Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительный анализ традиционных и видеоэндоскопических нефрэктомий

На правах рукописи

БАГДАСАРЯН АЛЕКСЕЙ АРАМОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ТРАДИЦИОННЫХ И ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ НЕФРЭКТОМИЙ 14.01.23 — Урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 ПАР 2015

005559899

Москва-2015

005559899

Работа выполнена в Федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Кадыров Знёратшо Абдуллоевнч

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Газимиев Магомед Алхазурович Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский Государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра урологии лечебного факультета, профессор

доктор медицинских наук, профессор Руднн Юрий Эдвартовнч

Научно-Исследовательский Институт урологии им. H.A. Лопаткина - филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный медицинский исследовательский центр им. П.А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отдел детской урологии, заведующий отделом

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «.........» ................................. 2015 года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте: http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В последние два десятилетия видеоэндоскопические операции широко применяют в урологии. Эволюция видеоэндоскопических . доступов свидетельствует об ускоренном темпе появления новых методов, которые дополняют и устраняют недостатки предыдущих доступов [Троицкий О. А., Романов В. А., 2006; Кадыров З.А., 2011; Теодорович О.В., 2014; Quíntela R.S., 2006; 2013; Bi И., 2014; Laplace В., 2014]. Выполнение операций лапароскопическим доступом постепенно становится стандартом в лечении ряда урологических заболеваний, вытесняя традиционные операции в связи с их преимуществами: меньшая хирургическая агрессия, короткий послеоперационный период, косметичность и быстрое возвращение к'обычной жизни.

В настоящее время показаниями к лапароскопической нефрэктомии являются все доброкачественные заболевания почек и мочевыводящего тракта, хроническая обструкция с болевым симптомом, хронический пиелонефрит со сморщиванием почки, реноваскулярная гипертензия, диспластическая почка и поликистоз почек.

Видеоэндоскопические операции для удаления почки многие урологи начали применять трансперитонеальным доступом, который, по их мнению, дает широкий обзор и позволяет не только удалить почку, но и выполнить при необходимости нефроуретерэктомию. Для урологов, наряду с лапароскопическим доступом, наиболее физиологичным и безопасным остается ретроперитонеоскопический, так как почти полностью исключает риск повреждения внутренних органов. Однако по мере накопления опыта и навыков многие трудности и недостатки ретроперитонеального доступа были устранены и большинство урологов в настоящее время выполняют все операции этим доступом (Теодорович О.В., 2011; Рудин Ю.Э., 2013). Показания и противопоказания, техника выполнения лапароскопических и

ретроперитонеоскопических операций изучены на достаточном материале. Одним из спорных моментов применения ретроперитонеоскопического доступа является выполнение нефроуретерэктомии или геминефроуретерэктомии из-за недостаточного рабочего пространства (Газимиев М.А, 2012). Однако современные методы визуализации, в частности МСКТ, позволяют точно топировать орган и облегчить проведение этих операций. Сравнительный анализ видеоэндоскопических доступов, особенности выполнения, показания к различным доступам, а также ретроперитонеоскопическое удаление почки при различных доброкачественных заболеваниях (сморщенная почка, гидронефроз, пионефроз, удаление донорской почки и др.) мало освещены в отечественной и зарубежной литературе. Отсутствуют четкие критерии отбора больных для лапароскопических и ретроперитонеоскопических операций и недостаточно полно сформулированы сравнительный анализ различных методов удаления почки и их клинико-экономическая эффективность, что определило необходимость наших исследований.

Цель исследования Улучшение результатов нефрэктомии у больных с доброкачественными заболеваниями почек.

Задачи исследования

1. Разработать критерии отбора больных для лапароскопической и ретропери-тонескопической нефрэктомии.

2. Определить эффективность лапароскопической и ретропери-тонеоскопической нефрэктомии и нефроуретерэктомии.

3. Провести сравнительный анализ результатов открытых и видео-эндоскопических органоуносящих оперативных вмешательств при доброкачественных заболеваниях почек.

4. Проанализировать возможные ошибки и осложнения видео-эндоскопических нефрэктомии при заболеваниях почек.

5. Оценить отдаленные результаты традиционных и видеоэндоскопических методов нефр- и нефроуретерэктомий.

Научная новизна работы

Впервые определены показания к видеоэндоскопическим нефр- и нефроуретерэктомиям.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности видеоэндоскопической нефр- и нефроуретерэктомии и установлены наиболее важные преимущества данного доступа при доброкачественных заболеваниях почки.

Изучены отдаленные результаты традиционных и видеоэндоскопических нефрэктомий и нефроуретерэктомий.

Практическая значимость

Подтверждены точность и высокая информативность мультиспиралыюй компьютерной томографии в диагностике и определении нефункционирующей почки или ее половины при сложных ситуациях (пионефроз, аномальные почки и др.) перед выполнением видеоэндоскопических операций.

Определены основные преимущества видеоэндоскопических операций при хирургическом лечении пациентов с доброкачественными заболеваниями почки.

Подтверждены эффективность и малоинвазивность видеоэндоскопической нефр- и нефроуретерэктомии, а так же наиболее важные преимущества этого доступа при доброкачественных заболеваниях почки и последующего дифференцированного внедрения в клиническую практику.

По сравнению с отдаленными результатами традиционных методов хирургического лечения доброкачественных заболеваний почки, доказано что

видеоэндоскопическая нефр- и нефроуретерэктомии улучшают качество жизни больных, сокращают койко-день и период нетрудоспособности, а также снижают процент осложнений.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нефрэктомия и нефроуретерэктомия при доброкачественных заболеваниях почек, особенно при аномальных почках, технически выполнима как из лапароскопического, так и из ретроперитонескопического доступов. 3. Видеоэндоскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия является современным и наиболее качественным доступом в хирургическом лечении доброкачественных заболеваний почек, особенно при аномальной и нефункционирующей почке.

3. Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия наиболее целесообразна при наличии в анамнезе операций на органах брюшной полости и спаечной болезни, а лапароскопическая - при наличии в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства.

4. Сравнительный анализ отдаленных результатов традиционной и видеоэндоскопической нефрэктомии и нефроуретерэктомии свидетельствует об улучшении качества жизни больных в послеоперационном периоде, снижении койко-дня, сокращении периода нетрудоспособности и уменьшении процента осложнений.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике в урологических отделениях ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» Департамента здравоохранения г.Москвы и ЗАО Группа Компаний «Медеи» КБ-3, а также в учебном процессе на кафедре хирургии и онкологии с курсом урологии факультета повышения квалификации

медицинских работников ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на VI Всероссийской научно-практической конференции урологов Башкортостана (Абзаково, 2013), XII съезде эндохирургов России (Москва, 2012).

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции на кафедре хирургии и онкологии с курсом урологии факультета повышения квалификации медицинских работников ГБОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Министерства образования и науки и сотрудников кафедры эндоскопической урологии факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, кафедры госпитальной хирургии №2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ, а также врачей урологических и хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №7» ДЗ г. Москвы и ФГБУ ЛРЦ Минздрава РФ 29 сентября 2014 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 138 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 146 источников, из них 20 -отечественных и 126 - зарубежных авторов.

Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 67 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на результатах обследования и лечения 144 пациентов, которым была выполнена нефрэктомия по поводу различных доброкачественных заболеваний почек в период с 2003 по 2013 гг. Пациенты были разделены на III группы: в I (основную) группу вошли 40 больных (27,8%), которым нефрэктомия выполнена лапароскопическим доступом, II группа представлена 64 пациентами (41,7%), им нефрэктомия выполнена ретроперитонеоскопическим доступом. Контрольную (III группу) составили 40 (27,8%) больных, у которых ретроспективно проанализированы результаты традиционной нефрэктомии, выполненной с 2004 по 2012 гг.

Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет, составляя в среднем 56,4±6,22 года, причем наиболее часто страдали лица трудоспособного возраста - максимальное количество больных (117) было в возрасте от 18 до 50 лет, что составило 81,2%. При этом достоверных тендерных различий в исследуемых группах выявлено не было.

При изучении анамнеза установлено, что причинами нарушения функции почки у 46 (31,9%) больных была пиелонефритически сморщенная почка (у 36 больных), стеноз почечной артерии - у 10 (6,9%), у 40 (27,6%) -терминальный гидронефроз вследствие стриктуры или облитерации ЛМС (24) и разных отделов мочеточника (16), у 20 (13,8%) - камни почек и мочеточника и у 18 (12,5%) - хронический гломерулонефрит. У 10 (6,9%) больных диагностирован пионефроз. Для донорской операции 10 больным (6,9%) выполнена нефрэктомия.

Показаниями к нефрэктомии являлись отсутствие или значительное снижение функции почек, нефрогенная артериальная гипертензия, гипертермия, ликвидация гнойного очага, удаление почки перед ее пересадкой.

Всем пациентам были выполнены биохимический анализ крови, микробиологическое исследование мочи и гистоморфологическое исследование стенки удаленной почки, а так же сонография. Обзорный рентгеновский снимок мочевой системы был проведен 102 (70,8%) больным, экскреторная урография 102 (70,8%) пациентам. Чаще всего больные были обследованы уже на амбулаторном этапе, KT и МСКТ выполнены у 86 пациентов (59.7%), цисто- и уретероскопия в 19,4% наблюдений, ангиография — в 18,5%. Оборудование и инструментарий, используемые при вндеоэндоскопической

нефрэктомии

Видеоэндоскопическое вмешательство выполняли с помощью оборудования для эндоскопических хирургических операций производства «Karl Storz» (Германия).

В качестве аппарата для диссекции тканей и коагуляции сосудов, кроме традиционной коагуляции, мы использовали ультразвуковые диссекторы фирм «Jonson&Jonson» (США) и «Olimpus» (Германия), электрохирургический аппарат «Liga Sure» фирмы «Тайка» (США).

При видеоэндоскопической нефрэктомии мы применяли стандартный набор инструментов для осуществления лапароскопических и ретроперитонеоскопических вмешательств:

• баллон диссектор, резиновый катетер, баллон или «перчатки» для создания рабочего пространства

• троакары с фиксаторами и переходниками

• манипуляторы: диссекторы, ножницы, зажимы

• ретракторы

• приборы для отсоса, ирригации, коагуляции

• аппараты для лигирования сосудов и протоков (клипперы)

• шовные материалы и инструменты для эндоскопического шва

• коагуляторы типа «Liga Sure»

• гармонический скальпель или ультразвуковой диссектор

• мешок для удаления почки или троакар 20 мм.

Статистическая обработка материала исследований

Для объективизации полученных данных определяли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра, среднюю ошибку (т), а также среднее квадратическое отклонение (а). Для суждения о значимости различий между сравниваемыми показателями /-критерий достоверности Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05. Достоверность полученных результатов оценивали с помощью критерия Фишера, если хотя бы один из показателей был меньше 4, а общее число наблюдений меньше 30.

Показатели определяли по формулам компьютерной программы «Statistica».

Методики выполняемых нефрэктомии и нефруретерэктомии Традиционные операции выполняли межмышечным разрезом у 18 (66,7%) и люмботомическим по Федорову у 14 (33,3%) больных. Межмышечный разрез использовали у больных со сморщенной почкой, а разрез по Федорову — в основном при больших размерах гидронефротически измененной почки, а также при наличии в анамнезе неоднократных операций на органах забрюшинного пространства.

Лапароскопическая нефрэктомия выполнялась под общим обезболиванием в положении больного на спине или в латеральной позиции, как при открытых операциях. Мочевой пузырь катетеризировался. Иглу Вереша вводили горизонтально у латерального края прямой мышцы живота на уровне пупка. После проведения инфузионной и капельной пробы, создавали пневмоперитонеум и иглу извлекали. Разрез кожи на месте извлеченной иглы

расширяли и вводили троакар 10:11 мм для введения телескопа. Углекислый газ соединялся с выходом троакара с целью поддержания пневмоперитонеума.

Проводили осмотр органов брюшной полости, особое внимание обращали на места, в которые предполагалось вводить остальные троакары, т.е. выбирали бессосудистые зоны и под визуальным контролем вводили их в брюшную полость. Количество вводимых троакаров зависело от хода операции и варьировало от 3 до 5. Дополнительные троакары устанавливали по передне-подмышечной линии рядом с XII ребром, на передне-подмышечной линии несколько выше гребня подвздошной кости, по средней аксилл ярной линии в зависимости от конституции больного, внутренних ориентиров и др.

Ретроперитонеоскопический доступ

Одним из основных этапов ретроперитонеоскопических операций является создание ретропневмоперитонеума и введение троакаров.

Ретроперитонеальный доступ к почке выполняли в положении больного на боку, в косом заднебоковом положении с подложенным под здоровую сторону валиком, создающим наклон фронтальной оси тела на 10-20 градусов, что смещает кишечник вентрально, а почку приближает к поверхности тела. Создание доступа и рабочего пространства к забрюшинным органам возможно 5 способами:

• пункция забрюшинного пространства иглой Вереша

• рассечение кожи и апоневроза и пальцевое создание рабочего пространства

• создание рабочего пространства из мини-доступа

• создание рабочего пространства оптикой

• создание рабочего пространства баллон-диссектором.

В первом случае производили пункцию забрюшинного пространства иглой Вереша и в околопочечное пространство вводили углекислый газ (С02) в

объеме 2,5-3 л. Иглу удаляли и в забрюшинное пространство вводили троакар (10 мм), через тубус которого проводили эндоскоп. В сформированную введенным газом околопочечную полость под визуальным контролем вводили 2 дополнительных троакара (10 и 5 мм) для манипуляционных инструментов. При этом способе не всегда точно удавалось попасть в необходимый слой, что затрудняло создание рабочего пространства.

Создание доступа с помощью указательного пальца мы использовали у 8 (13,3%) больных с наличием в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства. С помощью указательного пальца, во-первых, сразу можно определить степень спаечного процесса в забрюшинном пространстве и во-вторых, безопасно создать полость, которая с помощью инсуффляции С02 расширяется. Однако при этом способе разрез кожи будет примерно 1,5 см, и, несмотря на наложение дополнительного шва на апоневроз и кожу, иногда происходила потеря углекислого газа, что затрудняло ход операции.

Создание рабочего пространства лапароскопом мы использовали у 32 (50,0%) больных. Доступ создавали следующим образом: разрезом 1 см рассекали кожу и апоневроз, в забрюшинное пространство вводили инструмент (корнцанг) и легким движением формировали ход. Затем через этот доступ вводили троакар 10 миллиметровый с оптикой и инсуффляцией С02 и движением торцевого конца троакара с оптикой расширяли рабочее пространство.

Одним из способов создания рабочего пространства забрюшинно являлось использование специальных троакаров типа баллон-диссектора. Данный способ мы использовали у 28 (36,7%) пациентов. Баллон-диссектор вводили в забрюшинное пространство с помощью специального 10 миллиметрового троакара, затем грушей накачивают воздух, при этом по тубусу троакара проводят лапароскоп, что позволяет хорошо рассмотреть все

окружающие ткани и при необходимости провести корректировку расположения баллона.

Результаты исследования и их обсуждение Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения

Как традиционные, так и видеоэндоскопические операции были выполнены под эндотрахеальным обезболиванием: ТРН — традиционным люмботомным доступом, ВЭН - в положении на здоровом боку. Осложнений, связанных с интубацией и проведением анестезии в условиях пневмо- и ретропневмоперитонеума, не отмечено. Все больные обследованы в 1-е сутки после операции. Основным методом, кроме осмотра, пальпации, общих и биохимических анализы крови и мочи, явилось ультразвуковое, где оценивали состояние ложа удаленной почки на предмет выявления жидкостных структур. Оценивая эффективность нефрэктомии, учитывались:

- продолжительность операции (мин)

- длительность нахождения в реанимации (сут.)

- кровопотеря во время и после операции (мл)

- необходимость конверсии

- успешность выполненной операции

- начало перорального приема жидкости (час. после операции)

- начало перорального приема пищи (час. после операции)

- длительность лихорадки (су тки)

- активизация пациента (сутки после операции)

- наличие или отсутствие болевого симптома после операции

- потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде

- качество жизни больных после операции

- длительность стояния дренажа в забрюшинном пространстве (сутки)

- сроки пребывания в стационаре

- сроки возвращения к обычной жизни

- косметический эффект - средняя длина разрезов (см). Отдаленные результаты операции оценивали по следующим показателям: наличие или отсутствие послеоперационной грыжи

нарушение кожной чувствительности в области послеоперационного

рубца

болевая симптоматика на стороне операции.

Продолжительность нефрэктомии лапароскопическим доступом составила 50-160 мин, ретроперитонеоскопическим - 40-180 мин, а традиционной операции - 40-140 мин. Средняя продолжительность лапароскопической нефруретерэктомии составила 170-180 мин, ретроперитонеоскопической - 170-200 мин и традиционной - 65-160 мин соответственно. При статистическом расчете достоверных различий по времени операции между группами не выявлено (табл 1).

Таблица№1. Показатели эффективности оперативного вмешательства

Критерии эффективности операции Доступ операции

Лапароскопический доступ (п=40) Ретроперитонео скопический доступ (п=64) Традиционные операции (п=40)

ЛПН ЛПНУ РНП РПНУ ТРИ ТРНУ

Длительность операции (мин) 75,5 ± 10,5 105,2± 16,3 85,5± 12,7 100,4± 18,3 65,8± 11,8 90,6± 14,8

Объем кровопотери (мл) 120,4± 12,8* 180,6± 14,6* 100,5± 10,8* 150,4± 15,2* 260,4± 16,2 350,8± 25,4

Выраженность болевого синдрома (ШВО-балл) 1-е сутки 2-е сутки 3-и сутки 2,8±0,16 2,2±0,18 1,6±0,14 2,6±0,12 1,8±0,16 1,2±0,14 4,2±0,18 3,8±0,2 2,5±0,14

Средняя длительность пребывания в стационаре (к/д) 6,8±1,2* 7,2± 1,5* 6,0±2,2* 6,2±1,8* 9,8±1,6 10,1± 1,1

Примечание:* - р<0.05 при сравнении ВЭН (ВЭНУ) с ТРИ (ТРНУ)

Длительность операции зависела от многих факторов: вид вмешательства - нефрэктомия или нефруретерэктомия, причины нарушения функции почки, наличие или отсутствие паранефрита и др. У больных со сморщенной почкой времени, затрачиваемого на операцию при любом доступе требовалось значительно меньше (60,2±6,4 мин), чем при удалении почки у доноров (80,8±8,5 мин), больных пионефрозом (120,8±14,5 мин) и больных с камнями почек и мочеточника (105,4±12,5 мин). У больных с пионефрозом и больных с выраженным гидронефрозом из-за спаечного процесса в забрюшинном пространстве вследствие хронического паранефрита возникали технические трудности, которые удлиняли время операции. У 1 больного в связи с выраженным Рубцовым процессом в паранефрии и интимном сращении с брюшиной из-за перенесенного паранефрита брюшину пришлось вскрыть и удалить почку лапароскопическим доступом.

При выполнении традиционных вмешательств необходимость пересечения значительных массивов тканей предопределяла большую потерю крови. Интраоперационная кровопотеря при выполнении эндохирургической операции в среднем не превысила 200 мл, и необходимости в гемотрансфузии не возникло, а при нефрэктомии из люмботомического доступа кровопотеря доходила до 550 мл. Таким образом, объем кровопотеря поле ТРИ был достоверно выше, чем после видеоэндоскопических (р< 0,05) [таблица 2].

После ТРИ и ТРНУ на 1-е сутки 20 (50%) больных активизированы, на 2-е сутки - 14 (45,0%) и на 3-е сутки 4 (10,0%). Поздняя активизация большинства больных связана, с одной стороны, с травмой от перенесенной операции, особенно у больных после ТРНУ из двух разрезов, а с другой — с терминальной стадией ХПН у больных. Активизация больных после ТРН в основном ограничилась в пределах палаты. После ВЭН и ВЭНУ 92 (88,5%) пациентов активизированы на 1-е сутки и остальные - на 2-е сутки. Активизация на 2-е сутки была у больных с терминальной стадией ХПН.

Качество жизни больных (уровень болевых ощущений) оценивали визуально с помощью аналоговых шкалы. Интенсивность болевых ощущений была достоверно более выражена у больных после традиционной нефрэктомии.

В послеоперационном периоде обезболивание проводили наркотическими и ненаркотическими анальгетиками. Всем больным после традиционного метода потребовалось введение наркотических анальгетиков (промедол) от 1 до 3 раз. Из 64 больных после ретроперитонеоскопического метода 34 (53,1%) больным потребовалось введение по 1-2 раза наркотических анальгетиков.

Всем больным после традиционного метода назначали от 2 до 10 раз (в среднем 5 раз) ненаркотические анальгетики (баралгин и кетонал). После ВЭН 42 больным обезболивание ненаркотическими препаратами назначали по 1-4 раза (в среднем 2 раза). Результаты анализа свидетельствуют о том, что после ТРИ обезболивание потребовалось всем больным, а после ВЭН - только 55% При этом обезболивание после ВЭН потребовалось в первые 2 суток, а после ТРН — до 5 суток.

Таким образом, количество использованных наркотических обезболивающих препаратов больше, после традиционных операций, чем после видеоэндоскопических.

Средний койко-день пребывания больных в стационаре после ЛПН составил 6,8±1,2 сут, после ЛПНУ - 7,2±1,5 сут, после РПН - 6,1±2,2 сут, после РПНУ 6,2±1,8 сут, после ТРН - 9,8±1,6 сут и после ТРНУ - 10,1±1,1 сут. Большинство больных (87) были прооперированы на следующий день после госпитализации, 2 — через день и 9 — в день госпитализации. Разница между видеоэндоскопическими и традиционными группами была статистически достоверна (р<0,05).

Возвращение к обычной жизни также важный послеоперационный показатель у больных после нефрэктомии. Наши данные подтвердили, что период реабилитации и возвращение к обычной жизни короче после РПН (от 15 до 25 дней, в среднем 20), чем после открытых операций (от 25 до 40 дней, в среднем 30 дней). Мы выявили достоверную разницу в сроках возвращения больных к активной жизни после традиционных и ретроперитонеоскопических операций. Это объясняется тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и травматичности доступа.

Описано множество различных осложнений видеоэндоскопических нефрэктомий. После ретроперитонеоскопического удаления почки осложнения фиксируют значительно реже. В нашей работе при выполнении лапароскопических операций у 2 больных возникло кровотечение, которое остановлено лапароскопически. В 1 случае была повреждена почечная вена, кровопотеря составила около 400 мл. Вена была пережата зажимами и клипирована. В другом случае кровотечение возникло из расширенной яичниковой вены, которая была связана с онкогинекологическим процессом (рак шейки матки и лучевым лечением).

У 2 (3,1%) больных во время РПН также зафиксировано кровотечение, которое остановлено клипированием и коагуляцией. Все возникшие кровотечения не потребовали гемотрансфузий.

У 3 (7,5%) больных во время ТРИ появилось кровотечение из поясничных сосудов и почечной ножки до 400 мл, которое остановлено прошиванием и лигированием. У 1 (2,5%) больного на 2-е сутки возникло кровотечение через рану, которое потребовало ревизии. Причиной кровотечения оказался поясничный сосуд, который был прошит. Объем кровопотери составил 400 мл и больному гемотрансфузия не потребовалось.

Конверсия потребовалась 1 больной при ЛПН и 1 больной при РПН в связи с интимным сращением почки с НПВ

Переход из ретроперитонеоскопического доступа к лапароскопическому был связан с выраженным рубцово-спаечным процессом и интимным сращением почки с брюшиной.

Воспалительные осложнения, зафиксированные у 2 (5,0%) после ЛПН, у 1 (3,1%) - после РПН и у 2 (3,1%) после ТРН были связаны с развитием паранефральной гематомы и местным воспалительным процессом

Парез кишечника зафиксирован чаще всего после ЛПН - у 7 больных (17,5%), у 1 (1,6%) - после РПН и у 4 (6,2%) больных после ТРН. Причиной пареза кишечника в 4 наблюдениях была паранефральная гематома и в остальных случаях лапароскопический доступ с вмешательством в брюшной полости и изменениями в околокишечнойной области, а также интимное сращение брюшины и ее вскрытие во время РПН. Парез кишечника проявлялся вздутием и болью в животе, отсутствием или частичным отхождениям газов Для ликвидации пареза кишечника использовали консервативные мероприятия (прозерин, очистительная клизма).

У 2 (2,5%) больных после ЛПН, у 1 (1,6%) после РПН и у 1 после ТРН и у 1 после ТПН и РПН зафиксирована паранефральная гематома размером до 5-6 см, которая эвакуирована пункцией.

На небольшой дискомфорт в области груди и плеч, который не мешал больным активно двигаться, указал 1 (1,6%) больной в 1-е сутки из-за подкожного попадания углекислого газа. В послеоперационном периоде у 1 (1,6%) больного после ретроперитонеоскопического доступа выявлены незначительно выраженные подкожные кровоизлияния, которые разрешились в течение 2-3 суток. Подкожная эмфизема, возникшая от введения углекислого газа, как правило, через 2-3 часа почти полностью рассасывалась.

У 3 (7,5%) больных после ТРИ нагноилась рана. Раны были расширены, и после эвакуации гноя были дренированы. Нагноение было в пределах тканей передней брюшной стенки. Эти больные находились в больнице в течение 13-14 суток после операции.

Таким образом, полученные результаты традиционной и видеоэндоскопической нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях органов мочевых путей подтверждают высокую эффективность и минимальную травматичность видеоэндоскопического метода. Результаты ВЭН сравнимы с традиционными методами, а по многим показателям даже превосходят их. Минимальная операционная травма при данной операции и косметичность позволяют широко использовать ее для удаления почек, а также для лечения пациентов, которые по роду своей деятельности должны в кратчайший срок вернуться к физическим нагрузкам, чтобы не потерять форму (спортсмены, танцоры, артисты балета). Кроме того, следует учитывать, что в 1-е сутки качество жизни больных лучше после видеоэндоскопических операций, чем после традиционных. После ретроперитонеоскопии назначают меньше обезболивающих препаратов, анальгетиков, болевые ощущения менее выражены, а физическая активность более высокая. Вместе с тем установлено, что при применении традиционных методов удаления почки достоверно удлиняется срок лечения и увеличиваются материальные расходы. Ценность видеоэндоскопического метода возрастает при выполнении нефроуретерэктомии, где все этапы операции выполняют из 1 разреза и одними инструментами. В настоящее время некоторые урологи предпочитают эндоскопическое удаление почки забрюшинным доступом, так как он более прямой, можно сразу обнажить и мобилизовать артерию и вену, без манипуляций в брюшной полости, что хирургу позволяет избежать мобилизации ободочной кишки и манипуляции вблизи печени и селезенки, без особых усилий мобилизовать почку, а также сводит к минимуму (хотя и не

исключает) риск травмы внутренних органов. Существующие недостатки этого доступа - отсутствие привычных анатомических ориентиров, ограниченное пространство для манипуляций нивелируются высоким профессионализмом оперирующего хирурга и отработанной техникой выполнения чрезбрюшинных эндовидеохирургических вмешательств. Возникающие редкие интраоперационные осложнения могут быть устранены без конверсии при наличии достаточных мануальных навыков у оперирующего хирурга и соответствующего оснащения операционной.

ВЫВОДЫ

1. Методика выполнения видеоэндоскопической нефрэктомии требует навыков и подготовки урологов. Выбор доступа (лапароскопический или ретроперитонеоскопический) видеоэндоскопической нефрэктомии зависит от опыта и навыков хирурга. Лапароскопическая методика показана при наличии общих показаний к нефрэктомии и указанных в анамнезе операций на органах забрюшинного пространства.

2. Ограничением лапароскопической нефрэктомии являются операции на органах брюшной полости в анамнезе. Лапароскопический доступ является методом выбора при выполнения одномоментной двусторонний нефрэктомии и симультанных операций (при сопутствующий патологий органов брюшной полости). Ретроперитонеоскопическая методика показана при наличии общих показаний к нефрэктомии, операций на органах брюшной полости в анамнезе, анамнестических указаний на перитонит. Ограничением ретроперитонео-скопической нефрэктомии яляется наличие операций на органах забрюшинного пространства.

Видеоэндоскопический доступ позволяет выполнить не только нефрэктомию, но и нефроуретерэктомию одними и теми же инструментами, избегая двух разрезов как при традиционном методе.

3. Преимуществами видеоэндоскопического доступа по сравнению с открытой люмботомией являются снижение объема интраоперационной кровопотери в 2,2 раза, ранняя послеоперационная активация пациента, сокращение сроков пребывания в реанимационной палате и стационаре более чем в 2 раза, уменьшение количества осложнений, сокращение периода нетрудоспособности в 3 раза, а также косметический эффект (средняя длина разреза 4,5±0,5 см против 12,8±2,2 см).

4. Частота специфических ближайших послеоперационных осложнений после лапароскопического доступа составила 37,7%, после ретроперито-неоскопического - 15,6%, после традиционного - 37,5% и отдаленных осложнений - 7,6 и 60% соответственно. Данная разница статистически достоверна (р<0.05). Основными мерами профилактики осложнений видеоэндоскопических нефр- и нефроуретерэктомий являются предоперационная оценка хирургом состояния почек и окружающих тканей, а также соответствия квалификации и возможностей операционной бригады целям операции.

5. Проведение видеоэндоскопической нефр- и нефруретерэктомии значительно улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения ангиоархитектоники и пространственного взаимоотношения почек с близлежащими органами у больных с нефункционирующей почкой при сложных ситуациях (пионефроз, аномалии развития почки) перед ретроперитонеоскопической нефрэктомией или нефроуретерэктомией целесообразно выполнять МСКТ с построением трехмерных и мультипланарных реконструкций.

2. Видеоэндоскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия у больных с нефункционирующей почкой при доброкачественных заболеваниях являются альтернативой открытому доступу.

3. Использование видеоэндоскопической нефроуретерэктомии позволяет выполнить манипуляцию одними теми же инструментами и проколами, что минимизирует инвазивность доступа.

4. В связи с высокой эффективностью, малой инвазивностью и социально-экономическим эффектом видеоэндоскопическая нефрэктомия и нефроуретерэктомия являются методом выбора.

5. Применение видеоэндоскопической нефрэктомии значительно улучшает качество жизни больных в послеоперационном периоде по сравнению с традиционным методом.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Багдасарян, A.A. Лапароскопические методы нефрэктомии при объёмных образованиях почек /Одилов А.Ю., Кадыров З.А., Багдасарян A.A. // Вестник Авиценна (ПаемиСино). - 2013. - №4. - С. 111-118.

2. Багдасарян, A.A. Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия при доброкачественных заболеваниях почек /Кадыров З.А., Султанов И.К., Багдасарян A.A. //Учебное пособие. -М.- 2014. - С.54.

3. Багдасарян, A.A. Некоторые показатели традиционной и лапароскопической ассистированной нефрэктомии при объемных образованиях почки /Кадыров

3.А., Одилов А.Ю., Багдасарян A.A. //Вестник последипломного медицинского образования (РУДН).- М.- 2014. - №2 - С. 51-56.

4. Багдасарян, A.A. Наш анализ отдаленных результатов после традиционных и ретроперитонеоскопических нефрэктомии /Кадыров З.А., Одилов А.Ю. Багдасарян A.A. //Материалы XIV конгресса Российского общества урологов «Инновации в урологии», Саратов, - 2013. - С.43.

5. Багдасарян, A.A. Анализ качества жизни больных после традиционной и ретроперитонеоскопическойнефрэктомии /Кадыров З.А., Рибун В.В., Багдасарян А.А //Материалы XIV конгресса Российского общества урологов «Инновации в урологии», Саратов. - 2013. - С.23.

6. Багдасарян, A.A. Анализ осложнений ретро- и экстраперитонеоскопических операций в урологии /Кадыров З.А., Одилов А.Ю., Багдасарян A.A. //Материалы ХШ конгресса Российского общества урологов «Инновации в урологии», Саратов. - 2013. - С.66.

7. Багдасарян, A.A. Осложнения видеоэндоскопическихнефрэктомий доброкачественных заболеваний почек /Кадыров З.А., Одилов А.Ю., Багдасарян A.A. // Вопросы урологии и андрологии. - Т. 3 № 2 - 2014. - С.29-34.

8. Багдасарян, A.A. Наш опыт монопортовой радикальной лапороскопическойнефрэктомии /Кадыров З.А., Мазуренко Д.А., Багдасарян A.A. // Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии». Красноярск. - 2014.-С. 33

9. Багдасарян, A.A. Некоторые результаты видеоэндоскопическихнефрэктомий при доброкачественных заболеваниях почек /Кадыров З.А., Мазуренко Д.А., Багдасарян A.A. //Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии». - Красноярск. - 2014.-С.14.

10. Багдасарян, A.A. Сравнительный анализ некоторых результатов традиционных и видеоэндоскопических методов нефрэктомии /Кадыров З.А., Мазуренко Д.А., Багдасарян A.A. //Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии». - Красноярск. - 2014.-С.17.

11. Багдасарян, A.A. Показатели качества жизни больных после видеоэндоскопических методов нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек /Кадыров З.А., Мазуренко Д.А., Багдасарян A.A. //Материалы IX Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири с международным участием «Современные аспекты урологии, онкоурологии». - Красноярск . - 2014.-С.ЗЗ

12. Багдасарян, A.A. Реабилитация больных и отдаленные результаты видеоэндоскопических методов нефрэктомии при доброкачественных заболеваниях почек /Кадыров З.А., Одилов А.Ю., Багдасарян A.A. //Вестник Авиценна.- №3.- 2014. - С. 20-26.

Подписано в печать 11.02.2015 г. Бумага офсетная. Печать цифровая. Формат А4/2. Усл. печ. л.1. Заказ № 224. Тираж 100 экз. Типография «КОПИЦЕНТР» 119234, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д.20 Тел. 8(495)213-88-17 \v\vw.autoreferat 1 .ги