Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клиническая характеристика шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела позвоночного канала

На правах рукописи

НУРМИЕВА ЧУЛПАН РАФКАТОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ШЕИНОИ МИЕЛОПАТИИ ПРИ СТЕНОЗЕ ЦЕРВИКАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005550168

ш:;он гон

Казань - 2014

005550168

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Богданов Энвер Ибрагимович Официальные оппоненты:

Прусаков Владимир Федорович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой детской неврологии; Повереннова Ирина Евгеньевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Новосибирск)

Защита диссертации состоится «07» октября 2014 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, Казань, ул. Муштари, дом 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерациии (420012 г. Казань, ул. Муштари, 11) и на сайте http://www.kgma.info.

Автореферат разослан «_»

Ученый секретарь диссертационного совета: кандидат медицинских наук, доцент

Ларюкова Е.К.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Среди заболеваний центральной нервной системы болезни спинного мозга (СМ) занимают особое место ввиду их распространенности и сложности клинической дифференциации причин поражений СМ, даже при современных возможностях нейровизуализационной топической диагностики. Среди вторичных спинальных цервикальных поражений значительные трудности в диагностике принадлежат синдромам, обусловленным различными формами ограниченного или распространенного сужения спинномозгового канала, вследствие врожденных и приобретенных причин [Кузнецов В.Ф., 1997]. Шейная миелопатия, возникшая в условиях стеноза позвоночного канала (ПК), а также сосудистые, воспалительные и др. заболевания СМ, протекающие при наличии стеноза цервикального отдела ПК требуют применения надежных диагностических критериев, необходимых для определения значения стеноза в генезе миелопатий [Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хохейт H.H., 2004].

В связи с внедрением в мировую практику методов компьютерной (KT) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника и СМ за последние десятилетия существенно возросли возможности диагностики различных форм стенозов ПК. Современная нейровизуализация позволяет дифференцировать структурные и функциональные изменения костных и невральных структур ПК, состояние ликворных и перидуральных пространств и СМ [Холин A.B., 1996; Кузнецов В.Ф., 1997; Алтунбаев P.A., Камалов И.И., 1998; Васильев А.Ю., Витько Н.К., 2000; Акберов Р.Ф., 2001; Камалов И.И., Рыжкин С.А., 2001; Левин О.С., 2010; Фирсов A.A., Кусайкин А.Ю., Никонов A.A., 2012; Grenier N.. Kressel H, Schiebler M. et al., 1989; Ryan A., Morrissey В., Newcombe R. et al., 2004; Kang Y., Lee W., Koh Y. et al., 2011]. Вместе с тем, как показывает анализ имеющихся данных, существующие нейровизуализационные и клинические диагностические критерии стеноза ПК требуют дальнейшего совершенствования, в целях разделения клинических вариантов шейных миелопатий, развившихся в условиях стеноза цервикального отдела ПК [Pavlov H., Torg J., Robie В. et al., 1987; Blacley

H., Plank L., Robertson P., 1999; Tierney R., Maldjian С., Mattacola С. et al., 2002].

Согласно современным воззрениям, стеноз цервикального отдела ПК - это состояние, при котором отмечается сужение ПК и межпозвоночных отверстий, приводящее к сдавлению нервно-сосудистых образований и СМ [Мартыненко A.B., 1995; Кузнецов В.Ф., 1997; Хабиров Ф.А., 2006]. Стенозированным считается цервикальный ПК у взрослого с переднезадним размером по разным данным менее 14, 13 или 12 мм [Воробьева О.В., 2012; Hashimoto I., Так Y., 1977; Veidlinger О., Colwill J., Smyth H. et al., 1981; Inoue H., Ohmori K., Takatsu T. et al., 1996; Torg J., Naranja R., Pavlov H. et al., 1996], хотя простая анатомическая выраженность стеноза не всегда коррелирует с данными МРТ и клиническими признаками миелопатии.

Стеноз центрального ПК может встречаться на любом уровне позвоночника, однако наиболее серьезная и тяжелая клиническая картина будет наблюдаться при локализации стеноза на уровне шейного отдела позвоночника, так как СМ на уровне Ciii-Cvii позвонков находится в более стесненных условиях по сравнению с другими отделами позвоночника [McCormak В., Weinstein Р., 1996; Richter Н„ Kluger Р., 1999]. Особенности строения и сложность анатомических и функциональных взаимоотношений обуславливает разнообразие клинических проявлений компрессионного синдрома, возникающего вследствие стеноза цервикального отдела ПК, а отсутствие специфичных клинических симптомов шейной миелопатии значительно затрудняет дифференциальную диагностику.

Стеноз шейного отдела ПК в основном известен в качестве важнейшего патогенетического фактора цервикальной миелопатии, что позволяет в настоящее время рассматривать ее как регионарный компрессионный синдром спинного мозга и корешково-сосудистого комплекса [Хабиров Ф.А., 2006]. Предполагается, что миелопатия обусловлена компрессией самого СМ или питающих его сосудов - передней спинальной и корешковых артерий.

В литературе хорошо освещены вопросы клиники поражения спинномозговых корешков и многочисленных форм некорешковых проявлений при дистрофических процессах позвоночника [Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А,

2006; Попелянский Я.Ю., 2011]. Показано, что различные формы стеноза ПК могут лежать в основе спинальных и радикулярных поражений или усугублять клинические проявления других миело- и радикулопатий [Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Хохейт H.H., 2004]. Сочетание дегенеративных заболеваний шейного отдела позвоночника с конгенитальным стенозом цервикалыюго отдела ПК является условием для разнообразия клинических вариантов течения заболевания, распространенность которого остается неизвестной. Требует уточнения связь между нейровизуализационными характеристиками стеноза ПК и формой клинического синдрома.

До настоящего времени недостаточно очерчены и не детализированы особенности неврологических синдромов шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела ПК, не определена их частота, не изучены варианты течения клинических форм шейной миелопатии при узком ПК. Цель: Выделить клинические варианты неврологических проявлений шейной миелопатии, при приобретенном, конгениталыюм стенозах цервикального отдела ПК.

Задачи:

1. Изучить клинические варианты шейной миелопатии и определить их частоту при стенозе цервикального отдела ПК.

2. Установить особенности формирования неврологических синдромов шейной миелопатии в условиях стеноза цервикального отдела ПК.

3. Разработать наиболее информативные нейровизуализационные диагностические критерии стеноза цервикального отдела ПК на основании анализа морфометрических данных магнитно-резонансной томографии.

4. Выявить зависимость между различными неврологическими синдромами и выраженностью стеноза цервикального отдела ПК по данным МРТ.

Новизна исследования. На основании клинико-МР-томографического обследования 117 пациентов проведен сравнительный анализ информативности диагностики стеноза и уточнены диагностические критерии стеноза цервикалыюго отдела ПК, впервые выявлена частота встречаемости клинических

вариантов неврологических проявлений и выделен новый сирингомиелический стенотический синдром шейной миелопатии. Детализированы клинические особенности переднерогового синдрома при стенозе цервикального отдела ПК. Выявлена связь между нейровизуализационными характеристиками стеноза ПК и клиническим синдромом шейной миелопатии.

Практическая значимость работы. Изучены клинические варианты шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела ПК. Выделены особенности течения неврологических синдромов шейной миелопатиия при стенозе цервикального отдела ПК. Уточнены диагностические критерии стеноза шейного отдела ПК на основании характеристик клинических симптомов и морфометрических данных МРТ, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике заболевания и выборе адекватного метода лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Неврологическими синдромами шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела ПК являются пирамидный синдром, синдром бокового амиотрофического склероза (БАС), переднероговый, сирингомиелический синдром, синдром радикуломиелопатии и синдром Броун-Секара.

2. Каждый из неврологических синдромов шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела ПК имеет особенности формирования. Приобретенный стеноз ПК встречается в старшей возрастной группе больных с меньшей продолжительностью заболевания, комбинированный стеноз ПК встречается у лиц более молодого возраста, имеющих большую продолжительность заболевания.

3. Нейровизуализационными морфометрическими параметрами стеноза цервикального отдела ПК на МРТ являются: уменьшение переднезаднего размера ПК (< 12 мм), резервного пространства СМ (< 4,18 мм) и соотношения канала к телу - индекса Павлова-Торга (< 0,8).

4. Имеется связь между нейровизуализационными харатеристиками стеноза ПК и формой клинического синдрома шейной миелопатии: наименьшие значения

переднезаднего размера ПК, резервного пространства спинного мозга и индекса Павлова-Торга выявляются при синдроме БАС и радикуломиелопатии; наибольшие — при переднероговом и сирингомиелическом синдроме. Переднезадний размер ПК наименьший на уровне Су-Су1 при пирамидном, сирингомиелическом синдроме, синдроме БАС и синдроме Броун-Секара; на уровне СуьСун - при синдроме радикуломиелопатии; на уровне С1У-СУ - при переднероговом синдроме.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на XV научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «КГМУ Росздрава» (Казань, 2010), на II Российской научно-практической конференции "Здоровье человека в XXI веке" (Казань, 2010), на Междорожной ОАО «РЖД» научно-практической конференции с всероссийским участием «Заболевания периферической нервной системы. Современные методы диагностики, лечения и реабилитации» (Казань, 2010), на XVI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых ГБОУ ВПО «КГМУ» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (Казань, 2011), на XVII Российской научно-практической конференции с международным участием «Болевые синдромы в медицинской практике» (Ростов-на-Дону, 2011), на Республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина (Пермь, 2011), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011), на Республиканской научно-практической конференции «Головокружения, нарушения равновесия, ходьбы и когнитивных функций у пожилых» (Казань, 2011), на X Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012), на кафедре неврологии и реабилитации ГБОУ ВПО «КГМУ МЗ РФ». Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства Здравоохранения Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры неврологии и реабилитации Государственного

бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Личное участие. Весь объём клинических наблюдений и специальных методов исследования осуществлен при непосредственном личном участии автора. Диссертантом определены цель и задачи, выбраны методы, спланировано проведение исследования по всем разделам диссертации, проведен обзор научной литературы по изучаемой проблеме. Формулировка выводов, практически рекомендаций, положений, выносимых на защиту, принадлежат лично автору. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы научные положения работы, выводы и представлены практические рекомендации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, полученных в результате исследований, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источников, в том числе 81 отечественных и 173 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 12 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методов исследования Материал исследования. В исследование было включено 117 больных, из них 87 больных (основная группа) со стенозом ПК на шейном уровне. Все больные проходили обследование в отделении неврологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ в период с 2009 по 2012 гг. По данным МР-томографического обследования у 87 больных был диагностирован стеноз ПК на шейном уровне. В качестве группы сравнения обследовали 30 человек, у которых неврологическое обследование не выявило симптомов поражения корешков и

СМ на шейном уровне, а при MP-томографическом исследовании не выявлялся стеноз цервикального отдела ПК.

Из исследования были исключены пациенты с объемными образованиями головного мозга, СМ и ПК, патологией головного мозга, проявляющимися двигательными расстройствами, периферическими нейропатиями, демиелинизирующими заболеваниями, пациенты с ЭМГ-подтвержденными туннельными синдромами, а также пациенты старше 75 лет. По половому признаку среди обследованных 87 больных со стенозом цервикального ПК преобладали мужчины - 58 (66,7%) человек, женщин было 29 (33,3%). Возраст больных колебался от 18 до 74 лет. Средний возраст составил 49,63±2,4 г.

Методы исследования. Всем больным проводилось анамнестическое -изучение жалоб пациента, анамнеза жизни и заболевания, и клинико-неврологическое обследование - объективное исследование неврологического статуса, а также МРТ исследование СМ и ПК. При сборе анамнеза акцентировали внимание на характер труда пациента, первые клинические признаки заболевания, провоцирующие факторы, дату и обстоятельства появления симптомов, длительность заболевания, наличие или отсутствие прогрессирования. Для удобства обработки информации, полученные данные заносились в индивидуальные регистрационные карты пациента, где помимо вышеперечисленных признаков включали паспортные данные, перенесенные заболевания, в том числе травмы, инфекции СМ. Неврологическое обследование проводилось по общепринятой методике (Скоромец A.A., Скоромец A.A., Скоромец Т.А., 2012; Матвеева Т.П., Якупов Э.З., Белоусова М.В., 2013) со стандартной оценкой выявленных нарушений. Анкетные данные неврологического статуса включали: состояние черепной иннервации, оценку чувствительности, исследование двигательной функции - наличие пирамидной недостаточности, слабости и гипотрофии мышечных групп, выраженность и симметричность проприоцептивных рефлексов, нарушения мышечного тонуса, так же оценивалась походка. Оценка параметров ПК и СМ по данным МРТ включала следующие измерения: на срединно-сагиттальных томограммах

определяли переднезадний размер ПК, СМ, размеры резервного пространства СМ, на аксиальных томограммах - переднезадний размер ПК, тела позвонка. Переднезадний размер ПК измерялся в абсолютных цифрах и сопоставлялся с результатами, полученными в группе сравнения, стеноз диагностировали при величине 12 мм и меньше; использовался индекс Павлова-Торга, основанный на сопоставлении сагиттальных диаметров ПК и тела позвонка [Pavlov H., Torg J.S., Robie В. et al., 1987], за норму принимался показатель, равный 1,0; измерялось РПСМ. Оценивались образования, формирующие стенки ПК.

Для статистической обработки полученных в процессе исследования результатов использовалась система Statîstica for Windows (версия 7.0). Для каждого показателя в группах наблюдения рассчитывали среднюю арифметическую (М), среднеквадратическое отклонение и ошибку средней арифметической (m); результаты представлены в виде М±ш. Анализ частотных характеристик качественных показателей проводился с помощью непараметрических методов у?, критерия Пирсона, критерия Фишера.

Сравнение изучаемых количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Стьюдента, Манна-Уитни, Вальда. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Стеноз шейного отдела ПК был диагностирован в результате клинико-неврологического и MP - томографического обследования у 87 больных. У остальных 30 человек неврологическое обследование не выявило симптомов поражения корешков и спинного мозга на шейном уровне, а при МР-томографическом исследовании не определялся стеноз шейного отдела ПК.

Анализ данных анамнеза и клинических симптомов позволил нам выделить у больных со стенозом цервикального отдела ПК следующие синдромы шейной миелопатии: пирамидный синдром, синдром БАС, переднероговый синдром, сирингомиелический синдром, синдром радикуломиелопатии и синдром Броун-

Секара.

Особенностью шейной миелопатии с синдромом БАС при стенозе цервикалыюго отдела ПК являлось доброкачественность течения, отсутствие бульбарных нарушений. Так же для данной группы был характерен наибольший средний возраст больных - 55±2,6 г. И в данной группе не было лиц женского пола.

Для переднерогового синдрома было характерно нарастание слабости и гипотрофий в сроки от 1,5 до 2 лет в дистальных и проксимальных группах мышц верхних конечностей, сопровождающиеся снижением или утратой соответствующих сухожильных рефлексов при интактной чувствительности со стабилизацией симптомов заболевания. Группа больных с переднероговым синдромом была самой молодой - 40,5±4,8 г., для которых была характерна только легкая степень выраженности клинических проявлений шейной миелопатии по шкале ЮА (р<0,05). Также для данной группы больных был характерен и приобретенный и комбинированный стеноз ПК в равных долях.

Для сирингомиелического синдрома шейной миелопатии при стенозе ПК были характерны медленно нарастающие вялые парезы в сочетании с сегментарно-диссоциированными нарушениями чувствительности без четких границ. В отличие от истинной сирингомиелии [Богданов Э.И., 2005] не наблюдали признаков дизрафического статуса, мальформации Киари, артропатического синдрома и прогрессирования нарушений чувствительности. Для данного синдрома была характерна наибольшая средняя продолжительность заболевания - 2 г. 9 мес. (р<0,05).

Особенностью синдрома радикуломиелопатии являлась самая короткая средняя продолжительность заболевания до обращения — 10 мес. и ранние сроки установки диагноза (до 1 года), а также легкая степень выраженности клинических проявлений шейной миелопатии по шкале ЮА (р<0,05).

По этиологическому принципу выделили приобретенный стеноз, наиболее частыми причинами которого у наших больных являлись дегенеративные процессы, такие как грыжи и протрузии дисков (87 человек), задние остеофиты

(22 человек), деформирующий спондилоартроз, гипертрофия задней продольной (5 человек) и желтых связок (5 человек), ретроспондилолистез (4 случая) или травма шейного отдела позвоночника; и комбинированный стеноз, когда на имеющийся конгенитальный стеноз накладывались дегенеративно-дистрофические изменения.

Среди обследованных больных со стенозом ПК большинство имели приобретенный стеноз (78,2%), у остальных 21,8% был диагностирован комбинированный стеноз ПК.

Таблица 1

Распределение больных по этиологическому принципу возникновения

стеноза ПК и по неврологическому синдрому

Неврологический синдром Комбинированный стеноз Приобретенный стеноз

абс.число % абс.число %

Пирамидный (п=37) 3 8,1 34 91,9

БАС (п=14) 5 35,7 9 64,3

Переднероговый (п=13) 7 53,8 6 46,2

Сирингомиелический (п=11) 2 18,1 9 81,9

Радикуломиелопатия (п=9) 1 11,1 8 88,9

Броун-Секара (п=3) 1 33,3 2 66,7

Средний возраст больных в группе с приобретенным стенозом составил 51,6±1,5 г., в то время как в группе с комбинированным стенозом - 43,47±3,3 г. При статистическом анализе пациенты с комбинированным стенозом ПК оказались достоверно моложе (р<0,05). Таким образом, для приобретенного стеноза характерна более возрастная категория больных, а для комбинированного стеноза более молодой возраст больных. Средняя продолжительность заболевания пациентов с приобретенным стенозом ПК оказалась достоверно меньше (р<0,05).

Наибольший процент больных с приобретенным стенозом приходился на пирамидный синдром - 91,9%, затем на синдром радикуломиелопатии и сирингомиелический синдром - 88,9% и 81,9% соответственно (табл. 1). Приобретенный стеноз при синдроме БАС и Броун-Секара встречался в 64,3% и 66,7% соответственно. При переднероговом синдроме на долю комбинированного стеноза приходилось 53,8% больных от общего количества в группе. Сравнительный анализ частоты встречаемости приобретенного стеноза ПК, наблюдавшегося во всех группах, выявил различия в его частоте, определилось достоверное превалирование в группе с пирамидным синдромом (р<0,05).

Для оценки степени выраженности клинических проявлений цервикальной миелопатиии, была использована шкала Японской Ортопедической Ассоциации (ЮА) [ШгаЬауавЫ К., 1976]. Согласно шкале ЮЛ пациенты были разделены на 3 группы (Диаграмма 1). Среди пациентов с переднероговым синдромом и с синдромом радикуломиелопатии не было больных со средней и тяжелой степенью выраженности шейной миелопатии. Синдром Броун-Секара характеризовался средней степенью тяжести клинических проявлений. Тяжелая степень выраженности клинических проявлений шейной миелопатии встречалась только при пирамидном синдроме. Сравнительный анализ выраженности клинических проявлений шейной миелопатии между группами продемонстрировал достоверное преобладание больных с легкими клиническими проявлениями в группе с переднероговым синдромом и синдромом радикуломиелопатии (р<0,05).

Больные с легкой степенью клинических проявлений шейной миелопатии составили 67,7% (46 человек) в группе с приобретенным стенозом, тогда как в группе больных с комбинированным стенозом легкая степень встречалась у подавляющего большинства - 89,4% (17 человек). Таким образом, для комбинированного стеноза характерна меньшая выраженность клинических проявлений шейной миелопатии по сравнению с приобретенным стенозом ПК (р<0,05).

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

J?

сУ

<г л?

\ч

л"

.о*1

с

I легкая ■ средняя ■ тяжелая. * р <0,05

Диаграмма 1

Распределение больных со стенозом цервикального отдела ПК по степени тяжести клинических проявлений шейной миелопатии

Согласно классификации С. Muhle с соавт. (1998), пациенты были разделены на группы, на основании степени компрессии СМ. 1 степень соответствовала минимальной степени компрессии переднего или заднего субарахноидального пространства, 2 степень - полной компрессии переднего или заднего субарахноидального пространства с легкой степенью компрессии СМ, 3 степень - грубому сдавлению СМ. Сравнительный анализ степени компрессии субарахноидальных пространств и СМ продемонстрировал, что в группе с комбинированным стенозом ПК достоверно преобладали больные с минимальной компрессией переднего или заднего субарахноидального пространства (р<0,05). Сравнительный анализ между группами показал, что в группе с переднероговым синдромом преобладали больные с минимальной компрессией субарахноидальных пространств (р<0,05) (Диаграмма 2).

По уровню стенотического процесса больные распределились следующим образом. В большинстве случаев стеноз локализовался на уровне

межпозвонкового диска Cv-Cvi (83,9%), затем на уровнях Civ-Cv (66,6%) и Cvi-Cvii (56,3%), реже на уровне Cm-Civ (27,6%). Моносегментарный стеноз встречался у 18 (20,7%) больных, полисегментарный - 69 (79,3%). Для комбинированного стеноза ПК характерен преимущественно полисегментарный стеноз ПК (89,5%) (р<0,05).

юо% 8о% 6о% 40% 20% о%

* 1 степень ш 2. степень ■ 3 степень. * р<о,05

Диаграмма 2

Распределение больных по степени компрессии СМ (по С. Muhle, 1998)

Так как нет единого мнения авторов относительно нормальных размеров ПК у взрослого человека, мы провели собственное измерение сагиттального диаметра ПК и индекса Павлова-Торга у 20 человек, у которых при МР-томографическом исследовании не было признаков стеноза ПК. Согласно этим измерениям, нормальный переднезадний размер ПК на уровне Cii-Thi составляет 15,07±0,46 мм, а средний показатель индекса Павлова-Торга - 1,05±0,1 на МРТ.

Таблица 2

Переднезадний размер ПК по данным МРТ у больных с неврологическими синдромами стеноза шейного ПК

Неврологиче Сн-Сш Cm-Civ Civ-Cv Cv-Cvi Cvi-Cvii Cvn-Thi

ский М±ш M±m M±m M±m M±m M±m

синдром (мм) (мм) (мм) (мм) (мм) (мм)

Пирамид- 12,62± 11,28± 10,17± 9,6± 10,28± 12,12±

ный 0,27* 0,31* 0,31* 0,32* 0,32* 0,27*

БАС 12,47± 11,04± 10±0,6 9,7±0,6* 10,4± 11,89±

0,43* 0,48* 5* 0,53* 0,43*

Переднеро- 13,02± 12±0,4* 10,95± 11,13± 11,09± 12,23±

говый 0,4* 0,25* 0,35* 0,4* 0,3*

Сирингомие- 13,66± 11,33± 10,8±0, 10,4± 10,95± 12,14±

лический 0,68* 0,5* 54* 0,68* 0,62* 0,5*

Радикуло- 12,1± 10,5± 10,33± 9,7± 9,8±0,3* 11,72±

миелопатия 0,54* 0,67* 0,68* 0,35* 0,63*

Броун- 12,9±0,7 11,4± 11,4± 10,7± 12±0,2 13,2±0,2*

Секара 0,48* 0,34* 0,4*

* статистически значимые различия (р<0,05) с группой сравнения.

Переднезадний размер ПК у больных со стенозом шейного отдела ПК был наименьший на уровне О-Ол (9,57±0,25 мм), а в группе сравнения - на уровне Ол-Ои (14,71±0,3 мм) (табл. 2, 3). Проведенные статистические исследования показали достоверность полученных результатов и различия данных у пациентов основной группы и группы сравнения (р<0,05). Показатели сагиттального диаметра ПК достоверно различались и между группой сравнения и различными неврологическими синдромами, за исключением уровней Сп-Сш и СуГ-Суи при синдроме Броун-Секара (р<0,05).

Индекс Павлова-Торга в группе больных с комбинированным стенозом составил в среднем 0,75±0,02, а в группе с приобретенным стенозом - 0,78±0,01 и так же отличались от группы сравнения (1,05±0,03). Выявленные различия были статистически достоверными (р<0,05).

Сравнительный анализ МРТ-показателей установил следующее. При

синдроме БАС и радикуломиелопатии отмечены наименьшие значения сагиттальных диаметров и индекса Павлова-Торга, а при переднероговом и сирингомиелическом синдромах наибольшие (но не выше нормы). Переднезадний размер позвоночного канала наименьший на уровне Су-Су1 при пирамидном, сирингомиелическом синдроме, синдроме БАС и Броун-Секара, на уровне Су1-Суп - при синдроме радикуломиелопатии, на уровне Оу-Су - при

переднероговом синдроме (р<0,05).

Таблица 3

Индекс Павлова-Торга у больных с неврологическими синдромами

Неврологический Си Сш Оу Су СУ1 Суп

синдром

Пирамидный 0,94± 0,79± 0,7± 0,67± 0,68± 0,73±

0,02* 0,02* 0,02* 0,02* 0,01* 0,01*

БАС 0,89± 0,78± 0,7± 0,67± 0,65± 0,7±0,03*

0,03* 0,03* 0,03* 0,03* 0,03*

Переднероговый 0,94± 0,85± 0,79±0, 0,79± 0,79± 0,8±0,02*

0,05* 0,02* 02* 0,02* 0,02*

Сирингомиели- 1,03± 0,86± 0,76± 0,76± 0,75± 0,81±0,02*

ческий 0,06 0,04* 0,04* 0,04* 0,04*

Радикуломиело- 1,01 ±0,04 0,81± 0,74± 0,68± 0,67± 0,71 ±0,03*

патия 0,04* 0,04* 0,04* 0,03*

Броун-Секара 1,01 ±0,08 0,83± 0,76± 0,7± 0,66± 0,77±0,06*

0,01* 0,02* 0,08* 0,01*

* статистически значимые различия (р<0,05) с группой сравнения.

По данным наших исследований (табл.4), переднезадний размер ПК в группе с комбинированным стенозом составил в среднем 10,85±0,3 мм, с приобретенным стенозом - 11,28±0,22 мм и отличались от группы сравнения (15,07±0,3 мм). Эти выявленные различия были статистически достоверными (р<0,05). Между тем, не было выявлено достоверных различий в размерах ПК между группами больных с приобретенным и комбинированным стенозом ПК.

Учитывая, что при стенозировании ПК в первую очередь уменьшаются резервные пространства СМ, мы измерили РПСМ (табл. 5). Сравнительный

статистический анализ показал достоверность различий в величине РПСМ в основной группе и группе сравнения (р<0,05). Наибольший размер РПСМ выявлен в обеих группах на уровне Сн-Сш, наименьший на уровне Су-Су1 в основной группе и на уровне Су1-Суп в группе сравнения. Достоверные различия в размерах РПСМ между группами больных с приобретенным и комбинированным стенозом ПК были выявлены только на уровнях Сн-Сш и Сш-С™ (р<0,05).

Таблица 4

Сагиттальный диаметр ПК и индекс Павлова-Торга у больных с приобретенным и

комбинированным стенозом

Уровни Комбинированный стеноз Приобретенный стеноз

Сагиттальный диаметр ПК М±т (мм) Сн-Сш 11,97±0,3* 12,93±0,2*

Cm-Civ 10,75±0,38* 11,43±0,22*

Civ-Cv 10,5±0,33* 10,48±0,25*

Cv-Cvi 9,92±0,35* 10±0,24*

Cvi-Cvii 10,16±0,37* 10,63±0,23*

Cvn-Thi 11,83±0,21* 12,21±0,2*

Индекс Павлова-Торга Си 0,95±0,02* 0,95±0,01*

Chi 0,76±0,02* 0,82±0,01*

Civ 0,71±0,02* 0,74±0,01*

Cv 0,7±0,02* 0,71±0,01*

Cvi 0,68±0,02* 0,7±0,01*

Cvii 0,73±0,02* 0,76±0,01*

* статистически значимые различия (р<0,05) с группой сравнения.

Не было выявлено достоверных различий в размерах РПСМ в группах пациентов с различными неврологическими синдромами. Между тем, сравнительный статистический анализ показал достоверность различий в величине РПСМ в группе сравнения и неврологических синдромов (р<0,05), за исключением синдрома Броун-Секара (что объясняется малым количеством

больных в данной группе). Наибольший средний размер РПСМ выявлен у больных с переднероговым и сирингомиелическим синдромом, наименьший - у больных с синдромом БАС и радикуломиелопатии (р<0,05).

Таблица 5

Показатели РПСМ у больных основной группы и группы сравнения

Группы больных Сн-Сш Ciii-CIV Civ-Cv Cv-Cvi Cvi-Cvii Cvn-Thi

Комбинированный стеноз 5,12±0,36* 4,14±0,32* 4,2±0,3* 3,8±0,36* 4,04±0,34* 5,8б±0,28*

Приобретенный стеноз 6,54±0,2++ 5,1±0,18** 4,4±0,2* 4,12±0,2* 4,5±0,22» 6,li0,2*

Пирамидный синдром 6,21 ±0,27* 5,06±0,25* 4,28±0,26* 3,9±0,26* 4,41±0,26* 6,14±0,27

Синдром БАС 5,96±0,45* 4,77±0,39* 4±0,5* 3,6±0,44* 4,36±0,5* 6,15±0,47

Переднероговый синдром 6,34±0,43* 5,23±0,38* 4,5±0,32* 4,8±0,41* 4,84±0,41* 6,3±0,4

Сирингомиели-ческий синдром 7,17±0,69* 4,7±0,47* 4,37±0,5* 4,17±0,6* 4,59±0,68* 5,8±0,5

Радикуломиело-патия 5,24±0,55* 3,8±0,56* 3,8±0,56» 3,2±0,24* 3,5±0,51* 5,2±0,4

Синдром Броун-Секара 7,35±0,98 5,23±0,12 5,2±0,11 4,7±0,17 4,7±0,12 6,35±0,8

Группа сравнения 8,44±0,32 7,7±0,3 7,45±0,3 7,25±0,3 7,2±0,3 7,34±0,3

* статистически значимые различия (р<0,05) с группой сравнения; + статистически значимые различия (р<0,05) с комбинированным стенозом.

Статистическая достоверность МРТ показателей стеноза цервикального отдела ПК, таких как переднезадний размер ПК, индекс Павлова-Торга, РПСМ, позволила использовать их в качестве диагностических критериев. Таким образом, алгоритм диагностики стеноза цервикального отдела ПК состоит из последовательных действий с определением неврологического синдрома шейной миелопатии и проведения МРТ-исследования шейного отдела позвоночника и СМ. Стеноз цервикального отдела ПК диагностируется при уменьшении переднезаднего размера ПК 12 мм и менее, индекса Павлова-Торга - 0,8 и меньше, РПСМ - 4,18 мм и меньше.

выводы

1. Определены клинические варианты неврологических синдромов шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела позвоночного канала и их частота: пирамидный синдром - 42,5%, синдром БАС - 16%, переднероговый синдром -15%, сирингомиелический синдром - 12,6%, синдром радикуломиелопатии -10,3%, синдром Броун-Секара - 3,6%. Выделены приобретенный (78,2%), обусловленный дегенеративно-дистрофическими изменениями и комбинированный (обусловленный сочетанием конгенитального стеноза и дегенеративно-дистрофических изменений - 21,8%) варианты стеноза цервикального отдела позвоночного канала.

2. Установлены особенности клинических вариантов шейной миелопатии при стенозе цервикального отдела позвоночного канала:

для пирамидного синдрома шейной миелопатии характерен приобретенный вариант стеноза ПК (р < 0,05);

- для синдрома БАС характерен с полисегментарный характер стеноза ПК и относительно позднее начало клинических проявлений ( в возрасте 55±2,6 лет.; при среднем возрасте больных 49,63±2,4 г.) (р < 0,05);

- для переднерогового синдрома характерно начало в относительно молодом возрасте (40,5±4,8 лет; при среднем возрасте больных 49,63±2,4 г.), при легкой степени выраженности клинических проявлений шейной миелопатии (р < 0,05);

- для сирингомиелического синдрома характерна наибольшая средняя продолжительность заболевания до обращения, по сравнению с другими неврологическими синдромами шейной миелопатии (р < 0,05);

- для синдрома радикуломиелопатии характерна самая короткая продолжительность заболевания до обращения и легкая степень выраженности клинических проявлений шейной миелопатии.

- приобретенный стеноз встречается в старшей возрастной группе больных (51,6±1,5 г.), с меньшей продолжительностью заболевания (р < 0,05);

- комбинированный стеноз встречается у лиц молодого возраста (43,47±3,3 г.), имеющих большую продолжительность заболевания, при меньшей

выраженности клинических проявлений шейной миелопатии, с преимущественно полисегментарным характером стеноза позвоночного канала (р < 0,05).

3. На основании данных клинико-МРТ анализа 87 пациентов выявлены наиболее диагностически информативные морфометрические показатели стеноза цервикального отдела позвоночного канала: уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала (менее 12 мм), резервных пространств спинного мозга (4,18 мм и менее) и соотношения канала к телу (индекса Павлова- Торга) - 0,8 и меньше.

4. Выявлена связь между нейровизуализационными характеристиками стеноза цервикального отдела позвоночного канала и клиническим синдромом шейной миелопатии:

- при синдроме БАС и радикуломиелопатии отмечены наименьшие значения сагиттальных размеров позвоночного канала, резервных пространств спинного мозга и индекса Павлова-Торга, а при переднероговом и сирингомиелическом синдромах наибольшие (р < 0,05);

- наименьший переднезадний размер позвоночного канала выявляется на уровне Су-Су1 при пирамидном, сирингомиелическом синдроме, синдроме БАС и Броун-Секара, на уровне Су!-Суп - при синдроме радикуломиелопатии, на уровне Сг/-Су - при переднероговом синдроме (р < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм диагностики стеноза цервикального ПК состоит из

последовательных действий с определением неврологического синдрома шейной миелопатии и проведения МРТ-исследования шейного отдела позвоночника и СМ.

2. При наличии симптомов шейной миелопатии у больных в алгоритм диагностики должны быть включены следующие МР-диагностические критерии стеноза цервикального ПК: определение переднезаднего размера позвоночного канала, индекса Павлова-Торга и резервных пространств спинного мозга.

3. В случаях прогрессирующего течения заболевания с быстрым нарастанием

симптоматики, средней и тяжелой степени тяжести клинических проявлений шейной миелопатии у больных со стенозом шейного отдела позвоночного канала, необходимо рекомендовать хирургическое лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Нурмиева Ч.Р. Методика измерения позвоночного канала у спортсменов / Ч.Р. Нурмиева, Ш.Э. Богданов // Материалы II Росс, научно-практ. конф. «Здоровье человека в XXI веке». - Казань. - 2010. - С. 12.

2. Нурмиева Ч.Р. Способы измерения стеноза цервикального спинального канала / Ч.Р. Нурмиева // Материалы Всеросс. научно-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань. — 2010. - С. 127-128.

3. Нурмиева Ч.Р. МРТ-морфометрические критерии диагностики стеноза цервикального спинального канала / Ч.Р. Нурмиева // Материалы Междорожной ОАО «РЖД» научно-практ. с всеросс. участием «Заболевания периферической нервной системы. Современные методы диагностики, лечения и реабилитации». - Казань. - 2010. - С.45-46.

4. Богданов Э.И. Синдромы изолированной амиотрофии плечевого пояса и рук / Э.И. Богданов, Ч.Р. Нурмиева // Неврологический журнал. -2010. - №5. - С. 4-10.

5. Нурмиева Ч.Р. Клинические и МР-томографические особенности идиопатического стеноза цервикального позвоночного канала / Ч.Р. Нурмиева // Материалы XVI Всеросс. научно-практ. конф. «Молодые ученые в медицине». - Казань. - 2011. - С. 58.

6. Заббарова А.Т. Болевые проявления при первичном центральном стенозе в сочетании с «тесной» задней черепной ямой / А.Т. Заббарова, Ч.Р. Нурмиева // Материалы XVII Росс, научно-практ. конф. с международным участием Болевые синдромы в медицинской практике. - Ростов-на-Дону. - 2011. — С. 47-48.

7. Нурмиева Ч.Р. Вертебральный болевой синдром при стенозе цервикального спинального канала / Ч.Р. Нурмиева, А.Т. Заббарова // Материалы XVII Росс, научно-практ. конф. с международным участием Болевые синдромы в медицинской практике. - Ростов-на-Дону. - 2011. - С. 73.

8. Заббарова А.Т. Неврологические проявления при синдроме «тесной» задней черепной ямы в сочетании с первичным центральным стенозом / А.Т. Заббарова, Ч.Р. Нурмиева, Э.И. Богданов // Матералы респ. научно-практ.

конф., посвященной 90-летию кафедры неврологии леч. факультета им. проф. В.П. Первушина. - Пермь. - 2011. - С. 70-72.

9. Богданов Э.И. Синдромы мономелической амиотрофии верхних и нижних конечностей: клиника, диагностика, лечение / Э.И. Богданов, Ч.Р. Нурмиева // Труды XVII Росс, национального конгресса «Человек и лекарство». -Москва. - 2011. - С. 233-240

Ю.Нурмиева Ч.Р. Цервикальный спинальнын стеноз: клинические формы, диагностические критерии, лечение / Ч.Р. Нурмиева, Э.И. Богданов // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева -2011. - T.XLIII. - вып.4. - С. 57-64.

11. Нурмиева Ч.Р. Клинические и MP-томографические особенности стеноза центрального позвоночного канала / Ч.Р. Нурмиева // Матералы Респ. научно-практ. конф. «Головокружения, нарушения равновесия, ходьбы и когнитивных функций у пожилых» - Казань. - 2011. - С. 24.

12. Нурмиева Ч.Р. Неврологические синдромы при стенозе цервикального спинального канала / Ч.Р. Нурмиева // Материалы X Всеросс. съезда неврологов. - Нижний Новгород. - 2012. - С

13. Заббарова А.Т. Синдром «тесной» задней черепной ямы в сочетании с первичным центральным цервикальным стенозом / А.Т. Заббарова, Э.И. Богданов, М.А. Хайруллов, Ч.Р. Нурмиева // Практическая медицина. - 2012. - №8 (64). - Т. 2. - С. 58-62.

Список условных сокращений

БАС — боковой амиотрофический склероз КТ - компьютерная томография МРТ - магнитно-резонансная томография ПК — позвоночный канал

РПСМ - резервное пространство спинного мозга СМ - спинной мозг

JOA — Японская Ортопедическая Ассоциация

Подписано в печать 03.06.2014 г. Формат 60x84l/i6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ М-42. _ Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru