Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Сравнительный анализ состояния системы цитокинов у больных ишемической болезнью сердца и псориазом и его коррекция симвастатином
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.05
Оглавление диссертации Егоренкова, Любовь Владимировна :: 2005 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Распространенность ИБС и псориаза.
1.2. Поражение сердечно-сосудистой системы при псориазе.
1.3. Характеристика липидного обмена при ИБС и псориазе.
1.4. Роль воспаления в патогенезе атеросклероза.
1.5. Значение воспалительного процесса в патогенезе псориаза.
1.6. Основные участники (медиаторы) воспаления при ИБС и псориазе.
1.7. Принципы лечения и вторичной профилактики ИБС.
1.8. Влияние ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы на различные звенья патогенеза атеросклероза.
1.9. Основные принципы терапии псориаза.
ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ
И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.
2.2. Клиническая характеристика пациентов.
2.3. Дизайн исследования.
2.4. Клинические методы исследования.
2.5. Лабораторные методы исследования.
2.5.1. Общеклиническое исследование крови.
2.5.2. Общеклиническое исследование мочи.
2.5.3. Биохимические исследования крови.
2.5.4. Иммунохимические исследования.
2.6. Инструментальные методы исследования.
2.6.1. Методика ЭКГ покоя в 12 отведениях.
2.6.2. Методика определения АД.
2.6.3. Эхокардиография.
2.6.4. Стресс-эхокардиография.
2.6.5. Велоэргометрия.
2.7. Методы статистической обработки полученных данных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1. Результаты исходного лабораторного и инструментального обследования пациентов.
3.2. Динамика клинических, лабораторных и инструментальных показателей при контрольном обследовании через 3 месяца пациентов с сочетанием ИБС и псориаза групп 3 и 4.
3.3. Результаты контрольного обследования пациентов с сочетанием ИБС и псориаза групп 3 и 4 по завершении 6 месяцев терапии.
3.4. Оценка фармакоэкономической эффективности использования модифицированной схемы ведения пациентов с сочетанием ИБС и псориаза.
3.5. Клинические примеры.
Введение диссертации по теме "Внутренние болезни", Егоренкова, Любовь Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы
Проблема современной диагностики и адекватного лечения ИБС имеет важное медико-социальное значение в связи с большой распространенностью этого заболевания, тяжестью клинических проявлений и частотой развития серьезных осложнений, являющихся причинами снижения качества жизни, утраты трудоспособности и преждевременной смерти больных [43; 45; 56; 58; 82; 124; 165].
Среди факторов, способствующих развитию ИБС в последние годы, наряду с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, дислипидемиями, курением, избыточной массой тела и другими известными факторами риска, многие авторы отмечают псориатичекое поражение кожи и внутренних органов [24; 38; 202].
Псориаз является одним из наиболее распространенных хронических дерматозов. Актуальность проблемы псориаза обусловлена не только высоким удельным весом этого заболевания среди других болезней кожи (доля пациентов с псориазом составляет 12-15% среди дерматологических больных), но также ростом заболеваемости, наблюдаемым в последнее время, учащением случаев тяжелых форм, особенно в молодом возрасте, частым развитием резистентности к терапии и инвалидизацией больных [38; 49; 81]. В настоящее время известно о системном характере псориаза, сопровождающегося нарушением обмена веществ и поражением многих органов и систем [49], в связи с чем, многие авторы характеризуют этот дерматоз как «псориатическую болезнь» [24; 38]. Среди других патологий, псориазу достаточно часто сопутствуют поражения сердца и сосудов, в том числе атеросклеротического генеза [19; 24; 38; 60; 135; 202]. Имеющиеся в настоящее время клинико-статистические данные многочисленных исследований свидетельствуют о нарушениях липидного обмена при псориазе, характерных для атеросклеротического процесса, усилении прогрессирования атеросклероза у больных псориазом [8; 24; 34; 50; 51; 62; 86; 202; 256; 268; 226; 271]. Эти сведения позволяют расценивать больных псориазом как группу риска, потенциально склонную к более быстрому и агрессивному развитию атеросклеротических повреждений сосудистой стенки [50; 86; 237; 271].
Вместе с тем, накопленные к настоящему времени доказательства свидетельствуют о ведущей роли воспалительного процесса в развитии как атеросклеротического поражения [17; 72; 85; 87; 100; 125; 145; 189; 203; 294], как и псориатического процесса [114; 145; 156; 168; 216].
Данные многих авторов сообщают о ведущей роли цитокинов в инициации воспаления и повреждения тканей при атеросклерозе и псориазе, отмечая однонаправленность сдвигов, возникающих в системе медиаторов воспаления при наличии атеросклеротического поражения и псориатической болезни [38; 87; 96; 97; 114; 120; 145; 156; 161; 176; 203; 208; 215; 266; 285]. Современные сведения представляют цитокины одними из главных показателей функционального состояния иммунной системы и важнейшими медиаторами воспалительного процесса [37; 38; 93; 264]. В литературе встречаются сообщения, как правило, посвященные роли одного или двух цитокинов в патогенезе атеросклероза и псориаза [93], однако детальный качественный и количественный анализ цитокинов, играющих ключевую роль в развитии обоих заболеваний к настоящему времени не проводился.
Однонаправленность изменений в цитокиновом статусе, а также описанные ранее нарушения в липидном обмене, характерные для обоих заболеваний, отражают сходность патогенетических механизмов поражения сосудистой стенки при ишемической болезни сердца и кожи и метаболизма при псориазе. Эти сведения являются предпосылкой для исследования патогенетических механизмов и принципов ведения больных, как с изолированными ИБС и псориазом, так и при сочетании этих двух заболеваний с целью коррекции состояния липидного обмена и воспалительных изменений при этих заболеваниях.
Профилактика и коррекция состояния липидного обмена - основного фактора риска атеросклероза и в настоящее время остается крайне актуальной. Применение гиполипидемических препаратов входит в современные стандарты лечения атеросклеротических поражений сосудов при ИБС и других заболеваниях. Среди препаратов, обладающих гиполипидемическим действием, наиболее широкое применение получили статины [3; 4; 45; 85; 94; 132; 165; 240; 242; 249; 292].
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились новые данные, свидетельствующих о выраженной противовоспалительной активности группы статинов [130; 159; 160; 180; 210; 280; 282; 291], и, в частности их ингибирующем действии на продукцию ряда провоспалительных цитокинов [85; 96; 99; 123; 151; 193; 208; 214; 215; 261; 293; 295]. В связи с этим большой интерес представляет изучение возможностей применения этой группы препаратов в терапии заболеваний, основным патогенетическим звеном которых является воспаление.
Цель исследования
Провести сравнительный анализ состояния системы цитокинов у пациентов с ишемической болезнью сердца и псориазом и клинико-лабораторную оценку его коррекции симвастатином.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ особенностей изменения цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с ИБС, распространенным псориазом и сочетанием этих заболеваний.
2. Оценить влияние симвастатина на уровни основных атерогенных липидов крови при включении его в комплексную терапию больных с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.
3. Оценить влияние симвастатина на уровни основных провоспалительных цитокинов сыворотки крови в процессе лечения больных с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.
4. Провести оценку клинической и фармакоэкономической эффективности симвастатина в лечении ИБС и распространенного псориаза на основании анализа результатов наблюдения в ходе терапии и в течение 12 месяцев после проведенного курса терапии.
5. Провести оценку безопасности применения симвастатина в составе комплексной терапии пациентов с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.
Научная новизна
Впервые проведена сравнительная оценка уровней основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови - IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-y, в группах пациентов с ИБС, псориазом и при комбинации ИБС и псориаза. В группе пациентов с ИБС выявлено статистически достоверное повышение сывороточного уровня IL-2, IL-6, TNF-a, у пациентов с распространенным псориазом и с сочетанием обоих заболеваний отмечено статистически значимое повышение титров всех исследуемых цитокинов - IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-y. Таким образом, впервые продемонстрированы однонаправленные патологические изменения показателей активности медиаторного звена воспалительного процесса при ИБС и псориазе.
Впервые изучены эффекты терапии симвастатином на основные показатели липидного обмена и цитокинового профиля сыворотки крови у пациентов с сочетанием ИБС и распространенного псориаза.
Впервые показана высокая клиническая эффективность применения симвастатина у пациентов с комбинацией ИБС и распространенного псориаза.
Впервые показана значительная фармакоэкономическая эффективность симвастатина при включении его в состав комплекса терапевтических мероприятий при сочетании ИБС и распространенного псориаза.
Практическая значимость
Показана целесообразность включения в комплексную терапию комбинации ИБС и псориаза длительной терапии симвастатином (не менее шести месяцев), которая вместе с корригирующим влиянием на липидный профиль и цитокиновый статус сыворотки крови, способствует наступлению более быстрой и стойкой ремиссии псориаза.
Терапия ИБС на фоне распространенного псориаза в течение шести месяцев, включающая симвастатин в дозе 20 мг в сутки, вызывает снижение частоты обострений и тяжести течения псориаза в течение года.
Применение модифицированной схемы ведения пациентов с ИБС и псориазом с включением симвастатина дает высокий фармакоэкономический эффект в виде значительного снижения частоты стационарного лечения и увеличение доли пациентов, не нуждающихся в госпитализации по поводу обострений псориаза.
Внедрение в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы отделений терапевтического профиля стационара и поликлинических отделений МСЧ №47 (Госпиталь Главмосстроя) ГУП «Медицинский центр Управления делами Мэра и Правительства г. Москвы» и городской клинической больницы № 31 г. Москвы, а также в клиническую практику КВД №15 г. Москвы.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «РГМУ
Росздрава» и лаборатории физико-химических и генетических проблем дерматологии Центра теоретических проблем физико-химической фармакологии РАН 07 сентября 2005 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 - в центральной печати.
Заключение диссертационного исследования на тему "Сравнительный анализ состояния системы цитокинов у больных ишемической болезнью сердца и псориазом и его коррекция симвастатином"
выводы
1. Изменения цитокинового статуса у больных с хроническим течением ИБС, распространенным псориазом и сочетанием этих заболеваний носят однонаправленный характер и отражают активность воспалительного процесса, что проявляется повышением уровней основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, преимущественно - IL-2, IL-6, TNF-a.
2. Для группы пациентов со стабильным течением ИБС наиболее выражено повышение сывороточного уровня IL-2, IL-6, TNF-a, у пациентов с наличием распространенного псориаза (как при изолированном течении, так и в сочетании с ИБС) отмечено статистически значимое повышение титров всех исследуемых цитокинов - IL-2, IL-6, TNF-a, IFN-y.
3. Включение симвастатина в комплексную терапию пациентов с сочетанием ИБС и распространенного псориаза в течение 6-ти месяцев приводит к выраженному положительному эффекту в течении обоих заболеваний.
4. Применение симвастатина в комплексной терапии пациентов с ИБС и распространенным псориазом сопровождается значительным снижением содержания в сыворотке крови ОХ, ХС ЛПНП и, как следствие атерогенного потенциала сыворотки крови. Терапия симвастатином приводит к нормализации уровня TNF-a и статистически достоверному снижению уровней IL-6, IL-2, IFN-y в сыворотке крови. Таким образом, симвастатин продемонстрировал не только закономерный гиполипидемический эффект, но и выраженное противовоспалительное действие.
5. Положительный эффект проведенного курса терапии пациентов ИБС с сочетанием распространенного псориаза с включением симвастатина в отношении псориаза, сохранялся в течение 12 месяцев наблюдения, что проявлялось в уменьшении частоты обострений и в снижении количества госпитализаций по поводу псориаза.
6. Исследование показало безопасность применения статинов в симвастатина в составе комплексной терапии у пациентов ИБС с сочетанием распространенного псориаза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендовано включение симвастатина в состав комплексной терапии больных с сочетанным течением ИБС и псориаза независимо от уровня основных атерогенных липидов крови в качестве противовоспалительного средства. Рекомендуется применение симвастатина в дозе 20 мг в сутки продолжительностью не менее 6 месяцев.
2. Предлагаемая схема терапии пациентов с сочетанием ИБС и псориаза через 6 месяцев приводит к достоверному снижению уровней атерогенных липидов, концентрации основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, индекса PASI и, как следствие, к достижению стойкой ремиссии псориаза и снижению частоты госпитализаций в течение последующих 12 месяцев наблюдения.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Егоренкова, Любовь Владимировна
1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триада-Х. 2000: 80.
2. Аронов Д.М. Симвастатин. Новые данные и перспективы. М.: Триада-X. 2002:411.
3. Арутюнов Г.П. Статины и острые коронарные синдромы. Мы на пороге нового стандарта лечения. Клин. Фармакология и Терапия. 2001; 10(3): 10-16.
4. Арутюнов Г.П., Рылова А.К. Новые уроки исследования 4S и перспективы применения статинов. Клиническая фармакология и терапия. 2000; 9(4): 12-15.
5. Баринов Э.Ф., Романенко В.Н., Баринова М.Э. Роль тромбоцитарных факторов в регуляции псориатической воспалительной реакции. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2002; 5: 70-74.
6. Барт Б. Я. Диагностика и лечение дилатационной кардиомиопатии. Кардиология. 1991; т. 31 (6): 96-100.
7. Белова Е.В., Верткин А.Л., Ясенская М.А. Ишемическая болезнь сердца на фоне псориаза. Исследование локализации и факторов риска. Современная фармакотерапия в преклонном возрасте. Тезисы докладов.1994;12-13.
8. Белова Е.В., Ясенская М.А., Верткин А.Л. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных псориазом. Аптека и больница. 1995; 22-24.
9. Белоусов Ю.Б., Егорова Н.А., Упницкий А.А. Эффективность ретардированной формы изосорбид-5-мононитрата у больных стабильной стенокардией напряжения. Inter J Immunorehabilitation. 1997; 4: 81.
10. Беляев Г.М., Рыжко П.П. Псориаз. Псориатическая артропатия (Этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕДпресс-информ. 2005: 270.
11. Бокарев И.Н., Смоленский B.C. Внутренние болезни. Дифференциальная диагностика и терапия. М.: РОУ. 1996; 575.
12. Ботолова Е.Н., Голикова А.А. Антиагреганты в лечении больных ишемической болезнью сердца. ТОП. 1995; 2: 26-28.
13. Бутов Ю.С., Хрусталева Е.А., Федорова Е.Г. и др. Влияние липидстабилизирующей терапии на показатели иммунной реактивности и липидного обмена у больных псориазом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999; 6: 24-26.
14. Вихерт A.M. Атеросклероз. Руководство по кардиологи. Под ред. Е.И. Чазова. М.: Медицина. 1982; т.1: 417-433.
15. Владимиров В.В. Современные методы терапии псориаза. Consilium medicum. Журнал доказательной медицины для практикующих врачей. 2002; т. 4(5).
16. Владимиров В.В., Меньшикова JI.B. Современные представления о псориазе и методы его лечения. Русс Мед Журнал. 2001; т.6(20): 13181323.
17. Волков В.И. Провоспалительные цитокины и растворимые внутриклеточные молекулы адгезии в ишемической болезни сердца. Кардиология 2002; 42(9): 12-6.
18. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. М.: 2004.
19. Гаврилова JI.B. Врачебное дело. 1978; 3: 85-89.
20. Грацианский Н.А. Все больше данных указывает на то, что практически каждый большой коронарной болезнью сердца долженполучать гиполипидемическое средство. Клиническая Фармакология и Терапия. 1996; 2: 32-35.
21. Грашкина И.Г. Особенности липидного обмена и терапевтическая эффективность липотропных средств при псориазе: Автореф. дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. Саратов. 1995: 11.
22. Де Луна А.Б. Руководство по клинической ЭКГ (пер. с англ. под ред. проф. Р.З. Амирова). М.: Медицина. 1993: 703.
23. Дейвид Дж. Майрон, Сергио Фазио, Мак Раэ Ф. Линтон. Современные перспективы применения статинов. Международный Медицинский Журнал. 2000; 6.
24. Довжанский С.И. Псориаз. М.: 1992.
25. Жибурт Е.Б. Цитокины в кроветворении, иммуногенезе и воспалении. Тера Медика Нова. 1996; 3: 38-42.
26. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции воспаления и иммунитета. Иммунология. 1995; 3: 30-44.
27. Кешилева З.Б., Косухин А.Б., Полевая Л.Г. Сочетание псориаза с различными типами липопротеидемий. Сообщение 2. Характеристика дислипопротеидемий, обусловленных нарушением транспорта триглицеридов при псориазе. Вестник дерматологии. 1993; 5; 7-11.
28. Кирякова Н., Киряков А.Т. Дерматология и венерология. София. 1984; 2(1): 14-21.
29. Коган А.Х. Фагоцитозависимые кислородные свободно-радикальные механизмы аутоагрессии в патогенезе внутренних болезней. Вестн Росс АМН. 1999; 2: 3-10.
30. Кожные и венерические болезни. Под ред. Ю.К. Скрипкина. М.: Медицина. 1995; т.2.
31. Константинова Н.В., Дювик М., Короткий Н.Г. Секреторная активность дермальных фибробластов и кератиноцитов к продуцированиюинтерлейкина 8. Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1995; 6: 252254.
32. Короткий Н.Г. Особенности патогенеза и клиники кожных болезней. Учебно-методическое пособие. М.: 1998.
33. Косинец А.Н. Сочетанная иммунокоррегирующая терапия аутологичными иммуноцитокинами и сывороткой крови в комплексном лечении больных распространенным псориазом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Санкт- Петербург. 1997.
34. Косухин А.Б., Батненова Г.Р. Роль нарушений функции внутренних органов и системного обмена веществ в патогенезе псориаза: Обзор литературы. Клиническая биохимия, иммунология и терапия псориаза. Под ред. КешилеваЗ.Б. Алматы. 1996: 8.
35. Кочергин Н.Г., Кондрашов Г.В., Румянцева Е.Е. Опыт применения инфликсимаба при псориазе. Тезисы научных трудов I Российского конгресса дерматовенерологов. Санкт-Петербург. 2003: 54-55.
36. Кубанова А.А., Маркушева Л.И., Фомина Е.Е. Уровень сывороточного фактора некроза опухоли альфа при различных дерматозах. Иммунология. 1998; 2: 47-49.
37. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. М.: Вузовская книга. 2004, 296 с.
38. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. Издательство Уральского университета. Екатеринбург. 2002, 248 с.
39. Ленинджер А.Л. Основы биохимии. М.: Мир. 1985; 1: 23-65.
40. Люсов В.А., Волов Н.А., Гордеев И.Г. Инфаркт миокарда. В кн: Руководство по кардиологии под ред. Г.И. Сторожакова, А.А. Горбаченкова, Ю.М. Позднякова М.: РГМУ. 2002: 193-260.
41. Лякишев А.А. Флувастатин новый гиполипидемический препарат. Кардиология. 1995; 11: 61-64.42