Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Предтрансплантационная нефрэктомия у детей с терминальной почечной недостаточностью

На правах рукописи

Кирюхин Андрей Павлович

ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННАЯ НЕФРЭКТОМИЯ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.19-Детская хирургия. Медицинские науки.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 АПР 2015

Москва 2015

005567320

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор - Соколов Юрий Юрьевич Официальные оппоненты:

Гельдт Вадим Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела урологии НИИ хирургии детского возраста ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России. Зоркин Сергей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель урологического отделения ФГБНУ Научный центр здоровья детей, профессор Ведущая организация:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (МОНИКИ). Защита состоится « » \ЛлА)')1ф 2015 года в Ю часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.01 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте ГБОУ ДПО РМАПО 1Шр/Лу\у\у. rmapo.ru

Автореферат разослан « 1.» стьщ 2015 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Зыков В.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. За последние годы с развитием и внедрением новых медицинских технологий и методов заместительной почечной терапии в лечении детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности достигнуты большие успехи. Лечение детей, особенно младшего возраста, с терминальной почечной недостаточностью должно начинаться с перитонеального диализа, как варианта, наиболее щадящего собственную остаточную функцию почек. В настоящее время методом выбора в лечении терминальной почечной недостаточности у детей является трансплантация почки [Н. Сигел, 2006]. Применение различных методов диализа с последующей трансплантацией почки позволяет достигнуть 10-летней выживаемости у 80% больных [М.С. Игнатова, 2011].

В процессе предтрансплантационной подготовки у ряда больных целесообразно выполнение нефрэктомии, которая позволяет значительно улучшить результаты последующей трансплантации no4KH[Esposito С, 2004]. В литературе отсутствуют четкие рекомендации по объему органоуносящих операций при той или иной патологии, не решен окончательно вопрос о необходимости односторонних или двусторонних вмешательств [Fraser N, 2013], нет единого мнения о сроках выполнения и выборе метода органоуносящих операций. Известно, что традиционные открытые вмешательства характеризуются высокой травматичностью, тяжелым послеоперационным периодом, высоким процентом осложнений, а также длительной негерметичностью брюшной полости, что ограничивает их широкое применение у пациентов с терминальной почечной недостаточностью [Ku Jh, 2004].

Начиная с конца 90-ых годов, с развитием миниинвазивной хирургии увеличилось количество сообщений о преимуществах эндоскопических вмешательств над традиционными

вмешательствами, как в абдоминальной хирургии, так и в урологии [А.Ф. Дронов,1998; И.В. Поддубный, 1998; Borer JG, 1999]. С внедрением лапароскопических методов в хирургию актуальным становится вопрос о возможности и целесообразности применения последних у детей с терминальной почечной недостаточностью.

Недостатком трансперитонеоскопического доступа у детей с терминальной почечной недостаточностью является невозможность начала проведения перитонеального диализа в ближайшие часы после операции в связи с негерметичностью брюшной полости. Однако у

данной категории больных лапароскопический трансперитонеальный доступ также находит свое применение. При этом отмечается более быстрый возврат пациентов к перитонеальному диализу, возможность выполнения симультанных операций (имплантации перитонеального катетера), а также более благоприятное течение раннего послеоперационного периода [Gundeti MS, 2007].

Перспективной у детей с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на перитонеальном диализе, может являться ретроперитонеальная нефр- и нефруретерэктомия, при которых герметичность брюшной полости не нарушается. С другой стороны, имеются лишь единичные публикации о применении у данной категории больных эндохирургических вмешательств, отсутствует анализ течения интра-, послеоперационного периода и развития специфических осложнений. [Fujisawa 2002; Zuniga ZV 2003; Szymanski KM, 2010]

В литературе не освещен вопрос о взаимосвязи метода предтрансплантационных органуносящих операций и сроками возобновления заместительной почечной терапии. [Martinez Urrutia MJ, 2007; Taghizaedh A, 2007; Szymanski KM, 2010]. Существуют единичные данные о возможности раннего возобновления перитонеального диализа после ретроперитонеоскопических операций [Gundeti MS, 2007].

В связи с этим актуальным остается дальнейшее улучшение программы подготовки детей с терминальной почечной недостаточностью к последующей трансплантации почки.

Цель исследования: улучшить результаты подготовки детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности к трансплантации почки путем применения эндохирургических методов предтрансплантационной нефрэктомии.

Задачи исследования:

1. Уточнить у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в предтрансплантационном периоде оптимальный объем органоуносящих операций.

2. Определить на этапе подготовки детей к трансплантации почки возможные условия для выполнения лапароскопических трансперитонеальных и ретроперитонеальных вмешательств.

3. Провести сравнительный анализ течения интра- и

послеоперационного периодов после открытых и эндохирургических органоуносящих вмешательств.

4. Установить взаимосвязь между методом органоуносящих операций и сроками возобновления заместительной почечной терапии.

5. Представить анализ специфических осложнений после эндохирургических вмешательств и предложить методы их профилактики.

Научная новизна работы:

1. В работе уточнен оптимальный объем органоуносящих операций у детей с терминальной почечной недостаточностью в предтрансплантационном периоде.

2. Впервые у детей с терминальной почечной недостаточностью на этапе предтрансплантационной подготовки доказана высокая эффективность ретроперитонеоскопической нефрэктомии.

3. Впервые выявлено, что уровень белков острой фазы, отражающий интраоперационный стресс, значительно ниже у детей после эндохирургических органоуносящих вмешательств по сравнению с открытыми операциями.

4. Впервые исследована взаимосвязь между методом и объемом органоуносящих операций и сроками возобновления заместительной почечной терапии.

5. Представлен анализ специфических осложнений после лапароскопических органоуносящих вмешательств, разработаны меры их профилактики.

Практическая значимость:

1. Уточнение оптимального объема органоуносящих операций у детей с терминальной почечной недостаточностью позволяет повысить эффективность хирургического этапа подготовки к трансплантации почки

2. Применение эндохирургических органоуносящих операций у детей с терминальной почечной недостаточностью снижает травматичность хирургического этапа подготовки детей к трансплантации почки.

3. Использование ретроперитонеоскопической

нефрэктомии позволяет в ранние сроки возобновлять заместительную почечную терапию методом перитонеального диализа. 4. Анализ характера специфических осложнений эндохирургических вмешательств дает возможность прогнозировать и эффективно корригировать их в раннем послеоперационном периоде.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Морфо-функциональный вариант патологии мочевой системы, возраст пациентов и выраженность спаечного процесса в забрюшинном пространстве определяет выбор объема и метода эндохирургических предтрансплантационных вмешательств.

2. Предтрансплантационные эндохирургичекие вмешательства сопровождаются меньшим интраоперационным стрессом, что делает их более предпочтительными у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

3. Оптимальным методом органоуносящих операций у детей с терминальной почечной недостаточностью следует считать ретроперитонеоскопические вмешательства, которые позволяют возобновить перитонеальный диализ в ближайшие часы после операции.

Личный вклад автора: анализ российских и зарубежных данных по проблеме терминальной почечной недостаточности, участие в хирургической подготовке детей к трансплантации почки, предоперационное обследование больных; участие в выборе индивидуальной тактики предтрансплантационной подготовки пациентов, определению показаний к эндоскопическим вмешательствам, а также объема хирургического вмешательства, ассистирование и выполнение отдельных этапов операций; осуществление послеоперационного мониторинга, статистическая обработка полученных данных; формулирование выводов.

Соответствие диссертации Паспорту научной специальности: В соответствии с формулой специальности 14.01.19 - Детская хирургия (медицинские науки) - область медицинских знаний, включающая научные исследования и клиническую практику и охватывающая методы диагностики, лечения и профилактики врожденных и приобретенных хирургических заболеваний, в

диссертационном исследовании определены оптимальный объем органоуносящих операций у детей с терминальной почечной недостаточностью, изучена эффективность хирургических вмешательств в зависимости от объема и сроков возобновления заместительной почечной терапии, что соответствует указанной формуле специальности и областям исследования: п. №3 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней детского возраста и внедрение полученных данных в клиническую практику», п. №4 «Разработка методов диспансеризации, реабилитации, программ этапного лечения пороков развития и хирургических заболеваний у детей (последствия родовой и других травм, пороков развития и заболеваний), разработка комплексных программ преемственности лечения заболеваний со специалистами, занимающимися лечением взрослых».

Реализация результатов диссертационного исследования: полученные результаты внедрены в практическую деятельность детского центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа при ДГКБ святого Владимира. Описанные методики выполнения эндоскопических операций широко используются при подготовке лекционного курса на циклах общего усовершенствования по детской хирургии и детской урологии-андрологии кафедры детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО. Планируется к написанию методическое пособие для практикующих врачей.

Публикации результатов исследований: по теме диссертационного исследования опубликовано 6 статей в периодической литературе, из них 3 публикации в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК. Результаты диссертации доложены на Российском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии» г. Орел, 2012 год; Московской областной конференции: «Актуальные вопросы детской урологии -андрологии» Московская область, г. Видное, 2013 год.

Апробация работы: состоялась 16 января 2015 года на расширенном заседании кафедры детской хирургии, анестезиологии, реаниматологии и токсикологии детского возраста ГБОУ ДПО РМАПО, педиатрии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова, врачей хирургических отделений ДГКБ святого Владимира, протокол №455.

Тема диссертации утверждена на заседании Совета педиатрического факультета ГБОУ ДПО РМАПО 13 декабря 2011 г., протокол №8.

Диссертационное исследование одобрено Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО, протокол № 2 от 10 февраля 2015 года.

Объем и структура диссертации: научная работа изложена на 86 страницах, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст диссертации содержит 6 таблиц, иллюстрирован 33 рисунками. Список литературы включает 105 источников, из них 15 отечественных и 90 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В период с 2006 по 2014 года на базе Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св. Владимира (главный врач -д.м.н., проф. В.В. Попов) на кафедре детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО: зав. кафедрой - д.м.н., проф. Ю.Ю. Соколов) предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 75 пациентам (55 мальчиков и 20 девочек) в возрасте 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,74 ± 4,3 года). У всех пациентов была констатирована ХБП. Скорость клубочковой фильтрации по формуле Шварца составляла 15 мл/мин/1,73 м2 и ниже.

Причинами развития терминальной почечной недостаточности явились: двусторонний гидронефроз в 31 (41,3%) случае, уретерогидронефроз в 25 (33,3%), гипопластическая дисплазия в 5 (6,7%) случаях, врожденный нефротический синдром в 14 (18,7) наблюдениях.

В группе эндохирургических вмешательств

предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 29 пациентам (24 мальчика, 5 девочек) в возрасте 3 мес. до 15 лет (средний возраст 5,6 ± 4,2 года). Группа «открытых» вмешательств составила 46 детей (31 мальчик, 15 девочек) в возрасте от 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,7 ± 4,5).

На момент выполнения хирургических вмешательств все дети получали заместительную почечную терапию: 44 (58,6%) человека находились на гемодиализе, 31 (41,3%) на перитонеальном.

Всем пациентам были проведены следующие методы исследования: сбор жалоб, анамнеза жизни и подробный анамнез

заболевания, в том числе сведения о предшествующих операциях, частота обострения вторичного пиелонефрита, эпизодов диализных перитонитов в случае проведения перитонеального диализа, наследственный анамнез, общий осмотр, определялась скорость клубочковой фильтрации. В стандартный набор лабораторного обследования входили: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи, биохимическое исследование сыворотки крови, коагулограмма, группа крови, резус -фактор, наличие Ке11-антигенов, качественные тесты на антитела и антигены к ВИЧ- инфекции, HCV- антитела, Hbs - антиген, антикардиолипиновый тест, в случае проведения перитонеального диализа - микроскопическое исследование диализата. Следует отметить, что медиана содержания СРБ в предоперационном периоде во всех группах находилась в пределах референсных значений без статистически значимых различий.

Из инструментальных методов обследования выполнены: электрокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства (GE Voluson Е 8), мониторирование артериального давления, микционная цистография, по показаниям цистоскопия, сцинтиграфия почек (Spirit DH-V), КТ (Toshiba Aquilion 16), MPT (Excelart Vantage Atlas-X) органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Техника выполнения зндохирургических органоуносящих вмешательств

Все хирургические вмешательства проводились в условиях операционной под комбинированным наркозом.

Лапароскопические трансперитонеальные операции выполняли в положении на спине. После введения под пупком 5-мм троакара накладывался пневмоперитонеум с давлением 8-12 мм. рт. ст. Дополнительные 5-мм троакары устанавливались по средней линии в области эпигастрии, на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка и над лоном. Далее пациент перемещался на здоровый бок. После рассечения заднего листка брюшины в области печеночного/селезеночного углов ободочной кишки производили диссекцию нижнего и верхнего полюсов почки, идентифицировали мочеточник. Следующим этапом выполняли раздельное клипирование и пересечение сосудистой ножки почки с последующим пересечением мочеточника на уровне места впадения в мочевой пузырь. Далее почку с мочеточником погружали в эндопакет и извлекали из

брюшной полости через расширенный до 2-2,5 см

параумбиликальный троакарный разрез.

Хирургические вмешательства из лапароскопического ретроперитонеального доступа выполняли из двух положений: на боку и на животе. После стандартной укладки пациента на операционном столе, создающей наклон фронтальной оси туловища в Ю°-300, производили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки ниже края 12 ребра по заднеаксиллярной линии. Тупым путем расслаивали мышцы, рассекали внутрибрюшинную фасцию, разводили забрюшинную клетчатку, обнажали започечную фасцию (фасцию Герота). Рабочее пространство создавали с помощью пальцевого метода. По ходу созданного канала вводили 10-мм. троакар и 10-мм. оптику. Под видеоконтролем устанавливали второй 5-мм по паравертебральной линии в реберно-позвоночном углу, третий 5-мм. троакар вводили над гребнем подвздошной кости по задней аксиллярной линии. Ход операции в дальнейшем не отличался от трансперитонеального хирургического вмешательства. При ретроперитонеоскопической нефрэктомии из положения «на животе» изменяли точки введения 5-мм. троакаров: дополнительные троакары вводились над гребнем подвздошной кости по паравертебральной и задней аксиллярной линиям

Методы интра-, послеоперационного мониторинга.

Интраоперационно оценивалось продолжительность

хирургического вмешательства в минутах, объем кровопотери методом взвешивания в миллилитрах. Послеоперационный мониторинг включал оценку гемодинамики, продолжительность обезболивания наркотическим анальгетиком (раствор промедола 1%) в днях, исследование уровня С-реактивного белка в мг/л через 24 часа после операции методом иммунотурбометрии на автоматическом биохимическом анализаторе Olympus, сроки возобновления заместительной почечной терапии, общий анализ мочи (в случае монолатеральных органоуносящих операций), биохимический анализ крови, общий анализ крови с исследованием газов крови, гемоглобина, кислотно-щелочного состояния. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводилось на 2-3 сутки при отсутствии срочных показаний.

Для статистической обработки данных использовался пакет программ STATISTICA 8. Предварительно проводилась оценка

выборки на нормальность. Малый объем выборки и значительные отклонения от нормальности обусловили использование непараметрических критериев сравнения. Для нахождения различий выборочных распределений двух независимых групп использовался метод Манна-Уитни, для сравнения независимых групп применялся метод АЫОУА Краскела - Уоллиса. Различия считались достоверными при ошибке р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I Показания к предтрансплантационным органоуносящим вмешательствам в группе эндохирургических вмешательств

А) Из трансперитонеоскопического доступа было оперировано II (14,7%) пациентов (10 мальчиков и 1 девочка) в возрасте от 6 мес. до 15 лет (средний возраст 5,6 ± 5,5 года), из них у 5 была выполнена нефруретерэктомия (в 2 случаях симультанно выполнена имплантация перитонеального катетера), у 6 билатеральная нефрэктомия.

Причинами развития тХПН в данной группе были: двусторонний гидронефроз (3), уретерогидронефроз (5), гипопластическая дисплазия (3).

Из 11 детей 5 человек находились на гемодиализе, 6 человек -на перитонеальном диализе.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства были: непрерывно рецидивирующая инфекция мочевыделительной системы в 8 случаях, неконтролируемая артериальная гипертензия в 3 наблюдениях (Рис. 1.).

Рис.1. Показания к проведению хирургического вмешательства из трансперитонеоскопического доступа.

Б) Из ретроперитонеоскопического доступа

предтрансплантационные органоуносящие операции были выполнены 18 (24%) пациентов (14 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 9 мес. до 12 лет (средний возраст 5.6 ± 3,5 года), из них у 5 была выполнена нефрэктомия, у 6 нефруретерэктомия, у 7 билатеральная нефрэктомия, из них 4 операции из положения «на животе», 3 из положения «на боку».

Причинами развития тХПН в данной группе были: двусторонний гидронефроз в 9 случаях, уретерогидронефроз в 6. врожденный нефротический синдром в 3 наблюдениях.

Из 18 детей 10 человек находились на гемодиализе, 8 человек -на перитонеальном диализе.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства были: непрерывно рецидивирующая инфекция мочевыделительной системы в 15 случаях, некорригируемая гиперпротеинурия в 3 наблюдениях (Рис.2.).

инфекция мочевой системы 83%

некоррегируемая гиперпротеинурия 17%

Рис.2. Показания к проведению хирургического вмешательства из ретроперитонеоскопического доступа

И- Показания к предтрансплантанионным органоуносящим вмешательствам в группе «открытых» вмешательств.

Предтрансплантационные органоуносящие операции из традиционного, «открытого» доступа были выполнены 46 пациентам (31 мальчик и 15 девочек) в возрасте от 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,8 ± 4.5 года), из них у 13 выполнена нефрэктомия, у 14 нефруретерэктомия, у 19 билатеральная нефрэктомия.

Причинами развития тХПН в данной группе были: двусторонний гидронефроз в 19 случаях, уретерогидронефроз в 14, врожденный нефротический синдром в 1 1 наблюдениях и гипопластическая дисплазия в 2 случаях.

Из 46 детей 29 человек находились на гемодиализе, 17 человек -на перитонеальном диализе.

Показаниями к проведению хирургического вмешательства являлись: непрерывно рецидивирующая инфекция

мочевыделительной системы (33), некорригируемая гиперпротеинурия (11), неконтролируемая артериальная гипертензия (2) (Рис.3.).

неконтролируемая некоррегируемая артериальная

гиперпротеинурия гипертензия

24% 4%

инфекция мочевой системы 72%

Рис.3. Показания к проведению хирургического вмешательства из открытого доступа.

Группы, сформированные в процессе исследования, были сопоставимы между собой по возрасту, соматическому составу и не имели статистически достоверных отличий. Объемы почек, удаляемых из различных доступов, были сопоставимы в каждой группе и статистически не отличались.

После выполнения хирургического этапа подготовки 72 (96%) больным была выполнена трансплантация близкородственной или трупной почки.

Выбор объема и метода хирургического вмешательства.

Объем хирургического вмешательства определялся у каждого ребенка в конкретном случае индивидуально на совместном обсуждении с трансплантологами. С этой целью, прежде всего, оценивали морфо-функциональный вариант патологии МВС, приведшей к развитию тХПН.

В случае врожденного нефротического синдрома при некорригируемой гиперпротеинурии выполняли билатеральную нефрэктомию. В случае гипопластической дисплазии со злокачественной артериальной гипертензией без признаков текущего инфекционного процесса мочевой системы, проводили

билатеральную нефрэктомию. При двустороннем гидронефрозе без подтвержденного пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняли одностороннюю нефрэктомию. В этих наблюдениях

контрлатеральная нефрэктомия проводили первым этапом во время трансплантации почки. В случае двустороннего уретерогидронефроза с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выполняли одностороннюю нефруретерэктомию. Контрлатеральная нефруретерэктомия проводили в момент трансплантации почки.

При некорригируемой протеинурии и злокачественной рефрактерной артериальной гипертензии выполняли билатеральную нефрэктомию, дополненную уретерэктомией при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Выбор доступа эндохирургических вмешательств (трансперитонеоскопический, ретроперитонеоскопический) зависел от степени выраженности спаечного процесса в паранефральном пространстве, который оценивался исходя из анамнестических данных о количестве хирургических вмешательствах на органах МВС. Наличие выраженного спаечного процесса в паранефрии являлось противопоказанием к проведению операции из ретроперитонеоскопического доступа.

Возможность выполнения трансперитонеоскопической нефруретерэктомии определялся возрастом детей. У больных младше 6 лет мочеточник мог быть удален до юкставезикального отдела из ретроперитонеоскопического доступа. У детей старше 6 лет выполнялись трансперитонеоскопические вмешательства.

Результаты предтрансплантационных органоуносящих операций

1. Результаты эндохирургических и «открытых» вмешательств представлены в таблицах 1,2,3.

Таблица 1

Результаты трансперитонеоскопических органоуносящих

операций

Показатель Нефруретерэктомия п = 5 М±о Билатеральная нефрэктомия п = 6 М±о

Продолжительность операции (мин.) 107,0±20,4 Ме- 100,00 110,8±11,1 Ме - 112,50

Объем кровопотери (мл.) 53,6±4,7 Ме-55,00 90,8±5,8 Ме - 90,00

Уровень С -реактивного белка через 24 часа (мг/л) 14,8±0,5 Ме - 14,70 11,4±0,9 Ме - 11,75

Продолжительность обезболивания (дни) 1,8±0,4 Ме - 2 3,3±0,5 Ме - 3

Таблица 2

Результаты ретроперитонеоскопических органоуносящих

операций

Показатель Нефрэктомия п = 5 М±о Нефруретерэкто мия п = 6 М±о Билатеральная нефрэктомия п = 7 М±о

Продолжительность операции (мин.) 75,0±5,0 Ме - 75,0 75.0±11,4 Ме - 75,0 142,8±23,6 Ме - 150,0

Объем кровопотери (мл.) 28,0±5,7 Ме - 30,0 38,8±3,7 Ме - 39,0 49,0±5,8 Ме - 50,0

Уровень С -реактивного белка через 24 часа (мг/л) 7,4±0,6 Ме - 7,4 7,4±0,3 Ме - 7,3 10,0±0,9 Ме - 9,6

Продолжительность обезболивания(дни) 1,8±0,8 Ме - 2 2,6±0,8 Ме - 2,5 4,4±0,5 Ме - 4

В 28 случаях операции были завершены в эндоскопическом варианте. В 1 наблюдении (3,4 %) при выполнении трансперитонеоскопической нефруретерэктомии из-за выраженного

рубцового перипроцесса в паранефральном пространстве была выполнена конверсия.

Таблица 3

Результаты открытых органоуносящих операций

Показатель Нефрэктомия п = 13 М±о Нефруретерэкто мия п = 14 М±ст Билатеральная нефрэктомия п= 19 М±с

Продолжител ьность операции (мин.) 85,7±6,4 Ме- 85,0 117,1±28,8 Ме - 112,5 119,4±24,4 Ме - 125,0

Объем кровопотери (мл.) 57,0±6,0 Ме - 60,0 92,5±12,8 Ме - 90,0 149,2±55,6 Ме - 145,0

Уровень С — реактивного белка через 24 часа (мг/л) 9,3±2,1 Ме - 8,3 19,1±0,7 Ме - 19,3 34,8±22,6 Ме - 30,6

Продолжительность обезболивания(дни) 6±1,0 Ме - 6 7,6±1,3 Ме - 8 7,2±1,7 Ме - 7

Сравнение течения интра- и послеоперационного периодов после открытых и эндоскопических операций

Результаты интра- и послеоперационных показателей в зависимости от объема операции представлены в табл. 4,5,6

При выполнении билатеральной нефрэктомии объем кровопотери в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа достоверно ниже, чем в группе «открытых» вмешательств и в подгруппе трансперитонеоскопического доступа (р<0,05). Достоверно большая длительность операции из ретроперитонеоскопического доступа обусловлена затратой времени на изменение положения тела пациента на операционном столе (с одного бока на другой), технически сложной диссекцией в условиях спаечного процесса, необходимостью тщательного гемостаза в условиях проведения гемодиализа. Длительность обезболивания наркотическими анальгетиками и уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа также были статистически значимо меньше по сравнению с группой «открытых» вмешательств. Следует отметить, что уровень СРБ в подгруппе

трансперитонеоскопического и ретроперитонеоскопического доступа не имеют статистически достоверных отличий.

Полученные в ходе исследования результаты по операциям из лапароскопического и открытого доступа сопоставить с данными англоязычных исследований не представляется возможным. В литературе мы нашли единичные сообщения о проведении билатеральной нефрэктомии у пациентов с тХПН.

Таблица 4

Интра- и послеоперационные показатели при билатеральной

нефрэктомии

Показатель Откры тый ДОС туп (1), «=19 Ме Транспери тонео скопичес кий доступ (2) п=5 Ме Ретропери тонео скопичес кий дступ (3) /7=7 Ме Р (1-2) Р (1-3) Р (2-3)

Кровопотеря в мл. 145 90 50 <0,05 <0,05 <0,05

Длительность операции в мин. 125 112,5 150 0,58 0,28 <0,05

Длительность обезболивания в днях 7 3 4 <0,05 <0,05 0,74

Показатель С-реакт. белка в г/л 30,6 11,75 9,6 <0,05 <0,05 0,94

Примечание: здесь и далее /;- число наблюдений в группе; р- вероятность

ошибки; при р< 0,05 результат статистически значим

При проведении нефрэктомии интраоперационная кровопотеря, длительность операции и продолжительность обезболивания в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа были достоверно ниже по сравнению с группой «открытых» вмешательств. При сравнении уровней СРБ, в связи с малой выборкой группы эндохирургических вмешательств, отмечается тенденция к более низкому значению в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа по сравнению с открытыми операциями.

Таблица 5

Интра- и послеоперационные показатели при нефрэктомии

Показатель Открытый доступ (1), /2=13 Ме Ретроперитонео скопический доступ (3) /7=5 Ме Р

Кровопотеря в мл. 60 30 <0,05

Длительность операции в мин. 85 75 <0,05

Длительность обезболивания в днях 6 2 <0,05

Показатель С-реакт. белка в г/л 8,3 7,4 0,06

При выполнении нефруретерэктомии объем кровопотери в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа достоверно ниже, чем в группе «открытых» вмешательств и подгруппе трансперитонеоскопического доступа (р<0,05). Длительность операции, продолжительность обезболивания и уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа были статистически значимо меньше по сравнению с группой «открытых» вмешательств. Следует отметить, что уровень СРБ в подгруппе ретроперитонеоскопического доступа был статистически достоверно меньше по сравнению с показателями белка подгруппы трансперитонеоскопического доступа.

Литературных данных, где бы сравнивались нефруретерэктомии у детей с тХПН из разных доступов, мы не обнаружили. Показатели продолжительности, кровопотери, послеоперационной анальгезии при ретроперитонеоскопической нефруретерэктомии , полученных в ходе нашего исследования, не противоречат одноименным показателям у детей без тХПН, [Borzi P.A., 2001]

Таблица 6

Интра- и послеоперационные показатели при нефруретерэктомии

Показатель Откры тый доступ (1), «=14 Ме Транспери тонео скопичес кий доступ (2) п=5 Ме Ретропери тонео скопичес кий доступ (3) п=6 Ме Р (1-2) Р (1-3) Р (2-3)

Кровопотеря в мл. 90 55 39 <0,05 <0,05 <0,05

Длительность операции в мин. 1 12,5 100 75 1 <0,05 0,1

Длительность обезболивания в днях 8 2 2,5 <0,05 <0,05 1

Показатель С-реакт. белка в г/л 19,35 14,7 7,35 <0,05 <0,05 <0,05

Анализируя уровень С - реактивного белка в плазме крови, мы пришли к заключению, что наибольший стресс ребенок с тХПН испытывал при выполнении билатеральной нефрэктомии из открытого доступа, а наименьшее повреждение возникало при ретроперитонеоскопической нефр- и нефруретерэктомии (Рис.4.).

Рис.4. Содержание С-реактивного белка в плазме крови в зависимости от объема операции и доступа

1-открытый доступ, 2-трансперитонеоскопический, 3-

ретроперитонеоскопический

На основании анализа показателей белков острой фазы выполнение нефруретерэктомии из ретроперитонеоскопического доступа было более предпочтительнее, чем вмешательство из открытого и трансперитонеоскопического доступа. Сравнивая показатели СРБ в группе нефрэктомии, не отмечено достоверных различий между группами, однако суммируя объем кровопотери, длительность операции, потребность обезболивания наркотическими анальгетиками в послеоперационном периоде можно предполагать меньшее повреждение тканей при проведении вмешательств из ретроперитонеоскопического доступа.

Полученные нами данные о меньшей стрессовой реакции в ответ на эндоскопические нефрэктомии сопоставимы с результатами единичных исследований зарубежных авторов [БекЬоп V., 2013].

Сроки возобновления заместительной почечной терапии

При оценке сроков возобновления заместительной почечной терапии учитывали доступ, объем оперативного вмешательства, а также метод диализа, проводившегося у ребенка до операции. В том случае, если пациент со сформированной артерио-венозной фистулой находился на гемодиализе, вне зависимости от объема операции и доступа, возможность возобновления гемодиализа достигалась в среднем на 2 сутки (диапазон 2-3 дня). Перитонеальный диализ у пациентов, подвергшихся операции из

ретроперитонеоскопического доступа (нефр-, бинефр-, нефруретерэктомия), возобновляли в среднем через 7,4±2,8 часа после вмешательства, медиана 7,2 часа (от 3,12 до 12 часов), а в случае трансперитонеоскопического доступа процедуру выполняли в среднем на 12,1 ±1,4 сутки после операции, медиана 12,5 (от 10 до 14 дней). В промежуток времени до возобновления перитонеального диализа при нарастании азотемии выполняли процедуры гемодиализа.

В группе «открытых» вмешательств перитонеальный диализ был возобновлен в среднем на 18,8±1,2 сутки, медиана 19 дней (от 7 до 21 дня). В подгруппе трансперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически достоверно меньше по сравнению с группой открытого доступа (р<0,05). В подгруппе ретроперитонеоскопического доступа срок возобновления перитонеального диализа был статистически меньше по сравнению с группой открытого и подгруппой трансперитонеоскопического доступа (/;<0,05).

Специфические_осложнения_предтрансплантационных

органоуносящих операций.

Интраоперационные осложнения наблюдались в 4 (8,7%) наблюдениях группы «открытых» вмешательств: кровотечение при выделении почечной ножки (1), кровотечение при ранении печени (2), ранение селезенки (1). Интраоперационных осложнений в группе эндохирургических вмешательств не отмечено.

Послеоперационные осложнения в группе эндохирургических вмешательств были зарегистрированы в 2 (6,9 %) случаях: кровотечение из ложа почек после ретроперитонеоскопической билатеральной нефруретерэктомии, асептический воспалительный асцит после трансперитонеоскопической билатеральной нефрэктомии.

Осложнения по нашему материалу

трансперитонеоскопических и ретроперитонеоскоапических методик наблюдались в меньшем проценте показателей согласно литературным данным (5% - 18%) [1лар1я О., 2008].

В группе «открытых» вмешательств послеоперационный период у одного больного (2,2%) осложнился желудочно-кишечным кровотечением.

