Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Нейрофизиологические методы в диагностике и оценке хирургического лечения шейной спондилогенной миелопатии

На правах рукописи

м

Хить

Мария Александровна

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ШЕЙНОЙ СПОНДИЛОГЕННОЙ МИЕЛОПАТИИ

14.01.18 - нейрохирургия 03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 МДРШ

Москва 2012

005014495

005014495

Работа выполнена в ФГБУ «НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н.Бурденко» РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук Гуща Артем Олегович_

доктор медицинских наук, профессор|Щекутьев Георгий Александрович]

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Древаль Олег Николаевич доктор биологических наук, профессор Гнездицкий Виктор Васильевич

Ведущая организация: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита состоится « _2012 года в 13 часов

на заседании диссертационного совета Д. 001.025.01 при ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко, РАМН и на сайте http://www.nsi.ru

Автореферат разослан «

Л»^¿jyi^v

2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Д. 001. 025.01. с доктор медицинских наук, профессор

>- ^І^^Черекаев В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Шейная спондилогенная миелопатия (ШСМ) является наиболее частой причиной дисфункции спинного мозга у людей старшей возрастной группы. Основным патофизиологическим механизмом данного заболевания является развитие ишемии вследствие компрессии спинного мозга (Гуща А.О., 2007; Никитин С.С., 2003, 2006; Kurokawa, R., 2011) дегенеративно измененными структурами шейного отдела позвоночника (ШОП). Симптоматика ШСМ отражает поражение пирамидных трактов и задних столбов спинного мозга. Основные жалобы при ШСМ связаны с нарушением походки, слабостью и неловкостью в ногах, парестезиями в руках. Описанные изменения развиваются исподволь и в начальных стадиях болезни пациенты могут жаловаться лишь на незначительные изменения походки, трудности при удержании равновесия тела. Для ШСМ характерно неуклонное ухудшение функционального статуса пациента, но при этом темп и паттерн прогрессии заболевания могут значительно варьировать в разных группах пациентов. Зачастую это определяет задержку в проведении хирургической декомпрессии спинного мозга. Развитие методов МРТ диагностики существенно расширяет возможности раннего выявления ШСМ, а также дает значительную информацию о тяжести заболевания и его возможных исходах. Однако, вариабельность нейровизуализационных изменений не всегда соответствует степени неврологического дефицита, (Гуща 2007; Urasaki, Fukumura et al. 1988) что затрудняет принятие решения о хирургическом лечении. Так, выраженная компрессия спинного мозга по данным МРТ, против ожидания, может сопровождаться лишь умеренной симптоматикой и, наоборот, при минимальных признаках компрессии часто имеют место тяжелые неврологические нарушения. Кроме того, не редки ситуации, когда при наличии признаков компрессии спинного мозга, неврологическая симптоматика не однозначно соотносится с уровнем поражения, что также требует дифференциального диагноза и необходимости дополнительных методов исследования. В этих случаях по-прежнему незаменимую роль играют методы нейрофизиологической оценки функционального состояния проводящих путей спинного мозга (Никитин С.С., 2006, Simo М., 2004). К широко используемым нейрофизиологическим методам обследования афферентных путей относятся соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП). Изменение амплитудно-временных характеристик N13, N20 отражает степень дисфункции спинного мозга и используется при исследовании ШСМ (Ни Y., 2011). Другим информативным методом оценки функционального состояния спинного мозга является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), позволяющая с большой точностью оценивать время центрального моторного проведения (ВЦМП) по кортикоепинапьному тракту (КСТ). ВЦМП определяется как разница латентностей коркового и сегментарного вызванных моторных ответов (ВМО) с рук и ног. При ШСМ учитывается как степень увеличения ВЦМП, так и изменение морфологии

ВМО (Гуща А.О., 2007, Никитин С.С., 2006, Nakanishi. К., 2006, Kim D. Н„ 2007 Chen R., 2008). Наряду с оценкой состояния спинного мозга в дифференциальной диагностике по-прежнему используются стандартные методы стимуляционной и игольчатой ЭМГ. Обнаружение патологических ЭМГ феноменов выходящих за пределы одного сегментарного уровня всегда ставит под вопрос диагноз ШСМ (Kadanka. Z.,2011). Все вышесказанное определяет большое число публикаций в мировой литературе, но при этом ряд проблем, связанных с особенностями нейрофизиологических изменений при ШСМ остаются по прежнему не решенными в полной мере. В частности, нет общепринятого алгоритма нейрофизиологического обследования при подозрении на ШСМ. Не определены нейрофизиологические критерии тяжести ШСМ, не установлены корреляции тяжести клинической картины и данных нейровизуализации с основными нейрофизиологическими параметрами, характеризующими функциональное состояние как кортикоспинального тракта, так и задних столбов спинного мозга. Особое внимание уделяется уточнению нейрофизиологических критериев выбора хирургической декомпрессии при ШСМ. Единичные исследования посвящены динамике восстановления измененной функции спинного мозга после его декомпрессии (Holly L.T., 2009, Furlan J.C., 2011). В НИИ Нейрохирургии накоплен материал по клинико-нейрофизиологической предоперационной оценке пациентов, страдающих ШСМ, а также ранних, и отдаленных результатов ее хирургического лечения. На основании анализа совокупности полученных данных возможно существенным образом прояснить вышеозначенные проблемы и оценить вклад нейрофизиологии в диагностику и тактику лечения ШСМ.

Цель исследования.

Выявить наиболее информативные нейрофизиологические критерии для диагностики и оценки эффективности хирургического лечения при шейной спондилогенной миелопатии.

Задачи:

1) Выявить информативные нейрофизиологические параметры, отражающие корреляцию изменений шейного отдела позвоночника по данным МРТ и клинико-неврологического статуса пациентов страдающих ШСМ.

2) Определить паттерн общих и частных изменений нейрофизиологических параметров при дифференциальной диагностике ШСМ, сочетающейся с компрессионными поражениями периферических нервов, а так же с нейродегенеративными заболеваниями мотонейронов спинного мозга.

3) Разработать алгоритм предоперационного обследования пациентов с ШСМ.

4) Определить прогностически значимые электрофизиологические критерии восстановления утраченных функций в случае проведения хирургической декомпрессии спинного мозга на шейном уровне у пациентов ШСМ.

5) Сравнить эффект от проведенных операций у пациентов ШСМ с легкой, средне тяжелой и тяжелой степенью миелопатии.

Научная новизна.

Впервые выделены дифференциально-диагностические

нейрофизиологические критерии шейной спондилогенной миелопатии и предложен алгоритм обследования пациентов, имеющих разную выраженность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника на шейном уровне по данным МРТ. На основании достоверных результатов тестирования кортикоспипального тракта у одних и тех же пациентов до операции и спустя год впервые показано, что исходная степень увеличения ВЦМП не определяет сроки проведения хирургического лечения, а также значимым прогностическим фактором исхода хирургического лечения.

Практическая значимость.

По результатам проведенного исследования разработаны и внедрены в практику:

• алгоритм предоперационного обследования и дифференциальной диагностики больных ШСМ;

• выработаны нейрофизиологические критерии ШСМ с описанием паттерна информативных нейрофизиологических изменений при ШСМ разной степени тяжести;

• выделены прогностические критерии исхода хирургической декомпрессии по результатам предоперационного комплексного нейрофизиологического обследования пациентов с ШСМ;

Внедрение в практику.

Результаты работы используются в практике ФГБУ «НИИ НХ» РАМН, ФГБУ «НЦН» РАМН и Академической клинике неврологии «Сесильн-».

Результаты работы доложены на:

• Второй Всероссийской Научно-Практической Конференции по количественной ЭЭГ и пейротерапии, Россия, Санкт-Петербург, июнь 2009

• Втором Международном Научном Конгрессе по интраоперационной нейрофизиологии, Хорватия, Дубровник, 12-14 ноября 2009.

Апробация работы.

Официальная апробация диссертации состоялась 20 декабря 2011 г. на расширенном заседании 05/2011 проблемной комиссии по спинальной нейрохирургии ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах, входящих в перечень ВАК, 4 в сборниках тезисов российских и международных конференций, и в Интернет специализированном издании, и 1 статья в виде главы в монографии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метод ТМС объективизирует и отражает тяжесть нарушения проведения по кортикоспинальному тракту при ШСМ;

з

2. Выявлена корреляция между клинико-рентгенологическими проявлениями миелопатии и уни - /билатеральными изменениями таких нейрофизиологическими параметрами как ВЦМП, длительность, амплитуда, латентность и форма кВМО;

3. ССВП являются высокочувствительными маркерами компрессии спинного мозга. Среди параметров ССВП наибольшее значение имеет межпиковый интервал N13-N20;

4. Хирургическая декомпрессия спинного мозга приводит к постепенному улучшению функционального состояния спинного мозга, что проявляется клинически и подтверждается результатами повторных нейрофизиологических тестов. При этом, наиболее чувствительным маркером восстановления является нормализация показателей ССВП. Параметры ТМС в меньшей степени отражают улучшение клинической картины, демонстрируя лишь тенденцию к нормализации ВЦМП;

5. Пациенты с нетипичными для LLICM симптомами требуют расширенной . ЭМГ дифференциальной диагностики миелопатии с рядом нейрональных заболеваний для обоснованности хирургического лечения.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материалы и методы, изложение экспериментальной части собственных исследований и обсуждения полученных результатов, дифференциального диагноза, алгоритма обследования пациентов, ) заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, включающего 127 источников литературы (из них 10 отечественных и 116 зарубежных) и приложения. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 54 рисунками.

Материал и методы исследования.

По направлению из медицинских учреждений на базе ФГБУ НИИ НХ, РАМН (лаборатория клинической нейрофизиологии и академическая клиника «Сесилы-») при участии д.м.н., проф. Никитина С.С. и д.м.н., проф. Куренкова A.JI. с предполагаемым диагнозом ШСМ осмотрен 71 пациент с различной дегенеративной патологией шейного отдела позвоночника. Из них мужчин - 45, женщин - 26; возраст пациентов варьировал от 26 до 71 года, средний возраст составил 49 лет. Всем пациентам было выполнено МРТ исследование шейного отдела позвоночника не менее 1 Т, в режимах Т1 и Т2, Flair.

Критериями отбора для хирургического лечения:

> Наличие симптомов шейной миелопатии/миелорадикулопатии.

> МРТ-признаки шейного стеноза (поперечный диаметр <13мм)

> Нейрофизиологические признаки вовлечения КСТ и наличие радикулопатии.

Критериями исключения служили:

> Отсутствие симптомов шейной миело/миелорадикулопатии.

> Отсутствие МРТ- признаков стеноза и /или грыжи диска

> Отсутствие нейрофизиологических изменений при тестировании КСТ и корешков спинного мозга.

У Обнаружение клинических и нейрофизиологических признаков неврологического заболевания имитирующего ШСМ

> Отказ пациента от оперативного лечения.

Всем пациентам, отобранным па хирургическое лечение проводился пред-и пост- операционный неврологический осмотр с оценкой состояния по шкалам JOA, Nurick и Odom. Клинические изменения объективизировались комплексным нейрофизиологическим обследование с использованием стандартных методов стимуляционной и игольчатой ЭМГ. Для исключения туннельных невропатий и радикулопатии всем больным исследовали срединный, лучевой и локтевой нервы с обеих сторон. Всего исследовано 624 нерва; состояние корешков спинного мозга для данных нервов оценивали по латентноети F-волн; всего проведено 284 обследования. ЭНМГ исследования проводили на 2-х канальном электромиографе KEY POINT (фирмы Dantec Electronic, Дания) и 8-ми канальном электромиографе .VIKING Select (фирмы Nicolet, США).

ТМС проводилась всем пациентам по стандартой методике (Никитин С.С., A.JI. Куренков 2003, 2006) с билатеральным отведением ВМО с т. abductor pollicis brevis стандартным кольцевым койлом диаметром 100 мм; для исключения ложно-положительного результата использовали стимул максимальной интенсивности с обязательной регистрацией Зх последовательных ответов. ВЦМП (в мс) рассчитывали как разность латентностей коркового и сегментарного ВМО по формуле: ВЦМП= лат. кВМО - лат. сВМО. Всего проведено 142 исследования до операции и 84 через 10-12 месяцев после операции. ТМС проводили с помощью магнитного стимулятора MagPRO (фирмы Medtronick, Дания) коммутированного с 2-х канальным электромиографом KEY POINT (фирмы Dantec Electronic, Дания).

ССВП регистрировали по стандартной схеме с расположением регистрирующие электродов в проекции плечевого сплетения- точка Эрба (компонент N9), в проекции остистых отростков С6-С7 (компонент N13), и в проекции первичной сенсорной коры С37С4' (компонент N20). Анализ ССВП проводился в период предоперационного обследования, во время операции, а также через 10-12 месяцев после операции. Всего проведено 98 исследования. Регистрацию проводили на 8-ми канальном электромиографе VIKING Select (фирмы Niolet, США).

Интраоперационно, первым этапом оценивали параметры полученных кВМО и ССВП непосредственно до декомпрессии, вторым этапом - через 1520 минут после хирургической декомпрессии. Для оценки функционального состояния эфферентных путей применяли транскраниальную электростимуляцию (ТЭС). Стимулирующие игольчатые электроды располагались подкожно в проекции СЗ-С4 моторной коры. Для регистрации

5

вызванного моторного ответа (ВМО) игольчатые электроды вводили в mm. abductor pollicis brevis et abductor hallucis. Стимуляция проводилась одиночным счетверенным импульсом длительностью 1 мс силой 100 мА до декомпрессии и через 10-15 минут после декомпрессии спинного мозга на шейном уровне. ВМО регистрировались на электромиографе Viking Select (Nicolet,CLUA). В зависимости от хирургического доступа для оценки функционального состояния афферентных путей использовали стандартные программы регистрации ССВП. Для переднего доступа (корпорэктомии) - 8 чел - использовали 2-х канальную систему регистрацию со следующим расположением электродов: 1-й канал C3(C4)-Fz, 2-й канал C7-Fz; для заднего доступа (ляминэктомия) - 3 чел - 1-но канальную программу с расположением отводящего электрода в проекции СЗ(С4) - Fz (отведение с уровня C7-Fz было невозможно, т.к. уровень С7 оказывался в зоне хирургического интереса). Стимулировали п. medianus на уровне запястья последовательно с обеих сторон при частоте стимуляции 4,7 Гц; сила стимула подбиралась индивидуально выше пороговой на 20% и составляла в среднем 10+2 мА; усредняли 700 ответов

Статистический анализ.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 6.0 for Windows. Для определения средних величин и стандартных отклонений использовалась программа описательной статистики. Достоверность групповых различий для совокупностей оценивали с помощью U-критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Для выявления связи переменных применялся ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Достоверными считались различия при р<0,05. Все показатели приведены в формате М±а.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате клинико-нейрофизиологического обследования 71 пациента направленных в ФГБУ НИИ НХ, РАМН с подозрением на ШСМ у 51 (71,8%) человека диагноз ШСМ был подтвержден и у 20 (28,1%) человек диагноз был исключен. У всех пациентов с ШСМ имелись показания к хирургическому лечению, из них 9 человек отказались от предложенной операции или выбрали другое медицинское учреждение. Оперативное лечение проведено 42 (59,2%) пациентам; мужчины/женщины - 26/16 в возрасте 26-71 года, средний возраст - 49 лет; выявлено преобладание ШСМ у пациентов 40-50 лет - 15 (36%) человек и в возрасте 50-70 - 24 (57%) человека, т.е. основные пациенты находились в работоспособном возрасте.

Оценка тяжести ШСМ в зависимости от суммы баллов по шкале JOA у 42 пациентов показала, что у основной массы пациентов преобладали изменения соответствующие легкой степени дисфункции спинного мозга -13-16 баллов по JOA у 20-ти (47%) больных, средняя степень дисфункции спинного мозга - 10-12 баллов имелась у 15-ти (35%) пациентов и только у 7-ми (16%) человек была выявлена тяжелая степень миелопатии 6-9 баллов. Так как шкала JOA не отражает степень бытовой адаптации всем пациентам с ШСМ проведена оценка статуса по шкале Nurick, выявившая иную

б

тенденцию изменений: только 16 (38%) человек, имели легкую степень ШСМ, в то время как 26 (62%) человек уже имели сниженное качество жизни.

При оценке протяженности дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника по данным МР-томограмм оказалось, что 20 (48%) человек имели один уровень поражения, 16 (38%) - два уровня поражения, а 6 (14%) три и больше уровней поражения соответственно (рис Л).

Рис.1. Распределение пациентов с ШСМ в зависимости от протяженности дегенеративно-дистрофического процесса.

Учитывая наличие у части пациентов очага миеломаляции на МРТ в Т2 режиме, было проведено сравнение среднего балла по JOA в группе пациентов, имевших и не имевших миелопатический очаг. Средний балл по шкале JOA был достоверно ниже (критерий Манна-Уитни, U=53, р=0,00002) у пациентов с очагом миелопатии на МРТ.

Оценка состояния кортикоспинального тракта по данным ТМС при сравнении протяженности компрессии спинного мозга и степени дисфункции КСТ по ВЦМП выявила статистическую разницу между группами с 1-но 2-х и более 2-х уровневой компрессией (по критерию Манна-Уитни 1-ая и 2-ая группы U=65,4 р=0,002; 1 и 3 U=24,5; р=0,03). Т.о., чем протяженнее компрессия, тем больше увеличено ВЦМП и, как следствие, тяжелее степень ШСМ по JOA (рис. 2).

Рис.2 Среднее значение ВЦМП в зависимости от протяженности компрессии спинного мозга, по данным МРТ. На рисунке показаны средние значения ВЦМП и доверительный интервал для каждой группы.

1 2 3 3- больше двух уровней

протяженность компрессии спинного мозга на шейном уровне

Не выявлено достоверных различий между группой пациентов с нормальными значениями ВЦМП и унилатерально измененными (и=40; р=0,53); лишь билатеральная пролонгация ВЦМП сопряжена с тяжестью ШСМ

Ранговый корреляционный анализ Спирмена выявил статистически значимую и сильную обратную зависимость между предоперационными значениями ВЦМП и тяжестью миелопатии по шкале ГОА - 0,62 р<0,05). Т.о. чем тяжелее степень ШСМ, тем больше пролонгация ВЦМП (рис. 3).

Рис. 3 Обратная зависимость ВЦМП от степени тяжести ШСМ по шкале ]ОА. Чем больше значение ВЦМП, тем ниже балл по ЮА.

12 14 16 18 ВЦМП, мс

Анализ изменения кВМО и неврологического дефицита при ШСМ при ранговом корреляционном анализе Спирмена выявил статистически

значимую сильную обратную зависимость между длительностью кВМО и тяжестью миелопатии по шкале ЮА (Я= - 0,46; р<0,05): чем больше длительность кВМО, тем тяжелее ШСМ (рис. 4).

Рис. 4. Изменение длительности кВМО в зависимости от степени тяжести миелопатии также носит обратную зависимость: чем больше

Аналогичный ранговый корреляционный анализ Спирмена использован для определения связи изменения амплитуды кВМО и тяжести ШСМ по ГОА: снижение амплитуды кВМО достоверно коррелирует с тяжестью ШСМ (И = 0,57 р < 0,05), т.е., чем тяжелее миелопатия, тем меньше амплитуда кВМО.

Оценка тяжести ШСМ в зависимости от латерализации изменений кВМО и среднего балла по шкале ЮА у пациентов с нормальной длительностью кВМО (группа 1). унилатеральным увеличением (группа 2), билатеральным увеличением длительности кВМО (группа 3) выявило, статистически значимую разницу между 1-ой и 2-ой группами (критерий Манна-Уитни и=27 р=0,0003), и между 1-ой и 3-ей группами (11=12,5; р=0,0002). Таким образом, унилатеральное и билатеральное увеличение общей длительности кВМО сопряжено со степенью тяжести миелопатии.

Анализ ССВП позволили выделить 6-ть классов изменений в зависимости от тяжести нарушения Б-ответов (табл. 1): 1-й класс отражает норму, а 6-й класс - наиболее тяжелую степень нарушения ССВП, что в целом согласуется сданными литературы (Ни, У., е1 а1, 2008).

Таблица 1. Распределение 27 пациентов с ШСМ в зависимости от выраженности изменения параметров ССВП, где п-количество пациентов

Класс нарушении ССВП Параметр ССВП

Лат N13 Лат N20 мпи жз-то Амп N13 Амп N20 Изменение с одной/двух сторон

1 N N N N N Норма с 2-х сторон

2 N N N сниж N Норма с 1-й стороны

3 увелич сниж N сниж сниж С 2-х сторон изменения

4 N N N ЛЬя ЛЬ* С 1-й стороны норма, нет компонента с другой

5 сниж А1к АЬ5 сниж А1к Изменения с 1-й стороны, нет компонента с другой

6 АЬя АЬв АЬв АЬэ АЬя С 2-х сторон нет компонентов

Для выявления зависимости тяжести ШСМ по шкале ЮА, от выраженности изменений межпикового интервала (ШЗ-ШО) проведено сопоставление между пациентами, имеющими минимальные и максимальные изменения данного параметра. Обнаружено, статистически значимое различие (коэффициент Манна-Уитни и=30,5 р=0.051), свидетельствующее о том, что отсутствие межпикового интервала (ШЗ-ШО) отражает тяжелую ШСМ.

Анализ параметров интраоперационного мониторирнга у пациентов с ШСМ при хирургической декомпрессии спинного мозга на шейном уровне выявляет следующие нейрофизиологические изменения:

• появление неустойчивых по латентности и амплитуде кВМО в ответ на ТЭС непосредственно после декомпрессии при отсутствии таковых до декомпрессии;

• прирост амплитуды ВМО (р=0,017);

• отсутствие уменьшения латентности как ВМО, так и ВП непосредственно после декомпрессии.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что непосредственный эффект от декомпрессии спинного мозга при хирургическом лечении ШСМ незамедлительно отражается на проведении как по афферентным, так и по эфферентным путям, что коррелирует с улучшением неврологического статуса пациентов, оцененного по индексу восстановления (ИВ) (р=0,005). Таким образом, существует непосредственный эффект от

ю

декомпрессии, связанный с тем, что в комплексе синдрома миелопатии присутствует обратимый блок проведения, а не его морфологические изменения. Этот факт подтверждается увеличением амплитуд ВМО при отведении с мышц рук, при том, что достоверного уменьшения латентности ВМО (р=0,37) не происходит в ответ на хирургическое лечение, ни при отведении с мышц рук, ни с мышц ног.

Оценка послеоперационного исхода неврологических изменений у пациентов с ШСМ проводилась на 5-е сутки и через 10-12 мес с использованием шкал Ос1от, Ыипск, ЮА и проведением нейрофизиологического обследования. Сопоставление результатов оценки неврологического статуса до/после операции проводилось по непараметрическому Т-критерию Вилкоксона для связанных переменных.

Отдаленные результаты прослежены у 11 прооперированных больных. Спустя 10-12 месяцев всем пациентам помимо оценки неврологического статуса было проведено повторное нейрофизиологическое исследование. При анализе динамики клинической картины шейной миелопатии выявлено статистически значимое увеличение среднего балла по шкале ЮА (рис. 5) к пятому послеоперационному дню (р=0,0007, Т-критерий Вилкоксона) и спустя год после операции (р=0,005 Т-критерий Вилкоксона).

Рис. 5 Динамика показателя среднего балла по ЗОА.. Представлены средние значения и доверительный интервал на до- и послеоперационном периоде.

17 -

16 --------------

15 ......- -

0

£ 14 .......... -

1

| 13 --..........-

а

12 ..........----11 ..............

10 -

1 2 3

1 - до операции, 2- спустя 5 дней, 3 - спустя год периоды оценки среднего балла По .ЮА

Также была проведена оценка динамики такого параметра как индекс восстановления, определяемого по формуле (индекс восстановления= (послеоперационный балл по ЮА - предоперационный балл по ЮА/17-послеоперационный балл по ЮА)*100). Данный индекс количественно определяет степень восстановления по отношению к норме, и в настоящем исследование этот показатель достоверно увеличивался с течением времени

после операции, при сравнении его значений к 5-ому дню и спустя год после операции (р=0,005 Т-критерий Вилкоксона) (рис. 6). Рис. 6 Динамика индекса восстановления

0,9

0,8

о

и

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

1- к 5-му дню

2-через 1 год

1 2 индекс восстановления по .10А

Динамика параметров, отражающих функциональное состояние КСТ.

При сравнении среднего значения ВЦМП для каждой стороны спустя год после операции с дооперационным значениями было выявлено уменьшение данного параметра в динамике, однако статистическая значимость была достигнута лишь для одной стороны (справа - р=0,42; слева - р=0,02 Т-критерий Вилкоксона).

Оценка динамики амплитуды кВМО при сравнении дооперационных и послеоперационных средних значений для каждой стороны не выявила статистически значимой разницы (справа - р=0,51, слева - р=0,11 Т-критерий Вилкоксона). Такая же тенденция была отмечена и для длительности кВМО, не выявившая достоверных различий (справа - р=0,78, слева - р=0.53, Т-критерий Вилкоксона). Таким образом, амплитудно-временные показатели кВМО не изменяются с течением времени после операции, несмотря клиническое улучшение.

Для выявления прогностической значимости ВЦМП в качестве предиктора исхода хирургического лечения был проведен ранговый корреляционный анализ Спирмена зависимости дооперационного балла по ЮА от дооперационного значения ВЦМП, выявивший статистическую значимость (11=-0,72, р<0,05). Однако при сравнении послеоперационного балла по шкале ЮА с дооперационными значениями ВЦМП достоверность пропадает (Я=0,42, р>0,05). Также нет корреляции между послеоперационным баллом по ЮА и послеоперационным значением ВЦМП (11= -0,04, р>0,05). Таким образом, ВЦМП не является прогностически значимым фактором исхода хирургического лечения.

Динамика показателей соматической афферентации (ССВП).

Анализ динамики изменений соматической афферентации был проведен на основании сравнения показателей межпикового интервала (МПИ) N13-N20 до операции и спустя год. Параметр МПИ N13-N20 носит интегративный характер, степень его изменения, выраженная средним классом тяжести, была рассчитана для 11 больных до/после операции. При сравнении межпиковой латентности было выявлено статистически значимое снижение тяжести изменений ССВП (р = 0.02, Т-критерий Вилкоксона). Таким образом, динамика N13-N20 отражает клиническое улучшение состояния больных ШСМ.

Подводя итог полученным результатам оценки динамики, необходимо заметить, что метод ССВП является более чувствительным как к наличию компрессии спинного мозга, так и к ее устранению, т.е. параметры ССВП могут служить маркерами адекватности проведенного хирургического лечения (передняя/задняя декомпрессии спинного мозга). ТМС и

регистрация ССВП одинаково важны в установлении степени тяжести ШСМ. Критерием успеха хирургического лечения является правильная постановка диагноза, исключение других заболеваний, маскирующих ШСМ, поэтому комплекс обследования пациентов должен включать проведение ЭНМГ+ТМС+ССВП, что обеспечивает минимизацию диагностических ошибок.

Выявленные клинико-нейрофизиологические критерии, позволили распределить пациентов с ШСМ по степени тяжести на три группы: тяжелая ШСМ (состоявшаяся ШСМ), средняя (средняя миелопатия или mild myelopathy) и легкая (субклиническая миелопатия). (Табл. 2)

Таблица 2 Параметры ТМС в зависимости от тяжести ШСМ по J OA.

Тяжесть миелопати и JOA (балл) Длительность кВМО (мс) Амплитуда кВМО (мВ) ВЦМП (мс)

d s d s d s

Тяжелая 6-9 16,3+9,5 15,7+8,9 0,5+0,4 0,4+0,3 13,3+3,4 15,8+5,1

Умеренная 10-12 15,2+8,9 14,1±8,1 1,2+0,94 0,7±0,6 11,8+4,1 13,4±5,5

Легкая 13-16 9,9+4,1 9,2+3,6 1,9+1,4 1,8+1,6 8,8+1,9 9,5+2,0

Проведение дифференциальной диагностики позволило подтвердить диагноз ШСМ лишь в 51 (71,8%) случае. В 20 (28,1%) случаях диагноз был изменен (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от окончательного диагноза (п=71)

Подтвержденный диагноз ШСМ 51 (71,8%)

Изменение диагноза в 20 (28,1%) случаях, из них:

Синдром карпального канала (1 сторонний) 2 (2,8%)

Синдром карпального канала (2 сторонний) 1 (1,4%)

Синдром канала Гийона 212,8%)

«Дабл-краш» синдром 4 (5,6%)

Боковой амиотрофический склероз (БАС) 4 (5,6%)

Спинальная амиотрофия 3 (4,2%)

Рассеянный склероз 2(2,8%)

Болезнь Штрюмпеля 2(2,8%)

Дифференциальная диагностика основывалась на клинической картине и обнаружении ЭМГ изменений, выходящих за рамки сегментарных нарушений.

Рис. 7 Алгоритм обследования пациента ШСМ.

Заключение.

Несмотря на многочисленные публикации, в литературе нет единого мнения относительно способов верификации и определения степени и тяжести нарушения проведения по афферентным и эфферентным путям при ШСМ (Chistyakov, Soustiel et al. 2004; Nakanishi, Tanaka et al. 2006). Как показал послеоперационный катамнез до 14.3% пациентов не имеют ШСМ (Clifton, Stevens et al. 1990). Ни в одном случае не проводилось предоперационного комплексного нейрофизиологического тестирования. Настоящее исследование подтвердило, что основные диагностические сложности возникают при двусторонних компрессионных поражениях периферических нервов, комбинированных поражениях по типу «дабл-краш» синдрома, а также манифестации нейродегенеративного процесса. Настоящая работа с предоперационной оценкой функционального состояния эфферентных и афферентных путей позволила избежать гипердиагностики ШСМ в 28,1% случаев. Среди пациентов с измененным диагнозом преобладали случаи при которых такие неспецифические симптомы как атрофия мышц кисти, спастичность, нарушение моторики кисти являлись признаками сегментарных нарушений в дебюте болезни мотонейрона (БАС, сегментарной спинальной амиотрофии) и периферической компрессии.

Кроме анализа функционального состояния КСТ при ТМС обязательным является тестирование проводников соматической афферентации методом ССВП. В случаях обнаружения снижения и /или исчезновения компонентов N13, N20 даже при обнаружении компрессии периферических нервов необходимо вернуться к рассмотрению возможного диагноза шейной спондилогенной миелопатии или комбинированному поражению (дабл-краш синдром) и поиску спондилогенных причин компрессии афферентных путей.

Использование предложенных алгоритмов выявило следующие наиболее информативные нейрофизиологические критерии, характеризующие, во-первых, степень миелопатии, во-вторых, отражающие восстановление проведения импульса по афферентным и эфферентным путям в ответ на декомпрессию спинного мозга. К нейрофизиологическим критериям, характеризующим степень нарушения проведения импульса по КСТ при ШСМ относятся: увеличение длительности кВМО, его полифазия и снижение амплитуды, пролонгация ВЦМП. Нейрофизиологическими признаками, характеризующими нарушение проведения по афферентным путям являются: снижение амплитуды вплоть до исчезновения компонентов N13, N20. Чем тяжелее степень ШСМ, тем ниже бал по шкалам JOA и Nurick. По результатам ТМС шейная миелопатия тем тяжелее, чем больше дисперсия кВМО и меньше его амплитуда с двух сторон. По данным ССВП тяжесть миелопатии не коррелирует ни с увеличением латентности N13, ни со снижением его амплитуды, а также с изменениями амплитудно-временных характеристик N20. При этом ШСМ тем тяжелее, чем более выражены изменения межпикового интервала N13-N20; степень изменения межпикового интервала N13-N20 связана с протяженностью компрессии.

15

Наличие миелопатического очага не влияет на значение МПИ N13-N20. Т.о., изменения ССВП возникают в ответ на сам факт компрессии, и не зависят от наличия миелопатического очага на МРТ. Полученные результаты интраоперационного мониторинга свидетельствуют о том, что непосредственный эффект от декомпрессии спинного мозга при хирургическом лечении ШСМ незамедлительно отражается на проведении как по афферентным, так и по эфферентным путям.

При обсуждении хирургического доступа для декомпрессии (передней/задней) спинного мозга, существенную помощь оказывают оба нейрофизиологических метода ТМС и ССВП. Сопоставление данных нейрофизиологического обследования с результатами МРТ позволяет хирургу спланировать адекватное направление декомпрессии, что также нашло подтверждение в данной работе.

Настоящее исследование продемонстрировало, что ВЦМП увеличено тем больше, чем протяженнее компрессия. Патофизиология увеличения ВЦМП при ШСМ остается до конца не изученной.

Эффект от проведенного хирургического лечения имеют не только пациенты на 1-2 стадиях по шкале Nurick, но и на 4-5 стадиях, с длительностью болезни >1 года, что обосновывает проведение хирургического лечения ШСМ у пациентов с легкой, так и тяжелой степенью неврологического дефицита. И в том и в другом случае, отмечается объективное улучшение проведения по КСТ. Различия касаются только степени восстановления утраченных функций в зависимости от длительности заболевания, что позволяет считать хирургической лечение приоритетным перед консервативным. ТМС через 10-12 мес. после декомпрессии у И больных выявило статистически значимую нормализацию ВЦМП относительно предоперационных значений.

Результаты исследования показывают, что существуют, по крайней мере, два фактора участвующие в восстановлении функции КСТ. Во-первых, реализуется суммация нисходящих импульсов к сегментарным мотонейронам, а во-вторых, происходит восстановление кондуктивной функции за счет ремиелинизации аксонов. Восстановление афферентных путей проявляется нормализацией проведения по проводникам глубокой чувствительности, выраженное увеличением/появлением компонента N13, и восстановлением межпикового интервала N13-N20. Результаты МРТ исследований обнаруживают уменьшение либо вовсе исчезновение гиперинтенсивного свечения от вещества спинного мозга, что свидетельствует о снижении в дайной области положительно заряженных протонов, содержащихся в жидкостных средах. Однако, патофизиологические механизмы восстановления сниженной силы в мелких мышцах кисти при шейной миелопатии требуют дальнейшего изучения и исследования патоморфологического субстрата.

Выводы.

1) На ранних стадиях развития ШСМ основными нейрофизиологическими параметрами, коррелирующими с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника по данным МРТ и степенью тяжести шейной миелопатии по шкале JOA являются длительность и амплитуда коркового вызванного моторного ответа. Время центрального моторного проведения увеличивается на более поздних стадиях миелопатии. Билатеральность изменений ВЦМП, а также параметров кВМО всегда соответствует более выраженным неврологическим изменениям при миелопатии по шкалам JOA и Nurick.

2) В случаях клинического несоответствия шейной миелопатии данным нейровизуализации необходимым является оценка не только состояния проводящих афферентных и эфферентных путей спинного мозга, но и всех уровней периферического нейромоторного аппарата с использованием полного ЭНМГ исследования.

3) Целесообразность проведения хирургического лечения шейной спондилогенной миелопатии оправдана как у пациентов, с легкой, так и с тяжелой формами миелопатии. Независимо от степени тяжести отмечается объективное улучшение проведения по моторным и сенсорным путям спинного мозга, тестированных методами ТМС и ССВП. Различия касаются только степени восстановления утраченных функций в зависимости от длительности заболевания, что позволяет считать хирургической лечение приоритетным перед консервативным.

4) Вид хирургического доступа переднего/заднего для декомпрессии при шейной спондилогенной миелопатии определяется направлением компрессии, что подтверждается результатами электрофизиологического обследования.

5) Прогностически значимыми нейрофизиологическими параметрами во время интраоперационного мониторинга эффективности хирургической декомпрессии спинного мозга на шейном уровне у пациентов с ШСМ является прирост исходной амплитуды кВМО и компонента N13

Практические рекомендации.

1. Применение комплексного клинико-нейрофизиологического обследования пациента с дегенеративно-дистрофическими изменениями ШОП позволяет, с одной стороны, избежать гипердиагностики ШСМ, и с другой - выявить схожие клинике заболевания,

2. В случаях «дабл-краш» синдрома нейрофизиологическое обследование позволяет оценить вклад в клиническую картину спиналыюй или периферической компрессии, что в свою очередь определяет уровень оперативного вмешательства.

3. Нейрофизиологическое обследование помогает хирургу определить тяжесть миелопатии и обосновывает направление декомпрессии.

Список работ, по теме диссертации:

1. Глава «функциональные методы исследования» в книге «Дегенеративно-дистрофические заболевания шейного отдела позвоночника» И.Н. Шевелев, А.О. Гуща, Хить М.А., Кутузов И.А., Москва, «АБВ-пресс», 2008 .С. 68-71.

2. Прогностические факторы восстановления двигательной и чувствительной функции при шейной спондилогенной миелопатии. Хить М.А., Гуща А.О./Щекутьев Г.А.] Никитин С.С., Куренков A.JI. // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Количественная ЭЭГ и Нейротерапия», Санкт-Петербург; 2009. С. 60.

3. Preoperative transcranial magnetic stimulation (TMS) and somatosensory-evoced potentials (SSEP) in the assessment of functional state of spinal cord for selection of surgical approach in patients with cervical spondylotic myelopathy. Maria Hit', Gushcha A.,\Schekutiev // Materials of 2-nd ISIN Meeting// Dubrovnik, Croatia, 2009. C. 133

4 Choice of surgical approach in case of spondylogenic cervical myelopathy. Gushcha A., Kascheev A., Arcstov S.,Maria Hit,'// World Spine Column Journal,Vol.1, N3,2010

5 Планирование хирургического доступа при внутримозговых опухолях больших полушарий с использованием фМРТ, нейронавигации и электрофизиологического мониторинга. |Лошаков В.А|, Жуков В.Ю. Прнин И.Н., Лубнин А.ЮЩекутьев Г.ЛД Буклина С.Б., Хить М.А, Жур. Вопоросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко- 2010, №2. С.9-13.

6 Синдром фиксированного спинного мозга у детей со спинальным дизрафизмом. Кушель Ю.В,.Землянский М.Ю., Хить М.А. Жур. Вопоросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко- 2010, №2.С19-23.

7 Шейная спондилогенная миелопатия: диагностика, лечение, прогноз. Обзор литературы. Хить М.А., Гуща А.О.,( Щекутьев Г.А.\Жур. Вопросы Hefipoxiipypniii им. акад. Н.Н. Бурденко, 2012; № 3:

8 Роль ТМС в диагностике шейной спондилогенной миелопатии Хить М.А., Никитин С.С., Гуща А.О. Жур «Анналы клинической и экспериментальной неврологии», 2012; № 3

9 Использование функциональной МРТ, навигационных систем и электрофизиологического мониторинга в планировании хирургического доступа при удалении внутримозговых опухолей, расположенных вблизи функционально значимых зон коры головного мозга. // [Лошаков B A.j Жуков В.Ю., Пронин И.Н., Лубнин А.Ю.,( Щекутьев Г.,\ Буклина С..Б., Хить М.А. // Жур. Вопросы

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко. - 2011. - № 2. - С.24-28.

Подписано в печать:

28.02.2012

Заказ № 6708 Тираж - 150 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru