Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Лапароскопическое лечение нефроптоза

На правах рукописи

□0347474Э

Буцких Андрей Николаевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕФРОПТОЗА

14.00.40-урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 С ЮЛ 2009

Москва - 2009

003474749

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Зайцев Андрей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Кадыров Зиератшо Абдулоевич

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранет и социальному развитию

Защита состоится « » //_ 2009 года в / 3 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127006, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Нефроптоз (НП) является весьма распространенным в России заболеванием, выявляется у 1,54% женщин и 0,12% мужчин (Лопаткин H.A., 1998). До 70% среди больных НП - женщины в возрасте от 20 до 50 лет (Андрейчиков A.B., 2000). НП составляет 8-13% от общего числа урологических больных (Лопаткин H.A., 1998). Анализ статистических данных свидетельствует о том, что за последнее десятилетие количество больных НП возросло почти в 3 раза (Томусяк Т.Л., 1992).

Проблема лечения НП разрабатывается более 130 лет. Малая эффективность консервативного лечения, разнообразие клинических проявлений, часто осложненное течение НП с необратимыми морфологическими изменениями в почках и почечных сосудах, приводят к необходимости оперативного лечения, имеющего в настоящее время ведущее значение (Онопко В.Ф., 1992). Известно около 300 способов фиксации патологически подвижной почки, однако появляются все новые и новые предложения, направленные на уменьшение травматичности оперативного пособия, улучшение результатов нефропексии. Обилие предлагаемых способов оперативного лечения НП говорит об актуальности, окончательной нерешенности данной проблемы, отсутствии единого метода нефропексии, который бы удовлетворял и больного, и хирурга, что определяет необходимость дальнейшего изучения возможностей оперативного лечения НП.

Многими авторами отмечается сложность и нефизиологичность существующих методов открытой нефропексии, связанных с травматизаци-ей органа, нарушающих физиологическую подвижность почки, приводящих к осложнениям и развитию рецидивов НП (Лопаткин H.A., 1998). Современные работы, основанные на изучении гемо- и уродинамических нарушений верхних мочевых путей, величины углов ротации почки, позволяют при выполнении нефропексии создать физиологическое положение почки, устранив как опущение, так и патологическую ротацию (Тонян А.Г., 2005).

Активное внедрение на протяжении последнего десятилетия во многих областях хирургии и урологии лапароскопических операций в корне изменило подходы к хирургическому лечению ряда заболеваний, в том числе НП. Нефропексия с использованием лапароскопического доступа, по мнению многих авторов, представляется реальной, перспективной альтернативой открытым операциям (Баженов И.В., 2002, Мешков C.B., 2004). Однако, при анализе литературных источников, ЛНП, как метод выбора хирургического лечения НП, остается недостаточно освещенной.

Для фиксации патологически подвижной почки лапароскопическим

доступом используются: аутомышца по видоизмененной методике H.A. Лопаткина, проленовая сетка, нерассасывакмцийся шовный материал, импланты из никелида титана (Шульц В.Е., 2000, Ширанов А.Б., 2000, Мешков C.B., 2002, Шкуратов С.И., 2005). Большинство авторов предпочитает использовать проленовую сетку (Абоян И.А., 2000, Полутин В.Б., 2002, Антонов A.B., 2005, Давыдов A.A., 2007, Hubner W. et al., 2004). При этом варианты, а также прочность фиксации сетки к почке и мышечной ткани ручным и механическим швом остаются не изученными.

В литературе имеются единичные сведения о выполнении симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией (ЛНП) операций, сравнительной оценке отдаленных результатов открытой и лапароскопической нефропексии (Ширанов А.Б., 2000).

Существование проблемы двустороннего НП, недостаточная освещенность данного вопроса в научной литературе, отсутствие единого подхода к выбору метода лечения двустороннего НП подтолкнуло нас к изучению данной проблемы. Внедрение лапароскопического доступа в урологическую практику открывает новые возможности для хирургического лечения двустороннего НП - выполнения одноэтапной двусторонней лапароскопической нефропексии. В изученных нами литературных источниках данные об одноэтапном выполнении двусторонней ЛНП отсутствуют.

В условиях изменившихся экономических отношений, в практическом здравоохранении пересмотрены требования, предъявляемые к экономической целесообразности медицинской помощи, в том числе внедрения новых способов оперативного лечения. К настоящему времени изучена экономическая эффективность использования лапароскопического доступа при лечении ряда хирургических заболеваний (Караушева Л.Е., 2002). Данные об экономической эффективности внедрения ЛНП отсутствуют.

Таким образом, наличие актуальных, недостаточно освещенных вопросов хирургического лечения НП, определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель научного исследования

Улучшение результатов хирургического лечения нефроптоза при использовании лапароскопического доступа.

Задачи научного исследования

1. В эксперименте изучить варианты надежной фиксации пролено-вой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом.

2. Предложить экспериментально изученные варианты надежной фиксации проленовой сетки для выполнения лапароскопической нефро-

пексии с последующей сравнительной оценкой ее результатов.

3. Изучить возможность одноэтапного выполнения симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией операций, а также двусторонней лапароскопической нефропексии с оценкой ее результатов.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии.

5. Изучить экономическую эффективность лапароскопической нефропексии.

Научная новизна исследования

Впервые проведено экспериментальное исследование по изучению прочности фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом и установлены варианты надежной фиксации проленовой сетки.

Проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической нефропексии с использованием экспериментально изученных вариантов надежной фиксации проленовой сетки и установлена одинаковая эффективность применения как ручного, так и механического шва, сопоставимые результаты нефропексии вне зависимости от способа фиксации проленовой сетки.

Изучена возможность одноэтапного выполнения двусторонней лапароскопической нефропексии, симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией операций. Изучены непосредственные и отдаленные результаты одноэтапной двусторонней лапароскопической нефропексии, которые не выявили существенных отличий в сравнении с аналогичными результатами односторонней лапароскопической нефропексии.

Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии и установлено, что надежность фиксации почки проленовой сеткой ручным или механическим швом в экспериментально изученных вариантах при использовании лапароскопического доступа превосходит надежность фиксации почки мышечным лоскутом при использовании традиционного "открытого" доступа.

Впервые доказана экономическая эффективность лапароскопической нефропексии по сравнению с традиционной "открытой" нефропексией.

Практическая значимость исследования

Использование экспериментально изученных вариантов фиксации проленовой сетки позволяет с одинаковой эффективностью применять как ручной, так и механический шов, а также обеспечивает надежную фиксацию патологически подвижной почки при нефропексии проленовой сеткой, что способствует улучшению непосредственных и отдаленных ре-

зультатов нефропексии лапароскопическим доступом.

