Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Сравнительный анализ суточного профиля артериального давления на двух руках и его роль в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

у

ЧЕРЕМИСИНА АННА ЮРЬЕВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СУТОЧНОГО ПРОФИЛЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ДВУХ РУКАХ И ЕГО РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ.

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 АПР 2014

Казань-2014

005547123

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный доктор медицинских наук, профессор

руководитель: Сайфутдииов Рафик Галимзянович Научный доктор медицинских наук, профессор

консультант: Исмагилов Максум Фасахович

Тарасова Лариса Владимировна

доктор медицинский наук, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» заведующая кафедрой факультетской терапии. Машин Виктор Владимирович

доктор медицинский наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства

образования и науки Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и лечебной физкультуры.

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (г. Иркутск).

Защита диссертации состоится "11" июня 2014 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.033.02 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 420012, г.Казань, ул. Муштари, 11).

Официальные оппоненты:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 420012, г. Казань, ул. Муштари, 11 и на сайте http://kgma.info.

Автореферат разослан

Ученый секретарь

диссертационного совета X1/"'

кандидат медицинских наук, доцент у ■'/•■ // Е.КЛарюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Артериальная гипертония (АГ) одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы (Российское кардиологическое общество 2013). По данным материалов федеральных исследований, распространенность АГ среди населения Российской Федерации составляет 39,5-41%, являясь одним из важнейших факторов заболеваемости, инвалидизации и смертности людей наиболее трудоспособного возраста (Агееев Ф.Т., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2004; Шальнова С.А., 2010; Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е., 2011). С открытием метода суточного мониторирования артериального давления (АД) - изменилось представление об АД как о константе с закономерно изменяющимися величинами на протяжении суток (Гордеева Е.В., 2009). Это в свою очередь, открыло широкие возможности для понимания патофизиологических механизмов развития АГ и ее осложнений как совокупности нарушений суточного профиля АД, отражающих аномалии работы различных механизмов контроля кровообращения (Джаруллаев Р.З., 2008; Гордеева Е.В., 2009; Алмазов В.А., Цырлин В.А., 2010; Singh M., Mensah G., Bakris G., 2010).

Известно, что нарушенная вегетативная регуляция с повышением симпатической активности приводит к формированию суточного профиля АД, неблагоприятного в отношении прогноза и развития осложнений у больных АГ (Моисеев C.B., 2010; Нелидова A.B., 2012; Подушинский А.Ю., 2012). Тем не менее, однозначно говорить о том, что простое повышение симпатической активности является причиной подъема АД и развития структурно-функциональных изменений в различных органах и системах при гипертонической болезни (ГБ), некорректно (Сазонова Е.А., Валисенко Ф.И., 2006; Джаруллаев Р.З., 2008; Рябыкина Г. В., 2008; Эльжурканаева Л.Р., 2012). Скорее всего, необходимо вести речь о дисбалансе функционирования всех звеньев вегетативной нервной системы (ВНС) (Мочалов П.А., 2009; Чугунова Д.Н., Хасанов Н.Р., Ослопов В.Н., 2013; Poanta A., Cerghizan А.,

Pop D., 2010). До конца не ясно как вегетативная авторегуляция действует на различные звенья патогенеза сердечно-сосудистых осложнений и насколько влияние этого фактора может ухудшить прогноз больных АГ (Гиляревский С.Р., Андреева И.Г., Балашова Н.В., 2008; Christensen NJ, 2010).

Разница АД при одновременном измерении на обеих руках в 15 мм рт.ст. и более, на 70% увеличивает риск смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (McManus R.J., Jonathan M., Christopher С., 2012). Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие поддержание высокого АД, бывают различными (Хромцова О.М., 2010; Lacolley S., Challande P., Osborne-Pellegrin M., 2009; Esler M., Lambert E.,Schlaich M., 2010; Bruno RM, Sudano I, Ghiadoni L., 2011). Этим в некоторой мере можно объяснить иногда противоречивые результаты исследований по изучению патогенеза сердечнососудистых заболеваний при АГ. К их числу, относятся - особенности вегетативного статуса и изменение деятельности различных звеньев ВНС (Hayward С., Avolio A., O'Rourke M.,2002; Mourey F., Brendel L., Van Wymelbeke V., 2008; Fox K., Ford I., Steg P.G., 2008; Grassi G„ 2010).

Известно также, что нарушения вегетативной регуляции могут быть начальной обратимой стадией заболеваний различных органов и систем в первую очередь, сердечно-сосудистой (Елисеева Е.В., 2001; Садовникова Г.В., 2002; Дмитриева Е.В., 2004; Gkaliagkousi Е., Douma S., 2009).

В доступной нам литературе не встретились работы, изучающие показатели холтеровского мониторирования одновременно на двух руках у больных гипертонической болезнью. Отсутствуют исследования, посвященные параллелизму параметров АД при одновременной регистрации с обеих сторон и особенностей вегетативной регуляции.

В связи с этим была поставлена цель исследования: проведение сравнительного анализа суточного профиля АД параллельно на двух руках и

изучение его роли в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений с учетом типа вегетативного реагирования.

Задачи исследования:

1. Исследовать данные одновременного суточного мониторирования АД на двух руках у больных ГБ I, II стадии.

2. Определить роль показателей УЗДГ экстракраниального отдела в формировании асимметрии АД.

3. Оценить состояние вегетативной нервной системы в формировании асимметрии АД.

4. Оценить. влияние нарушений суточного профиля артериального давления, зарегистрированного одновременно на двух руках на течение ГБ.

Научная новизна:

Впервые обнаружена зависимость асимметрии АД у больных ГБ 1-П стадии от типа вегетативного реагирования. Зафиксировано преобладание симпатикотонического типа вегетативного реагирования и дисбаланса в симпатическом отделе ВНС в группах больных страдающих ГБ I- II стадии с асимметрией АД.

Не выявлено зависимости асимметрии АД от показателей УЗДГ экстракраниальных сосудов, таких как толщина сосудистой стенки, скорости кровотока, наличия стенозов.

Показано, что автоматический анализ данных СМАД на обеих руках, по суточному профилю сердечного ритма, позволяет более точно оценивать феномен суточного ритма АД и его нарушения, и обладает клинической эффективностью и значимостью как способ оценки тяжести АГ в клинической практике и научных исследованиях. Увеличение показателей вариабельности и недостаточного ночного снижения артериального давления, является неблагоприятным фактором для течения гипертонической болезни.

Практическая значимость Одновременное суточное холтеровское мониторирование на обеих руках дает возможность для врача наиболее точно изучить профиль АД, выявить наличие асимметрии параметров АД, планировать тактику лечения соответственно риску неблагоприятного течения гипертонической болезни с учетом типа вегетативного реагирования.

Личное участие соискателя Личное участие автора заключается в разработке методов выполнения диссертационной работы и разработке программы обследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинических и инструментальных исследований. Автором составлен дизайн, проведен обзор литературы по изучаемой проблеме. Автор самостоятельно провел анализ и статистическую обработку собранного материала. Формулирование положений, выносимых на защиту, выводов и практических рекомендаций принадлежит лично автору. Апробация работы: Основные материалы исследования доложены и обсуждены на: V международной (XIV всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва 2010); всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С.П. Боткина» (Санкт-Петербург 2012);УШ Национальном конгрессе терапевтов (Москва 2013), региональных научно-практических конференциях: «Казанская школа терапевтов» (Казань 2011, 2012, 2013); «Современные достижения в клинике внутренних болезней» (Казань 2011); II съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород 2013).

Публикации: По материалам исследования опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования: Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ГАУЗ РКБ №2 г. Казани. Данные, полученные

в диссертации, используются в педагогическом процессе на кафедре терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России. Положения выносимые на защиту:

• При проведении СМАД одновременно на правой и левой руке выявлена группа пациентов (16,5%) с асимметрией САД более 12 мм рт.ст., в которой обнаружено достоверное увеличение показателей вариабельности и недостаточного ночного снижения АД.

• Не выявлено достоверной зависимости асимметрии АД от показателей УЗДГ экстракраниальных сосудов, таких как толщина сосудистой стенки, при отсутствии гемодинамически значимых стенозов.

