Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Основные принципы внедрения видеоэндохирургических вмешательств в условиях центра амбулаторной хирургии

На правах рукописи

РГБ ОД

2 е АВГ 2008

ГЛУЗДАКОВ Александр Алексеевич

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ВНЕДРЕНИЯ ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ В УСЛОВИЯХ ЦЕНТРА АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

14 00.27 - хирургия

□03445506

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2008

003445506

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им акад И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Сажин Вячеслав Петрович

доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Юдин Владимир Александрович

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «10» 2008 года

в_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 при ГО

ВПО РязГМУ Росздрава (390026, гРязань, ул. Высоковольтная, д 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, гРязань, ул Шевченко, д 34)

Автореферат разослан « »_2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

М А Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Стремление хирургов к поиску наиболее щадящих методов оперативного вмешательства обосновывается желанием получить максимальный лечебный эффект при минимальной хирургической травме [Е Д Бакурев, 1979; А С Лисицын, 2002]

В значительной степени это достигается разработкой специальных эндоскопических инструментов и способов хирургического вмешательства [Б А Агаев, 1984, В В Баянов, 2004, А Е Борисов, 2004, Д Р Гу-ревич, 1999, ГИ Назаренко, 2004, К В Новиков, 2003, В А Онишенко, 2004, В Н Стародубов, 2001]

Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью эндоскопических инструментов, в настоящее время развились в самостоятельную ветвь хирургии - видеоэндоскопическую хирургию

В зависимости от стадии заболевания и состояния пациента видеоэндоскопическая хирургия может быть как радикальной, так и паллиативной [ДВ Гладышев, 2005, А И Курбангалеев, 2004, Я А Накатис, 2004]

По мере совершенствования эндоскопических инструментов видеоэндоскопические вмешательства стали все шире внедряться в клиническую практику [А А Баулин, 2004, Б М Громов, 1980, РИ Житнюк, 1969, А А Калининский, 2000, В К Миначенко, 2001, В С Савельев, 1990, Н Н Салимжанов, 2002, К В Стечный, 2005, ГЕ Труфанов, 2003, В Д Федоров, 2004]

Эти операции обладают рядом преимуществ по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами, при которых возникает необходимость обширного рассечения здоровых тканей при подходе к патологическому очагу Порой у больных пожилого возраста, отягощенных сопутствующими заболеваниями, возникают противопоказания для выполнения открытых оперативных вмешательств

Видеоэндоскопические операции, обладающие малой травматично-стью и большим диапазоном возможностей, могут избавить больных от паллиативных операций, которые приводят к социальной дезадаптации

пациентов, способствуют прогрессированию воспалительных заболеваний [А А Баулин, 2004, JI Ф Винник, 2004, А Н Ермаков, 2004, А С Лисицын, 2002, J R Andrews, 1985, A Mondressi, 1995]

Научная и практическая реализация этих проблем в области хирургии в значительной мере зависит от дальнейшей разработки и внедрения стационарозамещающих эндоскопических методов оперативного лечения

Социально - экономические преобразования в стране, в последнее десятилетие, позволяют широко внедрять стационарозамещающие технологии с целью повышения эффективности использования имеющегося материального, финансового и кадрового потенциала отрасли [А Е Борисов, 2001, Л Ф Винник, 1996; В В Воробьев, 2004, К А Великанов, 1981; А Б Гуслев, 1998, Ю.М Захматов, 1978; В.Н Зимин, 2001; А М Задикян, 2004, В В Кузьменко, 1996, Е А Карам, 2003]

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» говорится, что ведущим направлением реформирования системы здравоохранения, является, перенос части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный [М Н Рудакова, 2004, В П Сажин, 1999, В Я. Симонов, 1990, В С Савельев, 1985]

Для хирургии, одной из самых затратных отраслей здравоохранения, эти проблемы особенно важны Сейчас уже нет сомнений, что стационарозамещающие технологии в форме дневных стационаров (ДС), стационаров на дому (СНД), центров амбулаторной хирургии (ЦАХ) эффективны в медицинском, социальном и экономическом аспектах

Решение вышеуказанных проблем, организация и оказание стацио-нарозамещающей эндохирургической помощи, медицинский и экономический эффект от ее применения, удовлетворенность пациентов медицинской помощью имеет большое практическое значение для хирургии Цель исследования.

Внедрить малоинвазивные видеоэндоскопические методы лечения в условия амбулаторной хирургии и кратковременного лечения, больных в стационаре, и обосновать их применение в этих условиях

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1 Разработать методы малоинвазивных видеоэндоскопических вмешательств на мягких тканях

2 Изучить виды обезболивания в условиях ЦАХ поликлиники и КСКП

3 Изучить клиническую эффективность видеоэндоскопических методов хирургического лечения и ближайшие результаты этих вмешательств в условиях круглосуточного стационара кратковременного пребывания и в центре амбулаторной хирургии

4 Разработать основные принципы и условия внедрения видеоэндоскопических вмешательств, показания и противопоказания к применению видеоэндоскопических операций в центре амбулаторной хирургии

5 Изучить возможности и обоснованность применения видеоэндоскопических операций в условиях круглосуточного стационара кратковременного пребывания и в центре амбулаторной хирургии

6 Провести сравнительный анализ экономической эффективности внедрения видеоэндоскопических вмешательств в условиях длительного круглосуточного стационара и кратковременного лечения в стационаре и амбулатории

Научная новизна.

1 Впервые разработаны основные принципы и условия внедрения видеоэндохирургических вмешательств в центре амбулаторной хирургии

2 Впервые определены показания и противопоказания к видеоэндо-хирургическим вмешательствам в центре амбулаторной хирургии

3 Впервые проведена сравнительная клинико-экономическая оценка эффективности применения стационарозамещающих видеоэндохирургических операций

Практическая значимость работы.

- Разработаны и применены в клинической практике показания и противопоказания для видеоэндоскопических вмешательств в стационарозамещающих условиях

- Разработана и применена методика видеоэндохирургических операций в центре амбулаторной хирургии

- Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов в стационарных и амбулаторных условиях

- Доказана клинико-экономическая эффективность стационарозаме-щающих видеоэндохирургических операций.

- Разработан и внедрен в практику «Амбулаторный операционный эндохирургический журнал» (Рационализаторское предложение № 131 -2003г)

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Видеоэндоскопические вмешательства на «малых пространствах» являются эффективным методом лечения при абсцессах мягких тканей

2 Выполнение видеоэндоскопических вмешательств в ЦАХ позволяет сократить время нетрудоспособности пациентов с высоким клинико-экономическим эффектом

Внедрение результатов исследования.

Результаты диссертационной работы внедрены в практику на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФПДО Рязанского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова (зав кафедрой - проф Сажин В П ), располагающейся на базе МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» и МУЗ «Рязанской областной клинической больницы»

Апробация работы.

Диссертация апробирована на межкафедральном совещании ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 13 06 2007г.

Основные положения проведенных исследований доложены и обсуждены на

1 1-ом Съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации г Санкт-Петербург 2004г В докладе «Стационарозамещающие эндохирур-гические вмешательства в урологии»

2 Межрегионарной конференции «Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице», г Новомосковск 2004г В докладе «Организация амбулаторной эндоурологической помощи»

3 Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения», г Новомосковск 1997г В докладе «Трансуретральная уретротомия в лечении стенозов уретры»

4 Конференциях кафедры ФПДО и ОВП ГОУ ВПО РязГМУ Росзд-рава (зав кафедрой проф Сажин В П) совместно с сотрудниками хирургических отделений МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница»

5 Рязанском областном обществе хирургов, на базе больницы скорой медицинской помощи

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 в центральной печати

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста Состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций Список литературы включает 158 публикаций отечественных и зарубежных авторов Работа иллюстрирована 23 таблицами, 12 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Для достижения поставленных в работе задач было проведено лечение 355 больных в период с 1999 по 2004 годы

Новомосковская городская клиническая больница представлена объединенным стационарно-поликлиническим комплексом Всем больным выполнены видеоэндохирургические вмешательства в условиях центра амбулаторной хирургии поликлиники и круглосуточного стационара кратковременного пребывания Из общей группы были выделены группа ЦАХ из 55-ти и группа КСКП из 300-т пациентов (табл 1)

Среди больных преобладали пациенты с урологической патологией - 49% В других группах пациенты распределились ортопедическая патология в 41,1% случаев, хирургическая патология в 9,8% случаев

Распределение больных обеих групп по полу, возрасту, виду патологии и объему оперативного вмешательства практически не отличались от такового в КСКП и ЦАХ Самому молодому из наших пациентов на момент операции было 12 лет, а самому старшему - 77 лет Основную

часть больных - 270 человек (76,0%) составили лица молодого и зрелого возраста (от 12 до 50 лет), занятых трудовой деятельностью

При анализе показателей видно, что как в целом, так и во всех возрастных группах преобладают мужчины 68,5%, женщины 31,5%. Отмечено, что наибольшее число относится к возрастной группе от 36 до 50 лет Сопутствующие заболевания были выявлены у 58,6% (п=208) больных

Таблица 1

Распределение видеоэндоскопических вмешательств в КСКП и ЦАХ поликлиники

Вид операции Количество больных в КСКП Количество больных в ЦАХ поликлиники

абс % абс %

Артроскопические операции 126 35,5% 20 5,6%

Видеоэндоскопические операции в хирургии 31 8,7% 4 1,1%

Трансуретральные эндоскопические операции 143 40,3% 31 8,7%

Итого 300 84,5% 55 15,5%

Таблица 2.

Распределение больных по возрасту и полу

Возраст больных Количество больных Мужчины Женщины

12-35 лет 124 73 51

36-50 лет 146 108 38

51-65 лет 71 57 14

Старше 65 лет 14 5 9

Итого 355 243 112

Опыт работы центров амбулаторной хирургии Москвы, Санкт-Петербурга убедительно доказал, что значительное число хирургических больных может быть санировано за счет расширения объема оперативной деятельности в условиях формируемых центров амбулаторной хи-

рургии Преимущества данных центров сокращаются сроки выполнения плановых операций, в стационарах освобождаются койки, необходимые для лечения более сложных больных, выздоровление больных происходит быстрее, уменьшаются сроки их нетрудоспособности, резко снижаются осложнения, развивающиеся вследствие внутрибольничной инфекции, в 2 раза сокращаются материальные затраты на лечение больных, намного эффективнее реализуется возможность диспансеризации и преемственности

По структуре расположения ЦАХ может быть 1) в структуре стационара (круглосуточный стационар кратковременного пребывания), 2) в блоке спутнике, располагается рядом со стационаром, 3) в блоке спутнике, находящемся в отдалении от стационара, 4) самостоятельный Центр амбулаторной хирургии.

1 Пациенты оперируются в тех же операционных и лечатся в тех же послеоперационных палатах, что и стационарные больные Преимущества отказ от дублирования материальных затрат на инструменты и расходные материалы, доступы в лаборатории, и многие другие ресурсы стационара Недостатки амбулаторные пациенты вынуждено оформляются в стационар, персонал уделяет мало времени амбулаторным больным, оказание помощи амбулаторному пациенту задерживается из-за постоянного потока стационарных больных, амбулаторных пациентов может не устраивать порядок выписки, принятый в круглосуточном стационаре

2 Имеется отдельный вход для амбулаторных больных, выделены операционные, послеоперационные палаты, обслуживающие только их больных, амбулаторный центр может пользоваться лабораторными, инструментальными и другими мощностями стационара, персонал обучен специфике работы с амбулаторными больными, облегчена процедура выписки и тд

3 Расположен отдельно, однако связан договорами со стационаром Преимущества создание максимально комфортных для пациента условий, центр может, в какой-то мере, использовать мощности и ресурсы стационара Недостатки возрастает число соответственно оборудованных служб, которые должны быть в самом амбулаторном центре

4 Преимущества способен быстрее приспособиться к нуждам больных Недостаток необходим тщательный отбор пациентов, нет возможности привлечь внешние ресурсы, как для немедленной расширенной диагностики, так и для неотложного лечения не по профилю центра

Основными операциями, рекомендуемыми для видеоэндохирурги-ческого вмешательства в условиях КСКП и ЦАХ поликлиники, являются-

1 Хирургические вмешательства - диагностическая лапароскопия, лапароскопическая холецистэктомия, герниопластика, симпатэктомия, оварикэктомия, видеоэндоскопические вмешательства на «малых пространствах» при абсцессах мягких тканей

2 Ортопедические вмешательства - диагностическая артроскопия, артроскопическая менискэктомия, артроскопическое удаление хондром-ных тел, артроскопическое рассечение капсулы сустава

3 Урологические вмешательства - трансуретральная резекция шейки мочевого пузыря, трансуретральная электроэксцизия папиллом мочевого пузыря, трансуретральная резекция устья мочеточника, трансуретральная цистолитотрипсия, оптическая уретротомия, лапароскопическое пересечение вен яичка

Особенности ЦАХ: Лечение пациентов на всех этапах у одного врача, сокращение сроков между выполнением плановых операций и момента установления диагноза, полностью ликвидирован предоперационный койко-день, за счет поступления больного в центр в день операции, в тоже время средний предоперационный койко-день в хирургических отделениях стационара составляет ортопедия - 3,8, хирургия - 2,0, урология -3,1 Сокращаются послеоперационные койко-дни, полностью исключается контакт пациента с внутрибольничной инфекцией

Средние сроки лечения в ДКС составили 13,9 к/дня, в КЛСА 6,8 к/ дн Период полной социальной адаптации после эндоскопических вмешательств в КЛСА также короче в 1,5 раза и составили 6,6-15 дней против 11-20,2 дней после лечения в ДКС

Все наблюдаемые нами больные были оперированы в плановом порядке К видеоэндоскопическому вмешательству прибегали после проведения необходимых лечебно-диагностических консервативных

мероприятий Для объективной оценки течения заболевания применяли клинические, лабораторные, инструментальные, и статистические методы исследования

Таблица 3

Средние сроки лечения в ДКС и КЛСА после видеоэндоскопических вмешательств (койко-день)

Раздел ДКС КЛСА

хирургии (М+т) (М+т)

Ортопедия** 16,0+2,7 11,3±1,0

Хирургия * 13,8+1,8 5,8+0,5

Урология* 12,0+2,7 3,5+0,3

* - р > 0,05 различия между показателями недостоверны ** - р < 0,05 различия между показателями достоверны

Выбор метода обезболивания при выполнении эндоскопических вмешательств в ЦАХ вызывает определенные трудности В связи с этим, анестезиолог должен решить задачи. 1) Возможна ли операция под наркозом в условиях ЦАХ, 2) Сможет ли больной выдержать нервно-психическую и физическую нагрузку во время операции, восстановиться, есть ли приемлемые условия для долечивания на дому, 3) Сможет ли анестезиолог обеспечить адекватную анестезию при наличии комфортных условий для долечивания на дому, 4) Совпадают ли возможности анестезиолога с возможностями хирурга и потребностями больного

Виды обезболивания при различных видеоэндоскопических операциях.

Для проведения видеоэндоскопической операции применялись различные виды анестезии Спинальная анестезия выполнена у 104(29,2%) пациентов с патологией нижних мочевыводящих путей и при лапароскопических вмешательствах В 123(34,6%) случаях в качестве анестезиологического пособия была применена проводниковая анестезия Данный вид обезболивания выбирался нами для больных с ортопедической патологией, при выполнении вмешательств на суставах (плечевом, колен-

ном, голеностопном) и мягких тканях конечностей При кратковременных эндоскопических операциях (10-15 минут) применяли у 18 больных (5,1%) масочный закисно-кислородный наркоз или внутривенный вид обезболивания у 110 больных (31,0 %)

Нами разработаны принципиально новые методы лечения хирургической патологии «малых объемов», при абсцессах мягких тканей После выполнения данных методик получены хорошие результаты Патент на изобретение 27 04 2005г. № 2250783 «Способ лечения абсцессов мягких тканей»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Артроскопические вмешательства.

Количество вмешательств на коленном суставе 138(94,4%) превалирует над остальными в связи с более ранним внедрением этих операций в нашей клинике У 4(2,7%) больных артроскопия выполнена на плечевом суставе и у 4(2,7%) на голеностопном суставе Распределение по полу составило женщин-45(30,8%), мужчин -101(69,2%)

Диагностическая артроскопия была произведена 62(42,5%) больным, в КСКП-51(34,9%), в ЦДХ поликлиники- 11(7,5%) Артроскопи-ческое вмешательство с лечебной целью выполнено у 84(57,5%) больных, в ЦАХ поликлиники - 9(6,2%), в КСКП - 75(51,4%)

В 136(93,2%) случаях вмешательства проводились у трудоспособного населения (от 18 до 55 лет) Это явилось единственно целесообразным видом оперативного лечения, позволившее, с минимальной травма-тизацией, в кратчайшие сроки вернуть пациентов к труду Эндоурологические вмешательства.

Проанализированы результаты лечения 174(49%) урологических больных, из них 25(14,1%) больных оперированы в ЦАХ Возраст больных колебался от 17 до 77 лет Из них женщин - 64(36,2%), мужчин -113(63,8%)

Анализ данных показывает, что наибольшее количество приходится на папилломатоз мочевого пузыря, как в КСКП -74(42,5%) вмешательства, так и в условиях ЦАХ -18( 10,3%) Склеротические поражения шейки мочевого пузыря в КСКП -19(10,9%) больных, ЦАХ - 2(1,1%)

больных Эндоскопическая уретротомия при коротких (0,5-1,5см ) стриктурах уретры была произведена нами у 26(14,9%) больных Из них в центре амбулаторной хирургии у 3(1,7%) пациентов Получены хорошие результаты лечения у всех 15(8,6%) больных с уретероцеле (в КСКП -9(5,3%), амбулаторно -6(3,4%)). Наличие камней в мочевом пузыре мы наблюдали у 20(11,4%) больных (в КСКП — 18(10,3%), ЦАХ -2(1,1 %)) Во всех случаях выполнялась эндоскопическая трансуретральная цис-толитотрипсия, величина конкрементов колебалась от 1 до 3,5см Видеоэндоскопические вмешательства в хирургии. Лапароскопические и эндоретроперитонеальные вмешательства выполнены у 25(7%) пациентов. Видеоэндоскопическая герниопластика выполнялась у 12(34,3%) больных с не осложненной формой паховых грыж Из них мужчин -10, женщин- 2 Во всех случаях герниопластика выполнялась с использованием имплантатов, располагающихся внебрю-шинно

В нашей клинике ретроперитонеальная поясничная симпатэктомия была произведена 9(25,7%) больным с облитерирующим атеросклерозом бедренной артерии, ишемией 2-3 ст Соотношение по полу составило мужчин - 7, женщин - 2

Нами выполнено 4(11,4%) лапароскопические оварикэктомии пациенткам раком молочной железы репродуктивного возраста У всех пациенток видеоэндоскопическая оварикэктомия осуществлялась в плане адьювантной или лечебной терапии.

Видеоэндоскопические вмешательства на «малых пространствах» при абсцессах мягких тканей выполнены у 10(28,6%) больных Операции выполнялись 5 мужчинам, 5 женщинам в возрасте от 31 до 70 лет Во всех случаях данное вмешательство являлось методом выбора, позволившим до минимума свести травматизацию тканей и сократить время нетрудоспособности Ни в одном из выполненных видеоэндоскопических вмешательств на «малом пространстве» не было осложнений и перехода к традиционной методике Достигнут отличный косметический эффект

Для адекватной организации послеоперационного ведения оперированного пациента, нами применялась система трехфазного восстановления

Применение разработанной нами методики подготовки и послеоперационного ведения больных, соблюдение основных этапов эндоскопических вмешательств, адекватный выбор анестезиологического пособия, сделали возможным выработать алгоритм ведения пациентов в послеоперационном периоде с первых минут до полного восстановления дооперационного состояния (рис 1)

Рис 1 Алгоритм выбора места лечения (КСКП, ЦАХ поликлиники) и послеоперационного ведения больных соответственно условиям

Основным аргументом в пользу выбора места операции должны быть желание и готовность больного, и начальные формы хирургических заболеваний У этих больных при спокойном течении операция и наркоз не должны превышать 1 часа

После выбора места лечения проводится предоперационная подготовка по разработанному стандарту в зависимости от характера заболевания, объема и времени операции и наркоза В послеоперационном периоде перевод больных из палаты пробуждения и затем из послеоперационной палаты следует ставить в зависимость от степени восстановления физиологических функций, оценивая каждую из них не менее чем в 2 балла по шкале АШге1е

Показания и противопоказания к выполнению видеоэндоскопических операций в круглосуточном стационаре кратковременного пребывания и ЦАХ поликлиники.

Показания для видеоэндоскопических операций могут быть представлены в виде схемы (рис 2) Алгоритм разработки показаний для видеоэндоскопических операций в ЦАХ поликлиники разделен на абсолютные и относительные

К абсолютным показаниям следует отнести клинические ситуации, имеющие минимум два фактора, установленный диагноз, длительность операции не более 1 часа и послеоперационный период наблюдения не более 2 часов Клиническая картина ортопедических, урологических и хирургических заболеваний представлена на той же схеме В основе всех заболеваний имеющих абсолютные показания для видеоэндоскопических операций в ЦАХ поликлиники должны быть: полная активность пациентов, возможность самообслуживания после операции и психологическая уравновешенность

К относительным показаниям может быть отнесен ограниченный круг клинических ситуаций, связанный с периодом ремиссии при травме сустава, развивающаяся контрактура сустава, склероз шейки мочевого пузыря

Показания для выполнения видеоэндоскопических операций в КСКП также разделены на абсолютные и относительные (рис.3)

Абсолютными показаниями для выполнения видеоэндоскопических операций в КСКП являются более широкий спектр не осложненных хирургических, ортопедических и урологических заболеваний

Спектр хирургических операций расширяется за счет выполнения ретроперитонеальных симпатэктомий, варикоцеле 2-3 степени и диагностических лапароскопии при неуточненных заболеваниях органов брюшной полости, при несостоятельности перфорантных вен и других заболеваниях

Рис 2 Алгоритм показаний к видеоэндоскопическим операциям в ЦАХ

Рис 3 Алгоритм показаний к видеоэндоскопическим операциям в

КСКП

При ортопедических заболеваниях спектр видеоэндоскопических операций расширился за счет заболеваний суставов связанных с их предшествующей острой травмой и остеоартрозом

При урологических заболеваниях спектр операций не расширяется, но возможно их выполнить при более объемных образованиях мочевого пузыря, стриктуре уретры и уретероцеле В основе абсолютных показаний, как и для ЦАХ поликлиники, лежат большая длительность операции (более 1 часа), точный диагноз и необходимость более длительного периода наблюдения после операции

Относительные показания для выполнения видеоэндоскопических операций в КСКП связан с наличием или отсутствием компенсированных сопутствующих заболеваний

Ограниченный круг относительных показаний связан с небольшим диапазоном клинических симптомов отделяющих компенсированное и декомпенсированное состояние при сопутствующих заболеваниях

Противопоказания для выполнения видеоэндоскопических операций в ЦАХ поликлиники разделены на абсолютные и относительные, медицинские и социальные (рис 4) Для КСКП это деление не носит актуального характера и может быть ограничено выше изложенными факторами

Удовлетворенность хирургической помощью в ЦАХ.

Степень удовлетворенности хирургической медицинской помощью является одним из важнейших социально-психологических факторов востребованности эндохирургической помощи в условиях ЦАХ

Среди опрошенных 59,9% полностью удовлетворены оказанной хирургической помощью в центре амбулаторной хирургии Причем степень удовлетворенности находится в прямой зависимости от возраста пациента Чем старше возраст больных, тем меньше они удовлетворены оказанием хирургической помощи в ЦАХ

В возрасте от 18 до 35 лет - 80,1% удовлетворены хирургической помощью оказанной в поликлинике, в возрасте от 36 до 50 лет - 55,6%, пациенты от 51 до 65 лет - 43,5%, а старше 65 лет - 38%, что в 2,1 раза меньше В первой группе больных лечившихся в КСКП такая зависи-

Рис 4 Алгоритм противопоказаний к видеоэндоскопическим операциям в ЦАХ поликлиники

мость отсутствует и удовлетворенность оказанной хирургической помощью достигает в среднем 98,4%, а в остальных случаях больные затруднялись дать оценку

В группе работающих пациентов результаты опроса свидетельствуют, что 90,2% удовлетворены оказанием хирургической помощью в амбулаторных условиях, и хотели бы оперироваться в центре амбулаторной хирургии

С целью выявления резервов улучшения здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие хирургических заболеваний нами проведен сравнительный анализ «Медицинской активности» и «Гигиенической грамотности» пациентов, оперированных в условиях ЦАХ и стационара

Сравнительный анализ «Медицинской активности» пациентов.

Анкетирование показало, что при заболевании 14+0,7(25,4%) пациентов в ЦАХ обращались за медицинской помощью сразу при ухудшении самочувствия, 20+1,0(36,4%) пациентов-при отсутствии эффекта от самостоятельного лечения, 17+0,8(30,9%) - только тогда, когда становилось трудно работать, 3+0,3(5,5%) - когда болезнь переходила в тяжелую форму, 1+0,05(1,8%) больной вообще не обращался к врачам, несмотря на заболевание В группе КСКГТ за медицинской помощью сразу при ухудшении самочувствия обращались 8+0,4(11,4%) больных, при отсутствии эффекта то самостоятельного лечения - 28+1,4(40,0%), при трудности выполнения работы - 28+1,4(40,0%), когда болезнь переходила в тяжелую форму - 3+0,3(4,3%), не обращались, несмотря на заболевание 3+0,3(4,3%) больных Разница показателей в сравниваемых группах статистически достоверна (р < 0,05)

Причины позднего обращения к врачу в обеих группах были одинаковыми и у большинства опрошенных (91 %) сводились к тому, что они не считали заболевание серьезным, 5,5% опрошенных объясняли это трудностью записи на прием к врачу и только 3% не верили в медицину

Сравнительный анализ «Гигиеническая грамотность» пациентов.

При сравнительном анализе «Гигиенической грамотности» среди лечившихся в ЦАХ строго выполняли назначение врача (медикаментозное лечение, процедуры, гигиенические мероприятия) 48+2,4(87,3%), выполняли частично 7+0,3( 12,7%) При лечении в КСКП эти показатели составили 49±2,4(70,0%) и 21+1,1 (30,0%) соответственно.

Анкетирование позволило установить, что среди больных, оперированных в ЦАХ поликлиники и КСКП, показатели строго выполняющих все назначения врача практически одинаково. Разница показателей в сравниваемых группах статистически достоверна ( р < 0,05).

Оценка результатов оперативного лечения производилась на основании критериев «качества жизни».

Таблица 4

Получены следующие результаты опроса "Качества жизни"

Результаты КС кп ЦАХ

абс % абс %

Отличный** 58+2,9 82,9 38±1,9 69,0

Хороший** 12±0,6 17,1 14±0,7 25,5

Удовлетворительный* нет 3±0,1 5,5

Неудовлетворительный нет нет

ИТОГО 70 100 55 100

* - р > 0,05 различия между показателями недостоверны ** - р < 0,05 различия между показателями достоверны

«Отличный» - жалоб нет, ограничений в физической нагрузке нет, диурез норма «Хороший» - больные отмечают значительное улучшение состояния после операции, боли незначительной интенсивности, непродолжительные, появляются при значительной физической нагрузке, не чаще одного раза в 2-3 месяца, диурез нормальный «Удовлетворительный» - боли беспокоят ежемесячно, купируются спазмолитиками, склонность к дизурии «Неудовлетворительный» - возникли рециди-

вы, требующие повторных операций

Следует считать, что преобладание отличных и хороших результатов является закономерным фактором, заложенным в самих видеоэндоскопических операциях Наличие удовлетворительных результатов до 5,5% в ЦАХ, связан, прежде всего, с длительностью основного заболевания, поздней обращаемостью за хирургической помощью и наличием сопутствующей патологии у этих пациентов

Нами проведена сравнительная оценка финансовых затрат при выполнении эндоскопических операций в КЛСА и ДКС

Для оценки экономических затрат за основу взяты следующие виды расходов: 1 Расходы по бюджету здравоохранения (стоимость лечения в стационаре и поликлинике) 2 Расходы по бюджету социального страхования (выплата пособий по нетрудоспособности) 3 Потери национального дохода из-за невыходов на работу

При анализе результатов установлено, что общие экономические затраты в условиях ДКС были в 1,4 раза выше, чем после лечения в КЛСА Расходы по бюджету здравоохранения, в 1,1 раза, при лечении в ДКС по сравнению с КЛСА, компенсируются снижением в 2,2 раза затрат по бюджету социального страхования и потери национального дохода у больных получавших лечение в КЛСА (табл 5)

Таблица 5

Общие экономические затраты у больных, перенесших различные видеоэндоскопические вмешательства в ДКС и КЛСА (руб на 100 человек)

Раздел хирургии Расходы по бюджету здравоохранения, (руб) Расходы по бюджету социального страхования, (РУ6) Потери национального дохода, (руб) Всего

859600 183502 330638 1373740

ДКС + + + +

42980 9175 16531 68687

КЛСА 752700 + 37635 90434 + 4521 162946 + 8147 1006080 + 50304

Таким образом, по своей эффективности амбулаторные видеоэндоскопические операции не уступают, а во многом являются предпочтительной альтернативой стационарной

Лечебные и диагностические возможности определяют необходимость их широкого применения в клинической практике и составляют ту основу, на которой будут развиваться стационарозамещающие технологии. Это подтверждает и клиническая эффективность и проведенные опросы среди пациентов поликлиники В подавляющем большинстве они поддерживают стационарозамещающие видеоэндоскопические виды медицинской помощи

ВЫВОДЫ

1 Разработанные видеоэндоскопические операции «малых объемов», на мягких тканях при абсцессах, позволяют уменьшить размеры операционной раны в 8-10 раз, сроки снятия швов и заживления раны в 23 раза и соответственно этому уменьшить сроки нетрудоспособности.

2 При видеоэндоскопических операциях в условиях КСКП может быть выбран любой вид обезболивания в зависимости от объема операции и степени травматизации, а в условиях ЦАХ поликлиники предпочтение отдается проводниковой и внутривенной анестезии

3 Клиническая эффективность видеоэндоскопических операций в КСКП и ЦАХ поликлиники не имеет существенных отличий по длительности послеоперационного без болевого периода (3-6 часов), срокам потребности в анальгетиках (1-3 дня), срокам восстановления основных функций (2-6 часов), однако сроки нетрудоспособности при лечении в ЦАХ поликлиники в 1,4-2 раза меньше, чем в КСКП.

4 В КСКП и ЦАХ поликлиники к 2 часу послеоперационного периода 98,9% больных переведены из палаты пробуждения в послеоперационную палату, а к 4 часу 96,6% больных имели полное восстановление витальных функций позволивших перевести больных в общую палату в КСКП или направить больных домой после пребывания в ЦАХ поликлиники

5 Показания для выполнения видеоэндоскопических операций в

КСКП и ЦАХ поликлиники разделены на абсолютные и относительные, при этом абсолютные показания в ЦАХ поликлиники и КСКП отличаются объемами планируемых операций, длительностью их исполнения, планируемым периодом послеоперационного наблюдения, стадиями заболевания и степенью выраженности анатомических изменений, а относительные показания степенью клинической выраженности сопутствующих заболеваний

6 При оценке качества жизни отличные результаты в 82,9% получены после лечения в КСКП и в 69% после ЦАХ поликлиники, а хорошие в КСКП в 17,1% случаев, по сравнению с ЦАХ поликлиники, где этот результат достиг 25,5%

7 Сравнительный анализ экономической эффективности внедрения видеоэндоскопических операций в условиях длительного круглосуточного стационарного и кратковременного стационарного и амбулаторного лечения свидетельствует в пользу последнего, за счет снижения продолжительности лечения в 1,4 раза, при этом затраты по бюджетному страхованию и потери национального дохода снижаются в 2 раза

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При отсутствии противопоказаний, согласии больного и полной оснащенности операционного блока, видеоэндоскопические вмешательства в центре амбулаторной хирургии следует выполнять при отсутствии сопутствующих заболеваний, при точно установленном диагнозе и при ранних стадиях заболевания

2 Разработанные видеоэндоскопические операции «малых объемов» на мягких тканях могут с успехом применяться при воспалении мягких тканей в пределах до 50см3 в ЦАХ поликлиники, а при больших размерах в условиях КСКП

3 Перевод больных из палаты пробуждения в послеоперационные палаты следует выполнять после промежуточного восстановления функций и достижения не менее 9 баллов по модифицированной шкале А1с1ге1е

4 Перевод больных из послеоперационной палаты в общую палату в условиях КСКП или транспортировка больных домой в условиях ЦАХ

следует выполнять после восстановления витальных функций при достижении 9-10 баллов по модифицированной шкале АШгеге.

5 При наличии у больных высокого уровня психоэмоциональной возбудимости или сопутствующих психических и неврологических заболеваний видеоэндоскопические операции следует выполнять в круглосуточном стационаре

6 Перед видеоэндоскопическими операциями всем пациентам проводится тщательный инструктаж (с выдачей памятки) о поведении дома в послеоперационном периоде.

7 После транспортировки из ЦАХ поликлиники домой, необходимо наладить с ним постоянный контакт путем организации посещений на дому и консультацией по телефону

ОСНОВНЫЕ РУЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ ОПУБЛИКОВАННЫ В СЛЕДУЮЩИХ РАБОТАХ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

1. Амбулаторная урология: опыт, проблемы и поиски решения

//Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия-2003 -№4 -С 7-9 - ( Совм с. В П Сажин, Ю.А. Комов, А В. Ионов, А С. Коновалов).

2. Стационарозамещающие эндохирургические вмешательства в урологии // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия -2004 -№4 -С 185 - (Совм с В П Сажин, Ю А. Комов, A.C. Коновалов)

3. Эволюция грыжесечений в практике амбулаторного хирурга

//Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия-2004 -№4 -С 184-185 - (Совм с- В П Сажин, А С Коновалов, Ю А Комов, С.А Пащенко, Г И Швычкова)

4. Экономические аспекты развития амбулаторной хирургии в условиях объединенной больницы // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия -2004 -№4 - С 184 - (Совм с- В П Сажин, Ю А Комов, А С. Коновалов)

Статьи и материалы конференций.

5. Трансуретральная уретротомия в лечении стенозов уретры

// Актуальные вопросы хирургии и организации здравоохранения межвуз сб науч тр - Рязань, 1997 - С 311-315 - (Совм с И Н Комаров, М Н Са-мохин)

6. Возможности оперативного лечения варикозной болезни в амбулаторных условиях // Современные возможности стационарозаме-щающих технологий в хирургии сб науч -практ статей 1-й региональной конф хирургов - 2004-С 63-66 - (Совм с ВП Сажин,ВА Юрищев,Ю.А. Комов, А С Коновалов, С А Пащенко)

7. Организация амбулаторной эндоурологической помощи // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице межвуз сб науч работ - М , Рязань, Новомосковск, 2004 - С 270274 - (Соавт А С Коновалов)

8. Современные технологии в амбулаторном лечении паховых грыж // Современные возможности стационарозамещающих технологий в хирургии сб науч - практ статей 1-й региональной конф хирургов - 2004 -С 48-51 - (Совм с В П Сажин, В А Юрищев, Ю А Комов, А С Коновалов, С А Пащенко)

9. Эндоурологические вмешательства в поликлинической практике // Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия -2007 - №2.- С 46-48 - (Совм с В П Сажин, В А Юрищев, А С Коновалов)

10. Хирургическое лечение заболеваний кисти в поликлинике//Стационарозамещающие технологии Амбулаторная хирургия -2007 -№2 - С 76-78 - (Совм с В П Сажин, В А Юрищев, A.C. Коновалов, С А Пащенко).

Заказ № 17 Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «РЕКОМ» г.Новомосковск