Методика лапароскопической нефропексии с применением экспериментально изученных вариантов надежной фиксации проленовой сеггки характеризуется минимальной инвазивностью, незначительной травматич-ностью, отсутствием кровопотери, низким процентом осложнений, ранней активизацией и, тем самым, быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде, ранним восстановлением трудоспособности пациентов.

Изученная возможность одноэтапного выполнения двусторонней лапароскопической нефропексии, симультанных и сочстанных с нефро-пексией операций позволяет лапароскопическим доступом широко оперировать на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии свидетельствует о безусловном преимуществе нефропексии с использованием лапароскопического доступа перед нефропексией традиционным "открытым" доступом, что позволяет рекомендовать лапароскопическую нефропексию как операцию выбора при хирургическом лечении нефроптоза.

Доказанная экономическая эффективность лапароскопической нефропексии свидетельствует о целесообразности более широкого внедрения данного современного, высокотехнологичного способа лечения нефроптоза в практическую урологию.

Положения, выносимые на защиту:

- лапароскопическая нефропексия, с фиксацией проленовой сетки в экспериментально изученных вариантах ручным или механическим швом, устраняет патологическую подвижность почки;

- лапароскопический доступ позволяет одноэтапно с нефропексией выполнять операции как на органах брюшной полости, так и забрюшинного пространства;

- отдаленные результаты лапароскопической нефропексии превосходят аналогичные результаты традиционной "открытой" нефропексии;

- нефропексия лапароскопическим доступом имеет экономическую эффективность.

Апробация исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Рязанского общества урологов (2004,2005); научно -практической конференции и научно - координационном совете ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (2005, 2007); VIII научно - практической конференции молодых ученых - медиков стран СНГ (Казахстан, 2007). Апробация

работы проведена на заседании кафедр хирургических болезней с курсом урологии; общей хирургии; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 1 декабря 2008 года.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты проведенных исследований и разработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность областного и городского урологических отделений МУЗ "Городская клиническая больница №11" г. Рязани; ФГУ "Центральный клинический военный госпиталь" г. Москвы; учебный процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.

Личный вклад автора

В ходе сбора материала для диссертационной работы автором самостоятельно проведено экспериментальное исследования по изучению прочности фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке, самостоятельно выполнено до 50% лапароскопических операций представленных в работе. Планирование и проведение обследования пациентов (100 человек), расчеты, статистическая обработка результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором также самостоятельно.

Публикации

По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура исследования

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками, 42 таблицами и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 8 приложений. Библиографический указатель включает 365 источников, из них 293 отечественных и 72 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация работы. Методы и объем исследования

Для решения поставленных задач в исследование включено 100 пациентов с симптоматическим нефроптозом (СНП), находившихся на обследовании и лечении в областном и городском урологических отделениях МУЗ "Городская клиническая больница № 11" г. Рязани, в период с

1983 по 2008г. Возраст больных варьировал от 17 до 64 лет (средний возраст составил 32±0,5 лет), среди обследованных было 84 женщины и 16 мужчин. Всех пациентов с СНП мы разделили на две группы. В первую группу включили 47 больных, оперированных с использованием лапароскопического доступа, во вторую группу - 53 больных, оперированных с использованием открытого доступа. Из 47 больных первой группы 39 (83%) - с односторонним НП выполнили одностороннюю ЛНП и 8 (17%) - с двусторонним НП выполнили одноэтапную двустороннюю лапароскопическую нефропексию (ОДЛНП) с фиксацией проленовой сетки ручным или механическим швом. Из 53 больных второй группы 49 (92,5%) -с односторонним НП и 4 (7,5%) - с двусторонним НП выполнили одностороннюю традиционную "открытую" нефропексию по Пытелю-Лопат-кину (у больных с двусторонним НП операцию выполняли на почке, с наиболее выраженными осложнениями НП).

СНП встречался преимущественно справа - у 78 (78%) больных, с обеих сторон - у 12 (12%), слева - у 10 (10%) больных. У подавляющего большинства пациентов преобладала II степень опущения почки. Пиело-уретеральный угол у больных первой группы составил 61±80; сочетание НП с ротацией почки выявили у 30 (64%) больных, в основном вокруг поперечной оси. Средняя величина пиело-уретерального угла у больных второй группы составила 63±50; сочетание НП с ротацией почки в основном вокруг поперечной оси выявили у 36 (68%) больных.

Длительность предоперационного анамнеза у больных первой группы составила 3,6±0,5 лет, у больных второй группы - 3,8±0,6 лет. У 9 (9%) обследованных больных с СНП трудоспособность не была утрачена, у 89 (89%) - временно утрачена, у 2 (2%) - утрачена постоянно.

В клинической картине СНП мы выделили болевой, мочевой, инте-стинальный, гипертензионный, невростенический синдромы. У подавляющего большинства пациентов отмечалось сочетание нескольких синдромов и четко выделить определенный не представлялось возможным. Болевой синдром мы наблюдали у 90 (90%) больных с СНП. В первой группе больных, по сравнению со второй группой, мы отметили уменьшение количества больных с гипертензионным синдромом, дизурией и увеличение количества больных с интестинальным и невростеническим синдромами. У больных с двусторонним НП преобладали интестинальный синдром, периодический субфебрилитет, дизурия; болевой синдром выявлен у всех пациенток с двусторонним НП.

Осложнения СНП мы выявили у 51 (51%) больного: хронический пиелонефрит- у 31 (31%), нефролитиаз - у 26 (26%), симптоматическая гипер-

тензия - у 18 (18%), ранние стадии гидронефротической трансформации - у 4 (4%), форникальные кровотечения - у 2 (2%), желудочно-кишечные расстройства -у 13 (13%) больных. При этом, у одного и того же пациента часто развивались одновременно несколько осложнений. Сопутствующие заболевания выявлены у 32 (32%) исследованных нами больных. Сопутствующие заболевания часто встречались при осложненных формах СНП, наблюдались их всевозможные сочетания. Наиболее часто встречались заболевания ЖКТ - у 19 (19%), гинекологические заболевания — у 17 (17%), заболевания периферических сосудов - у 15 (15%) больных.

