Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Повышение эффективности эндохирургического метода лечения рака почки

(/

На правах рукописи

Камилов Эмиль Вагиф Оглы

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧКИ

14.01.17- «Хирургия»

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

2 1 ЯНВ 2010

003491054

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Луцевич Олег Эммануилович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Иванов Петр Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московская Медицинская академия им И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится « 16 » февраля 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразви-тия РФ по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « »..................2010 г.

Ученый секретарь диссертацшн доктор медицинских наук, проф

Ш. УРТАЕВ

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

По статистическим данным, за период с 1992 по 2005 год заболевае-ость злокачественными опухолями почек в России возросла с 6,6 до 9,0 на 00000 населения (М.И Давыдов, 2003).

Радикальным методом лечения больных раком почки является нефрэк-омия. В последнее время при раке почки все более широкое применение на-одят вмешательства с применением эндовидеохирургических методов. Рас-ространение эндоскопических технологий обусловлено высокой эффектив-остью и безопасностью данного метода лечения по сравнению с открытыми ирургическими вмешательствами (М.И. Петричко, 1996; О.Э. Луцевич, 1999; Р.Н. Barret et al., 1998), и эндохирургический метод нефрэктомии рас-матривается в настоящее время как альтернатива традиционной открытой перадии (Д.Ю. Пушкарь, 2009; Р. Biquet et al.,1994).

Т. Kinukawa и соавт. (1999) утверждают, что при небольших размерах пухоли почки лапароскопическая нефрэктомия минимально инвазивна и в j же время, онкологически оправдана (О. В. Теодорович и соавт., 2003; . Ono et al-, 2001).

До настоящего времени показания к применению метода ограничива-ись начальными стадиями развития рака, при отсутствии признаков местного и отдаленного метастазирования, а также небольшими размерами опухоли. Считается, что удаление больших опухолей почки эндоскопическим доступом нецелесообразно, так как велик риск интраоперационных осложнений, а с онкологических позиций оправданность такого вмешательства сомнительна. Применение лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии в последние годы существенно расширило показания для эндохирур-гического лечения рака почки (M.D. Stifelman et al., 2003). Однако публикаций, посвященных применению метода лапароскопической радикальной нефрэктомии в лечении больных со злокачественными опухолями почки, в отечественной литературе отмечено крайне мало. Отсутствует также единое

мнение о показаниях и противопоказаниях к применению эндохирургическо-го метода в лечении больных раком почки.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных раком почек путем использования высокоинформативных диагностических и малоинвазивных эндохи-рургических технологий.

Задачи исследования

1. Изучить ретроспективно эффективность диагностики рака почки в период до внедрения в клиническую практику эндохирургического метода нефрэктомии.

2. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов эндоскопической и открытой традиционной радикальной нефрэктомии при раке почки. Оценить преимущества и недостатки лапароскопической нефрэктомии у больных раком почки. Оценить функциональное состояние оставшейся почки после эндохирургической нефрэктомии.

3. Оценить возможности и определить показания к выполнению симультанных операций при злокачественных опухолях почек.

4. Провести сравнительную оценку степени травматичности лапароскопической и традиционной нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови уровня стрессовых гормонов (интерлейкинов).

Научная новизна работы

На основании проведенного ретроспективного изучения результатов диагностики рака почек за длительный период показано, что диагностика рака почек в настоящее время претерпела существенные изменения. Число больных с первично диагностированным раком почек с наличием отдаленных метастазов опухоли сократилось за последние 20 лет в 2,5 раза. Значительное улучшение диагностики рака почек обусловлено широким исполь-

зованием в клинической практике методов лучевой диагностики при самых разнообразных нозологических формах заболеваний.

Разработана и обоснована методика определения степени агрессивности эндохирургического вмешательства - радикальной лапароскопической нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови уровня ин-терлейкинов. Быстрое снижение уровня интерлейкина-6 в крови больного раком почки при эндохирургической нефрэктомии объективно отражает степень агрессивности хирургической операции, активности репаративных процессов, и коррелирует со сроками реабилитации больного.

В диссертации показано, что результаты сравнительного анализа ближайших и отдаленных последствий радикальной нефрэктомии, выполненной эндохирургическим и традиционным методами, служат подтверждением значительных преимуществ лапароскопического метода и, особенно, его модификации - лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) операции, обеспечивающей высокую степень прецизионности и абла-стичности хирургического вмешательства на всех его этапах.

Показано, что после эндохирургической нефрэктомии, при рациональном ведении больных в послеоперационном периоде, мочевыделительная функция оставшейся почки стабильно нормализуется, и больные в отдаленные сроки после операции (5-6 лет) не испытывают дискомфорта, связанного с функционированием единственной почки.

Установлено, что среди больных основной группы с диагностированным раком почки, лица пожилого и старческого возраста составляют 46,6%. У 2/3 из них рак почки диагностируется на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, обусловливающих у 21,7% больных необходимость выполнения симультанных хирургических вмешательств. Применение эндохирургического метода нефрэктомии при тяжелых сочетанных хирургических операциях у наблюдавшихся больных позволило, независимо от тяжести операции и групповой возрастной принадлежности, исключить послеоперационные осложнения и летальные исходы.

Практическая значимость работы

В диссертации показано существенное сокращение среди больных, подвергающихся в настоящее время радикальной нефрэктомии по поводу рака почек, числа пациентов с отдаленными метастазами - важное свидетельство улучшения дооперационной диагностики заболевания.

Дана сравнительная оценка, приведены конкретные критерии эффективности разных методик лапароскопической, лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) нефрэктомии. Определены преимущества и недостатки этих методик, показания к их применению.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика определения степени травматичности нефрэктомии по характеру изменений в крови уровня интерлейкинов.

Разработаны лапароскопические методики оперативного лечения больных раком почки в сочетании с другими хирургическими заболеваниями, требующими выполнения симультанных операций, что позволило исключить послеоперационные осложнения и летальные исходы у наблюдавшихся больных.

Основные положения, выносимые на защиту

Результаты диагностики рака почек к настоящему времени претерпели существенные изменения. Число больных с первично диагностированным раком почки и наличием отдаленных метастазов сократилось в течение последних 20 лет в 2,5 раза. Это обстоятельство может быть объяснено прежде всего широким использованием в клинической практике высокоинформативных методов скрининговой лучевой диагностики при самых разных нозологических формах заболеваний.

Разработана и обоснована методика определения степени агрессивности радикальной нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови больного уровня интерлейкинов. Показано, что снижение уровня ин-

терлейкина-б в крови больного раком почки при эндохирургичеекой неф-рэктомии значительно более выражено, чем при операции открытым способом, и объективно отражает степень активности репаративных процессов пациента, коррелируя со сроками его реабилитации.

После эндохирургической нефрэктомии, при рациональном введении больных в послеоперационном периоде, мочевыделительная функция оставшейся почки стабильно нормализуется, и больные в отдаленные сроки после операции (5-6 лет) не испытывают дискомфорта, связанного с функционированием единственной почки.

Результаты сравнительного анализа ближайших и отдаленных последствий радикальной нефрэктомии, выполненной эндохирургическим и традиционным методами при раке почки, служат подтверждением значительных преимуществ эндохирургического метода. Использование мануального пособия (гибридная операция) обеспечивает высокую степень прецизионности и абластичности хирургического вмешательства на всех его этапах, сокращает время операции и снижает технические трудности при выделении пораженного органа (особенно при опухолях больших размеров), а также может явиться переходной методикой при освоении лапароскопической техники нефрэктомии.

Среди больных основной группы с диагностированным раком почки лица пожилого и старческого возраста составили 46,6%. У 2/3 из них рак почки диагностирован на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, существенно отягощающих общее состояние пациентов, и у 21,7% больных обусловливающих показания к выполнению симультанных операций. Применение эндохирургического метода при выполнении таких операций у больных пожилого и старческого возраста позволяет существенно улучшить результаты лечения, независимо от тяжести операции и возрастной групповой принадлежности пациентов.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета, курсантов факультета постдипломного образования на кафедре факультетской хирургии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты работы также используются непосредственно в практической деятельности специализированных хирургических отделений МСЧ № 47, ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, онкоурологических отделений ЦКБ № 2 ОАО РЖД и ЦКБ ГА г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы работы доложены и обсуждены на: -1 Российском конгрессе по эндоурологии. Москва, 2008;

- XVI научно-практической конференции «Инновационный университет практическому здравоохранению» Мытищи, 2008;

- XII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва, 2008;

- V съезде онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008;

-XI Международном Конгрессе Эндоскопических хирургов. Япония, Иокогама, 2008;

- научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ. Москва, 2008.

Публикации по материалам диссертапни.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1- в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых Должны бьггь опубликованы основные научные результа-

ты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 59 отечественных и 179 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 124 страницах машинописи, иллюстрирован 11 таблицами и 47 рисунками.

Содержание работы

В работе проведен анализ результатов обследования и радикального хирургического лечения 120 больных раком почки, наблюдавшихся в период с 2002г. по 2008г. на клинических базах кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО МГМСУ - ЦКБ им. H.A. Семашко ОАО РЖД и ЦКБ ГА г. Москвы. Дополнительно с целью определения эффективности диагностики рака почек, в том числе и на догоспитальном этапе, ретроспективному изучению были подвергнуты клинические материалы: истории болезни 478 больных, перенесших операции по поводу рака почек, операционные журналы, отчеты онкоурологических отделений, стационаров и поликлиник (амбулаторные карты) и патологоанатомической службы за период с 1989 года по 2008 год.

В результате проведенного исследования установлено, что за последние 20 лет число больных с первично диагностированным раком почки, в частности, с наличием отдаленных метастазов опухоли, сократилось в 2,5 раза. При этом обращает внимание то обстоятельство, что все случаи относительно ранней (без отдаленных метастазов) диагностики рака почек, как правило, были связаны с использованием скрининге во го метода лучевой диагностики (УЗИ, KT), необходимость которой обусловливалась наличием патологического процесса, обычно не связанного с состоянием мочевыделительной системы.

Из общего числа наблюдавшихся 120 больных мужчин было 75 (62,5%), женщин 45 (37,5%). Больные были в возрасте от 30 лет до 82 лет, в среднем значении возраст составил 52,8±8,9 лет. Распределение больных по полу и возрасту, согласно классификации, утвержденной решением Европейского регионарного бюро, представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту согласно классификации, утвержденной решением Европейского регионарного бюро.

Возраст Основная группа (п = 60) Группа сравнения (п = 60) Всего (п =120)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

п % п % п % п % п %

Молодой (до 45лет) И 18,3 6 8,3 15 25 8 13,3 40 33,3

Средний (45-59лет) 9 15 6 10 14 23,3 8 13,3 37 30,8

Пожи-лой(б0-75лет) 14 23,3 7 11,7 11 18,3 2 3,3 34 28,3

Старый (76-90лет) 1 1,7 6 10 2 3,3 9 7,6

Итого 35 58,3 25 41,7 40 66,7 20 33,3 120 100

Как следует из таблицы 1, наблюдавшиеся нами 120 больных были разделены на две группы, в зависимости от использованного хирургического метода лечения. Первую (основную) группу составили 60 больных, которые были подвергнуты операции с применением эндохирургических технологий. Во 2 группу (группу сравнения) вошли 60 больных, которые подверглись операции с применением радикальной нефрэктомии открытым доступом.

Больным основной группы выполнялись два варианта радикальной нефрэктомии с использованием эндовидеохирургических технологий: 34 (56,7%) больным (подгруппа Б) выполнена лапароскопическая мануально ассистированная (гибридная) радикальная нефрэктомия, 26 (43,3%) больным

10

(подгруппа А) - полностью лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Последняя выполнялась по общепринятой к настоящему времени, хорошо отработанной в течение длительного периода методике. Впервые в России лапароскопическая радикальная нефрэктомия при раке почки выполнена в 1997 году (О.Э. Луцевич).

Лапароскопическая мануально ассистиро ванная (гибридная) радикальная нефрэктомия является модификацией лапароскопической операции, которая, в отличие от стандартного вмешательства, предусматривает введение в брюшную полость «руки помощи» через дополнительный небольшой (6-7 см) разрез. «Рукой помощи» хирург осуществляет пальпацию, создает экспозицию, локализует лапароскопический инструмент, контролирует гемостаз, удаляет препарат через установленный ручной порт.

Все больные были подвергнуты полному клиническому обследованию с использованием физикальных, лабораторных и инструментальных методов, включающих и новейшие методы лучевой диагностики (табл. 2.).

Таблица 2

Методы диагностики опухоли почки_

Методы Диагностики Число обследованных больных

Основная группа п = 60 Группа сравнения п = 60

Ультразвуковое исследование (УЗИ) 60 (100%) 60 (100%)

Компьютерная томография (КТ) 38 (63,3%) 42 (70%)

Экскреторная урография (ЭУ) 37(61,7%) 41 (68,3%)

Мультиспиральная КТ Г 22(36,7%) 8 (13,3%)

Магиитнорезонансная томография 10(16,7%) 8 (13,3%)

Всего исследований 167 159

У большинства больных как основной группы (38 человек - 63,3%), так и группы сравнения (41 человек - 68,3%), выявлены сопутствующие заболевания (табл. 3.), из которых наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца (у 43,3% больных основной группы и 48,3% пациентов группы

сравнения), артериальная гипертензия (53,3% и 56,6% соответственно), заболевания пищеварительной системы, гинекологические заболевания, патология сосудов нижних конечностей. У 13 (21,7%) больных основной группы сопутствующие заболевания обусловили необходимость выполнения симультанных операций, которые были успешно завершены без осложнений и летальных исходов.

