Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Шейная ишемическая миелопатия (дифференциально-диагностические и социальные аспекты)

1 [) д На правах рукописи

и .-'.и I.-3

птаЕШ "Дкитрий Владленович

' ЕЕЙШЙ ЕьГР-ЗШЯ МКЕЛОШЯЯ (Ц';МЕРЕНЦ!1АЛЫ10-ШП!0С-

■ -пшат ш сощшзыше аспекты) :

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертаций на соксхаямз ученой степей кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1395

- г -

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Санкт-Пе-'р ербургского института усовершенствования врачей-гкслертоз.

Научный руководитель - доктзр медицинских наук, профессор А. С.Макаров. Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор А. В.Холин.

Официальные оппонента - доктор медицинская наук, про-

тсед

тервургской кедашшской академик последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в .библиотеке академии.

фессор С. А;Громов, доктор медицинских наук, профессор А. П.Зйнченко.

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия.

Автореферат разослан

Учены! секретарь Диссертационного Совета.

Доктор медицинских наук, профессор

Л. А. Сайкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Изучение шейной ишемической мие-лопатии (ШИМ) имеет относительно кегоодолжительную историю. Систематические публикации по этой теме стали появляться со второй половины текущего столетия. Этой проблеме были посвящены работы Brain (1952). Clarke (1956). Д.Р.Штульман и К.П.Коломойцевой (1965), В.К.Пинчук и Т. Г. Сидоровой (1963) и др. Превалирующее значение спондилогенньх причин хронического нарушения спинального кровообращения подтверждалось как патсморфологическими. так и рентгенологическими данными (Штульман Д. Р. и соавт., 1965; Михеев В. В. и соавт., 1972; Bradshaw, 1Э57; Epstein et al., 1979 и др.). Вместо с тем на сегодняшний день установлено, что изменения позвоночника, которые могут патогенетически реализоваться в виде ШИМ. весьма многообразны и неравнозначны (Лейкин И. Б.. 1990; Кузнецов В.0.. 1992; White. Panjabl, 1988; Bernhardtetal.. 1993). Рентгенологический метод, до недавнего времени основной для объективизации поражений позвоночника и изменений позвоночного канала, позволяет лишь косвенно судить о возможном вертебро-сшнальном конфликте. Общеизвестна сложность проведения клинико-рентгенолсгических корреляций при сповди-логенной ШИМ.(Сидорова Т.Г. и соавт., 1974; Килковский А.Н. и соавт.. 198S; Кузнецов В.Ф.. 1992 и др.).

Внедрение з неврологическую практику в последние 10-15 лет метода магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно 'расширило представления о механизмах возникновения спондило-генной ШИМ (Хслин А. 3. 1992; al'Moity et al.. 1988; Ando et al., 1992). В частности, было показало, что пролапсы мегпоз-вонкозых дисков на шейном уровне является гораздо более частой причиной 1ДИМ, чек считалось ранее. Однако, как указывает A.B.Хотя (1992), вопросы семиотики данных МРТ при опикаль-ной патологии на сегодняшний день разработаны недостаточно я требуют дальнейшего изучения в сопоставлении с результатами неврологического обследования. Принципиально нозая информация. получаемая с помощью МРТ, позволяет выявить и оценить сразу комплехс изменений как позвоночника, тек и самого спинного мозга. При этом уже накопленный опыт использования,

MPT показывает, что изменения, выявляемые у больных спон-' далогенной ШИЛ, не являются патогномоничными и встречаются с различной частотой и у лиц без клинической симптоматики. Так, например, по Rowland (1992), Thorpe et al.(1993) возможна клинически асимптомная компрессия спинного мозга грыжей межпозвонкового диска. Литературные сведения, посвященные изучению клинико-МРТ корреляций при ШИМ, скудны и противоречивы.

Недостаточная изученность этиологии, патогенеза и особенностей клинического течения ШИМ являются одной из причин сложности ее диагностики. Клинический полиморфизм спондило-генной ШИМ значительно увеличивает число заболеваний с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику (опухоли спинного мозга, рассеянный склероз, БАС. сирингомиелия, болезнь Штрюмпелля и некоторые другие (Герман Д.Г., Скоромец А.А.. 1981; Fllllppl et al., 1990; Rowland. 1992).

По мере накопления новых данных об особенностях возникновения и течения ШИМ требуют своего дополнения и положения мэдико-социалъной экспертизы в отношении таких больных. Однако, эти вопросы с учетом новых возможностей диагностики, уточнения клинического и трудового прогноза в связи с внедрением в практику метода МРТ специально не рассматривались.

Цель исследования - уточнение некоторых сторон патогенеза, совершенствование дифференциальной диагностики и медико-социальной экспертизы больных спондилогенной ШИМ.

Задачи исследования. 1. Изучить клинические и патогенетические особенности ишемической миелопатии шейной локализации различного генеза. 2. Проанализировать особенности неврологической симптоматики и течения спондилогенной ШИМ в сопоставлении с данными МРТ и рентгенографии. 3. Оценить возможности дифференциальной диагностики спондилогенной ШИМ с опухолью спинного мозга, рассеянным склерозом, БАС, сиринго-миелией при помощи МРТ. 4. Уточнить медицинские и социальные факторы, определяющие состояние жизне1еятельности, трудоспособность, клинический и трудовой прогноз больных спондилогенной I1MM на основе данных, полученных в результате их комплексного обследования с использованием метода МРТ.

Научная новизна. Впервые изучены особенности клиники,

течения и прогноза ШИМ различного генеза в сопоставлении с данными . МРТ и рентгенографии. Исследованы варианты течения ШИМ в зависимости от выраженности компрессии спинного мозга. Изучены возможности дифференциальной диагностики спондило-генной ШИМ с опухолью спинного мозга, рассеянным склерозом, сирингомиелией и БАС с использованием метода МРТ. Разработаны рекомендации по использованию МРТ при выявлении причин миелопатического синдрома шейной локализации, а таете по применению ее результатов при суждении о клиническом и трудовом прогнозе. Новым является разработка критериев оценки состояния жизнедеятельности и трудоспособности больных с ШИМ с учетом данных МРТ и рентгенографии.

Практическая ценность работа. Использование предложенного комплекса обследования, включающего МРТ. позволяет улучшить диагностику у больных с различными клиническими вариантами ШИМ. Полученные данные дают возможность глубже анализировать клинику заболевания и определить перспективы лечения больного.

Предложены рекомендации по дифференциальной диагностике спондилогенной ШИМ и опухоли спинного мозга, рассеянного склероза, сирингомиелии и БАи. основанные на применении метода МРТ.

Уточнение особенностей клинической картины спондилогенной ШИМ в сопоставлении с результатами дополнительных методов исследования (МРТ и рентгенографии), позволяет усовершенствовать оценку трудоспособности больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Развитие спондилогенной ШИМ обусловлено комплексом патологических изменений структур позвоночного канала. Компрессионное воздействие на спинной мозг и его сосуды пролапсов межпозвонковых дисков является ведущим звеном патогенеза этого состояния. Особенности клинической' картины и течения спондилогенной 1Щ1М обусловлены выраженностью и продолжительность» воздействия спондилогенных Факторов, различным сочетанием изменений позвоночного канала, а также компенсаторными возможностями спинного мозга и состоянием системы его кровоснабжения.

2. Использование при диагностике спондилогенной ШИМ МРТ

и рентгенографии позволяет наиболее полно судить о комплексе патогенетически значимых изменений позвоночного канала. При этом становиться возможным оценить их выраженность и степень компрессионного воздействия на нервно-сосудистые образования. На основе полученных данных реальным становится представление о патогенетических механизмах нарушения спинального кровообращения в каждом конкретном случае.

3. Дифференциальная диагностика спондилогенной ¡НИМ с опухолью спинного мозга, рассеянным склерозом, сирингомиели-ей и БАС базируется ни комплексной оценке результатов клинического обследования, данных МРТ и рентгенографии. Интерпретация результатов дополнительных методов исследования возможна только на основе точных представлений о характере неврологической симптоматики, особенностях ее возникновения и развитая.

Апробашя и внедрение результатов работы. Результаты работы докладывались и обсуждались на заседаниях Ассоциации неврологов г, С.-Петербурга (1992,1995); на конференции колодах ученых С.-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (1992); на научном семинаре для невропатологов-экспертов в Центральной ГорВТЭК С.-Петербурга (1993).

По теме диссертации опубликовано 3 научные работа. Метода комплексного обследования больных спондилогенной ШИМ внедрены в практику работы неврологических отделений С.-Петербургского Госпиталя ветеранов войн и нейрохирургического отделения областной клинической больницы. Основные положения и выводы диссертации включены з лекционный курс и практические занятия со слушателями С.-Петербургского института усовершенствования врачеП-экслертов.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения. трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. приложения и указателя литературы. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, включая 15 таблиц, 18 рисунков, приложение и список литераторы, который содержит 115 работ отечественных и 147 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследование

В основу данной работы положены результаты комплексного обследования 110 больных. В исследуемув группу вошла больные. у которых проводилась дифференциальная диагностика причин шейного миелопатического синдрома.

Среди них было 73 мужчины и 37 женщин. Возраст пациентов колебался от 16 до 74 лет.

В результате комплекса диагностических мероприятий спондилогенная НИМ была диагностирована у 64 пациентов, опухоль спинного мозга - у 14. рассеянный склероз - у 6. БАС -у 3. сирингомиелия - у 9. различные синдромы поражения периферической нервной системы при шейном остеохондрозе - 14 больных.

Обоснованность направления на ВТЭК, результаты освидетельствования. а также динамика инвалидности у 27 больных изучались на основании актов освидетельствования во ВТЭК.

Все больные проходили тщательное неврологическое обследование, у 47 пациентов изменение неврологической симптоматики оценивалось в динамике г;ри повторном стационарном обследовании. Использование модифицированной шкалы Milbow et al. (1987) позволяло количественно оценить выраженность неврологической симптоматики и ее динамику.

Рентгенография позвоночника производилась по общепринятой методике на аппарате РУМ-20 при фокусном расстоянии 80 см. Рентгенография шейного отдела позвоночника в боковой проекции выполнялась с функциональными пробами (при максимальном сгибании и разгибании). Вычислялся минимальный сагиттальный индекс как отношение минимальной ширины позвоночного канала к ширине тела соответствующего позвонка (Лейкин И.Б.. 1990). При этом суженным считался канал при индексе менее 0.82. Измерение минимального динамического диаметра позвоночного канала при максимальном сгибании и разгибании в шейном отделе позволяло выявить его динамическое сужение.

МРТ исследование проводилось на аппарате "Magnavlew" (Фирма "Instrumentarium". Финляндия) с магнитной индукцией О,04Г, применялись специализированные радиочастотные катушки

поверхностного типа для шейного (седловидная) и грудо-пояс-ничного отделов позвоночника и импульсная последовательность "частичное насыщение с градиентным эхо". Была использована методика исследования предложенная А.В.Холиным (1992). Компрессия спинного мозга определялась по его узурации на Tj-взвешенных и выраженных Тг-взвешенных сагиттальных томограммах. При этом сдавление спинного мозга более чем на 30% его передне-заднего измерения оценивалось как выраженное, до 3035 - умеренное. Легким сдавлением считалось если задний край грыжи диска вступал в соприкосновение с передней поверхностью спинного мозга, однако его узурация при этом имела минимальную выраженность или отсутствовала.

Материал, полученный в ходе исследования, подвергался компьютерной обработке с использованием статистических программ для IBM PC SYSTAT (1988). Для определения достоверности разделения по сравниваемым признакам применялись иерархические метода кластерного анализа (F-ratio» 10).

Результаты исследования

Из 110 обследованных больных у 64 была диагностирована спондилогенная ШИМ. Заболевание наиболее часто развивалось у лиц в возрасте от 40 до 60 лет (у 62,5% больных). Средний возраст для больных спондилогенной ШИМ на момент обследования составил 50,7 лет. Следует отметить, что почти у половины пациентов симптомы миелопатии появились до пятидесятилетнего возраста.

Клиническими признаками, которые с наибольшей вероятностью позволяли диагностировать спондилогенную ШИМ, были следующие: медленное нарастание слабости сначала в руках, а потим в ногах; присоединение легких гипотрофия, преимущественно дистапьных отделов рук; легкие нарушения поверхностных видов чувствительности сегментарного или проводникового типа; преобладание явлений пирамидной недостаточности в нижних конечностях, а такие асимметричность неврологической симптоматики. Эти данные соответствуют приводимым в литературе при описании типичной клиники НИМ (Герман Д.Г., Скоромец A.A., 1981; Макаров А.Ю. и соавг. , 1991; Montgoroery et al., 1992 и Др.).

Двигательные нарушения были ведущими в неврологической

симптоматике у больных спондилогенной ШИН. При этом у большинства из них (6455) они были представлены смешанным верхним и нижним спастическим парапарезом. В этой группе пациентов со спастико-амиотрофическим синдромом (синдромом БАС) преобладали больные с умеренными и выраженными двигательными нарушениями.

У 40% больных с синдромом БАС была отмечена определенная стадийность в развитии парезов. В этих случаях к первоначально возникшему спастическому пара- или тетрапарезу, по мере прогрессирования заболевания, присоединялись гипотрофии на верхних конечностях (чаще в дистальном отделе) и парезы приобретали смешенный характер. •

Спастический (22%) и амиотрофический (14%) синдромы встречались реже, при этом было отмечено, что двигательные нарушения у этих больных в большинстве случаев не превышали легкой степени (соответственно у 55 и у 75% больных).

При изучении особенностей течения спондилогенной ШИМ, нами было выделено три варианта ее развития: 1) медленно прогрессирующее с периодами более быстрого нарастания симптоматики - у 39% больных, 2) постепенное медленное прогрес-сирование - у 31% больных, ¿) первоначальное быстрое нарастание симптоматики с последующим замедлением темпов ее развития - у 30% больных. Как видно, преобладали больные с прогрессирующим течением заболевания, однако скорость нарастания симптоматики была различной. Ранее предпринимались попытки объяснить особенности течения НИМ исходя из ее неврологических проявлений иди путем ¡слинико-рентгенологических сопоставлений, однако полученные данные были весьма противоречивы (Лейкинй.Б., 1990; Грибова Н.П.. 1993; ffurlck, 1972 и др.). Использование в нашем исследовании МРТ в сочетании с традиционными методами клинического и рентгенологического обследования . позволило глубже изучить механизмы возникновения и развитая НИМ у обследованных больных.

Грыжи и пролапсы межпозвонковых дисков в просвет позвоночного канала были выявлены у 98,4% больных спондилогенной ШИМ. Множественные выпячивания мевдозвонковых дисков определялись у 73,4% больных. Наиболее часто они локализовались в Cs-C6 и Св-С7 сегментах позвоночника.

