Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Сравнительный анализ структурных и функциональных проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии до и после декомпрессивных операций

ЮСУПОВ Марат Наильевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТРУКТУРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СПОНДИЛОГЕННОЙ МИЕЛОПАТИИ ДО И ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 с с;:т 23п

Санкт-Петербург 2011

4857514

Работа выполнена на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шулёв Юрий Алексеевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Петрович Доктор медицинских наук, профессор Басков Андрей Владимирович

Ведущее учреждение:

ФГУ Научно-исследовательский Институт Нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН

„¿О

Защита состоится «07» ноября 2011 года в // часов на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « X 2011 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.К. Шамрей

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Все возрастающее число пациентов, обращающихся за помощью к врачу с жалобами на существенное снижение качества жизни, обусловленное приобретенными изменениями в структуре позвоночника и включенных в него неврапьных элементов, является характерной приметой нашего времени. Важно отметить, что применительно к этим больным, речь идет о практически здоровых людях, у которых изменения в позвоночнике представляют собой проявления естественных возрастных изменений, описываемых термином «дегенеративный каскад». Следует отметить, что данные изменения носят практически универсальный характер, а многообразие клинических проявлений в этих случаях связано с наличием вторичных неврапьных расстройств в форме боли в том или ином сегменте тела, формировании двигательных и чувствительных нарушений и их сочетания. Наиболее выраженными и стойкими симптомами сопровождаются нарушения анатомических взаимоотношений в шейном отделе позвоночника (Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Берснев В.Г1. с соавт., 1998; Шулев Ю.А., 2007; Коновалов H.A., 2009; Benzel Е.С., 1991; Cooper P.R., 1992; Caspar W„ Pitzen Т., 1995; Dickman C.A., Sonntag V.K., 1995; Jho H.D., 1997; Mayer M„ 2000).

Современные методы нейровизуализации обеспечивают возможность объективного анализа состояния костных структур, дисков, связочного аппарата позвоночного столба, что, несомненно, расширило возможности ранней диагностики дегенеративных изменений в позвоночнике.

Вместе с тем несомненные плюсы современной диагностики неконтролируемо расширили аудиторию потенциальных пациентов нейрохирургов и ортопедов, занимающихся лечением заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга.

Нередко только факт наличия дегенеративных изменений в позвоночнике стал приравниваться к клиническим формам болезней. Возник очень важный вопрос: всегда ли рентгенологические и МРТ признаки

дегенеративных изменений соответствуют тяжести клинической формы? Так, по данным значительного числа авторов от 25 до 50% всех здоровых людей в возрасте 50 лет и старше имеют рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, а к 65 годам эти изменения регистрируются у 80 % населения (O'Brien T.J. с соавт., 1997; Orr R.D., 1999).

Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем поражения шейного отдела позвоночника с миелопатией станут ещё более тяжелым бременем для всех стран. Как показали исследования Международного института изучения прикладных систем (2002) в Европе доля населения старше 65 лет составляла 10,8 % в 1950 году, 14%- в 1970-м, 19,1% в 1995 году и по приблизительным расчетам будет 30,1% в 2025 и 42,2% в 2050 году.

Следует отметить, что 10-15 % случаев общей нетрудоспособности приходится на больных с дегенеративными изменениями позвоночника, в том числе 45-52 % приходится на больных с патологией шейного отдела (Epstein J.А. с соавт., 1982; Emery S.E. с соавт., 1998). Согласно данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2008) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний позвоночника третье место занимают больные с миелопатией вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (21,2%). Кроме того, многие российские и зарубежные исследователи отмечают, что около 50 млн. человек планеты страдают миелопатиями и по прогнозам это число до 2030 года увеличится вдвое (Меизеров Е.И., 2002; Потехин Л.Д., 2003; Лиев A.A., 2004, 2005; Федин А.И. с соавт., 2005; Aim A., Widengard I., 2000; Camras D., Neely E., 2000; Chiba Т., Kasiwagi К., Kogure S., 2001; Costagliola С., Del-Prete A„ Verolino M., 2002; Georgopoulos G., Barabino S., Monaco M., 2002; Inan U., Ermis S., Yucel A., Ozturk F., 2003; Lass J., Eriksson G., Osterling L., Simpson C., 2005; Ravinet E., Mernoud A., Brignoli R., 2006). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность миелопатий различного генеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн. населения риску цервикальной

миелопатии подвержено более 1 млн. человек в возрасте старше 50 лет (Schezer W., 2005). Подобной патологией страдает около 1% населения США, т.к. на ее долю приходится почти 25% всех болезней костно-мышечной системы (по данным Национальной Ассоциации вертеброневрологов, 2005), хотя ещё в конце XX века по данным Л.Н. Нестерова (1999) аналогичный показатель не превышал 10%. На 100000 операций по поводу дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника, 19 % приходится на операции по поводу цервикальной спондилогенной миелопатии (Wang М.С. с соавт., 2007).

Несмотря на бурное развитие хирургических технологий, современное техническое оснащение нейрохирурга, интенсивно развивающиеся методы нейровизуализацни, предоставившие возможность оценивать выраженность изменений на шейном уровне остается еще много нерешенных вопросов в хирургии этой зоны.

Цель исследования

Достичь максимально возможного функционального результата лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией посредством применения оптимального объема хирургических декомпрессий.

Задачи исследования

1. Описать функциональные и морфологические критерии наиболее полно и точно отражающие связь дисфункции спинного мозга с морфологическими проявлениями дегенеративного каскада на шейном уровне.

2. Уточнить критерии хирургической мишени декомпрессии.

3. Провести морфо-функциональные сопоставления у больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.

4. Сравнить результаты хирургического лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией при выполнении различных типов декомпрессивных процедур на шейном отделе позвоночника.

5. Обосновать применение фораминалыюй декомпрессии в лечении больных с цервикальной спонднлогенной миелопатией, как наиболее привлекательного способа достижения максимального функционального результата с минимальной хирургической агрессией.