Таблица 3

Сопутствующие заболевания у больных обеих групп.

Сопутствующие заболевания Основная Группа (п = 60) Группа сравнения (п = 60)

п % п %

Ишемическая болезнь сердца 26 43,3 29 48,3

Артериальная гипертензия 32 53,3 34 56,6

Коронарокардиосклероз 8 13,3 5 8,3

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 9 15 6 10

Хронический гастрит 7 11,7 8 13,3

Желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит) 5 8,3 7 11,7

Варикозная болезнь 5 8,3 3 5

Ожирение 3 5 4 6,7

Вентральная грыжа 2 3,3 6 10

Миома матки 2 3,3 - -

Ворсинчатая опухоль сигмовидной кишки 1 1,7 - -

Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки. 1 1,7 -

Мочекаменная болезнь. Стриктура лоханоч-но-мочеточникового сегмента. 1 1,7 „ „

Опухоль надпочечника 1 1,7 - -

Группы больных, составленные с учетом метода хирургического лечения, были однородны и сопоставимы по полу, возрасту, нозологическим формам заболевания, характеру сопутствующей патологии и срокам госпитализации. Статистическую обработку полученных данных производили с помощью компьютерной программы «Биостат» (С.Гланц,1998). Для установле-

12

ния достоверности различия использовали критерии Стьюдента их' - квадрат. Различие считали достоверным при уровне значимости р < 0,05 и соответствующей достоверной вероятности более 95%.

Наиболее частой локализацией опухоли в почке являлись верхнее-медиальные сегменты. У 23 больных (38,3%) основной группы опухоль диагностирована в проекции верхнего сегмента почки, у 20 (33,3%) - в среднем сегменте и у 17 (28,3%) - в нижнем сегменте почки. В группе сравнения у 25 пациентов (41,7%) опухоль располагалась в проекции верхнего сегмента почки, у 19 (31,7%) - в среднем сегменте и у 16 (26,7%) - в нижнем сегменте почки.

Размеры удаленной опухоли варьировали от 2,5см до11,8см. Распределение больных по стадиям заболевания проведено с учетом международной классификации по системе TNM, разработанной Международным противораковым союзом и принятой к использованию в 1997 году (International Union Against Cancer, TNM Classification of Malignant Tumors, Fifth Edition, 1997). Среди больных основной группы стадия рака TiN^Mo почек диагностирована в 73,3% наблюдений, в группе сравнения - в 63,3%. Стадия T2N0M0 установлена у 20% пациентов основной группы и у 28,3% больных группе сравнения; стадия T3N0.1M0, верифицирована у 6,7% больных основной группы и 8,3% в группе сравнения. Таким образом, распространенность раковой опухоли у 93,3% больных основной группы и у 91,6% больных группы сравнения соответствовала I и II стадиям заболевания согласно отечественной классификации.

При патоморфологическом исследовании светлоклеточный рак почки выявлен у 83 (69,2%) больных, светлоклеточный рак с прорастанием в околопочечную жировую клетчатку - у 33 (27,5%), смешанный рак с прорастанием в околопочечную жировую клетчатку - у 4 (3,3 %) больных.

На основании комплексного обследования больных до, во время и в послеоперационном периоде проводилась сравнительная оценка эффективности различных способов хирургического лечения. Оценивали такие крите-

рии, как продолжительность хирургического вмешательства, степень операционной травмы, длительность и характер течения послеоперационного периодов, а также отдаленные результаты лечения больных раком почки (рецидив заболевания, качество жизни пациента, косметический эффект вмешательства) и субъективный статус пациента. Для объективной оценки использовали современные диагностические методы, позволяющие выявить не только радикальность операции, но и особенности состояния жизненно важных органов и систем.

Проведенный анализ показал что, длительность операции при использовании открытого доступа незначительно превышает таковую при лапароскопическом доступе, в то время как лапароскопический мануально-ассистированный доступ существенно сокращает продолжительность вмешательства. При выполнении открытой нефрэкгомии люмботомным, подреберным и трансперитонеальным доступом значительную часть времени занимает разрез больших массивов тканей, гемостаз и ушивание послеоперационной раны, в то время как при лапароскопической операции доступ в брюшную полость с расстановкой портов у нас занимал не более 5-10 минут.