Геморрагические осложнения отмечены у больных с системной

гепаринизацией, находящихся на программном гемодиализе. В связи с этим необходима постоянная коррекция свертывающей системы крови в пред- и послеоперационном периодах, а также тщательный гемостаз в ходе выполнения хирургического вмешательства, что позволяет снизить риск развития осложнений после хирургических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Оптимальный объем предтрансплантационных органоуносящих операций определяется морфо-функциональным вариантом патологии мочевой системы, рецидивирующей инфекцией, некоррегируемой протеинурией, некупируемой артериальной гипертензией.

2. При невозможности адекватной подготовки к трансплантации почки целесообразно выполнение двусторонних органуносящих вмешательств. В случаях компенсации состояния после односторонних вмешательств контрлатеральная нефрэктомия может быть выполнена на этапе трансплантации почки.

3. Возможность использования при выполнении органоуносящих операций лапароскопического трансперитонеального и ретроперитонеального доступа определяется возрастом больных и выраженностью спаечного процесса в забрюшинном пространстве.

4. Исследования объема кровопотери, уровня белков острой фазы, продолжительности обезболивания свидетельствуют о том, что наибольший интраоперационный стресс возникает при выполнении открытых операций, а наименьшие повреждения развиваются при ретроперитонеоскопической нефр- и нефруретерэктомии.

5. Ретроперитонеоскопическая нефрэктомия позволяет сохранить герметичность брюшной полости и возобновить перитонеальный диализ в ближайшие часы после операции, что снижает риск развития осложнений заместительной почечной терапии и дает возможность сохранить магистральные сосуды для проведения в дальнейшем гемодиализа.

6. Специфическим осложнением эндохирургических операций у детей с терминальной почечной недостаточностью является формирование внутри- и забрюшинных гематом, что требует постоянной коррекции свертывающей системы крови в пред- и послеоперационном периодах, а также тщательного гемостаза в

ходе выполнения хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При врожденном нефротическом синдроме и гипопластической дисплазии почек с некоррегируемой артериальной гипертензией целесообразно выполнять билатеральную ретроперитонеоскопическую нефрэктомию.

2. В случаях двустороннего обструктивного гидронефроза при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса возможно выполнение как трансперитонеоскопической, так и ретроперитонеоскопической нефр- и бинефрэктомии.

3. В случаях двустороннего уретерогидронефроза при выраженном спаечном процессе в забрюшинном пространстве целесообразно выполнение трансперитонеальной нефр- бинефруретерэктомии. В условиях умеренного спаечного процесса детям до 6 лет возможна нефр- бинефруретерэктомия из ретроперитонеального доступа.

4. Выполнение хирургического вмешательства из лапароскопического трансперитонеального доступа позволяет при необходимости симультанно произвести имплантацию перитонеального катетера.

5. После ретроперитонеоскопической нефрэктомии перитонеальный диализ возможно возобновлять через 8-12 часов после операции, тогда как после трансперитонеальной нефрэктомии через 12 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Руненко В.И., Генералова Г.А., Панкратенко Т.Е., Кирюхин А.П. Лапароскопическая предтрансплантационная нефрэктомия у детей с терминальной почечной недостаточностью//Эндоскопическая хирургия. -2013,-№1 ,-выпуск2.-с.53.

2. Кирюхин А.П., Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Руненко В.И., Вилесов A.B. Эндоскопическая предтрансплантационная нефрэктомия у детей с терминальной почечной недостаточностью//Материалы российского симпозиума детских хирургов. Эндоскопическая хирургия в педиатрии, г. Орел - 2012.-с.15.

3. Соколов Ю.Ю., Руненко В.И., Кирюхин А.П., Генералова Г.А., Панкратенко Т.Е. Опыт применения мини-инвазивных методов пред-трансплантационной нефрэктомий у детей с терминальной почечной недостаточностью//Нефрология и диализ. - 2014.-№16(1).-с.150-154.

4. Кирюхин А.П., Соколов Ю.Ю. Мини-инвазивные методы пред-трансплантационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточностью (Обзор литературы)//Нефрология и диализ. - 2013.-№15(4).-с.258-262.

5. Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Руненко В.И., Кирюхин А.П., Панкратенко Т.Е., Генералова Г.А. Сравнительная оценка хирургических вариантов предтрансплантационной нефрэктомии у детей с терминальной почечной недостаточностью//Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. -2014.-ToMlV.-№3.-c.33-38

6. Соколов Ю.Ю., Зверев Д.В., Кирюхин А.П., Руненко В.И., Панкратенко Т.Е., Генералова Г.А., Туманян Г.Т. Эндохирургические методы предтрансплантационной нефрэктомии у детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности//Детская хирургия. - 2015.-№1.-с.8-11.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

тХПН - терминальная стадия хронической почечной недостаточности

ХБП - хроническая болезнь почек

СРБ - С-реактивный белок

МВС - моче-выделительная система