Научная новизна

Впервые предпринята попытка установить правилами доказательной медицины соотношения критериев пейровизуализации, отражающих проявления дегенеративного каскада, изменения в веществе спинного мозга и объективные количественные клинические значения миелопатического синдрома. Проведен комплексный анализ морфологических и функциональных проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии и определена их значимость. Доказана зависимость выраженности миелопатического синдрома от степени компрессии спинного мозга, типа миелопатического очага и его протяженности. Установлены критерии оптимального предоперационного планирования для обеспечения максимального функционального результата в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цервикальная спондилогенная миелопатия - результат воздействия дегенеративно-измененных структур шейного отдела позвоночника на нейро-сосудистый комплекс.

2. Соответствие функциональных и морфологических проявлений является основой для определения зоны компрессии и выбора объема хирургического воздействия.

3. Декомпрессивная процедура должна соответствовать принципам минимально инвазивной хирургии и обеспечивать максимальный функциональный результат в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.

4. Применение шкал бальной оценки неврологического статуса и морфологических проявлений является условием объективной оценки результатов хирургического лечения.

5. Фораминальная декомпрессия является эффективным методом лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.

6. Магнитно-резонансная томография при цервикальной спондилогенной миелопатии является информативным методом диагностики, позволяющий проводить прижизненный морфологический анализ вещества спинного мозга.

Практическая значимость

Доказано, что достижение оптимального функционального результата возможно различными по объему и затратам хирургическими процедурами. Внедрена в практику технология мпоинвазивной фораминапьной декомпрессии в лечение больных с цервикальной спондилогенной миелопатией и доказана ее эффективность. Использована возможность применения новейших нейровизуализационных методик и предприняты попытки их анализа.

Апробация результатов исследования

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (589-е заседание, 2007 г., 592-е заседание, 2008 г. и 613-е заседание, 2010 г.); Научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2008); конференции «Актуальные вопросы хирургии позвоночника», Вреденовские чтения (Санкт-Пеггербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008); I World Congress of Minimally Invasive Spine Surgery & Techniques (USA, Hawaii, 2008); VIII Annual National Conference of Neurospinal Surgeons Foundation of India (India, Rajkot, 2008); Всероссийской научно-

практической конференции «Поленовские чтения» (Санет-Петербург, 2009, 2010, 2011); V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); 21st Bienial congress of the society of neurosurgeons of south Africa (South Africa, Johannesburg, 2010); Научно-практической конференции слушателей цикла кафедры нейрохирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2010 г). И Съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) «Инновационные технологии в хирургии позвоночника» (Москва, 2011).

Публикации и внедрения результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, 2 из которых в журнале «Нейрохирургия» и 1 в журнале «Травматология и ортопедия России».

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургических и неврологических отделений Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), Городской больницы №40 (Санкт-Петербург), нейрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. Материалы исследования легли в основу лекций по минимально инвазивной хирургии позвоночника на курсе тематического усовершенствования нейрохирургов и ортопедов кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 172 страницах. Диссертация включает 46 таблиц, 26 рисунков, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 261 источника, из них 119 отечественных и 142 зарубежных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала н методов

Основой для проведения этой работы послужил клинический материал, представленный 93 пациентами, оперированными по поводу цервикалыюй спондилогенной миелопатии, обусловленной дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника. Выполнен комплексный анализ результатов хирургического лечения этой группы больных. В представляемом исследовании обобщен клинический материал нейрохирургического отделения №1 (заведующий отделением - профессор Ю.А. Шулёв), за период с 1999 по 2009 года.

Исследуемая группа пациентов большей частью была представлена лицами мужского пола - 69 человек (74,19%), женщин - 24 (25,81%). Средний возраст пациентов составил 49,09 ± 1,03 (от 24 до 75 лет).

Для изучения взаимосвязи клинических проявлений миелопатического синдрома с различными характеристиками зоны измененного MP-сигнала (тип и протяженность) в исследование введена дополнительная группа из 16 человек. Средний возраст пациентов данной группы составил 52,13 лет (37-63). Среди них женщин - 5 (31,25 %), мужчин - 11 (68,75 %). У 7 пациентов данной группы не было клинических признаков миелопатического синдрома (17-18 баллов по шкале EMS), а поводом обращения на консультацию к нейрохирургу были изменения интенсивности MP-сигнала от вещества спинного мозга. У пациентов данной группы по данным МРТ шейного отдела позвоночника выявлена зона гиперинтенсивного MP-сигнала на Т2-взвешенных изображениях от спинного мозга па фоне дегенеративно-дистрофических изменений, но которые по тем или иным причинам не были оперированы.

Для разделения пациентов на группы, на основании градации степени компрессии спинного мозга, была использована классификация, предложенная в работе Takahashi М. с соавторами (1989). Они предложили следующую шкалу (рис. 1.):

0- нет компрессии дурального мешка;

1- минимальная степень компрессии субарахноидальных пространств;

2- легкая степень компрессии спинного мозга;

3- грубая компрессия спинного мозга.

Степень О

Степень I

1л

■л

С гепекь :

1*1

I I

Рис.]. Диаграмма, иллюстрирующая сгепени компрессии спинного мозга (Takahashi М„ YamashitaY. с соавт., 1989 г.). А - субарахноидальное пространство; Б-спинной мозг.

Предметом специального изучения явились изменения интенсивности сигнала от вещества спинного мозга (гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях). При исследовании изменений интенсивности сигнала от вещества спинного мозга мы использовали два параметра: структура зоны гиперинтенсивного сигнала и его протяженность.

Больные в зависимости типа измененного MP-сигнала разделены на три группы. Для разделения была использована классификация, предложенная Chen с соавт. классификации (Chen с соавт., 2001): Тип 0: нет изменений MP-сигнала от спинного мозга Тип 1: нечеткий диффузный участок с размытыми границами Тип II: интенсивный однородный сигнал с четкими границами. В нашей серии (п-109) зона измененного сигнала верифицирована у 44 человек (40,4%). Из этих 44 больных у 32 (29,4%) зона измененного сигнала представляла собой нечеткий диффузный участок с размытыми границами (тип 1), а у 12(11,0%) пациентов была в виде интенсивного однородного сигнала с четкими границами. В группе оперированных больных (п=93) тип измененного сигнала оценивался по данным магнитно-резонансных томограмм как до

операции, так и через 12 месяцев после. У 4 пациентов в группе оперированных больных по данным контрольных магнитно-резонансных томограмм через 12 месяцев после операции отмечен регресс зон гиперинтенсивного сигнала. Из этих пациентов у 3-х зона измененного сигнала типа 1 и у 1-го сигнала типа 2.

Вторая характеристика зоны измененного MP-сигнала, которую мы анализировали в ходе нашего исследования - это его протяженность. В работах, посвященных изучению корреляции изменения интенсивности MP-сигнала и клинических проявлений миелопатического синдрома уделяется внимание и протяженности гиперинтенсивного сигнала (Papadopoulos С.А. с соавт., 2004; de Rota J.J. с соавт., 2007). В нашем исследовании для разделения больных на группы в зависимости от протяженности зоны измененного MP-сигнала мы использовали классификацию, предложенную de Rota с соавт. (de Rota J.J. с соавт., 2007), согласно которой:

Тип А: нет изменений сигнала от спинного мозга

Тип В: фокальная (в пределах одного сегмента спинного мозга) зона измененного МР-сигнала;

Тип С: мультисегментарная зона измененного МР-сигнала.

В нашей серии (п=109) по протяженности измененного МР-сигнала преобладали пациенты с фокальными изменениями - 36 (81,8%) человек из 44 с верифицированной зоной измененного MP-сигнала. В группе больных, подвергнутых хирургическому лечению (п=93), также преобладали фокальные зоны измененного сигнала - у 24 (85,7%) из 28 больных с изменениями интенсивности МР-сигнала.

Для оценки суммарного функционального статуса пациента с цервикалыюй спондилогенной миелопатией, мы использовали Европейскую миелопатнчсскую шкалу. По степени тяжести миелопатического синдрома согласно Европейской миелопатической шкале пациенты разделены на 4 группы. В нашей серии преобладали пациенты с умеренными нарушениями (16-13 баллов по шкале EMS) - 76 (69,7%) человек. У 2 (1,9%) пациентов проявления миелопатического синдрома определялись как грубые EMS III. У 7

(6,4%) пациентов не было признаков миелопатического синдрома (17-18 баллов по шкале EMS) - эти 7 пациентов не были оперированы и включены в исследование для изучения клинической значимости зон измененного МР-сигиала. В группе больных, подвергнутых хирургическому лечению большую часть также составляли больные со степенью EMS 1(13-16 баллов) - 68 (73,1%) человек. Больных со степенью EMS 0 в данной группе не было.

Одной из задач нашего исследования была сравнительная оценка клинических исходов при выполнении различных типов передних декомпрессивных процедур на шейном отделе позвоночника.

В ходе данного исследования пациенты в зависимости от выполненной декомпрессивной процедуры были разделены натри группы:

I группа (п~22): пациенты, которым выполнена классическая передняя цервикальная дисюктомия с межгеловым блоком (ACDF).

II группа (п=40): пациенты, у которых передняя цервикальная дискэктомия с межтеловым блоком была дополнена двусторонней фораминотомией (ACDF+FD).

III группа (п~31): пациенты, подвергнутые трансфораминальной декомпрессии (TFD).

Для статистического анализа полученных в процессе исследования клинических данных использовалась система STATISTICA for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA), которая является интегрированной средой обработки данных и осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные, при этом все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов (Боровиков В. П., 2001).

Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с помощью непараметрических методов /2, у? с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Пирсона, критерия Фишера. Сравнение изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с

использованием критериев Манна-Уитни, Вальда, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Реброва О.В., 2002).

Оценка изучаемых показателей в динамике в процессе проводимого хирургического лечения для отдельно оцениваемых параметров конкретной группы выполнялась с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Реброва О.В., 2002).

Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных.

Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05 (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002; Реброва О.В., 2002). При этом устойчивый вывод о наличии или отсутствии достоверных различий нами формулировался тогда, когда мы имели сходные по сути результаты по всему набору применявшихся критериев.

Обсуждение результатов исследования

Частота выявляемых нейровизуализационных критериев дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника достаточна высока. К четвертой декаде жизни 30% человек без неврологических проявлений дисфункции спинного мозга имеют дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника, а к седьмой декаде цифра возрастает до 90% (Тере H.J., 1985; Kellgren J., Lawrence J„ 1958; Cusick J.F., 1989). Изолированный анализ клинических и структурных проявлений представляется малоперспективным, так как каждая группа признаков сама по себе не может быть рассмотрена в качестве критерия приложения хирургических усилий. Поэтому одним из важнейших этапов исследования мы считаем проведение морфо-функциональных сопоставлений, позволяющих выявить зависимость клинических проявлений миелопатического синдрома от структурных изменений позвоночника и спинного мозга.

В большинстве работ, посвященных изучению корреляции степени компрессии спинного мозга и клинических проявлений миелопатического синдрома указывается на усугубление неврологического дефицита при нарастании сдавления спинного мозга (Alexander J.T., 1996, Herzog RJ. и соавт., 1995). Yu с соавт. показали, что у большинства пациентов, имеющих 30% и более сужения позвоночного канала развиваются клинические симптомы миелопатического синдрома (Yu Y.L., du Boulay G.H., Stevens J.M. с соавт., 1986).

При этом, некоторые авторы отмечают тот факт, что в ряде случаев не происходит нарушения функции спинного мозга даже при грубой его компрессии (Epstein J.A., Marc J.A., Hyman R.A. с соавг., 1979; Houser O.W., Onofrio B.M., Miller G.M. с соавт. 1994; Kadanka Z. с соавт., 2009).

В ходе нашего исследования сопоставление степени компрессии спинного мозга со степенью миелопатии мы проводили как на общей серии (п=Ю9), так и отдельно в группе оперированных больных (п=93), причем как до операции, так и после (таблица I).

Таблица 1

Сопоставление степени тяжести миелопатического синдрома и степеии компрессии спинного мозга

Степень миелопатии (Шкала EMS) Степень компрессии спинного мозга (Takahashi, 1989) Всего

0 1 2 3

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

EMS 0 0 0 I 5,0 6 9,1 0 0 7 6.4

EMS 1 0 0 15 75,0 48 72,7 13 56,5 76 69,7

EMS II 0 0 4 20,0 11 16,7 9 39,1 24 22,0

EMS III 0 0 0 0 1 1,5 1 4,4 2 1,9

Всего 0 0 20 18,3 66 60,6 23 21,1 109 100

Подвергнув статистическому анализу значимость нарастания степени компрессии спинного мозга в увеличении выраженности неврологических проявлений миелопатического синдрома в нашей серии получено, что слепень миелопатии согласуется с увеличением степени компрессии спинного мозга только на уровне тенденции (0,05<Р<0,09 по комплексу использованных непараметрических критериев), как до операции (11=1-0,35), так и после (Я=+0,7).