При выполнении открытой радикальной нефрэкгомии пересечение значительных массивов тканей предопределяет и большую потерю крови. Операционная кровопотеря при использовании открытого доступа в среднем составила 274,3 ± 28,5 мл; при применении лапароскопичекого трансабдоминального и лапароскопичекого мануального ассистированного - 105,6 ±11,6 мл и 142,3 ± 12,4 мл соответственно (рис.1.).

Парез кишечника, наблюдавшийся у больных группы сравнения в течение 3-5 суток после операции, после лапароскопических операций либо отсутствовал, либо разрешался в течение первых суток.

Значительная операционная травма предопределяла выраженность болевого синдрома после операции открытым, в частности, люмботомическом доступом. Аналгетики этой группе больных назначали в течение 3,7 ± 0,8 суток, в то время как после лапароскопического вмешательства необходимость

в применении обезболивающих средств отмечали лишь в течение первых суток после операции.

Кровопотеря (мл)

□ Открытая радикальная нефрэктомии

□ Лэпароеоклическая радикальная нефрэктомия

□ Лапароскопическая мануально асеистированная (гибридная)нефрзктомия

Рис. 1. Степень кровопотери в зависимости от вида примененного хирургического доступа (диаграмма).

I

Длина разреза, обеспечивающего доступ к почке при открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез), составила 18,4 ± 2,3 см; после лапароскопического трансабдоминального и лапароскопического мануально ассистированного доступа - соответственно 3,1 ± 0,8 см и 7,1 ± 0,6 см, т.е. в 3-5 раз меньше. При лапароскопической мануально асси-стированной (гибридной) радикальной нефрэктомии с целью повышения косметического эффекта для установки ручного порта использовались (п=4) имеющиеся рубцы после аппедэктомии и других операций. Раны в месте стояния троакаров и после ручного порта как правило заживали первичным натяжением.

Длительность послеоперационного пребывания в стационаре больных у разных групп была различной. После открытой операции больные находились в стационаре 16,8 ± 2,7 суток, после лапароскопической радикальной

нефрэктомии 4,4 ±1,3 суток, после лапароскопической мануально ассистиро-ванной нефрэктомии 6,2 ± 1,1 суток.

После лапароскопической радикальной и лапароскопической мануально ассистированной радикальной нефрэктомии период временной нетрудоспособности составил 15,9 ± 4,2 и 17,3 ± 3,5 суток соответственно; после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) период нетрудоспособности составил 31,2 ± 7,6 суток (табл. 4.).

Таблица 4

Сравнительная оценка результатов лечения в послеоперационном периоде в зависимости от метода операции.

Вид доступа

Критерии оценки Группа сравнения (п = 60) Подгруппа А (п = 26) Подгруппа Б (п = 34)

Длительность послеоперационного периода (сутки) 16,8 ±2,7 4,4 ±1,3 6,2 ±1,1

Активизация пациента (сутки) 3,3 ± 0,7 1,2 ±0,4 0,9 ±0,08

Потребность в наркотических аналгетиках 3,7 ±0,8 1,1 ±0,7 0,8 ±0,07

Длительность стояния дренажа в брюшной полости (сутки) 3,6 ± 0,6 1,2 ±0,4 1,1 ±0,2

Начало перорального приема жидкости (часов после операции) 26,7±8,2 7,4±3,5 6,8 ±3,3

Начало перорального приема пищи (часов) 39,2 ±9,1 13,2±5,8 12,8 ±4,7

Длина разрезов (см) 18,4 ±2,3 3,1 ±0,8 (почка) 7,1 ±0,6 (перчатка)

Среднее время реабилитации (сутки) 31,2 ±7,6 15,9 ±4,2 17,3 ±3,5

Осложнения послеоперационного периода 4(6,7%) 0 0

Таким образом, длительность периода нетрудоспособности после лапароскопических операций сократилась более чем в 1,8 раза (р < 0,05). Это объясняется тем, что тяжесть и длительность послеоперационного периода после открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) связаны с тяжелой травмой, наносимой больному при хирургическом

доступе: рассечением мышц поясничной области и обширной травмой за-брюшинного пространства с нарушением кровотока, лимфодинамики и иннервации. При открытой радикальной нефрэктомии (люмботомия, подреберный разрез) в отдаленном послеоперационном периоде у 48,3% больных сформировалась выраженная асимметрия передней брюшной стенки. Послеоперационные вентральные грыжи отмечены у 10% больных, выраженные нарушения кожной чувствительности в области послеоперационного рубца -у 78,3% пациентов.

Изучение изменений иммунологических показателей крови при разных доступах радикальной нефрэктомии проведено у 17 (28,3%) больных основной группы и 19 (31,7%) больных группы сравнения. Были изучены изменения уровня цитокинов, интерлейкина - 2 и интерлейкина - 6. Цитокины, являясь водорастворимыми пептидами, с коротким периодом жизни, рано реагируют на инфекцию, воспаление или травму. Максимальный выброс их в кровь приходится на период от 6 до 54 часов с момента нанесения травмы. Кроме того, интерлейкин - б участвует в стимуляции синтеза белков в острой фазе воспаления. В свою очередь интерлейкин -2 является истинным иммуностимулятором, стимулирующим рост лимфомиелоидного комплекса.

У всех обследованных больных интерлейкин - 2 на всех этапах исследования не был обнаружен, что подтвердило отсутствие его значимости для оценки степени тяжести операционной агрессии и явилось основанием прекращения изучения этого показателя в дальнейших наших исследованиях. Сравнительная оценка полученных результатов исследования интерлейкина-6 у больных исследуемых групп показала, что предоперационные его величины достоверно не различались у больных основной группы и группы сравнения, и соответствовали показателям нормы - 2,36 и 2,65 р$/ш1 соответственно. В послеоперационном периоде отмечено достоверное увеличение уровня интерлейкина-6 в обеих группах, причем максимальное его повышение отмечено в первые сутки послеоперационного периода. После лапароскопической радикальной нефрэктомии уровень интерлейкина-6 увеличился

в 6 раз, и средние его значения составили 18,55± 0,54 pg/ml, в то время как после открытой радикальной нефрэктомии его уровень повышался в 14 раз, а средние значения составили 33,04 ± 0,23 pg/ml. Таким образом, уровень ин-терлейкина-6 после открытой операции был в 1,8 раз выше, чем после лапароскопической операции. У больных основной группы на вторые сутки отмечено снижение уровня интерлейкина-6 в 1,9 раза, а у больных группы сравнения - в 1,3 раз.

Таким образом, наиболее информативным показателем тяжести хирургический агрессии являлся уровень интерлейкина-6, который реально отражает тяжесть хирургической травмы. Быстрое и достоверное снижение уровня цитокинов в течение 2-3 суток объективно отражает характер репа-ративных процессов и коррелирует со сроками реабилитации больных.

В своем исследовании мы постоянно имели в виду, что удаление одной из двух функционирующих почек не является безобидной процедурой для всего организма в целом. Уже в первые минуты после пересечения почечных сосудов подлежащей удалению почки мочеобразовательная и выделительная система испытывает колоссальные нагрузки. Оставшаяся почка должна взять на себя функцию утраченного органа, что в первое время, несомненно, отражается на всех показателях выделительной системы. Функцию мочевыдели-тельной системы наблюдаемых больных оценивали по основным показателям (мочевина, креатинин) на биохимическом анализаторе А2200 «BAYER» (США). Кроме биохимических показателей, в исследование был включен общий клинический анализ мочи и суточный диурез. Исследования проводили перед операцией, на 3-4 утки после операции (перед выпиской), а также через 6 месяцев и 1 год после перенесенного вмешательства. До операции показатели мочевины практически у всех больных находились в пределах нормы (3,2-8,2 ммоль\л), составляя в среднем 4,81± 0,93 ммоль\л; значения креатинина также не превышали нормальных цифр (53-115 мкмоль\л), в среднем 82,3± 11,2 мкмоль\л. В показателях общего клинического анализа мочи только у 3 больных основной группы с большими опухолями почки от-

мечены признаки гематурии. Еще у одной пациентки имели место признаки сопутствующего пиелонефрита контралатеральной почки, отразившиеся на показателе лейкоцитов мочи (20-22 в п\зрения).

В раннем послеоперационном периоде (3-4 сутки) у 38 больных, перенесших эндохирургическую нефрэктомию, отмечено заметное увеличение содержания мочевины в крови, до 6,5-11,8 ммоль\л, в среднем 8,6± 1,03 ммоль\л. У остальных 22 больных показатели мочевины в крови менялись незначительно, сохраняясь в пределах нормальных значений. Показатели креатинина крови были подвержены меньшим колебаниям, составляя в среднем 87,5± 11,8 мкмоль\л. Суточный диурез и качественный состав мочи в раннем послеоперационном периоде практически у всех пациентов был адекватен водной нагрузке. Следует отметить, что этому способствовало рациональное послеоперационное ведение больных, включающее: а) ограничение массивности инфузионной терапии на фоне общего удовлетворительного самочувствия пациентов как следствия малой травматичности хирургического вмешательства; б) диета с ограниченным потреблением поваренной соли; в) питьевой режим по потребностям, начиная с первых часов после операции. Результаты контрольных исследований функции мочевыделительной системы через 6 месяцев и 1 год после операции свидетельствовали о постепенном восстановлении биохимических показателей крови (мочевины и креатинина) до нормальных цифр у наблюдавшихся пациентов. Лишь у больной с сопутствующим пиелонефритом оставшейся почки содержание мочевины и креатинина превышало нормальные показания - 9,6 ммоль\л и 118,2 мкмоль\л соответственно. Следует отметить, что субъективно пациентка не отмечала какого-либо дискомфорта, связанного с утратой почки.

В сроки от 1 года до 6 лет результаты лечения (в первую очередь состояние оставшейся почки) прослежены по данным контрольных УЗИ и КТ органов брюшной полости у 34 больных. Согласно данным исследования, начиная со второго года после операции, практически у всех больных наблюдается так называемая «рабочая гипертрофия» оставшейся функционирую-

щей почки, заключающаяся в увеличении абсолютных размеров органа, утолщении слоев коркового и мозгового вещества почечной паренхимы, умеренного расширения чашечной системы. Эта гипертрофия достигает максимальных показателей к 5-6 году после операции, сохраняясь в дальнейшем неизменной. К этому времени больные практически не соблюдают диеты, не ограничивают потребления жидкостей, и не испытывают дискомфорта, связанного с функционированием единственной почки.

Применение малотравматичных эндохирургических технологий при высоком уровне современного анестезиолого-реанимационного обеспечения позволило у 13 больных успешно, без осложнений и летальных исходов, выполнить сложные, больших объемов симультанные оперативные вмешательства по поводу тяжелых сочетанных нозологических форм заболеваний (рак почки, перфорация дивертикула толстой кишки, перитонит, стриктура лоха-ночно-мочеточникового сегмента единственной почки и др.), независимо от возрастной групповой принадлежности пациентов.

При изучении отдаленных результатов после лапароскопических как изолированных, так и сочетанных операций осложнений и летальных исходов не отмечено. На коже передней брюшной стенки остались лишь малозаметные рубцы. После лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии мы выявили лишь незначительные нарушения кожной чувствительности в области рубца от установки ручного порта у 2 больных (3,3%). Эти нарушения не приносили страдания пациентам и не вызывали жалоб. У всех больных, перенесших операции открытым доступом, кроме обширного рубца в поясничной области, имелись различной степени выраженности нарушения кожной чувствительности, которые вызывали чувство дискомфорта. Массивное, на большом протяжении повреждение мышц, сосудов и нервов приводят в последствии к атрофии мышц, деформации брюшной стенки и, как крайняя степень, к образованию послеоперационных вентральных грыж. Деформация передней брюшной стенки с формированием послеоперационных вентральных грыж и необходимостью ношения послеоперационного

бандажа или корсета отмечены у 6 (10%) больных. Следует отметить, что лапароскопический доступ лишен этого недостатка. Повреждений крупных сосудов во время операции, осложнений после лимфаденэктомии (лимфостаз, лимфоррея), а также тромбоэмболических осложнений мы не наблюдали. Летальных исходов также не было. Рецидивов опухоли в отдаленные сроки наблюдения (от 2 до 6 лет) не отмечено.

Таким образом, проведенные исследования показали, что внедренный в клиническую практику эндохирургический метод нефрэктомии при раке почки обеспечивает существенное снижение степени травматической агрессии операции, значительное снижение числа послеоперационных осложнений, сокращение сроков послеоперационной реабилитации. Метод обеспечивает высокую эффективность хирургических вмешательств независимо от возрастной групповой принадлежности пациентов.

Выводы

1. Проведенное изучение результатов диагностики рака почек на протяжении длительного периода времени показало, что число больных, у которых при первично диагностированном раке почки выявляются отдаленные метастазы опухоли, сократилось за последние 20 лет в 2,5 раза, что можно рассматривать следствием широкого использования в клинической практике прежде всего высокоинформативных скрининговых лучевых исследований при разных нозологических формах заболеваний.

2. Исследование содержания интерлейкинов в крови больных при эндо-хирургической радикальной нефрэктомии по поводу рака почки позволяет объективно, в количественном выражении, судить о низкой травматической агрессии эндохирургической операции и коррелирующими с ней течением послеоперационного периода и реабилитации больных, стабильной нормализацией мочевыделительной функции оставшейся почки.

3. Сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов радикальной нефрэктомии при раке почки, выполненной эндохирургическим и

традиционным методами, подтверждает значительные преимущества эндо-хирургического метода и особенно его модификации -лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) операции, обеспечивающей малую травматичность, высокую степень прецизионности и абластичности хирургического вмешательства на всех его этапах.

4. Выполнение у наблюдавшихся больных раком почки сложных, больших объемов сочетанных хирургических вмешательств с использованием эн-дохирургических технологий позволило исключить послеоперационные осложнения и летальные исходы, независимо от групповой возрастной принадлежности пациентов.

Практические рекомендации.

1. Учитывая эффективность лучевых методов диагностики рака почек, в настоящее время целесообразна рекомендация расширения зоны любого ультразвукового исследования органов брюшной полости, включая в осмотр исследование почек.

2. Для объективной оценки степени выраженности травматической агрессии хирургического вмешательства при раке почки целесообразно исследование интерлейкинов.

3. Лапароскопическую радикальную нефрэктомию при раке почки следует рассматривать как перспективную альтернативу нефрэктомии открытым способом.

4. Следует иметь в виду, что эндохирургический метод позволяет существенно улучшить результаты сложных симультанных операций при сочетан-ной хирургической патологии у больных раком почки, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В. Лапароскопическая неф-рэктомия у больных раком почки. // Материалы 12-ого Московского Международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва 2008г., С. 250-251.

2. Теодорович О.В., Луцевич Э.В., Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Камилов Э.В., Джафарзаде М.Ф. Динамика изменений интерлейкина-6 в крови при радикальной нефрэктомии, выполненной открытым и лапароскопическим доступом.// Материалы Первого Российского Конгресса по эндоурологии., Москва 2008г., С. 327-328.

3. Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В. Сравнительная оценка эффективности открытого, лапароскопического трансабдоминального и лапароскопического ассистированного доступов у больных раком почки.// Инновационный Университет Практическому Здравоохранению. Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том XIII -С.103-105.

4. Луцевич О.Э., Галлямов Э.В., Камилов Э.В., Теодорович О.В., Забродина Н.Б. Лапароскопическая нефрэкгомия при раке почки. // Инновационный Университет Практическому Здравоохранению. Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том Х1П -С. 102-103.

5. Трушкин Р.Н., Толстых М.П., Колесников Н.О., Камилов Э.В. Опухоль подковообразной почки. // Инновационный Университет Практическому Здравоохранению. Сборник научных работ. Мытищи,2008. Том Х1П -С.182-185.

6. Луцевич О.Э., Камилов Э.В. Эндохирургические вмешательства при злокачественных опухолях почки.// Материалы V -съезда онкологов и радиологов СНГ. Ташкент,2008.-С.362.

7. Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Борисенко Г.Г., Галлямов Э.А., Квон Д.А., Камилов Э.В. Лапароскопическая радикальная нефрэкгомия в сравнении с открытой хирургией. // Вестник Российского Науч-

ного Центра рентгенорадиологии- 2008.-№8 (декабрь). Зарегистрировано 27.12.2008под номером 0420800015/0024

8. Lucevich Oleg., Kamilov Emil. Dynamics of changes interleukin-6 in blood at radical nephrectomy executed opened and laparoscopic access// 11-th World Congress of Endoscopic Surgery. Japan, Yokohama 2008. -p.362.

9. Lucevich O.E., Kamilov E.V. The comparative estimation result at radical nephrectomy, executed opened, laparoscopic and laparoscopic Handassisted access// World Journal of Laparosocopic surgery (India) 2008, Vol. 1, №2 - P.27-28.

10. Луцевич О.Э., Кочетов C.A., Гордеев C.A., Камилов Э.В. // Эндовидеохирургические методики в лечении сочетанной урологической патологии. Эндоскопическая хирургия., М. 2009 г. №5 С.60-61.

11. Луцевич О.Э., Галлямов Э.А., Калинин М.Р., Камилов Э.В., Луцевич Э.В., Галлямова С.В. // Повышение эффективности эндоскопического метода лечения рака почки. Методические рекомендации. Москва, 2009.-16с.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л.0,7 Тираж й*> экз. Заказ № 8

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1