Результаты неврологического анализа и данные МРТ позволили выделить две группы больных спондилогенной И1ИМ : 1) с компрессией спинного мозга грыжей (грыжами) межпозвонковых дисков, 2) без компрессии вследствие пролапса диска.

К первой группе было отнесено 50 (78.1%) больных. Из них у 19 была выраженная компрессия спинного мозга, у 12 -умеренная и у 19 - легкая. При этом в 17 случаях определялось сдавление на уровне двух грыжевых выпячиваний дисков.

Спинной мозг у 44,75! больных был компремирован на уровне диска С5-С6, у 22.4% - на уровне С6-С7. у 20.8% - на уровне С4-С5, у 12,1% - грыжей диска С3-С4. Наибольшая частота сдавления спинного мозга в пределах сегментов С5-С6, С6-С, и С4-С5 объясняется наименьшими размерами позвоночного канала и резервных пространств спинного мозга на этом уровне (Лиманский Ю.П., Мачерет Е.Л., 1988), а также высокой частотой образования грыж дисков в этих сегментах позвоночника.

Неврологическая симптоматика у 37 больных была представлена спастико-амиотрофическим синдромом, у 8 - спастическим и у 5 - амиотрофическим. При сопоставлении степени компрессии спинного мозга с формой клинического синдрома шейной миелопатии достоверной зависимости выявлено не было (F-ra-tlo<<10), хотя у всех пяти больных с амиотрофическими парезами сдавление спинного мозга было минимальным. Среди больных со спастическим и спастико-амиотрофическим синдромом в равной степени присутствовали пациенты как со значительной , так и с менее выраженной компрессией спинного мозга.

Корреляционная взаимосвязь (F-ratlo»iO) была выявлена между степенью компрессии спинного мозга и выраженностью неврологического дефицита, в первую очередь, двигательных нарушений. Так у всех больных с выраже,тчым и умеренным сдавленней спинного мозга по данным МРТ, выраженность двигательных нарушений была значительной и ни в одном случае не оценивалась как легкая.

Скорость нарастания неврологической симптоматики также зависела от степени сдавления спинного мозга. Наибольшей она была у больных с выраженной компрессией (19 человек) - у всех определялись выраженные или умеренные двигательные нарушения, которые у подавляющего большинства развивались в

- и -

течение первого года болезни. Течение миелопатии при этом отличалось неуклонным прогрессированием. У больных с легкой компрессией спинного мозга (19 человек) выраженность двигательных наруиений в 9 (47.5%) случаях не превышала легкой степени и у 9 (47,555) они были умеренно выраженными. В одном случае, когда длительность заболевания была более 10 лет, парезы достигали выраженной степени. Умеренные двигательные нарушения в этой группе пациентов развивались в среднем за 5 лет. Периоды медленного нарастания симптоматики сменялись относительно стабильным течением заболевания.

Вторую группу больных, у которых развитие ШИМ не сопровождалось компрессией спинного иозга грижей диска, составили 14 (21,9%) человек. У всех, за исключением одного, при МРТ выявлены пролапсы межпозвонковых дискоз, которые приводили к сужению позвоночного канала. В шести случаях грьшевые выпячивания были множественными (у двух - 2 дисков и у четырех -3 дисков).

Среди больных преобладали пациенты с легкими двигательными расстройствами (12 человек). У 6 это был нижний спастический парапарез, у 4 верхний вялый дистальный парапарез и у двух парезы верхних конечностей носили смешанный характер, при этом на нижних конечностях определялись симптомы пирамидной недостаточности.

Отсутствие прямого компрессионного повреждения спинного мозга по данным МРТ, нашло свое отражение в незначительной выраженности неврологических расстройств и меньшей скорости их нарастания. Так средняя продолжительность заболевания в этой группе составила 3,5 года.

В нашем исследовании было показано, что наиболее часто к сужению позвоночного канала приводят патологические выпячивания межпозвонковых дисков (протрузии. пролапсы, грыжи). которые наиболее эффективно выявляется о помощью МРТ. Вместе с тем, наряду с дискогенной компрессией спинного мозга существенное патогенетическое значение имели задние остеофиты (у 67,2% больных), нестабильность позвоночных сегментов (у 29, IX). врожденная узость позвоночного канала (у 12.5% больных) . В единичных случаях встречались - оссификация задней продольной связки (ОЗПС), костные аномалии развития в шейном

отделе позвоночника (конкресценция тел позвонков, незараще-ние дуги). Было отмечено, что у пациентов у которых наблюдалось сочетание выше перечисленных изменений, выявленных при МРТ и рентгенографии, течение миелопатии отличалось большей прогредиентностыи и двигательные нарушения раньше достигали более выраженной степени. У больных без сдавления спинного мозга грыжами дисков их наличие и сочетание с другими спон-дилогенными факторами приводило к возникновению приобретенного (дегенеративного) стеноза позвоночного канала (Кузнецов В.Ф., 1992). Динамическая компрессия спинного мозга при сгибании или разгибании позвоночника оказывалась в этих условиях причиной хронического нарушения спинального кровообращения на шейном уровне.

Таким образом, возникновение и развитие спондилогенной ШИМ обусловлено целым комплексом патологических изменений позвоночника (табл.), при этом в клинической картине заболевания находит отражение как их различное сочетание, так и степень выраженности. Совместное использование МРТ и рентгенографии (с функциональными пробами) позволяет более полно выявить их и оценить.

В результате исследований было показано, что дифференциальный диагноз спондилогенной ШИМ с рассеянным склерозом, опухолью спинного мозга, сиркнгомиелией и БАС часто встречает серьезные затруднения. Более чем у двух третей больных результаты клинического исследования не позволяли убедительно судить о причинах развития спинального синдрома. Сравнение выявленных неврологических симптомов и синдромов у больных с указанными заболеваниями, выполненное с использованием иерархических методов кластерного анализа, подтвердило сложность проведения различий между этими пациентами только на основании данных неврологического исследования.

Среди заболеваний, с которыми проводилась дифференциальная диагностика спондипогенной ШИМ. на первом месте стоят опухоли спинного мозга. Почти у половины пациентов на разных этапах медицинского обследования диагноз опухоли спинного мозга рассматривался либо в качестве наиболее вероятного, либо требовал исключения. У одной трети больных этот диагноз не был окончательно отвергнут или подтвержден на протяжении

Таблица. ,

Факторы, приводящие к сужению позвоночного канала и компрессии спинного мозга у больных спондилогенной ШИМ (по данным НРТ спинного мозга и рентгенографии).

I-1-1

I Выявленные изменения I Частота их (

| Обнаружения (в %) I

I грыжи и пролапсы дисков I 98.4 |

Iмножественные грыжи I 73,4 I

Iгрыжи с компрессией спинного мозга I 78,1 I

I - выраженной I 38,0 |

I - умеренной I 24,0 I

I - легкой I 38.0 I

I - двухуровневой I 34.0 |

I задние остеофиты I 67.2 I

(врожденная узость позвоночного канала | 12,5 |

(патологическая подвижность позвоночного! I

(сегмента ( 29,1 I

(аномалии развитая позвоночника ( 8.3 I

|-1-1

103ПС ( 3,0 |

I-;_(и..........................I

первого года болезни, симптомами, которые не позволяли иск-лвчить возможность онкологической патологии, были прогрессирующее течение заболевания и признаки очагового поражения спинного мозга. Наибольшую настороженность в отношении опухолевого процесса вызывали быстрый темп формирования невро-

логического дефекта, присутствие болевого синдрома, а также раннее (в течение первого года болезни) присоединение тазовых нарушений.

Среди симптомов имитирующих рост объемного образования, которые встречались у обследованных больных, следует назвать восходящий или нисходящий тип развития чувствительных и двигательных нарушений, элементы Броун-Секаровского синдрома.

В целом, при недостаточной специфичности клинической симптоматики и невозможности на ее основании проведения нозологической диагностики, на первый план выступали вопроси выбора наиболее адекватного дополнительного диагностического метода. Высокая вероятность компрессионного- повреждения спинного мозга (спондилогенного или опухолевого), для объективизации которого требуется визуализация как структур позвоночного канала, так и собственно спинного мозга и окружающих его оболочек. делали МРТ методом выбора (Холин A.B.. 1992; Ингар 0., Скальпе 0., 1992; Huk et а!.. 1990).

Псевдотуморозное течение спондилогенной ШИК имело место у 21 больного - по данным МРТ у них определялалсь грыжевая компрессия спинного мозга на шейном уровне, которая у 17 пациентов оценивалась как выраженная и умеренная, что, в свою очередь и обусловило у них быстрый тейп развития и выраженность неврологических расстройств. У меньшей части пациентов гипердиагностика опухоли спинного мозга была обусловлена, помимо прочих причин, недостаточной информацией о динамике неврологической симптоматики на начальных стадиях заболевания при ее небольшой выраженности.

У 14 больных при МРТ были выявлены различные новообразования спинного мозга или окружающих его тканей, при этом в 12 случаях спинной мозг был умеренно или значительно сдавлен опухоль». У большинства пациентов новообразования были доброкачественными и имели экстрамедуллярную локализацию (И человек). Ведущее место в патогенезе спиналышх расстройств у этих больных занимало компрессионное поражение спинного козга и его кровеносных сосудов, что обусловило сложность клинической дифференциальной диагностики со спондилогенной ШЛИ.

Диагноз-спинальной формы рассеянного склероза рассмат-

ривался в качестве дифференциального у 10 больных на началъ- • ной стадии заболевания. Относительно молодой возраст этих пациентов (все до 40 лет), преобладание вначале спастических парезов конечностей, относительно быстрое развитие слабости, в 8 случаях сочетающейся с легким онемением и парестезиями. а также признаки замедления темпов нарастания симптоматики в последующие месяцы, делали этот диагноз вероятным.

Основные сложности при проведении дифференциального диагноза между спондилогенной ШИМ и рассеянным склерозом были обусловлены, во-первых, невозможностью при малых сроках заболевания ретроспективного анализа динамики развития болезни, во-вторых, отсутствием у большинства из них в первый год признаков системного поражения ЦНС. характерного для рассеянного склероза. На эти же причины, в наибольшей степени осложняющие своевременную клиническую диагностику рассеянного склероза, указывают А.В.Поздняков (1994). Martl-Fabregas et al.(1988) и др. Увеличение сроков динамического наблюдения за больными закономерно облегчало диагностику заболевания. Так у 4 пациентов через 8-12 месяцев после начала болезни стали определятся гипотрофии мышц на верхних конечностях, парез при этом приобрел черты смешанного, медленно прогрессирующее течение за этот период наблюдения не привело к появлению симптомов системной демиелинизации в ЦНС. что позволило склониться в сторону сосудистого происхождения патологии спинного мозга. Выявленная при МРТ у этих больных грыжевая компрессия спинного мозга позволила окончательно диагностировать спондилогенну» ШИМ. Следует отметить, что сдав-ление спинного мозга в этих случаях оценивалось как легкое и в двух из них сочеталось с нестабильностью позвоночного сегмента по данным функциональной рентгенографии. Нижний спастический парапарез ни у одного больнс.о не достигал выраженной степени, а течение заболевания отличалось медленным прогрессированием с периодами его стабилизации. Диагноз рассеянного склероза был установлен в последующем у 6 пациентов, при этом в 5 наблвдениях на МРТ были обнаружены гиперинтенсивные перивентрикулярные очаги в белом веществе головного мозга, характерные для рассеянного склероза . Существенной особенностью диагностики рассеянного склероза

явилось то, что вероятность выявления очагов демиелинизации значительно повышалась при повторной отсроченной МРТ головного иозга, особенно в период ухудшения состояния больного. Данный факт отмечали также Е.И.Гусев и соавт. (1993), Farlow et al. (1986) и др. Отсутствие изменений по данным МРТ, выполненной однократно в период ремиссии, не противоречило диагнозу рассеянного склероза.

Значительно усложнялась дифференциальная диагностика в случаях возможного сочетания выявленных при МРТ гиперинтенсивных множественных очагов в головном мозге и спондилоген-ной компрессии спинного мозга на шейном уровне . Подобное сочетание было отмечено нами у двух больных. • Полиморфизм клинической симптоматики у них и ее выраженность, объясняются комплексом разнородных изменений в спинном и головном мозге. Данные наблюдения с наибольшей очевидностью демонстрирует целесообразность одновременной МРТ головного и спинного мозга больным, у которых проводится дифференциальная диагностика спондалогенной I1MM и рассеянного склероза. МРТ при этом имеет основной целью не только исключить одно из этих заболеваний , но и наиболее полно обосновать имеющуюся клиническую симптоматику.

Реже возникала реальная необходимость дифференциальной диагностики спондалогенной ШИМ и БАС.

Исключение спондилогенной природы спинальных нарушений было лишь одним из аргументов в пользу диагноза БАС. Диагностика этого заболевания проводилась на основе данных клинического наблюдения с учетом результатов комплекса дополнительных методов исследования (МРТ, ЭМГ. рентгенография). Хотя у двух из трех больных с установленным диагнозом БАС при МРТ. была обнаружена легкая атрофия спинного мозга, этот признак не является патогномоничным для этого заболевания и может быть выявлен у больных ШИМ. Следует отметить, что хотя смешанные парезы определялись у 40 (62.5%) больных спондилогенной ШИЛ. у большинства из них БАС был отвергнут еще до проведения МРТ при изучении неврологических и анамнестических данных. У меньшей части пациентов, распространенность и выраженность смешанных парезов, а также прогрессирующее течение нашли свое объяснение после МРТ, обнаружившей умерен-

ное или выраженное сдавление спинного мозга на шейном уров- , не.

Данные, полученные методом МРТ. были ведущими при диф- ■ ференциальной диагностике сирингомиелии и спондилогенной ШИМ у 9 пациентов. Использование МРТ позволило значительно сократить сроки диагностики и объективизировать патоморфологи-ческие изменения спинного мозга.

Наибольшие затруднения в диагностике возникли у 7 больных, у которых после МРТ исследования была диагностирована смешанная или переднероговая форма сирингомиелии. У этих пациентов отмечалось медленное развитие заболевания. Двигательные нарушения у 5 из них были представлены смешанным тетрапарезом и у двух - нижним парапарезом. При этом сегментарные или сегмектарно-проводниковые нарушения чувствительности выявлялись у всех 7 больных; однако характерный для сирингомиелии диссоциированный тип чувствительных нарушений был отмечен только у трех пациентов через 6-12 месяцев после начала заболевания. Более очевидным был диагноз заднеро-говой формы сирингомиелии у двух больных. Несмотря на предъявляемые ими жалобы на снижение силы в руках, при неврологическом исследовании выявлялись только сегментарные диссоциированные чувствительные нарушения.

Применение МРТ во всех случаях дало результаты, которые позволили диагностировать у 8 больных окклюзионную форму сирингомиелии шейно-грудной локализации и у одного - глиома-тозный вариант заболевания. Высокую эффективность МРТ при выявлении сирикгомиелитических полостей спинного мозга отмечали многие исследователи (Холин A.B. и соавт. ,1992; Сачкова И.О., 1994; Yeates et al. 1983 и др.). В наших наблюдениях такие полости были обнаружены при МРТ у 8 больных. Обнаружение у 5 из них аномалии Арнольда-Киари I демонстрирует целесообразность одновременного МРТ исследования головного мозга и шейного отдела спинного мозга, у больных с сирингомиелити-ческим синдромом. Отсутствие у 8,рациентов. по данным МРТ, спондилогенных Факторов компримирующих спинной мозг и вызывающих формирование кисты, позволило исключить вторичное происхождение сирикгомиелитаческой полости.

Таким образом, диагностика спондилогенной НИМ базирова-

лась в нашем исследовании на клинических данных, результатах МРТ и рентгенографии. Результаты неврологического исследования являлись опорными при решении дифференциально-диагностических задач. На их основе определялись показания и цель использования дополнительных диагностических методов. Только точное представление о характере, выраженности, топике и особенностях развития неврологической симптоматики позволяло определить патогенетическое значение изменений выявленных при МРТ и дополняющей ее функциональной рентгенографии.

Анализ имеющихся ограничений жизнедеятельности и состояния трудоспособности у больных спондилогенной ШИМ производился на основании клинико-диагностических данных и у 27 пациентов •был дополнен при изучении актов освидетельствования во ВТЭК.

Медико-биологическими факторами, которые в первую очередь ограничивали жизнедеятельность больных, являлись выраженность и распространенность двигательных нарушений, а также скорость их нарастания. Преобладание в клинической картине заболевания двигательных расстройств различной выраженности, а также различный темп их развития, обусловили особенности медико-социальной экспертизы у больных спондилоген-ной НИМ. Нами было отмечено, что ШИМ имела относительно более неблагоприятное течение у лиц занятых физическим трудом. Так из 34 (53.Ш больных, у которых развитие спондилогенной ИМИ привело к фактическому ограничению или утрате трудоспособности, 19 человек были заняты в профессиях физического труда средней и значительной интенсивности. Запоздалое направление на ВТЭК (6455 больных освидетельствованны по истечении 3 лет болезни) и, как следствие, удлинение периода воздействия противопоказанных факторов производственной деятельности (форсированные большеамплитудные движения верхними конечностями,в шейном отделе позвоночника, длительная ходьба. общая и местная вибрация, неблагоприятные микроклиматические условия, длительное вынужденное положение тела, подъем и перенос тяжестей) привело к утяжелению групп инвалидности при первичном освидетельствовании во ВТЭК (у 85% - II и I группа). Преобладание среди инвалидов лиц физического труда невысокого профессионального уровня обусловило ограни-

генные возможности их рационального трудоустройства.

Вхесте с тем. по нашему мнении, неоправдан» направление больных спондилогенной ШИМ во ВПК в первые месяцы заболевания до планируемого проведения МРТ и возможного ■ хирургического лечения. Ранняя верификация компрессионного генеза кие-лопатического синдрома и прогнозируемая эффективность оперативного лечения, выполненного в сроки до 1 года от начала заболевания, позволяют продлить период временной нетрудоспособности таких больных без направления на ВТЗК свыше 4 месяцев. По нашим данным, у 65% из них полностью или частично восстанавливается трудоспособность.

Изучение комплекса медико-биологических и социальных факторов, которые ограничивали жизнедеятельность больных спондилогенной ШЙМ и обуславливали необходимость их социальной защиты, позволило выработать критерии для определения груш инвалидности. Существенное значение при этом имели результата МРТ. которые в экспертной практика у больных спондилогенной ИШ, судя по отсутствию данных в литературе, ранее не использовались.

ВЫВОДЫ.

1. Основной причиной спондилогенной иейной анемической миелопатии является компрессия спинного мозга и его сосудов грыжами межпозвонковьи дисков, которая выявляется у 78Х больных. Пролапсы и грыжи межпоззонховых дисков являются главной причиной сужения позвоночного канала иа шейном уровне и обнаруживаются в 98% случаев.

2. Спондыогенная шейная шемическая миелонатия при отсутствии стабильной компрессии спинного мозга грыжей диска развивается реже (у 2£* больных). Номткгссия в таких случаях реализуется в условиях сужения позвоночного канала пролапсами межпозвонковых дисков при различном сочетании о задними остеофитами, патологической подвижностью позвоночного сегмента. врожденной узостью позвоночного канала и ОЗПС. Ведущим патогенетическим фактором при этом является динамическое сдавление нервно-сосудистых образований яри движениях в шейном отделе позвоночника.

3. MPT. дополненная функциональной рентгенографией, является наиболее адекватным методом диагностики спондилоген-ной шейной ишемической миелопатии и дает возможность не только выявить компрессию, но и оценить ее выраженность и состояние самого спинного мозга. При этом наибольшей степени сдавления спинного мозга, как правило, клинически соответствует быстрый темп прогрессирования болезни с формированием выраженного неврологического дефицита. При отсутствии стабильной компрессии двигательные нарушения редко достигают выраженной степени, а течение заболевания отличается наклонностью к стабилизации.

4. Диагностика спондилогенной шейной ишемической миелопатии с ■ использованием МРТ позволяет наиболее убедительно провести дифференциальный диагноз £ миелопатией, обусловленной опухолью спинного мозга (как экстра, так и интрамедул-лярной локализации), рассеянным склерозом, сирингомиелией. БАС. В случае дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом целесообразно одновременное исследование спинного и головного мозга, а также повторное МРТ наблюдение в динамике.

5. Изменение клинической картины рассеянного склероза и сирингомиелии в сторону большей прогредиентности заболевания и превалирования двигательных нарушений в ряде случаев обусловлено сочетанием этих заболеваний со спондилогенной шейной ишемической миелопатией. При этом целенаправленное использование МРТ не только облегчает первичную диагностику этих заболеваний. но позволяет выявить и оценить патологическое значение компрессии спинного мозга грыжей мекпозвонкового диска.

. 6. У больных с выраженной и умеренной компрессией спинного мозга грыжей межпозвонкового диска двигательные нарушения достигают выраженной степени в первые 1,5-2 года болезни. что в большинстве случаев приводит к потере трудоспособности. У 65% таких больных хирургическая декомпрессия спинного мозга, выполненная в сроки до одного года от начала заболевания. позволяет сохранить полную или ограниченную трудоспособность больных.

7. Рациональное трудоустройство и исключение противопо-

казанных производственных факторов значительно продлевает . период активной трудовой деятельности больных, у которых по данным МРТ не определяется сдавления спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выявлении причин ШИМ МРТ является методом выбора. В случае компрессии спинного мозга грыжей межпозвонкового диска необходимо оценить степень ее выраженности и состояние самого спинного мозга, так как сопоставление этих данных с результатами клинического исследования позволяет не только диагностировать заболевание, оценить особенности его клинической картины, но и определить показания для хирургического лечения.

2. При диагностике спондилогенной ШИМ должна использоваться рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, что существенно дополняет сведения о состоянии' позвоночного канала, полученные при МРТ. Оценка степени патологической подвижности в позвоночных сегментах, выявление задних остеофитов, ОЗПС.в сочетании с данными МРТ позволяет обнаружить динамическую компрессию спинного мозга и его сосудов, а также усугубление уже имеющейся компрессии при движениях в шейном отделе позвоночника.

3. При клинической интерпретации результатов МРТ и спондилографии следует "учитывать, что значительная компрессия спинного мозга грыжей диска, как правило, приводит к быстро прогрессирующему развитию заболевания о возникновением выраженных двигательных нарушений. Отсутствие стабильной компрессии сопровождается медленно прогрессирующим течением ШИМ, когда двигательный дефицит достигает выраженной степени лишь через много лет.

4. Дифференциальная диагностика спондилогенной ШИМ и рассеянного склероза должна осуществляться с использованием МРТ как спинного, так и головного мозга, в ряде случаев целесообразно повторное МРТ исследование.

5. У, больных со спондилогенной ШИМ и компрессией спинного мозга по данным МРТ необходимо учитывать достаточно высокую эффективность хирургического лечения.проведенного в

сроки до одного года от начала заболевания. Поэтому временная нетрудоспособность у подобных больных в ряде случаев монет продолжается свыше 4 месяцев (до 10 месяцев) без направления на ВТЭК.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Диагностика дискогенной цервикальной миелопатии с использованием магнитно-резонансной томографии/ТКлинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитаций: Сб.науч.тр. СПИУВЗКа.- Вып.2.- СПб./ 1993.- с.59-61. В соавторстве с А.в.Холиным. A.D.Макаровым.

2. Особенности диагностио; и. прогноз трудоспособности больных с патологией шейного отдела спинного мозга различного генеза//Клинические и социальные аспекты профилактики инвалидности и реабилитации: Сб.науч.тр. СПИУВЗКа.- Вып.З.-,СПб.. 1994.- с. 43-76. В соавторстве с И.Е./Мкшшм. A. D. Макаровым. А.В.Холиныы, Н.У.Заблоцким.

3. Использование современных методов визуализации мозга в медико-социальной экспертизе и- реабилитации неврологических болькых//Обзорная информация ЦБНТИ Мин. соц. защиты РФ.-Вын. 6,- Н., 1995.- 42 с. В соавторстве с А. Б. Макаровым. O.A.Амелиной. Л.А.Крицкой, А.В.Холиным, И.Б.Лейкиныы.

4. Сравнительное значение рентгенографии и МРТ в диагностике цервикальной миелооатии//Кедико-сошшьная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сб. науч. тр. СПИУВЗКа.-Вып. 4,-СПб. .1995.- (в печати). В соавторстве с Р.Г.Перц, А.Ю.Макаровым, А.в.Холиным. Н.У.Заблоциш.