Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:"Востановительное лечение больных миелопатиями в условиях специализированной вертеброневрологической клиники и здравниц (концептуальность и аффилиарные методологические подходы)"

Актуальность планирования и разработки тематики представленного научного исследования объясняется распространенностью первичной инвалидности вследствие дорсопатий, что уже 5-7 лет назад составляло по официальным данным медицинской статистики (Ю.Л. Шевченко, 2002) в среднем 19 случаев на 100 ООО населения (т. е. ежегодно, примерно, 27 100 человек впервые становились инвалидами). На 01.01.2008 по сведениям Минздравсоцразвития РФ (В .И. Стародубов, 2008) в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимал сколиоз (21,8 %), второе — остеохондроз позвоночника (21,5 %), третье - поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (21,2%), т.е. в последнее десятилетие, общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии костно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100 000 населения. Более того, по данным известных россий- j ских и зарубежных исследователей (Г.Л. Ратнер, 1999; A.C. Дильдин, Л.И. Калакутский, 2000; Б.К. Решетник, М.Л. Кукушкин, Е.И. Меизеров, 2002; Л.Д. Потехин, 2003; К.Б. Петров, 2003; A.A. Лиев, 2004, 2005; А. Alm, I. Widengard, 2000; С. Camras, D. Neely, E. Weiss, 2000; T. Chiba, К. Kasiwagi, S. Kogure, 2001; С. Costagliola, A.Del-Prete, M. Verolino, 2002; G. Georgopoulos, S. Barabino, M. Monaco, 2002; U. Inan, S. Ermis, A. Yu-cel, F. Ozturk, 2003; J. Lass, G. Eriksson, L. Osterling, C. Simpson, 2005; E. Ravinet, A. Mernoud, R. Brignoli, 2006; et al.) около 50 млн. человек планеты страдают миелопатиями и, по прогнозам, это число до 2030 года увеличится вдвое (А.И. Федин и соавт., 2005). В индустриально развитых странах среди лиц старше 40 лет распространенность миелопатий различного генеза достигает 1,9%. В Германии из 82 млн. населения риску цервикальной миелопатии подвержено более 1 млн. человек в возрасте после 50 лет (W. Schezer, 2005). При этом под цервикальной миелопатией понимается системный процесс дискомедуллярного конфликта с синдромом бокового амиотрофического склероза, признаками которой могут быть сегментарные гипотрофии в кистях и одновременно симптомы пирамидной недостаточности с гиперрефлексией, патологическими пирамидными рефлексами и спастическим повышением мышечного тонуса в нижних конечностях. Подобной патологией, как наиболее часто встречающейся среди дорсопатий, страдает около 1% населения США, т.к. на ее долю приходится почти 25% всех болезней кост-но-мышечной системы (по данным Национальной Ассоциации вертеб-роневрологов, 2005), хотя ещё в конце XX века по данным JI.H. Нестерова (1999) аналогичный показатель не превышал 10%. Одновременно в 2005 году в США число пациентов с болезнями костно-мышечной системы составило 2 466 129 человек при общей численности населения 241,2 млн. (L. O'Toole, 2006). Помимо этого, по мнению С. Ходарева и соавт. (2000) и A. Harris (2003), дорсопатии ложатся тяжелым экономическим бременем на здравоохранение всего мира. Так, по данным ряда зарубежных исследователей (Z. Mandic, et al., 2002), суммарная стоимость лечения всех случаев дорсопатий в США ежегодно превышает 1 млрд. долларов. В Великобритании в 2005 году суммарные затраты на лечение подобных больных составили 132,5 млн. фунтов стерлингов (D. Browning, S. Perkins, 2006). В Германии ежегодные подобные затраты прогнозируются на уровне 1 млрд. евро (Т. Schölte, 2006). Учитывая общемировую тенденцию старения населения, в будущем поражения межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (М 50.0 по МКБ-Х) станут ещё более тяжелым экономическим бременем для всех стран. Для России эта проблема особенно актуальна, так как неуклонно растет демографо-экономическая нагрузка, определяющая условия дальнейшего социально-экономического развития страны. Одновременно российские курортологи, вертеброневрологи и организаторы здравоохранения

А.Н. Разумов, 2001; A.A. Лиев, 2002; В.З. Кучеренко, 2003; Ю.П. Лисицын, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; Г.Н. Пономаренко, 2006; и др.) выражают справедливую обеспокоенность числом сокращающихся профильных (специализированных) санаторных коек, в т.ч. вертебро-неврологических, в российских здравницах. При этом исследователи, формирующие системный научный потенциал на курортах Юга России (A.A. Лиев, 2004; И.А. Балабанова, 2004; Г.В. Кабак, 2004; A.B. Крини-чанский, 2004; О.Ш. Куртаев, 2005; В.П. Утехина, 2005; Н.Г. Истошин, 2005; В.Д. Остапишин, 2006; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2007; Б.Л. Винокуров, 2007; Ф.Г. Баранцев, 2007; Г.Д. Ибадова, 2007; Б.А. Ермаков, 2008; К.В. Гордон, 2008; В.В. Барташевич, 2008), указывают на недостаточную практическую задействованность природных и преформирован-ных физических лечебных факторов Кавказских Минеральных Вод и черноморского побережья Кубани в системной санаторной реабилитации, в т.ч. пациентов с названными болезнями костно-мышечной системы. Названное обусловило востребованность проведения автором дополнительных научных исследований по избранной выше тематике.

Целью представленного исследования являлось научное обоснование, внедрение (с последующей обработкой результирующей информации) новых концептуальных направлений, т.е. методических и методологических инноваций процесса мультиатрибутивного задействования талассо-, бальнео-, физиотерапии как аффилиарной составляющей комплексного восстановительного лечения больных полиморфными миелопатиями (в рамках преемственной деятельности профильных специализированных учреждений здравоохранения и санаториев Южного федерального округа).

Вышеуказанная цель определила решение следующих задач: - представить авторскую аналитику полемических сентенций ведущих научных неврологических школ по проблеме трансформации современных мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных мие-лопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий»;

- на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование термину «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate - присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями»;

- в рамках действующих в России и за рубежом классификаций миело-патий сформировать вышеуказанные аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения, проанализировав при этом патогенерирующее влияние дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопа-тического синдрома и внедрив верифицированные (т.е. подтверждающие статистически достоверную истинность теоретических предположений опытным путем) методы своевременной диагностики и восстановительного лечения указанной патологии;

- представить авторскую схему получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального гене-за; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознава-тельных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлеке, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения;

- использовать в рамках реализованного научного эксперимента аффи-лиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (С95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (О 95.8 по МКБ-Х);

- научно обосновать взаимосвязывающие (единые) методологические подходы к использованию постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями (как на этапе неврологического стационара и нейрохирургического отделения специализированной вертеброневрологической клиники, а также на этапе санаторной реабилитации в здравницах Южного федерального округа) для профилактики развития дефицита кровенаполнения в вертебро-базилярном бассейне при патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника;

- конкретизировать эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями;

- разработать критерии и реализовать эксклюзивную систему аффилиар-ного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, включая: а) МРТ-оценку отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявление роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В качестве научной новизны представленного исследования выступали впервые сформированные (в рамках действующих в России и за рубежом классификаций миелопатий) аффилиарные, т.е. устанавливающие единые взаимосвязывающие методологические подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов, определяющих не только условия развития полиморфных миелопатий, но и уровень востребованности их лечения у различных социальных и возрастных групп населения. Также новизной проведенного научного эксперимента выступал авторский анализ патогенерирующего влияния дегенеративных, дистрофических и сосудистых факторов на развитие цервикального миелопатического синдрома и разработка эффективных верифицированных (т.е. подтверждающих опытным путем на статистически достоверном уровне наблюдений истинность теоретических предположений) методов своевременной диагностики и восстановительного лечения указанной патологии. Подобный анализ являлся отдельным ингредиентом общей концептуальной научной новизны исследования, поскольку впервые при помощи современных приемов таргет-библиографии, т.е. прицельного тематического изучения (от англ. target — цель) российских и переводных западноевропейских, североамериканских и азиатских (китайских, японских) научных источников, представлял авторскую аналитику полемических сентенций ведущих неврологических школ по проблеме трансформации мировых и отечественных концептуальных воззрений на преемственную врачебную тактику восстановительного лечения больных миелопатиями на реабилитационном этапе «специализированная госпитальная клиника-санаторий». Научной новизной исследования также являлось проведенное в его рамках научное обоснование системы профилактики (в т.ч. при использовании физических природных факторов южнороссийских курортов) патологической роли кле-точно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника (на фоне развития дефицита кровенаполнения в вертебрально-базилярном бассейне) при задействовании аффи-лиарных методологических подходов к терапевтической комбинации постоянных и переменных компонентов восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, а также в здравницах Южного федерального округа.

Теоретическая значимость исследования, в основном, объясняется тем, что в его рамках на статистически достоверном уровне наблюдений впервые представлено научное обоснование термина «аффилиар-ная (от древн.-греч. affiliate — присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями». Кроме этого, к теоретической значимости исследования относятся впервые разработанные критерии и эксклюзивная система аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миелопатиями, что конкретизируется методами современной диагностики, основанными на: а) МРТ-оценке отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий; б) выявлении роли ин-терлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цер-викальной миелопатии.

Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

В качестве основной практической значимости представленного научного исследования для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия выступает впервые реализованная экспериментальным путем авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения на базах исследования), включая: а) клиническую оценку диагностики сагиттального размера позвоночного канала по данным МРТ-исследования, в т.ч. с целью выявления факторов риска в развитии ишемического инсульта цервикального генеза; б) электронейрофизиологические исследования сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-постсимпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка); в) установление параметров и диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения. Кроме этого практически значимым в рамках реализованного научного эксперимента являются авторские аффилиарные (взаимосвязывающие) и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования преемственности прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств в специализированных вертеброневрологических стационарах и последующей санаторной реабилитации больных миелопатиями: а) с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х); б) с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х); в) с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (О 95.1 по МКБ-Х); г) с лучевой (радиационной) формой миелопатий (в 95.8 по МКБ-Х). Одновременно в качестве практической значимости выступала конкретизированная в рамках диссертации эмерджентность (полученный за период 2003-2009 годы системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов предложенных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах восстановительного лечения больных миелопатиями. Вышеизложенные положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 5 Паспорта указанной специальности, изложенного и утвержденного ВАК Минобразования и науки РФ в следующей дословной формулировке: «Разработка вопросов оптимизации санаторно-курортного обеспечения, оздоровления и медицинской реабилитации на базе современных оздоровительных, профилактических и лечебно-восстановительных технологий».

Структура и объем работы. Основной текст диссертации (включая иллюстративный материал) изложен на 299 страницах стандартного машинописного текста. В тексте представлены: введение (раскрывающее актуальность темы исследования, цель, задачи, научную новизну и теоретическую значимость работы, практическую значимость, личный вклад автора в планирование и реализацию результатов исследования, апробацию, внедрение, объем публикаций, положения, выносимые на защиту); глава, содержащая обзор литературных и официальных источников по теме работы; глава с описанием материалов и методов исследования; четыре главы собственных исследований; заключение; выводы и рекомендации; список литературы (248 отечественных и 128 зарубежных источников); приложения (с документами, подтверждающими внедрение полученных результатов в практику работы Кисловодской клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии, а также здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья). Исследование содержит 64 иллюстрации, в т.ч. 50 таблиц, 5 схем, 2 диаграммы, 7 рисунков. В первой главе ис

Выводы.

1. Осуществленный в рамках исследования авторский анализ открытых официальных и тематических литературных источников выявил 2 основных направления в сентенциях (от лат. sententia — суждение) мировых и отечественных научных неврологических школ по проблеме эффективного лечения больных миелопатиями, а именно: 1) требования обязательной коррекции эн-дофакторов развития миелопатий (в т.ч. таких сопутствующих хронических заболеваний, как ИБС, тиреотоксикоз; наследственных анатомо-генетических предпосылок, включая врожденную узость спинномозгового канала или дефект андроген-рецепторов на генетическом уровне); 2) своевременность профилактики внешних причин (экзофакторов), потенцирующих процесс возникновения полиморфных миелопатий вследствие радиационного неблагополучия (как фактора, провоцирующего иммунодефицит); экономических и политических катаклизмов, приводящих к ситуационным депрессиям, этиологически взаимосвязанным с оксидантным стрессом ЦНС (как одним из условий потенциального развития ряда клинических форм миелопатий); загрязнения питьевых водоёмов и почвы промышленными отходами, содержащими производные меди, цинка и др. металлов как экзофакторов нейро-дегенеративных процессов, провоцирующих (в т.ч. у больных миелопатиями) мутацию гена медь-цинк-зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1), определяющей цитотоксические свойства мутантного белка.

2. В течении пятилетнего срока исследований (2003-2008 годы) было представлено научное обоснование термина «аффилиарная (от древн.-греч. affiliate — присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями». Предложенное нами сущностное наполнение этого термина определило основные ингредиенты инновационной трех-этапной преемственной врачебной тактики реабилитации указанного контингента пациентов, включая: 1) группу А, т.е. больных (с полиморфными нозологическими формами миелопатий), прошедших (п=427) консервативное восстановительное лечение (схема 1) в неврологическом отделении Кисловодском клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии; 2) группу В, т.е больных (п=278), проходивших в этот же период в названной клинике СГМА этапы первичной и повторной стационарной реабилитации (схема 2) после оперативного вмешательства по поводу миелопатий; 3) группу С, т.е. больных миелопатиями (п=414), прошедших за минувшие 5 лет санаторно-курортный этап реабилитации в здравницах Сочи и Геленджика (по авторским методикам) для потенцирования немедикаментозного терапевтического эффекта (в течение 1 года после лечения в специализированной вертеброневрологической клинике). 3. Вышеуказанные аффилиарные подходы к кластеризации и ранжированию экзо- и эндофакторов позволили на статистически достоверном уровне (р<0,05) наблюдений не только идентифицировать условия развития полиморфных миелопатий, но и определить уровень востребованности их лечения у различных социальных групп населения, проанализировав при этом пато-генерирующее влияние дегенеративных, дистрофических и сосудистых эндофакторов на развитие цервикального миелопатического синдрома. Одним из подобных эндофакторов выступала (при МРТ-диагностике) диагностированная нами в 27,6% случаев врожденная узость спинномозгового канала (цервикальный коэффициент М.П. Чайковского < 1) и высокая вариабельность сагиттального размера позвоночного канала на уровне ГГДС шейного отдела позвоночника, когда на уровне позвонка СШ он составил от 0,9 до 1,2 см; на уровне С1У - от 0,5 до 1,3 см; СУ - от 0,5 до 1,3 см; СУ1 - от 0,5 до 1,3 см и на уровне позвонка СУП — от 0,7 до 1,4 см. Итоговым результатом предложенного нами Зх-этапного алгоритма восстановительного лечения больных миелопатиями за пятилетний срок проведения исследования стала регенерация у 88,1% (п=986, р<0,05) пациентов нормальных размеров (более 0,9 см) позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника за счет купирования одной из причин дискомедуллярного конфликта — частичной резекции гипертрофированной желтой связки с последующим достижением клеточного дегидратационного эффекта на этапе талассолечения или бальнеопроцедур с использованием Мацестинских источников или галоген-содержащих природных минеральных вод Сочи и Геленджика.

4. Научные доказательства оптимизации показателей объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями (до и после предложенного восстановительного лечения), базировались на внедрении верифицированных (т.е. подтверждающих статистически достоверную истинность теоретических предположений опытным путем) методах своевременной диагностики указанной патологии, что позволило (при МР-ангиографии) изначально выявить у 53,7% больных миелопатиями (п=601, р<0,05) непрямолинейность хода, т.е. патологическую извитость позвоночных артерий в сочетании с явлениями гипоплазии. В результате 5-летнего лечения по авторским схемам на базах исследования у 255 этих пациентов, т.е. у 42,4% на повторной МР-ангиографии произошло уплощение угла (на 11-15 градусов) изначальной патологической извитости позвоночных артерий (на уровне поражения), что свидетельствует о частичном восстановлении в них линейного хода кровотока.

5. Результаты научного эксперимента, полученные при проведении электронейрофизиологических исследований сегментопознавательных мышц плечевого пояса, шеи и верхних конечностей (ЭНМГ, в т.ч. спинально-стволовой рефлекс, спинально-пост-симпатический рефлекс, вызванные потенциалы и их компьютерная обработка), а также в рамках диагностических возможностей ультразвукового дуплексного сканирования сосудистой системы шейного утолщения, позволили констатировать не только аффилиарные (взаимосвязывающие), но и дивайдные (разграничительные) методологические приемы моделирования прогрессивных схем клинической терапии, оперативных вмешательств и санаторной реабилитации больных миелопатиями. В частности, при миелопатиях с превалированием поражений межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х) для достижения миорелаксирую-щего эффекта использовалась авторская технология дозирования морских процедур и гелиотерапии, тогда как для больных с лучевой (радиационной) миелопатией (О 95.0 по МКБ-Х) солнечные ванны не использовались, а назначались обильные питьевые режимы содержащих одновалентные галогены фтора или йода природных минеральных вод «Геленджикская» и «Пластунская» по авторской схеме (250-300 мл при 1°=23-25°С мелкими глотками шестикратно в день, т.е. через 2-3 часа, в течение 20-24 суток нахождения конкретного пациента в здравницах Сочи или Геленджика). При этом для названной категории пациентов от процедур талассолечения принципиально не отказывались, но назначали лишь теплые (ЭЭТ от 23° и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21-22°) слабодинамичные воздушные ванны. Одновременно (в рамках методологического дивайда) больные миелопатиями с синдромом сдавления передней спинальной и позвоночной артерии ограничивали обильные питьевые режимы указанных природных минеральных вод, а лим-фодренирующий терапевтический эффект достигался при помощи особого вида талассопроцедур (т.е. лечения у моря), в качестве которых выступали приемы энергокорригирующей ландшафтотерапии.

6. Научное обоснование представленной нами системы реабилитационных мероприятий имело единый (взаимосвязывающий) методологический подход как в неврологическом стационаре и нейрохирургическом отделении специализированной вертеброневрологической клиники, так и в здравницах Южного федерального округа. Аффилиарный саногенез этого подхода состоял в профилактике развития дефицита кровенаполнения в вертебробазилярном бассейне при ограничении патогенерирующей роли клеточно-фиброзных разрастаний позвонково-двигательных сегментов (ПДС) шейного отдела позвоночника. Последнее (приводящее к деформации дурального мешка у больных с изучаемыми нозологическими формами миелопатий) купировалось у 96,8% (п=1084, р<0,05) наблюдаемых пациентов (в рамках оперативного вмешательства в нейрохирургическом отделении Кисловодской клиники с последующим задействованием на стационарном этапе реабилитации в названном ЛПУ лазертерапии и нарзанных ванн) компремирующего влияния на дуральный мешок таких клинических проявлений спондилеза, спондило-артроза, как краевые костные разрастания на уровне межпозвонковых отверстий заинтересованного ПДС.

7. Эмерджентность (системный эффект) задействования авторских схем коррекции процесса сбора и обработки результатов вышеописанных инноваций на поликлиническом, госпитальном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями подтверждается итоговыми результатами Зх-этапного алгоритма восстановительного лечения больных (поб1Ц=1119) миелопатиями за пятилетний срок проведения данного исследования, когда наш собственный анализ динамики исходных (до лечения) дегенеративных и дистрофических изменений межпозвонковых дисков выявил постреабилитационную суммарную коррекцию у 87,8% (п=983, р<0,05) пациентов изначально имевшихся патологических процессов в межпозвонковых дисках в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) на уровне ПДС С П - С Ш; С Ш- С IV; С IV - С V; С V - С VI; С VI - С VII. При этом имевшееся изначально (при поступлении на базы исследования) локальное кифозирование на уровне ПДС С IV - С V, CV-CVIc углом более 11 градусов заинтересованного ПДС было устранено у 28,3% (п=317, р<0,05) больных (помощью оперативного вмешательства в клинике вертеброневрологии г. Кисловодска и последующего использования в здравницах Сочи и Геленджика авторских схем талассолечения, в т.ч. псаммотерапии и морских процедур).

8. Разработанные в рамках исследования критерии эффективности предложенной эксклюзивной системы аффилиарного задействования физических (природных и преформированных) факторов Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья в восстановительном лечении больных миело-патиями, включали оригинальную авторскую схему анализа патобиомехани-ческих нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата; характера по-стурального дисбаланса мышц, триггерных пунктов, глубины и выраженности функционального блока, а также неоптимального двигательного стереотипа; уровня клинической выраженности патологических вегетососудистых проявлений, болевого синдрома и т.д. При этом МРТ-оценка отдаленных результатов комплексного восстановительного лечения пациентов с вышеуказанными формами миелопатий констатировала снижение на 38,5% (п=387, р<0,05) изначально выявленных у 69,3% больных (п=776, р<0,05) очагов повышенного МР-сигнала в тканях спинного мозга, свидетельствующего (на фоне прогредиентного течения заболевания) о нарушениях процессов микроциркуляции, обусловленных анамнестически: а) эпизодами микро- или макротравмы (25,3%, п=196); б) сопутствующей сердечно-сосудистой патологией (26,9%, п=209); в) болезнями эндокринной системы (26,2%, п=203); г) перенесенной нейроинфекцией (21,6%, п=168). Одновременно проведенный нами достоверный (р<0,05) анализ роли интерлейкинов в ранней диагностике и прогрессировании синдрома цервикальной миелопатии констатирует (в рамках полученной общей позитивной динамики показателей иммунного статуса), что изначально повышенный уровень противовоспалительного ци-токина 11Л0спош. был практически нормализован на всех трех этапах наблюдения, итогово составив значения 45,2±0,5 усл.ед.; 47,7±0,2 усл.ед.; 32,2±1,0 усл.ед. на консервативном, постоперационном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента больных.

Рекомендации.

1. Рекомендуется широко оповестить руководителей территориальных департаментов управления здравоохранения, а также ведущих специалистов Минздравсоцразвития РФ и Федерального медико-биологического Агентства о том, что предложенные нами аффилиарные методологические подходы к восстановительному лечению больных миелопатиями в условиях специализированной вертерброневрологической клиники и здравниц Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья достаточно эффективны и позволили выписать (по результатам пятилетнего задействования предложенного нами Зх-этапного алгоритма врачебной тактики) от 77,69% до 88,05% названных больных с улучшением, в 11-19% пациентов со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия.

2. Организованный нами сбор катамнестических данных подтверждает, что случаи осложнения основного заболевания (даже в условиях постоперационной реабилитации больных с полиморфными формами миелопатий) составляют в Кисловодской клинике вертеброневрологии лишь 8,63% (при мировых аналогах до 15-18%), что достигается за счет инноваций предшествующего операциям консервативного лечения в названном ЛПУ в сочетании с постоперационным санаторным этапом реабилитации многочисленных групп этих же больных в здравницах Кавказских Минеральных Вод и российского Причерноморья, в частности, Сочи и Геленджика.

3. В качестве постоянных и переменных компонентов консервативного восстановительного лечения больных миелопатиями в неврологических отделениях специализированных клиник вертеброневрологии рекомендуется использовать: а) методики мануальной коррекции, включая ишемическую компрессию, акупрессуру, протяжку фасций и мобилизационные методики по A.A. Лиеву (в качестве базисного метода консервативной терапии); б) прогрессивные методы экстракорпоральной терапии, включая прерывистый лечебный плазмаферез и экстракорпоральный метод ультрафиолетового облучения крови; в) тонкослойную технику пелоидотерапии при площади аппликации не менее 50-70 см2 и толщиной до 2-3 см лечебной грязи на проекцию заинтересованных сегментов позвоночника с временем воздействия до 20-25 мин. при t°=40-42°C, N 8 ч/день; г) белые скипидарные ванны по методике Залманова или (при сопутствующей патологии со стороны сердечнососудистой системы, ограничивающей возможность использования скипидарных ванн) общие йодобромные ванны (природные или искусственные) с содержанием йода до 5 мг/л и брома до 25 мг/л при t°=36-37°C, продолжительностью 15-20 мин., N 10 ч/день; д) локальную криотерапию (при выраженном цервикальном синдроме) на уровне дегенеративно- и дистрофически измененных ПДС; е) аквааэробику в бассейне по индивидуальным режимам, направленным в дни, свободные от ванн, на увеличение подвижности и локального растяжения заинтересованных отделов позвоночника. 4. Процесс стационарной реабилитации в вертеброневрологической клинике больных, перенесших оперативные вмешательства по поводу миелопатий, рекомендуется подразделять на: А) этап первичной реабилитации в течение 1-7 дней после операции; Б) этап повторной реабилитации в стационаре специализированной вертеброневрологической клиники (через 4-5 мес. после оперативного вмешательства). При этом на этапе А целесообразно использование магнито-инфракрасно-лазерного отечественного аппарата «РИКТА» для отпуска процедур по проекции послеоперационного шва по методике Ф.Я. Хайруллина (2002) , либо паравертебрально (по ходу заинтересованных нервных стволов) при использовании методики B.C. Улащика (2003); применение ЛФК-процедур по щадящей методике P.A. Дмуховского и соавт. (2003), а также массажа верхних и нижних конечностей. Особо на этапе первичной реабилитации (в течение 1-7 дней после оперативного лечения, например, междужкового удаления грыжи диска поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кейджем) следует уделять внимание медикаментозной активации системы антиоксидантной защиты (АОЗ), клеточных механизмов антигипоксического и детоксицирующего воздействия у постоперационных больных путем назначения препаратов нейро-протективной терапии (реамберина, кронассиала) и - при необходимости - полусинтетических антибиотиков группы цефалоспоринов Ш поколения. 5. Целесообразность рекомендаций расширенного внедрения данных технологий объясняется тем, что предложенная нами аффилиарная (от древн.-греч. affiliate - присоединяю, устанавливаю связи) методология восстановительного лечения больных миелопатиями последовательно объединила для реабилитации названных пациентов материальную базу кафедры вертебро-неврологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, Кисловодской специализированной вертербро-неврологической клиники СГМА, ведущих здравниц Кисловодска (в т.ч. санатория «Луч»), Сочинского Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Федерального медико-биологического Агентства, а также санаториев на курорте Сочи («Волна», «Южное взморье», «Правда», Центральный военный санаторий МО РФ) и на курорте Геленджик (санаторий «Вулан», получивший официальный статус санаторного комплекса Российского Научного Центра восстановительной медицины и курортологии Мин-здравсоцразвития). Подобное консолидированное задействование материальных возможностей баз исследования позволяет рекомендовать к широкому применению на поликлиническом этапе реабилитации больных с полиморфными проявлениями миелопатий физикальное, лабораторное и инструментальное обследование каждого пациента, выявление у него превалирующей симптоматики основного и сопутствующего заболеваний при ультразвуковом допплерографическом исследовании, рентгенографии, реовазографии, элекгронейромиографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, биорезонансной диагностике, МРТ-обследовании и т.д. Одновременно рекомендуется организовать на базе существующих нейрохирургических отделений территориальных ЛПУ этап оперативного лечения больных миелопатиями, где целесообразно применять следующие прогрессивные методики: междужковое удаление грыжи диска; междужковое удаление грыжи диска ГТДС поясничного отдела позвоночника с задним межтеловым спондилодезом титановым кей-джем (имплантат ТКВГТ 12 мм, имплантат винтовой ТКВП 14 мм); передний межгеловой спондилодез титановым кейджем (имплантат винтовой ТКВ-20 мм; имплантат винтовой ТКВ-24 мм) на поясничном уровне; и т.д. 6. Заключительный санаторно-курортный этап реабилитации подобных постоперационных больных рекомендуется проводить не ранее 4-5 мес. после оперативного вмешательства, используя в здравницах Кавказских Минеральных Вод нарзанные ванны (1;0=36-370С) продолжительностью 10-12 мин., N 810 на курс лечения; в здравницах Сочи общие сероводородные ванны с использованием природных минеральных источников Мацестинского месторождения (50-100-150 мг/л, 36°С, 6-8-10-12-15 минут по нарастающей, 8-10 процедур на курс лечения); в здравницах Геленджика (или на аналогичных климатических курортах) рекомендуется использовать псаммотерапию, т.е. метод лечения нагретым до 40-50°С природным песком (вперемежку с мелкой теплой морской галькой) в виде общих песочных ванн, а также авторскую модификацию различных видов и режимов морских процедур (обтирания, обливания морской водой, укутывания простынями, смоченными морской водой, свободное и дозированное плавание).

Заключение.

Актуальность планирования и разработки тематики представленного научного исследования объясняется распространенностью первичной инвалидности вследствие дорсопатий, что уже 5-7 лет назад составляло по официальным данным медицинской статистики в среднем 19 случаев на 100 ООО населения (т. е. ежегодно, примерно, 27 100 человек впервые становились инвалидами). На 01.01.2008 по сведениям Минздравсоцразвития РФ в нозологической структуре первичной инвалидности вследствие дорсопатий первое место занимал сколиоз (21,8 %), второе — остеохондроз позвоночника (21,5 %), третье - поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией (21,2%), т.е. в последнее десятилетие общий уровень инвалидности населения России при указанной патологии костно-мышечной системы оставался высоким, достигая уровня 21,4 случая на 100 000 населения. При этом исследователи, формирующие системный научный потенциал на курортах Юга России, указывают на недостаточную практическую задейст-вованность природных и преформированных физических лечебных факторов Кавказских Минеральных Вод и черноморского побережья Кубани в системной санаторной реабилитации, в т.ч. пациентов с названными болезнями костно-мышечной системы. Названное обусловило востребованность проведения автором дополнительных научных исследований по избранной выше тематике. При проведении настоящей научной работы в качестве баз исследования в 2003-2008 годах задействовались ряд профильных ЖГУ и здравниц, в т.ч. на курорте Кисловодск (специализированная вертебронев-рологическая клиника Ставропольской государственной медицинской академии; санаторий «Луч»); на курорте Сочи (санатории «Волна», «Южное взморье», «Правда», Сочинский Центральный военный санаторий МО РФ); на курорте Геленджик (санаторий «Вулан», получивший официальный статус санаторно-курортного комплекса Российского научного Центра восстановительной медицины и курортологии Росздрава). Единицами исследования в рамках представленной работы были определены (методом непреднамеренного отбора в период 2003-2008 годов) следующие рандомизированные группы больных миелопатиями, проходившие по авторским методикам восстановительное лечение на базах исследования: а) пациенты с синдромами сдавления передней спинальной и позвоночной артерии (М 47.0 по МКБ-Х, п=279); б) пациенты с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела (М 50.0 по МКБ-Х, п=278); в) пациенты с гематомиелией как превалентной формой диссеминации сосудистых миелопатий (О 95.1 по МКБ-Х, п=282); г) пациенты с лучевой (радиационной) формой миелопатий (О 95.8 по МКБ-Х, п=280). Методы лечения вышеназванного контингента больных отражены подробно на схемах 1-5 и комментариях к ним. Вышеназванный методологический подход стал причиной инициации в рамках представленной научной работы верифицированных (т.е. подтверждающих статистически достоверную истинность собственных теоретических предположений опытным путем) методов своевременной диагностики различных нозологических форм миелопатий, что представлено в таблице 40. Как следует из анализа данных таблицы 40, симптомы периферической вегетативной недостаточности у больных с синдромом цервикальной миелопатии были диагностированы нами преимущественно в области шеи и в дисталь-ных отделах верхних конечностей. Бледность кожных покровов, пастоз-ность, расстройства потоотделения, явления термоасимметрии с повышением температуры в области надплечья были выявлены у 47,1% обследованных, а с понижением температуры кожных покровов верхних конечностей у 52,9% обследованных вне зависимости от длительности и степени выраженности патологического процесса. При этом, предложенными нами методами консервативного лечения (схема 1) или различными приёмами постоперационной реабилитации больных миелопатиями в стационарных условиях специализированной вертеброневрологической клиники СГМА удалось на момент выписки из названной базы исследования ликвидировать указанную термоасимметрию у 69,4-74,1% больных (как в проксимальных, так и в дистальных отделах их верхних конечностей). Вместе с тем, динамическое наблюдение выписанных пациентов позволило констатировать (через 7-8 месяцев) появление вновь у 196 (т.е. более чем у 40% пролеченных ранее пациентов) сходных явлений термоасимметрии (хотя и меньшей интенсивности), что потребовало введения дополнительного санаторного этапа восстановительного лечения этих пациентов в здравницах Сочи и Геленджика по авторским методикам, изложенным ранее на схеме 3. Комментируя данные таблицы 41 следует указать, что МРТ-диагностика (сопряженно с рентгеноконтролем по ранее описанным в подразделе «Материалы и методы исследования» методикам позволила нам в 2003-2008 годах выявить у больных миелопатиями при поступлении в клинику вертеброневро-логии СГМА высокую вариабельность сагиттального размера позвоночного канала на уровне ПДС шейного отдела позвоночника. Так, на уровне позвонка СШ он составил от 0,9 до 1,2 см; на уровне CIV - от 0,5 до 1,3 см; CV - от 0,5 до 1,3 см; CVI - от 0,5 до 1,3 см и на уровне позвонка СУП - от 0,7 до 1,4 см. Сагиттальный размер спинного мозга на исследуемом уровне в 82,4% случаев составлял 0,7 см. В 27,6% случаев диагностирована врожденная узость спинномозгового канала - цервикальный коэффициент М.П. Чайковского < 1. Локальное кифозирование на уровне ПДС CIV-CV, CV-CVI с углом более 11 градусов выявлено у 28,3% обследованных. Дегенеративные и дистрофические изменения межпозвонковых дисков в виде протрузий и грыж (как частично, так и свободно выпавших) выявлены у 88,4% пациентов, причем данные протрузии и грыжи проявлялись не только на одном, но и на нескольких уровнях ПДС одномоментно и были зафиксированы: на уровне CV-CVI у 58,5% пациентов; на уровне ПДС СУ1-СУП - у 43,4%; на уровне ПДС CIV-CV - у 40,5%; на уровне СШ - CIV - у 34,1%; на уровне СП - СШ - у 4,3% обследованных. Дискомедуллярный конфликт усугублялся гипертрофией желтой связки. У 95,2% обследованных были диагностированы явления спондилеза, спондилоартроза в виде задних костно-хрящевых разрастаний, оказывающих компремирующее воздействие на ду-ральный мешок. Подобные результаты находились в прямой корреляционной связи с показателями УЗДГ, что представлено в таблице 43. По свидетельству данных этой таблицы, 83-85% наблюдаемых пациентов из групп А и В, т.е. больных миелопатиями, поступавших в 2003-2008 годах на восстановительное лечение в Кисловодскую клинику вертеброневрологии СГМА, имели такие характерные отклонения от нормы, каковым является ангиоспазм позвоночных артерий и артерий верхних конечностей. Одновременно асимметрия кровотока по этим артериям в названных группах пациентов имела достаточный разброс и колебалась в рамках 72-92% больных. Вместе с тем проводимая восстановительная терапия в нейрохирургическом и неврологическом отделениях Кисловодской клиники вертеброневрологии отказалась достаточно эффективной, поскольку число больных с явлениями ангиоспазма позвоночных артерий снизилось при выписке из названной специализированной клиники в 4,3 раза, а с явлениями ангиоспазма артерий верхних конечностей — почти в 5 раз, хотя в процентном исчислении подобные пациенты даже при выписке составляли 16-20% от общего числа наблюдения. Все эти больные миелопатиями в течении 1 года после выписки из клиники отправлялись (согласно задач поставленного исследования) в здравницы черноморского побережья России, где проходили талассолече-ние, а также бальнео- и физиотерапию на фоне специального курса ЛФК, что в итоге позволило снизить в названных группах больных ангиоспасти-ческие явления до 2,1-2,8% от общего числа наблюдений. Авторская схема получения научных доказательств оптимизации физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия больных миелопатиями также базировалась в рамках исследования на передовых приёмах электронейромиографии (ЭНМГ), что представлено в таблице 44. Подобное выражалось тем, что первоначальное угнетение произвольной активности мышц гипотенара у 79,9-80,6% больных группы А и группы В после лечения в условиях специализированной вертеброневрологической клиники снизилось до 24-27% по завершению как консервативного, так и постоперационного этапов восстановительного лечения. Однако наибольший терапевтический эффект у оставшихся 43,7% (п=181, р<0,05) больных мие-лопатиями был достигнут на санаторном этапе реабилитации, когда некомпенсированное угнетение произвольной активности названных мышц (как патологическая форма проявления спинально-стволового рефлекса) сохранилось лишь у 4,5% изучаемых больных, направленных нами на дополнительную реабилитацию (по предложенным авторским методикам) в здравницы - базы исследования на черноморском побережье Кубани. Аналогичная динамика наблюдалась нами при определении акустических стволовых вызванных потенциалов, что у больных изучаемыми формами миелопатий почти в 70% случаев характеризовалось изначально не только отчетливым уменьшением амплитуды и «сглаженности» основных пиков, но даже отсутствием VI пика и резким удлинением латентности V пика. Необходимо отметить, что предложенные схемы восстановительного лечения в стационаре давали возможность снизить почти в 3 раза процент грубых изменений амплитуды и «сглаженности» основных пиков акустических стволовых вызванных потенциалов, что позволяло рассматривать подобные интераураль-ные различия для указанных межпиковых латентностей, как компенсацию имевшихся до лечения клинических признаков дисфункции стволовых структур у больных миелопатиями. Системность предложенных этапов восстановительного лечения в рамках представленного исследования играла позитивную роль в оптимизации как реологических свойств крови, так и показателей липидного спектра в плазме крови наблюдаемых больных. В частности, первично повышенные фракции холестерина, триглицеридов и др. корригировались под воздействием нашего лечения практически во всех группах наблюдения, хотя рекомендуемое талассолечение явилось существенным дополнением к процессу нормализации исходно имевших место атерогенных негативных сдвигов показателей липидного обмена, когда холестерин ЛПВП в группе наблюдения С (т.е. на дополнительном этапе санаторной реабилитации) нормализовался до значений 1,59±0,02 ммоль/л, а в группах А и В смог достичь лишь пороговых значений нормы. Аналогичная динамика происходила с ЛПНП-холестеринами и триглицеридами на фоне стабилизации исходно измененных показателей AJIT и ACT. Одновременно реализация на базах исследования авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, позволила не только нормализовать (после лечения на базах исследования) показатели относительной вязкости крови, сопряженной с временем рекальцификации плазмы, но и восстановить фибринолитическую активность плазмина (изначально сниженО 0 ную во всех группах наблюдения) до значений 8,9-9,9 мм" (при N=8,15 мм"). Комментируя данные таблицы 46 необходимо подчеркнуть интенсивную динамику показателей иммунного цитокинового звена у больных миелопа-тиями, когда предложенная нами схема восстановительного лечения способствовала снижению изначально повышенного уровня ряда названных показателей, прежде всего, lFNycn0HT. (с 71,34±2,72 и 72,26±3,10 на этапе консервативного или оперативного лечения в вертеброневрологической клинике до 51,28±1,25 и 51,64±1,08 соответственно при выписке из неврологического или нейрохирургического отделений этого ЛПУ). Аналогичный показатель цитокинового звена иммунитета (также, как IFNyHtwu.) на санаторном этапе имел зафиксированную стойкую тенденцию к нормализации, достигнув значений среди больных миелопатиями из группы С, т.е. прошедших курс санаторной реабилитации в здравницах российского Причерноморья, в пределах IFNycnoirr= 44,13±1,62 (при N=30-50 усл.ед.). Одновременно, изначально повышенный уровень противовоспалительного цитокина IL 10СПО1П. был практически нормализован на всех трех этапах наблюдения, итогово составив значения 45,2±0,5 усл.ед.; 47,7±0,2 усл.ед.; 32,2±1,0 усл.ед. на консервативном, постоперационном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента больных. К тому же, санаторно-курортный этап лечения больных миелопатиями в здравницах Сочи и Геленджика (осуществляемый планово в течение 1 года после лечения в специализированном стационаре) позволил закрепить процесс нормализации СО 16 в рамках 14±3 % при норме этого показателя 9-19%. Обсуждая данные таблицы 47 следует указать, что на этапе постоперационной реабилитации больных миелопатиями в Кисловодской клинике вертеброневрологии уровень диеновых конъюгатов (Е 232/220) снизился с 0,749±0,015 до 0,547±0,021 в относительных единицах экстинкции (о.е.э.). Одновременно этот же показатель, изначально повышенный на этапе консервативного лечения (0,713±0,022 о.е.э.), достиг при выписке из неврологического стационара клинки значений 0,545±0,019 о.е.э., что практически следует признать нормой. Однако сопряженные кетотриены, как один из магистральных показателей интенсивности свободнорадикальных процессов, не смогли прийти к норме при выписке из здравниц — баз исследования ни в гептановой, ни в изопропа-нольной фазе процесса перекисного окисления липидов, что заставляет говорить о необходимости совершенствования представленного алгоритма врачебной тактики восстановительного лечения, в т.ч. и на этапе санаторной помощи. Комментируя данные таблицы 48 необходимо подчеркнуть, что представленный анализ статистически достоверных характеристик реоэн-цефалографии (РЭГ) можно разделить на 5 позитивных направлений: а) в результате поэтапного выполнения предложенных технологий восстановительного лечения пульсовое кровенаполнение улучшилось в среднем у 72,6% (п=812, р<0,05) от общего числа наблюдений; б) адекватность тонуса артерий восстановилась до нормальных значений у 66,8% (п=748, р<0,05); в) скорость периода быстрого наполнения в бассейне а.сагойБ возросла у 59,8% (п=669, р<0,05), а в бассейне а.уеЛеЬгаШ - у 62,6% (п=701, р<0,05); г) скорость медленного наполнения нормализовалась в бассейне ахагоЙБ у 64,8% n=725, p<0,05), а в бассейне a.vertebralis - у 67,2% (rr=752, p<0,05); д) венозный отток, т.е. значение межамплитудного коэффициента, отражающего возможности компенсации (после лечения) внутричерепной гипертензии у больных миелопатиями, нормализовался по данным РЭГ у 70,4% (п=788, р<0,05). Комментируя данные таблицы 49 следует указать на 9 основных пунктов предложенной критериальности использованной нами системы аффилиарного задействования физических (природных и преформирован-ных) факторов КавМинВод и российского Причерноморья в Зх-этапном алгоритме восстановительного лечения больных миелопатиями. Основными направлениями этой критериальности следует признать: 1) динамическое вертеброневрологическое обследование пациентов для выявления характера патобиомеханических нарушений со стороны опорно-двигательной системы; 2) мануальное тестирование для объективизации постурального дисбаланса мышц, триггерных пунктов, глубины и выраженности функционального блока, а также неоптимального двигательного стереотипа и т.д.; 3) идентификацию уровня клинической выраженности патологических вегето-сосудистых проявлений и болевого синдрома; 4) ьсластерификацию лабораторных показателей электронейрофизиологического обследования, характеристик биохимического и иммунологического статуса, а также интенсивности свободнорадикальных процессов на клеточном уровне, включая ранжирование показателей концентрации продуктов ПОЛ в гептановой и изопро-панольной фазе; 5) сопряженность программного анализа показателей ЭКГ, РЭГ, РВГ, УЗДГ и МРТ на фоне специальных рентгенологических методов обследования больных миелопатиями. Комментируя системный эффект авторских инноваций на консервативном, постоперационном и санаторном этапах лечения больных миелопатиями необходимо отметить, что по данным катамнеза 8,63% (п=24, р<0,05) больных миелопатиями, перенесших оперативное вмешательство в Кисловодской клинике, имели случаи осложнения основного заболевания в течение 1 года после выписки из указанной базы исследования. При этом количество дней нетрудоспособности на 1 больного достигло значений 10,1±1,0.