Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии, выполненной "открытым" и лапароскопическими доступами
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.40
Автореферат диссертации по медицине на тему Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии, выполненной "открытым" и лапароскопическими доступами
На правах рукописи УДК: 616.61-089.87+617-089
0034ЬВ7ВЗ
Квон Дмитрий Афанасьевич
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ «ОТКРЫТЫМ» И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ
14.00.40 - «Урология»
Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 / Р'-'Р "
' ■ ' > I. и
Москва - 2009
003458783
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»
Научный руководитель: Доктор медицинских наук, доцент Забродина Наталья Борисовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич (ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Росздрава»)
Доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. ак. Н.Н. Бурденко Минобороны РФ»)
Шаплыгин Леонид Васильевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ»
Защита состоится «/¿I» Ж. ...2009 г. в/^часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан « //.......2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умахаиова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню прироста уступает только раку предстательной железы. С 1993 по 2003 г. Заболеваемость раком почки в России возросла с 7,1 до 10,2 на 100 000 населения [Аксель Е.М. 2003].
В 2000г. во всем мире насчитывалось около 189000 случаев рака почки, две трети из которых были выявлены в развитых странах [Ferlay J, Bray F, Parkin O.M 2001]. На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения больных раком почки является оперативный [Аляев Ю.Г.,2002, Матвеев Б.П.,2003]. Выявление опухолей на ранних стадиях предъявляет повышенные требования к эффективности и безопасности современных методов оперативного лечения. Вместе с тем, использование открытой радикальной нефрэктомии, связано с длительным восстановительным периодом. После выполнения dayman et al. в 1990 году радикальной лапароскопической нефрэктомии стали появляться сообщения о результативности и безопасности этих операций. В дополнение к стандартным лапароскопическим операциям при крипторхизме, почечных кистах, лимфоцеле и варикоцеле, удаления гипоплазированной почки, теперь все больше сообщений стало появляться о лапароскопической и лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии [Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ,1991]. Таким образом, в урологической хирургии определился широкий круг применения лапароскопических операций. Широкое внедрение этих операционных методов обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед «традиционными» операциями - снижение травматичности операций, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, а также сроков пребывания пациентов в стационаре.
Однако на данный момент еще не получено данных рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих сравнить лапароскопические и открытые методы радикальной нефрэктомии, хотя опубликовано определенное число сравнительных исследований. Вопрос исключительной важности заключается в том, эквивалентен ли лапароскопический подход открытой хирургии, или лучше.
Отсутствие на данный момент четких данных об оперативных особенностях лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии в зависимости от размеров опухолей, требует обоснования использования оперативных техник в каждом индивидуальном случае. Таким образом, разнообразие оперативных методов лечения рака почки доказывает неоднозначность данного вопроса и необходимость в анализе результатов и определении показаний к тому или иному виду доступа у пациентов с раком почки.
Цель исследования: Улучшение качества хирургического лечения больных
раком почки.
Задачи исследования:
1. Определить технические особенности открытой радикальной нефрэктомии (ОРН), лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН) и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии (ЛАРН) у больных с разными размерами опухолей почек.
2. Сравнить интраоперационные показатели открытой, лапароскопической и лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
3. Провести сравнительный анализ раннего послеоперационного периода открытой радикальной нефрэктомии, лапароскопической и лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после открытой, лапароскопической и лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии.
5. На основании проведенного анализа определить показания для выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
Практическая ценность
Определены основные преимущества лапароскопической и
лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии при хирургическом лечении пациентов с начальной стадией рака почки.
Новые методы лечения пациентов, страдающих раком почки требуют меньших сроков пребывания пациента в стационаре и сроков нетрудоспособности, что важно у больных работоспособного возраста. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия - минимально инвазивный метод лечения пациентов раком почки в начальной стадии заболевания.
2. Период послеоперационной реабилитации короче и протекает легче при выполнении лапароскопического и лапароскопического ассистированного доступа при радикальной нефрэктомии, чем после традиционной операции.
3. Сравнительный анализ хирургических методов лечения свидетельствует об улучшении качества жизни больных в послеоперационном периоде в случае использования лапароскопических доступов.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и ЦКБ ГА г. Москвы, а также сотрудников кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Личное участие в разработке проблемы.
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журнал клинических исследований 97 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором, историями болезни пациентов с раком почки (97экз.), отчетом о проведении исследования.
Исследования проведены аспирантом самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с РП. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайший и отдаленный послеоперационный период.
Апробация работы:
Диссертационная работа апробирована 11 сентября 2008 г., протокол № 7/2 на заседании научной конференции кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованным ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 180 источника (37 отечественных и 143 зарубежных). Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 16 таблицами и 41 рисунком. Приведено 4 клинических наблюдения.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования положены данные комплексного клинико-лабораторного обследования 97 больных оперированных по поводу рака почки (РП) с 2001 по 2007 год в урологическом центре больницы №1 РАО «РЖД» и в урологическом отделение ЦКБ ГА (базы кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»). С помощью открытой радикальной нефрэктомии (ОРН) оперированы 33 пациента, лапараскопической радикальной нефрэктомии (JIPH)— 31 и лапараскопической ассистированной радикальной нефрэктомии (J1APH)—33. В плане комплексного обследования выполнялось ультразвуковое сканирование почек, обзорная, экскреторная урография, селективная почечная ангиография, компьютерная томография, спиральная и мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография и радионуклидные исследования. Диагноз считали окончательным после получения результатов патоморфологического исследования.
Все пациенты были разделены на 3 группы:
Первую группу (I группа) составили 33 пациента с РП, которым была выполнена открытая радикальная нефрэктомия (ОРН) (лапаротомным доступом у 20 пациентов и люмботомным доступом у 13 пациентов), Мужчин было 21 пациент, женщин было 12, средний возраст 53,7 лет (28-77 года). Радикальная правосторонняя нефрэктомия произведена в 21 случае, левосторонняя в 12 случаях. Размеры опухоли составили от 3,2 до 13 см, в среднем размер опухоли составил 5,6 ±1,8 см. Показанием к открытой
радикальной нефрэктомии был рак почки стадии T1N0M0 в 20 случаях, в стадии T1N1M0 в 1 случае, T2N0M0 в 9 случаях, T3aN0M0 в 1 случае и в стадии T3N1M0 в 2 случаях. Из сопутствующих заболеваний 2 пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда, 21 пациент имели гипертоническую болезнь и ИБС, 5- сахарный диабет и 4 страдали ожирением. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний в I группе было выявлено у 13 пациентов (38,4%). Сопутствующих заболеваний не было выявлено у 20 пациентов (60,6%).
Вторую группу (II группа) составили 31 пациент, которым выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Средний возраст больных составил 59,2 лет (33-80 года). Мужчин было 19 пациентов, женщин было 12, в возрасте от 27 до 80 лет. Радикальная правосторонняя нефрэктомия произведена в 10 случаях, левосторонняя в 21 случае. Размеры опухоли были от 3,4 до 13 см, средний размер опухоли составил 6,3 ±1,8 см. Показаниями к радикальной нефрэктомии являлся рак почки стадии T1N0M0 в 18случаях, T2N0M0 в 11 случаях, T3aN0M0 в 2 случаях. Из сопутствующих заболеваний 8 пациентов имели гипертоническую болезнь и ИБС, 7 страдали ДГПЖ, 5-сахарным диабетом, 2 пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда у 1 пациента обнаружена бронхиальная астма. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний было во II группе у 14 пацииентов (46,2%). у 17 пациентов (54,8%) сопутствующих заболеваний не было выявлено.
Третью группу (III группа) составили 33 пациента, которым выполнена лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия. Из них 16 мужчин и 17 женщин, в возрасте от 38 до 76 лет. Средний возраст составил 56,4 лет. Радикальная правосторонняя нефрэктомия произведена в 20 случаях, левосторонняя в 13 случаях. Размеры опухоли были от 2,4 до 12,8 см, средний размер опухоли составил 6,1 ±1,8 см. Показаниями к радикальной нефрэктомии был рак почки стадии T1NOMO в 18случаях, T2N0M0 в 8 случаях, T2N1M0 в 2 случаях,ТЗаШМ0 в 3 случаях, в стадиях T3aNlM0 и T3bNlM0-no одному случаю. Из сопутствующих заболеваний 3
пациентов отметили в анамнезе инфаркт миокарда, 11 пациентов гипертоническую болезнь и ИБС, 2- сахарный диабет, 3 язвенную болезнь и 4 страдали ожирением. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний во III группе - у 14 пациентов (42,4%). Сопутствующих заболеваний не было выявлено у 19 пациентов (57,6%).
Достоверных различий по возрасту, полу, сопутствующим заболеваниям между тремя исследуемыми группами не выявлено. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено в таблице №1.
Таблица 1.
Распределение больных по стадиям TNM
Рак почки Открытый доступ Лапароскопический доступ Лапароскопиче ски ассистиро-ванный доступ Итого
Ста дии TNM
I ТШОМО 20 (60,6%)* 18(58,1%)* 18 (54,5%)* 56 (57,7%)*
III T1N1M0 1 (3,03%) - - 1 (1,03%)
T1N0M1 - - - -
II T2NOMO 9 (27,3%) 11 (35,5%) 8 (24,2%) 28 (28,9%)
III T2N1M0 - - 2(6,1%) 2(2,1%)
T3aN0M0 1 (3,03%) 2 (6,5%) 3 (9,1%) 6 (6,2%)
T3aNlM0 2 (6,1%) - 1 (3,03%) 3 (3,1%)
T3bNlM0 - - 1 (3,03) 1 (1,03%)
Итого рак почки 33 31 33 97
* - достоверные различия внутри группы, (р<0,05).
Данные таблицы и проведенный статистический анализ показал, что достоверных различий по частоте встречаемости различных стадий по ТИМ между 3 группами выявлено не было. Однако выявлено, что достоверно большее количество больных находились с диагнозом ТШОМО (р<0,05) во всех трех исследуемых группах.
Статистические методы исследования проводили для объективизации полученных данных. Результаты рассчитывались на персональном компьютере с помощью программы «8м15Ика 6,0». С этой целью определяли среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра и среднюю ошибку (т). Качественный показатель в виде частоты встречаемости в виде абсолютных чисел и процентах. Различия по количественным показателям между группами определяли по непараметрическому критерию Манна-Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05. Качественный показатель сравнивали по критерию % 2 (хи-квадрат) и критерию Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Итак, из 97 пациентов 33 было прооперировано открытым доступом. Из них лапаротомным доступом 20 пациентов и люмботомным доступом 13 пациентов. Средняя продолжительность открытой радикальной нефрэктомии составила 172±13,3 минуты, средняя кровопотеря составила 211 ± 12,4 миллилитров. Из интраоперационных осложнений отмечено кровотечение из-за соскальзывания лигатуры, наложенной на почечную артерию. Ранних послеоперационных осложнений не отмечено, средний послеоперационный койко-день составил 12,8±4,8 дня.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия была выполнена 31 пациенту. Соответственно лапароскопический трансабдоминальный доступ в оперативном лечении рака почек эквивалентен «открытому» доступу. Принципы открытой радикальной нефрэктомии: удаление почки в блоке с паранефральной клетчаткой, надпочечником, регионарными лимфатическими узлами и фасцией Герота сохраняются.
Средняя продолжительность лапароскопической радикальной нефрэктомии составила 131,4±11,3 минуты, средняя кровопотеря при операциях 147,5 ±12,4 миллилитров. Из осложнений раннего послеоперационного периода отмечена артериальная гипотензия и
посттравматический панкреатит. Коррекция всех осложнений выполнена консервативно. Длительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде была от 4 до 14 суток и ,в среднем, составила 7,6 дня. В отдаленном периоде, через 1 месяц после операции, отмечался воспалительный инфильтрат в ложе удаленной почки у 1 больного—вылечен консервативно.
Лапароскопически ассистированным доступом было прооперированно 33 пациента. Преимуществами лапароскопически ассистированной нефрэктомии является способность осуществлять пальпацию, выделение тупым способом, ретракцию органов, контроль над кровотечением и быстрое удаление органа. Эти преимущества способствуют техническому упрощению лапароскопического метода.
При выполнении лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии средняя продолжительность операции составила 119,4±9,3 минуты, средняя кровопотеря 168,3 ±12,1 миллилитров. Длительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде варьировала от 6 до 15 суток, и в среднем составила 10,4 дня. Из интраоперационных осложнений отмечено выраженное кровотечение, возникшее при мобилизации почечной ножки.
Нами произведен сравнительный анализ интраоперационных показателей открытой, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомий. Для достоверности в каждой группе произведено деление больных по размерам опухолей на две группы: с размером опухолей более 7 см и группы с размерами опухолей менее 7 см. У пациентов со средним размером опухоли почки менее 7 см средний размер опухоли во всех трех группах варьировал от 4,2 см до 4,9 см и достоверно не различался. (Таблица №2)
Таблица 2.
Сравнительная оценка интраоперационных критериев радикальной нефрэктомии из различных видов оперативного доступа при размерах опухоли <7 см
Группы больных Размер опухоли Кол-во больных Размер опухоли (среднее см). Время операции (мин). Время от начала операции до клипирования почечной ножки (мин) Интраопера ционная кровопотер я (мл)
ОРН <7 21 4,8 ± 0,47 150,6±10, 0* 51 ±4,2 172±12,4**
ЛРН <7 18 4,9 ±0,5 115,3±9,9 35±3,3 130±11,5
ЛАРН <7 18 4,2 ± 0,46 110,6±8,1 40±3,9 161±12,3
* - достоверное отличие от других групп, р<0,05
** - достоверное отличие от группы ЛРН, р<0,05
При размерах опухолей менее 7 см среднее время операции достоверно отличалось (р<0,05) в группе, где была использована открытая радикальная нефрэктомия и составило 150,6 мин В группах с использованием в качестве оперативного пособия лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при опухолях менее 7см время операции достоверно не различалось и составило 110,6 и 115 мин соответственно. Очень важный момент при выполнении нефрэктомии этап клипирования почечной ножки. Нами он рассматривается отдельно, как наиболее важный этап. При выполнении открытой радикальной нефрэктомии, лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при опухолях менее 7 см достоверных различий между временем начала операции до клипирования почечной ножки не было выявлено. По показателю интраоперационной кровопотери достоверное отличие (р<0,05) выявлено при выполнении
открытой радикальной нефрэктомии 172 мл. от группы, где выполнялась лапароскопическая радикальная нефрэктомия 130 мл.
У больных с опухолями более 7 см средний размер опухоли во всех трех группах варьировал от 7,5 см до 7,8 см достоверно не различался между группами. (Таблица №3)
Таблица 3.
Сравнительная оценка интраоперационных критериев радикальной нефрэктомии из различных видов оперативного доступа при размерах опухоли >7см
Гру Размер Кол-во Размер Время Время от Интраоперационная
ппы опухоли больны опухол операци начала кровопотеря (мл)
боль X и и (мин). операции до
ных (среди клиширования
ее см). почечной
ножки (мин)
ОРН >7 10 7,8 ± 195 92±6,4* 250±14,1*
0,84 ±16,3*
ЛРН >7 13 7,5 ± 148,5±12 39±6,1* 165±12,9
0,73 ,4
JIAP >7 15 7,5 ± 138,6±10 72±5,7* 175±11,9
Н 0,68 ,8
*- достоверные различия между группами, р<0,05
В группах с размерами опухолей более 7см нами выявлено достоверно большее (р<0,05) среднее время операции (195 мин) в группе, где больные были оперированы по методике открытой радикальной нефрэктомии. В группах с лапароскопической радикальной нефрэктомией и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомией среднее время операции при опухолях со средним размером опухоли более 7 см, составило 148,5 мин и 138,6 мин, соответственно достоверных различий между двумя группами не выявлено.
При опухолях более 7 см наименьшее время от начала операции до клипирования почечной ножки было в группе с лапароскопическим доступом (39 мин). В группе с лапароскопически ассистированным доступом 72 мин, а в группе с открытым доступом время от начала операции до клипирования
почечной ножки составило 92 мин. Обе группы достоверно (р<0,05) отличались от группы с лапароскопическим доступом.
Показатель интраоперационной кровопотери при опухолях более 7 см составил при открытом доступе 250 мл, что достоверно (р<0,05) различалось от группы с лапароскопическим доступом 165мл и лапароскопически Ь ассистированным доступом 175 мл.
В последующем нами произведен анализ динамики интраоперационных показателей в пределах групп в зависимости от изменения размеров опухоли.
0 50 100 150 200 250
Диаграмма № 1. Средняя продолжительность (в мин) радикальной нефрэктомии, выполненной из разных доступов, в зависимости от размеров
опухоли.
При выполнении анализа динамики интраоперационных показателей в группе с открытым доступом нами выявлено достоверное увеличение (р<0,05) времени операции при опухолях более 7 см на 45 мин в отличие от группы с опухолями менее 7 см. При выполнении лапароскопической радикальной нефрэктомии показатель в группе с опухолями меньше 7 см составлял 115,3 мин, достоверно отличался (р<0,05) от показателя в группе с опухолями более 7см. 148,5мин. В группе с лапароскопически ассистированным доступом время операции при опухолях менее 7 см.
ЛАРН
Ш опухоли более 7 см. В опухоли менее 7 см.
достоверно отличалось (р<0,05), составило 110,6 мин, при опухолях более 7 см 138,6 мин. ( Диаграмма №1)
Ш опухоли более 7 см. 0 опухоли менее 7 см.
0 20 40 60 80 100
Диаграмма № 2. Время от начала операции до клипирования почечной ножки (мин).
Показатель времени клипирования почечной ножки в группе с открытым доступом достоверно отличался (р<0,05) в случае опухолей менее 7 см. (51 мин) от показателя времени клипирования почечной ножки при опухолях более 7 см. (92 мин). В группе, где выполнялась ЛРН показатель времени клипирования почечной ножки достоверно отличался (р<0,05), в случае опухолей менее 7 см. (40 мин) от показателя времени клипирования почечной ножки при опухолях более 7 см. 72 мин.
опухоли более 7 см. опухоли менее 7 см.
100
200
300
Диаграмма № 3. Интраоперационная кровопотеря (мл).
При выполнении ОРН показатель интраоперационной кровопотери при
опухолях менее 7 см. составил 172 мл., что достоверно отличалось (р<0,05)
от показателя интраоперационной кровопотери при опухолях более 7 см 250мл. (Диаграмма № 3)
В группах с лапароскопической радикальной нефрэктомией и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомией, по показателю интраоперационной кровопотери, достоверных различий (р<0,05) между пациентами с опухолями менее 7 см и пациентами с размерами опухолей более 7 см не выявлено.
При проведении оценки критерия доступа при открытой, лапароскопической и лапароскопической асистированной радикальной нефрэктомии интраоперационные геморрагические осложнения встречались с одинаковой частотой во всех 3-х группах пациентов и имели отношение скорее к характеру операции, нежели к технике доступа.
Таким образом, значительного достоверного различия в интраоперационных показателях радикальной нефрэктомии из разных доступов нами не отмечено (р<0,05). Оперативное время, степень кровопотер и частота интраоперационных осложнений идентична во всех 3-х сравниваемых группах и не зависит от вида оперативного доступа.
Несмотря на отсутствие достоверного различия, при сравнении показателей раннего послеоперационного периода, отмечается меньшая потребность в анальгетиках и ранняя активизация в группе больных с лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомией. (см. Таблицу №4)
Таблица 4.
Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии, выполненной открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным
доступом.
ВИД ДОСТУПА
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ДОСТУПА Открытый (п=33) Лапароскопиче ский (п=31) Лапароскопический ассистированный (п=33)
Длительность нахождения в реанимации (сут.) 1 1 1
Интраоперационные геморрагические осложнения 1 1 I
Осложения раннего послеоперационного периода - - 1
Потребность в наркотических аналгетиках (сут.) 3-4 1 1
Послеоперационный койко-день (сут.) 12,8 7,9 10,4
Начало перорального приема жидкости (час.после операции) 20-24 6-12 6-12
Начало перорального приема пищи (час.после операции) 48 12 12
Косметический эффект -суммарная длина разрезов (см) 15±5 6±1 (размер почки) 7±1 (размер перчатки)
Возвращение к нормальной активности (нед) 8,2±1 4,1±1 6,2±1
Все 64 пациента, перенесшие эндохирургические операции, на вторые сутки самостоятельно вставали, тогда как после открытых операций пациентам разрешали вставать на вторые - третьи сутки после операции и только под пристальным наблюдением медицинского персонала.
Парез кишечника, развивающийся в послеоперационном периоде разрешался после лапароскопических вмешательств на первые сутки после операции, в то время как при открытых операциях длительность пареза составляла 2-3 суток.
Значительная операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после люмботомии. Поэтому наркотические аналгетики назначали в течение не менее трех-четырех суток после открытой операции, причем первые двое суток аналгетики назначали три раза в сутки. После лапароскопического вмешательства наркотическое обезболивание производили только дважды в течение первых суток после операции. Со вторых суток после операции наркотические обезболивающие препараты не вводились ни одному пациенту после лапароскопической радикальной нефрэктомии. В послеоперационном периоде неоднократно проведено анкетирование пациентов.
Пациенты, выставляя субъективную оценку своего состояния после перенесенной лапароскопической ассистированной нефрэктомии по шкале SF-36 (short form Health Status Survey), на третьи сутки выставляли то же значение, что и до операции. После открытой операции на седьмые сутки после операции этот показатель составлял 60% от исходного. Это наглядно характеризует значительно меньшую агрессивность эндохирургического доступа, по сравнению с открытым доступом.
I
Ш Открытая радикальная нефрэктомия
□ Лапароскопическая радикальная нефрэктомия
0 Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия
14 12 10 8 6 4 2 0
Длительность послеоперационного койко-дня (сут)
Диаграмма 4. Длительность пребывания больного на больничной койке в послеоперационном периоде.
Соответственно, длительность послеоперационного нахождения больных в стационаре во всех группах была различной: после открытой операции пациенты находились в стационаре в среднем 12,8 дней, после лапароскопической операции в среднем 7,9 дней, после лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии 10,4 дней. Разница в послеоперационном койко-дне между открытыми и лапароскопическими операциями статистически достоверна. Мы объясняем это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и травматичности доступа.
Разумеется, самым главным достоинством лапароскопических и лапароскопически ассистированных операций является показатель размера послеоперационной раны. Разница в размерах раны при выполнении лапароскопического и лапароскопически ассистированного доступа незначительна и статистически недостоверна. Как правило, мы использовали для установки ручного порта уже имеющиеся послеоперационные рубцы на передней брюшной с стенке (в 5 случаях).
Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии были прослежены у 64 пациентов, оперированных различивши доступами с 2002 по 2006 годы включительно. Из них, после радикальной нефрэктомии открытым доступом у 24 пациентов, лапароскопическим ассистированным способом у 23 пациентов и лапароскопическим способом у 17 пациентов.
Умерли в группе оперированных открытым доступом 2 пациента: один со стадией ТЗМ1М0 и один с Т2М)М0. После лапароскопической радикальной нефрэктомии живы все 17 пациентов, судьбу которых удалось узнать. В группе лапароскопических ассистированных операций умерли два пациента с исходной стадией рака почки ТЗМ1М0 и Т21Ч1М0. Таким образом, мы считаем, что в нашем исследовании отдаленные результаты
выживаемости после радикальной нефрэктомии не зависят от вида доступа, а зависят от стадии и распространенности первичного процесса. В отдаленном послеоперационном периоде осложнений со стороны послеоперационных ран после лапароскопических операций не отмечено ни у одного из опрошенных больных. У них отмечались малозаметные рубцы на коже передней брюшной стенки, которые не вызывали каких либо неудобств. При обследовании пациентов после лапароскопических операций мы выявили незначительные нарушения кожной чувствительности ниже рубца ручного порта у 1 (1.5%) пациента. Эти нарушения не приносили страдания пациентам и не вызывали у них жалоб, они были выявлены при осмотре и определении кожной, болевой и тактильной чувствительности.
ВЫВОДЫ Выводы
1. Во всех исследуемых группах время операции достоверно больше при операции на опухолях размером >7 см. (р<0,05). Достоверные различия по операционной кровопотере в зависимости от размера оперируемой опухоли выявлены только в группе с открытым доступом (р<0,05).
2. Техника радикальной нефрэктомии, операционное время и частота интраоперационных осложнений достоверно не различалось при открытом, лапароскопическом и лапароскопическом ассистированном доступе (р >0,05).
3. Показатели раннего послеоперационного периода демонстрируют меньшую частоту введения анальгетиков, раннюю активизацию и соответственно, более короткий срок пребывания пациентов в стационаре после лапароскопической и лапароскопически асистированной нефрэктомии, чем после открытой радикальной нефрэктомии.
4. В отдаленном послеоперационном периоде из осложнений отмечались лишь деформации передней брюшной стенки и нарушение кожной чувствительности после открытой радикальной нефрэктомии.
5. На основании проведенного анализа считаем, что при стадии Т1 предпочтительней лапароскопическая нефрэктомия, при стадии Т2,ТЗ лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия.
Практические рекомендации
1. Укладка пациента в боковое положение при лапароскопической радикальной нефрэктомии является предпочтительной, так как позволяет не устанавливать дополнительного троакара, необходимого для мобилизации почки, снимается напряжение с париетальной брюшины.
2. Использование руки-помощи при лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии позволяет выполнять ретракцию органов, выделение тупым способом, контроль над кровотечением и быстрое удаление органа.
3. Рекомендуем использовать hand-port на этапе освоения лапароскопической нефрэктомии, при наличии больших опухолей почек, у тучных больных и у пациентов со сложной архитектоникой сосудов почки.
4. При выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступами использование ультразвукового диссектора позволяет выполнять одномоментно диссекцию и коагуляцию без образования дыма, мобилизацию полых органов, использование только одного инструмента.
5. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия эквивалентна открытой радикальной нефрэктомии в виде оперативного доступа при раке почке в стадии Т1,Т2. Результаты анализа 5-летней выживаемости позволяют утверждать, что вид оперативного доступа не влияет на выживаемость пациентов.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Квон Д.А./ Сравнительная оценка результатов радикальных нефрэктомией, выполненных открытым, лапароскопическим и лапароскопически ассистированным доступами // Онкоурология. №2., М. 2007 г. С. 1217.
2. Teodorovich O.V. Zabrodina N.B.,Gallamov Е.А., Kvon D.A. /А comparison of the results of open-,laparoscopic-, and hand-assisted laparocopic radical nephrectomies //Сравнение результатов открытой, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии. // J. of Endourology Program and Abstracts 25й1 world Mexico 2006 г. C. 199.
3. Теодорович O.B., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Квон Д.А./ Радикальная нефрэктомия,выполненная традиционным и лапароскопическими доступами, при опухолях почек// Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно-практической конференции. М. 2007 г. С 156.
4. Теодорович О.В., Луцевич О.Э. Забродина Н.Б., Галлямов Э.А. Квон Д.А. / Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии, выполненных «открытым» и лапароскопически ассистированным доступами// Материалы первого российского конгресса по эндоурологии, М, 2008 г. С.328-329.
Заказ №791. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатало в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Квон, Дмитрий Афанасьевич :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ, МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАКОМ ПОЧКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1. Принципы классификации рака почки.
1.2. Дифференциальная диагностика рака почки.
1.3. Принципы хирургического лечения.
1.4. Традиционные «открытые» операции на почках.
1.5. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия.
1.6. Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия.
1.7. Осложнения лапароскопических операций.
ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ,
МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных больных.
2.2. Характеристика применявшихся методов обследования.
2.2.1. Физикальные методы исследования.
2.2.2. Лабораторные методы обследования.
2.2.3. Инструментальные методы обследования.
2.3. Статистическая обработка данных.
2.4. Оборудование и инструментарий, используемые при лапароскопических операциях на почках.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ
3.1. Подготовка больного к эндовидеохирургическому вмешательству на почках.
3.2. Открытая радикальная нефрэктомия в лечении рака почки.
3.3. Лапароскопический трансабдоминальный доступ в лечении рака почки.
3.4. Лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия.
ГЛАВА 4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ОТКРЫТОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ АССИСТИРОВАННОЙ РАДИКАЛЬНОЙ НЕФРЭКТОМИИ.
Введение диссертации по теме "Урология", Квон, Дмитрий Афанасьевич, автореферат
Актуальность темы исследования. Рак почки занимает 10-е место по уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по уровню прироста уступает только раку предстательной железы. С 1993 по 2003 г. заболеваемость раком почки в России возросла с 7,1 до 10,2 человек на 100 ООО населения [Аксель Е.М., 2003].
В 2000 г. во всем мире насчитывалось около 189 000 случаев рака почки, две трети из которых были выявлены в развитых странах [Ferlay J., Bray F., Parkin O.M., 2001]. На сегодняшний день единственным радикальным методом лечения больных раком почки является оперативный [Аляев Ю.Г., 2002, Матвеев Б.П., 2003]. Выявление опухолей на ранних стадиях предъявляет повышенные требования к эффективности и безопасности современных методов оперативного лечения. Вместе с тем использование открытой радикальной нефрэктомии связано с длительным восстановительным периодом. После выполнения dayman et al. в 1990 г. радикальной лапароскопической нефрэктомии стали появляться сообщения о результативности и безопасности этих операций. В дополнение к стандартным лапароскопическим операциям при крипторхизме, почечных кистах, лимфоцеле и варикоцеле, удалению гипоплазированной почки теперь все больше сообщений стало появляться о лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии [Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., 1991]. Таким образом, в урологической хирургии определился широкий круг применения лапароскопических операций. Широкое внедрение этих операционных методов обусловлено, прежде всего, рядом преимуществ перед «традиционными» операциями - снижением травматичности операций, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений, а также уменьшением срока пребывания пациентов в стационаре.
Однако на данный момент еще не получено данных рандомизированных контролируемых исследований, позволяющих сравнить лапароскопические и открытые методы радикальной нефрэктомии, хотя опубликовано определенное количество сравнительных исследований. Вопрос исключительной важности заключается в том, эквивалентен ли лапароскопический подход открытой хирургии или лучше.
Отсутствие четких данных об оперативных особенностях лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии в зависимости от размеров опухолей требует обоснования использования оперативных техник в каждом индивидуальном случае. Таким образом, разнообразие оперативных методов лечения рака почки доказывает неоднозначность данного вопроса и необходимость в анализе результатов и определении показаний к тому или иному виду доступа у пациентов с раком почки.
Цель исследования: Улучшение качества хирургического лечения больных раком почки.
Задачи исследования:
1. Определить технические особенности открытой радикальной нефрэктомии (ОРН), лапароскопической радикальной нефрэктомии (ЛРН) и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии (ЛАРН) у больных с разными размерами опухолей почек.
2. Сравнить интраоперационные показатели открытой, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
3. Провести сравнительный анализ раннего послеоперационного периода открытой радикальной нефрэктомии, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после открытой, лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии.
5. На основании проведенного анализа определить показания для выполнения лапароскопической радикальной нефрэктомии и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при раке почки.
Практическая ценность:
Определены основные преимущества лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии при хирургическом лечении пациентов с начальной стадией рака почки.
Новые методы лечения пациентов, страдающих раком почки, требуют меньших сроков пребывания пациента в стационаре и сроков нетрудоспособности, что важно для больных работоспособного возраста. Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия — минимально инвазивный метод лечения пациентов раком почки в начальной стадии заболевания.
2. Период послеоперационной реабилитации короче и протекает легче при выполнении лапароскопического и лапароскопически ассистированного доступа при радикальной нефрэктомии, чем после традиционной операции.
3. Сравнительный анализ хирургических методов лечения свидетельствует об улучшении качества жизни больных в послеоперационном периоде в случае использования лапароскопических доступов.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей урологических отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и ЦКБ ГА г. Москвы, а также сотрудников кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава». Материалы диссертации используются в учебном процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Личное участие в разработке проблемы:
Подтверждается предоставленным актом проверки первичного материала; журналом клинических исследований 97 пациентов, а также данными их обработки и анализа, проведенного лично автором, историями болезни пациентов с раком почки (97экз.), отчетом о проведении исследования.
Исследования проведены аспирантом самостоятельно. Диссертант сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики лечения больных с РП. Автор лично проводил клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял этапы обследования, лечебную тактику, оперировал, осуществлял динамическое наблюдение в ближайший и отдаленный послеоперационный период.
Апробация работы:
Диссертационная работа апробирована 11 сентября 2008 г., протокол № 7/2 на заседании научной конференции кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации:
По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180 источников (37 отечественных и 143 зарубежных). Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 16 таблицами и 41 рисунком. Приведено 4 клинических наблюдения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии, выполненной "открытым" и лапароскопическими доступами"
Выводы
1. Во всех исследуемых группах время операции достоверно больше при операции на опухолях размером >7 см (р<0,05). Достоверные различия по операционной кровопотере в зависимости от размера оперируемой опухоли выявлены только в группе с открытым доступом (р<0,05).
2. Техника радикальной нефрэктомии, операционное время и частота интраоперационных осложнений достоверно не различались при открытом, лапароскопическом и лапароскопически ассистированном доступе (р >0,05).
3. Показатели раннего послеоперационного периода демонстрируют меньшую частоту введения аналгетиков, раннюю активизацию и соответственно более короткий срок пребывания пациентов в стационаре после лапароскопической и лапароскопически асистированной нефрэктомии, чем после открытой радикальной нефрэктомии.
4. В отдаленном послеоперационном периоде из осложнений отмечались лишь деформации передней брюшной стенки и нарушение кожной чувствительности после открытой радикальной нефрэктомии.
5. На основании проведенного анализа считаем, что при стадии Т1 предпочтительней лапароскопическая нефрэктомия, при стадии Т2,ТЗ -лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия.
Практические рекомендации
1. Укладка пациента в боковое положение при лапароскопической радикальной нефрэктомии является предпочтительной, так как позволяет не устанавливать дополнительного троакара, необходимого для мобилизации почки, снимается напряжение с париетальной брюшины.
2. Использование руки-помощи при лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии позволяет выполнять ретракцию органов, выделение тупым способом, контроль над кровотечением и быстрое удаление органа.
3. Рекомендуем использовать hand-port на этапе освоения лапароскопической нефрэктомии, при наличии больших опухолей почек, у тучных больных и у пациентов со сложной архитектоникой сосудов почки.
4. При выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным доступами использование ультразвукового диссектора позволяет выполнять одномоментно диссекцию и коагуляцию без образования дыма, мобилизацию полых органов, использовать только один инструмент.
5. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия эквивалентна открытой радикальной нефрэктомии в виде оперативного доступа при раке почке в стадии Tl, Т2. Результаты анализа 5-летней выживаемости позволяют утверждать, что вид оперативного доступа не влияет на выживаемость пациентов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Квон, Дмитрий Афанасьевич
1. Аляев Ю.Г., Амосов A.B., Газимиев М.А. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике. М.: ИР. Валент, 2001.-С. 45-47.
2. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Поляковский К.А. Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике: Материалы конф. — М., 2004. —С. 68.
3. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин A.A. и др./Опухоль почки// Урология: настоящее и будущее. М., 2002. - С. 11-19.
4. Ахмедов A.A. Рациональный хирургический доступ при операциях на почке // Клиническая хирургия. 1985. -№ 12. - С.23 - 24.
5. Буйлов В.М., Турзин В.В., Карпов Н.Р. Ультразвуковое сканирование при злокачественных опухолях паренхимы и 4JIC почек // Мед. радиология. -1993.-№4.-С. 13-17.
6. Ганзен Т.Н., Аляев Ю.Г. Кистозный вариант светлоклеточного рака: Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов 21-24 января 1997 г.-М., 1996.-С. 47.
7. Давыдов М.И., МатвеевВ.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки. -М., 1999.
8. Захматов Ю.М. Ретроперитонеоскопические операции при кистозных образованиях почек / Ю.М. Захматов, А.И. Корнев, И.Н. Ответчиков, К.С. Трофимов // Урология. 2004. - № 2. - С. 44-47.
9. Иванов Ю.И., Погорелюк О.Н. Обработка результатов медико-биологических исследований на микрокалькуляторах. М.: «Медицина», 1990.
10. Ю.Игнашин Н.С. Инвазивные ультразвуковые вмешательства в диагностике и лечении урологических заболеваний: Дисс. . д.м.н. М., 1989. - С. 44
11. П.Кадыров З.А., Степанов В.Н. Лапароскопическая урологическаяхирургия. // Урология и нефрология. 1997. - № 1. - С. 40 - 44.
12. Кадыров З.А. Лапароскопическая нефрэктомия // Атлас лапароскопических операций в урологии. — М., 2001. С. 60 - 66.
13. Кесов Я.Е. Современные методы диагностики и лечения почечноклеточного рака: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003. -24 с.
14. И.Краевский H.A., Васильев H.H., Райхлин Н.Т. и др. Рак почки (современные представления о гистогенезе, номенклатуре и классификации) // Арх. пат. 1981. - №2. - Т. 43. - С. 14-21.
15. Кучинский Г. А., Пецко А.Р., Deckert F. Некоторые особенности ангиографического проявления светлоклеточного рака почки // Вестник рентгенол., радиол. 1980. -№ 6. - С. 10-17.
16. Лопаткин H.A. Оперативная урология. Л.: Медицина, 1986. - С. 99.
17. Лопаткин H.A. Руководство по урологии М., 1998. - С. 203-204; Аляев Ю.Г. Диагностика и лечение опухоли почки: Материалы Всероссийского пленума Общества урологов. - Кемерово, 1995. - С. 4-31.
18. Мавричев A.C. Почечно-клеточный рак. -Минск, 1996. С. 66-164,
19. Маймулов В.Г., Лукевич B.C., Румянцев А.П., Семенова В.В. Основы научно-литературной работы в медицине. Санкт-Петербург: Специальная Литература, 1996.
20. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. М., 2003. - С. 58.
21. Матвеев В.Б. , Алексеев Б.Я. , Теодорович О.В., Забродина Н.Б., др. Лапароскопическая хирургия в онкоурологиии. М., 2007. - С. 141-186.
22. Николаев С.И. Ультразвуковое сканирование и компьютерная томография в диагностике опухолей почки: Автореф. дис. . док. мед. наук. М. -1997.-41 с.
23. Переверзев A.C. Лимфаденэктомия при раке почки. // Хирургия опухолейпочек и верхних мочевых путей. Харьков, 1997. - С. 165-187.
24. Переверзев A.C. Хирургия почки и верхних мочевых путей. Харьков,1997.-392 с.
25. Переверзев A.C., Илюхин Ю.А., Щукин Д.В., Мегера В.В., Шусь A.B. Кистозные опухоли почек и осложненные почечные кисты: диагностика и лечение // Онкоурология. 2005. - №2 - С. 15 - 22.
26. Перельман В.М., Теодорович О.В., Денискова М.В. Использование цветной допплерографии в диагностике опухолей почек: 2-ой Съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. -М, 2004. С. 27-30
27. Погорелко И.П. и соавт. Экспериментально-клиническое обоснование межмышечных доступов к почке и мочеточнику: Сборник научных трудов. Ташкент. - 1962. -Т.23. - С. 313-320.
28. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Сравнительная оценка поясничных и торакальных оперативных доступов к почке // Хирургия. 1983. - № 10. -С. 104-108.
29. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа.гсфера. 2006. - С. 110-143.2.
30. Роберт А.Д. Статистика. М.: Астрель, 2006. - С. 1-367.
31. Самсонов В.А. Опухоли почек и почечных лоханок. -М.: Медицина, 1970. -239 с.
32. Степанов В.Н., Перельман В.М., Теодорович О.В., Денискова. В. Роль ультразвукового исследования в диагностике мультилокулярной кисты почки // Урология и Нефрология. 1994. - № 6. - С.20-24.
33. Теодорович О.В., Кадыров З.А., Забродина Н.Б., Кондратьев A.B. Лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия: Сб: Актуальные вопросы онкоурологии// Здравоохранение Башкортостана. -2003.-С. 38.
34. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Кадыров З.А., Мельник К.П., Кесов Я.Е. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия с ручным доступом "Hand Assisted" при лечении начальных стадий почечноклеточного рака //
35. Медицинский вестник МВД. 2004. - № 6.- (13)- С. 25
36. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2003 году (заболеваемость и смертность). -М.: Антиф, 2005.
37. Зб.Чуркин А.П., Бойченко В.Г. и соавт. Преимущества межреберных оперативных доступов при операциях на почках // Воен. мед. журнал. -1982.-№ 7.-С. 67-68.
38. Яхин М.М. Комплексная лучевая диагностика опухолей забрюшинного пространства: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Казань, 2003. - 23 с.
39. Adami Н.О., Mclaughlin J.K., Ekbom A. et al. Cancer risk in patients with diabetus mellitus.//Cancer Causes Control. 1991. - v. 2. - pp. 307 - 314.
40. Adami J, Gabel H, Lindelof В et al. Cancer risk following organ transplantation: a nationwide cohort study in Sweden. Br J Cancer 2003;89:1221-7.
41. Amling CL. The association between obesity and the // Acta Urol. Belg. 1994. -Vol. 62. — №3. - P. 11-15.
42. Amling CL. The association between obesity and the progression of prostate and renal cell carcinoma. UrolOncol 2004;22:478-84.
43. Arima K., Kise H., Yamashita A., Yanagawa M., Tochigi H., Kawamura J., Horiuchi E., Sugimura Y./ Renal angiomyolipoma: diagnosis and treatment// Hinyokika Kiyo 1995 Sep;41(9):737-43.
44. Bannenberg JJ, Meijer DW, Bannenberg JH, Hodde KS: Hand-assisted laparoscopic nephrectomy in the pig: initial report. Minim Invasive Ther Allied Technol 1996,5:483-487.
45. Barrett P.H., Fentie D.D., Taranger L.A. Laparoscopic radical nephrectomy with morcellation for renal cell carcinoma: the Saskatoon experience. // Urology. 1998. - Vol. 52. - №1. - P. 23-28.
46. Batler RA, Campbell SC, Funk JT et al (2001) Hand-assisted vs retroperitoneal laparoscopic nephrectomy. J Endourol 15:899-902.
47. Bennington J.L. Renal adenoma. World J. Urol. 1987; 5: 66-70.
48. Biquet P, Balde S, Andrianne R. Preliminary experience in laparoscopicnephrectomy. // Acta Urol. Belg. 1994. -Vol. 62. - №3. - P. 11-15.
49. Bishoff JT, Allaf ME, Kirkels W, Moore RG, Kavoussi LR, Schroder F. Laparoscopic bowel injury: incidence and clinical presentation. J Urol 1999; 161: 887-90.
50. Blomley M.J.K., Coulden R., Bufkin C. et al. // Invest. Radiol. 1993. - Vol. 28-№5.-P. 72-97.
51. Boland JP, Kusminsky RE, Tiley EH: Laparoscopic mini laparotomy with manipulation the middle path. Minim Invasive Ther 1993,2:63 67.
52. Bosniak M.A. The small renal parenchymal tumor: detection, diagnosis, and controversies. //Radiology. 1991. - Vol. 179. -P. 307-317.
53. Bosnib S.M. Risk and prognosis in renal neoplasm: a pathologists prospective. Urol Clin North Am. 1999; 26: 643-660.
54. Busby E., Das S., H.S.G. Hand-assisted laparoscopic vs the open (flank incision) approach to radical nephrectomy. // BJU International. 2003. - Vol 91.-P. 341.
55. Buzio L, Tondel M, De Palma G, et al. Occupational risk factors for renal cell cancer. An Italian case-control study Med Lav 2002;93:303-9.
56. Cadeddu JA, Ono Y, dayman RV, Barrett PH, Janetschek G, Fentue DD et al / Laparoscopic nephrectomy for renal cell cancer: evalution of efficacy and safety: multicenter experiens//Urology, 52: 773-777, 1998.
57. Campos A., Figueroa E.T., Gunasekaran S. et al. Early presentation of tuberous sclerosis as bilateral renal cysts. / // J. Urol. 1993. - Vol. 149. - P. 10771079.
58. Castilho LN, Fugita OE, Mitre Al et al. Re: Port site tumor recurrences of renal cell carcinoma after videolaparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2001; 166: 630.
59. Castilho LN, Fugita OE, Mitre AI, Arap S. Port site tumor recurrences of renal cell carcinoma after videolaparoscopic radical nephrectomy. J Urol 2001; 165: 519.
60. Clayman RV: Laparoscopic nephrectomy:remembrances// J of Endourol. -2004. V 18. - № 7. - P. 638-642.
61. Chan DY, Cadeddu JA, Jarrett TW, Marshall FF, Kavoussi LR./ Laparoscopic radical nephrectomy; // Cancer control for renal cell carcinoma. J Urol 2001; 166:2095-2099; discussion 2099-2100.
62. Chen RN. Novick AC. Gill IS./ Laparoscopic cryoablation of renal masses.// Urol Clin North Am 2000 Nov;27(4):813-20.
63. Chen YT, Yang SS, Hsieh CH, Wang CC. Hand port-site metastasis of renal-cell carcinoma following hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy: case report. J Endourol 2003; 17: 771-5.
64. Chen YT, Yang SS, Hsieh CH, Wang CC. Hand port-site metastasis of renal-cellcarcinoma following hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy: case report. J Endourol 2003; 17: 771-5.
65. Chin JL. Pautler SE./ New technologies for ablation of small renal tumors: current status.// Can J Urol 2002 Aug;9(4): 1576-82. •
66. Chow WH, Devesa SS, Warren JL, Fraumeni JF. Rising incidence of renal cell cancer in the United States. JAMA 1999;281:1628-31.2
67. Chow WH, Gridley G, Fraumeni JF, et al. Obesity, hypertension, and the risk of kidney cancer in men.NEngl J Med 2000;343:1305-11.
68. Chow W-H, McLaughlin JK, Linet MS, Niwa S, Mandel JS. Use of analgesics and risk of renal cell cancer. Int J Cancer 1994;59:467-70.
69. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. L Urol 1991; 146: 278-282.
70. Coptcoat MJ, Rassweiler J, Wickham JEA et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma. In Proceedings of the Third International Congress for Minimal Invasive Therapy. 1991: absr D-66
71. Dhobada S, Patankar S, Gorde V. Case report: port-site metastasis afterlaparoscopic radical nephrectomy for renal-cell carcinoma. J Endourol 2006; 20: 119-22.
72. Dhote R, Pellicer-Coeuret M, Thiounn N, Debre B, Vidal-trecan G. Risk factors for adult renal cell carcinoma: a systematic review and implications for prevention. BLU Int 2000; 86:20-7.
73. Diaz J.I., Mora L.B., Hakam A. The Mainz classification of renal cell tumors. JMCC. 1999; 6(6): 571-579.
74. Disanto V, Pansadoro V, Portoghese F, Scalese GA, Romano M. Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma with intrahepatic vena caval thrombus. Eur Urol 2005; 47: 352-6.
75. Dunn, MD, Portis AJ, Shalhav AS et al: Laparoscopic versus open radical nephrectomy: a 9 year experience. J Uro 164: 1153, 2000.
76. Fadden PT, Nakada SY Hand-assisted laparoscopic renal surgery. 2001 Urol Clin North Am 28:167-176.
77. Fein A.B., Lee J.K.T., Balfe D.M. et al./ Diagnosis and staging of renal cell carcinoma: a comparison of MR imaging and CT.// AJR. 1987. - Vol. 148. -P. 749-753.
78. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin OM. Globocan cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. 2000 IARC Cancer Base No. 5. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2001.
79. Fielding J.R., Aliabadi N., Renshaw A.A., et al. Staging of 119 patients with renal cell carcinoma: the yield and cost-effectiveness of pelvic CT. AJR. 1999; 172: 23-25.
80. Finelli A, Kaouk JH, Fergany AF, Abreu SC, Novick AC, Gill IS. Laparoscopic cytoreductive nephrectomy for metastatic renal cell carcinoma. BJU Int 2004; 94:291-4
81. Fuhrman S.A, Lasky LC, Limas C / Prognostic significance of morphologic parameters in renal cell carcinoma // Am I Surg Pathol 1982; 6:655-63
82. Gerber GS: Laparoscopic Radical Nephrectomy and Nephroureterectomy. J of Endourology.- V. 17.-№ l,Feb. 2003.-P. 1-2.
83. Gervais DA. McGovern FJ. Arellano RS. McDougal WS. Mueller PR Renal cell carcinoma: clinical experience and technical success with radio-frequency ablation of 42 tumors. Radiology 2003 Feb;226(2):417-24.
84. Green FL, Page D, Morrow M. editors, AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed.1. New York: Springer; 2002.
85. Grenier N., Thomsen H.S. Advances in urogenital radiology. Abdom. Imag. 2003; 28: 154.
86. Grossman E, Messerli FH, Boyko V, Goldbourt U. Is there an association between hypertension and cancer mortality?Am J Med 2002; 112:479-86.
87. Hafez S., Novick A.C. Nephron-sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging.//J. Urol. 1999.-Vol. 161.-P. 192.
88. Hammadeh M.Y., Thomas K., Philp T., et al. Renal cell carcinoma containing fat, mimicking angiomyolipoma: demonstration with CT scan and histopathology. Eur. Radiol. 1998; 8: 228-229.
89. Heiken J.P., McClennan B.L., Gold R.P. Renal lymphomas. // Semin. ' • Ultrasound CT MR. 1986. - Vol. 7. - P. 58-66.
90. Helenon O., Chretien Y., Paraf F. et al. Renal cell carcinoma containing fat: demonstration with CT. Radiology 1993; 188: 429-430.
91. Herts BR. Imaging for renal tumors. // Curr Opin Urol 2003 May; 13(3): 181186.
92. Jacobsen BK, Bjekle E, Kvale G, Heuch I. Coffee drinking, mortality, and cancer incidence: results from a Norwegian prospective study. J Natl Cancer Inst 1986;76:823-31.
93. Janetschec G, Jeschke K, Peschel R et al: Laparoscopic surgery for stage Ti renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge resection. Eur Urol, 38:131,2000.
94. Kawauchi A, Fujito A, Ukimura O, et al: Hand-assisted retro-peritoneoscopic radical nephrectomy: initial experience. Int J Urol 2002, 9:480-484.
95. Kim J.K., Kim T.K., Ahn H.J., et al. Differentiation of subtypes of renal cellcarcinoma on helical CT scans. A.J.R. 2002; 178: 1499-1506.
96. Kinlen LJ, Willows AN, Goldblatt P, Yudkin J. Tea consumption and cancer. Br J Cancer 1988;58:397-401.
97. Kontak JA. Campbell SC./ Prognostic factors in renal cell carcinoma. // Urol Clin North Am 2003 Aug;30(3):467-80.
98. Kreiger N, Marett LO, Dodds L, Hilditch S, Oarlington G. Risk factors for renal cell carcinoma: results of a population- based. Cancer Causes Control 1993;4:101-10.
99. Kurian MS, Patterson E, Andrei VE et al Hand-assisted laparoscopic surgery: an emerging technique. 2001 SurgEndosc 15:1277-1281.
100. Lampel A, Hampel C, Lazica M, et al: Prospective randomized comparison of nephrectomy in benign renal diseases by retroperitoneal laparoscopy versus dorsal lumbotomy (abstract 825) J Urol 1997: 157:212.
101. Landis S.H., Murray T., Bolden S. et al./ Cancer statistics, 1999." // J. Clin. -1999.-Vol. 49. -№1. -P. 8-31.
102. Lee SE, Ku JH, Kwak C, Kim HH et al.: Hahd assisted laparoscopic radical nephrectomy: comparison with open radical nephrectomy. J of Urol. 2003. -Vol. 170.-P. 756-759.
103. Levine E., Huntrakoon M., Wetzel L.H. Small renal neoplasms: clinical, pathologic, and imaging features. //AJR. 1989. -Vol. 153. -P. 69-73.
104. Lijinsky W, Reuber MD. Pathologic effects of chronic administration of hydrochlorothiazide, with and without sodium nitrite, to F344 rats. Toxicol Ind Health 1987;3:413-22.
105. Maclure M, Willett W. A case-control study of diet and risk of renal adenocarcinoma. Epidemiology 1990; 1:430^40.
106. Maclure M. Asbestos and renal adenocarcinoma: a casecontrol study. Environ Res 1987;42:353-61.
107. Maru N. Iwamura M. Ishii J. Minei S. Saito T. Yoshida K. Baba S./ The clinicopathological characteristics in renal cell carcinoma with end-stage renal disease. 2003 Mar;94(3):434-8.
108. McCredie M, Stewart JH, Oay NE. Different roles for phenacetin and paracetamol in cancer of the kidney and renal pelvis. Int J Cancer 1993;53:245-9.
109. McCredie M, Stewart JH. Risk factors far kidney cancer in New South Wales: I. Cigarette smoking. Eur J Cancer 1992;28A:2050-4.
110. McDougall E.M., Clayman R.V. Laparoscopic nephrectomy and nephroureterectomy in the octogenarian with a renal tumor, // Laparoendosc. Surg. 1994. - Vol 4. - №3. - P. 233-236.
111. McLaughlin JK, Chow WH, Mandel JS, et al. Internationalrenal-cancer study. VII. Role of diuretics, other antihypertensive medications and hypertension. Int J Cancer1995;63:216-21.
112. Mejean A. Oudard S. Thiounn N. /Prognostic factors of renal cell carcinoma.// J Urol 2003 Mar; 169(3):821-7.
113. Mellemgaard A, Engholm G, McLauhlin JK, Olsen JH. Risk of renal cell carcinoma in Denmark. I. Role of socioeconomic status, tobacco use, beverages, and family history. Cancer Causes Control 1994;5:105-13.
114. Mellemgaard A, Niwa S, Mehl ES, Engholm G, McLaughlin JK, Olsen JH. Risk factors for renal cell carcinoma in Denmark. II. Role of medication and medical history. Int J Epidemiol 1994;23:923-30.
115. Menezes RJ, Tomlinson G, Kreiger N, et al. Physical activity and risk of renal cell carcinoma. Int J Cancer 2003;107:642-6.
116. Micali S, Celia A, Bove P et al. Tumor seeding in urological laparoscopy: an international survey. J Urol 2004; 171: 2151-4.
117. Motzer RJ, Bander NH, Nanus DM. Renal cell carcinoma. N Engl J Med 1996;355 : 865-875.
118. Munver R, Pizzo JD, Sosa RE: The Advantages of Hand-assisted Laparoscopy, Current Urol Reports, 2004, 5:100-107.
119. Murai M, Oya M. Renal cell carcinoma: etiology, incidence and epidemiology. Curr Opin Urol 2004;14:229-33.
120. Nacada SY, Moon TD, Gist M, Mahvi D: Use of the pnevmosleeve asadjunct in laparoscopic nephrectomy. Urology 1997, 49:612-613.
121. Nadler RB, Loeb S, Clemens JQ, Batler RA, Gonzalez CM, Vardi IY. A prospective study of laparoscopic radical nephrectomy for T1 tumors — is transperitoneal, retroperitoneal or hand assisted the best approach? J Urol 2006; 175: 1230-4.
122. Nakada SY, Fadden P, Jarrard DF, Moon TD: Hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy: comparison to open radical nephrectomy. Urology 2001, 58:517-520.
123. Nakada SY, Moon TD, Gist M et al Use of the pneumo sleeve as an adjunct in laparoscopic nephrectomy. Urology 1997, 612-613.
124. Nakada SY, Moon TD, Gist M, Mahui D Use of the pneumosleeve as an adjunct in laparoscopic nephrectomy. 1997 Urology 49:612.
125. Nelson CP, Wolf JS: Comparison of hand-assisted versus standart laparoscopic radical nephrectomy for suspected renal cell carcinoma. J of Urol. -2002. V167. - 1989-1994.
126. Nissenkorn I., Bernheim J: Multicentricity in renal cell carcinoma. // J. Urol 1995. -Vol. 153. -№ 3. -P. 620-622.
127. Obuz F, Karabay N, Secil M, et al. Various radiological appearances of angiomyolipomas in the same kidney. Eur. Radiol. 2000; 10(6): 897-899.
128. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, et al: Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. J Urol, 53:280, 1999.
129. Ono Y, Kinukawa T, Hattori R, Gotoh M, Kamihira O. Ohshima S./ The long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for small renal cell carcinoma,// J Urol 2001; 165:1867-1870.
130. Ono Y., Kinukawa T., Hattori R. et al. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: a five-year experience. Urol. 1999. - Vol. 53 - № 2. - P. 280-286.
131. Ono Y., Sahashi M., Yamada S. et al. Laparoscopic nephrectomy withoutimorcellation for renal cell carcinoma: report of initial 2 cases. / // Urol. 1993. -Vol. 150.-№4.-P. 1222-1224.
132. Ozen H., Colowick A., Freiha F.S. Incidentally discovered solid renal masses: What are they? // Br. J. Urol. 1993. - Vol. 72. - P. 274-276.
133. Pareek G, Hedican SP, Gee JR, Bruskewitz RC, Nakada SY. Metaanalysis of the complications of laparoscopic renal surgery: comparison of procedures and techniques. J Urol 2006; 175: 1208-13.
134. Parker AS, Cerhan JR, Lynch CF, et al. History of urinary tract infection and risk of renal cell carcinoma. Am J Epidemiol european urology supplements 2004;159:42-8.
135. Patel VL, Leveillee RG/ Hand-Assisted laparoscopic nephrectomy for Stage Ti and large stage T2 renal tumors// J Endourol. V 17. - № 6. - Aug 2003. -379-391.
136. Permpongkosol S, DY Chan, RE Link, Jarrett TW, Kavoussi LR: Laparoscopic radical nephrectomy: Long-term outcomes// J of Endour 2005. -V 19. -№ 6. P. 628-633.
137. Portis AJ, Landman YYJ, Chen C, Barrett PH, Fentie DD, Ono Y, McDougall E, dayman RV/ Long-term followup after laparoscopic radical nephrectomy// J Urol.-V 167.-March 2002.-P. 1257-1262.
138. Portis A J, Yan Y, Landman J, Chen C, Barrett PH, FentieDD, Ono Y, McDougall EM, Clayman RV . Long- term follow-up after laparoscopic radical nephrectomy, progression of prostate and renal cell carcinoma. 2002;Urol Oncol 2004;22: 478-84
139. Quinn M.J., Hartman D.S., Friedman A.C., et al. Renal oncocytoma: observations. Radiology 1984; 153(1): 49-53.
140. Reddan DN. Raj GV. Polascik TJ./ Management of small renal tumors: an overview.// Am J Med 2001 May;l 10(7):558-62. renal-cancer study. VII. Role of diuretics, other antihypertensive medications and hypertension. Int J Cancer 1995;63:216-21.
141. Resnic MI, Elder JS, Spirnak JP, Critical decision in urology.- 2004.1. P. 12-13.
142. Robson C.J. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol, 1963.89:37-42.
143. Robson C.J., Churchill B.M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. 1969. -Vol.101. - P. 297.
144. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. /The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma.// J Urol 1969; 101(3):297—301.
145. Robson CJ, Radical nephrecomy for renal cell carcinoma.//J Urol. -1963. P. 37.
146. Rodriguez A. Tazi H. Patard JJ. Lobel B. /Renal cell carcinoma in adults less than 40 years of age: a particular cancer? Incidence, outcome and review of the literature // Ann Urol (Paris) 2003 Aug;37(4): 155-9.
147. Rodriguez-Rubio F.I., Diaz-Caballero F., Martin-Marquina A., et al. Incidentally detected renal cell carcinoma. Br.J.Urol. 1996; 78:29-32.
148. Romis L, Cindolo L, Patard JJ, Messina J et al./ Frequency, clinical presentation and evolution of renal oncocytomas: multicentric experience from a European Database// Eur Urol 2004. -V 45. № 1,53-57.
149. Ruppert-Kohlmayr A.J., Uggowitzer M., Meissnitzer T., et al. Differentiation of Renal Cell Carcinoma and Renal Papillary Carcinoma Using Quantitative CT Enhancement Patterns. A.J.R. 2004; 183(5): 1387-1391.
150. Saika T, Ono Y, Hattori R, Gotoh M, et al: Long-term outcome of laparoscopic radical nephrectomy for pathologic T1 renal cell carcinoma. // Urol 2003. V 62. - P. 1018-1023.
151. Sasaki M, Tanaka Y, Okino ST, et al. Polymorphisms of the CYP1B1 gene as risk factors for human renal cell cancer. Clin Cancer Res 2004;10:2015-9.
152. Schlehofer B, Pommer W, Mellemgaard A, et al. International renal-cell-cancer study. VI. The role of medical and family history. J Int J Cancer 1996;66: 723-6.
153. Shapiro JA, Williams MA, Weiss NS, Stergachis A, LaCroix AZ, Barlow WE. Hypertension, antihypertensive medication use, and risk of renal cell carcinoma. Am J Epidemiol 1999;149:521-30.
154. Shapiro JA, Williams MA, Weiss NS, Stergachis A, LaCroix AZ, Barlow
155. WE. Hypertension, antihypertensive medication use, and risk of renal cell carcinoma. Am J Epidemiol 1999; 149:521—30.564 european urology s upplements 5, 2006; 558-565.
156. Shichman SJ, Wong JE, Sosa E et al (1999) Hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy and nephroure-terectomy: a new standard for the 21st century (abstract). J Urol 161:23.
157. Silverman S.G., Lee B.Y., Seltzer S.E., et al. Small (<3 cm) renal masses: correlation of spiral CT features and pathologic findings. A.J.R. 1994; 163: 597-605.
158. Sjoerdsma W, Meijer DW, Jansen A et al. Comparison of efficiencies of three techniques for colon surgery. 2000 J Laparoendosc Adv Surg Tech A 10:47-53.
159. Smith S.J., Bosniak M.A., Megibow A.J. et al. Renal cell carcinoma: earlier discovery and increased detection. / // Radiology. 1989. - Vol. 170. -P. 699-703.
160. Stein A. Laparoscopic unroofing of a giant renal cyst / A. Stein, A. Bitterman, A. Lurie, M.M. Krausz // Harefuah. 1995, Nov. -Vol. 129(9). - P. 321-322, 367.
161. Steinberg AP, Finelli A, Desai MM et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large (greater than 7 cm, T2) renal tumors. J Urol 2004; 172: 2172-6.
162. Stifelman M.D., Handler T., Nieder A.M. et al. : Hand-assisted laparoscopy for large renal specimens: a multiinstitutional study. Urology. 2003. - Vol. 61. -№1. - P. 78-82.
163. Stifelman M.D., Sosa R.E., Nakada S.Y. et al.:Hand-assisted laparoscopic radical nephrectomy: comparison to open radical nephrectomy, Urology. — 2001.-Vol. 58.-№4.-P. 517-520.
164. Strotzer M., Lehner K.B., Becker K. Detection of fat in a renal cell carcinoma mimicking angiomyolipoma. Radiology 1993; 188: 427-428.
165. Suh M., Coakley F.V., Qayyum A., et al. Distinction of renal cellcarcinomas from high-attenuation renal cysts at portal venous phase contrast-enhanced CT. Radiology 2003; 228(2): 330-334.
166. Sung, G. T. and Gill, I. S.: Anatomic landmarksand time management during retroperitoneoscopic radical nephrectomy. J Endourol, 16: 165, 2002.
167. Susuki K., Fujita K. Laparoscopic surgery for renal carcinomas. // G. To Kag. R. 1997. - Vol. 24. - №.5. - P. 544-550.
168. Tanaka M., Tokuda N., Koga H. et al.: Hand assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal carcinoma using a new abdominal wall sealing device. Urol. 2000. - Vol. 164.-№.2.-P. 314-318.
169. Thomas MA, Rha KH, Ong AM et al.Optical access trocar injuries in urological laparoscopic surgery. J Urol 2003; 170: 61—3.
170. Tiemey FP, Oliver SR, Kusminsky RE, et al.: Laparoscopic radical nephrectomy with intra-abdominal manipulation. Minim Invasive Ther 1994, 3:303-305.
171. Tschada RK, Rassweiler JJ, Smeller N, Theodorakis J: laparoscopic tumor nephrectomy the German experiences J Urol. 1995. -153,479.
172. Varkarakis IM, Allaf ME, Bhayani SB et al. Pancreatic injuries during laparoscopic urologic surgery. Urology 2004; 64: 1089-93.
173. Walther MM, Lyne JC, Libutti SK, Linehan WM. Laparoscopic cytoreductive nephrectomy as preparation for administration of systemic interleukin-2 in the treatment of metastatic renal cellcarcinoma: a pilot study. Urology 1999; 53:496-501.
174. Wang C., Leveeille R.J.: Hand Assisted Laparoscopic nephroureterectomy with cystoscopyen bloc excosion of the distal ureter and bladder cuff for upper tract TCC. J of Endour, 2003.
175. Wolf JS Jr, Moon TD, Nakada SY Hand assisted laparoscopic nephrectomy: comparison to standard laparoscopic nephrectomy. 1998 Urol 160:22-27.
176. Wolk A, Gridley G, Niwa S, Lindblad P, McCredie M, Mellemgaard A. International renal cell cancer study. VII. Roleof diet. Int J Cancer 1996;65:67
177. Wood B.J., Khan M.A., McGovern F., et al. Imaging guided biopsy of renal masses: indications, accuracy and impact on clinical management. J. Urol. 1999; 161: 1470-1474.
178. Yu MC, Mack TM, Hanesch R, Cicioni C, Henderson BE. Cigarette smoking, obesity, diuretic use, and coffee consumption as risk factors for renal cell carcinoma. J Natl Cancer Inst 1986;77:351-6.
179. Yuan JM, Gago-Dominiquez M, Castelao JE, Hankin JH,Ross RK, Yu MC. Cruciferous vegetables in relation to renal cell carcinoma. Int J Cancer 1998;77:211-21.
180. Zagoria R.J., Bechtold R.E., Dyer R.B. Staging of renal adenocarcinoma: role of various imaging procedures. AJ.R. 1995; 164: 363-370.
181. Zagoria R.J., Wolfman N.T., Karstaed N. et al. CT features of renal cell carcinoma with emphasis on relation to tumor size. // Invest. Radiol. 1990. -Vol. 25.-P. 261-266.