• В группе пациентов с асимметрией показателей САД более 12 мм рт.ст выявлено преобладание симпатикотонического типа вегетативного реагирования и дисбаланса в симпатическом отделе нервной системы.

• Наличие асимметрии АД более 12 мм рт.ст, выявленое по суточному профилю АД является предиктором развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ГБ I-II ст.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы, включающий 227 источников, в том числе 99 отечественных и 128 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 11 рисунками, 2 клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. Нами в терапевтическом отделении ГАУЗ РКБ №2 г.Казани было обследовано 124 человека. Из них было 103 больных ГБ, находившихся на стационарном лечении и 21 практически здоровых лиц, составивших контрольную группу. Все обследованные больные ГБ были разделены на три группы:

I группа - 49 больных ГБ I стадии, АГ I степени, низкого и среднего риска и, средний возраст - 24±2,4 лет. Продолжительность заболевания ГБ от 2 до 7 лет (в среднем - 4,2±0,43 лет).

II группа - 54 больных ГБ II стадии, АГ II степени со средним и высоким риском развития осложнений, средний возраст 58,8±4,6 лет. Длительность анамнеза ГБ от 7 до 14 лет (в среднем - 9,6±0,26 лет). У этих больных была выявлена гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ), повышение ИММЛЖ>115 г/м, атеросклероз брахиоцефальных артерий, изменения сосудов глазного дна.

III группу (контроля) - 21 человек мужского пола практически здоровых от 39 до 44 лет (средний возраст - 42,9±2,8 лет), не имевших сердечнососудистых заболеваний, а также независимых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ, сахарный диабет, отягощенный семейный анамнез, атерогенные гиперлипидемии).

Постановка диагноза гипертоническая болезнь.

Диагноз ГБ верифицировали на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных. При постановке диагноза использовали классификацию АГ (ВОЗ-МОГ, 1999 г., ЕОК 2013.), рекомендации РКО по профилактике, диагностике и лечению АГ, 2013 г. Всем больным ГБ и лицам контрольной группы было проведено стандартное обследование в

соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №4 «О мерах совершенствования организации медицинской помощи больным с артериальной гипертензией в Российской Федерации» от 24.01.2003 г. (клинический анализ крови, исследование липидного спектра крови, СРБ, фибриноген, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-кг, рентгенологическое исследование легких), дополнительно для исключения симптоматических АГ — УЗИ почек и надпочечников, суточное мониторирование АД, цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий.

Анамнез у больных собирался по специально разработанной нами анкете. Она включала паспортные данные, жалобы, сведения о перенесенных заболеваниях, наличие сопутствующих хронических заболеваний, характер питания. Также учитывались основные факторы риска ГБ (употребление алкоголя, курение, наличие избыточной массы тела, наследственная отягощенность, нервно-психические нагрузки, состояние физической активности).

Инструментальная диагностика

Измерение АД проводилось одновременно на двух руках в течение суток с помощью аппаратов Shiller BR-102 plus S/N:290.02773 и BR-102 plus S/N:290.02809 (Швейцария): в дневные часы (7.00-22.00) каждые 15 минут, в ночные часы (22.00-7.00) каждые 30 минут. Каждому пациенту был выдан дневник мониторирования, в котором он отмечал эпизоды физической, психоэмоциональной активности, прием лекарственных препаратов и свои жалобы.

Для оценки центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда проводилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ на аппарате Toshiba-Nemio SSA-550A (Япония) с применением датчиков 3,5

МГц. Применяли стандартные доступы из парастернальной позиции по длинной и короткой осям, апикальной и субкостальной позиций.

Исследование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводили у пациентов лежа на спине с помощью датчика линейного формата в частотном диапазоне 11 МГц на ультразвуковом сканере Toshiba-Nemio SSA- 550А (Япония). Визуализировали брахиоцефальный ствол, проксимальные участки подключичных артерий, общие, внутренние, наружные сонные артерии, а также плечевые артерии.