Комплексное обследование больных с СНП включало традиционные общеклинические, клинико-лабораторные, рентгенологические методы исследования, УЗИ почек, РРГ. Общеклинические и клинико-лабора-торные исследования проводили по общепринятым методикам. Экскреторную урографию мы выполнили у 98 (98%) больных с СНП. Чувствительность экскреторной урографии при выявлении НП, определении степени опущения почки составила 97,2%, что совпадает с приводимыми в мировой литературе данными. УЗИ почек мы выполнили у 80 (80%) больных с СНП. Результаты УЗИ почек полностью совпадали с данными экскреторной урографии, при выявлении НП, определении степени опущения почек. РРГ мы выполнили у 56 (56%) больных с СНП. Снгокение секреторной функции опущенной почки выявили у 24 (52,2%), снижение экскреторной функции - у 43 (93,5%) больных. Из 23 (23%) пациенток с СНП, в том числе с желудочно-кишечными расстройствами, у 5 (27,8%) больных, при рентгенологическом исследовании ЖКТ, выявили спланхноптоз.

Исходя из цели исследования, в экспериментальной части работы проведена сравнительная динамометрическая оценка прочности фиксации применяемой при нефропексии проленовой сетки ("Prolene" Этикон) 3x12 см, раздельно к мышечной ткани и почке ручным (с использованием шовного материала (викрил 3-0)) и механическим (с использованием "кольцевидных" скоб SULU посредством герниостеплера фирмы "Tyco") швом. Работа выполнена на базе патологоанатомического отделения МУЗ "Городская клиническая больница № 11" г. Рязани в двух сериях экспериментов, на 35 не бальзамированных трупах обоего пола в возрасте от 21 до 73 лет, погибших от разных причин, исключая тяжелые сочетанные травмы с повреждением внутренних органов и грудной клетки, в 1-ые сутки после констатации смерти. В первой серии (80 экспериментов на 20 трупах), проленовую сетку фиксировали к выделенному участку поясничной мышцы или фиброзной капсуле почки викрилом 3-0 в виде узловых или Z- образных швов. Во второй серии (60 экспериментов на 15 трупах)

проленовую сетку фиксировали к выделенному участку поясничной мышцы или фиброзной капсуле почки "кольцевидными" скобами. Динамометрическое измерение прочности фиксации проленовой сетки проводили с помощью специально изготовленного нами устройства, состоящего из динамометра и соединенного с ним зажима. Зажимом захватывали свободный юнец сетки, фиксированной другим юнцом к мышечной ткани или почке. В результате тракции за свободный конец сетки происходил отрыв последней от мышечной ткани или почки, в момент которого мы фиксировали данные шкалы динамометра, отражающие силу натяжения в граммах, что и являлось показателем прочности фиксации проленовой сетки.

Статистическую обработку данных проводили на компьютере IBM с применением пакета прикладных программ «STATISTICA 6.0» в операционной системе Windows 2008. Определение вероятности ошибочного суждения о различии сравниваемых средних (р) проводилось по таблице распределения Стьюдента в зависимости от числа объектов в группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате экспериментального исследования установлено, что при фиксации проленовой сетки к выделенному участку поясничной мышцы Z-образными швами отрыв сетки наблюдается при нагрузке 6760±45г (п = 20); при фиксации сетки узловыми швами ее отрыв наблюдается при нагрузке 4340±75г (п = 20). В первую очередь происходит разрыв проленовой сетки или прорезывание швов, фиксирующих сетку к мышечной ткани. При фиксации проленовой сетки к фиброзной капсуле почки Z-образными швами отрыв сетки наблюдается при нагрузке 1700±50г (п = 20); при фиксации сетки узловыми швами ее отрыв наблюдается при нагрузке 1080±65г (п = 20). В первую очередь происходит разрыв фиброзной капсулы почки или прорезывание швов, фиксирующих сетку к капсуле почки. Испытание "на отрыв" проленовой сетки, предназначенной удерживать почку после нефропексии, показало, что при фиксации сетки к фиброзной капсуле почки 2-мя Z-образными или 4-мя узловыми швами, последняя выдерживает вес, превышающий максимальный вес почки как минимум в 3 раза, с достаточным запасом прочности; механическая прочность фиксации проленовой сетки к поясничной мышце шовным материалом на порядок превышает показатели прочности фиксации сетки к фиброзной капсуле почки.

При фиксации проленовой сетки к выделенному участку поясничной мышцы "кольцевидными" скобами SULU посредством герниостеп-лера, отрыв сетки наблюдается при нагрузке 4170 ± 60г (п = 30). В пер-

вую очередь происходит прорезывание скоб, фиксирующих сетку к мышечной ткани. При фиксации проленовой сетки к фиброзной капсуле почки "кольцевидными" скобами SULU посредством герниостеплера, отрыв сетки наблюдается при нагрузке 1200 ± 50г (п = 30). В первую очередь происходит прорезывание скоб, фиксирующих сетку к фиброзной капсуле почки. Испытание "на отрыв" проленовой сетки, предназначенной удерживать почку после нефропексии, показало, что при фиксации сетки к фиброзной капсуле почки 4-мя скобами, последняя выдерживает вес, превышающий максимальный вес почки как минимум в 3 раза, с достаточным запасом прочности; механическая прочность фиксации проленовой сетки к поясничной мышце скобами на порядок превышает показатели прочности фиксации сетки к фиброзной капсуле почки.

При этом, фиксация проленовой сетки к мышечной ткани и почке Z-образными швами оказалась в 1,56 раза прочнее, чем фиксация узловыми швами (р<0,05); фиксация проленовой сетки Z-образными швами оказалась в 1,54 раза прочнее, чем фиксация скобами (р<0,05). Прочность фиксации проленовой сетки узловыми швами не имела статистически значимых отличий от прочности фиксации сетки скобами (р>0,05).

Таким образом, в эксперименте изучены и определены достоверно надежные варианты фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом; их соблюдение обеспечивает высокую прочность фиксации сетки. Для прочной фиксации проленовой сетки к мышечной ткани необходимо: 1 Z-образный (3020 ± 150г) или 1 узловой (1620 ± ЮОг) шов или 1 скоба (1560± 50г), для прочной фиксации проленовой сетки к почке необходимо: 2 Z-образных (1500 ± 50г) или 4 узловых (1610 ± ЮОг) шва или 4 скобы (1510 ± 150г); проленовая сетка, фиксированная к мышечной ткани или почке в данных вариантах, выдерживает вес, превышающий максимальный вес почки как минимум в 3 раза, с достаточным запасом прочности. При использовании меньшего количества фиксирующего материала уменьшается запас прочности фиксации проленовой сетки.

ЛНП мы выполняли по методике C.B. Мешкова, В.Б. Полутина, Е.П. Кривощекова (2002), с применением изученных в эксперименте вариантов надежной фиксации проленовой сетки. По данной методике мы прооперировали 39 (83%) больных с односторонним НП: 19-е фиксацией проленовой сетки ручным швом (используя викрил 3-0), 20-е фиксацией проленовой сетки механическим швом (используя "кольцевидные" скобы SULU). Всего выполнили 39 односторонних ЛНП. Оценивая течение оперативного пособия можно сказать, что нефропексия с использовани-

ем лапароскопического доступа представляет собой прецизионный хирургический способ лечения СНП, преимуществами которого являются: минимальная инвазивность, незначительная травматичность, отсутствие необходимости дренирования брюшной полости и ретроперитонеальнош пространства, незначительная кровопогеря, минимальная продолжительность оперативного вмешательства. Использование герниостеплера для фиксации проленовой села? скобами позволяет стандартизировать оперативный прием, значительно облегчает технику вмешательства, сокращает длительность операции. Течение послеоперационного периода при ЛНП ручным швом достоверно не отличалось от аналогичного периода при ЛНП механическим швом. Непосредственные результаты односторонней ЛНП мы оценили по данным контрольного обследования (обзорная урография, У ЗИ почек) как хорошие у 37 (94,9%), удовлетворительные - у 2 (5,1%) пациентов. Анализ непосредственных результатов односторонней ЛНП ручным или механическим швом, вне зависимости от способа фиксации проленовой сетки, статистически значимых отличий не выявил (р>0,05).

Таким образом, ЛНП с применением изученных в эксперименте вариантов надежной фиксации проленовой сетки, отвечает всем требования, предъявляемым к эндохирургическим вмешательствам, позволяет достичь основной цели операции - ликвидировать патологическую подвижность почки.

Оценку отдаленных результатов ЛНП, мы проводили в сроки от 1 года до 4 лет по результатам анкетирования 37 (94,9%) больных и амбулаторного обследования 29 (74,4%) пациентов (в том числе с оценкой качества жизни как "неудовлетворительно" и "смешанное чувство"). Показатели качества жизни больных после односторонней ЛНП ручным и механическим швом по результатам анкетирования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Показатели качества жизни больных после односторонней ЛНП

Результаты анкетирования Показатели качества жизни (усл. ед.)

после ЛНП ручным швом (п = 19) после ЛНП механическим швом (п = 18)

хорошие 0,40±0,020 (п = 17) 0,42+0,0105" (п= 16)

удовлетворительные 1,87+0,50 (п = 2) II " -3-

неудовлетворительные — 4 (п=1)

*-р>0,05

Из табл. 1 видно, что хорошие результаты, полученные после ЛНП ручным швом, достоверно не отличались от аналогичных результатов, полученных после ЛНП механическим швом, что указывало на одинаковое устранение патологической подвижности почки, вне зависимости от способов фиксации проленовой сетки. Показатели подвижности фиксированной почки по результатам контрольного обследования (экскреторная урография, УЗИ почек) больных после односторонней ЛНП ручным и механическим швом представлены в табл. 2.

Таблица 2

Показатели подвижности почки после односторонней ЛНП

Показатели подвижности

Результаты фиксированной почки (см)

контрольного после ЛНП после ЛНП

обследования ручным швом механическим

(п = 14) швом (п = 15)

нормальная подвижность 3,60+0,64 3,67±0,28*

почки (п=13) (п = 13)

повышенная подвижность 4,7 4,8

почки (до 5 см) (п= 1) (п= 1)

повышенная подвижность 5,5 (п=1)

почки (более 5 см) с ее ротацией -рецидив нефроптоза —

*-р>0,05

Из табл. 2 видно, что показатели нормальной подвижности фиксированной почки после ЛНП ручным швом, достоверно не отличались от аналогичных показателей, полученных после ЛНП механическим швом, что указывает на высокую надежность фиксации патологически подвижной почки с сохранением ее физиологической подвижности, вне зависимости от способов фиксации проленовой сетки.

Таким образом, ЛНП с применением экспериментально изученных вариантов надежной фиксации проленовой сетки, может быть выполнена с одинаковой эффективностью как ручным, так и механическим швом.

Для оценки возможности одноэтапного выполнения с ЛНП соче-танных и симультанных операций у 17 (43,6%) больных с односторонним НП мы сочетали ЛНП с другими операциями на почке, верхних мочевых путях или органах брюшной полости: 11 больным выполнили сочетанные операции (уретеролитотомию (3), пиелолитотомию (4), пластику ЛМС (2), иссечение солитарной кисты почки (2), уретеролиз (5)) и 6 больным выполнили симультанные операции (холецистэктомию (1), гинекологические вмешательства (3), висцеролиз (2)). Показанием к симультанным и соче-

тайным с ЛНП операциям явилось наличие осложнений НП, таких как нефролитиаз, ранние стадии гидронефротической трансформации, или сопутствующей патологии органов брюшной полости, требующих оперативного лечения. В сравнении с "чистой" ЛНП, одноэтапное выполнение симультанных и сочетанных с ЛНП операций достоверно увеличивает продолжительность оперативного пособия, приводит к необходимости дренирования брюшной полости, ретроперитонеального пространства и почки (при вскрытии мочевых путей). Послеоперационный период при симультанных и сочетанных с ЛНП операциях протекает гладко и достоверно не отличается от течения аналогичного периода "чистой" ЛНП (р>0,05). Анализ непосредственных результатов симультанных и сочетанных с ЛНП операций, в сравнении с "чистой" ЛНП, статистически значимых отличий не выявил.

Таким образом, лапароскопический доступ позволяет одноэтапно с нефропексией выполнять сочетанные и симультанные операции, не усугубляя течение послеоперационного периода и соответствуя эффективности "чистой" ЛНП.

Для оценки возможности одноэтапного выполнения двусторонней ЛНП мы прооперировали 8 (17%) пациенток с двусторонним НП: 3-е фиксацией проленовой сетки ручным швом (используя викрил 3-0), 3-е фиксацией проленовой сетки механическим швом (используя "кольцевидные" скобы Яиьи) и 2 сетку фиксировали с одной стороны - ручным швом, с другой стороны - механическим швом. Всего выполнили 8 ОДЛНП. Во всех случаях фиксацию проленовой сетки проводили в соответствии с результатами экспериментального исследования. В сравнении с односторонней ЛНП, одноэтапное выполнение двусторонней ЛНП в 2 раза увеличивает продолжительность оперативного пособия (р>0,05). Течение послеоперационного периода при ОДЛНП у все больных достоверно не отличалось от аналогичного периода при односторонней ЛНП. Непосредственные результаты ОДЛНП мы оценили по данным контрольного обследования (обзорная урография, УЗИ почек) как хорошие у 7 пациенток, удовлетворительные - у 1 пациентки. Непосредственные результаты ОДЛНП достоверно не отличались от аналогичных результатов односторонней ЛНП. Анализ непосредственных результатов ОДЛНП ручным и механическим швом, вне зависимости от способа фиксации проленовой сетки, статистически значимых отличий не выявил (р>0,05).

Оценку отдаленных результатов ОДЛНП, мы проводили в сроки от 1 года до 4 лет по результатам анкетирования и амбулаторного обследования 7 пациенток (в том числе с оценкой качества жизни как "неудовлет-

ворительно" и "смешанное чувство"). Показатели качества жизни больных после ОДЛНП и односторонней ЛНП по результатам анкетирования представлены в табл. 3.

Таблица 3

Показатели качества жизни больных после односторонней ЛНП и ОДЛНП

Результаты анкетирования Показатели качества жизни (усл. ед.)

после ЛНП (п = 37) после ОДЛНП (п = 7)

хорошие 0,42±0,023 (п = 33) 0,40+0,010* (п = 6)

удовлетворительные 1,86±0,52 (п = 3) 2,00 (п= 1)

неудовлетворительные 4 (п= 1) —

*-р>0,05

Из табл. 3 видно, что хорошие результаты, полученные после ОДЛНП, достоверно не отличались от аналогичных результатов, полученных после односторонней ЛНП, что указывало на одинаковое устранение патологической подвижности почек, как при односторонней, так и одноэтапной двусторонней их фиксации. Показатели подвижности фиксированных почек по результатам контрольного обследования (экскреторная урография, УЗИ почек) больных после ОДЛНП и односторонней ЛНП представлены в табл. 4.

Таблица 4

Показатели подвижности почек после односторонней ЛНП и ОДЛНП

Результаты контрольного обследования Показатели подвижности фиксированных почек (см)

после ЛНП (п = 29) после ОДЛНП (п = 7)

нормальная подвижность почек 3,65+0,68 (п = 26) 3,70±0,26* (п = 6)

повышенная подвижность почек (до 5 см) 4,8±0,2 (п = 2) 4,74 (п= 1)

повышенная подвижность почек (более 5 см) с их ротацией -рецидив нефроптоза 5,5 (п=1) —

*-р>0,05

Из табл. 4 видно, что показатели нормальной подвижности фиксированных почек после ОДЛНП достоверно не отличались от анало-

гичных показателей, полученных после односторонней ЛНП, что указывало на высокую надежность двусторонней фиксации патологически подвижных почек с сохранением их физиологической подвижности при ОДЛНП.

Таким образом, лапароскопический доступ позволяет одноэтапно выполнять двустороннюю ЛНП, не усугубляя течение послеоперационного периода и соответствуя эффективности односторонней ЛНП.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии мы проводили по данным анкетирования и амбулаторного обследования пациентов. Оценку отдаленных результатов ОНП мы проводили в сроки более 3-х лет по результатам анкетирования 39 (73,6%) больных и амбулаторного обследования 27 (51%) пациентов (в том числе с оценкой качества жизни как "неудовлетворительно" и "смешанное чувство"). Показатели качества жизни больных после ЛНП и ОНП по результатам анкетирования представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели качества жизни больных после ЛНП и ОНП

Результаты анкетирования Показатели качества жизни (усл. ед.)

после ЛНП (п = 37) после ОНП (п = 39)

хорошие 0,42+0,023 (п = 33) 0,93±0,086* (п = 30)

удовлетворительные 1,86±0,52 (п = 3) 2,97+0,64 (п=3)

неудовлетворительные 4 (п=1) 4,67+0,98 (п = 6)

*-р<0,05

Из табл. 5 видно, что хорошие результаты, полученные в 89,2% случаев после ЛНП, достоверно превосходят аналогичные результаты, полученные в 76,9% случаев после открытая нефропексия (ОНП), что свидетельствует о более эффективном устранении патологически подвижности почки при нефропексии с использованием лапароскопического доступа.

Показатели переносимости, косметического эффекта операции, возможности возвращения к прежней активности при ЛНП превосходят аналогичные показатели при ОНП, что, несомненно, сказывается на ретроспективном согласии больных на оперативное вмешательство.

Показатели подвижности фиксированной почки по результатам контрольного обследования (экскреторная урография, УЗИ почек) больных после ЛНП и ОНП представлены в табл. 6.

Таблица 6

Показатели подвижности почки после ЛНП и ОНП

Результаты контрольного обследования Показатели подвижности фиксированной почки (см)

после ЛНП (п = 29) после ОНП (п = 27)

нормальная подвижность почки 3,65±0,68 (п = 26) 2,75+0,43* (п = 21)

повышенная подвижность почки (до 5 см) 4,8+0,2 (п = 2) 4,23±0,3 (п='2)

повышенная подвижность почки (более 5 см) с ее ротацией - рецидив нефроптоза 5,5 (п=1) 6,75±0,24 (п = 4)

*-р<0,05

Из табл. 6 видно, что показатели нормальной подвижности фиксированной почки после ЛНП достоверно отличаются от аналогичных показателей, полученных после ОНП (р<0,05). По нашим данным, нормальная подвижность почки в 1,3 раза выше в группе больных после ЛНП, что указывает на высокую надежность фиксации патологически подвижной почки проленовой сеткой в экспериментально установленных вариантах, с сохранением ее физиологической подвижности. Надежность фиксации почки проленовой сеткой при использовании лапароскопического доступа (3,4% рецидива НП) статистически достоверно превосходит надежность фиксации почки мышечным лоскутом при использовании открытого доступа (14,8% рецидива НП) (р<0,05).

Таким образом, вышеперечисленные объективные и субъективные показатели свидетельствуют о безусловном преимуществе нефропексии с использованием лапароскопического доступа перед нефропексией традиционным "открытым" доступом, фиксации почки проленовой сеткой перед фиксацией почки мышечным лоскутом. По нашим данным, вне зависимости от доступа и способа фиксации патологически подвижной почки, эффективность оперативного лечения СНП достоверно снижается при увеличении возраста и длительности заболевания (р<0,05).

Для изучения экономической эффективности ЛНП мы рассчитали себестоимость стационарного лечения СНП с применением оперативного вмешательства: открытой и лапароскопической нефропексии. Средняя себестоимость ЛНП и ОНП по параметрам затрат представлена в табл. 7.

Таблица 7

Средняя себестоимость ЛНП и ОНП (в ценах на 2008 г., руб.)

Параметры затрат (показатели) ЛНП (п=39) ОНП (п=49) Р

себестоимость с учетом стоимости затрат вспомогательных отделений 14547,14+9,7 33934,35+25,4 р<0,05

себестоимость без учета стоимости затрат вспомогательных отделений 14441,36+8,5 33639,27+24,6 р<0,05

Из табл. 7 видно, что себестоимость стационарного лечения СНП с проведением нефропексии лапароскопическим доступом в 2,3 раза ниже себестоимости стационарного лечения СНП с проведением нефропексии открытым доступом (р<0,05). Затраты на выполнение самого лапароскопического вмешательства в 1,5 раза выше, чем на операцию открытым доступом, что обусловлено в первую очередь затратами на расходные материалы, которые в первом случае составляют 64,5% от стоимости операции, а во втором - 35,6%. Стоимость послеоперационного периода при ЛНП в 4 раз ниже, чем при ОНП.

После ОНП средний срок нетрудоспособности составил 51,5±0,5 дней, в то время как после ЛНП - 27,5±0,5 дней. Таким образом, пациенты после нефропексии лапароскопическим доступом являются нетрудоспособными, в среднем, на 24 дня меньше, что способствует уменьшению финансовых затрат на "реабилитационное" лечение как со стороны фонда социального страхования, так и личных средств пациентов. За период с 2003 по 2008 годы в МУЗ "Городская клиническая больница № 11" ЛНП мы выполнили 47 пациентам, работающим в экономике региона. Снижение периода временной нетрудоспособности по этим больным составило 1128±0,5 дней. Учитывая уменьшение сроков временной нетрудоспособности, экономия государственных средств составляет сумму, формирующуюся из выплат по листам нетрудоспособности, предотвращенного экономического ущерба и расходов в системе ОМС. Данный показатель меняется ежегодно и рассчитывается с учетом годовой инфляции. В итоге, государство, в лице соответствующих структур и органов, имеет существенный экономический эффект, в расчете на одного пациента, пролеченного с использованием лапароскопического доступа.

Таким образом, при сравнительном анализе лапароскопической и открытой нефропексии достоверно выявлена экономическая эффективность применения ЛНП.

выводы

1. В эксперименте изучены и определены достоверно надежные варианты фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом.

2. Внедренная в клинику методика лапароскопической нефропек-сии, с применением экспериментально изученных вариантов надежной фиксации проленовой сетки ручным или механическим швом, с одинаковой эффективностью устраняет патологическую подвижность почки, обеспечивая в 96,6% случаев высокую прочность ее фиксации.

3. Лапароскопический доступ позволяет одноэтапно выполнять не только одностороннюю, но и двустороннюю нефропексию, симультанные и сочетанные с нефропексией операции, как на органах брюшной полости, так и забрюшинного пространства.

4. При сравнении отдаленных результатов лапароскопической и открытой нефропексии выявлены достоверно лучшие результаты нефропек-сии с использованием лапароскопического доступа (89,2% хороших результатов) перед нефропексией традиционным "открытым" доступом (76,9% хороших результатов). Нормальная подвижность почки в 1,3 раза выше в группе больных после лапароскопической нефропексии.

5. Себестоимость стационарного лечения нефроптоза с использованием лапароскопического доступа в 2,3 раза ниже по сравнению с использованием открытого доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прочная фиксация проленовой сетки к мышечной ткани достигается 1 2-образным швом или 1 узловым швом, или 1 скобкой. Прочная фиксация проленовой сетки к почке достигается 2 2-образными швами или 4 узловыми швами, или 4 скобками. Проленовая сетка, фиксированная к мышечной ткани и почке в данных вариантах, выдерживает вес, превышающий максимальный вес почки как минимум в 3 раза, что обеспечивает сетке достаточный запас прочности фиксации.

2. Фиксацию проленовой сетки к мышечной ткани и почке в экспериментально изученных вариантах с одинаковой эффективностью можно проводить ручным или механическим швом. Использование герниостеп-лера облегчает технику оперативного вмешательства и сокращает длительность операции, с сохранением надежности фиксации почки.

3. Лапароскопическая иефропексия с применением изученных в эксперименте вариантов надежной фиксации проленовой сетки является эффективным способом хирургического лечения симптоматического нефроп-тоза и может быть рекомендована как операция выбора.

4. При наличии симптоматического нефроптоза и сопутствующей патологии органов брюшной полости или забрюшинного пространства, требующих оперативного лечения, предпочтение следует отдавать одноэтап-ному выполнению симультанных и сочетанных с нефропексией операций лапароскопическим доступом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобанов Д.В., Кириллов Ю.Б., Буцких А.Н. Гастроэнтерологические проявления нефроптоза // Актуальные вопросы гастроэнтерологии в терапии и хирургии: сб. науч. тр. / под ред. д-ра мед. наук М.А. Бутова. - Рязань; М., 2006. - Вып.З. - С. 270-274.

2. Лобанов Д.В., Буцких А.Н. Изучение прочности фиксации проленовой сетки при нефропексии лапароскопическим доступом // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых/редкол.: В.Г. Макарова, O.E. Коновалов, О.М. Урясьев, В.Л. Спичкина. - Рязань, 2006. - С. 79.

3. Буцких А.Н., Лобанов Д.В., Аристархов В.Г. Надежность фиксации почки проленовой сеткой при нефроптозе // Сб. науч.-практ. работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины. - Рязань, 2006. - С.87-89.

4. Лобанов Д.В., Лобанов В.А., Черенков A.A., Ярцев В.А., Буцких А.Н., Морозов C.B. Наш опыт первых 100 лапароскопических операций в урологии // Сб. науч.-практ. работ по организации военного здравоохранения, актуальным вопросам клинической медицины. -Рязань, 2006.- С. 89-90.

5. Лобанов Д.В., Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Буцких А.Н. Наш опыт трансперитонеальной видеоэндоскопической нефропексии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. - 2006. -№2. -С. 71-74.

6. Лобанов Д.В., Буцких А.Н. Артериальная гипертензия при нефроптозе // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии: сб. науч. тр., посвящ. 75-летию засл. деят. науки РФ, д-ра мед. наук, проф. Ю.Б. Кириллова / под

ред. засл. врача РФ, проф. В.Г. Аристархова. - Рязань, 2007. - С. 241-243.

7. Лобанов Д.В., Буцких А Н. Возможности развития лапароскопической нефропексии // Вопросы клинической урологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 100-летию организации урологического о-ва в России / под ред. Б.Н. Жиборева. - Рязань, 2007. - С. 56-59.

8. Лобанов Д.В., Черенков A.A., Ярцев В.А., Буцких А.Н. Выполнение симультанных и сочетанных операций как возможность развития лапароскопического доступа в урологии // Материалы ежегодной науч. конф. / под. общ. ред. М.М. Лапкина. - Рязань, 2007. - 4.1. - С.82-83.

9. Лобанов Д.В., Лобанов В.А., Черенков A.A., Ярцев В.А., Буцких А.Н. Лапароскопические операции в урологии // Вопросы клинической урологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 100-летию организации урологического о-ва в России / под ред. Б.Н. Жиборева. - Рязань, 2007.-С. 40-44.

10. Ярцев В.А., Буцких А.Н., Лобанов Д.В. Лапароскопический доступ при выполнении симультанных и сочетанных операций в урологии // Современные проблемы теоретической и практической медицины: сб. тр. VIII конф. молодых ученых-медиков стран СНГ. -Алматы, 2007.-С.378-379.

11. Лобанов Д.В., Лобанов В.А., Буцких А.Н., Мартов А.Г. Новые тенденции выполнения лапароскопических операций в урологии //XI съезд урологов России: материалы съезда. - М., 2007. - С. 515.

12. Лобанов Д.В., Черенков A.A., Ярцев В.А., Буцких А.Н. Показания и возможности применения лапароскопического доступа в хирургическом лечении мочекаменной болезни // Материалы ежегодной науч. конф. / под. общ. ред. М.М. Лапкина. - Рязань, 2007. - 4.1. - С. 83-84.

13. Буцких А.Н., Лобанов Д.В. Экспериментальное изучение прочности фиксации проленовой сетки // Современные проблемы теоретической и практической медицины: сб. тр. VIII конф. молодых ученых-медиков стран СНГ - Алматы, 2007. - С. 11-13.

14. Лобанов Д.В., Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Буцких А.Н. Экспериментальное изучение эффективности применения герниостеп-лера для фиксации проленовой сетки при нефроптозе // Вопросы клинической урологии: межрегион, сб. науч. тр., посвящ. 100-летию организации урологического о-ва в России / под ред. Б.Н. Жиборева. - Рязань, 2007.-С. 53-56.

Подписано в печать 25.05.09. Зак.108. Тир.ЮО. Формат А5. Печать ризография. ФГУ «ФБМСЭ» 127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3

Нефроптоз является весьма распространенным в России заболеванием, выявляется у 1,54% женщин и 0,12% мужчин [121]. До 70% среди больных НП - женщины наиболее работоспособного возраста от 20 до 50 лет [19, 89, 122]. По данным различных авторов НП составляет 813% от общего числа урологических больных [95, 144]. Анализ данных статистических исследований свидетельствует о том, что за последнее десятилетие количество больных с НП возросло почти в 3 раза [205].

Более 130 лет разрабатывается проблема лечения НП. Консервативные методы лечения НП оказались мало эффективными [39, 176, 188, 92]. Н.А. Лопаткин, A.JT. Шабад (1985) только в 13% наблюдений отметили положительные результаты [121]. Малая эффективность консервативного лечения НП, разнообразие клинических проявлений, часто осложненное течение заболевания с необратимыми морфологическими изменениями в почках и почечных сосудах, приводят к необходимости оперативного лечения, имеющего ведущее значение в настоящее время [148, 205].

Известно около 300 способов нефропексии. В связи с увеличением заболеваемости НП, появляются все новые и новые предложения, направленные на уменьшение травматичности оперативного пособия, улучшения результатов нефропексии [277, 323, 348]. Обилие предлагаемых способов оперативного лечения НП говорит об актуальности и нерешенности данной проблемы, отсутствии единого метода нефропексии, который бы удовлетворял и больного, и хирурга, что определяет необходимость дальнейшего изучения возможностей оперативного лечения НП. Многими авторами отмечается сложность и нефизиологичность существующих методов открытой нефропексии, связанных с травматиза-цией органа, нарушающих физиологическую подвижность почки, приводящих к осложнениям и развитию рецидивов НП [144, 126, 136, 222].

Активное внедрение на протяжении последнего десятилетия во многих областях хирургии и урологии лапароскопических операций в корне изменило подходы к хирургическому лечению многих заболеваний, в том числе НП. Нефропексия с использованием лапароскопического доступа, по мнению многих авторов, представляется реальной, перспективной альтернативой открытым операциям [191, 79, 117, 129, 277]. Однако, при анализе литературных источников, ЛНП, как метод выбора хирургического лечения НП, остается недостаточно освещенной.

Для фиксации патологически подвижной почки лапароскопическим доступом большинство авторов использует неабсорбирующие (по-лиглактиновая, полипропиленовая) сетки [277, 313, 321], мышечный лоскут [104, 292] или викриловую эндонить [124, 288]. Наиболее часто для ЛНП используется проленовая сетка, при этом варианты, а также прочность фиксации сетки к почке и мышечной ткани ручным или механическим швом остаются не изученными. В доступной нам литературе имеются единичные сведения о выполнении симультанных и сочетан-ных с ЛНП операций, сравнительной оценке отдаленных результатов открытой и лапароскопической нефропексии [277].

Существование проблемы двустороннего НП, недостаточная освещенность данного вопроса в научной литературе, отсутствие единого подхода к выбору метода лечения двустороннего НП, подтолкнуло нас к изучению данной проблемы. Внедрение лапароскопического доступа в урологическую практику открывает новые возможности для хирургического лечения двустороннего НП — выполнения одноэтапной двусторонней лапароскопической нефропексии. В изученных нами литературных источниках данные об ОДЛНП отсутствуют.

В условиях изменившихся экономических отношений, в практическом здравоохранении пересмотрены требования, предъявляемые к экономической целесообразности медицинской помощи, в том числе внедрения новых способов оперативного лечения. К настоящему времени изучена экономическая эффективность использования лапароскопического доступа при лечении хирургических заболеваний [84]. Данные об экономической эффективности внедрения ЛНП отсутствуют.

Таким образом, наличие актуальных, недостаточно освещенных вопросов хирургического лечения НП, определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения нефроптоза при использовании лапароскопического доступа.

Задачи исследования

1. В эксперименте изучить варианты надежной фиксации пролено-вой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом.

2. Предложить экспериментально изученные варианты фиксации проленовой сетки для выполнения лапароскопической нефропексии с последующей сравнительной оценкой ее результатов.

3. Изучить возможность одноэтапного выполнения симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией операций, а также двусторонней лапароскопической нефропексии с оценкой ее результатов.

4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии.

5. Изучить экономическую эффективность лапароскопической нефропексии.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено экспериментальное исследование по изучению прочности фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом и установлены варианты надежной фиксации проленовой сетки.

2. Проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической нефропексии с использованием экспериментально изученных вариантов фиксации проленовой сетки и, установлена одинаковая эффективность применения как ручного, так и механического шва, сопоставимые результаты нефропексии, вне зависимости от способа фиксации проленовой сетки.

3. Изучена возможность одноэтапного выполнения двусторонней лапароскопической нефропексии, симультанных и сочетанных с лапароскопической нефропексией операций. Изучены непосредственные и отдаленные результаты одноэтапной двусторонней лапароскопической нефропексии, которые не выявили существенных различий в сравнении с аналогичными результатами односторонней лапароскопической нефропексии.

4. Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии и установлено, что надежность фиксации почки проленовой сеткой ручным или механическим швом при использовании лапароскопического доступа превосходит надежность фиксации почки мышечным лоскутом при использовании традиционного "открытого" доступа.

5. Впервые доказана экономическая эффективность лапароскопической нефропексии по сравнению с традиционной "открытой" нефропексией.

Практическая значимость исследования

Использование экспериментально изученных вариантов фиксации проленовой сетки, позволяет с одинаковой эффективностью применять как ручной, так и механический шов, а также обеспечивает надежную фиксацию патологически подвижной почки при нефропексии проленовой сеткой, что способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов нефропексии лапароскопическим доступом.

Методика лапароскопической нефропексии, с применением экспериментально изученных вариантов фиксации проленовой сетки, характеризуется минимальной инвазивностыо, незначительной травматично-стью, отсутствием кровопотери, низким процентом осложнений, ранней активизацией и, тем самым, быстрой реабилитацией больных в послеоперационном периоде, ранним восстановлением трудоспособности пациентов.

Изученная возможность одноэтапного выполнения двусторонней лапароскопической нефропексии, симультанных и сочетанных с нефро-пексией операций, позволяет лапароскопическим доступом широко оперировать на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

Сравнительный анализ отдаленных результатов лапароскопической и традиционной "открытой" нефропексии свидетельствует о безусловном преимуществе нефропексии с использованием лапароскопического доступа перед нефропексией традиционным "открытым" доступом, что позволяет рекомендовать лапароскопическую нефропексию как операцию выбора при хирургическом лечении нефроптоза.

Доказанная экономическая эффективность лапароскопической нефропексии свидетельствует о целесообразности более широкого внедрения данного современного, высокотехнологичного способа лечения нефроптоза в практическую урологию.

Положения, выносимые на защиту:

- лапароскопическая нефропексия с фиксацией проленовой сетки в экспериментально изученных вариантах ручным или механическим швом устраняет патологическую подвижность почки;

- лапароскопический доступ позволяет одноэтапно с нефропексией выполнять операции как на органах брюшной полости, так и забрюшинного пространства;

- отдаленные результаты лапароскопической нефропексии превосходят аналогичные результаты традиционной "открытой" нефропексии;

- нефропексия лапароскопическим доступом имеет экономическую эффективность.

Апробация исследования

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях Рязанского общества урологов (2004, 2005); научно - практической конференции и научно — координационном совете ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава (2005, 2007); VIII научно - практической конференции молодых ученых — медиков стран СНГ (Казахстан, 2007). Апробация работы проведена на заседании кафедр хирургических болезней с курсом урологии; общей хирургии; фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава Г декабря 2008 года.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику

Результаты проведенных исследований неразработанные в диссертации основные положения внедрены в практическую деятельность областного и городского урологических отделений МУЗ "Городская клиническая больница № 11" г. Рязани, урологического отделения ФГУ "Центральный клинический военный госпиталь" г. Москвы, в учебный процесс на кафедре хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Росздрава».

Личный вклад автора

В ходе сбора материала для диссертационной работы автором самостоятельно проведено экспериментальное исследования по изучению прочности фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке, самостоятельно выполнено до 50% лапароскопических операций представленных в работе. Планирование и проведение обследования пациентов (100 человек), расчеты, статистическая обработка результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором также самостоятельно.

Публикации

По теме исследования опубликовано 14 печатных работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками, 45 таблицами и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 8 приложений. Библиографический указатель включает 365 источников, из них 293 отечественных и 72 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте изучены и определены достоверно надежные варианты фиксации проленовой сетки к мышечной ткани и почке ручным и механическим швом.

2. Внедренная в клинику методика лапароскопической нефропексии, с применением экспериментально изученных вариантов надежной фиксации проленовой сетки ручным и механическим швом, с одинаковой эффективностью устраняет патологическую подвижность почки, обеспечивая в 96,6% случаев высокую прочность ее фиксации.

3. Лапароскопический доступ позволяет одноэтапно выполнять не только одностороннюю, но и двустороннюю нефропексию, симультанные и сочетанные с нефропексией операции, как на органах брюшной полости, так и забрюшинного пространства.

4. При сравнении отдаленных результатов лапароскопической и открытой нефропексии выявлены достоверно лучшие результаты нефропексии с использованием лапароскопического доступа (89,2% хороших результатов) перед нефропексией традиционным "открытым" доступом (76,9% хороших результатов). Нормальная подвижность почки в 1,3 раза выше в группе больных после лапароскопической нефропексии.

5. Себестоимость стационарного лечения нефроптоза с использованием лапароскопического доступа в 2,3 раза ниже по сравнению с использованием открытого доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прочная фиксация проленовой сетки к мышечной ткани достигается 1 Z-образным швом или 1 узловым швом или 1 скобкой. Прочная фиксация проленовой сетки к почке достигается 2 Z — образными швами или 4 узловыми швами или 4 скобками. Проленовая сетка, фиксированная к мышечной ткани и почке в данных вариантах, выдерживает вес, превышающий максимальный вес почки как минимум в 3 раза, что обеспечивает сетке достаточный запас прочности фиксации.

2. Фиксацию проленовой сетки к мышечной ткани и почке в экспериментально изученных вариантах, с одинаковой эффективностью можно проводить ручным или механическим швом. Использование герниостеплера облегчает технику оперативного вмешательства и сокращает длительность операции, с сохранением надежности фиксации почки.

3. Лапароскопическая нефропексия является эффективным способом хирургического лечения симптоматического нефроптоза и может быть рекомендована как операция выбора.

4. При наличии симптоматического нефроптоза и сопутствующей патологии брюшной полости или забрюшинного пространства предпочтение следует отдавать одноэтапному выполнению симультанных и со-четанных с нефропексией операций лапароскопическим доступом.