В 1987 году ТакаИавЫ с коллегами впервые описали изменение интенсивности МР-сигнала у больных с цервикалыюй спондилогенной миелопатией и сделали заключение о том, что измененный МР-сигнал является индикатором плохого прогноза (ТакаЬаБЫ с соавт., 1987, 1989). Однако анализ литературных данных показал отсутствие единого мнения по данному вопросу. С одной стороны, изменения интенсивности сигнала от вещества спинного мозга у больных с цервикальной спондилогенной миелопатией отражают патологические изменения в спинном мозге (А1-Ме(\у О. <Л. а1., 1988, Ма15ис1а У. с1. а!., 1991, МеЬаПс Т.Я., 1990, Окаёа У., 1993, \Vada Е., 1999). С другой стороны, клиническая значимость повышения интенсивности сигнала от вещества спинного мозга на Т2-взвешенных изображениях, данные о его влиянии для оценки степени выраженности неврологического дефицита и прогноза послеоперационного восстановления противоречивы (Ка(1апка '¿., 199б, Ьее Т.'Г., 1997, Мопо У., 1994, Ыакатига М„ 1998, Уопе К., 1992).

В ходе нашего исследования, мы также предприняли попытку проанализировать как согласуются со степенью тяжести миелопатического синдрома различные типы измененного МР-сигнала на Т2-взвешенных изображениях. По данным таблицы 2 видно, что у 7 (6,4%) пациентов с выявленной зоной измененного МР-сигнала степень выраженности миелопатического синдрома оценивалась как ЕМБ 0 (17-18 баллов), что соответствует нормальному статусу. Все эти 7 пациентов входили в группу из 16 человек, включенных в исследование с целью изучения корреляционной

связи между изменениями интенсивности сигнала от спинного мозга и клиническими проявлениями миелопатического синдрома.

Таблица 2

Сопоставление степени тяжести миелопатического синдрома и типа измененного МР-сигнала

Степень Тип измененного MP-сигнала Всего

миелопатии Тип 0 Тип I Тип 2

(Шкала EMS)

абс. % абс. % абс. % абс. %

EMS 0 0 0 6 18,8 1 8,3 7 6,4

EMS I 52 80,0 15 46,8 10 83,4 77 70,6

EMS (1 11 16,9 10 31,3 1 8,3 22 20,2

EMS III 2 3,1 1 3,1 0 0 3 2,8

Всего 65 59,6 32 29,4 12 11,0 109 100

При изучении клинической значимости гиперинтенсивного МР-сигнала от спинного мозга выявлено, что факт наличия зоны измененного МР-сигнала (гиперинтенсивный сигнал на Т2-взвешенных изображениях) независимо от его типа не согласуется со степенью тяжести миелопатического синдрома (р » 0,05). Подобные результаты получены рядом авторов (Morio Y. с соавт., 1994, Yukawa Y. с соавт., 2008, Singh A., Crocard Н.А., 2001, Kadanka Z., 2005 и 2007).

Второй характеристикой зоны измененного MP-сигнала, которую мы анализировали во взаимосвязи ее со степень тяжести миелопатического синдрома - это его протяженность. Сопоставив протяженность зоны измененного MP-сигнала и степень тяжести миелопатического синдрома (таблица 3), мы получили следующие данные: протяженная (занимающая 2 и более сегментов спинного мозга) зона измененного MP-сигнала статистически достоверно (р<0,05) связана с увеличением степени тяжести миелопатического синдрома (R=+0,42). Что согласуется с данными de Rota с коллегами (de Rota J.J. с соавт., 2007) и Wada (Wada Е., 1999), которые установили, что

мультисегментарный тип гиперинтенсивного сигнала является предиктором плохого функционального исхода. При этом риск увеличения выраженности миелопатического синдрома возрастает более чем в 2 раза (Odds Ratio = 2,4).

Таблица 3

Сопоставление степени тяжести миелопатического синдрома и

протяженности измененного МР-сигнала

Степень Протяженность измененного МР-сигнала Всего

миелонатии Тип А Тип В Тип С

(Шкала EMS)

абс. % абс. % абс. % абс.

EMS 0 0 0 ^ 7 19,4 0 0 7 6,4

EMS 1 "52 .....80,0 21 58,3 4 "50,0 77 70,6

EMS 11 " Ti 16,9 " .... 22,3 3 37,5 22 20.2

EMS 111 2 3,1 0 0 1 12,5 3 2,8

Всего 65 59,6 36 33,0 8 7,4 109 100

Для анализа влияния степени компрессии спинного мозга на формирование зон гиперинтенсивного сигнала мы сопоставили эти две характеристики. В нашей серии из 109 пациентов зона измененного МР-сигнала выявлена у 44 человек, что составляет 40,4%. При степени I компрессии спинного (по классификации ТакаЬазЫ) зона измененного МР-сигнала верифицирована у 8 больных, что составляет 18,2 %, при степени компрессии 2 - у 22 больных (50%) и при степени компрессии 3 - у 14 больных (31,8%) (таблица 4). При сравнении групп с 1 и 2 степень компрессии спинного мозга статистически значимой разницы между частотой выявления гиперинтенсивного сигнала и степенью компрессии спинного мозга не выявлено. Однако, сравнивая группу, включающую суммарно пациентов с 1 и 2 степенями компрессии спинного мозга с группой пациентов со степенью компрессии спинного мозга 3, получены следующие результаты: в первой группе, состоящей из 86 человек, зона измененного МР-

сигнала верифицирована у 30 человек, что составляет 34,9 %, а в группе пациентов со степенью компрессии спинного мозга 3 - зона измененного МР-сигнала выявлена у 14 человек - 60,9 %. Из этого следует, что при грубом сдавлении спинного мозга (степень компрессии 3 по ТакаНайЫ) достоверно (р<0,05) увеличение частоты выявления зоны измененного МР-сигнала.

Таблица 4

Распределение больных с наличием зоны измененного МР-сигнала

по степени компрессии спинного мозга.

Степень компрессии спинного Пациенты с наличием зоны

мозга (Така1шЫ) измененного МР-сигнала

абс. %

о....... 0 0

1 8 18,2

2 22 50,0

3 14 31,8

Всего 44 100,0

Одной из задач нашего исследования была сравнительная оценка клинических исходов при выполнении различных типов передних декомпрессивных процедур на шейном отделе позвоночника. Сравниваемые группы в зависимости от типа, выполненной декомпрессивной процедуры по анализируемым клиническим проявлениям являются однородными (таблица 5), Различия в средних величинах по индексу нарушений жизнедеятельности при болях в шее (7,6±3,31, 11,9±1,92 и 15,4±1,71 в группах АСОГ, АСЭР+РЭ и ТЯЭ соответственно) объясняются значительным разбросом данных в группах.

Таблица 5

Сопоставление средних значений исходных клинических показателей в группах с различными типами декомпрессий

Показатель ACDF (п=22) ACDF + FD (п=40) TFD (п=31) Р

М ± m М ± m М±ш

Степень миелопатии (шкала EMS) 14,3±0,25 13,5±0,38 13,9±0,32 р»0,05

Боли в шее (шкала VAS) 2,9±0,50 3,7±0,42 3,8±0,31 р»0,05

Нарушения жизнедеятельности при болях в шее ( Индекс NDI) 7,6±3,31 11,9± 1,92 15,4±1,71 р>0,05

Оценка повседневной активности (шкапа Barthel) 74,6±2,83 73,9±2,59 77,3±2,57 р»0,05

Сравниваемые группы также однородны по возрасту и полу (таблица 6).

Таблица 6

Сопоставление возрастных, половых и клинических показателей в группах с различными типами декомпрессий

Показатель ACDF (п=22) ACDF ь FD (п=40) TFD (п=31) Р

Средний возраст, лет 47,2±2,12 51,9±1,48 46,8+1,78 р»0,05

Мужчины, человек 17(77,3%) 30 (75,0%) 22 (71,0%) р»0,05

Женщины, человек 5 (22,7 %) 10 (25,0%) 9 (29,0%)

Миелопатия 13(59,1 %) 12(30,0%) 5(16,1 %) р<0,01

Миелорадикулопатия 9 (40,9 %) 28 (70,0 %) 26 (83,9 %)

В группе больных, подвергнутых АСЭР преобладали пациенты с изолированной формой миелопатического синдрома, а в 2-х других группах больше было больных с сочетанием миелопатического синдрома с

радикулярным. Различия по данному признаку не имеют значения, т.к. в ходе исследования ведущим неврологическим синдромом являлся миелопатический, который присутствовал у всех пациентов.

В таблице 7 приведены исходные анализируемые морфологические показатели в группах больных, подвергнутых различным типам декомпрессивных операций на шейном отделе позвоночника. На основании сопоставления этих данных можно сделать вывод, что сравниваемые группы являются однородными.

Таблица 7

Сопоставление исходных морфологических показателей в группах с

различными типами декомпрессий

Показатель АСОР АСЭР+ РЭ ТРЭ Р

<п=22) (п=40) (п- =31)

абс. % абс. % абс. %

Степень компрессии спинного мозга

Степень 1 4 18,2 7 17,5 6 19,4

Степень 2 14 63,6 22 55,0 19 61,2 р»0,05

Степень 3 4 18,2 11 27,5 6 19,4

Тип зоны измененного МР-сигнала

Тип 0 14 63,6 25 62,5 26 83,9

Тип I 7 31,8 9 22,5 5 16,1 р>0,05

Тип II 1 4,6 6 15,0 0 0

Протяженность очага зоны измененного МР-сигнала

Тип А 14 63,6 25 62,5 26 83,9

Тип В 7 31,8 12 30,0 5 16,1 р>0,05

Тип С 1 4,6 3 7,5 0 0

Для проведения сравнительной оценки различных типов декомпрессивных процедур, сопоставлены клинические исходы в 3-х анализируемых, в ходе данного исследования, группах. В таблице 8

представлены средние значения клинических данных через 12 месяцев после операции.

Таблица 8

Сравнительная оценка клинических исходов при различных типах декомпрессий (12 месяцев после операции)

Показатель ACDF ACDF + FD TFD

(п=22) (п=40) (п=31)

М ± m М ± m М±ш

Степень миелопатии (шкала EMS) 16,27 ±0,15 16,15 ±0,22 16,35 ±0,21

Индекс восстановления (%) 54,02 ±3,18 64,85 ± 3,57 63,94 ± 3,35

Боль в шее (шкала VAS) 0,3 ± 0,20 0,3 ±0,12 0,2 ± 0,08

Жизнедеятельность

при болях в шее 2,0 ± 0,89 2,5 ±0,51 2,0 ± 0,39

(индекс ND1)

Повседневная

активность 96,4 ± 0,82 97,9 ± 0,64 100,0

(Индекс Barthel)

Во всех 3-х группах отмечена положительная динамика регресса миелопатического синдрома при исследовании через 3, 6 и 12 месяцев после операции (рис. 2). При этом результаты в группе пациентов подвергнутых передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком, дополненной фораминалыюй декомпрессией (АСЭР + РЭ) достоверно (р<0,05) лучше, чем у пациентов, которым была выполнена передняя цервикальная декомпрессия с межтеловым блоком по стандартной технологии (АСОР).

Тип

Рис. 2. Динамика индекса восстановления в 3-х группах.

При анализе индекса повседневной активности (ВаЛНе! Э., 1965) во всех 3-х группах отмечена положительная динамика (рис. 3). При этом результаты через 6 месяцев после операции в группе пациентов подвергнутых передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком, дополненной фораминальной декомпрессией (АСОР + РЭ) достоверно (р<0,05) лучше, чем у пациентов, которым была выполнена передняя цервикальная декомпрессия с межтеловым блоком по стандартной технологии (АСЭР), к 12 месяцам разница на уровне тенденции (р< 0,09).

Рис. 3. Динамика индекса повседневной активности (индекс ВаЛИе!) в 3-х

группах.

Выводы

1. Цервикальная спондилогенная миелопатия - есть интегральное понятие, отражающее соотношение неврологических расстройств и морфологических проявлений дегенеративного каскада.

2. В качестве мишени хирургической декомпрессии может рассматриваться только верифицированная зона морфологического субстрата, детерминирующая доминирующий неврологический синдром, определяющий цель и объем хирургической коррекции.

3. Выраженность неврологических проявлений миелопатического синдрома согласуется с увеличением степени компрессии спинного мозга только на уровне тенденции (0,05<Р<0,09 по комплексу использованных непараметрических критериев).

4. Наличие зоны измененного MP-сигнала («миелопатический очаг») не согласуется со степенью тяжести миелопатического синдрома (р » 0,05). В то время как протяженная (мультисегментарная) зона измененного МР-сигнала статистически достоверно (р<0,05) связана с увеличением степени тяжести миелопатического синдрома (R=+0,42). При этом риск увеличения выраженности миелопатического синдрома возрастает более чем в 2 раза (Odds Ratio = 2,4).

5. При анализе однородных групп пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, получены следующие результаты:

- Нет статистически значимых различий (р » 0,05) между результатами лечения больных способом фораминалыюй декомпрессии и способом передней цервикалыюй дисюктомии с межтеловым блоком, дополненной фораминотомией;

- Клинические исходы у пациентов, подвергнутых передней цервикалыюй декомпрессии с межтеловым блоком, дополненной фораминалыюй декомпрессией лучше (р<0,05), чем у пациентов, которым была выполнена передняя цервикальная декомпрессия с межтеловым блоком по стандартной технологии.

Практические рекомендации

1. Систематизация клинических проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии может основываться только на интегральной оценке важнейших компонентов нейро-ортопедического комплекса, включающего взаимосвязь морфологических критериев компрессии нейро-сосудистого комплекса (спинной мозг, его корешки и сосуды) и неврологических проявлений миелопатического синдрома.

2. Установление убедительных причинно-следственных взаимосвязей с определением зоны морфологической доминанты является ключевым компонентом предоперационного планирования.

3. Объем хирургических декомпрессий должен соответствовать принципам радикальности и достаточности в альтернативу широким декомпрессиям.

4. Единая система оценки результатов хирургического лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией является обязательным условием анализа.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Шулев Ю.А. Протокол ведения проспективного исследования у больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника / Ю.А. Шулев, М.Н. Юсупов, В.В. Степаненко, B.J1. Рычков, Ю.М. Башкина, A.B. Транши // Нейрохирургия. - 2008. - №2. - С. 74.

2. Юсупов М.Н. Применение фораминальной декомпрессии (FD) как альтернатива передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком (ACDF) у больных с цервикальной спондилогенной миелопатией / М.Н. Юсупов, Ю.А. Шулёв, Ю.М. Башкина // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» / Сборник тезисов - СПб., 2008. - С. 192.

3. Шулев Ю.А. Современные представления о минимально инвазивной хирургии дегенеративных поражений шейного отдела позвоночника / Ю.А. Шулев, В.В. Степаненко, М.Н. Юсупов // Травматология и ортопедия России - 2008. - №3 (49). - С. 123 - 124.

4. Шулев Ю.А. Малоинвазивная фораминальная декомпрессия у пациентов с цервикальной компрессионной радикулопатией и радикуломиелопатией / Ю.А. Шулев, В.В. Степаненко, К.С. Гордиенко, Ю.М. Башкина, М.Н. Юсупов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» / Сборник тезисов - Курган, 2008. - С. 147 - 148.

5. Шулев Ю.А. Применение фораминалыюй декомпрессии (FD) как альтернатива передней цервикалыюй декомпрессии с мсжтсловым блоком (ACDF) у больных с цервикалыюй спондилогенной миелопатией / Ю.А. Шулёв, Ю.М. Башкина, М.Н. Юсупов, ВЛ. Рычков, О.В. Посохина // Нейрохирургия - 2009. - №2. - С. 71 - 72.

6. Шулев Ю.А. Малоинвазивная фораминальная декомпрессия у пациентов с цервикальной компрессионной радикулопатией и радикуломиелопатией / Ю.А. Шулев, М.Н. Юсупов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, «Поленовские чтения» / Сборник тезисов - СПб., 2009. - С. 169.

7. Шулев Ю.А. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов с цервикальной спондилогенной миелопатией / Ю.А. Шулев, М.Н. Юсупов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, «Поленовские чтения» / Сборник тезисов - СПб., 2009. - С. 189.

8. Юсупов М.Н. Корреляционный анализ клинических проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии и данных МРТ до и после декомпрессионных операций на шейном отделе позвоночника / М.Н. Юсупов, Ю.А. Шулев, Ю.М. Башкина, В.В. Степаненко, О.В. Посохина // Материалы V съезда нейрохирургов России / Сборник тезисов - Уфа, 2009. - С. 186.

9. Юсупов М.Н. Структурно-функциональные сопоставления у больных с цервикалыюй спондилогенной миелопатией / М.Н. Юсупов, Ю.А. Шулев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» / Сборник тезисов - СПб., 2009. - С.163.

10. Шулев Ю.А. Результаты применения передней фораминальной декомпрессии у пациентов с цервикальной компрессионной радикулопатией и

радикуломиелопатией / Ю.А. Шулев, К.С. Гордиенко, М.Н. Юсупов // Нижегородские ведомости медицины - 2010. - №12. - С. 29 - 33.

11. Shulev Y. Ventral uncoforaminotomy or ACDF - Clinical outcomes comparison / Y. Shulev, A. Trashin, V. Rychkov, Y. Bashkina, M. Yusupov // The 1st World Congress of Minimally Invasive Spine Surgery & Techniques - June 3-7, 2008 Hilton Hawaiian Village Honolulu, Hawaii, USA, P. 351.

12. Shulev Y. Foraminal decompression at patients with cervical radiculopathy and radiculomyelopathy / Y. Shulev, M. Yusupov, K. Gordienko // 8th Annual National Conference of Neurospinal Surgeons Foundation of India - September 26-28, 2008 Rajkot, India / Abstracts. P. 23.

13. Bikmullin V.N. Non-fusion surgical techniques for cervical compression syndromes / V.N. Bikmullin, Y.A. Shulev, M.N. Yusupov //21s1 Bienial congress of the society of neurosurgeons of south Africa, Emperiors palace, Johannesburg, Gauteng 19-22 September 2010 / Programme / Abstracts. P. 51.

Список сокращений KT - компьютерная томография MPT магнитно-резонансная томография ССВП -- соматосенсорные вызванные потенциалы ТМС - транскраниальная магнитная стимуляция Т1-ВИ -Т1-взвешенное изображение Т2-ВИ - Т2-взвешенное изображение ЭНМГ -электронейромиография EMS - европейская шкала миелопатии

NDI - индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее VAS - визуально-аналоговая шкапа

ACDF - передняя цервикальная дискэктомия с межтеловым блоком OPLL - оссификация задней продольной связки FD -фораминальная декомпрессия, или передняя фораминотомия TFD - трансфораминальная декомпрессия

Подписано б печать 29,09.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 652

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Актуальность проблемы

Все возрастающее число пациентов, обращающихся за помощью к врачу с жалобами на существенное снижение качества жизни, обусловленное приобретенными изменениями в структуре позвоночника и включенных в него невральных элементов, является характерной приметой нашего времени. Важно отметить, что применительно к этим больным, речь идет о практически здоровых людях, у которых изменения в позвоночнике представляют собой проявления естественных возрастных изменений, описываемых термином «дегенеративный каскад». Следует отметить, что данные изменения носят практически» универсальный характер, а многообразие клинических проявлений в этих случаях связано с наличием вторичных невральных расстройств в форме боли в том или ином сегменте тела, формировании двигательных и чувствительных нарушений и их сочетания.1 Наиболее выраженными и стойкими симптомами сопровождаются нарушения анатомических взаимоотношений в шейном-отделе позвоночника (Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Берснев В.П. с соавт., 1998; Шулев Ю.А., 2007; Коновалов H.A., 2009; Benzel Е.С., 1991; Cooper P.R., 1992; Caspar W., Pitzen Т., 1995; Dickman С.A., Sonntag V.K., 1995; Jho H.D., 1997; Mayer M., 2000).

Современные методы» нейровизуализации обеспечивают возможность объективного анализа состояния костных структур, дисков, связочного аппарата позвоночного столба, что, несомненно, расширило возможности ранней диагностики дегенеративных изменений в позвоночнике.

Вместе с тем несомненные плюсы современной^ диагностики неконтролируемо расширили аудиторию потенциальных пациентов нейрохирургов и ортопедов, занимающихся лечением заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга.

Нередко только факт наличия дегенеративных изменений в позвоночнике стал приравниваться к клиническим формам болезней. Возник очень важный вопрос: всегда ли рентгенологические и МРТ признаки дегенеративных изменений соответствуют тяжести клинической формы? Так, по данным значительного числа авторов от 25 до 50% всех здоровых людей в возрасте 50 лет и старше имеют рентгенологические признаки дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника, а к 65 годам эти изменения регистрируются у 80 % населения (O'Brien T.J. с соавт., 1997; Orr R.D., 1999). Учитывая общемировую тенденцию старения населения1, в будущем поражения шейного отдела позвоночника с миелопатией станут ещё более тяжелым бременем для всех стран. Как показали исследования* Международного института изучения прикладных систем (2002) в Европе доля населения старше 65 лет составляла 10,8 % в 1950 году, 14% - в 1970-м, 19,1% в 1995 году и по приблизительным расчетам будет 30,1% в 2025 и 42,2% в 2050 году.

Следует отметить, что 10-15 % случаев общей нетрудоспособности приходится на больных с дегенеративными изменениями позвоночника, в том числе 45-52 % приходится на больных с патологией шейного отдела (Epstein J.А. с соавт., 1982; Emery S.E. с соавт., 1998). Согласно данным Минздравсоцразвития РФ (В.И. Стародубов, 2008) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний позвоночника третье место занимают больные с миелопатией вследствие дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника (21,2%). Кроме того, многие российские и зарубежные исследователи отмечают, что около 50 млн. человек планеты страдают миелопатиями и по прогнозам это; число до 2030 года увеличится вдвое (Меизеров Е.И., 2002; Потехин Л.Д., 2003; Лиев A.A., 2004, 2005; Федин А.И. с соавт., 2005; Aim A., Widengard Г., 2000; Camras D., Neely Е., 2000; Chiba Т., Kasiwagi К., Kogure S., 2001; Costagliola С., Del-Prete A., Verolino M., 2002; Georgopoulos G., Barabino S., Monaco M.,

2002; Inan U., Ermis S., Yucel A., Ozturk F., 2003; Lass J., Eriksson G., Osterling L., Simpson C., 2005; Ravinet E., Mernoud A., Brignoli R., 2006). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность миелопатий различного генеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн. населения риску цервикальной миелопатии подвержено более 1 млн. человек в возрасте старше 50 лет (Schezer W., 2005). Подобной патологией страдает около 1% населения США, т.к. на ее долю приходится почти' 25% всех болезней костно-мышечной системы (по данным-Национальной Ассоциациивертеброневрологов, 2005); хотя ещё в конце XX века по данным Л.Н. Нестерова (1999) аналогичный показатель не превышал 10%. На 100000 операций по поводу, дегенеративно-дистрофических поражений шейного отдела позвоночника, 19 % приходится на операции по поводу цервикальной спондилогенной миелопатии (Wang M.С. с соавт., 2007).

Несмотря на бурное развитие хирургических технологий, современное техническое оснащение нейрохирурга, интенсивно развивающиеся методы нейровизуализации, предоставившие возможность оценивать выраженность, изменений на- шейном уровне остается ¿ще много нерешенных вопросов в хирургии этой зоны.

Цель исследования

Достичь максимально возможного функционального результата лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией посредством применения оптимального объема хирургических декомпрессий.

Задачи исследования 1. Описать функциональные и морфологические критерии наиболее полно и точно отражающие связь дисфункции спинного мозга с морфологическими проявлениями дегенеративного каскада на шейном уровне.

2. Уточнить критерии хирургической мишени декомпрессии.

3. Провести морфо-функциональные сопоставления у больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.

4. Сравнить результаты хирургического лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией при выполнении различных типов декомпрессивных процедур на шейном отделе позвоночника.

5. Обосновать применение фораминальной декомпрессии в лечении больных с цервикальной спондилогенной миелопатией, как наиболее привлекательного способа достижения максимального функционального' результата с минимальной хирургической агрессией;

Научная новизна

Впервые предпринята попытка установить правилами доказательной медицины соотношения критериев нейровизуализации, отражающих проявления дегенеративного каскада, изменения в веществе спинного мозга и объективные количественные клинические значения миелопатического синдрома. Проведен комплексный» анализ морфологических и функциональных проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии и определена их значимость. Доказана зависимость выраженности миелопатического синдрома от степени компрессии спинного мозга, типа миелопатического очага и его протяженности. Установлены критерии оптимального предоперационного планирования для обеспечения максимального функционального результата в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.

Практическая значимость

Доказано, что достижение оптимального функционального результата возможно различными по объему и затратам хирургическими процедурами. Внедрена в практику технология малоинвазивной фораминальной декомпрессии в лечение больных с цервикальной спондилогенной миелопатией и доказана ее эффективность. Использована возможность применения новейших нейровизуализационных методик и предприняты попытки их анализа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Цервикальная спондилогенная миелопатия - результат воздействия дегенеративно-измененных структур шейного отдела позвоночника на нейро-сосудистый комплекс.

2. Соответствие функциональных и морфологических проявлений является основой для определения зоны компрессии и выбора объема хирургического воздействия.

3. Декомпрессивная процедура должна соответствовать принципам минимально инвазивной хирургии и обеспечивать максимальный функциональный результат в условиях минимально достаточной хирургической агрессии.

4. Применение шкал бальной оценки неврологического статуса и морфологических проявлений является условием объективной оценки результатов хирургического лечения.

5. Фораминальная декомпрессия является эффективным методом лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией.

6. Магнитно-резонансная томография при цервикальной спондилогенной миелопатии является информативным методом диагностики, позволяющий проводить прижизненный морфологический анализ вещества спинного мозга.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу нейрохирургических и неврологических отделений Городской многопрофильной больницы №2 (Санкт-Петербург), Городской больницы №40 (Санкт-Петербург), нейрохирургического отделения НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. Материалы исследования легли в основу лекций по минимально инвазивной хирургии позвоночника на курсе тематического усовершенствования нейрохирургов и ортопедов кафедры нейрохирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования:

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде 14 печатных работах, из которых 2 в журнале «Нейрохирургия», 1 - в журнале «Травматология и ортопедия России».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургской Ассоциации; нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина (589-е заседание, 2007 г., 592-е заседание, 2008 г. и 613-е заседание, 2010 г.); Научно-практической конференции молодых ученых; и специалистов. ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава «Актуальные вопросы- клинической и экспериментальной; медицины» (Санкт-Петербург,. 2008); конференции «Актуальные вопросы хирургии позвоночника», Вреденовские чтения (Санкт-Петербург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в хирургии позвоночника! и периферических нервов» (Курган, 2008); I World; Congress of Minimally Invasive Spine Surgery & Techniques. (USA, Hawaii;, 2008); VIII Annual National Conference of Neurospinalí Surgeons Foundation of India (India, Rajkot, 2008); Всероссийской научно-практической конференции' «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009, 2010; 2011); V Съезде нейрохирургов; России (Уфа, 2009); 21st Bienial congress of the society of neurosurgeons of south Africa (South Africa, Johannesburg, 2010); Научно-практической конференции слушателей цикла кафедры нейрохирургии СПбМАПО (Санкт-Петербург, 2010 г). II

Съезде Российской ассоциации хирургов-вертебрологов (RASS) «Инновационные технологии в хирургии позвоночника» (Москва, 2011).

Объем и структура работы

Работа изложена на 172 страницах. Диссертация включает 46 таблиц, 26 рисунков, состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 261 источника, из них 119 отечественных и 142 зарубежных автора.

ВЫВОДЫ

1. Цервикальная спондилогенная миелопатия - есть интегральное понятие, отражающее соотношение неврологических расстройств и морфологических проявлений дегенеративного каскада.

2. В качестве мишени хирургической декомпрессии может рассматриваться только верифицированная зона морфологического субстрата, детерминирующая доминирующий неврологический синдром, определяющий цель и объем хирургической коррекции.

3. Выраженность неврологических проявлений миелопатического синдрома согласуется с увеличением степени компрессии спинного мозга только на уровне тенденции (0,05<Р<0,09 по комплексу использованных непараметрических критериев).

4. Наличие зоны измененного MP-сигнала («миелопатический очаг») не согласуется со степенью тяжести миелопатического синдрома (р » 0,05). В то время как протяженная (мультисегментарная) зона измененного МР-сигнала статистически достоверно (р<0,05) связана с увеличением степени тяжести миелопатического синдрома (R=+0,42). При этом риск увеличения выраженности миелопатического синдрома возрастает более чем в 2 раза (Odds Ratio = 2,4).

5. При анализе однородных групп пациентов, подвергнутых хирургическому лечению, получены следующие результаты:

- Нет статистически значимых различий (р » 0,05) между результатами лечения больных способом фораминальной декомпрессии и способом передней цервикальной дискэктомии с межтеловым блоком, дополненной фораминотомией;

- Клинические исходы у пациентов, подвергнутых передней цервикальной декомпрессии с межтеловым блоком, дополненной фораминальной декомпрессией лучше (р<0,05), чем у пациентов, которым была выполнена передняя цервикальная декомпрессия с межтеловым блоком по стандартной технологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Систематизация клинических проявлений цервикальной спондилогенной миелопатии может основываться только на интегральной оценке важнейших компонентов нейро-ортопедического комплекса, включающего взаимосвязь морфологических критериев компрессии нейро-сосудистого комплекса (спинной мозг, его корешки и сосуды) и неврологических проявлений миелопатического синдрома.

2. Установление убедительных причинно-следственных взаимосвязей с определением зоны морфологической доминанты является ключевым компонентом предоперационного планирования.

3. Объем хирургических декомпрессий должен соответствовать принципам радикальности и достаточности в альтернативу широким декомпрессиям.

4. Единая система оценки результатов хирургического лечения больных с цервикальной спондилогенной миелопатией является обязательным условием анализа.

147