Дизайн исследования

До начала исследования были отменены вазоактивные лекарственные препараты (за 48 часов) и диуретики (за сутки). Употребление кофе, алкоголя и курение запрещалось в течение 6 ч, предшествовавших исследованию. Оценивались следующие параметры: средние значения АД на двух руках, индексы времени гипертензии, показатели вариабельности АД в разные периоды суток, суточный индекс АД и числа сердечных сокращений.

На старте был изучен профиль СМАД на двух руках: 1-й этап -обследован 21 практически здоровый пациент, 2-ой этап, обследовано 49 больных ГБ I стадии, у которых был изучен тип вегетативного реагирования, 3-й этап - обследовано 51 больной с ГБ II стадии, у которых был изучен тип вегетативного реагирования,4-й этап - проспективный анализ обследованных больных.

Статистическая обработка материала

Статистический анализ полученных данных выполнялся на персональном компьютере, с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (версия 7.0). Анализ характера распределения выбранных параметров выполняли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Для каждого показателя в группах наблюдения рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднеквадратичное отклонение и ошибку

средней арифметической (m); результаты представлены в виде М±ш. Сравнение двух независимых или зависимых групп с нормальным распределением количественных признаков производили с использованием t-критерия Стыодента для независимых или зависимых выборок соответственно. Для статистического анализа данных, имеющих распределение, отличное от нормального, использовали критерий Манна-Уитни (при сравнении несвязанных выборок) и Вилкоксона (для связанных групп). Статистически значимыми считались показатели при р<0,05. Для выявления связи признаков применялся корреляционный анализ с использованием непараметрического критерия Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Асимметрия показателей артериального давления при одновременном мониторировании АД на двух руках

Суточное мониторирование АД одновременно на двух руках и оценка типа вегетативного реагирования были проведены 124 лицам: 49 больных ГБ I стадии (средний возраст 20,2±1,5 лет), 54 больных ГБ II стадии (средний возраст 63,5±1,2 лет), и 21 здоровых лиц (группа контроля) (средний возраст 42,9±2,8 лет). У всех пациентов, страдающих ГБ, во время СМАД были зафиксированы повышенные показатели АД (табл.№1).

Как видно из данной таблицы среднесуточное АД повышено в обеих группах, в то время как закономерно выше САД и ДАД во II группе на правой руке, тогда как на левой - наоборот эти показатели выше в I группе обследованных. В ходе исследования не удалось выяснить достоверную причину превалирования показателей АД на правой или левой руке. Это позволяет сделать вывод о важности выявления самого абсолютного значения разницы АД по данным СМАД на обеих руках, чем значимость определения одностороннего доминирования.

Таблица№1

Показатели СМАД (М±т) с двух сторон в обследованных группах

Показате ли Временной диапазон АД I группа (п=49) II группа (п=54)

Правая рука Левая рука Правая рука Левая рука

САД мм рт. ст. Среднее 150±0,43** 155±0,65** 155±0,7** 148±0,6* *

День 147±0,4** 154±0,72** 155±0,6** 148±0,5* ♦

Ночь 138±0,8** 142±0,7** 140±0,93** 130±0,77 * *

ДАД мм рт. ст. Среднее 96±0,9 98±0,8 100±1,23* 97±1,01*

День 100±0,9* 97±0,8* 105±1,03** 98±1,14* *

Ночь 92±1,02 94±0,86 97±1,6* 92±1,7*

Примечание: достоверность различий между измерениями САД и ДАД на правой и левой руках внутри группы *р<0,05; **р<0,01

Частота выявления асимметрии АД у больных ГБ.

При одновременном мониторировании АД на двух руках были выявлены пациенты с асимметрией показателей САД 12 мм рт. ст. и более. Они составили отдельную группу 16 чел. (16,5%) от общего количества пациентов с ГБ.

Нами проведена оценка типа вегетативного реагирования в группе пациентов с асимметрией показателей АД и без асимметрии. В подгруппе больных с асимметрией АД отмечалось преобладание симпатикотонического типа вегетативного реагирования в сравнении с лицами без асимметрии АД.

Суммированные показатели ВНС у обследованных групп представлены в таблице 2. В данной таблице видна тенденция к снижению показателей моды, достоверное повышение показателей амплитуды моды, а также

вариационного размаха и индекса напряжения в обеих группах по сравнению с группой здоровых. Отмеченная динамика показателей КИГ свидетельствует о преобладании симпатического отдела ВНС. Состояние вегетативной нервной системы также оценивалось в пробе с пассивным ортостазом (head-up-tilt-тест). У больных ГБ по сравнению с контрольной группой были выявлены более высокие исходные значения АД.

В группе контроля в большинстве случаев наблюдались фазные изменения АД. В трех (14%) случаях была выявлена постуральная тахикардия. В группе исследования больных с ГБ при ортостатической пробе были выявлены следующие типы реакций АД и ЧСС - ортостатическая гипотония, ортостатическая гипертензия, постуральная тахикардия и фазные изменения АД.

Таблица №2

Показатели кардиоинтервалографии (М±т) в обследованных группах

пациентов

Показатели КИГ Группа с без асимметрии АД Группа с асимметрией АД Группа здоровых лиц

Мо (мода) 0,6±0,12 0,4±0,16 0,82±0,04

АМо% (амплитуда моды) 46,8±0,33** 47,1±0,3** 42,0±0,9

ДХ (вариационный размах) 0,28±0,03* 0,32±0,03* 0,2±0,01

ИН усл.ед 142 150 120

Достоверность различий между группой здоровых и группами обследованных * р<0,05,**р<0,01.

Так у больных с ГБ I стадии с асимметрией АД более 12 мм рт. ст наиболее часто выявлялись фазные изменения АД (54% случаев) по сравнению с больными ГБ I стадии без асимметрии АД (42%). Гипотензивные реакции зарегистрированы в 25% случаев, синдром постуральной тахикардии в 20% случаев и, наконец, ортостатическая гипертензия встретилась лишь в 1% исследований. Иным оказалось распределение типов ортостатических реакций у больных ГБ II стадии с асимметрией АД более 12 мм рт.ст.. В 24% у них отмечена ортостатическая гипертензия, в 22% случаев - ортостатическая гипотензия, в 18% наблюдений - постуральная тахикардия и в 36% - фазные изменения АД.

При анализе структуры результатов теста с пассивным ортостазом в зависимости от выраженности вариабельности АД в течение суток у обследованных нами пациентов были установлены следующие различия. Пациенты с ГБ I стадии с асимметрией АД более 12 мм рт.ст. чаще, чем подобные больные без асимметрии демонстрируют синдром постуральной тахикардии (29%; р<0,01).

В группе ГБ II стадии с асимметрией АД по сравнению с аналогичными пациентами без нее более часто регистрировалась ортостатическая гипертензия (24%; р<0,01).

При анализе показателей суточного мониторирования АД, циркадного ритма АД у всех обследованных больных ГБ были выявлены отклонения в сравнении с контрольной группой. Нарушения циркадного ритма у обследованных пациентов представлены на рис 1.

Нарушение вариабельности САД и ДАД у обследованных больных наблюдалось в дневные и ночные часы. Для больных с суточным ритмом АД типа dipper, non-dipper, night-piker в большей степени было характерно нарушение вариабельности САД, а при типе over-dipper - изменение вариабельности САД и ДАД в равной степени.

Недостаточное снижение АД в ночные часы является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Таким образом, при суточном профиле non-dipper и night-peaker, имеет место потенциальный риск гиперперфузионных осложнений со стороны сердца и головного мозга.

контр, группа I группа II группа

11 dipper И Non dipper □ Over dipper

Рис.1. Нарушение циркадного ритм у обследованных.

В группе больных с асимметрией параметров САД более 12 мм рт. ст. выявлены в 98% повышенные показатели вариабельности и в 96% недостаточная степень ночного снижения АД, по сравнению с группой пациентов без асимметрии. Данные сдвиги, среди прочих возможных причин, можно трактовать как усиление тонических проявлений обоих отделов вегетативной нервной системы, с вероятным преобладанием симпатического отдела.

Состояние экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у пациентов с асимметрией параметров АД

При цветовом дуплексном сканировании экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у всех больных ГБ II были выявлены признаки атеросклероза. К начальным признакам атеросклероза брахиоцефальных артерий относили нарушение дифференцировки КИМ сосудистой стенки на

слои, повышение ее эхогенности при толщине КИМ до 0,9 мм. Начальных признаков атеросклеротических изменений сонных и подключичных артерий не наблюдалось в I группе. У большинства больных ГБ II стадии наблюдалось утолщение КИМ в обеих общих сонных артериях. Данные представлены в таблице №3.

Таблица №3.

Толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий (М±ш)

у больных гипертонической болезнью.

Показатели Контрольная группа п=23 [ группа п=49 II группа п=54

Толщина КИМ, мм справа слева 0,77±0,06 0,76±0,07 0,83±0,02 0,82±0,05 0,98±0,05 0,97±0,04°

Число больных с утолщением КИМ >0,9 мм — 32 (59%)

Примечание: % - от числа обследованных в группе.

Нестенозирующий атеросклероз экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проявлялся утолщением КИМ, нарушением дифференцировки его на слои, стенозирующий атеросклероз характеризовался наличием атеросклеротических бляшек.

Атеросклеротические бляшки наиболее часто локализовались в бифуркациях общих сонных артерий с переходом на устья внутренних сонных артерий - 20,3%, в устьях правых подключичных артерий - 15,5%, в общих сонных артериях и их бифуркациях - 13,6%, в устьях и проксимальных отделах внутренних сонных артерий — 3,9%. Стоит отметить, гемодиномически значимых стенозов (>70%) ни в одной группе обнаружено не было.

С помощью метода цветового дуплексного сканирования были получены данные о форме сосудистых деформаций у обследованных больных ГБ (Таб.№4).

Таблица №.4.

Частота полимакроангиопатии сонных, подключичных и позвоночных

артерий у больных гипертонической болезнью

Виды деформации Контрольная I группа II группа

группа п=49 п=54

п=23

Приустьевые изгибы общих сонных, правой поключичной артерии, брахиоцефального ствола 4/7%

Угловые, С-образные изгибы внутренних сонных артерий - - Б — 3% Б - 2%

Б-образные изгибы проксимальных отделов внутренних сонных артерий О — 3% 8 - 2,%

Всего - - 10(17%)

Примечание: Э - справа, 8 — слева; % - от числа обследованных в группе (в числителе — абсолютные значения, в знаменателе — %).

Во II группе 4 (13,3%) больных имели одностороннюю локализацию сосудистых деформаций, 2 (6,7%) - двустороннюю. У 3 пациентов (10%) деформации сонных и подключичных артерий были незначительными, у 5 больных (16,7%) - умеренными.

Таким образов феномен асимметрии АД, который имеет неблагоприятное влияние на патогенез поражения органов мишеней при ГБ при отсутствии явных морфологических причин надо изучать с позиций состояния ВНС больного.

Еще одним этапом обследования являлся ретроспективный анализ, отклик составил 75%. Период наблюдения составил от полугода до 2 лет. В группах обследованных были получены следующие исходы (таб.№5)

Таблица №5

Частота осложнений течения гипертонической болезни.

Осложнения Больные с асимметрией САД >12 мм рт.ст. (%) Больные без асимметрии САД (%)

ОИМ 3 (17,6%) 7 (8,1%)

ОНМК 2(11,7%) 3 (3,4%)

Нефропатия 2(11,7%) 5 (5,8%)

сд 4 (23,5%) 12(13,9%)

ВЫВОДЫ.

1. . При проведения суточного мониторирования параллельно на обеих руках выявлена группа пациентов (16,5 %) с асимметрией показателей АД более 12 мм рт.ст (р<0,05).

2. При проведении УЗДГ больным ГБ не выявлено зависимости наличия асимметрии АД от показателей УЗДГ экстракраниальных сосудов, таких как толщина сосудистой стенки, наличия гемодинамически незначимых стенозов.

3. Группа больных с асимметрией САД более 12 мм рт.ст выделяется преобладанием преимущественно симпатикотонического типа

вегетативного реагирования, с более выраженным дисбалансом в функционировании различных отделов ВНС.

4. В группе пациентов с асимметрией САД более 12 мм рт. ст. обнаружено достоверное увеличение показателей вариабельности и недостаточного ночного снижения артериального давления, приводящее чаще к поражению органов мишеней чем в группе без асимметрии САД (г=0,32).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется применять метод одновременного суточного мониторирования АД на двух руках у групп больных гипертонической болезнью, с зарегистрированной разницей АД на правой и левой руке выявленной при разовых измерениях, для определения явления истинной асимметрии в суточном профиле АД.

2. При выявлении асимметрии показателей среднесуточного САД следует интенсифицировать процесс контроля за состоянием пациента, динамикой состояния органов мишеней, корректировать план лечения соответственно риску неблагоприятного течения гипертонической болезни.

3. Проведение оценки состояния вегетативной нервной системы у больных с АГ особенно на начальном этапе заболевания позволяющая выделить группы риска неблагоприятного течения гипертонической болезни.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черемисина А.Ю. Сравнительный анализ одновременного суточного

мониторирования артериального давления на правой и левой руке.

/Черемисина А.Ю., Сайфутдинов Р.Г.//Сборник материалов V

международной (XIV всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых-Москва, 2010.-С. 98.

2. Черемисина А.Ю. Сравнительный анализ суточного профиля артериального давления на двух руках и его роль в патогенезе сердечнососудистых осложнений у больных гипертонической болезнью /А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф. Исмагилов // Практическая медицина.- 2011.-№4.-С.24-27.

3. Черемисина А.Ю. Состояние вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью /А.Ю. Черемисина // Материалы к Казанской школе терапевтов, посвященной 235-летию со дня рождения МЛ. Мудрова. -Казань, 20U.-C.137.

4. Черемисина А.Ю. Суточный профиль артериального давления на 2 руках и тип вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью на разных стадиях/А.Ю. Черемисина., М.Ф. Исмагилов // Материалы научно практической конференции «Казанская школа терапевтов» посвященная 180 летию со дня рождения С.П. Боткина «Таргетная терапия в клинической практике».-Казань, 2012 г. -С. 41.

5. Черемисина А.Ю. Особенности распространенности типов вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью разной стадин/А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф.Исмагилов//Общественное здоровье и здравоохранение- 2012. - № З.-С. 42-45.

6. Черемисина А.Ю. Оценка суточного профиля артериального давления и типа вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью разных стадий/А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф.Исмагилов// Материалы Всероссийского конгресса терапевтов к 180-летию выдающегося русского Врача-терапевта С.П. Боткина,- Санкт Петербург, 2012.-С.145-146.

7. Черемисина А.Ю. Некоторые аспекты взаимосвязи асимметрии артериального давления с типами вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью./А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф. Исмагилов//Казанская школа терапевтов. - 2013.-С.115

8. Черемисина А.Ю. Асимметрия сосудистого тонуса у больных гипертонической болезнью./А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф. Исмагилов//Казанская школа терапевтов - Казань, 2013.-С.98.

9. Черемисина А.Ю.Некоторые аспекты асимметрии сосудистого тонуса у больных гипертонической болезнью./А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф. Исмагилов//Материалы II съезда терапевтов Приволжского федерального округа.-Нижний Новгород,2013. - С.82-83

10. Черемисина А.Ю. Параллельное суточное мониторирование артериального давления и изучение типа вегетативного реагирования у больных гипертонической болезнью./А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф. Исмагилов//Материалы VIII Национального конгресса терапевтов. -Москва, 2013.-С.311-312.

11. Черемисина А.Ю. Сравнительный анализ двустороннего параллельного суточного мониторирования артериального давления на плечевых артериях у больных гипертонической болезнью 1,11 стадии./А.Ю. Черемисина, Р.Г. Сайфутдинов, М.Ф. Исмагилов//Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6. №5.-С.31-34

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ВР - вегетативная реактивность

ГБ - гипертоническая болезнь

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИВ - индекс времени

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

КИМ - комплекс интима медиа

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Мо - мода

Подписано в печать 7.04.2014 г. Формат 60x847k,. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-21.

Отпечатано в ^^

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru