Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Оптимизация оперативного лечения нефроптоза с использованием лапароскопического доступа (экспериментально-клиническое исследование)

0046087«

На правах рукописи

ВАСИН РОМАН ВИКТОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА (экспериментально - клиническое исследование).

14.01.23-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ИЮЛ 2010

Москва - 2010

004608735

На правах

ВАСИН РОМАН ВИКТОРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕФРОПТОЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО ДОСТУПА (экспериментально - клиническое исследование).

14.01.23 - Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Дутов

Валерий Викторович.

Пучков Константнн Викторович

Авдошин Владимир Павлович

Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится 2010г. в на заседании

Диссертационного Совета Д.208.049.01 при ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан <<$■ ьМ^иА 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Нефроптоз довольно часто встречаемое заболевание (от 0,07 до 10,6%), возникающее у людей в расцвете жизненных сил (20-40 лет) (Баран Е.Е., 1990; Лопаткин H.A., 1998; Лопаткин H.A. и соавт., 1985). По данным H.A. Лопаткнна (1998 г.) нефроптоз обнаруживается у 1,5% женщин и 0,1% мужчин. В связи с широким внедрением и распространением в клинической практике ультразвукового метода исследования, значительно возросла выявляемость нефроптоза в популяции до 12,3% (Краснова Т.В. и соавт., 1999).

Консервативное лечение нефроптоза эффективно только у 13,6% пациентов (Лопаткин H.A., 1998). Основным методом лечения нефроптоза и его осложнений является оперативное вмешательство (Онопко В.Ф., 1992).

В настоящее время известны более 300 методов оперативного лечения нефроптоза (Жукова М.Н., Ключкарев Б.В., 1965; Чухриенко Д.П., Люлько A.B., 1969; Байдин В.И., 1970; Shimizu К., 1959). Большая часть из них не применяются в настоящее время из-за несоответствия современным принципам лечения патологически подвижной почки. Характерной особенностью современных методик лечения нефроптоза является принцип малоинвазивных, малотравматичных способов нефропексии, обеспечивающих раннее восстановление трудоспособности (Мирошниченко В.И., 2002 г.). Нефропексия должна отвечать следующим требованиям: физиологичность, минимальная травматичность, гарантия от возникновения рецидива и предупреждение развития фибропластических процессов вокруг почки (Имамвердиев С.Б. и соавт., 2002).

Использование синтетических имплантатов в лечении нефроптоза знало взлеты и падения. В 50-60 гг. прошлого столетия, в связи с появлением различных синтетических полимерных материалов (нейлон, капрон, полиэтилен, тефлон, перлон, дакрон, лавсан, сейлон и др.), возрос интерес к аллопластическим методам нефропексий. Этот период использования синтетических имплантатов при нефропексии не увенчался успехом, так как используемые тогда синтетические материалы вызывали выраженный воспалительный процесс и образование плотных рубцов вокруг почки, что ухудшало ее функцию, создавалась возможность для появления тяжелой симптоматической артериальной гипертензии, образования

свищей. На пороге 20 и 21 века в связи с широким использованием в хирургии современных безопасных имплантатов, в урологии вновь стали широко использоваться синтетические материалы. Наибольшее распространение при нефропексии получил полипропиленовый материал.

Безопасность применения полипропиленовых имплантатов в хирургии доказана во многих клинико-экспериментальных исследованиях (Usher F.С., 1958). Однако в доступной нам литературе мы не встретили экспериментальных работ по изучению взаимодействия полипропиленовой сетки с почкой и окружающими ее тканями.

По мере развития и внедрения технологий лапароскопической хирургии, а также совершенствования сетчатых имплантатов в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с использованием проленовых имплантатов. Существует множество способов эндовидеохирургической фиксации патологически подвижной почки

полипропиленовым имплантатом, которые отличаются друг от друга местом фиксации имплантата, способом фиксации. При этом, все авторы сообщают о хороших результатах лечения. Необходимо изучить: что происходит с почкой и паранефрием при фиксации ее полипропиленовым имплантатом, каким способом фиксировать сетку - скрепками или нерассасывающимся шовным материалом, разработать технику лапароскопической нефропексии, позволяющей помимо фиксации патологически подвижной почки в физиологическом положении устранить ее ротацию, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с нефроптозом.

Таким образом, речь идет о безопасности применения полипропиленового имплантата и оптимальном способе его фиксации к почке и окружающим тканям при нефропексии, о выборе способа лапароскопической нефропексии с применением полипропиленового имплантата и оптимизации лапароскопического доступа при нефропексии. Решению этих проблем посвящена данная работа.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с нефроптозом путем разработки и внедрения способа лапароскопической нефропексии с применением современных синтетических имплантатов,

рационального отбора пациентов для нефропексии и оптимизации доступа эндовидеохирургической нефропексии.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте на животных реакцию почечной ткани и паранефрия на фиксацию полипропиленовой сетки к почке.

2. Исследовать в эксперименте на трупах отрывную нагрузку полипропиленовой сетки от различных тканей (почка, поясничные мышцы и надкостница ребра) при разных способах её фиксации.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ лапароскопической нефропексии с применением полипропиленовой сетки.

4. Разработать оптимальный способ расстановки портов при лапароскопической нефропексии.

5. Провести сравнительную оценку течения раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов с симптоматическим нефроптозом, оперированных лапароскопическим доступом с использованием различных способов нефропексий с применением полипропиленовой сетки.

6. Провести анализ течения болезни у пациентов с симптоматическим нефроптозом, отказавшихся от хирургического лечения нефроптоза и которым выполнена нефропексия полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом.

7. Разработать основные принципы ведения пациентов с нефроптозом.

Научная новизна проведенного исследования

Впервые в эксперименте изучена реакция почечной ткани и паранефралыюй клетчатки на фиксацию полипропиленовой сетки к почке, и доказана безопасность применения полипропиленовых сетчатых имплантатов при нефропексии.

Дана сравнительная оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, мышцам и надкостнице ребра разными способами.

Разработан и внедрен новый способ лапароскопической нефропексии (патент на изобретение № 2342095 от 14.09.2006).

Разработан и внедрен способ расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшшшого пространства, в том числе при нефропексии (патент на изобретение № 2338481 от 22.12.2006).

Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения нового способа лапароскопической нефропексии.

Проведена сравнительная оценка различных методик нефропексии лапароскопическим доступом.

Разработаны основные принципы ведения пациентов с нефроптозом.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полипропиленовый сетчатый имплантат хорошо и быстро интегрируется с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации, являясь биологически инертным синтетическим материалом. Гистологическая картина почечной ткани в месте прикрепления полипропиленовой сетки проленовыми швами или титановыми скобками существенно не отличается.

2. Фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным швом с использованием проленовой нити или механическим швом с применением титановых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация при помощи герниостеплера титанванадиевыми скобками полипропиленового имплантата стандартизирует оперативный прием и достоверно ускоряет операцию.

3. Разработанный способ лапароскопической нефропексии безопасен, позволяет эффективно устранить патологическую подвижность почки и устранить её ротацию. Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

4. Использование разработанного алгоритма оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов, уменьшая длительность операции.

5. Эффективность хирургической коррекции патологической подвижности почки с использованием полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом у пациентов с симптоматическим или осложненным нефроптозом во много раз превосходит консервативные методы лечения данной патологии.

6. Разработанная схема диагностики и лечения пациентов с нефроптозом

позволяет рационально провести отбор пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции патологической подвижности почки, выбрать способ нефропексии, что позволяет улучшить результаты лечения этих пациентов.

Практическое значение

Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных нефроптозом.

Разработанный способ предоперационого расчета мест оптимальной расстановки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшшшого пространства, в том числе при лапароскопической нефропексии, улучшая пространственную ориентацию хирурга, сокращает время операции.

В экспериментальном исследовании доказана безопасность применения полипропиленовых сетчатых имплантатов при нефропексии.

Разработанные принципы диагностики нефроптоза и отбора больных для оперативного лечения, снижают количество неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства. Апробация работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены и обсуждены на следующих конференциях: заседании Рязанского регионального общества хирургов, 8 апреля 2005 г., Рязань; 3-ей Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии», 2-3 марта 2006 г., Санкт-Петербург; 10-ом Юбилейном Московском Международном Конгрессе по эндоскопической хирургии, 19-21 апреля 2006 г., Москва; Региональной (Южный федеральный округ) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», 26-27 мая 2006 г., Нальчик; 16 Международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов, 11-14 июня 2008 г., Стокгольм; 17 Международном конгрессе Европейской Ассоциации Эндоскопических Хирургов, 17-20 июня, Прага. Апробация диссертации проведена на межкафедралыюм совещании кафедр хирургических болезней с курсом урологии, патологической анатомии с курсом судебной медицины, хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО, факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 16 июня 2009 г.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании клиники урологии и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 7 мая 2010 года.

Реализация работы ц внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации опубликованы в 31 научных работах.

Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2338481 «Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства», заявка № 2006145600 от 22.12.2006. Получен патент на изобретение Российской Федерации № 2342095 «Способ лапароскопической нефропексии», заявка № 2006145600 от 22.12.2006.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения урологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница»; в учебный процесс кафедры хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава. Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 63 рисунками. Указатель литературы включает 223 источника, из них 135 отечественных и 88 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Нами проведена экспериментальная работа на 30 кроликах самцах породы Шиншилла по изучению морфологических особенностей взаимодействия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (табл. 1).

Всем животным в асептических условиях, под наркозом проводилась срединная лапаротомия; вскрывалась висцеральная брюшина над правой почкой и обнажалась её передняя поверхность; проводилась фиксация полипропиленового имплантата («PROLENE», Этикон) 1,0x1,0 см к передней поверхности почки: проленовой нитью Surgipro 4/0 (Tyco) 4/0 на атравматической игле - 15 кроликам; «кольцевидными» титанванадиевыми скрепками при помощи герниостеплера - 15

кроликам; почка с фиксированным к ней имплантатом перитонизировалась, рана послойно ушивалась. Определялась длительность оперативного вмешательства. В последующем после выведения животных из эксперимента на 7, 14, 21, 30, 60 дни после операции изучались макроскопические изменения, оценивались течение воспалительного процесса микроскопически и ультраструктурные особенности в зоне имплантации полипропиленовой сетки.

Таблица 1

Характеристика эксперимента

Способ фиксации полипропиленового имплантата к почке Количество животных и сроки выведения их из эксперимента

7-е сутки 14-е сутки 21-е Сутки 30-е сутки 60-е сутки

Проленовая нить 3 3 3 3 3

Титанванидиевая скрепка 3 3 3 3 3

Итого 30

На 60 не бальзамированных трупах проведена работа по сравнительной оценке надежности разных способов фиксации полипропиленовой сетки к различным тканям человека (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика эксперимента

Способ фиксации полипропиленового имплантата Место фиксации полипропиленового имплантата

Почка Надкостница Мышца

Проленовая нить 60 60 60

Титанванидиевая скрепка 60 - 60

Всего: 120 60 120

Итого: 300

С помощью динамометра определялась отрывная нагрузка полипропиленовой сетки, фиксированной нерассасывающимся шовным материалом Рго1епе 3/0 к надкостнице 12 ребра, к почке и к мышцам, герниостеплером к мышцам и к почке.

Придерживаясь общих принципов установки троакаров и используя правила геометрии, был разработан алгоритм оптимальной установки лапароскопических инструментов применительно к операциям на органах забрюшинного пространства (патент на изобретение № 2338481 от 22.12.2006).

Рис. 1. Схема разметки передней брюшной стенки.

В предоперационном периоде пациентам эхографически определяли глубину раны (расстояние от передней брюшной стенке до зоны будущего оперативного воздействия), выполняли внутривенную экскреторную урографшо с «меткой» (монета), уложенной на пупок при выполнении одного из снимков в положении лежа, проводили измерение внешних размеров передней брюшной стенки.

Параумбиликальную область принимали за центр круга №2 с радиусом равным половине длины используемого лапароскопа (рис. 1). Затем на переднюю брюшную стенку проецировали место наибольшего оперативного воздействия по данным рентгенограммы. Вычисляли глубину операционного действия инструмента (ВС) при разной величине угла подъема инструмента в 45°, 60° и 75°. На коже передней брюшной стенки пациента откладывали 3 возможных варианта круга №1 с центром в точке места проекции наибольшего воздействия с разными радиусами (ВС) при разной величине угла подъема инструмента - 45°, 60°, 75°. Выбирали наиболее оптимальный вариант расстановки портов по индивидуальным антропометрическим показателям. Троакары для лапароскопического инструментария устанавливали по окружности круга №1, под углом 45° по отношению друг к другу, вне зоны второго

круз Nif с радиусом ВС,

круз №2 с радиусом равны» 12 длины используемых инструмента«.

круга, с направлением введения инструментов в сторону зоны оперативного воздействия.

Разработан и внедрен в практику новый способ лапароскопической нефропексии (патент на изобретение № 2342095 заявка № 2006132975 от 14.09.2006).

Способ лапароскопической нефропексии включает: мобилизацию почки, перевод и фиксацию ее в физиологическом положении за её нижний полюс У -образной лентой из полипропилена. Выкраивается полоска прямоугольной формы из полипропиленовой сетки примерными размерами 3.0 см на 15 см (размеры подбираются интраоперационно индивидуально), один из ее концов продольно разрезается посредине на 'Л ее длины. «Расщепленный» полипропиленовый имплантат позволяет менять пространственное положение почки в двух плоскостях. Используются следующие возможные варианты фиксации почки сеткой из полипропилена:

1. Один конец сетки фиксируется к надкостнице 12 ребра 2-швами нерассасывающнмся шовным материалом (Рго1епе), затем сетчатый имплантат проводится под нижним полюсом почки и фиксируется к нему непрерывным гемостатическим швом в шахматном порядке проленовой нитью на атравматической игле;

2. При втором способе сетка из полипропилена первоначально фиксируется 3 скребками при помощи герниостеплера к передней поверхности поясничных мышц позади почки, а затем полипропиленовый имплантат проводится под нижним полюсом почки и фиксируется к нему «У - образно расщепленным» концом герниостеплером 4 скрепками.

В клиническую часть работы включены 123 пациента с симптоматическим нефроптозом, проходивших обследование и лечение в отделении урологии ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница» и в отделении урологии Объединенной больницы №1 государственного унитарного предприятия «Медицинский Центр Управления делами Мэра и Правительства Москвы» с октября 2003 г. по декабрь 2008 г.

Пациенты с симптоматическим нефроптозом были разделены на две группы: I группа (п = 59) - оперированные пациенты; II группа (п = 64) - отказавшиеся от оперативного лечения.

Пациенты, оперированные по поводу симптоматического нефроптоза, были рандомизированы на три подгруппы по способу лапароскопической нефропексии методом «конвертов»: в I подгруппу (п = 22) вошли больные, которым была выполнена фиксация патологически подвижной почки в физиологическом положении расщепленным полипропиленовым имплантатом за ее нижний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом; во II (п = 30) подгруппу включены пациенты, которым произведена фиксация почки расщепленным полипропиленовым имплантатом за нижний полюс к поясничным мышцам при помощи герниостеплера; III подгруппа (п = 7) представлена пациентами, которым была выполнена нефропексия полипропиленовой сеткой за верхний полюс к надкостнице двенадцатого ребра нерассасывающимся шовным материалом.

Критерии включения в проспективное открытое рандомизированное исследование по изучению способа лапароскопической нефропексии были следующие - пациенты с объективно доказанной патологической подвижностью почки, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, лишающим больных трудоспособности и/или ухудшающим качество их жизни, и/или сочетающейся с вазореналыюй гипертензией, и/или осложненной вторичным пиелонефритом, гематурией, нарушением почечной гемодинамики. Критерии исключения: необходимость выполнения симультанной операции с риском инфицирования полипропиленового имплантата, противопоказания к проведению пневмоперитонеума.

Большинство пациентов, подвергшихся оперативному лечению по поводу нефроптоза, были трудоспособного возраста - 20-40 лет, (средний - 35,4±10,5 года). Средний возраст пациентов, отказавшихся от оперативного лечения, составил -30,7+10,6 года. Средняя длительность болезни в I -ой группе - 3,2±2,8 лет, во II группе - 3,2+2,9 лет. Группы пациентов с симптоматическим нефроптозом были сопоставимы по возрасту, длительности болезни, антропометрическим параметрам и по сопутствующим заболеваниям со стороны других органов и систем.

Анализируя жалобы, предъявляемые пациентами, во всех случаях (100%) в двух группах был диагностирован болевой синдром. У подавляющего числа пациентов с патологически подвижной почкой имелось сочетание от двух и до семи признаков дисмезенхимозов: в I группе у 51 (86,4%) пациента, во II группе у 55 (85,9%) пациентов.

При физикалыюм обследовании больных с нефроптозом патологически подвижная почка пальпировалась у 58 (98,3%) больных I группы, у 62 (96,9%) во II группе пациентов.

Лабораторное исследование мочи выявило в I группе - протеинурию у 2 (3,4%) пациентов, лейкоцитурию - у 3 (5,1%), микрогематурию - у 12 (20,3%), бактериуршо (при микроскопии) у 3 (5,1%) больных и гипоизостенурию у 1 (1,7%); во II группе -протеинурию у 7 (10,9%) пациентов, лейкоцитурию у 13 (20,3%), микрогематурию у 13 (20,3%), бактериуршо у 20 (31,3%) больных и гипоизостенурию у 3 (4,7%).

В группе оперированных пациентов рентгенологические признаки нефроптоза

I степени диагностированы у 6 (10,2%) , 2 степени - 45 (76,2%) и 3 степени у 8 (13,6%). В группе не оперированных пациентов у 49 (76,5%) выявлено смещение почки в вертикальном положении тела на 2 тела поясничного позвонка, у 9 (14,1%) -на 3 тела поясничного позвонка и у 6 (9,4%) - па 1,5 тела поясничного позвонка. Ротация почки по продольной оси в I группе составила 57,6+24,6°, во II группе -58,1+24,8°, ротация по поперечной оси составила в I группе - 27,4+11,2°, во II группе -26,8+10,2°.

Выполненная радиоизотопная ренография подтвердила ухудшение функции опущенной почки: в I группе пациентов выявлены признаки нарушения секреторной (фильтрационной) функции у 18 (30,5%) больных, экскреторной функции опущенной почки у 33 (55,9%) пациентов; во II группе нарушение секреторной (фильтрационной) функции патологически подвижной почки выявлено у 19 (29,7%) больных, а экскреторной функции - у 36 (56,3%).

При эхографическом исследовании почек смещение правой почки в вертикальном положении отмечалось: 1) до 6 см в I группе у 15 (25,4%) пациентов, во

II группе у 16 (25%); 2) на 6—8 см — у 39 (66,1%) в I группе, у 42 (65,6%) во II группе; 3) более 8 см — у 5 (8,5%) больных в I группе, у 6 (9,4%) больных во II группе.

Ультрасонографическое исследование сосудов почек выявило: уменьшение диаметра почечной артерии на стороне нефроптоза менее 5мм в ортостазе у 49 (83,1%) больных I группы, у 53 (82,8%) пациентов II группы. Удлинение почечной артерии на стороне нефроптоза в ортостазе было выявлено примерно в одинаковом числе наблюдений: у 54 (91,5%) и у 59 (92,2%) пациентов соответственно I и II групп.

В режиме цветного доплеровского картирования показатели кровотока в правой почечной артерии и ее сегментах в орто - и клиноетазе в двух группах и трех подгруппах были сопоставимы между собой (достоверных различий скоростей кровотока не выявлено - р>0,05). При этом было выявлено повышение максимальной скорости кровотока в дистальных отделах почечной артерии и в сегментарных артериях в клино- и ортостазе: максимальная (Ушах) скорость кровотока в основном стволе правой почечной артерии составила в клиноетазе в I группе - 110,2+8,3 см/с, во II группе - 109,4+8,7 см/с; в ортостазе в I группе - 85,2+7,5 см/с, во II группе -85,6+7,8 см/с; минимальная (Утт) скорость кровотока в основном стволе правой почечной артерии составила в клиноетазе в I группе - 36,4+7,1 см/с, во II группе -34,9+7,8см/е, в ортостазе в I группе - 30,7+2,5 см/с, во II группе - 31,2+2,9см/с. Результаты исследования и их обсуждение

Изучение реакции системы гнетиоиа на нсфропексию полипропиленовой сетки

В экспериментальном исследовании средняя продолжительность операций при фиксации полипропиленового имплантата к почке составила: проленовой нитью -23,1 ±3,1 минуты, титанванадиевыми скобками при помощи герниостеплера -15,3±2,1 минуты.

Проведенная нами оценка макроскопических, микроскопических и ультраструктурных особенностей в зоне имплантации полипропиленовой сетки показало, что не отмечается заметной воспалительной реакции или избыточного тканевого роста и изменения в течение раневого процесса не отличаются от таковых в обычной ране. При фиксации полипропиленового имплантата проленовой нитью отмечалась более выраженная и интенсивная воспалительная реакция тканей по типу гиперчувстаительности немедленного типа, а в случае использования титанванадиевых скрепок отмечалась реакция тканей по типу гиперчувствителыюсти замедленного типа. Использование герниостеплера для фиксации сетчатого имплантата стандартизирует оперативный прием точно дозированным погружением скрепок в почку, и достоверно ускоряет операцию в 1,5 раза.

Оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами

Оценивая результаты экспериментального исследования по изучению прочности фиксации полипропиленового имплантата к тканям ручным и

механическим швами, необходимо отметить, что наибольшее значение силы (45,1+12 Н) нужно было приложить при отрыве сетки от надкостницы ребра, фиксированной проленовым швом. Отрывная нагрузка полипропиленовой сетки от мышц при фиксации ее титанванадиевыми скрепками составила 25,8+1,7 Н, при фиксации нитью - 25,5+1 Н. Проведенный однофакторный дисперсионный анализ значений силы, необходимой для отрыва полипропиленовой сетки, в двух группах (первая -фиксация полипропиленовой сетки проленовой нитью, вторая - скрепкой), статистически значимых отличий не выявил (р = 0,26). Фиксация полипропиленовой сетки к почечной ткани, как нитью Рго1епе 3/0, так и скобками при помощи герниостеплера, оказалась самой ненадежной. Отрывная нагрузка сетчатого полипропиленового материала от паренхимы почки при фиксации его скрепками составила - 11,1+1,2 Н, при фиксации нитью Рго1епе 3/0 - 11,4+1,4 Н. Различия силы отрывной нагрузки полипропиленовой сетки при разных способах ее фиксации к паренхиме почки не достоверны (р = 0,23).

Таким образом, фиксация полипропиленового имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам с использованием проленовой нити или с применением титановых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении.

Результаты лечения пациентов с нефроптозом.

Средняя длительность оперативного вмешательства (М+о) составила по подгруппам: 1-я (п=22) - 89,1±11,7 мин., П-я (п=30) - 61,1±12,5 мин. и Ш-я (п=7) -75,9±9,0 мин. Каких-либо трудностей во время операций, потребовавших смены операционного доступа не было. Интраоперационных осложнений не было.

Послеоперационный период протекал одинаково, без осложнений во всех подгруппах больных. Временная нетрудоспособность в среднем по подгруппам составила: в I группе - 19,3+3,1 дней, во II группе - 19,7±3,0 дней и в III группе -18,4+2,6 дней.

Жалобы на боли в области оперированной почки в сроки от 6 до 24 месяцев после нефропексии предъявляли 5 (8,5%) пациентов. У этих пациентов при обследовании в отдаленном послеоперационном периоде в 1-ом случае выявлен рецидив нефроптоза, в 4х других случаях при УЗДГ сосудов почек сохранялись гемодинамические изменения (уменьшение диаметра сосудов, повышение скорости

артериального и венозного кровотоков в орто - и клипостазе). Появление боли в области поясницы или живота, возникающие в ортостазе, при длительной ходьбе и физической нагрузке, и исчезающие или уменьшающиеся в клиностазе, беспокоили 54 (84,4%) пациентов с симптоматическим нефроптозом, отказавшихся от предложенного оперативного лечения, в сроки наблюдения от 1 года до 2-ух лет (Рис. 2).

57,8.

Неопериров. пациенты

ЮО 14,3 Фиксация за верхний полюс к

80 ЯШ яят надкостнице 12 ребра

60 7 Фиксация почки за нижний полюс к

40 ' у поясничным мышцам

20 ,9,1 Фиксация почки за нижний полюси к

надкостнице 12 ребра

0 I — '--т......<■

Змее бмес 12мсс

Рис. 2. Динамика болевого синдрома (в %).

Физиологическая подвижность почки по данным в/в экскреторной урографии в орто- и клиностазе диагностирована: у 10 (15,6%) пациентов во II группе и у 58 (98,3%) пациентов I группы. Отмечено достоверное уменьшение ротации почки по своей продольной и поперечной осям после нефропексии (Табл. 3).

Показатели гемодинамики у оперированных пациентов по данным допплерографического исследования сосудов почек нормализовались: максимальная (Утах) скорость кровотока в основном стволе правой почечной артерии составила в клиностазе - 88,3+8,3 см/с, в ортостазе - 63,4+3,5 см/с, минимальная (Упнп) скорость кровотока в основном стволе правой почечной артерии составила в клиностазе -29,7+3,1 см/с, в ортостазе - 28,1+3,4 см/с а соответствующие показатели в сегментарных артериях стали следующими: в клиностазе Утах - 63,2+8,4; Утш = 20,8+2,2см/с, в ортостазе Ушах = 54,6+7,6; Утш = 25,8±3,2см/с.

Таблица 3

Динамика данных в/в экскреторной урографии после лечения.

Показатель Оперированные пациенты, п=59 Неоперированные пациенты,п=64

исходно Уг года исходно 14 года

Ротация почки по продольной оси, в градусах, М±а 57,6+24,6 20,8+14,7* 58,1+24,8 52,5+23,3**

Ротация почки по поперечной оси, в градусах, М+ст 27,4+11,2 10,9+8,4* 26,8+10,2 24,5+10,4**

Относительное сужение просвета почечной артерии в % М±а 16,6+7,9 6,1+3,7* 16,9+6,9 15,2+6,3**

* достоверность различий по сравнению с исходным уровнем (р<0,05)

** достоверность различий в сравниваемых группах (р<0,05)

При межгрупповом однофакторном дисперсионном анализе показателей кровотока в почечных артериях на стороне нефропексии в клино- и ортостазе, выявлено достоверное улучшение (р<0,05) гемодинамических показателей в основном стволе почечной артерии и ее сегментарных артериях после нефропексии, а достоверных различий в скорости кровотока в междолевых артериях до и после операции не выявлено. Отмечено уменьшение скорости кровотока в почечной вене на стороне нефропексии до нормальных среднестатистических показателей. Во II группе больных в отдаленном периоде после проведенного лечения сохранялись характерные для нефроптоза гемодинамические изменения в вене - повышение венозной скорости кровотока в правой почечной вене в положении пациента лежа и стоя.

Проведение контрольной радиоизотопной ренографии выявило улучшение секреторной и экскреторной функции почек в сравнении с результатами этого исследования до нефропексии. В I группе пациентов выявлены признаки нарушения секреторной (фильтрационной) функции у 4 (6,8%) больных, экскреторной функции опущенной почки у 1 (1,7%) пациентов; во II группе нарушение секреторной (фильтрационной) функции патологически подвижной почки выявлено у 16 (25,0%)

больных, а экскреторной функции - у 30 (46,9%).

Окончательные результаты нефропексии к 12 месяцам после операции были оценены у 54 (91,5%) пациентов, как хорошие; в 4 (6,8%) случаях - как удовлетворительные, у 1 (1,7%) пациентки был выявлен рецидив нефроптоза справа, связанный е несоблюдением предписанных рекомендаций (рис. 3). Во II группе больных результаты лечения нефроптоза были оценены в 10 (15,6%) случаях как хорошие и в 54 (84,4%) - неудовлетворительные.

Оперированные пациенты Неоперированные пациенты

6,8% 1,7%

15,6%

□Хорошие

в Удовлетворительные □ неудовлетвориельные

□Хорошие

и Удовлетворительные □ неудовлетвориельные

Рис. 3. Оценка результатов лечения нефроптоза Таким образом, в экспериментальной части работы доказана безопасность применения полипропиленового имплантата при нефропексии, доказана одинаковая надежность фиксации сетчатого имплантата для удержания органа в физиологическом положении как ручным швом проленовой нитью, так и титановыми скрепками герниостеплером. Клинически доказана эффективность описанных методик нефропексий лапароскопическим доступом. Фиксация патологически подвижной ночки в физиологическом положении лапароскопическим доступом за нижний полюс полипропиленовым имплантатом к поясничным мышцам с использованием герниостеплера, на наш взгляд, является операцией выбора.

ВЫВОДЫ

1. Сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации. Сравнение гистологической картины

при фиксации полипропиленовой сетки проленовыми швами и титановыми скрепками существенных различий не выявило.

2. Уязвимым местом фиксации полипропиленовой сетки при нефропексни, как нитью, так и скобками, является почечная ткань (отрывная нагрузка полипропиленовой сетчатки от почки при фиксации ее скрепками составила -11,1+1,2 Н, при фиксации нитью Рго1епе 3/0 - 11,4+1,4 Н.). Поэтому фиксация сетки к ребру проленовой нитью, с целью увеличения надежности удержания почки сеткой, нецелесообразно. Фиксация полипропиленового сетчатого имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, как ручным швом с использованием проленовой нити, так и механическим швом с применением герниостеплера, позволяет надежно удерживать почку в физиологическом положении. Использование герниостеплера для фиксации проленового имплантата титанванадиевыми скрепками стандартизирует оперативный прием (точно дозированным погружением фиксирующего материала в почку), и достоверно ускоряет операцию в 1,5 раза.

3. Разработанный способ лапароскопической нефропексии устраняет патологическую подвижность почки и её ротацию, характеризуется отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде и дает хорошие отдаленные результаты.

4. Разработанный способ оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства облегчает пространственную ориентацию уролога во время операции, уменьшая длительность операции. Дооперационное моделирование эндоскопического доступа позволяет сократить число конверсий и интраоперационных осложнений.

5. Ранний послеоперационный период протекал одинаково и не сопровождался развитием осложнений у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом с использованием разных способов нефропексий с применением полипропиленовой сетки. Нефропексия лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата с фиксацией почки за нижний полюс к поясничным мышцам с помощью герниостеплера характеризуется наименьшей продолжительностью (61,1+12,5 мин.), хорошими результатами в отдаленном послеоперационном периоде (в 2 раза менее выражен болевой синдром в сроки до 3 месяцев после операции в сравнении с другими предложенными способами

нефропексий).

6. Предложенные способы оперативной коррекции патологической подвижности почки с использованием полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом, в сравнении с консервативными методами лечения симптоматического или осложненного нефроптоза, характеризуются достоверно меньшей (в 10 раз) частотой возникновения болевого синдрома в области оперированной почки и со стороны нефроптоза у неоперированных пациентов, меньшим сроком временной нетрудоспособности в течение года (в 1,9 раза), меньшей частотой сохранения симптоматической артериальной гипертензии (в 3,4 раза), меньшим количеством рецидива нефроптоза (в 49,6 раза), статистически достоверным уменьшением ротации почки по своей продольной и поперечной осям, улучшением гемодинамических показателей в основном стволе почечной артерии, ее сегментарных артериях и почечной вене после нефропексии, статистически достоверным улучшением секреторной и экскреторной функции почек по данным радиоизотопной ренографии в отличии от пациентов, отказавшихся от оперативного лечения.

7. Оперативная коррекция патологической подвижности почки показана при симптоматическом или осложненном нефроптозе и эффективна в 98,3%. Пациенты с бессимптомным нефроптозом нуждаются в динамическом наблюдении. Консервативная терапия при симптоматическом или осложненном нефроптозе у пациентов, отказавшихся от предложенного оперативного лечения, эффективна в 15,6 %. Фиксация патологически подвижной почки в физиологическом положении полипропиленовым имплантатом к поясничным мышцам за нижний полюс почки с помощью герниостеплера лапароскопическим доступом является операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении плана диагностических мероприятий у пациентов с подозрением на патологическую подвижность почки необходимо проводить комплексное обследование, направленное на выявление степени опущения почки, нарушения ее уродинамики, гемодинамики и секреторно-экскреторной функции. При этом помимо традиционных общеклшшческих лабораторных методов обследований и рентгенологического исследования (внутривенной экскреторной урографии) необходимо выполнение ультрасонографии почек в сочетании с допплерографией их

сосудов, радиоизогопной реиографни и нефросцинтиграфии, что позволяет не только подтвердить диагноз нефроптоз, но и выставить правильно показания к оперативному лечению.

2. В предоперационном периоде необходимо проводить расчет мест оптимального введения манипуляционных троакаров по описанной выше методики.

3. Предложенный способ нефропексни лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата обеспечивает надежную фиксацию патологически подвижной почки, с сохранением ее физиологической подвижности, неся с собой все положительные моменты лапароскопического доступа (малая травматичность, хороший косметический эффект, быстрая реабилитация пациента в послеоперационном периоде, возможность применения симультанных операций). Способ нефропексии лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата может быть рекомендован к широкому внедрению в практическое здравоохранение как операция выбора при нефроптозе, требующего оперативное лечения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алгоритм оптимальной установки троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства с использованием модифицированной внутривенной экскреторной урографии с применением «метки» // Тезисы докладов в материалах 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - Санкт-Петербург. 2-3 марта 2006г. - С.55-56. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

2. Малоинвазивные технологии в хирургическом лечении нефроптоза // Тезисы докладов в материалах 3-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - Санкт-Петербург. 2-3 марта 2006г. - С.56-57. (.Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

3. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении доброкачественных заболеваний органов забрюшинного пространства // Тезисы докладов в материалах региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик. 26-27 мая 2006г. - С.274-276. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

4. Хирургическое лечение нефроптоза лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. / Тезисы докладов в материалах IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - 2006. - №1. - С.48-49. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Дмитриенко C.B.)

5. Лапароскопический доступ в хирургическом лечении нефроптоза // Эндоскопическая хирургия. / Тезисы докладов в материалах IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - 2006. - №2. - С.НО. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Дмитриенко C.B.)

6. Метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства // Тезисы докладов в материалах региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии».

- Нальчик. 26-27 мая 2006г. - С.276-278. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

7. Хирургическое лечение нефроптоза с использованием малоинвазивных технологий // Тезисы докладов в материалах 10-го Юбилейного московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 19-21 апреля 2006г. - С.172. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Дмитриенко C.B.)

8. Экспериментальное исследование реакции системы гистиона на пенсию полипропиленовой сетки к почке // Тезисы докладов в материалах региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии». - Нальчик. 26-27 мая 2006г. - С.278-279. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В.)

9. Laparoscopic access in surgical treatment of benign tumors of the retroperitoneal organ s// Abstract book : 10-th World Congress о f Endoscopic Surgery.

- Berlin. 13-16 September 2006. - P.298. (Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V.)

10. Алгоритм оптимизации лапароскопического доступа при операциях на органах забрюшинного пространства И Материалы научно-практической конференции «Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара». - Рязань. - 2007. - С.247-249. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.).

11. Изучение в эксперименте реакции живых тканей на фиксацию полипропиленовой сетки к почке // Эндоскопическая хирургия. / Тезисы докладов X

Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - 2007. - №1. - С.67. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В.)

12. Морфологические особенности взаимодействия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (результаты экспериментального исследования) // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - Т.13. - №2. - С.55-60. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В., Иванов В.В.)

13. Оценка гистологической картины при различных методиках фиксации полипропиленовой сетки к почке в эксперименте // Тезисы докладов в материалах 4-й Международной кон ференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - Санкт-Петербург. 26-27 апреля 2007г. - С.58-59. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В.)

14. Способ хирургического лечения нефроптоза с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом // Тезисы докладов в материалах 4-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - Санкт-Петербург. 26-27 апреля 2007г - С. 105. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

15. Эксперимент по сравнительной оценке надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, поясничным мышцам и надкостнице ребра разными способами // Тезисы докладов в материалах 4-й Международной конференции «Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии». - Санкт-Петербург. 26-27 апреля 2007г - С.85-86. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В.)

16. Способ нефропексии с применением проленового имплантата лапароскопическим доступом // Эндоскопическая хирургия. / Тезисы докладов X Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - 2007. - №1. - С.68. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

17. Способ предоперационного расчета мест оптимальной установки троакаров при лапароскопических операциях па органах забрюшинного пространства // Эндоскопическая хирургия. - 2007. - №5 - С.17-24. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Родиченко Д.С.)

18. Хирургическое лечение нефроптоза с использованием полипропиленового имплантата: экспериментальное и клиническое обоснование //

Материалы научно-практической конференции «Тенденции, стратегии и развитие медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара». - Рязань. - 2007.

- С.241-244. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В.)

19. Experimental investigation of tissues reaction upon mesh, fixed to kidney and safety of prolene implant, fixed to kidney, muscles and periosteum // Abstracts book of the 15-th EAES Congress. - Athens. 4-7 July 2007. - P.204. (Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasin I.V.)

20. Нефропексия проленовым имплантатом - патогенетически обоснованный метод лечения нефроптоза // Тезисы докладов в материалах 12-го московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва. 2325 апреля 2008 г. - С.341-342. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

21. Лапароскопическая нефропексия полипропиленовым имплантатом разными способами: ближайшие и отдаленные результаты лечения // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2008. - №4. - С.3-8. (Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

22. Нефропексия с применением полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом: клинико-эксперименталыюе исследование // Урология.

- 2008. - №2. - С.3-8. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васин И.В.)

23. Симптоматический нефроптоз - диагностика и определение показаний к нефропексии полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом // Материалы Первого Российского конгресса по эндоурологни. - Москва. 4-6 июня 2008г. - С.323-324. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

24. A way of surgical treatment of nephroptosis with the application of polypropylene implant via laparoscopic intervention // Abstract book 16-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Stockholm. 11-14 June 2008. - P.208. (Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V.)

25. Лапароскопический доступ при операциях на органах забрюшинного пространства: метод предоперационного расчета мест оптимальной установки портов // Эндоскопическая хирургия. / Тезисы докладов XII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - 2009, - №1. - С.220. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

26. Хирургическое лечение нефроптоза // Московский хирургический журнал. - Москва. - 2009. - № 1(5). - С.51-60. (Васин Р.В., Пучков К.В., Филимонов В.Б.)

27. Отдаленные результаты хирургического и консервативного лечения симптоматического нефроптоза // Московский хирургический журнал. - Москва. - 2009. -№ 3(7). - С.5-14. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

28. Laparoscopic nephropexy by a polypropylene implant via different techniques: short-term and postponed results of treatment // Abstract book 17-th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery. - Prague Czech Republic. 17-20 June 2009. - P.230. (Puchkov K.V., Filimonov V.B., Vasin R.V.).

29. Отдаленные результаты лечения неоперированных и оперированных пациентов с симптоматическим нефроптозом // Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. / Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. - Москва. - Т5. - №1. - 2010. - С.165-166. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

Патенты и изобретения по теме диссертации

1. Способ лапароскопической нефропексии. Патент РФ № 2342095 МПК А61 В 17/94.(2006.01); заявка № 2006132975/14, 14.09.2006, опуб.20.03.2008. - Бюл.8. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

2. Способ определения мест оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства. Патент РФ № 2338481. МПК А61 В17/00;. заявка № 2006145600, 22.12.2006. опуб. 27.06.2008. - Бюл. №18. (Пучков К.В., Филимонов В.Б., Васин Р.В.)

Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печ. л. 1,5. Тираж 120 экз. Заказ №

Отпечатано: Отделение полиграфии РИО Академии ФСИН России 390036, г. Рязань, ул. Сенная, 1

Актуальность проблемы

Нефроптоз довольно часто встречаемое заболевание (от 0,07 до 10,6%), возникающее у людей в расцвете жизненных сил (20-40 лет) (Баран Е.Е., 1990; Лопаткин H.A., 1998; Лопаткин H.A. и соавт., 1985). По данным H.A. Лопаткина (1998 г.) нефроптоз обнаруживается у 1,5% женщин и 0,1% мужчин. В связи с широким внедрением и распространением в клинической практике ультразвукового метода исследования, значительно возросла выявляемость нефроптоза в популяции до 12,3% (Краснова Т.В. и соавт., 1999).

Консервативное лечение нефроптоза эффективно только у 13,6% пациентов (Лопаткин H.A., 1998). Основным методом лечения нефроптоза и его осложнений является оперативное вмешательство (Онопко В.Ф., 1992).

В настоящее время известны более 300 методов оперативного лечения нефроптоза (Жукова М.Н., Ключкарев Б.В., 1965; Чухриенко Д.П., Люлько A.B., 1969; Байдин В.И., 1970; Shimizu К., 1959). Большая часть из них не применяются в настоящее время из-за несоответствия современным принципам лечения патологически подвижной почки. Характерной особенностью современных методик лечения нефроптоза является принцип малоинвазивных, малотравматичных способов нефропексии, обеспечивающих раннее восстановление трудоспособности (Мирошниченко В.И., 2002 г.).

Нефропексия должна отвечать следующим требованиям: физиоло-гичность, минимальная травматичность, гарантия от возникновения рецидива и предупреждение развития фибропластических процессов вокруг почки (Имамвердиев С.Б. и соавт., 2002).

Использование синтетических имплантатов в лечении нефроптоза знало взлеты и падения. В 50-60 гг. прошлого столетия, в связи с появлением различных синтетических полимерных материалов (нейлон, капрон, полиэтилен, тефлон, перлон, дакрон, лавсан, сейлон и др.), возрос интерес к аллопластическим методам нефропексий. Но используемые тогда для нефропексии синтетические материалы вызывали выраженный воспалительный процесс и образование плотных рубцов вокруг почки, что делало ее неподвижной и ухудшало ее функцию, создавалась возможность для появления тяжелой симптоматической артериальной ги-пертензии, образования свищей. Этот период использования синтетических имплантатов при нефропексии не увенчался успехом. На пороге 20 и 21 века в связи с широким использованием в хирургии современных безопасных имплантатов, в урологии вновь стали широко использоваться синтетические материалы. Наибольшее распространение при нефропексии получил полипропиленовый материал.

Безопасность применения полипропиленовых имплантатов в хирургии доказана во многих клинико-экспериментальных исследованиях (Usher F.С., 1958;). Однако в доступной нам литературе мы не встретили экспериментальных работ по изучению взаимодействия проленовой сетки с почкой и окружающими ее тканями.

Конец XX века характеризуется бурным внедрением лапароскопических операций во многих областях хирургии и в том числе в урологии (Давыдов A.A. и соавт., 2001). Так, в 1993 г. D.A.Urban, R.V.Clayman, K.Kerbl выполнили лапароскопическую нефропексию пациентке с симптоматическим нефроптозом. Внедрение лапароскопической техники стало новым этапом в хирургическом лечении нефроптоза (Абоян H.A. и соавт., 1999).

По мере развития и внедрения технологий лапароскопической хирургии, а также совершенствования сетчатых имплантатов в 90-х годах был предпринят ряд успешных попыток совместить лапароскопический доступ и нефропексию с использованием проленовых имплантатов.

Существует множество способов эндовидеохирургической фиксации патологически подвижной почки полипропиленовым имплантатом, которые отличаются друг от друга местом фиксации имплантата, способом фиксации. При чем, все авторы сообщают о хороших результатах лечения. Необходимо изучить: что происходит с почкой и паранефрием при фиксации ее проленовым имплантатом, каким способом фиксировать сетку - скрепками или нерассасывающимся шовным материалом, / разработать технику лапароскопической нефропексии, позволяющей помимо фиксации патологически подвижной почки в физиологическом положении устранить ее ротацию, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с нефроптозом.

Цель исследования

Улучшение непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения пациентов с нефроптозом путем разработки и внедрения способа лапароскопической нефропексии с применением современных синтетических имплантатов, рационального отбора пациентов для нефропексии и оптимизации доступа эндовидеохирургической нефропексии.

Задачи исследования

1. Исследовать в эксперименте на животных реакцию почечной ткани и паранефрия на фиксацию полипропиленовой сетки к почке.

2. Исследовать в эксперименте на трупах отрывную нагрузку полипропиленовой сетки от различных тканей (почка, поясничные мышцы и надкостница ребра) при разных способах её фиксации.

3. Разработать и внедрить в клиническую практику способ лапароскопической нефропексии с применением полипропиленовой сетки.

4. Разработать оптимальный способ расстановки портов при лапароскопической нефропексии.

5. Провести сравнительную оценку течения раннего и позднего послеоперационного периода у пациентов с симптоматическим нефроптозом, оперированных лапароскопическим доступом с использованием различных способов нефропексий с применением полипропиленовой сетки.

6. Провести анализ течения болезни у пациентов с симптоматическим нефроптозом, отказавшихся от оперативного лечения нефроптоза и которым выполнена нефропексия полипропиленовым имплантатом лапароскопическим доступом.

7. Разработать основные принципы ведения пациентов с нефроптозом.

Научная новизна

Впервые в эксперименте изучена реакция почечной ткани и пара-нефральной клетчатки на фиксацию полипропиленовой сетки к почке, и доказана безопасность применения полипропиленовых сетчатых им-плантатов при нефропексии.

Дана сравнительная оценка надежности фиксации полипропиленовой сетки к почке, мышцам и надкостнице ребра разными способами.

Разработан и внедрен новый способ лапароскопической нефропексии (патент на изобретение № 2342095 заявка № 2006132975 от 14.09.2006).

Разработан и внедрен способ расчета мест оптимальной установки портов при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства, в том числе при нефропексии (патент на изобретение № 2338481 заявка № 2006145600 от 22.12.2006).

Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения нового способа лапароскопической нефропексии.

Проведена сравнительная оценка различных методик нефропексий лапароскопическим доступом.

Разработаны основные принципы ведения пациентов с нефроптозом.

Практическая значимость работы

1. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных нефроптозом путем внедрения нового способа лапароскопической нефропексии.

2. Проведена оптимизация доступа при лапароскопической нефропексии.

3. По данным экспериментального исследования доказана безопасность применения полипропиленовых сетчатых имплантатов при нефропексии.

4. Разработаны принципы диагностики нефроптоза и отбора больных для оперативного лечения, которые снижают количество неудовлетворительных результатов хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы исследования внедрены на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава», а также в практику работы ГУЗ «Рязанская областная клиническая больница».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Полипропиленовый сетчатый имплантат хорошо и быстро интегрируется с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации, являясь биологически инертным синтетическим материалом. Гистологическая картина почечной ткани в месте прикрепления полипропиленовой сетки проленовыми швами или титановыми скобками существенно не отличается.

2. Фиксация имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, производимая ручным швом с использованием проленовой нити или механическим швом с применением титановых скрепок, является одинаково надежной и обеспечивающей достаточную степень для удержания органа в физиологическом положении. Фиксация при помощи герниостеплера титанванадиевыми скобками полипропиленового имплантата стандартизирует оперативный прием и достоверно ускоряет операцию.

3. Разработанный способ лапароскопической нефропексии безопасен, позволяет эффективно устранить патологическую подвижность почки и устранить её ротацию. Предлагаемый способ лапароскопической нефропексии дает хорошие ближайшие и отдаленные результаты.

4. Использование разработанного способа оптимальной установки манипуляционных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшинного пространства позволяет систематизировать пространственную ориентацию уролога для правильного введения основных эндохирургических материалов и инструментов, уменьшая длительность операции.

5. Эффективность хирургической коррекции патологической подвижности почки с использованием полипропиленового имплантата лапароскопическим доступом у пациентов с симптоматическим или осложненным нефроптозом во много раз превосходит консервативные методы лечения данной патологии.

6. Разработанные принципы диагностики и лечения пациентов с нефроптозом позволяют рационально провести отбор пациентов, нуждающихся в хирургической коррекции патологической подвижности почки, выбрать способ нефропексии, что позволяет улучшить результаты лечения этих пациентов.

выводы

1. Сетчатый имплантат из полипропилена является биологически инертным синтетическим материалом, хорошо и быстро интегрируемым с окружающими тканями на ранних сроках после имплантации. Сравнение гистологической картины при фиксации полипропиленовой сетки проленовыми швами и титановыми скрепками существенных различий не выявило.

2. Уязвимым местом фиксации проленовой сетки при нефропек-сии, как нитью, так и скобками, является почечная ткань (отрывная нагрузка полипропиленовой сетчатки от почки при фиксации ее скрепками составила - 11,1+1,2 Н, при фиксации нитью Рго1епе 3/0 - 11,4+1,4 Н.). Поэтому фиксация сетки к ребру проленовой нитью, с целью увеличения надежности удержания почки сеткой, нецелесообразно. Фиксация полипропиленового сетчатого имплантата к паренхиме почки и поясничным мышцам, как ручным швом с использованием проленовой нити, так и механическим швом с применением герниостеплера, позволяет надежно удерживать почку в физиологическом положении. Использование герниостеплера для фиксации проленового имплантата титанванадиевыми скрепками стандартизирует оперативный прием (точно дозированным погружением фиксирующего материала в почку), и достоверно ускоряет операцию в 1,5 раза.

3. Разработанный способ лапароскопической нефропексии устраняет патологическую подвижность почки и её ротацию, характеризуется отсутствием осложнений в раннем послеоперационном периоде и дает хорошие отдаленные результаты.

4. Разработанный способ оптимальной установки манипуляцион-ных троакаров при лапароскопических операциях на органах забрюшин-ного пространства облегчает пространственную ориентацию уролога во время операции, уменьшая длительность операции. Дооперационное моделирование эндоскопического доступа позволяет сократить число конверсий и интраоперационных осложнений.

5. Ранний послеоперационный период протекал одинаково и не сопровождался развитием осложнений у пациентов, оперированных лапароскопическим доступом с использованием разных способов неф-ропексий с применением полипропиленовой сетки. Нефропексия лапароскопическим доступом с применением полипропиленового импланта-та с фиксацией почки за нижний полюс к поясничным мышцам с помощью герниостеплера характеризуется наименьшей продолжительностью (61,1±12,5 мин.), хорошими результатами в отдаленном послеоперационном периоде (в 2 раза менее выражен болевой синдром в сроки до 3 месяцев после операции в сравнении с другими предложенными способами нефропексий).

6. Предложенные способы оперативной коррекции патологической подвижности почки с использованием полипропиленового имплан-тата лапароскопическим доступом, в сравнении с консервативными методами лечения симптоматического или осложненного нефроптоза, характеризуются достоверно меньшей (в 10 раз) частотой возникновения болевого синдрома в области оперированной почки и со стороны нефроптоза у неоперированных пациентов, меньшим сроком временной нетрудоспособности в течение года (в 1,9 раза), меньшей частотой сохранения, симптоматической артериальной гипертензии (в 3,4 раза), меньшим количеством рецидива нефроптоза (в 49,6 раза), статистически достоверным уменьшением ротации почки по своей продольной и поперечной осям, улучшением гемодинамических показателей в основном стволе почечной артерии, ее сегментарных артериях и почечной вене после неф-ропексии, статистически достоверным улучшением секреторной и экскреторной функции почек по данным радиоизотопной ренографии в отличии от пациентов, отказавшихся от оперативного лечения.

7. Оперативная коррекция патологической подвижности почки показана при симптоматическом или осложненном нефроптозе и эффективна в 98,3%. Пациенты с бессимптомным нефроптозом нуждаются в динамическом наблюдении. Консервативная терапия при симптоматическом или осложненном нефроптозе у пациентов, отказавшихся от предложенного оперативного лечения, эффективна в 15,6 %. Фиксация патологически подвижной почки в физиологическом положении полипропиленовым имплантатом к поясничным мышцам за нижний полюс почки с помощью герниостеплера лапароскопическим доступом является операцией выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении плана диагностических мероприятий у пациентов с подозрением на патологическую подвижность почки необходимо проводить комплексное обследование, направленное на выявление степени опущения почки, нарушения ее уродинамики, гемодинамики и секреторно-экскреторной функции. При этом помимо традиционных общеклинических лабораторных методов обследований и рентгенологического исследования (внутривенной экскреторной урографии) необходимо выполнение ультрасонографии почек в сочетании с допплерогра-фией их сосудов, радиоизотопной ренографии и нефросцинтиграфии, что позволяет не только подтвердить диагноз нефроптоз, но и выставить правильно показания к оперативному лечению.

2. В предоперационном периоде необходимо проводить расчет мест оптимального введения манипуляционных троакаров по описанной выше методики.

3. Предложенный способ нефропексии лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата обеспечивает надежную фиксацию патологически подвижной почки, с сохранением ее физиологической подвижности, неся с собой все положительные моменты лапароскопического доступа (малая травматичность, хороший косметический эффект, быстрая реабилитация пациента в послеоперационном периоде, возможность применения симультанных операций). Способ нефропексии лапароскопическим доступом с применением полипропиленового имплантата может быть рекомендован к широкому внедрению в практическое здравоохранение как операция выбора при нефроптозе, требующего оперативного лечения.