Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями

Ширинский, Иван Валерьевич

Диссертации по медицине → Аллергология и иммулология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ширинский, Иван Валерьевич Новосибирск 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.36

Автореферат диссертации по медицине на тему Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями

На правах рукописи

ШИРИНСКИЙ Иван Валерьевич

МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ СТАТИНОВ, ИХ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ У БОЛЬНЫХ АУТОИММУННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Специальность 14.00.36. - «Аллергология и иммунология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2009

□□3474825

003474825

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте клинической иммунологии СО РАМН

Научный консультант: академик РАМН, д-р мед. наук

Владимир Александрович Козлов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Лрег Артемович Тотоля! Константин Валентинович Гайдул Анатолий Пантелеймонови Колесиико

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшег профессионального образования «Российский государственный медицинский университе имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранение и социального развития Российско Федерации»

Защита состоится « ¡6 » 2009 г. в часов на заседани

диссертационного совета Д 001.001.01. при Учреждении Российской академи медицинских наук Научно-исследовательском институте клинической иммунологии С РАМН (630099, г. Новосибирск, ул. Ядринцевская 14)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российско академии медицинских наук Научно-исследовательском институте клиническо иммунологии СО РАМН

Автореферат разослан « 16 » иЛ^Л 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук л О.Т. Кудаева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Актуальность темы исследования обусловлена распространенностью таких аутоиммунных заболеваний, как ревматоидный артрит (РА) и псориаз - 1-4% населения (Abdel-Nasser A.M. et al., 1997), несовершенством методов их лечения, которые у значительной части больных не приводят к улучшению качества жизни, снижению риска ранней нетрудоспособности и смертности. Так, показано, что пятилетняя выживаемость больных РА сопоставима с выживаемостью пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и лимфогранулематозом (Pincus T. et al., 1994).

В последние годы стало известно, что основной причиной высокой смертности больных аутоиммунными заболеваниями является раннее формирование и ускоренное прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов, обусловливающего развитие инфаркта миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти (Boehncke W.H. et al., 2008; Gabriel S.E., 2008; Salmon J.E. et al., 2008). РА и псориаз являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых заболеваний (Gelfand J.M. et al., 2006; van Halm V.P. et al., 2008). Очевидно, что поиск методов профилактики и лечения кардиоваскулярных осложнений является не менее актуальной проблемой, чем разработка новых эффективных методов фармакотерапии самих болезней. Тем более, существующие в настоящее время методы системной терапии РА и псориаза не способны в достаточной мере снижать риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или повышают его.

Известно, что при хроническом воспалении изменения в иммунной системе сопряжены с изменениями липидного обмена в крови, печени, жировой и других тканях. Обсуждаются два основных механизма интеграции метаболизма липидов и иммунного ответа, один из которых связан с синтезом холестерина (Shimizu Т., 2009), другой - с активностью суперсемейства ядерных Х-рецепгоров (Varga T. et al., 2008). Предполагается, что эта взаимосвязь лежит в основе общности патогенеза аутоиммунных заболеваний и атеросклероза и является основанием для поиска препаратов, обладающих многоцелевым действием - противовоспалительным, антиатерогенным и иммуномодулирующим.

Этим требованиям в большей мере отвечают ингибиторы З-гидрокси-З-метил коэн-зим А (ГМГКоА) редуктазы (статины) благодаря открытию у них новых, холестериннеза-висимых иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств. Так, установлено, что статины снижают экспрессию МНС класса И, процессинг и презентацию антигена, модулируют активность Th 1 и ТЬ2-лимфоцитов, влияют на синтез про- и противовоспалительных цитокинов и др. (Greenwood J. et al., 2006). Реализацию перечисленных эффектов связывают со способностью статинов предотвращать образование промежуточных продуктов биосинтеза холестерина - изопреноидов. Эти метаболиты участвуют в посттрансляционной прениляции ряда белков, в том числе - мономерных ГТФаз (Ras, Rho и др.), выполняющих роль «молекулярных переключателей» дифференцировки, пролиферации, апоп-тоза и пр. различных клеток. Изменение функции клеток осуществляется путем активации пренилированными ГТФазами некоторых внутриклеточных сигнальных путей, среди которых важная роль принадлежит семейству протеинкиназ (Perez-Sala D., 2007), в частности, митоген-активированным протеинкиназам (МАРК) (Lim L. et al., 1996). МАРК передают сигнал факторам транскрипции, активация которых приводит к изменению экспрессии генов белков, участвующих в реализации воспаления и иммуномодуляции (Karin M., 2004).

Открытие противоспалительных и иммуномодулирующих свойств статинов послужило обоснованием их применения у животных с экспериментальными аутоиммунными заболеваниями (коллаген-индуцированный артрит, ретинит и др.) (Gegg М.Е. et al., 2005; Leung В.Р. et al., 2003; Yamagata T. et al., 2007), при которых показана профилактическая и терапевтическая эффективность статинов. Это побудило исследователей к изучению возможностей применения статинов при аутоиммунных заболеваниях у человека. В настоящее время работы, посвященные оценке эффективности и безопасности применения статинов при РА единичны (Kanda H. et al., 2002), a при псориазе - отсутствуют.

Анализ данных литературы по изучению иммунофармакодинамики статинов при

лечении экспериментальных аутоиммунных заболеваний позволяет предполагать, что ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы могут влиять на следующие ключевые звенья патогенеза РА и псориаза (Greenwood J. et al., 2006):

• Мононуклеарную инфильтрацию и пролиферацию в очаге воспаления (кожа, синовиальная оболочка)

• Баланс активности Thl, Th2, Thl 7-лимфоцитов, продукцию про- и антивоспалительных цитокинов

• Активацию внутриклеточных сигнальных молекул и др.

Несмотря на то, что РА и псориаз являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, данные о состоянии липидного обмена при этих заболеваниях противоречивы (Boers M. et al., 2003; Dessein P.H. et al., 2002; Mallbris L. et al., 2006; Seishima M. et al., 1994), а исследования, посвященные влиянию статинов на маркеры атеросклероза, единичны (McCarey D.W. et al., 2004).

Вышеизложенное позволяет предполагать, что назначение статинов при РА и псориазе может не только снизить активность воспаления, но и уменьшить риск развития атеросклероза путем реализации противовоспалительного, иммуномодулирующего и ан-тиатерогенного действия. Это и определило цель и задачи исследования.

Цель исследования

Охарактеризовать липидиый состав сыворотки > оови и связь уровня различных субклассов сывороточных липопротеинов с активностью хронического воспаления у больных ревматоидным артритом и псориазом, обосновать патогенетическую терапию этих заболеваний ингибиторами З-гидрокси-З метилглютарил коэнзим А редуктазы, изучить их иммуномодулирующее, противовоспалительное и антиатерогенное действие.

Задачи исследования

1. Изучить особенности липидного обмена при РА и псориазе, связь активности РА, псориаза, синтеза провоспалительных цитокинов и цитокинов профиля ТЫ, Th2, Thl 7-лимфоцитов in vivo и ex vivo с уровнем холестерина в про- и анти-атерогенных субфракциях липопротеинов.

2. Оценить эффективность и безопасность применения симвастатина у больных РА на фоне приема стандартных болезнь-модифицирующих препаратов.

3. Охарактеризовать влияние симвастатина на содержание провоспалительных цитокинов и цитокинов профиля Thl, Th2, Th 17-лимфоцитов в сыворотке крови больных РА.

4. Оценить влияние статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК и продукцию иммунорегуляторных и провоспалительных цитокинов ex vivo и in vitro, оценить роль снижения синтеза изопреноидов в иммуномо-дулирующем действии статинов in vitro.

5. Изучить влияние статинов и биологических препаратов для лечения РА на активацию митоген-активированных протеинкиназ (МАРК) р38 и ERK1/2 в моноцитах больных PA in vitro.

6. Оценить эффективность и безопасность использования специфического обратимого ингибитора р38 МАРК второго поколения VX-702 у больных РА.

7. Выявить влияние терапии симвастатином на липидные и иммунологические маркеры атеросклероза при РА.

8. Охарактеризовать признаки, отличающие подгруппы больных РА, ответивших и не ответивших на симвастатин, и разработать методы прогнозирования его эффективности.

9. Изучить действие статинов и биологических препаратов для лечения РА на содержание ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов у здоровых людей и больных РА.

10. Оценить влияние статинов на содержание субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, моноцитов ПК. уровень сывороточных цитокинов профиля Thl, Th2, Thl 7-лимфоцитов , выраженность поражения кожи и качество жизни у больных псориазом.

11. Охарактеризовать изменения параметров липидного обмена у больных псориазом до и после лечения симвастатином, оценить его фармакоэкономические показатели.

Научная новизна

Впервые показано, что в сыворотке периферической крови больных РА и псориазом выявляются проатерогенные изменения соотношения содержания холестерина различных субфракций лшюпротепнов, которые у больных РА прямо связаны с активностью воспаления и уровнем циркулирующих провоспалительных цитокинов.

Впервые установлено, что дополнительное к стандартному лечению DMARD назначение симвастатина больным активным РА снижает активность болезни. Впервые изучена иммунофармакодинамика статиноа при РА, которая характеризуется снижением спонтанной, антиген-специфической пролиферации МНК ПК, антиген-специфической продукции ÍL-S, ÍFN-y. Впервые выявлены механизмы антипролиферативного действия статинов у больных РА и механизмы ингибирования продукции цитокинов, обусловленные снижением содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина.

Впервые установлено модулирующее действие статинов на продукцию цитокинов профиля Th2, ТЫ7-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов у больных РА in vivo и ex vivo, характеризующееся снижением уровня сывороточного IL-17, IL-6 у респондеров, повышением анти-СШ-стимулированного синтеза IL-10 и TNF-o. Впервые выявлены субтипы РА, отличающиеся содержанием общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП, IL-10 в сыворотке крови и ответом на терапию симвастатином. На основании этих данных впервые разработаны методы прогноза эффективности лечения статинами больных РА, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.

Впервые выявлено, что в моноцитах ПК больных РА мевастатин, так же, как ин-фликсимаб, TNF-RI и IL-IRa уменьшает активацию сигнальных молекул - МАРК р38, ERK1/2, причем это действие мевастатина частично обусловлено снижением содержания изопреноидов.

Впервые показано, что лечение симвастатином больных РА оказывает антиатеро-генное действие путем коррекции дислипидемии, уменьшения содержания иммунологических маркеров атеросклероза - CP Б и IL-6 в крови.

Впервые выявлено, что у больных РА снижено содержание ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов, а мевастатин, также, как инфликсимаб, TNF-RI и IL-IRa не влияют на антиген-специфическую активацию ВЭБ-специфичных С04+-лимфоци гов.

Впервые установлена эффективность монотерапии псориаза симвастатином, заключающаяся в уменьшении выраженности и площади поражения кожи. Прием симвастатина больными псориазом сопровождается увеличением системной активности Th2-лимфоцитов, липидкорригирующим действием, связанным с повышением содержания холестерина ЛПВПз. Применение симвастатина безопасно, имеет фармакоэкономические преимущества перед ацитретином.

Научно-практическая значимость

У больных РА и псориазом установлены проатерогенные изменения липидного спектра, крови, которые у пациентов с РА были ассоциированы с выраженностью системного воспаления. Эти данные свидетельствуют о патогенетической взаимосвязи нарушений липидного обмена и иммунной системы при аутоиммунных заболеваниях. Вследствие этого, в клинической практике у больных аутоиммунными заболеваниями необходимо оценивать липидный состав крови с целью выявления пациентов с высоким риском развития атеросклероза и ранней коррекции дислипидемии.

При РА и псориазе показано умеренное противовоспалительное действие симвастатина, сопряженное с иммуномодулирующими эффектами, снижением липидных и иммунологических маркеров атеросклероза. Результаты исследования обосновывают принципиально новую стратегию лечения аутоиммунных заболеваниях, основанную на использовании статинов как эффективных и безопасных препаратов с плейотропным действием.

Установлены и описаны субтипы РА, ответившие и не ответившие на лечение сим-вастатином. Охарактеризована прогностическая значимость трех лабораторных показателей, оценивающих состояние иммунной системы, липидного профиля крови и позволяющих в клинической практике с высокой точностью предсказывать ответ на лечение симва-статином.

Выявленные в работе механизмы иммуномодулирующего и противовоспалительного действия статинов определяют направление дальнейшего поиска мишеней для разработки новых лекарственных препаратов, уменьшающих воспаление и нормализующих липидный обмен при аутоиммунных заболеваниях. К числу таких потенциальных мишеней можно отнести ядерные гормональные рецепторы PPAR-a и PPAR-y, которые принимают участие в контроле за липидным обменом и иммунным ответом (Varga Т. et al., 2008).

Теоретическое значение

Получены новые фундаментальные знания о взаимосвязи изменений в иммунной системе с нарушениями липидного профиля крови, свойственной хроническому воспалению аутоиммунной природы. Характер установленных связей при различных нозологических формах аутоиммунных заболеваний (РА, псориазе) имеет свои особенности и обусловлен механизмами, связанными с образованием не только холестерина, но и промежуточных продуктов его синтеза, обладающих провоспали гельными и иммуномодулирую-щими свойствами.

Основные положения, выносимые на зашит}

1. РА и псориаз характеризуются проатерогенными изменениями содержания холестерина различных субфракций липопротеинов сыворотки крови. Ряд показателей липидного профиля у пациентов с РА связан с активностью болезни, уровнем провоспалитель-ных цитокинов в сыворотке крови, а у больных псориазом - с содержанием HLA-DR+-моноцитов, CD3+,CD4+ и С016+-лимфоцитов.

2. Применение симвастатина у больных активным РА умеренно эффективно и безопасно. Подгруппы больных, ответивших и не ответивших на лечение симвастатином, различаются по исходному содержанию общего холестерина, холестерина проатерогенной субфракции ЛППП и IL-10 сыворотки крови.

3. У больных РА и псориазом использование статинов приводит к многоцелевым эффектам - иммуномодулирующему, противовоспалительному и липидкорригирующему. Механизмы иммуномодулирующего и противовоспалительного действия частично обусловлены снижением уровня изопреноидов, а также уменьшением активности ми-тоген-активированных протеинкиназ моноцитов.

4. Монотерапия симвастатином у больных с псориазом эффективна, безопасна и экономически выгодна, обладает липидкорригирующим действием, снижает активность ТЬ2-лимфоцитов.

Апробация работы

2007 г, (Барселона, Испания) и 2008 г, (Париж, Франция), Объединенном иммунологическом форуме 2008 (Санкт-Петербург, Россия, 2008 г), конференции «Дни иммунологии в Сибири», (Томск, Россия, 2008 г), V Конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, Россия,

2008 г), Конгрессе EULAR в 2009 г (Копенгаген, Дания).

По результатам исследований получены положительные решения о выдаче патентов:

1. «Способ лечения псориаза» по заявке 2007-103-667/14(003950), 15.04.2009. Приоритет от 30.01.2007.

2. «Способ прогноза эффективности лечения ревматоидного артрита симвастатнном». по заявке 2008-115-076/14(016778), 01.04.2009. Приоритет от 16.04.2008.

Публикации

Материалы работы изложены в 44 публикациях, в том числе в 16 статьях в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертации (14 статей в отечественных, 2 - в зарубежных журналах).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 13 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и библиографического указателя. Материал изложен на 302 страницах машинописного текста, включающего 35 таблиц и 88 рисунков. Прилагаемая библиография содержит ссылки на 316 источников, из них 305 иностранных.

Работа выполнена в лаборатории клинической иммунофармакологии НИИКИ СО РАМН (руководитель - профессор Ширинский B.C.).

Автор благодарит руководителя лаборатории иммунопатологии НИИКИ СО РАМН профессора Кожевникова B.C., сотрудников лаборатории иммунопатологии НИИКИ СО РАМН, старшего лаборанта кафедры дерматовенерологии НГМУ Ягодину Е.В., ведущего научного сотрудника Института катализа СО РАН имени им. Г.К. Борескова, д.б.н. Ф.В. Тузикова, руководителя отделения ревматологии МУЗ ДКП Xsl к.м.н. Чижова H.H., профессора Dinarello С.А., University of Colorado School of Medicine, Денвер, Колорадо, США, профессора Finlay A., University of Wales College of Medicine, Кардифф, Великобритания, за помощь в проведении исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Добровольное информированное согласие

Перед включением в исследование все пациенты подписали форму добровольного информированного согласия. Протоколы исследования были одобрены локальным этическим комитетом НИИКИ СО РАМН.

Связь активности РА и псориаза, 'функции Thl, Th2, Th 17 лимфоцитов, уровня провоспалителъных г/итокинов ПК с содержанием холестерина в про- и анти-атерогенных субфракциях липопротеинов.

Из 46 пациентов, прошедших скрининг, в исследование были включены 15 больных активным РА (медиана возраста 51 год, 25-75% квартили 46-68 лет). Оценивался индекс активности болезни с 28-суставным счетом (disease activity score with 28 joint count. DAS28) (Prevoo M.L. et al., 1995). Средний показатель DAS28 у больных РА составил 6,9 баллов.

После предварительного осмотра и обследования 25 больных с псориазом 15 пациентов (медиана возраста 55 лет, 25-75% квартили 28-59 лет) были включены в этот раздел работы. Клиническое обследование включало оценку индекса распространенности и выраженности поражения кожи (Psoriasis Area and Severity Index, PASI) (van de Kerkhof P.C., 1997) и пятибалльную общую оценку поражения кожи врачом.

Контрольная группа состояла из 120 здоровых людей (медиана возраста 52 года, 25-75% квартили 47,25-57 лет). Эта группа представляла собой популяционную выборку лиц без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний из неорганизованного населения г. Новосибирска и была сопоставима по возрасту и полу с больными РА и псориазом.

Оценка показателей липидного обмена заключалась в определении содержания холестерина в липопротеинах высокой плотности (ЛПВП) 2а и 2в (далее - ЛПВ1Ь), За, Зв и Зс (далее - ЛПВПз) липопротеинах низкой плотности (ЛПНП) 1, 2 и 3 (далее - ЛПНПм), липопротеинах промежуточной плотности (ЛППП) и липопротеинах очень низкой плотности (ЛОНП) 3, 4 и 5 (далее - ЛПОНП3.5) и 1 и 2 (далее - ЛПОНП,.:). Концентрация холестерина в частицах липопротеинов оценивалась с помощью метода малоуглового рентгеновского рассеивания (МУРР) (Tuzikov F.V. et al., 2002). Частицы ЛПВП, ЛПВП» и

ЛПВПз относятся к антиатерогенным, а ЛПНП, ЛПНПМ, ЛППП, ЛПОНП, ЛПОНП3_5. ЛПОНП| и ЛПОНПз - к проатерогенным субфракциям липопротеинов.

Оценка субпопуляционного состава МНК ПК включала определение содержания лимфоцитов, экспрессирующих маркеры CD3, CD4, CD8, CD19, CD16 и HLA-DR+-моноцитов с помощью проточной цитометрии с использованием стандартной методики фенотипирования поверхностных клеточных маркеров (Robinson J.P. et al., 1997). Для им-мунофенотипирования использовались моноклональные антитела фирмы "Медбиоспектр", Россия.

Содержание IL-6, IL-8, TNF-a, IFN-y, IL-10 и IL-17 в сыворотках оценивалось с помощью стандартных наборов (IL-6, IL-8, TNF-a и IFN-y ELISA-Best, Вектор-Бест, Россия, IL-10 и IL-17A ELISA Ready-SET-Go!, eBioscience, США) в соответствии с инструкциями производителя. Нижние пороги определения концентраций IL-6, IL-8, TNF-a, IFN-y, IL-10 и IL-17 были 0.5 пг/мл, 2 пг/мл, 2 пг/мл, 2 пг/мл,2 пг/мл и 4 пг/мл, соответственно.

Перед началом исследования был проведен предварительный расчет минимально необходимого количества больных РА и псориазом в соответствии с рекомендациями (Chow S.C. et al., 2003). Показано, что при проведении корреляционного анализа для выявления умеренных и сильных зависимостей (г > 0.65) при предполагаемой вероятности ошибки I рода 0,05 и мощности исследования 80% необходимо включить минимум 15 человек. Сравнение содержания холестерина ЛП (стандартное отклонение 15 мг/дл) между группами больных РА и псориазом (15 человек) и здоровыми людьми (120 человек) при предполагаемой вероятности ошибки I рода 0,05 почюляет с 80% мощностью выявить различия в 12 мг/дл и более.

Эффективность и безопасность использовании симвастатина у больных РА на фоне приема болезнь-модифицирующих препаратов.

После скринингового осмотра и обследования 119 больных РА в открытое сравнительное исследование эффективности и безопасности симвастатина при активном РА было включено 49 пациентов. Дополнительно к проводимой терапии пациентам опытной группы (п=33) назначался симвастатин в дозе 40 мг однократно в сутки в течение 12 недель. Больные группы контроля (п=16) принимали плацебо во время участия в рандомизированных исследованиях II фазы, проводимых в нашем учреждении. Пациенты могди получать любые болезнь-модифицирующие препараты (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARD) в стабильной дозировке за 1 месяц до включения в исследование. Первичной конечной точкой было изменение DAS28. Проводилась оценка ответа на лечение в соответствии с критериями EULAR (van Gestel A.M. et al., 1996). Оценка безопасности включала клиническое обследование, определение активности трансаминаз в сыворотке крови. Визиты проводились 1 раз в 4 недели.

Перед началом исследования был проведен предварительный расчет количества пациентов в группе симвастатина, который бы позволил с мощностью 80% выявить различие изменения DAS28 в 0,8 баллов между опытной и контрольной группами при их соотношении 2:1. Предполагаемый размер эффекта при приеме симвастатина был определен нами на основании результатов пилотного испытания. Было подсчитано, что для обеспечения необходимой мощности исследования в опытную группу следует включить минимум 30 больных (Chow S.C. et al., 2003).

Влияние приема симвастатина больными РА на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК ex vivo.

В этот раздел работы было включено 18 пациентов с активным РА. Уровень спонтанной пролиферации и пролиферации в ответ на анти-СБЗ антитела и СИ в трехдневных и семидневных культурах МНК ПК соответственно, оценивали до лечения и после 12 недель терапии.

МНК ПК выделялись на градиенте плотности фиколл-верографин в соответствии с методом Boyum (Boyum А., 1968). Далее МНК ПК (1х106/мл) культивировали в среде RPMI-1640 (Sigma, США), дополненной 0,3 мг/мл L-глютамина, 5мМ HEPES-буфера, 100

мкг/мл гентамицина и 10% фетальной сыворотки телят (Sigma, США) (полная среда). Для стимуляции использовались моноклональные анти-СОЗ-антитела ICO-90 (airrn-CD3, "Медбиоспектр", Россия) в концентрации 1 мкг/мл и человеческий СИ (Chemicon, США) в концентрации 10 мкг/мл. Интенсивность пролиферации оценивали по инкорпорации ЗН-тимидина (1 мкКи/лунку) (Amersham, США), вносимого за 18 часов до окончания культивирования.

Действие статинов на антигенспецифичсскую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК больных PA in vitro

Культивирование МНК ПК больных активным РА осуществляли, как описано выше. Для изучения влияния мевастатииа (Sigma, США) на бласттрансформацию лимфоцитов in vitro в культуры добавляли 0; 0,1;1; и 10 цМ мевастатина и культивировали в течение трех дней для анализа анти-СОЗ-индуцированной пролиферации и семи дней для учета СИ-индуцированной пролиферации. С целью определения влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились L-мевалонат (Sigma, США) (ЮОрМ), гера-нил-геранил пирофосфат (GGPP) (MP Biomedicals, США) (10 |дМ) и фарнезил пирофосфат (FPP) (Sigma, США) (10 цМ). Интенсивность пролиферации изучалась с использованием инкорпорации ЗН-тимидина.

Перед проведением исследования in vitro были проводены расчеты размера выборки (Chow S.C. et al., 2003).

Оценка влияния симвастатина на содержание Thl, Th2, Thl 7 и провоспалительных tjumoKUHoe в сыворотке крови и синтез цитокинов ex vivo МНК ПК больных РА..

Содержание IL-6, IL-8, TNF-a, IFN-y, IL-10 и IL-17 в сыворотках ПК и супернатан-тах культур МНК ПК оценивалось с помощью коммерческих наборов ELISA как описано выше. Стимуляция клеток проводилась 1 мкг/мл антител к CD3. Супернатанты забирались через 72 часа стимуляции.

Влияние статинов на антигенспег/ифическую и антигеннеспецифическую продукцию цитокинов МНК ПК in vitro.

МНК ПК больных активным РА культивировали в полной среде в присутствии 0; 0,1 ;1; и 10 рМ мевастатина (Sigma, США) в течение трех дней для анализа анти-СОЗ-индуцированного (1 мкг/мл) синтеза, цитокинов и семи дней для учета СИ-индуцированной (5 мкг/мл) продукции цитокинов. Для оценки влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились L-мевалонат в концентрации ЮОдМ, GGPP в концентрации 10 цМ и FPP в концентрации 10 цМ. Содержание TNF-a, IFN-y, IL-8, -6 в супернатантах культур МНК ПК определялось как описано ранее.

Сравнительный анализ действия статинов и биологических препаратов для лечения РА на фосфорилирование МАРКр38 и ERK1/2 in vitro в моноцитах больных РА.

Обследовано 12 больных с активным РА и четверо здоровых людей. МНК ПК культивировали (1x10б/мл) в течение 18 часов в присутствии 0; 0,1; 1; и 10 рМ м евастатина (Sigma, США), 5 мкг/мл химерных моноклональных антител к TNF-a (инфликсимаб, Schering-Plough, США), 5 мкг/мл рекомбинантной пегилированной формы натурального растворимого рецептора TNF р55 тип I (TNF-RI, Amgen, США) и 10 мкг/мл рекомбинантной, негликозилированной формы антагониста рецептора IL-1 (IL-lRa, анакипра, Amgen США). Ингибиторы цитокинов были любезно предоставлены профессором С. Dinarello, США. Для оценки влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились L-мевалонат (Sigma, США) в концентрации 100 мкмоль.

Выделение моноцитов производилось с помощью охлаждения культурапьных планшетов до 0°С в течение 30 минут. Клетки окрашивались РЕ-конъюгированными мо-ноклональными анти-фосфо-МАРК р38 (T180/Y182)(BD Biosciences, США) или FITC-конъюгированными поликлональными анти-фосфо-Е11К1/2 (Т185+Т202) антителами (Abeam, Великобритания) как описано ранее (Montag D.T., 2003). Окрашенные клетки анализировались с помощью цитометра FACS Calibur (BD Biosciences, США). Активация МАРК р38 и ERK1/2 измерялась как медиана интенсивности флюоресценции в моноци-

тарном гейте.

Изучение эффективности и безопасности специфического гтгибирования р38 МАРКу больных РА с использованием ингибитора МАРК второго поколения VX-702.

В двойное слепое, плацебо контролируемое исследование эффективности и безопасности ингибитора МАРК р38 второго поколения VX-702 вошли больные с активным РА. Обследовано 29 больных, по результатам скрининга было включено 11 пациентов, 6 из которых были рандомизированы к приему VX-702 в дозе 10 мг/д, один больной принимал VX-702 в дозе 5 мг/день и 4 больных принимали плацебо в течение 12 недель. Оценка эффективности лечения включала DAS28, продолжительности утренней скованности, боли по ВАШ.

Влияние терапии симвастатином на маркеры атеросклероза у больных РА.

У больных, принимавших участие в исследовании эффективности и безопасности симвастатина при РА, до и после лечения оценивались показатели липидного спектра крови - содержание холестерина ЛПВП2, ЛПВП3, ЛПНПм, ЛППП, ЛПОНП3.5 и ЛПОНП|.2. Иммунологические маркеры атеросклероза - уровень сывороточного СРБ и IL-6 - определялись с помощью коммерческих наборов ELISA.

Выявление предикторов клинического ответа на симвастатин при РА.

Анализировались данные 33 пациентов, включенных в исследование эффективности и безопасности терапии симвастатином. В зависимости от наличия EULAR-ответа опытная группа пациентов была подразделена на подгруппы респондеров и нереспонде-ров.

Изучалась способность ряда клинических и лабораторных параметров прогнозировать развитие EULAR-ответа после терапии симвастатином. Оценивались индекс активности болезни DAS28, продолжительность утренней скованности, уровень боли по ВАШ, степень влияния артрита на качество жизни, а также активность болезни, оцениваемую пациентом и врачом. Помимо этого, у больных определялось содержание цитокинов в сыворотке и супернатантах нестимулированных и анти-СОЗ-стимулированных культур МИК ПК с помощью коммерческих наборов ELISA как описано выше. Путем корреляционного анализа проводилось выявление ассоциации выраженности изменения DAS28 в динамике при лечении с базовыми клиническими и лабораторными параметрами.

У показателей, для которых была выявлена связь с изменением DAS28, изучались операционные характеристики прогнозирования клинического ответа на терапию симвастатином - чувствительность, специфичность и отношение правдоподобия.

Влияние статинов и биологических препаратов для лечения РА на активацию ВЭБ-специфичных Т-лимфоцитов у здоровых людей и больных РА.

У трех здоровых доноров и четырех больных РА выделяли и культивировали МНК ПК в полной среде, дополненной 10 ЕД/мл рекомбинантного IL-2 в течение 18 часов, в присутствии 10 рМ мевастатина, 5 мкг/мл инфликсимаба, 5 мкг/мл TNF-RI и 10 мкг/мл IL-lRa. Для антиген-специфической стимуляции в культуры вносился экстракт ВЭБ-инфицированных клеток (Advanced Biotechnologies, США). Определение активации ВЭБ специфичных Т-лимфоцитов описано ранее (Amyes Е. et al., 2003). Концентрация ВЭБ-специфичных Т-хелперов оценивалась на проточном цитометре как содержание CD4+, IFN-y+-лимфоцитов на 500 000 С04+-лимфоцитов.

Иммунофармакодинамика статинов и их влияние на выраженность воспапения кожи и качество жизни у больных псориазом.

После скрининга 52 больных псориазом в исследование эффективности и безопасности симвастатина было включено 27 пациентов. За один месяц до включения и в течение всего исследования не разрешалось использовать препараты для системной терапии псориаза (ретиноиды, метотрексат и циклоспорин А, биологические препараты) и фототерапию. Пациенты опытной группы получали симвастатин в дозе 40 мг в день в течение двух месяцев. Группа непараллельного контроля была сформирована из 12 пациентов, принимавших участие в открытом исследовании эффективности активированных аутоло-

гичных Т-лимфоцитов на фоне стандартного местного лечения псориаза. Обследование проводилось перед началом лечения и далее один раз в четыре недели. На каждом визите осуществлялась оценка безопасности, включавшая клиническое обследование и определение активности трансаминаз в сыворотках ПК.

Перед началом исследования был проведен предварительный расчет количества пациентов в группе симвастатина, который бы позволил с мощностью 80% выявить 30% различие выраженности изменения PASI между опытной и контрольной группами при их соотношении 1:1. Предполагаемый размер эффекта при приеме симвастатина был определен нами на основании результатов проведенного ранее пилотного испытания. Было подсчитано, что для обеспечения необходимой мощности исследования в опытную группу следует включить минимум 12 больных (Chow S.C. et al., 2003).

Опытная и контрольная группы сравнивались по относительному улучшению PAST, DLQI и частоте 50%, 75% и 90% уменьшения PASI в динамике при лечении. Первичной конечной точкой исследования было улучшение PASI в процентах.

На каждом визите у больных забиралась венозная кровь для определения содержания циркулирующих цитокинов и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, моноцитов. Идентификацию последних осуществляли с использованием проточной цитометрии. Определение содержания циркулирующих IL-17, IL-10 и IFN-y описано ранее.

Изменения липидного спектра крови у больных псориазом à о и после лечения симеастатином.

Определялось содержание общего холестерина, холестерина ЛПВГЬ, ЛПВПз, ЛПНП|.з, ЛППП, ЛПОНП3.5 и ЛПОНП,.2.

Статистическая обработка данных

Описательная статистика представлена медианой, 25 и 75 квартилями в случае ненормального распределения и средней, стандартной ошибкой средней при нормальном распределении. Нормальность распределения определялась с помощью критерия D'Agostino-Pearson (D'Agostino R.B. et al., 1986).

Для сравнения непрерывных параметров использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для выявления различий между категориальными параметрами применялся критерий у2. Достоверность корреляции определялась с использованием коэффициента корреляции Пирсона при нормальном распределении хотя бы одного из параметров и при помощи коэффициэнта корреляции Спирмана при ненормальном распределении.

В экспериментах in vitro статистическая значимость различий оценивалась с помощью W критерия Уилкоксона при единичных сравнениях и с использованием непараметрического метода ANOVA с поправкой Бонферрони при множественных сравнениях. Зависимость эффекта от дозы мевастатина определялась с применением пост-теста для линейного тренда.

Для выявления способности клинических и лабораторных параметров предсказывать развитие клинического ответа на терапию статинами использовались кривые ROC (receiver-operator characteristic). Построение ROC заключается в расположении на осях X и Y частоты истинно положительных результатов (чувствительность) и ложно-положительных результатов (100-специфичность) для каждой точки разделения. Для чувствительности и специфичности подсчитывались 95% доверительные интервалы (ДИ). Каждая точка на кривой ROC соответствует определенной точке разделения (Deyo R.A. et al., 1991).

Перед началом экспериментов ex vivo и in vitro проводилось предварительное определение объема выборки с учетом 80% мощности, уровня значимости 0,05 и стандартного отклонения, выявленного в пилотных исследованиях (Chow S.C. et al., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Связь активности РА и псориаза, уровня цитокинов профиля Thl, Th2, Thl7 лимфоцитов сыворотки ПК с содержанием холестерина про- и анти-атерогенных субфракций липопротеинов

Взаимосвязь между выраженностью воспалительного процесса и содержанием цитокинов, липидов периферической крови при РА

В ряде исследований было показано, что у пациентов с РА повышен риск развития сердечно сосудистых заболеваний и ассоциированной с ними смертности (Maradit-Kremers Н. et al., 2005). Обсуждается несколько механизмов, приводящих к возрастанию частоты ишемической болезни сердца у больных PA (Boers М. et al., 2004):

• Повышенная, по сравнению с общей популяцией, встречаемость традиционных факторов риска (дислипидемия, сахарный диабет, гипертензия, повышенный индекс массы тела, курение)

• Воспаление стенки артерий, ассоциированное с системным воспалением при РА

Изучалось содержание холестерина различных субфракций липопротеинов сыворотки крови у больных РА по сравнению со здоровыми людьми и связи активности РА, содержания циркулирующих провоспалительных цитокинов с уровнем холестерина субфракций липопротеинов.

Установлено статистически значимое повышение содержания холестерина проате-рогенной субфракции ЛПНПю, снижение содержания холестерина антиатерогенных субфракций ЛПВПа и ЛПВП, проатерогенной субфраю:;,и ЛППП. Изменений содержания общего холестерина и холестерина в других субфракциях липопротеинов не выявлено

210200-1Э0-180-1Г0-1G0-150140130120110100-

СЗ Здоровые ЕЭБольныо РА

ЛПВЛэ ЛПВП! ЛПВП ЛПНП^ ПППП ППНП ЛПОНПцППОНП,., ЛПОНП ПП (все|

(рис. 1У

Рис. 1. Сравнение содержания холестерина субфракций липопротеинов больных РА (п = 15) и здоровых людей (п = 120). * - р<0,05

Выявляемые методом МУРР ЛППНПю соответствуют ЛПНП типа В, которые считаются наиболее атерогенными (Assmann G., 2001) благодаря лучшей способности проникать между эндотелиальными порами (Austin М.А. et al., 1994). Так, показано, что диабет 2 типа и метаболический синдром, при которых в значительной степени повышен риск развития атеросклероза, характеризуются увеличением содержания холестерина ЛПНП типа В (Frost R.J. et al., 2001). Можно предположить, что увеличение содержания холестерина ЛПНПм у больных РА, выявленное в этом разделе исследования, является одним из факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у этой группы пациентов.

Таблица 1

Корреляция индекса активности болезни, содержания циркулирующих провоспалительных цитокинов и уровня холестерина различных субфракций сыворотки крови._____

DAS28 TNF-a IFN-y IL-17

г Р г Р г Р г Р

ЛПВП -0,403 0,153 -0,202 0,487 0,253 0,382 0,03 0,917

ЛПВП2 -0,583 0,028* -0,504 0,066 0,18 0,538 0,152 0,603

ЛПВПЗ 0,414 0,14 0,551 0,041* 0,073 0,803 -0,21 0,47

ЛПНП -0,107 0,714 -0,075 0,799 0,649 0,012* 0,128 0,662

ЛПНП 1-3 -0,244 0,4 -0,297 0,303 0,593 0,025* 0,09 0,759

ЛППП 0,259 0,371 0,414 0,14 0,375 0,186 0,129 0,661

ЛПОНП 0,227 0,433 0,228 0,432 -0,266 0,357 0,1 0,717

ЛПОНП1 0,142 0,628 0,228 0,432 -0,266 0,357 0,1 0,717

ЛПОНП2 0,233 0,421 0,358 0,208 -0,047 0,873 0,547 0,043*

Примечание, г - коэффициэнт корреляции Пирсона. * - р < 0,05.

Для выяснения возможных механизмов связи системного воспаления и дислипи-демии изучалась корреляционная зависимость активности болезни и уровня циркулирующих про- и противовоспалительных цитокинов с содержанием холестерина различных субклассов липопротеинов сыворотки крови. Показана достоверная отрицательная корреляция содержания холестерина ЛПВПг и DAS28. Связи между активностью болезни и содержанием холестерина других субфракций липопротеинов не установлено (табл. 1).

Определялась достоверная положительная корреляция содержания циркулирующего IFN-y и холестерина ЛПНП, ЛПНПю, IL-17 и холестерина ЛПОНП2, TNF-a и холестерина ЛПВПз. Ассоциации уровня циркулирующего TNF-a и холестерина других субфракций липопротеинов не показано (табл. 1). Следует отметить, что у больных РА, по сравнению со здоровыми донорами, выявлялось достоверно более высокое содержание IL-17, IL-6 и пониженное - IL-10 и TNF-a.

Положительная связь содержания IFN-y сыворотки и уровня холестерина ЛПНП и ЛПНП1.3 может быть обусловлена IFN-у-индуцированным подавлением экспрессии ска-венджер-рецептора на макрофагах, что приводит к уменьшению захвата макрофагами частиц ЛПНП (Rader D.J. et al„ 2008).

Исследований, изучавших влияние IL-17 на обмен липидов и vice versa, не проводилось. Выявленная нами положительная корреляция содержания IL-17 и ЛПОНП2 может отражать как проатерогенное действие IL-17, так и способность холестерина ЛПНП индуцировать синтез IL-17.

Взаимосвязь выраженности поражения кожи, содержания различных субпопуляций илшунокомпетентных клеток, цитокинов и липидов периферической крови при псориазе

В ряде исследований было показано, что псориаз, так же, как и РА является независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Boehncke W.H. et al., 2008; Gelfand J.M. et al., 2006). Механизмы, приводящие к ускоренному развитию атеросклероза при псориазе, изучены недостаточно. Среди них могут быть генетически детерминированное нарушение обмена липидов, системное воспаление, вызванное активацией Т-хелперов типа I, использование препаратов, повышающих уровень холестерина (циклоспорин А, ретиноиды).

У больных псориазом, по сравнению с группой контроля, выявлено статистически значимое уменьшение концентрации общего холестерина за счет холестерина антиатеро-генных ЛПВП, ЛПВП2 и ЛПВП1 (рис. 2). При проведении анализа корреляционной зависимости PASI, уровня IL-17 и IL-10 сыворотки с содержанием холестерина различных субклассов липопротеинов сыворотки крови достоверных связей не определялось. Установлены отрицательная корреляция содержания холестерина ЛПВПз с уровнем CD3+, СБ4+-лимфоцитов и положительная - с концентрацией С016+-лимфоцитов (табл. 2), положительная связь содержания HLA-DR+-mohouhtob с уровнем общего холестерина, хо-

лестерина ЛПНПм и ЛПНП. Следует отметить, что показатели иммунного статуса у больных псориазом находились в пределах референтных значений.

Рис. 2. Сравнение содержания холестерина субфракций липопротеинов больных псориазом (п = 15) и здоровых людей (п = 120). * - р<0,01

Таблица 2

Корреляция содержания холестерина субфракций липопротеинов сыворотки крови и показателей содержания субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, моноцитов ПК_

СШ СБ4 С08 СШ9 С016 НЬА-ОН+ моноциты

ЛПВПЗ г -0.583 -0.615 0.285 0.099 0.588 0.254

Р 0.028* 0.019* 0.323 0.737 0.027* 0.38

ЛПВП2 г 0.067 0.335 -0.557 0.1391 -0.273 -0.45

р 0.819 0.241 0.038 0.635 0.345 0.1

ЛПВП г -0.147 0.137 -0.506 0.19 -0.078 -0.4

р 0.615 0.64 0.065 0.515 0.791 0.159

ЛПНП 1-3 г -0.28 -0.216 0.322 -0.1 0.282 0.786

р 0.332 0.457 0.262 0.717 0.329 0.0009*

ЛППП г 0.194 0.354 -0.4 0.06 -0.384 -0.238

р 0.507 0.214 0.156 0.84 0.175 0.412

ЛПНП г -0.26 -0.12 0.228 -0.1 0.1867 0.85

р 0.369 0.683 0.432 0.722 0.523 0.0001*

ЛПОНП2 г -0.049 -0.162 0.108 0.006 0.151 0.04

р 0.869 0.58 0.714 0.983 0.605 0.893

ЛПОНП1 г 0.06 -0.013 0.032 -0.059 0.085 -0.093

р 0.838 0.965 0.913 0.84 0.772 0.753

ЛПОНП г -0.044 -0.154 0.103 0.002 0.149 0.03

р 0.882 0.597 0.725 0.994 0.61 0.915

Общий г -0.403 -0.125 0.036 -0.02 0.234 0.8

холестерин р 0.153 0.669 0.903 0.94 0.42 0.0006*

г - коэффициэнт корреляции Пирсона, * - р<0.05

Окисленные ЛПНП способны повышать экспрессию МНС II класса на моноцитах, способствовать их дифференцировке в макрофаги и образованию пенистых клеток (Frostegard I е! а!., 1990). Выявленная в настоящем исследовании положительная корреля-

ция содержания холестерина ЛПНП|.3 и ЯПНП с содержанием HLA-DR+-mohouhtob может свидетельствовать об активации моноцитов периферической крови у больных псориазом, инициированной повышением содержания холестерина ЛПНП1-3 и ЛПНП.

Проатерогенные изменения липидного профиля сыворотки ПК при РА и псориазе, связь активности воспалительного процесса при РА с нарушениями липидного состава крови, обосновывают необходимость использования в терапии этих заболеваний не только препаратов, уменьшающих воспаление, но и гиполипидемических средств. Оптимальным подходом является одновременное воздействие как на активность болезни, сопряженную с нарушениями функции иммунной системы, так и на измененный липидный спектр. Можно предположить, что назначение статинов, обладающих иммуномодули-рующими, противовоспалительными и липидкорригирующими свойствами (Greenwood J. et al., 2006), приведет к многоцелевым эффектам, заключающимся в уменьшении активности РА и псориаза, коррекции нарушенного обмена липидов.

Для подтверждения этой гипотезы были проведены исследования клинической эффективности симвастатина при активном РА и псориазе.

Эффективность и безопасность использования симвастатина у больных РА на фоне приема болезнь-модифицирующих препаратов

В исследование было включено 49 пациентов с активным РА, из которых 33 больных принимали симвастатин, а 16 - плацебо.

В опытной группе больных было 2 мужчин и 31 женщина, медиана возраста составила 55 (25-75% квартили 48-66), медиана продолжительности болезни - 6 (2-10) лет. Контрольная группа состояла из 14 женщин, 2 мужчин, в возрасте 58 (48-66,5) лет, с продолжительностью болезни 9 (5,5-13) лет. Обе группы были сопоставимы по демографическим данным, активности РА и принимаемым DMARD. У больных, получавших симвастатин, при анализе «до-после» определялось достоверное уменьшение как интегрального показателя активности болезни (DAS28), так и других ее параметров, а также функционального статуса. В то же время после приема плацебо достоверных изменений клинических показателей и СОЭ зарегистрировано не было.

При сравнении динамики изучаемых параметров между группами больных, получавших симвастатин и плацебо, было показано, что прием симвастатина, по сравнению с контролем, приводит к достоверно более выраженному снижению DAS28 (рис.3, А). Размер эффекта составил 0,76 (95% ДИ 0,01-1,5), что в соответствии с критериями Cohen следует считать умеренным эффектом (Cohen J., 1992).

А Б В

Оценка активности DAS 28 (больной) Оценка активности (врач)

Рис. 3. Изменение ВАБ28 (А), оценки активности болезни пациентом (Б) и врачом (ВАШ) (В) в сравниваемых группах. * - р<0,05

В группе симвастатина также выявлялось более выраженное снижение оценки активности болезни пациентом и врачом после лечения (рис. 3, Б и В соответственно). Изменений других параметров клинической эффективности не зарегистрировано. У 33% больных опытной группы и у 22% пациентов группы контроля определялся умеренный ответ на лечение в соответствии с критериями ЕШ-АЯ.

За время участия в исследовании у нескольких пациентов были зарегистрированы клинически значимые несерьезные нежелательные события, предположительно связанных с приемом симвастатина. У двоих больных после четвертой недели приема препарата было выявлено повышение активности трансаминаз более трех верхних границ нормы, потребовавшее уменьшение дозы симвастатина в одном случае и отмены - в другом. Одна пациентка отказалась от приема симвастатина из-за развития выраженной тошноты. Клинические данные пациентов, прекративших прием препарата, были включены в анализ.

Изучение механизмов действия лекарственных веществ относится к первому разделу фармакологии - фармакодинамике. Механизм действия лекарственных веществ устанавливается путем определения того, что они вызывают в организме и каким образом это происходит (Лоуренс Д.Р. et al., 1991). Важным представляется идентификация мишеней для воздействия - ключевых звеньев патогенеза РА и псориаза. В частности, следует ответить на вопрос, способны ли ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы снижать антигеннеспеци-фическую и антигенспецифическую пролиферацию мононуклеаров у больных РА. Изучение действия статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК

Влияние приема симвастатина больными РА на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК ex vivo

Известно, что у больных РА воспалительный инфильтрат в синовиальной оболочке состоит из малых лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток (Koopman W.J., 2001). Среди субпопуляций Т-лимфоцитов в синовиальной сболочке преобладают клетки с поверхностными маркерами, соответствующими фенотипу Т-лимфоцитов памяти (Koopman W.J.. 2001). Снижение пролиферации этих клеток является одним из механизмов развития клинического эффекта при использовании DMARD (Hiñe R.J. et al., 1990). В экспериментальной модели РА - коллаген II (СП)-индуцированном артрите у мышей - продемонстрировано ингибирующее влияние симвастатина на СП-индуцированную активацию лимфоцитов (Leung В.Р. et al., 2003).

Изучалось влияние приема симвастатина на анти-СОЗ, Cll-индуцированную и спонтанную пролиферацию лимфоцитов периферической крови больных активным РА. Выбор этих экспериментальных моделей не случаен. Считается, что спонтанная пролиферация МНК ПК больных активным РА свидетельствует о преактивации этих клеток в условиях in vivo (Линг Н.Р., 1971), анти-СЮ-индуцировамная пролиферация неспецифична, не требует процессинга и презентации антигена. В третьем случае СИ относится к числу потенциальных аутоантигенов, и можно предполагать, что вызванный им пролифератив-ный ответ регистрируется лишь у части пациентов с РА, поскольку существуют другие кандидатные аутоантигены (Koopman W.J., 2001).

Прием симвастатина приводил к достоверному снижению спонтанного включения ЗН тимидина МНК ПК на 3 сутки культивирования. Абсолютные значения анти-СШ-индуцированной бласттрансформации МНК ПК и ИС не изменялись. В конце курса терапии симвастатином определялось достоверное снижение ИС МНК ПК, активированных СП. Изменений абсолютных показателей CII-индуцированной инкорпорации ЗН-тимидина выявлено не было (рис. 4),

Снижение спонтанной пролиферации МНК ПК при использовании симвастатина, выявленное в нашем исследовании, согласуется с работой, продемонстрировавшей уменьшение Т-лимфоцитарной пролиферации при использовании статинов у больных рассеянным склерозом (Neuhaus О. et al., 2002). Следует заметить, что одним из механизмов действия наиболее часто используемого для лечения РА препарата - метотрексата, также является уменьшение спонтанной пролиферации Т-лимфоцитов (Russell A.S., 1990).

Предполагается, что иммуномодулирующие свойства статинов могут быть обусловлены снижением уровня промежуточных продуктов синтеза холестерина - фарнезила пирофосфата (FPP) и геранила пирофосфата (GGPP), осуществляющих пренилирование ряда белков, в частности малых ГТФаз, которые участвуют в функционировании клеток

иммунной системы (Greenwood J. et al., 2006). Другим возможным механизмом подавления пролиферации при использовании статинов может быть их прямое действие, заключающееся в уменьшении синтеза холестерина и лилопротеинов низкой плотности, обладающих стимулирующим действием на клетки иммунной системы, опосредованным активацией МАРК ERK1/2 (Stollenwerk М.М. et а!.. 2005).

100000

10000-

Е 1000 S

i 100-

10 10.1

о* ^ ^

□ Нед 0 О Нед 12

Рис. 4. Влияние приема симвастатина на спонтанную, анти-СОЗ и СП-индуцированную пролиферацию МНК ПК ex vivo. Представлены средние значения и стандартная ошибка средней. * - Р<0,05. ИС анти-СОЗ (3 сут) ИС CII (7 сут) - индекс стимуляции анти-СОЗ на 3 сутки и СП на 7 сутки культивирования соответственно.

Для изучения механизмов влияния статинов на пролиферацию МНК ПК больных РА проводилось исследование, оценивающее влияние мевастатина в культурах in vitro на антигензависимую, антигеннезависимую и спонтанную пролиферацию больных активным РА при добавлении в культуры промежуточных продуктов синтеза холестерина.

Действие статинов на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую пролиферацию МНК ПК больных PA in vi tro, роль изопреноидов

В культуры in vitro МНК ПК больных активным РА добавляли мевастатин в различных концентрациях. Для стимуляции культур использовали анти-СОЗ и CII. С целью оценки влияния изопреноидов на действие мевастатина в культуры вносились мевалоно-вая кислота, геранил-геранил пирофосфат или фарнезил пирофосфат.

Мевастатин в концентрациях 0,1, i и 10 цМ не влиял анти-СОЗ-индуцированную пролиферацию МНК ПК. В то же время при добавлении в культуры 10 цМ мевастатина было зарегистрировано статистически значимое подавление пролиферации, вызванной СП. L-мевалонат предотвращал это действие препарата, не восстанавливая бласттрансформа-цию до значений, достигнутых в контроле (рис. 5).

Эти данные свидетельствуют о влиянии статинов на одно из ключевых звеньев патогенеза РА - пролиферацию мононуклеаров, что вносит существенный вклад в реализацию клинического эффекта. Сходство антипролиферативных эффектов статинов in vitro и ex vivo позволяет предположить, что прием симвастатина уменьшает пролиферацию, вызванную CII, также за счет снижения синтеза изопреноидов.

Показано, что в патогенезе РА значительную роль играют изменения баланса цито-кинов (Brennan F.M. et al., 2008). Цитокины принимают важное участие в инициации и поддержании воспаления, образовании паннуса, разрушении хряща и развитии ассоциированной с РА сопутствующей патологии, в частности, атеросклероза (Brennan F.M. et al..

2008). Следовательно, ключевым моментом для понимания механизмов действия ОМАТШ и противовоспалительных препаратов для лечения РА является изучение их влияния на системную продукцию цитокинов и синтез цитокинов в клетках, принимающих участие в развитии аутоиммунного воспаления - лимфоцитах, макрофагах, синовиальных фиброб-ластах.

Концентрация мевастатина, jjM

Рис. 5. Влияние мевастатина в различных концентрациях на aimi-CDí и CII-индуцированную пролиферацию МНК ПК in vitro при добавлении L-мевалоната (мвл), Fpp и GGpp. Представлены средние значения и стандартная ошибка средней. * - Р<0,05 по сравнению с 0 цМ мевастатина.

Исходя из этого, оценивалось влияние приема статинов на продукцию про- и противовоспалительных цитокинов у больных PA in vivo и ex vivo, действие статинов на МНК ПК в культурах in vitro.

Оценка влияния симвастатина па содержание цитокинов профиля Thl, Th2, ТМ7-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных РА

Статистически значимых изменений содержания циркулирующих IL-10, IFN-y, TNF-a , IL-6 и IL-8 в динамике после терапии симвастатином зарегистрировано не было. В то же время выявлялось достоверное снижение концентрации IL-17 в сыворотке (рис. Рис. 6).

Далее изучались различия в изменениях цитокинового профиля у больных РА, ответивших и не ответивших на терапию симвастатином. Достоверное уменьшение концентрации IL-17 выявлялось только у пациентов, не ответивших на терапию симвастатином, в то время как у респондеров содержание IL-17 в конце лечения не изменилось. В группе ответчиков регистрировалось достоверное уменьшение концентрации циркулирующего IL-6 (рис. 7). Различий в динамике содержания других изучаемых цитокинов в сыворотке между респондерами и нереспондерами выявлено не было.

Необходимо отметить, что уровень IL-17 и IL-6 в группе больных РА до начала терапии были достоверно выше, чем у здоровых доноров. После лечения содержание IL-17 в сыворотке снизилось почти в два раза, не достигая при этом референтных значений. После курса лечения уровень IL-6 не отличался от его содержания у здоровых людей.

Показано, что IL-17 играет важную роль в патогенезе РА, являясь индуктором синтеза IL-1 и TNF-a макрофагами (Jovanovic D.V. et al., 1998) и активируя остеокластогенез (Kotake S. et al., 1999). Несмотря на то, что снижение содержания сывороточного IL-17, выявленное в настоящем исследовании, не было ассоциировано с клиническим ответом, можно предположить, что статины оказывают влияние на прогрессию повреждения суста-

bob, опосредованную IL-17.

IFN-Y IL-10

„„_ p = 0.8

Ц S

p = 0.32

IL-17

«o. P ° 0.004

»O EDoa

nc(j 60' cHgyü до

IL-6

p = 0.1

IL-8

p = 0.74

TNF-a

p = 0.86

НедО Нед 12 НедО Нед 12 Нед 0 Нед 12 НедО Нед 12 Нед 0 Нед 12 Нед 0 Нед 12

Рис. б.Содержанне сывороточных №N-7,1Ь-10,1И7,11.-6,1Ь-8 и ТЫР-а в динамике при лечении симвастатином.

400300!

= 200-

_J ~ 1000-

ресгюндеры Р = 0.07

нереспонцеры р = о.оз

0DDa

НедО Нед 12 НедО Нед 12

= 100ч>

респондеры р = 0.04

нереспондеры р = 046

Нед 0 Нед 12 НедО Нед 12

Рис. 7. Изменение содержания циркулирующих IL-17 (А) и IL-6 (Б) до и после лечения симвастатином у пациентов, ответивших и не ответивших на терапию.

Известно, что у пациентов с метаболическим синдромом (Devaraj S. et al., 2006) и гиперхолестеринемией (Musial J. et al., 2001) терапия симвастатином приводит к снижению содержания сывороточных IL-6 и TNF-a. Уменьшение концентрации циркулирующего IL-6 после лечения аторвастатином было продемонстрировано у больных РА (МсСагеу D.W. et al., 2004). В настоящей работе снижение содержания IL-6 в сыворотке выявлялось только у респондеров.

Содержание системных цитокинов при РА и других воспалительных заболеваниях является интегральным показателем продукции цитокинов различными клетками организма - лейкоцитами периферической крови, активированными синовиальными фиброб-ластами, адипокинами и др. (Cavaillon J.M. et al., 1992; Mclnnes I.B. et al., 2007). Поскольку статины могут воздействовать на разные мишени, для более глубокого понимания механизмов действия статинов представляется необходимым изучение их влияния на продукцию цитокинов на клеточном уровне.

Изучение действия статинов на продукцию цитокинов профиля Thl, Th2, Т1)17-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов ex vivo и in vitro

Изменение синтеза цитокинов ex vivo МНК ПК больных РА, принимающих симвастатин

Прием симвастатииа не оказывал влияния на спонтанную продукцию про- и противовоспалительных цитокинов в культурах МНК ПК больных РА. В то же время терапия симвастатином приводила к увеличению продукции IL-10 в 1,5 раза и к почти двадцатикратному увеличению синтеза TNF-a (рис. 8).

IFN-Y

p = 0.36

IL-10

IL-17

НедО Нед 12

2000 л Р = 0.03 3000 р = 0.24 40 -i

□

1500 0 □ 30

□ 2000 о Ц

1000' о° 2 t ° oD 2 "С 20'

°о с X

О с Q 1000

500 ug ■ 0Q _ 10'

оо О °QO —g_ □

о gooo®

НедО Кед 12 НедО Нед 12

IL-6

p = 0.4

°OoO°

TNF-a

p = 0.03

Нед 0 Нед 12

Рис. 8. Ahth-CD3 индуцированная продукция IFN-y, IL-10, IL-17, IL-6 и TNF-a MHK ПК в динамике при лечении симвастатином.

Выявленные эффекты могут быть обусловлены уменьшением рекрутирования лимфоцитов в очаг воспаления за счет подавления симвастатином экспрессии молекул клеточной адгезии (Zapolska-Downar D. et al., 2004) и аккумуляции IL-10 и TNF-a -продуцирующих Т-лимфоцитов в периферической крови. Показано, что назначение ингибитора TNF-a инфликсимаба больным РА также приводит к повышению синтеза провос-папительных цитокинов периферическими Т-лимфоцитами за счет уменьшения их миграции в сииовиальную оболочку (Nissinen R. et al., 2004).

Описано прямое стимулирующее действие симвастатина на ТЬ2-лимфоциты, опосредованное активацей STAT6 (Bessler Н. et al., 2005). Этот эффект может объяснять выявленную в настоящем исследовании повышенную продукцию IL-10.

Как статины влияют на антигенспецифическую и антигеннеспецифическую продукцию цитокинов? Являются ли найденные изменения результатом прямого действия статинов на МНК ПК?

Для ответа на эти вопросы было проведено исследование действия статинов на синтез про- и противоспалительных цитокинов МНК ПК in vitro.

Влияние статинов па аптигепспецифическую и антигеннеспецифическую продукцию цитокинов МНК ПК in vitro, роль изопреноидов

Оценивалось влияние мевастатина на CII и СОЗ-индуцированную продукцию цитокинов МНК ПК больных активным РА.

Действия мевастатина на анти-СОЗ-индуцированный синтез IFN-y выявлено не было. Показано торможение СП-стимулированной продукции IFN-y и IL-8 при добавлении в культуры мевастатина в максимальной концентрации (10 цМ). Продукты метаболизма ме-валоната FPP и OGPP предотвращали это действие препарата на IFN-y, не восстанавливая синтез цитокина до значений, достигнутых в контроле (рис. 9).

Различия в действии мевастатина на антиген-специфическую и антигеннеспецифическую продукцию IFN-y, видимо, объясняются тем, что стимуляция продукции цитокинов CII опосредована участием фагоцитирующих клеток, процессингом антигена, а стимуляция анти-СЮ не требует процессинга. Можно предположить, что действие статинов на CII-индуцированный синтез цитокинов опосредовано влиянием на антиген-презентирующие клетки. Данные этого раздела согласуются с результатами работы Leung В. Р. et al, где было показано, что симвастатин уменьшает преимущественно антигенспе-цифический иммунный ответ in vitro и in vivo у мышей с СП-индуцированным артритом (Leung В.Р. et al., 2003).

Отсутствие влияние статинов in vitro на анти-СОЗ-стимулированный синтез IL-10 и TNF-a свидетельствует о том, что выявленное в работе повышение синтеза этих цитокинов ex vivo у больных РА после терапии симвастатином является следствием непрямого действия препарата, обусловленного уменьшением экспрессии молекул клеточной адгезии и аккумуляцией IL-10 и TNF-a синтезирующих клеток в ПК.

IFN-y (стимуляция СИ)

IL-8

(стимуляция CM)

I--

КН-мал 10+GG pp 10+Fpp

Концентрация мевастатина, iiM

О 0,1 1 10 Концентрация мевастатина, цМ

Рнс. 9. Влияние мевастатина в различных концентрациях на СИ-индуцированный синтез IFN-y и IL-8 в культурах МНК ПК и при добавлении мевалоната (мвл), Fpp и GGpp. *-р<0,05 по сравнению с 0 рМ мевастатина.

К числу наиболее значимых внутриклеточных сигнальных молекул, осуществляющих контроль за продукцией провоспалительных цитокинов, относятся МАРК (Karin М., 2004). Для выяснения внутриклеточных механизмов противовоспалительного действия статинов при РА представлялась важной оценка влияния статинов на активацию МАРК в клетках, принимающих участие в поддержании хронического воспаления.

Сравнительный анализ действия статинов и биологических препаратов для лечения РА на процесс фосфорилирования МАРК р38 и ERK1/2 in vitro в моноцитах больных РА

В исследование было включено четыре здоровых человека и 12 больных активным РА (средний возраст - 51±4,1лет, средний индекс активности болезни DAS28 - 6.4±0.3, средняя продолжительность болезни - 8,6±1,6 лет), получающих стандартные DMARD.

Было обнаружено, что IL-lRa приводит к достоверному уменьшению спонтанной активности МАРК р38 на 72,9% в моноцитах ПК больных РА. Схожие изменения были зарегистрированы при добавлении в культуры TNF-RI - активация МАРК снижалась на 77,7%. Влияния инфликсимаба на фосфорилирование МАРК р38 не зарегистрировано (рис. 10).

10й 1 о

600 А 600 А

¿4 00 А «400

"300- V °300- /

5200 А и 200 А

3" 100 /Л з-юо 0 А \ 1 . „ 2

^ & оР

/Г л* V

* У

Рис. 10. Влияние биологических препаратов на спонтанную активацию МАРК р38 у больных РА (А). Контроль - окрашенные специфическими антителами клетки без добавления биологического препарата. На репрезентативных гистограммах (Б, В, Г) толстой линией обозначена активация МАРК р38 в контроле, тонкой линией - при добавлении в культуры инфликсимаба (Б), ТОТ-Ш (В) и 1Ь-1На (Г). * - р < 0,05. М1£ - медиана интенсивности флюоресценции.

Таким образом, «точечное» воздействие на провоспалительные цитокины с помощью растворимых рецепторов приводит к значительному уменьшению активности МАРК р38 в моноцитах больных РА. Могут ли статины, обладающие плейотропными свойства-

ми, влияющие на синтез ряда провоспалительных цитокинов, подавлять активность МАРК?

Показано, что мевастатин в концентрациях 1 и 10 мкмоль статистически значимо снижает спонтанную активацию МАРК р38 в моноцитах ПК больных РА на 18,5% и 19% соответственно. Достоверное уменьшение фосфорилирования МАРК ERK1/2 регистрировалось при добавлении в культуры 0,1, 1 и 10 мкмоль мевастатина (на 24,3%, 26,4% и 30,57% соответственно). Мевастатин-индуцированное подавление спонтанной активации МАРК р38 и ERK1/2 не было дозозависимым (р = 0,8 и р = 0,7) (рис. 11).

Для изучения механизмов действия статинов на активацию МАРК в культуры МНК ПК добавлялась мевалоновая кислота. L-мевалонат полностью отменял мевастатин-индуцированное подавление спонтанного фосфорилирования МАРК р38 (на 109,1%) и частично предотвращал уменьшение активации МАРК ERK1/2, вызванное мевастатином (на 26,7%)(рис. 11).

Статин-индуцированное подавление МАРК р38, выявленное в этом разделе исследования, может быть основным механизмом снижения уровней сывороточного IL-6 у больных РА, получающих лечение аторвастатином (McCarey D.W. et al., 2004), и уменьшения продукции IL-6 и 1L-8 синовиоцитами больных РА, культивированными в присутствии симвастатина (Lazzerini P.E. et al., 2007). Полученные данные позволяют предположить следующую последовательность молекулярных событий, приводящих к развитию противовоспалительного эффекта статинов при РА: уменьшение содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина —> снижение прениляции малых ГТФаз —» уменьшение активации МАРК —► ингибирование экспрессии факторов транскрипции —» снижение синтеза провоспалительных цитокинов, уменьшение пролиферации иммунокомпе-тентных клеток.

Клиническая значимость селективной ингибиции МАРК различными соединениями у больных РА продемонстрирована нами в пилотном исследовании эффективности низкомолекулярного специфического ингибитора МАРК р38 второго поколения VX-702.

гЪ

JГ ,<у -О* ^

/ / /у*

гЬ

* * * -Г

/yvvv

Рис. 11. Влияние мевастатина на спонтанную активацию МАРК р38 (А) и ЕЯК.1/2 (В). МВСТ0.1, 1 и 10 - мевастатин в концентрациях 0,1, 1 и 10 мкмоль соответственно, МВД -

мевалонат (100 мкмоль). Контроль - окрашенные специфическими антителами клетки без добавления мевастатина. На репрезентативных гистограмме активации МАРК р38 (Б) и ЕЯК1/2 (Г) тонкой линией обозначен контроль, толстой линией - активация МАРК при добавлении мевастатина 10 мкмоль, заполненной линией - неокрашенный контроль. * - р < 0,05. М№ - медиана интенсивности флюоресценции.

Изучение эффективности и безопасности использования ингибитора р38 МАРК второго поколения УХ-702 у больных РА

Этот раздел работы выполнен лично автором в рамках международного проекта «12-ти недельное, двойное слепое, рандомизированное, проводимое в параллельных группах, плацебо-контролируемое исследование препарата УХ-702 в двух дозировках у больных с РА средней и высокой степени активности». Спонсор исследования - компания Вертекс Фармасьютикал Инкорпорейтид, США. УХ-702 представляет собой низкомолекулярный специфическим ингибитор р38 МАРК.

Одиннадцать больных с активным РА, включенных в исследование, были рандоми-зированы к приему УХ-702 10 мг/сут (п=6), УХ-702 5 мг/сут (п=1) и плацебо (п=4) в течение 12 недель. При анализе эффективности пациенты, получавшие УХ-702 в дозировках 5 мг/сут и 10 мг/сут, были объединены в одну группу. До начала терапии больные не отличались по клиническим и лабораторным показателям, принимаемому лечению. Установлено, что после приема УХ-702 в течение 12 недель достоверно уменьшились индекс ЭА528, общая оценка здоровья пациентом, число припухших и болезненных суставов и уровень боли (табл. 3). У больных, принимавших плацебо, уменьшения параметров клинической эффективности активности болезни не выявлялось.

Таблица 3

Изменения показателей клинической эффективности через 12 недель терапии УХ-702 и плацебо_ _ _ _ _ _ _

Показатель эффективности VX-702 (5 и 10 мг/сут)(п=7) Плацебо (п=4)

Медиана (25-75% квартили) Р Медиана (25-75% квартили) Р

ОАБ28 -1.84 (-2.262 - -0.74) 0.0156 0.31 (-1.26-1.17) 1

Общая оценка здоровья, мм ВАШ -20 (-22.250 - -6.2) 0.022 -6 (-13-2.5) 0.625

ЧПС -8 (-14--6.5) 0.022 -0.5 (-6.5 - 6) 1

ЧБС -13 (-17.25--5.7) 0.0156 -0.5 (-10-8.5) 0.875

СРБ, мг/дл 0.2 (-1.425- 1.2) 0.8438 6.1 (0.9-7.8) 0.25

СОЭ, мм/ч 8 (-4.5- 17.5) 0.3972 29 (6.5-31) 0.25

нлд -0.125 (-0.531 - -0.125) 0.1248 -0.31 (-0.56 -0.19) 0.125

Утренняя скованность -170 (-180--3.75) 0.271 60 (0- 102) 0.8857

Уровень боли, мм ВАШ -20 (-21 - -11.5) 0.0343 -2.5 (-13.5-4.5) 0.75

Активность болезни, мм ВАШ (врач) -20 (-20 - -2.5) 0.3408 0 (-10- 100) 0,582

Активность болезни, мм ВАШ (пациент) 0 (-27.5 - 7.5) 0.3883 0(-10- 10) 0.681

Сопоставляя полученные в предыдущем разделе работы данные о влиянии мевастатина и ряда биологических агентов на активность МАРК с результатами испытания клинической эффективности ингибитора р38 МАРК, можно предположить, что влияние мевастатина на активность МАРК моноцитов ПК больных РА является не только феноменом in vitro. Это действие является одной из составляющих механизма реализации клинического эффекта симвастатина, что подтверждается эффективностью селективных ингибиторов р38 МАРК при лечении РА.

Способность статинов замедлять развитие атеросклероза была показана в исследованиях на больных с рядом заболеваний и состояний, повышающих риск сердечнососудистых заболеваний - гиперхолестеринемией (Saito Y. et al„ 2008), метаболическим синдромом, сахарным диабетом II типа (Verges В. et al., 2008), ишемической болезнью сердца с нормальным содержанием холестерина (Hosokawa S. et al., 2006) и др. Неизвестно, оказывают ли статины антиатерогенное действие у больных аутоиммунными заболеваниями, в частности РА, и существует ли взаимосвязь между возможным липидкорриги-рующим эффектом и уменьшением активности болезни при использовании статинов. Этому вопросу был посвящен следующий раздел работы.

Влияние терапии симвастатином на маркеры атеросклероза у больных РА Изучалось содержание холестерина в субфракциях липопротеинов сыворотки крови и связи динамики системного воспаления с изменениями липидного профиля у больных РА до и после лечения симвастатином.

После курса терапии симвастатином зарегистрировано статистически значимое повышение содержания общего холестерина ЛПВП и холестерина ЛПВП?. В то же время терапия симвастатином приводила к достоверному уменьшению содержания общего хо-

лестерина (рис.12).

ЛПНП

холестерина

ЛПНП,.

190180-1Г0' 160150140' 130120110100' 90' 80-ГО-605040302010-О-

в сыворотке

О До лечения EZJ После лечения

крови

Дт

ЛПВП ЛПНП,,ЛЛППП ЛПНП лпонп,лпонп,лпонп

Рис. 12. Изменение содержания холестерина субфракций липопротеинов у больных РА в динамике при лечении симвастатином. * - р < 0,05.

Поскольку положительные изменения при приеме симвастатина касались содержания холестерина ряда субфракций сывороточных липопротеинов, можно считать, что использование статинов в терапии активного РА влияет на липидный профиль и способно снижать риск развития атеросклероза в большей степени, чем стандартные DMARD, ан-тиатерогенные эффекты которых заключаются лишь в повышении холестерина ЛПВП (Georgiadis A.N. et al., 2006).

К иммунологическим маркерам атеросклероза относятся белки острой фазы воспаления, провоспалительные цитокины и др. Показано, что увеличение содержания таких молекул, как СРБ и IL-6 в сыворотке крови отражает риск развития атеротромбоза у лиц среднего и пожилого возраста, является фактором риска преждевременной смерти, обусловленной инфарктом миокарда или инсультом (Насонов Е.Л., 2002). В 15-летнем проспективном наблюдении за когортой больных PA EURODISS установлено, что основным

независимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний и повышения ригидности сосудистой стенки является содержание СРБ (Provan S.A. et al., 2009).

Изучалось влияние приема симвастатина на содержание СРБ и IL-6 у больных РА. Было показано статистически значимое уменьшение содержания СРБ (рис. 13, А) и снижение циркулирующего IL-6 в группе респондеров (рис. 7, Б).

Для выявления взаимосвязи между противовоспалительным и антиатерогенным действием статинов при РА изучалась корреляционная зависимость динамики содержания СРБ и изменения уровня холестерина субфракций липопротеинов сыворотки крови после лечения симвастатином. Была обнаружена отрицательная корреляция изменения концентрации СРБ с ДЛПВП и ДЛПВШ (рис. 13, Б и В соответственно). Это может свидетельствовать о том, что эффективность симвастатипа при РА обусловлена не только снижением содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина, но и холестеринснижающим эффектом статинов, приводящим к повышению концентрации ЛГТВП, обладающих противовоспалительным действием (Rye К.А. et al., 2008).

А Б В

Рис. 13. Динамика содержания СРБ сыворотке (А), корреляция изменений содержания холестерина ЛПВП (Б) и ЛПВГЬ (В) с изменениями уровня СРБ сыворотки крови до и после лечения симвастатином.

Одной из актуальных проблем современной медицины является выявление прогностических факторов, связанных с конкретными исходами заболевания при его клиническом течении. Это касается, в первую очередь, хронических заболеваний, при которых эффективность лечения достигается после достаточно продолжительной терапии и лишь у части пациентов. Поскольку клинически значимое улучшение при применении статинов развивается у небольшой части больных РА, актуальным является поиск прогностических факторов, определяющих ответ на терапию. Выявление таких факторов позволит индивидуализировать терапию и улучшить фармакоэкономические параметры. В следующем разделе работы будут представлены результаты поиска возможных предикторов развития клинического ответа на лечение симвастатином у больных РА.

Выявление предикторов клинического ответа на симвастатин при РА

Задачей данного этапа исследования являлось выявление предикторов ответа на лечение симвастатином больных РА. На основании критериев ЕЦЬАЯ группа больных РА, получавших симвастатин, была подразделена на подгруппы ответивших (33%) и не ответивших (67%) на терапию симвастатином пациентов, между которыми был проведен сравнительный анализ демографических, клинических, иммунологических и др. показателей.

Респондеры и нереспондеры не отличались по демографическим и клиническим показателям. В качестве кандидатов на роль прогностических критериев было отобрано достаточно большое количество лабораторных параметров - содержание циркулирующих ТЫ, ТИ2, ТЫ7 и провоспапительных цитокинов, уровень холестерина в различных субфракциях липопротеинов сыворотки крови.

При сравнении базовых концентраций сывороточных цитокинов и цитокинов, продуцируемых в культурах МНК ПК у пациентов, ответивших и не ответивших на лечение симвастатином, достоверное различие выявлялось только по содержанию циркулирующе-

го IL-10, которое было выше в группе ответчиков. Корреляционный анализ изменения активности болезни в динамике при лечении симвастатином и содержания Thl, Th2, Thl7 и провоспалительных цитокинов в сыворотках и супернатантах МНК ПК до начала терапии показал положительную связь базального уровня сывороточного IL-10 и улучшения DAS28. Помимо этого, в группе ответчиков до начала лечения определялось достоверно более низкое содержание общего холестерина ЛП и холестерина проатерогенной субфракции ЛППП. Также была обнаружена достоверная положительная корреляция базового уровня холестерина ЛППП и улучшения DAS28.

Эти результаты послужили основанием для анализа операционных характеристик теста прогнозирования клинического ответа на симвастатин, основанного на определении сывороточных IL-10, общего холестерина и холестерина ЛППП. Для этого была построена характеристические кривые (receiver-operator curve, ROC) для IL-10, общего холестерина и холестерина ЛППП (рис. 14, А, Б и В соответственно). Площадь под кривой для IL-10 составила 0,76 (95%, ДИ 0,58-0,95, р = 0,031), для общего холестерина ЛП - 0,84 (95% ДИ 0.63-1.062, р = 0,039) и для холестерина ЛППП - 0,91 (95% ДИ 0,75-1,069, р = 0,014).

В соответствии с классификацией Swets (Swets J.А., 1988) площадь под ROC кривой от 0,5 до 0,7 свидетельствует о невысокой точности теста, тест с площадью под кривой ROC от 0,7 до 0,9 может быть использован в практике и площадь под ROC кривой выше 0,9 характеризует тест, обладающий высокой точностью. Следовательно, определение содержания холестерина ЛППП является тестом, с высокой точностью предсказывающим развитие EULAR-ответа на терапию симвастатином. В то же время выявление общего холестерина ЛП и циркулирующего IL-10 обладает умеренной информативностью для прогноза успешного ответа на лечение.

Следующим этапом оценки операционных характеристик изучаемых параметров было определение чувствительности, специфичности и отношения правдоподобия. На основании кривой ROC для IL-10 были подсчитаны чувствительность и специфичность для различных точек разделения. Точкой разделения, соответствующей максимальным показателям чувствительности (89%) и специфичности (62%), была 6,5 пг/мл (отношение правдоподобия 2,33). Точкой разделения содержания общего холестерина ЛП, соответствующей наилучшим показателям чувствительности (80%) и специфичности (88,89%), была 169,4 мг/дл (отношение правдоподобия 7,2). Оптимальной точкой разделения концентрации холестерина ЛППП можно считать 10,1 мг/дл (чувствительность 100%, специфичность 66,67%, отношение правдоподобия 3).

А Б В

ГОС<«ривая11.-10 ROC-кривая ЛППП ROC-криваяПП

Рис. 14. Кривые ROC, иллюстрирующие отношение между чувствительностью и специфичностью для различных точек разделения содержания сывороточных 11.-10 (А), холестерина ЛППП (Б) и общего холестерина ЛП (В) в отношении прогнозирования ЕЩАЯ-ответа.

Следует подчеркнуть, что в выбранном компромиссе между чувствительностью и специфичностью теста, при использовании низкотоксичных и недорогих препаратов, предпочтение следует отдать высокочувствительным тестам, возможно даже в ущерб специфичности. В таком случае клиницист получает возможность выявлять максимально большее количество пациентов, у которых терапия будет эффективна.

Итак, операционные характеристики тестов определения содержания в сыворотке ПК общего холестерина ЛП, 1И0, холестерина ЛГГПП, позволяют отнести их к прогностически значимым критериям, поскольку их чувствительность составляет 80%, 88,9% и 100%, соответственно. Следовательно, у врача, принимающего решение о целесообразности назначения симвастатина больным РА, существует три возможности предсказать клинический эффект. Решение может быть принято с учетом различий в чувствительности и специфичности и/или стоимости метода.

Важно также отметить, что среди более чем 40 клинических и лабораторных признаков, характеризующих респондеров и нереспондеров, только 3 показателя (содержание общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП и 1Ь-10) позволяют различать эти две подгруппы больных. Примечательно, что первые два показателя оценивают липидный состав крови, а третий - функциональную активность ряда клеток иммунной системы. Это является еще одним свидетельством тесной взаимосвязи нарушений липидного обмена, выраженности воспаления, изменений в иммунной системе при РА и позволяет предполагать, что клинически однородные группы больных РА разнородны патогенетически. Эти группы можно определить, как субтипы болезни (табл. 4).

Как видно из таблицы, клинико-иммунологические субтипы РА различались ответом на терапию симвастатином, уровнем базового содержания холестерина некоторых липопротеинов и 11.-10, динамикой уровня циркулирующих цитокинов.

Таблица 4

Характеристики субтипов больных РА, ответивших и не ответивших на лечение

симвастатином

Нереспондеры (п=22) Респондеры (п=11) Р

Отличительные признаки Медиана 25-75% Медиана 25-75%

квартили квартили

Отличительные признаки до

лечения

11,-10, пг/мл 55,99 4,53-8 8,33 7,09-10,72 0,025

Холестерин ЛППП, мг/дл 18,2 7,6-25,1 0,9 0,35-6,7 0,012

Общий холестерин, мг/дл 191,3 170,8-219,2 150 143,6-175,9 0,0453

Изменение содержания

показателей в динамике после

лечения

1Ь-б -0,3 (-23,6-2,77) -4,36* (-28,1-- -

0,35)

11Л7 -30,5* (-151,3-0) -51,6 (-133,9- -

2,255)

* - р <0,05 до и после лечения симвастатином

Важнейшим требованием к любому противовоспалительному или болезнь-модифицирующему препарату, используемому для лечения РА, является безопасность. Известно, что РА ассоциирован с 2-5 кратным повышением риска развития неходжскин-ских лимфом (Baecklund Е. et al., 2004). В некоторых исследованиях было показано, что терапия ингибиторами TNF-a и метотрексатом может приводить к еще большему повышению вероятности развития лимфом (Wolfe A. et al., 2003). Одним из возможных механизмов увеличения риска развития лимфомы при использовании ингибиторов TNF-a и метотрексата является подавление специфического иммунного ответа к вирусу Эпштейн-Барра (ВЭБ) и реактивация латентной ВЭБ-инфекции (Feng W.H. et al., 2004).

Учитывая способность статинов уменьшать антигенспецифическую стимуляцию лимфоцитов, можно предположить, что статшхы снижают ВЭБ-специфичный иммунный ответ. Теоретически такое свойство статинов может делать небезопасным их длительное применение у больных РА. Исходя из этого, было проведено сравнительное исследование влияния мевастатина и биологических препаратов на активацию ВЭБ-специфичных Т-

хелперов m vitro.

Влияние статинов и биологических препаратов для лечения РА на активацию ВЭБ-специфичных Т-лимфоцитов у здоровых людей и больных РА

Сравнивалось влияние мевастатина и некоторых биологических препаратов для лечения РА на активацию ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов у здоровых людей и пациентов с РА.

Показано, что у сопоставимых по возрасту и полу здоровых людей по сравнению с больными РА регистрировалось достоверно большее содержание ВЭБ-специфичных СБ4+-лимфоцитов (рис. 15).

Проводилась оценка влияния биологических препаратов в сравнении с плацебо на содержание ВЭБ-специфичных Т-хелперов здоровых людей. Было обнаружено, что IL-lRa, TNF-RI, инфликсимаб и мевастатин не влияют на ВЭБ-индуцированный синтез IFN-y в СВ4+-лифмоцитах ПК (рис. 16).

Изотопический контроль

РА

60-

s s о

# i о 40-

leg | I i 20-

!!= io>

0,00%

РА Здоровые

i-£ W

• 0,05%

ft Й

Здоровый донор

£ »■

ю*

СР4

0,14%

Й I

CD4

Рис. 15. Сравнение содержания ВЭБ-специфичных СБ4+- лимфоцитов у больных РА и здоровых людей. Представлены репрезентативные графики изотипического контроля, больных РА и здоровых людей.

р = 1,0

р = 0,6857

р - 0.8857

Плацебо

IL-1Ra

f ?§ IfS

р = 1,0

0,04%

К л

0,04%

|ц

CD4

0,03%

¡1

TNF-RI

мевастатин

0,04%

Jj^ rife

0,04%

it В

10° ю' ю; 10' ю" CD4

10 10 10 10 CD4

10 10 10 10' CD4

Рис. 16. Влияние 1Ь-1Яа, инфликсимаба, ЮТ-Ш и мевастатина на активацию ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов у здоровых людей. Представлены репрезентативные графики содержания ВЭБ-специфичных СБ4+- лимфоцитов при добавлении плацебо, 1Ь-Ша, ЮТ-К! и мевастатина.

Снижение содержания ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов у больных РА по сравнению со здоровыми людьми может быть одним из механизмов, приводящих к повышенному риску активации латентной ВЭБ инфекции и развития неходжскинских лимфом.

Мевастатин, II,-Ша, ТЫР-Ш и инфликсимаб не оказывают влияния на ВЭБ-индуцированную активацию Т-хелиеров. Можно предположить, что биологические препараты для лечения РА и статины не увеличивают риск развития лимфом.

Являются ли клинико-иммунологические эффекты статинов специфичными для РА или они могут проявляться при других аутоиммунных заболеваниях?

Сходным с РА по патогенезу органонеспецифическим аутоиммунным заболеванием является псориаз. Известно, что псориаз, также как и РА, ассоциирован с повышенным риском сердечно-сосудистых заболевании (Се1Гапс1 ХМ. е! а1., 2006) и нарушениями лп-пндного обмена (МаНЬпБ Ь. й а1., 2006). Несмотря на доказанное противовоспалительное и антиатерогенное действие статинов, данных об использовании этого класса препаратов при псориазе нет. В связи с этим нами были проведены исследования по изучению эффективности, безопасности и фармакодинамики симвастатина у больных псориазом.

Иммунофармакодинамика статинов н их клиническая эффективность у больных псориазом

В исследование было включено 27 пациентов с умеренным и тяжелым вульгарным псориазом, 15 из которых получали симвастатин в дозе 40 мг ежедневно в течение 8 недель. Группа контроля была сформирована из 12 пациентов, принимавших участие в открытом исследовании эффективности активированных аутологичных Т-лимфоцитов, проводимом в клинике нашего Института в 2005 году.

Группы сравнения не отличались по возрасту, индексу качества жизни дерматологических больных и оценке поражения кожи врачом. В то же время у больных группы симвастатина регистрировался достоверно более высокий показатель РА51. На восьмой неделе терапии в опытной группе выявлено статистически значимое улучшение РА51 по сравнению с группой контроля (рис. 17, А). У 40% больных, принимавших симвастатин, на восьмой неделе лечения врачом было зарегистрировано полное/почти полное очищение кожи, в то время как в контрольной группе частота этою события была в 2,5 раза меньше (р = 0.09) (рис. 17, Б). В группе симвастатина также выявлялась тенденция к увеличению числа больных с ответом РА51 50 (р = 0.2).

А Б

Пациенты с полным/почти полным очищением кожи (оценка врача)

и Нед 0 Нед 4 Нед 8 НедО Нед 4 Нед 8

Рис. 17 Влияние симвастатина на относительное изменение РАЙ! (А) и частоту полного/почти полного очищения кожи (Б) в динамике при лечении. Примечания: * - р < 0,05.

Достоверных изменений содержания СШ+, СБ4+, СЭ8+, СО 19+, СО 16+ лимфоцитов, НЬА-Б11+ моноцитов ПК на 4 и 8 неделях лечения не выявлялось.

Следует отметить, что концентрация №N-7 в сыворотках ПК больных псориазом до и после лечения симвастатином была ниже пороговых значений метода определения. Содержание 11,-10 до лечения не отличалось от значений здоровых доноров, а уровень 11,-17 был достоверно выше у больных псориазом. При изучении влияния приема симвастатина на содержание 11,-17,11,-10 и ПТЧ-у было показано, что назначение симвастатина ассоциировано с достоверным повышением уровня циркулирующего 11,-10 (рис. 18).

Препарат хорошо переносился больными. Один пациент преждевременно выбыл из исследования из-за выраженной головной боли, которая была расценена как следствие приема симвастатина.

500-«Ю-300200100-

11.-10

р = 0.0166

Пп^п

1-17

р = 0.5234

Неделя 0

Неделя 8

Неделя 0

Неделя б

Рис. 18. Изменение содержания сывороточных 11.-17 и 1Ь-10 в динамике при лечении сим-вастатином.

Больные псориазом не случайно были включены в исследование. Ос1Гапс1 е1 а! было показано, что у больных псориазом молодого возраста в несколько раз повышен риск инфаркта миокарда (СеШпс! 1.М. е1 а!., 2006). В предыдущих разделах работы были продемонстрированы проатерогенные нарушения липидного спектра при псориазе.

Поскольку данные о липидкорригирующем действии статинов при псориазе отсутствуют, изучалось содержание холестерина в субфракциях липопротеинов сыворотки крови у больных псориазом до и после лечения симвастатином.

Изменения липидного спектра крови у больных псориазом до и после лечения симвастатином

Лечение симвастатином не приводило к изменениям содержания общего холестерина. В то же время прием симвастатина был ассоциирован с повышением ЛПВПз более, чем в два раза. Изменений содержания холестерина других субфракций липопротеинов в динамике после лечения симвастатином не выявлено (рис. 19).

200-,

Си До лечения ССЗ После печения

1*1 й

-Д1

ЛПВП, ЛПВП, ЛПВП ЛПНП ЛЛППП ЛПНП ЛПОНП, ЛПОНП, ЛПОНП ЛПОНП (все)

Рис. 19. Изменение содержания холестерина субфракций липопротеинов у больных псориазом в динамике при лечении симвастатином. * - р < 0,05.

Влияние статинов на ЛПВПз свидетельствует об их антиатерогенном действии при псориазе, поскольку в ряде исследований было показано, что снижение уровня холестерина ЛПВП является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Так, изолированное уменьшение содержания холестерина ЛПВП менее 25 мг/дл повышает риск развития сердечно-сосудистых катастроф в 4 раза (Каппе! \У.В., 1983).

В настоящем исследовании показано, что при использовании симвастатина у боль-

ных псориазом регистрируются уменьшение поражения кожи и коррекция параметров ли-пидного состава крови. Однако при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, основываясь не только на данных об его клинической эффективности и безопасности, но и на ряде фармакоэкономических показателей - «стоимость-эффективность», «приращение эффективности затрат» и др.

Представлялось целесообразным провести сравнительный фармакоэкономический анализ прямых финансовых затрат, которые несет пациент, страдающий умеренной формой бляшечного псориаза при терапии статинами и классическими препаратами для лечения псориаза.

Изучение фармакоэкономических показателей применения снмвастатина при псориазе

В условиях дефицита ресурсов здравоохранения России существует необходимость проведения фармакоэкономического анализа альтернативных методов лечения хронических заболеваний.

Изучались параметры «стоимость-эффективность» при использовании симвастати-на и ацитретина у больных псориазом (табл 5). Ацитретин - препарат для системного лечения умеренного псориаза, зарегистрированный и рекомендованный Федеральным руководством по использованию лекарственных средств (Чучалин А.Г. й а1., 2007). Видно, что соотношение «затраты/эффективность» на один эффективный случай и на одну единицу индекса площади и поражения кожи значительно ниже при использовании снмвастатина вследствие его более высокой эффективности и меньшей стоимости.

Таблица 5

Анализ «затраты-эффективность» лечения псориаза симвастатином и ацитретином.

Препарат Прямые затраты «Затраты- эффективность», руб на 1 случай РАЭ! 50 «Затраты- эффективность», руб на 1 единицу РА81

Стоимость, сут, руб. Стоимость, курс, руб.

Симвастатин 19,4 1164 2164 67,5

Ацитретин 298,5 13360 18301 534,4

Данные об эффективности и безопасности симвастатина у больных псориазом, результаты фармакоэкономического анализа позволяют определить назначение препарата в качестве системного средства как «доминирующую альтернативу» лечения.

Таким образом, в настоящем исследовании выявлена взаимосвязь между хроническим воспалением и нарушениями липидного спектра крови у больных РА и псориазом. Применение статинов при этих заболеваниях уменьшало выраженность воспаления, оказывало иммуномодулирующее и антиатерогенное действие. Результаты работы свидетельствуют о перспективности дальнейшего изучения молекулярных и клеточных механизмов интеграции иммунного ответа и метаболизма липидов у больных аутоиммунными заболеваниями. Более глубокое понимание этих механизмов позволит ответить на ряд ключевых вопросов. Каковы патогенетические отличия вторичных васкулопатий при аутоиммунных заболеваниях от атеросклеротического поражения сосудов? Является ли атеросклероз одним из системных проявлений аутоиммунных заболеваний или это самостоятельное заболевание со сходным имунопатогенезом? Инициация аутоиммунных заболеваний обусловлена первичными изменениями в обмене липидов и/или в иммунной системе?

Ответы на эти и многие другие вопросы послужат основой для разработки новых стратегий лечения аутоиммунных заболеваний:

• Использование препаратов, обладающих сходным со статинами многоцелевым действием - противовоспалительным, иммуномодулирующим, антиатерогенным

• Применением комбинации иммуномодулирующих средств с липидкорригирующими препаратами (снижающих синтез холестерина и/или уменьшающих его абсорбцию)

Можно надеяться, что решение поставленных задач позволит существенно улуч-

шить качество жизни, снизить риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений у больных с пока еще неизлечимыми органонеспецифическими аутоиммунными заболеваниями.

ВЫВОДЫ

]. У больных РА и псориазом выявлена дислипидемия, характеризующаяся проатероген-ными нарушениями соотношения субфракций холестерина липопротеинов, прямо коррелирующими со степенью активности болезни, уровнем провоспалительных ци-токинов в сыворотке крови, что указывает на сопряженность нарушений липидного обмена с аутоиммунным воспалением и патогенетически обосновывает лрименение при этих заболеваниях статинов, обладающих противовоспалительным, иммуномоду-лирующим и антиатерогенным действием.

2. Прием симвастатина больными РА на фоне стандартных DMARD к концу 12-ой недели лечения уменьшает выраженность воспаления в суставах, число припухших суставов и острофазовые показатели, что свидетельствует о клинической эффективности препарата.

3. Клинический эффект симвастатина у больных РА ассоциирован со снижением спонтанной, коллаген-I! (СИ), но не анти-СШ-индуцированной пролиферации МНК ПК. Антиген-специфическое антипролиферативное действие статинов наблюдается также in vitro и отменяется при внесении в культуры промежуточных продуктов холестерина. Это указывает на то, что ex vivo и in vitro статины уменьшают только антиген-специфическую пролиферацию путем снижения содержания изопреноидов.

4. Содержание циркулирующих TNF-a, IFN-y, IL-6, IL-10, IL-8 у больных РА к концу лечения симвастатином не изменяется, а уровень IL-17 - снижается. Терапия симваста-тином не влияет на спонтанную продукцию TNF-a, TFN-y, IL-6, IL-10, IL-17, увеличивает анти-СБЗ-стимулированный синтез IL-10 и TNF-a. У респондеров после лечения уровень IL-6 снижается, а других изучаемых цитокинов - не меняется. Эти данные свидетельствуют о том, что симвастатин оказывает модулирующее действие на продукцию цитокинов профиля Th2, ТЫ7-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов in vivo и ex vivo, различающееся у ответчиков и неответчиков.

5. Мевастатин in vitro не влияет на анти-СОЗ-индуцированную продукцию МНК ПК больных PA TNF-a, IFN-y, IL-10, IL-6, IL-8, IL-17, а в культурах, стимулированных CII, снижает продукцию IFN-y и IL-8. Изопреноиды отменяют влияние мевастатина на синтез IFN-y, и это дает основания считать, что статины подавляют антиген-специфическую продукцию цитокинов, а механизм ингибиции связан с уменьшением содержания изопреноидов.

6. Спонтанная активация МАРК р38 и ERK1/2 в моноцитах больных РА подавляется ме-вастатином вследствие снижения содержания изопреноидов. Инфликсимаб, рекомби-нантный пегилированный растворимый рецептор TNF р55 типа I (r-met-Hu-sTNF-RI) и IL-IRa уменьшают фосфорилирование МАРК р38, что указывает на сходные эффекты влияния как статинов, так и биологических препаратов на МАРК. Эффект снижения статинами активности МАРК является одним из механизмов их противовоспалительного действия, поскольку терапия селективным ингибитором МАРК р38 VX-702 вызывает подавление активности РА.

7. Клинический эффект от лечения симвастатином больных РА сопровождается повышением содержания холестерина антиатерогенных субфракций липопротеинов, уменьшением содержания холестерина проатерогенных субфракций липопротеинов, иммунологических маркеров атеросклероза СРБ и IL-6, и это указывает на то, что препарат не только снижает активность болезни, но и обладает антиатерогенным действием.

8. Больные РА, ответившие и не ответившие на терапию симвастатином, до начала терапии отличаются по содержанию циркулирующего IL-10, общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП, и это позволяет считать, что респондеры и нереспондеры являются определенными субтипами РА. Выявление указанных различий позволяет с высокой чувствительностью прогнозировать исход терапии.

9. У больных активным РА, в сравнении со здоровыми людьми, определяется снижение содержания ЮБ-специфичных С04+-лимфоцитов, которое не увеличивается под действием мевастатина, инфликсимаба, TNF-RI и IL-lRa. Это указывает на то, что стати-ны не способствуют уменьшению содержания ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов, играющих ключевую роль в контроле за латентной инфекцией ВЭБ у больных РА.

10. Монотерапия симвастатином у больных псориазом приводит к снижению выраженности и распространенности воспаления кожи, повышению содержания холестерина ан-тиатерогенной субфракции ЛПВГЬ, что свидетельствует о клинической эффективности препарата и его липидкорригирущем действии. Симвастатин, в сравнении с ацит-ретином, отличается лучшими фармакоэкономическими показателями, и это позволяет считать, что прием симвастатина экономически более выгоден, чем использование ацитретина.

11. Снижение воспаления кожи к концу лечения у пациентов с псориазом, получавших симвастатин, не сопровождается изменениями содержания субпопуляций Т и В-лимфоцитов, моноцитов периферической крови, уровней сывороточных IL-17 и IFN-y. Увеличение содержания циркулирующего IL-10 в конце лечения свидетельствует о повышении системной активности ТЬ2-лимфоцитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных РА, псориазом рекомендуется в первом случае оценивать содержание СРБ, IL-6, холестерина различных субфракций ЛП в сыворотке ПК, во втором - липидный спектр крови. Это обследование необходимо для выявления факторов риска развития атеросклероза, его осложнений и целесообразности назначения антиатерогенной терапии.

2. Больным РА с умеренной и высокой активностью болезни, плохо контролируемой базисными средствами, рекомендуется прием симвастатина в сочетании с DMARD как одна из альтернатив комбинированного лечения, а также в случае выявления у больных высокого риска развития атеросклероза. Симвастатин рекомендуется принимать не менее трех месяцев в дозе 40 мг ежедневно. -

3. Для принятия решения о назначении симвастатина больным РА следует до начала лечения определить в сыворотке ПК содержание холестерина ЛППП и/или уровень общего холестерина ЛП, IL-10, которые являются прогностическими критериями ответа на лечения.

4. Больным с умеренно выраженным бляшечным псориазом рекомендуется терапия симвастатином в дозе 40 мг в сутки в течение минимум двух месяцев. Как липидкорриги-рующее средство, симвастатин может быть назначен больным неактивным псориазом в случае выявления у них проатерогенных изменений липидного спектра. На основании полученных в работе данных в международном консенсусном документе по проблеме сердечно-сосудистых заболеваний при псориазе «AJC Editor's Consensus: Psoriasis and Coronary Artery Disease» было рекомендовано использование статинов при псориазе (уровень доказательности 2D) (Friedewald V.E. et al., 2008).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ширинский B.C., Малышева O.A., Ширинский И.В. Цитокиновая и антицитокиновая терапия ревматоидного артрита и рассеянного склероза // Медицинская иммунология. -2001.- № 3,- С.401-404.

2. Ширинский И.В., Ширинский B.C. Антицитокиновая терапия ревматоидного артрита

// Сборник «Система цитокинов. Теоретические и клинические аспекты». Новосибирск, Наука, 2004. С.297-308.

3. Ширинский И.В. Использование статинов при ревматоидном артрите - клиническая эффективность и механизмы действия. // Фундаментальная наука и клиническая медицина. Десятая Всероссийская медико-биологическая конференция молодых исследователей «Человек и его здоровье» (тезисы докладов), С. Петербург.- 2007.-С.524.

4. Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C. Эффективность применения стати-нов у больных ревматоидным артритом. //XIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (тезисы докладов), Москва 2007. - С.464.

5. Ширинский И.В. Клиническая эффективность и механизмы действия статинов при ревматоидном артрите. // Тезисы международной научной конференции студентов и молодых врачей, Харьков 2007,- С.160.

6. Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Shirinsky V.S. Efficacy and safety of simvastatin in the treatment of rheumatoid arthritis // 2007 Annual European Congress of Rheumatology, Barcelona, Spain. Ann. Rheum. Dis.-2007.-Vol.66 (suppl. II)-P.448.

7. Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C., Козлов B.A. Применение симваста-тина у больных ревматоидным артритом // V Всемирный конгресс по иммунопатологии и аллергии. V Европейский конгресс по астме, Москва. Аллергология и иммунология,-2007.-Т.8.-№1.-С.76.

8. Ширинский B.C., Ягодина Е.В., Ширинский И.В., Лыкова С.Г. Эффективность применения симвастатина у больных псориазом - пилотное исследование // Сибирский журнал дерматологии и венерологии.-2007. -№8.-С.80

9. Ширинский И.В., Ширинский B.C., Жетова О.И., Козлов В.А. Фармакодинамические свойства статинов при ревматоидном артрите // 3r<i International Conference "Basic Science for Medicine", Новосибирск. Тезисы докладов. 2007. - С. 89.

10. Ширинский B.C., Ширинский И.В., Козлов В.А. Статины уменьшают выраженность воспаления кожи и улучшают качество жизни больных псориазом // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.356.

11. Козлов В.А., Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C. Симвастатин уменьшает активность болезни и улучшает качество жизни у больных ревматоидным артритом // Медицинская иммунология. - 2007. - №2-3. - С.З 59.

12. Ширинский И.В., Ширинский B.C. Ингибирование З-гидрокси-З-метилглутарил коэн-зим А редуктазы снижает активацию Т-лимфоцитов у больных ревматоидным артритом за счет снижения концентрации изопреноидов // Медицинская иммунология. -2007.-Jis2-3.-C.357.

13. Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский B.C. Влияние статинов на пролиферацию лимфоцитов при ревматоидном артрите // Аллергология и иммунология. -2007.-№4 .-С .380-383.

14. Shirinsky I.V.,Shirinsky V.S. Efficacy of simvastatin in plaque psoriasis: A pilot study // Journal of the American Academy of Dermatology.-2007.-Vol.57-P.529-531.

15. Ширинский И.В., Козлов B.A., Ширинский B.C. Коррекция липидного обмена и псо-риатического поражения кожи при использовании симвастатина // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007.-№6.-С.29-31.

16. Ширинский B.C., Ширинский И.В., Демина Д.В., Ду Инбо, Пархоменко А.Г., Козлов В.А. Характеристика иммунного статуса при различных синдромах традиционной китайской медицины у больных ревматоидным артритом и бронхиальной астмой // Бюллетень СО РАМН. - 2007. - №2,- С.38-42.

17. Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский B.C., Козлов В.А. Клиническая эффективность статинов при ревматоидном артрите - пилотное исследование // Медицинская иммунология.-2007.-№4-5.-С.505-508.

18. Ширинский И.В. Изменения клинических и иммунологических параметров у больных ревматоидным артритом при использовании симвастатина // XII Международный конгресс студентов и молодых врачей, Тернополь, Украина, 2008. Тезисы докладов.-С. 160.

19. Ширинский И.В. Внутриклеточные механизмы действия статинов при ревматоидном артрите // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва. Тезисы докладов. 2008 - С.486-487.

20. Ширинский И.В. Мевастатин ингибирует митоген-активированные протеинкшшы моноцитов больных ревматоидным артритом - новый механизм действия // Вторая городская научно-практическая конференция врачей «Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике». Новосибирск, 2008 г. Тезисы докладов. - С.36-37.

21. Ширинский И.В., Козлов В.А., Ширинский B.C. Использование статинов в комбинированной терапии ревматоидного артрита // Вторая городская научно-практическая конференция врачей «Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике». Новосибирск, 2008 г. Тезисы докладов. - С.37-38.

22. Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский B.C., Козлов В.А. Эффективность и иммуномодулирующие эффекты симвастатина при ревматоидном артрите // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва.-2008.- Тезисы докладов. - С.487-488.

23. Ширинский И.В., Ширинский B.C. Эффективность и безопасность симвастатина при бляшечном псориазе // V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва. Тезисы докладов.-2008,- С.488-489.

24. Shirinsky I.V.,Shirinsky V.S. Mevastatin inhibits p38 and ERK1/2 МАРК activation in rheumatoid arthritis monocytes: an in vitro study // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Paris, France. Ann. Rheum. Dis.-2008.-Vol.67 (suppl. II)-P.294.

25. Shirinsky I.V., Solovyeva N.Y., Zheltova O.I., Kozlov V.A., Shirinsky V.S. Efficacy and immunomodulatory effects of simvastatin in rheumatoid arthritis // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Paris, France. Ann. Rheum. Dis.-2008.-Vol.67 (suppl. II)-P.205.

26. Ширинский И.В., Желтова О.И., Соловьева Н.Ю., Ширинский B.C. Механизмы действия, эффективность и безопасность использования статинов при ревматоидном артрите И Объединенный иммунологический форум, С. Петербург, 2008. Российский иммунологический журнал. - 2008. - №2-3. - С.241.

27. Ширинский И.В. Митоген-активированные протеинкиназы моноцитов как мишень для статинов при ревматоидном артрите // Объединенный иммунологический форум, С. Петербург, 2008. Российский иммунологический журнал. - 2008. - №2-3. - С.240.

28. Ширинский B.C., Ширинский И.В., Козлов В.А. Новые возможности лечения аутоиммунных заболеваний - использование статинов // Объединенный иммунологический форум, С. Петербург, 2008. Российский иммунологический журнал. - 2008. - №2-3. -С.240-241.

29. Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C. Применение симвастатина у больных ревматоидным артритом // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2008. Сборник тезисов. -С. 519.

30. Ширинский И.В., Ширинский B.C. Изучение фармакодинамики симвастатина и его влияния на выраженность воспаления кожи и качество жизни у больных псориазом // XV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2008. Сборник тезисов. - С. 373.

31. Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C., Козлов В.А. Связь активности болезни и липидного спектра крови у больных ревматоидным артритом // Клиническая медицина. - 2008.-№12.-С.40-43.

32. Ширинский И.В., Ширинский B.C., Кожевников B.C. Содержание субфракций липо-протеинов сыворотки крови и их связь с фенотипом иммунокомпетентных клеток у больных псориазом // Вестник дерматологии.-2008.-№3.-С.44-47.

33. Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C., Козлов В.А. Применение статинов при аутоиммунных заболеваниях - возможность улучшения фармакоэкономических параметров // Российский аллергологический журнал.-2008.1 .-С.35-36.

34. Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C., Козлов В.А. Влияние симвастатина на активность болезни и содержание холестерина субфракций липопротеинов сыворотки крови у больных ревматоидным артритом //Терапевтический архив.-2008,-№3,-С.63-65.

35. Ширинский И.В., Желтова О.И., Ширинский B.C., Козлов В.А. Эффективность и безопасность симвастатина у больных ревматоидным артритом - открытое контролируемое исследование // Медицинская иммунология. - 2008. - Т. 10.- № 4-5. - С. 477-482.

36. Ширинский И.В., Ширинский B.C. Влияние статинов на антигенспецифическую активацию лимфоцитов больных ревматоидным артритом - исследование in vitro // Медицинская иммунология. -2008.-Ш.-С.77-80.

37. Ширинский И.В., Ширинский B.C., Динарелло С.А. Влияние агонистов TNF-a и IL-1 на активацию ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов у больных PA in vitro // X Международный конгресс «Современные проблемы аллергологии иммунологии и имму-нофармакологии», сборник трудов конгресса, Казань, 2009. - С. 408-409.

38. Ширинский И.В., Козлов В.А., Ширинский B.C. Механизмы противовоспалительного, иммуномодулирующего действия статинов, их эффективность и безопасность при ревматоидном артрите // V съезд ревматологов России. Москва, 2009. Сборник материалов съезда. - С.503.

39. Shirinsky I.V.,Shirinsky V.S. Effects of PPAR agonists on IL-17 production by rheumatoid arthritis peripheral blood mononuclear cells // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Copenhagen, Denmark. Ann. Rheum. Dis.-2009.-Vo:.68 (suppl. III)-P.742.

40. Shirinsky I.V., Shirinsky V.S., Dinarello C.A. TNF and IL-1 inhibition has no effect on rheumatoid arthritis Epstein-Barr virus-specific CD4+ 7-cell activation: an in vitro study // 2008 Annual European Congress of Rheumatology, Copenhagen, Denmark. Ann. Rheum. Dis.-2009.-Vol.68 (suppl. П1)-Р.241.

41. Ширинский И.В., Козлов B.A., Ширинский B.C. Влияние статинов и биологических препаратов на активацию митоген-активированных протеинкиназ у больных ревматоидным артритом // Медицинская иммунология. - 2009. - №1. - стр. 71-78.

42. Shirinsky I.V., Zheltova O.I., Solovyeva N.Y., Kozlov V.A., Shirinsky V.S. Changes in disease activity, cytokine production, and proliferation of peripheral blood mononuclear cells in patients with rheumatoid arthritis after simvastatin treatment // Scandinavian Journal of Rheumatology. - 2009.- №1.-P.23-27.

43. Ширинский И.В., Козлов B.A., Ширинский B.C. Использование статинов - новый подход к терапии аутоиммунных заболеваний // Вестник РАМН. - 2009. - №2. - С. 26-32.

44. Ширинский И.В., Ширинский B.C. Прогнозирование клинической эффективности лечения симвастатином у больных ревматоидным артритом // Медицинская иммунология. - 2009. - №2-3. - стр. 221-226.

Подписано к печати 10.07.2009 формат-60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,75

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 628 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Оглавление диссертации Ширинский, Иван Валерьевич :: 2009 :: Новосибирск

I. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

II. ВВЕДЕНИЕ

III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАТИНОВ - НОВАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ)

III. 1. Общие свойства статинов

111.2. Применение статинов в кардиологии

111.3. холестериннезависимые эффекты статинов

111.4. влияние статинов на иммунную систему

III. 4.1. Экспрессия МНС класса II

111.4.2. Презентация антигена

111.4.3. Функции ТЫ и ТИ2-лимфоцитов

111.4.4. Экспрессия молекул адгезии

III. 4.5. Подвижность и миграция лейкоцитов

III. 4.6. Синтез провоспалителъных цитокинов

111.5. Применение статинов у животных с экспериментальными аутоиммунными заболеваниями

111.6. Использование статинов при аутоиммунных заболеваниях у человека

Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Ширинский, Иван Валерьевич, автореферат

Актуальность темы.

Актуальность темы исследования обусловлена распространенностью таких аутоиммунных заболеваний, как РА и псориаз - 1-4% населения [11], несовершенством методов их лечения, которые у значительной части больных не приводят к улучшению качества жизни, снижению риска ранней нетрудоспособности и смертности. Так, показано, что пятилетняя выживаемость больных РА сопоставима с выживаемостью пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца и лимфогранулематозом [218].

В последние годы стало известно, что основной причиной высокой смертности больных аутоиммунными заболеваниями является раннее формирование и ускоренное прогрессирование атеросклеротического поражения сосудов, обусловливающего развитие инфаркта миокарда, инсульта, застойной сердечной недостаточности и внезапной смерти [36, 83, 236]. РА и псориаз являются независимыми предикторами сердечно-сосудистых заболеваний [89, 285]. Очевидно, что поиск методов профилактики и лечения кардио-васкулярных осложнений является не менее актуальной проблемой, чем разработка новых эффективных методов фармакотерапии самих болезней. Тем более, существующие в настоящее время методы системной терапии РА и псориаза не способны в достаточной мере снижать риск развития сердечнососудистых заболеваний или повышают его.

Известно, что при хроническом воспалении изменения в иммунной системе сопряжены с изменениями липидного обмена в крови, печени, жировой и других тканях. Обсуждаются два основных механизма интеграции метаболизма липидов и иммунного ответа, один из которых связан с синтезом холестерина [100], другой - с активностью суперсемейства ядерных X-рецепторов [289]. Предполагается, что эта взаимосвязь лежит в основе общности патогенеза аутоиммунных заболеваний и атеросклероза и является основанием для поиска препаратов, обладающих многоцелевым действием —

• '■ 8 . противовоспалительным, антиатерогенным и иммуномодулирующим.

Этим требованиям в большей мере отвечают ингибиторы З-гидрокси-З-метил коэнзим A (FMFKoA) редуктазы (статины) благодаря открытию у них новых, холестериннезависимых иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств:. Так, установлено^ что статины снижают экспрессию МНС класса II, процессинг и презентацию антигена; модулируют активность ТИ.1 и Тй2-лимфоцитов, влияют на* синтез про- и противовоспалительных цитоки-нов и др. [100]. Реализацию перечисленных эффектов? связывают со способностью статинов. предотвращать образование промежуточных продуктов! биосинтеза, холестерина - изопреноидов: Эти метаболиты участвуют в посттрансляционной прениляции ряда, белков; В; том числе — мономерных ГТФаз (Ras, Rho и др.), выполняющих роль «молекулярных переключателей» дифференцировки, пролиферации, апоптоза и пр. различных клеток. Изменение функции клеток осуществляется' путем : активации; пренилированными ГТФазами некоторых внутриклеточных сигнальных, путей; среди которых важная роль принадлежит семейству протеинкиназ [100], в частности,.мито-ген-активированным протеинкиназам- (МАРК) [157]. МАРК передают сигнал факторам транскрипции, активация которых приводит к изменению экспрессии генов; белков, участвующих в реализации воспаления и иммуномодуля-ции [123].

Открытие противоспалительных и иммуномодулирующих свойств статинов-послужило обоснованием их применения у животных с экспериментальными аутоиммунными заболеваниями (коллаген-индуцированный артрит, ретинит и др.) [88; 152, 303], при которых показана профилактическая и терапевтическая эффективность статинов. Это побудило? исследователей к изучению возможностей применения статинов: при аутоиммунных заболеваниях у человека. В настоящее время работы, посвященные оценке эффективности и безопасности применения статинов при РА. единичны [119], а при псориазе — отсутствуют. Анализ данных литературы по изучению иммунофармакодинамики f статинов при лечении экспериментальных аутоиммунных заболеваний позволяет предполагать, что ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы могут влиять на следующие ключевые звенья патогенеза РА и псориаза [100]:

• Мононуклеарную инфильтрацию и пролиферацию в очаге воспаления (кожа, синовиальная оболочка)

• Баланс активности Thl, Th2, ТЫ7-лимфоцитов, продукцию про- и антивоспалительных цитокинов

• Активацию внутриклеточных сигнальных молекул и др.

Несмотря на то, что РА и псориаз являются независимыми факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, данные о состоянии^ ли-пидного обмена при этих заболеваниях противоречивы1 [38, 62, 167, 245], а исследования, посвященные влиянию статинов на маркеры атеросклероза, единичны [177].

Вышеизложенное позволяет предполагать, что назначение статинов при РА и псориазе- может не только снизить активность воспаления, но и уменьшить риск развития атеросклероза путем реализации противовоспалительного, иммуномодулирующего и антиатерогенного действия. Это и-определило цель и задачи исследования.

Цель исследования.

Охарактеризовать липидный состав г сыворотки крови и связь уровня различных субклассов сывороточных липопротеинов с активностью хронического воспаления у больных ревматоидным артритом и псориазом, обосновать патогенетическую терапию этих заболеваний ингибиторами 3-гидрокси-3-метилглютарил коэнзим А редуктазы, изучить их иммуномодулирующее, противовоспалительное и антиатерогенное действие.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности липидного обмена при РА и псориазе, связь активности РА, псориаза, синтеза провоспалительных цитокинов и цитокинов профиля Thl, Th2, ТЫ7-лимфоцитов in vivo и ex vivo с уровнем холестерина в про- и анти-атерогенных субфракциях липопротеинов.

2. Оценить эффективность и безопасность применения симвастати-на у больных РА на фоне приема стандартных болезнь-модифицирующих препаратов.

3. Охарактеризовать влияние симвастатина на содержание провос-палительных цитокинов и цитокинов профиля Thl, Th2, Thl7-лимфоцитов в сыворотке крови больных РА.

4. Оценить влияние статинов на антигенспецифическую и антиген-неспецифическую пролиферацию МНК ПК и продукцию иммунорегуля-торных и провоспалительных цитокинов ex vivo и in vitro, оценить роль снижения синтеза изопреноидов в иммуномодулирующем действии статинов in vitro.

7. Выявить влияние терапии симвастатином на липидные и иммунологические маркеры атеросклероза при РА.

10. Оценить влияние статинов на содержание субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, моноцитов ПК, уровень сывороточных цитокинов профиля

Thl, Th2, Th 17-лимфоцитов , выраженность поражения кожи и качество жизни у больных псориазом.

11. Охарактеризовать изменения параметров липидного обмена у больных псориазом до и после лечения симвастатином, оценить его фар-макоэкономические показатели.

Научная новизна.

Впервые показано, что в сыворотке периферической крови больных РА и псориазом выявляются проатерогенные изменения соотношения содержания холестерина различных субфракций липопротеинов, которые у больных РА прямо связаны с активностью воспаления и уровнем циркулирующих провоспалительных цитокинов.

Впервые установлено, что дополнительное к стандартному лечению DMARD назначение симвастатина больным активным РА снижает активность болезни. Впервые изучена иммунофармакодинамика статинов при РА, которая характеризуется снижением спонтанной, антиген-специфической пролиферации МНК ПК, антиген-специфической продукции IL-8, IFN-y. Впервые выявлены механизмы антипролиферативного действия статинов у больных РА и механизмы ингибирования продукции цитокинов, обусловленные снижением содержания промежуточных продуктов синтеза холестерина.

Впервые установлено модулирующее действие статинов на продукцию цитокинов профиля Th2, Thl 7-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов у больных PA in vivo и ex vivo, характеризующееся снижением уровня сывороточного IL-17, IL-6 у респондеров, повышением анти-СБЗ-стимулированного синтеза IL-10 и TNF-a. Впервые выявлены субтипы РА, отличающиеся содержанием общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП, IL-10 в сыворотке крови и ответом на терапию симвастатином. На основании этих данных впервые разработаны методы прогноза эффективности лечения статинами больных РА, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью.

Впервые выявлено, что в моноцитах ПК больных РА мевастатин, так же, как инфликсимаб, r-met-Hu-sTNF-RI и IL-IRa уменьшает активацию сигнальных молекул - МАРК р38, ERK1/2, причем это действие мевастатина частично обусловлено снижением содержания изопреноидов.

Впервые показано, что лечение симвастатином больных РА оказывает антиатерогенное действие путем коррекции дислипидемии, уменьшения содержания иммунологических маркеров атеросклероза - СРБ и IL-6 в крови.

Впервые выявлено, что у больных РА снижено содержание ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов, а мевастатин, так же, как инфликсимаб, г-met-Hu-sTNF-RI и IL-IRa не влияют на антиген-специфическую активацию ВЭБ-специфичных СБ4+-лимфоцитов.

Впервые установлена эффективность монотерапии псориаза симвастатином, заключающаяся в уменьшении выраженности и площади поражения кожи. Прием симвастатина больными псориазом сопровождается увеличением системной активности Т112-лимфоцитов, липидкорригирующим действием, связанным с повышением содержания холестерина ЛПВП3.

Показано, что применение симвастатина безопасно, имеет фармакоэко-номические преимущества перед ацитретином.

Научно-практическая значимость.

Установлены и описаны субтипы РА, ответившие и не ответившие на лечение симвастатином. Охарактеризована прогностическая значимость трех лабораторных показателей, оценивающих состояние иммунной системы, ли-пидного профиля крови и позволяющих в клинической практике с высокой точностью предсказывать ответ на лечение симвастатином.

Теоретическое значение.

Получены новые фундаментальные знания о взаимосвязи изменений в иммунной системе с нарушениями липидного профиля крови, свойственной хроническому воспалению аутоиммунной природы. Характер установленных связей при различных нозологических формах аутоиммунных заболеваний (РА, псориазе) имеет свои особенности и обусловлен механизмами, связанными с образованием не только холестерина, но и промежуточных продуктов его синтеза, обладающих провоспалительными и иммуномодулирующими свойствами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. РА и псориаз характеризуются проатерогенными изменениями содержания холестерина различных субфракций липопротеинов сыворотки крови. Ряд показателей липидного профиля у пациентов с РА связан с активностью болезни, уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, а у больных псориазом - с содержанием HLA-DR+-mohohhtob, CD3+,CD4+ и CD 16+-лимфоцитов.

2. Применение симвастатина у больных активным РА умеренно эффективно< и безопасно. Подгруппы больных, ответивших и не ответивших на лечение симвастатином, различаются по исходному содержанию общего холестерина, холестерина проатерогенной субфракции ЛППП и IL-10 сыворотки крови.

3. У больных РА и псориазом использование статинов приводит к многоцелевым эффектам — иммуномодулирующему, противовоспалительному и липидкорригирующему. Механизмы иммуномодулирующего и противовоспалительного действия частично обусловлены снижением уровня изо-преноидов, а также уменьшением активности митоген-активированных протеинкиназ моноцитов.

4. Монотерапия симвастатином у больных с псориазом эффективна, безопасна и экономически выгодна, обладает липидкорригирующим действием, снижает активность ТЪ2-лимфоцитов.

Апробация работы.

Материалы работы были доложены и обсуждены на XV Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, Россия, 2007 г), 3-ей Международной Конференции «Фундаментальные науки — медицине» (Новосибирск, Россия, 2007 г), Конгрессе Европейской Противоревматической Лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) в 2007 г, (Барселона, Испания, одно сообщение) и 2008 г, (Париж, Франция, два сообщения), Объединенном иммунологическом форуме 2008 (Санкт-Петербург, Россия, 2008 г), конференции «Дни иммунологии в Сибири», (Томск, Россия, 2008 г), V Конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (Москва, Россия, 2008 г), Конгрессе EULAR в 2009 г (Копенгаген, Дания, одно сообщение).

По результатам исследований получены положительные решения о выдаче патентов:

1. «Способ лечения псориаза» по заявке 2007-103-667/14(003950), 15.04.2009. Приоритет от 30.01.2007.

2. «Способ прогноза эффективности лечения ревматоидного артрита симва-статином». по заявке 2008-115-076/14(016778), 01.04.2009. Приоритет от 16.04.2008.

Публикации

Материалы работы изложены в 44 публикациях, в том числе в 16 статьях в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования результатов докторских диссертаций (14 статей в отечественных, 2 - в зарубежных журналах).

Объем и структура работы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями"

VIII. Выводы

1. У больных РА и псориазом выявлена дислипидемия, характеризующаяся проатерогенными нарушениями соотношения субфракций холестерина липопротеинов, прямо коррелирующими со степенью активности болезни, уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, что указывает на сопряженность нарушений липидного обмена с аутоиммунным воспалением и патогенетически обосновывает применение при этих заболеваниях статинов, обладающих противовоспалительным, иммуномодули-рующим и антиатерогенным действием.

3. Клинический эффект симвастатина у больных РА ассоциирован со снижением спонтанной, коллаген-П (CIT), но не анти-СОЗ-индуцированной пролиферации МНК ПК. Антиген-специфическое антипролиферативное действие статинов наблюдается также in vitro и отменяется при внесении в культуры промежуточных продуктов холестерина. Это указывает на то, что ex vivo и in vitro статины уменьшают только антиген-специфическую пролиферацию путем снижения содержания изопреноидов.

4. Содержание циркулирующих TNF-a, IFN-y, IL-6, IL-10, IL-8 у больных PA к концу лечения симвастатином не изменяется, а уровень IL-17 - снижается. Терапия симвастатином не влияет на спонтанную продукцию TNF-a, IFN-y, IL-6, IL-10, IL-17, увеличивает анти-СОЗ-стимулированный синтез IL-10 и TNF-a. У респондеров после лечения уровень IL-6 снижается, а других изучаемых цитокинов - не меняется. Эти данные свидетельствуют о том, что симвастатин оказывает модулирующее действие на продукцию цитокинов профиля Th2, Thl7-лимфоцитов, провоспалительных цитокинов in vivo и ex vivo, различающееся у ответчиков и неответчиков.

5. Мевастатин in vitro не влияет на анти-СЭЗ-индуцированную продукцию МНК ПК больных PA TNF-a, IFN-y, IL-10, IL-6, IL-8, IL-17, а в культурах, стимулированных СИ, снижает продукцию IFN-y и IL-8. Изопреноиды отменяют влияние мевастатина на синтез IFN-y, и это дает основания считать, что статины подавляют антиген-специфическую продукцию цитокинов, а механизм иигибиции связан с уменьшением содержания изопре-ноидов.

6. Спонтанная активация МАРК р38 и ERK1/2 в моноцитах больных РА подавляется мевастатином вследствие снижения содержания изопреноидов. Инфликсимаб, рекомбинантный пегилированный растворимый рецептор TNF р55 типа I (r-met-Hu-sTNF-RI) и IL-IRa уменьшают фосфорилирова-ние МАРК р38, что указывает на сходные эффекты влияния как статинов, так и биологических препаратов на МАРК. Эффект снижения статинами активности МАРК является одним из механизмов их противовоспалительного действия, поскольку терапия селективным ингибитором МАРК р38 VX-702 вызывает подавление активности РА.

8. Больные РА, ответившие и не ответившие на терапию симвастатином, до начала терапии отличаются по содержанию циркулирующего IL-10, общего холестерина ЛП, холестерина ЛППП, и это позволяет считать, что респондеры и нереспондеры являются определенными субтнпами РА. Выявление указанных различий позволяет с высокой чувствительностью прогнозировать исход терапии.

9. У больных активным РА, в сравнении со здоровыми людьми, определяется снижение содержания ВЭБ-специфичных С04+-лимфоцитов, которое не увеличивается под действием мевастатина, инфликсимаба, r-met-Hu-sTNF-RT и IL-lRa. Это указывает на то, что статины не способствуют уменьшению содержания ВЭБ-специфичных CD4+-лимфоцитов, играющих ключевую роль в контроле за латентной инфекцией ВЭБ у больных РА.

10. Монотерапия симвастатином у больных псориазом приводит к снижению выраженности и распространенности воспаления кожи, повышению содержания холестерина антиатерогенной субфракции ЛПВП3, что свидетельствует о клинической эффективности препарата и его липидкорриги-рущем действии. Симвастатин, в сравнении с ацитретином, отличается лучшими фармакоэкономическими показателями, и это позволяет считать, что прием симвастатина экономически более выгоден, чем использование ацитретина.

IX. Практические рекомендации

3. Для принятия решения о назначении симвастатина больным РА следует до начала лечения определить в сыворотке ПК содержание холестерина ЛГТПП и/или уровень общего холестерина ЛП, IL-10, которые являются прогностическими критериями ответа на лечения.

4. Больным с умеренно выраженным бляшечиым псориазом рекомендуется терапия симвастатином в дозе 40 мг в сутки в течение минимум двух месяцев. Как липидкорригирующее средство, симвастатин может быть назначен больным неактивным псориазом в случае выявления у них проате-рогенных изменений липидного спектра. На основании полученных нами данных в международном консенсусном документе по проблеме сердечно-сосудистых заболеваний при псориазе «AJC Editor's Consensus: Psoriasis and Coronary Artery Disease» было рекомендовано использование статинов при псориазе (уровень доказательности 2D) [79].

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ширинский, Иван Валерьевич

1. Душкин М.И., Кудинова Е.Н., Шварц Я.Ш. Интеграция сигнальных путей регуляции липидного обмена и воспалительного ответа // Цитоки-ны и воспаление.-2007.-№2.-С. 18-25.

2. Ширинский B.C. Иммунорегуляторные нарушения при различных клинических вариантах ревматоидного артрита. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 1986, Новосибирск: Институт клинической иммунологии. 332 стр.

3. Ширинский И.В., Малышева О.А., Ширинский B.C. Цнтокиновая и ан-ти-цитокиновая терапия ревматоидного артрита и рассеянного склероза // Медицинская иммунология.-2001.-№3.-С.401-414.

4. Леонова М.В., Чурилин Ю.А., Ефременкова О.В. Введение в фармако-экономику // Вестник РГМУ.-2001.-№3.-С.23-26.

5. Лоуренс Д.Р.,Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. 1991, Москва: Медицина. 656 стр.

6. Насонов Е.Л. Иммунологические маркеры атеросклероза // Терапевтический архив.-2002.-№5.-С.57-60.

7. Фаллер Д.М.,Шилдс Д. Молекулярная биология клетки. 2006, Москва: Бином-Пресс. 256 стр.

8. Чичасова Н.В., Насонова М.Б., Степанец О,В., Насонов Е.Л. Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита // Терапевтический архив.-2002.-№5.с.80-85.

9. Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Яснецов В.В. Формулярная система. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств. 2007, Москва: Здоровье человека. 1003 стр.

10. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet.-1994.-Vol.344-P. 1383-1389.

11. Abdel-Nasser A.M., Rasker J .J., Valkenburg H.A. Epidemiological andclinical aspects relating to the variability of rheumatoid arthritis // Semin. Arthritis Rheum.-1997.-Vol.27-P.123-140.

12. Abraham R.T. Rapl redux // Nat Immunol.-2003.-Vol.4-P.725-727.

13. Abud-Mendoza C., de la Fuente H., Cuevas-Orta E., Baranda L., Cruz-Rizo J., Gonzalez-Amaro R. Therapy with statins in patients with refractory rheumatic diseases: a preliminary study // Lupus.-2003.-Vol.12-P.607-611.

14. Adamson P., Etienne S., Couraud P.O., Calder V., Greenwood J. Lymphocyte migration through brain endothelial cell monolayers involves signaling through endothelial ICAM-1 via a rho-dependent pathway // J. Immunol.1999,-Vol. 162-P.2964-2973.

15. Allen W.E., Zicha D., Ridley A.J., Jones G.E. A role for Cdc42 in macrophage chemotaxis//J. Cell Biol.-1998.-Vol. 141-P. 1147-1157.

16. Andersson U.,Matsuda T. Human interleukin 6 and tumor necrosis factor alpha production studied at a single-cell level // Eur. J. Immunol.-1989.-Vol.l9-P.l 157-1160.

17. Appleman L.J., Bcrezovskaya A., Grass I., Boussiotis V.A. CD28 costimula-tion mediates T cell expansion via IL-2-independent and IL-2-dependent regulation of cell cycle progression // J. Immunol.-2000.-Vol.164-P.144-151.

18. Aprahamian Т., Bonegio R., Rizzo J., Perlman H., Lefer D.J., Rifkin I.R., Walsh K. Simvastatin treatment ameliorates autoimmune disease associated with accelerated atherosclerosis in a murine lupus model // J. Immunol.-2006.-Vol.l77-P.3028-3034.

19. Assmann G. Pro and con: high-density lipoprotein, triglycerides, and other lipid subfractions are the future of lipid management // Am. J. Cardiol.-2001 .-Vol.87-P.2B-7B.

20. Asten P., Barrett J., Symmons D. Risk of developing certain malignancies is related to duration of immunosuppressive drug exposure in patients with rheumatic diseases // J. Rheumatol.-1999.-Vol.26-P.1705-1714.

21. Austin M.A., Hokanson J.E., Brunzell J.D. Characterization of low-density lipoprotein subclasses: methodologic approaches and clinical relevance // Curr. Opin. Lipidol.-1994.-Vol.5-P.395-403.

22. Aversa G., Punnonen J., de Vries .Т.Е. The 26-kD transmembrane form of tumor necrosis factor alpha on activated CD4+ T cell clones provides a costimulatory signal for human В cell activation // J. Exp. Med.-1993.-Vol. 177-P. 1575-1585.

23. Azuma R.W., Suzuki J., Ogawa M., Futamatsu H., Koga N., Onai Y., Ko-suge H., Isobe M. HMG-CoA reductase inhibitor attenuates experimental autoimmune myocarditis through inhibition of T cell activation // Cardio-vasc. Res.-2004.-Vol.64-P.412-420.

24. Baecklund E., Askling J., Rosenquist R., Ekbom A., Klareskog L. Rheumatoid arthritis and malignant lymphomas // Curr. Opin. Rheumatol.-2004.-Vol. 16-P.254-261.

25. Balandraud N., Roudier J., Roudier C. Epstein-Barr virus and rheumatoid arthritis // Autoimmun Rev.-2004.-Vol.3-P.362-367.

26. Balkwill F. Tumor necrosis factor or tumor promoting factor? // Cytokine Growth Factor Rev.-2002.-Vol. 13-P. 135-141.

27. Baranova I., Vishnyakova Т., Bocharov A., Chen Z., Remaley A.T., Stonik

28. J., Eggerman T.L., Patterson A.P. Lipopolysaeeharide down regulates both scavenger receptor B1 and ATP binding cassette transporter Al in RAW cells // Infect. Immun.-2002.-Vol.70-P.2995-3003.

29. Barsante M.M., Roffe E., Yokoro C.M., Tafuri W.L., Souza D.G., Pinho V., Castro M.S., Teixeira M.M. Anti-inflammatory and analgesic effects of atorvastatin in a rat model of adjuvant-induced arthritis // Eur. J. Pharmacol.-2005.-Vol. 516-P.282-289.

30. Barter P.J., Nicholls S., Rye K.A., Anantharamaiah G.M., Navab M., Fogelman A.M. Antiinflammatory properties of HDL // Circ. Res.-2004.-Vol.95-P.764-772.

31. Bellosta S., Via D., Canavesi M., Pfister P., Fumagalli R., Paoletti R., Bernini F. HMG-CoA reductase inhibitors reduce MMP-9 secretion by macrophages // Arterioscler. Thromb. Vase. Biol.-1998.-Vol.l8-P.1671-1678.

32. Benvenuti F., Hugues S., Walmsley M., Ruf S., Fetler L., Popoff M., Ty-bulewicz V.L., Amigorena S. Requirement of Racl and Rac2 expression by mature dendritic cells for T cell priming // Science.-2004.-Vol.305-P.l 1501153.

33. Bessler H., Salman H., Bergman M., Straussberg R., Djaldetti M. In vitro effect of statins on cytokine production and mitogen response of human peripheral blood mononuclear cells // Clin. Immunol.-2005.-Vol.117-P.73-77.

34. Boehncke W.H.,Boehncke S. Cardiovascular morbidity in psoriasis: epidemiology, pathomechanisms, and clinical consequences // G. Ital. Dermatol. Venereol.-2008.-Vol. 143-P.307-313.

35. Boers M., Dijkmans В., Gabriel S., Maradit-Kremers H., O'Dell J., Pincus T. Making an impact on mortality in rheumatoid arthritis: targeting cardiovascular comorbidity // Arthritis Rheum.-2004.-Vol.50-P. 1734-1739.

36. Rheum. Dis.-2003.-Vol.62-P.842-845.

37. Book C., Saxne Т., Jacobsson L.T. Prediction of mortality in rheumatoid arthritis based on disease activity markers // J. Rheumatol.-2005.-Vol.321. P.430-434.

38. Boyum A. Isolation of leucocytes from human blood. A two-phase system for removal of red cells with methylcellulose as ery throcyte-aggregating agent// Scand. J. Clin. Lab. Invest. Suppl.-1968.-Vol.97-P.9-29.

39. Brennan F.M.,McInnes I.B. Evidence that cytokines play a role in rheumatoid arthritis // J. Clin. Invest.-2008.-Vol.l 18-P.3537-3545.

40. Brown B.G., Zhao X.Q., Sacco D.E., Albers J.J. Lipid lowering and plaque regression. New insights into prevention of plaque disruption and clinical events in coronary disease // Circulation.-1993.-Vol.87-P.1781-1791.

41. Brown S.L., Greene M.H., Gershon S.K., Edwards E.T., Braun M.M. Tumor necrosis factor antagonist therapy and lymphoma development: twenty-six cases reported to the Food and Drug Administration // Arthritis Rheum.-2002.-Vol.46-P.3151-3158.

42. Cammarano M.S.,Minden A. Dbl and the Rho GTPases activate NF kappa В by 1 kappa В kinase (IKK)-dependent and IKK-independent pathways // J. Biol. Chem.-2001 .-Vol.276-P.25876-25882.

43. Carlos T.M.,Harlan J.M. Leukocyte-endothelial adhesion molecules // Blood.-1994.-Vol.84-P.2068-2101.

44. Caron E., Self A.J., Hall A. The GTPase Rapl controls functional activation of macrophage integrin alphaMbeta2 by LPS and other inflammatory mediators // Curr. Biol.-2000.-Vol. 10-P.974-978.

45. Casey P.J.,Seabra M.C. Protein prenyltransferases // J. Biol. Chem.-1996.-Vol.271 -P.5289-5292.

46. Cavaillon J.M., Munoz С., Fitting С., Misset В., Caiiet J. Circulating cytokines: the tip of the iceberg? // Circ. Shock.-1992.-Vol.38-P.145-152.

47. Chabaud M., Lubberts E., Joosten L., van Den Berg W., Miossec P. IL-17 derived from juxta-articular bone and synovium contributes to joint degradation in rheumatoid arthritis // Arthritis Res.-2001.-Vol.3-P.168-177.

48. Chapman M.J. Are the effects of statins on HDL-cholesterol clinically relevant // Eur. Heart J.-2004.-Vol.6 -P.C58-C63.

49. Chow S.C., Shao J., Wang H. Sample Size Calculations in Clinical Research. 2003, New York, NJ.: Chapman & Hall/CRC. 358.

50. Cohen J. A power primer. //Psychol. Bull.-1992.-Vol.l 12-P.155-159.

51. Comer S.S.,Jasin FI.E. In vitro immunomodulatory effects of sulfasalazine and its metabolites // J. Rheumatol.-1988.-Vol.l5-P.580-586.

52. Cook-Mills J.M., Johnson J.D., Deem T.L., Ochi A., Wang L., Zheng Y. Calcium mobilization and Racl activation are required for VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule-1) stimulation of NADPH oxidase activity // Bio-chem. J.-2004.-Vol.378-P.539-547.

53. Debril M.B., Renaud J.P., Fajas L., Auwerx J. The pleiotropic functions of peroxisome proliferator-activated receptor gamma // J. Mol. Med.-2001.-Vol.79-P.30-47.

54. Devaraj S., Chan E., Jialal I. Direct demonstration of an antiinflammatory effect of simvastatin in subjects with the metabolic syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2006.-Vol.91-P.4489-4496.

55. Deyo R.A., Diehr P., Patrick D.L. Reproducibility and responsiveness of health status measures. Statistics and strategies for evaluation // Control. Clin. Trials.-1991 .-Vol. 12-P. 142S-158S.

56. Edwards C.K., 3rd. PEGylated recombinant human soluble tumour necrosisfactor receptor type I (r-Hu-sTNF-RI): novel high affinity TNF receptor designed for chronic inflammatory diseases // Ann. Rheum. Dis.-1999.-Vol.58 Suppl 1 -P.I73-81.

57. Endo A. The discovery and development of HMG-CoA reductase inhibitors // J. Lipid Res.-1992.-Vol.33-P. 1569-1582.

58. Etienne S., Adamson P., Greenwood J., Strosberg A.D., Cazaubon S., Couraud P.O. ICAM-1 signaling pathways associated with Rho activation in microvascular brain endothelial cells // J. Immunol.-1998.-Vol.161-P.5755-5761.

59. Fajas L., Debril M.B., Auwerx J. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma: from adipogenesis to carcinogenesis // J. Mol. Endocrinol.-2001 .-Vol.27-P.l-9.

60. Feingold K.R., Pollock A.S., Moser A.H., Shigenaga J.K., Grunfeld C. Discordant regulation of proteins of cholesterol metabolism during the acute phase response // J. Lipid Res.-1995.-Vol.36-P.1474-1482.

61. Feinleib M., Garrison R.J., Fabsitz R., Christian J.C., Hrubec Z., Borhani

62. N.O., Kannel W.B., Rosenman R., Schwartz J.T., Wagner J.O. The NHLBI twin study of cardiovascular disease risk factors: methodology and summary of results // Am. J. Epidemiol.- 1977.-Vol.l06-P.284-2S5.

63. Forrest C.M., Harman G., McMillan R.B., Stoy N., Stone T.W., Darlington L.G. Modulation of cytokine release by purine receptors in patients with rheumatoid arthritis // Clin. Exp. Rheumatol.-2005.-Vol.23-P.89-92.

64. Fries J.F., Spitz P., Kraines R.G., Holman H.R. Measurement of patient outcome in arthritis // Arthritis Rlieum.-1980.-Vol.23-P. 137-145.

65. Gabriel S.E. Cardiovascular morbidity and mortality in rheumatoid arthritis

66. Am. J. Med.-2008.-Vol. 121-P.S9-14.

67. Gallin J.,Snyderman R., Agents targeting transcription factors // Inflammation / ed. Fearon D.T., Barton F.H., Nathan C., Lippincot Williams & Wil-kins, 1999. P. 1159-1176.

68. Gao В., Calhoun K., Fang D. The proinflammatory cytokines IL-lbeta and TNF-alpha induce the expression of Synoviolin, an E3 ubiquitin ligase, in mouse synovial fibroblasts via the Erkl/2-ETSl pathway // Arthritis Res Ther.-2006.-Vol.8-P.R172.

69. Garrett W.S., Chen L.M., Kroschewski R., Ebersold M., Turley S., Trom-betta S., Galan J.E., Mellman I. Developmental control of endocytosis in dendritic cells by Cdc42 // Cell.-2000.-Vol.l02-P.325-334.

70. Gegg M.E., Harry R., Hankey D., Zambarakji H., Pryce G., Baker D., Adamson P., Calder V., Greenwood J. Suppression of autoimmune retinal disease by lovastatin does not require Th2 cytokine induction // J. Immunol.2005.-Vol. 174-P.2327-2335.

71. Gelfand J.M., Neimann A.L., Shin D.B., Wang X., Margolis D.J., Troxel A.B. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis // JAMA.2006.-VoI.296-P. 1735-1741.

72. Geng Y.J.,Hansson G.K. Interferon-gamma inhibits scavenger receptor expression and foam cell formation in human monocyte-derived macrophages //J. Clin. Invest.-1992.-Vol.89-P. 1322-1330.

73. Gollnick H., Bauer R., Brindley C., Orfanos C.E., Plewig G., Wokalek H., Hoting E. Acitretin versus etretinate in psoriasis. Clinical and pharmacokinetic results of a German mullicenter study // J. Am. Acad. Dermatol.-1988.-Vol. 19-P.458-468.

74. Gordon D.J.,Rifkind B.M. High-density lipoprotein—the clinical implications of recent studies //N. Engl. J. Med.-1989.-Vol.321-P. 1311-1316.

75. Gottlieb A.B. Psoriasis: emerging therapeutic strategies // Nat Rev Drug Discov.-2005.-Vol.4-P. 19-34.

76. Greenwood J., Etienne-Manneville S., Adamson P., Couraud P.O. Lymphocyte migration into the central nervous system: implication of ICAM-1 signalling at the blood-brain barrier // Vascul Pharmacol.-2002.-Vol.38-P.315-322.

77. Greenwood J., Steinman L., Zamvil S.S. Statin therapy and autoimmune disease: from protein prenylation to immunomodulation // Nat Rev Immunol.-2006.-Vol.6-P.35 8-370.

78. Greenwood J., Walters C.E., Pryce G., KanugaN., Beraud E., Baker D., Adamson P. Lovastatin inhibits brain endothelial cell Rho-mediated lymphocyte migration and attenuates experimental autoimmune encephalomyelitis // FASEB J.-2003.-Vol. 17-P.905-907.

79. Grip O., Janciauskiene S., Lindgren S. Atorvastatin activates PPAR-gamma and attenuates the inflammatory response in human monocytes // Inflamm. Res.-2002.-Vol.5 l-P.58-62.

80. Heyworth P.G., Knaus U.G., Settleman J., Curnutte J.T., Bokoch G.M. Regulation of NADPFI oxidase activity by Rac GTPase activating protein(s) // Mol. Biol. Cell.-1993.-Vol.4-P.1217-1223.

81. Ho I.C.,Glimcher L.FI. Transcription: tantalizing times for T cells // Cell.-2002.-Vol.109 Suppl-P.S109-120.

82. Hober D., De Groote D., Vanpouille N., Dehart L, Shen L., Wattre P., Ma-niez-Montreuil M. Tumor necrosis factor receptor expression in HIV-1infected CD4+ T cells // Microbiol. Immunol.-1994.-Vol.38-P.1005-1008.

83. Hoppe A.D.,Swanson J.A. Cdc42, Racl, and Rac2 display distinct patterns of activation during phagocytosis //Mol. Biol. Cell.-2004.-Vol.15-P.3509-3519.

84. Istvan E.S.,Deisenhofer J. Structural mechanism for statin inhibition of HMG-CoA reductase // Science.-2001.-Vol.292-P. 1160-1164.

85. Jin H.M., Copeland N.G., Gilbert D.J., Jenkins N.A., Kirkpatrick R.B., Rosenberg M. Genetic characterization of the murine Yml gene and identification of a cluster of highly homologous genes // Genomics.-1998.-Vol.54-P.316-322.

86. Jones M., Symmons D., Finn J., Wolfe F. Does exposure to immunosuppressive therapy increase the 10 year malignancy and mortality risks in rheumatoid arthritis? A matched cohort study 11 Br. J. Rlieumatol.-1996.-Vol.35-P.738-745.

87. Kanda H., Hamasaki K., Kubo K., Tateishi S., Yonezumi A., Kanda Y., Yamamoto K., Mimura T. Antiinflammatory effect of simvastatin in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol.-2002.-Vol.29-P.2024-2026.

88. Kannel W.B. High-density lipoproteins: epidemiologic profile and risks of coronary artery disease // Am. J. Cardiol.-1983.-Vol.52-P.9B-12B.

89. Kannel W.B., Castelli W.P., Gordon Т., McNamara P.M. Serum cholesterol, lipoproteins, and the risk of coronary heart disease. The Framingham study //Ann. Intern. Med.-1971.-Vol.74-P.l-12.

90. Kapur N.K., Ashen D., Blumenthal R.S. High density lipoprotein cholesterol: an evolving target of therapy in the management of cardiovascular disease // Vase Health Risk Manag.-2008.-Vol.4-P.39-57.

91. Karin M. Mitogen activated protein kinases as targets for development of novel anti-inflammatory drugs // Ann. Rheum. Dis.-2004.-Vol.63 Suppl 2-P.ii62-ii64.

92. Karmiris K., Koutroubakis I.E., Kouroumalis E.A. Leptin, adiponectin, resistin, and ghrelin Implications for inflammatory bowel disease // Mol Nutr Food Res.-2008.

93. Katznelson S.,Kobashigawa J.A. Dual roles of HMG-CoA reductase inhibitors in solid organ transplantation: lipid lowering and immunosuppression // Kidney Int. Suppl.-1995.-Vol.52-P.Sl 12-115.

94. Kieseier B.C., Archelos J.J., Hartung H.P. Different effects of simvastatin and interferon beta on the proteolytic activity of matrix metalloprotemases // Arch. Neurol.-2004.-Vol.61-P.929-932.

95. Kim W.U.,Kim K.J. T cell proliferative response to type II collagen in the inflammatory process and joint damage in patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol.-2005.-Vol.32-P.225-230.

96. Kingston T.P., Matt L.H., Lowe N.J. Etretin therapy for severe psoriasis. Evaluation of initial clinical responses // Arch. Dermatol.-1987.-Vol. 123-P.55-58.

97. Kinne R.W., Brauer R., Stuhlmuller В., Palombo-Kinne E., Burmester G.R. Macrophages in rheumatoid arthritis // Arthritis Res.-2000.-Vol.2-P. 189202.

98. Klag M.J., Ford D.E., Mead L.A., He J., Whelton P.K., Liang K.Y., Levine D.M. Serum cholesterol in young men and subsequent cardiovascular disease // N. Engl. J. Med.-1993.-Vol.328-P.313-318.

99. Klareskog L., Padyukov L., Alfredsson L. Smoking as a trigger for inflammatory rheumatic diseases // Curr. Opin. Rlieumatol.-2007.-Vol.19-P.49-54.

100. Klareskog L., Padyukov L., Ronnelid J., Alfredsson L. Genes, environment and immunity in the development of rheumatoid arthritis // Curr. Opin. Im-munol.-2006.-Vol. 18-P.650-655.

101. Kliewer S.A., Umesono K., Noonan D.J., Heyman R.A., Evans R.M. Convergence of 9-cis retinoic acid and peroxisome proliferator signalling pathways through heterodimer formation of their receptors // Nature.-1992.-Vol.358-P.771-774.

102. Knowles D.M. Etiology and pathogenesis of AIDS-related non-Hodgkin's lymphoma // Hematol. Oncol. Clin. North Am.-2003.-Vol.l7-P.785-820.

103. Kohno H., Sakai Т., Saito S., Okano K., Kitahara K. Treatment of experimental autoimmune uveoretinitis with atorvastatin and lovastatin // Exp. Eye Res.-2007.-Vol.84-P.569-576.

104. Koopman W.J. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology. 2001, Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins.

105. Kwak В., Mulhaupt F., Myit S., Mach F. Statins as a newly recognized type of immunomodulator //Nat. Med.-2000.-Vol.6-P.1399-1402.

106. Lakatos J.,Harsagyi A. Serum total, HDL, LDL cholesterol, and triglyceride levels in patients with rheumatoid arthritis // Clin. Biochem.-1988.-Vol.21-P.93-96.

107. Lassus A., Geiger J.M., Nyblom M., Virrankoski Т., Kaartamaa M., Ingervo L. Treatment of severe psoriasis with etretin (RO 10-1670) // Br. J. Derma-tol.-1987.-Vol,117-P.333-341.

108. Lawman S., Mauri C., Jury E.C., Cook H.T., Ehrenstein M.R. Atorvastatin inhibits autoreactive В cell activation and delays lupus development in New

109. Zealand black/white F1 mice // J. Immunol.-2004.-Vol.173-P.7641-7646.

110. Lazarevic M.B., Vitic J., Mladenovic V., Myones B.L., Skosey J.L., Swedler W.I. Dyslipoproteinemia in the course of active rheumatoid arthritis // Semin. Arthritis Rheum.-1992.-Vol.22-P.172-178.

111. Lebwohl M., Tyring S.K., Hamilton Т.К., Toth D., Glazer S., Tawfik N.H., Walicke P., Dummer W., Wang X., Garovoy M.R., Pariser D. A novel targeted T-cell modulator, efalizumab, for plaque psoriasis // N. Engl. J. Med.-2003 .-Vol .349-P.2004-2013.

112. Lejeune F.J., Ruegg C., Lienard D. Clinical applications of TNF-alpha in cancer// Curr. Opin. Immunol.-1998.-Vol.l0-P.573-580.

113. Leonardi C.L., Powers J.L., Matheson R.T., Goffe B.S., Zitnik R., Wang A., Gottlieb A.B. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis // N. Engl. J. Med.-2003.-Vol.349-P.2014-2022.

114. Leung B.P., Sattar N., Crilly A., Prach M., McCarey D.W., Payne IT, Mad-holt R., Campbell C., Grade J.A., Liew F.Y., Mclnnes I.B. A novel antiinflammatory role for simvastatin in inflammatory arthritis // J. Immunol.-2003 .-Vol. 170-P. 1524-153 0.

115. Li В., Yu H., Zheng W., Voll R, Na S., Roberts A.W., Williams D.A., Davis R.J., Ghosh S., Flavell R.A. Role of the guanosine triphosphatase

116. Rac2 inThelper 1 cell differentiation// Science.-2000.-Vol.288-P.2219-2222.

117. Liao J.K. Isoprenoids as mediators of the biological effects of statins // J. Clin. Invest.-2002.-Vol. 110-P.285-288.

118. Liao W.,Floren C.H. Tumor necrosis factor up-regulates expression of low-density lipoprotein receptors on HepG2 cells // Hepatology.-1993.-Vol. 17-P.898-907.

119. Lim L., Manser E., Leung Т., Hall C. Regulation of phosphorylation pathways by p21 GTPases. The p21 Ras-related Rho subfamily and its role in phosphorylation signalling pathways // Eur. J. Biochem.-1996.-Vol.242-P.171-185.

120. Lindmark E., Diderholm E., Wallentin L., Siegbahn A. Relationship between interleukin 6 and mortality in patients with unstable coronary artery disease: effects of an early invasive or noninvasive strategy // JAMA.-2001.-Vol.286-P.2107-2113.

121. Link A., Ayadhi Т., Bohm M., Nickenig G. Rapid immunomodulation by rosuvastatin in patients with acute coronaiy syndrome // Eur. Heart J.-2006.-Vol.27-P.2945-2955.

122. Liote F., Boval-Boizard В., Weill D., Kuntz D., Wautier J.L. Blood monocyte activation in rheumatoid arthritis: increased monocyte adhesiveness, integral expression, and cytokine release // Clin. Exp. Immunol.-1996.-V0I.IO6-P.13-19.

123. Liu W., Li W.M., Gao C., Sun N.L. Effects of atorvastatin on the Thl/Th2 polarization of ongoing experimental autoimmune myocarditis in Lewis rats // J. Autoimmun.-2005.-Vol.25-P.258-263.

124. Loetscher H., Gentz R., Zulauf M., Lustig A., Tabuchi H., Schlaeger E.J.,

125. Brockhaus M., Gallati H., Manneberg M., Lesslauer W. Recombinant 55-kDa tumor necrosis factor (TNF) receptor. Stoichiometry of binding to TNF alpha and TNF beta and inhibition of TNF activity // J. Biol. Chem.-1991.-Vol.266-P. 18324-18329.

126. Lorber M., Aviram M., Linn S., Scharf Y., Brook J.G. Hypocholesterolaemia and abnormal high-density lipoprotein in rheumatoid arthritis // Br. J. Rheumatol.-1985.-Vol.24-P.250-255.

127. Lubberts E. IL-17/Thl7 targeting: on the road to prevent chronic destructive arthritis? // Cytokine.-2008.-Vol.41-P.84-91.

128. Malik S.T., Naylor M.S., East N., Oliff A., Balkwill F.R. Cells secreting tumour necrosis factor show enhanced metastasis in nude mice // Eur. J. Can-cer.-1990.-Vol.26-P.1031-1034.

129. Mallbris L., Akre O., Granath F., Yin L., Lindelof В., Ekbom A., Stahle-Backdahl M. Increased risk for cardiovascular mortality in psoriasis inpatients but not in outpatients // Eur. J. Epidemiol.-2004.-Vol.l9-P.225-230.

130. Mallbris L., Granath F., Hamsten A., Stahle M. Psoriasis is associated with lipid abnormalities at the onset of skin disease // J. Am. Acad. Dermatol.2006.-Vol.54-P.614-621.

131. Man S., Ubogu E.E., Ransohoff R.M. Inflammatory cell migration into the central nervous system: a few new twists on an old tale // Brain Pathol.2007.-Vol.l7-P.243-250.

132. Mangelsdorf D.J., Thummel C., Beato M., Herrlich P., Schutz G., Umesono K., Blumberg В., Kastner P., Mark M., Chambon P., Evans R.M. The nuclear receptor superfamily: the second decade // Cell.-1995.-Vol.83-P.835-839.

133. Maron D.J. The epidemiology of low levels of high-density lipoprotein cholesterol in patients with and without coronary artery disease // Am. J. Car-diol.-2000.-Vol.86-P.l 1L-14L.

134. Matarese G., Mantzoros C., La Cava A. Leptin and adipocytokines: bridging the gap between immunity and atherosclerosis // Curr. Pharm. Des.-2007.-Vol.l3-P.3676-3680.

135. Matsumoto M., Einhaus D., Gold E.S., Aderem A. Simvastatin augments lipopolysaccharide-induced proinflammatory responses in macrophages by differential regulation of the c-Fos and c-Jun transcription factors // J. Im-munol.-2004.-Vol.l72-P.7377-73 84.

136. Mazer S.P.,Rabbani L.E. Evidence for C-reactive protein's role in (CRP) vascular disease: atherothrombosis, immuno-regulation and CRP // J. Thromb. Thrombolysis.-2004.-Vol.17-P.95-105.

137. McCarey D.W., Mclnnes I.B., Madhok R., Hampson R., Scherbakov O., Ford I., Capell H.A., Sattar N. Trial of Atorvastatin in Rheumatoid Arthritis (TARA): double-blind, randomised placebo-controlled trial // Lancet.-2004.-Vol.363-P.2015-2021.

138. Mclnnes I.B.,Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis // Nat Rev Immunol.-2007.-Vol.7-P.429-442.

139. Medema R.H., Kops G.J., Bos J.L., Burgering B.M. AFX-like Forkhead transcription factors mediate cell-cycle regulation by Ras and PKB through p27kipl // Nature.-2000.-Vol.404-P.782-787.

140. Melchert R.B., Liu FI., Granbeiry M.C., Kennedy R.H. Lovastatin inhibits phenylephrine-induced ERK activation and growth of cardiac myocytes // Cardiovasc Toxicol.-2001 .-Vol. 1 -P.237-252.

141. Miller G.J.,Miller N.E. Plasma-high-density-lipoprotein concentration and development of ischaemic heart-disease //Lancet.-1975.-Vol.1-P.16-19.

142. Monick M.M., Powers L.S., Butler N.S., Hunninghake G.W. Inhibition of Rho family GTPases results in increased TNF-alpha production after lipopolysaccharide exposure // J. Immunol.-2003.-Vol. 171-P.2625-2630.

143. Montag D.T. Successful development of a flow cytometric assay to analyze cytokine-induced phosphorylation pathways CIPP. within peripheral blood leukocytes. Dissertation. Pittsburgh. 2003.- P. 123.

144. Moorby C.D., Gherardi E., Dovey L., Godliman C., Bowyer D.E. Transforming growth factor-beta 1 and interleukin-1 beta stimulate LDL receptor activity in Hep G2 cells // Atherosclerosis.-1992.-Vol.97-P.21-28.

145. Murphy K.M.,Reiner S.L. The lineage decisions of helper T cells // Nat Rev Immunol.-2002.-Vol.2-P.933-944.

146. Musial J., Undas A., Gajewski P., Jankowski M., Sydor W., Szczeklik A. Anti-inflammatory effects of simvastatin in subjects with hypercholesterolemia//Int. J. Cardiol.-2001 .-Vol.77-P.247-253.

147. Nakae S., Nambu A., Sudo K., Iwakura Y. Suppression of immune induction of collagen-induced arthritis in IL-17-deficient mice // J. Immunol.-2003.-Vol. 171-P.6173-6177.

148. Nakou E.S., Liberopoulos E.N., Milionis H.J., Elisaf M.S. The role of Creactive protein in atherosclerotic cardiovascular disease: an overview // Curr Vase Pharmacol.-2008.-Vol.6-P.258-270.

149. Nath N., Giri S., Prasad R, Singh A.K., Singh I. Potential targets of 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor for multiple sclerosis therapy // J. Immunol.-2004.-Vol.l72-P. 1273-1286.

150. Neuhaus O., Strasser-Fuchs S., Fazekas F., Kieseier B.C., Niederwieser G., Hartung H.P., Archelos J.J. Statins as immunomodulators: comparison with interferon-beta lb in MS //Neurology.-2002.-Vol.59-P.990-997.

151. Nickoloff B.J.,Nestle F.O. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities // J. Clin. Invest.-2004.-Vol.l 13-P. 1664-1675.

152. Nobes C.D.,Hall A. Rho, rac, and cdc42 GTPases regulate the assembly of multimolecular focal complexes associated with actin stress fibers, lamelli-podia, and filopodia // Cell.-1995.-Vol.81-P.53-62.

153. Norata G.D., Callegari E., Marchesi M., Chiesa G., Eriksson P., Catapano A.L. High-density lipoproteins induce transforming growth factor-beta2 expression in endothelial cells // Circulation.-2005.-Vol.11 l-P.2805-2811.

154. Nubel Т., Dippold W., Kleinert H., Kaina В., Fritz G. Lovastatin inhibits Rho-regulated expression of E-selectin by TNFalpha and attenuates tumor cell adhesion // FASEB J.-2004.-Vol.l8-P. 140-142.

155. Olson M.F., Ashworth A., Hall A. An essential role for Rho, Rac, and Cdc42 GTPases in cell cycle progression through G1 // Science.-1995.1. Vol.269-P. 1270-1272.

156. Oram J.F. Tangier disease and ABCA1 // Biochim. Biophys. Acta.-2000.-Vol.1529-P.321-330.

157. Orosz P., Echtenacher В., Falk W., Ruschoff J., Weber D., Mannel D.N. Enhancement of experimental metastasis by tumor necrosis factor // J. Exp. Med.-1993 .-Vol. 177-P. 1391-1398.

158. Paintlia A.S., Paintlia M.K., Singh A.K., Stanislaus R., Gilg A.G., Barbosa E., Singh I. Regulation of gene expression associated with acute experimental autoimmune encephalomyelitis by Lovastatin // J. Neurosci. Res.-2004.-Vol.77-P.63-81.

159. Palmer G., Chobaz V., Talabot-Ayer D., Taylor S., So A., Gabay C., Busso N. Assessment of the efficacy of different statins in murine collagen-induced arthritis // Arthritis Rheum.-2004.-Vol.50-P.4051-4059.

160. Paludan C.,Munz C. CD4+ T cell responses in the immune control against latent infection by Epstein-Barr virus // Curr Mol Med.-2003.-Vol.3-P.341-347.

161. Park Y.B., Lee S.K, Lee W.K., Suh C.H., Lee C.W., Lee C.H., Song C.H., Lee J. Lipid profiles in untreated patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol.-1999.-Vol .26-P. 1701-1704.

162. Pereira-Leal J.B., Hume A.N., Seabra M.C. Prenylation of Rab GTPases: molecular mechanisms and involvement in genetic disease // FEBS Lett.-2001.-Vol.498-P. 197-200.

163. Pietrzak A.,Lecewicz-Torun B. Activity of serum lipase EC 3.1.1.3. and the diversity of serum lipid profile in psoriasis // Med Sci Monit.-2002.-Vol.8-P.CR9-CR13.

164. Pincus Т., Brooks R.H., Callahan L.F. Prediction of long-term mortality in patients with rheumatoid arthritis according to simple questionnaire and joint count measures // Ann. Intern. Med.-1994.-Vol.l20-P.26-34.

165. Plant M.J., Jones P.W., Saklatvala J., Oilier W.E., Dawes P.T. Patterns of radiological progression in early rheumatoid arthritis: results of an 8 year prospective study // J. Rheumatol.-1998.-Vol.25-P.417-426.

166. Prasad R., Giri S., Nath N., Singh I., Singh A.K. Inhibition of phosphoinosi-tide 3 kinase-Akt (protein kinase B)-nuclear factor-kappa В pathway by lovastatin limits endothelial-monocyte cell interaction // J. Neurochem.-2005.-Vol.94-P.204-214.

167. Provan S.A., Angel K.5 Semb A., Agewall S., Atar D., Kvien Т.К. Baseline levels of CRP predict cardiovascular disease and arterial stiffness: results from the 15-year follow-up of the EURIDISS cohort // Ann. Rheum. Dis.2009.-Vol.68 (Suppl 3)-P.79.

168. Rader D.J., Alexander E.T., Weibel G.L., Billheimer J., Rothblat G.H. Role of reverse cholesterol transport in animals and humans and relationship to atherosclerosis // J. Lipid Res.-2008.

169. Retterstol L., Eikvar L., Bolin M., Bakken A., Erikssen J., Berg К. C-reactive protein predicts death in patients with previous premature myocardial infarction—a 10 year follow-up study // Atherosclerosis.-2002.-Vol. 160-P.433-440.

170. Rlioads G.G., Gulbrandsen C.L., Kagan A. Serum lipoproteins and coronary heart disease in a population study of Hawaii Japanese men // N. Engl. J. Med.-1976.-Vol.294-P.293-298.

171. Ridker P.M., Rifai N., Stampfer M.J., Hennekens С .PI. Plasma concentration of interleukin-6 and the risk of future myocardial infarction among apparently healthy men // Circulation.-2000.-Vol.l01-P. 1767-1772.

172. Robinson J.P., Darzynkiewicz Z., Dean P.N., Dressier L.G., Rabinovitch P.S., Stewart C.C., Tanke H.J., Wheeless L.L., eds. Current Protocols in Cytometry. 1997, Wiley: New York.

173. Rossa C., Ehmann K., Liu M., Patil C., Kirkwood K.L. MKK3/6-p38 МАРК signaling is required for IL-lbeta and TNF-alpha-induced RANKL expression in bone marrow stromal cells // J. Interferon Cytokine Res.-2006.-Vol.26-P.719-729.

174. Russell A.S. Activated lymphocytes in the peripheral blood of patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol.-1990.-Vol.l7-P.589-596.

175. Rye K. A.,Barter P.J. Antiinflammatory actions of HDL: a new insight // Ar-terioscler. Thromb. Vase. Biol.-2008.-Vol.28-P.l890-1891.

176. Sadeghi M.M., Collinge M., Pardi R., Bender J.R. Simvastatin modulates cytokine-mediated endothelial cell adhesion molecule induction: involvement of an inhibitory G protein // J. Immunol.-2000.-Vol.l65-P.2712-2718.

177. Salmon J.E.,Roman M.J. Subclinical atherosclerosis in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus // Am. J. Med.-2008.-Vol.121-P.S3-8.

178. Sattar N., McCarey D.W., Capell H., Mclnnes I.B. Explaining how "high-grade" systemic inflammation accelerates vascular risk in rheumatoid arthritis // Circulation.-2003 .-Vol. 108-P.2957-2963.

179. Sattler M.B., Diem R., Merkler D., Demmer I., Boger I., Stadelmann C.,

180. Bahr M. Simvastatin treatment does not protect retinal ganglion cells from degeneration in a rat model of autoimmune optic neuritis // Exp. Neurol.-2005.-Vol.l93-P. 163-171.

181. Scallon B.J., Trinh H., Nedelman M., Brennan F.M., Feldmann M., Ghrayeb J. Functional comparisons of different tumour necrosis factor receptor/IgG fusion proteins // Cytokine.-1995.-Vol.7-P.759-770.

182. Schett G., Zwerina J., Firestein G. The p38 mitogen-activated protein kinase (МАРК) pathway in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis.-2008.-Vol.67-P.909-916.

183. Schlaak J.F., Buslau M., Jochum W., Hermann E., Girndt M., Gallati H., Meyer zum Buschenfelde K.H., Fleischer В. T cells involved in psoriasis vulgaris belong to the Thl subset // J. Invest. Dermatol.-1994.-Vol. 102-P.145-149.

184. Schmitt J., Zhang Z., Wozel G., Meurer M., Kirch W. Efficacy and tolerabil-ity of biologic and nonbiologic systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis: meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Dermatol.-2008.-Vol.l59-P.513-526.

185. Segal R., Yaron M., Tartakovsky B. Methotrexate: mechanism of action in rheumatoid arthritis // Semin. Arthritis Rheum.-1990.-Vol.20-P. 190-200.

186. Seishima M., Seishima M., Mori S., Noma A. Serum lipid and apolipopro-tein levels in patients with psoriasis //Br. J. Dermatol.-1994.-Vol.1301. P.738-742.

187. Sena A., Pedrosa R., Graca Morais M. Therapeutic potential of lovastatin in multiple sclerosis //J. Neurol.-2003.-Vol.250-P.754-755.

188. Shinohara S., Hirohata S., Inoue Т., Ito K. Phenotypic analysis of peripheral blood monocytes isolated from patients with rheumatoid arthritis // J. Rheumatol.-1992.-Vol.19-P.21 1-215.

189. Shurin G.V., Tourkova I.L., Chatta G.S., Schmidt G., Wei S., Djeu J.Y., Shurin M.R. Small rho GTPases regulate antigen presentation in dendritic cells // J. Immunol.-2005.-Vol. 174-P.3394-3400.

190. Slavin S.,Strober S. In-vitro T cell mediated function in patients with active rheumatoid arthritis //Ann. Rheum. Dis.-1981.-Vol.40-P.60-63.

191. Solomon D.H., Katz J.N., Weinblatt M.E. The increased risk of cardiovascular events in rheumatoid arthritis is most extreme in young adults // Arthritis Rheum.-2005.-Vol.52-P.S230.

192. Spiegelman B.M. PPARgamma in monocytes: less pain, any gain? // Cell.1998.-Vol.93-P. 153-155.

193. Stanislaus R., Gilg A.G., Singh A.K., Singh I. Immunomodulation of experimental autoimmune encephalomyelitis in the Lewis rats by Lovastatin // Neurosci. Lett.-2002.-Vol.333-P. 167-170.

194. Stanislaus R., Pahan K., Singh A.K., Singh I. Amelioration of experimental allergic encephalomyelitis in Lewis rats by lovastatin // Neurosci. Lett.1999.-Vol.269-P.71-74.

195. Stanislaus R., Singh A.K., Singh I. Lovastatin treatment decreases mononuclear cell infiltration into the CNS of Lewis rats with experimental allergic encephalomyelitis // J. Neurosci. Res.-2001.-Vol.66-P.155-162.

196. Stern R.S., Fitzgerald E., Ellis C.N., Lowe N., Goldfarb M.T., Baughman R.D. The safety of etretinate as long-term therapy for psoriasis: results of the etretinate follow-up study // J. Am. Acad. Dermatol.-1995.-Vol.33-P.44-52.

197. Stoll G.,Bendszus M. Inflammation and atherosclerosis: novel insights into plaque formation and destabilization // Stroke.-2006.-Vol.37-P.1923-1932.

198. Stollenwerk M.M., Schiopu A., Fredrikson G.N., Dichtl W., Nilsson J., Ares M.P. Very low density lipoprotein potentiates tumor necrosis factor-alpha expression in macrophages // Atherosclerosis.-2005.-Vol.l79-P.247-254.

199. Swets J.A. Measuring the accuracy of diagnostic systems // Science.-1988.-Vol.240-P. 1285-1293.

200. Szekanecz Z.,Koch A.E. Cell-cell interactions in synovitis. Endothelial cells and immune cell migration // Arthritis Res.-2000.-Vol.2-P.368-373.

201. Takemura Y., Walsh K., Ouchi N. Adiponectin and cardiovascular inflammatory responses // Curr Atheroscler Rep.-2007.-Vol.9-P.238-243.

202. Tang Q., Huang J., Qian H., Chen L., Wang Т., Wang H., Shen D„ Wu H., Xiong R. Antiarrhythmic effect of atorvastatin on autoimmune myocarditis is mediated by improving myocardial repolarization // Life Sci.-2007.-Vol.80-P.601-608.

203. Thomas P.B., Albini Т., Giri R.K., See R.F., Evans M., Rao N.A. The effects of atorvastatin in experimental autoimmune uveitis // Br. J. Ophthal-mol.-2005.-Vol.89-P.275-279.

204. Tontonoz P., Nagy L., Alvarez J.G., Thomazy V.A., Evans R.M. PPARgamma promotes monocyte/macrophage differentiation and uptake of oxidized LDL // Cell.-1998.-Vol.93-P.241-252.

205. Turner N.A., O'Regan D.J., Ball S.G., Porter K.E. Simvastatin inhibits

206. MMP-9 secretion from human saphenous vein smooth muscle cells by inhibiting the RhoA/ROCIC pathway and reducing MMP-9 mRNA levels // FASEB J.-2005.-Vol. 19-P.804-806.

207. Turowski P., Adamson P., Greenwood J. Pharmacological targeting of ICAM-1 signaling in brain endothelial cells: potential for treating neuroin-flammation // Cell. Mol. Neurobiol.-2005.-Vol.25-P. 153-170.

208. Tuzikov F.V., Tuzikova N.A., Galimov R.V., Panin L.E., Nevinsky G.A. General model to describe the structure and dynamic balance between different human serum lipoproteins and its practical application. // Med Sci Monit.-2002.-Vol.8-P.79-88.

209. Varga T.,Nagy L. Nuclear receptors, transcription factors linking lipid metabolism and immunity: the case of peroxisome proliferator-activated receptor gamma // Eur. J. Clin. Invest.-2008.-Vol.38-P.695-707.

210. Verges В., Florentin E., Baillot-Rudoni S., Monier S., Petit J.M., Rageot D., Gambcrt P., Duvillard L. Effects of 20 mg rosuvastatin on VLDL1-, VLDL2-, 1DL- and LDL-ApoB kinetics in type 2 diabetes // Diabetologia.-2008.-Vol.51-P.1382-1390.

211. Vollmer Т., Key L., Durkalski V., Tyor W., Corboy J., Markovic-Plese S., Preiningerova J., Rizzo M., Singh I. Oral simvastatin treatment in relapsing-remitting multiple sclerosis // Lancet.-2004.-Vol.363-P. 1607-1608.

212. Wade D.P.,Owen J.S. Regulation of the cholesterol efflux gene, ABCA1 // Lancet.-2001 .-Vol.3 5 7-P. 161 -163.

213. Wakkee M., Thio H.B., Prens E.P., Sijbrands E.J., Neumann H.A. Unfavorable cardiovascular risk profiles in untreated and treated psoriasis patients // Atherosclerosis.-2007.-Vol.190-P.l-9.

214. Warrington K.J., Kent P.D., Frye R.L., Lymp J.F., Kopecky S.L., Goronzy J .J., Weyand C.M. Rheumatoid arthritis is an independent risk factor for multi-vessel coronary artery disease: a case control study // Arthritis Res Ther.-2005.-Vol.7-P.R984-991.

215. Watson D.J., Rhodes Т., Guess H.A. All-cause mortality and vascular events among patients with rheumatoid arthritis, osteoarthritis, or no arthritis in the UK General Practice Research Database // J. Rheumatol.-2003.-Vol.301. P.l 196-1202.

216. Weitz-Schmidt G., Welzenbach K., Brinkmann V., Kamata Т., Kallen J., Bruns C., Cottens S., Takada Y., Hommel U. Statins selectively inhibit leukocyte function antigen-1 by binding to a novel regulatory integrin site // Nat. Med.-2001.-Vol.7-P.687-692.

217. Wolfe F.,Michaud K. The effect of methotrexate and anti-tumor necrosis factor therapy on the risk of lymphoma in rheumatoid arthritis in 19,562 patients during 89,710 person-years of observation // Arthritis Rheum.-2007.-Vol.56-P. 1433-1439.

218. Wolfe F., Mitchell D.M., Sibley J.T., Fries J.F., Bloch D.A., Williams C.A., Spitz P.W., Haga M., Kleinheksel S.M., Cathey M.A. The mortality of rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum.-1994.-Vol.37-P.481-494.

219. Wolfe A.,Michaud K. Lymphoma in rheumatoid arthritis: the effect of methotrexate and anti-TNF therapy in 18 572 patients // Arthritis Rheum.-2003.-Vol.48 (suppl.)-P.242.

220. Yamagata Т., Kinoshita K., Nozaki Y., Sugiyama M., Ikoma S., Funauchi M. Effects of pravastatin in murine collagen-induced arthritis // Rheumatol. Int.-2007.-Vol.27-P.631-639.

221. Yamasaki S., Yagishita N., Tsuchimochi K., Nishioka K., Nakajima T. Rheumatoid arthritis as a hyper-endoplasmic-reticulum-associated degradation disease// Arthritis Res Ther.-2005.-Vol.7-P. 181-186.

222. Yilmaz A., Reiss C., Weng A., Cicha I., Stumpf C., Steinkasserer A., Daniel W.G., Garlichs C.D. Differential effects of statins on relevant functions of human monocyte-derived dendritic cells // J. Leukoc. Biol.-2006.-Vol.791. P.529-538.

223. Yoo W.H. Dyslipoproteinemia in patients with active rheumatoid arthritis: effects of disease activity, sex, and menopausal status on lipid profiles // J. Rheumatol.-2004.-Vol.31-P.1746-1753.

224. Zamvil S. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multi-Center Study to Evaluate the Efficacy and Safety of Atorvastatin in Patients With Clinically Isolated Syndrome and High Risk of Conversion to Multiple

225. Sclerosis электронный ресурс. 2004. режим доступа: http://clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00094172?order=l.

226. Zapolska-Downar D., Siennicka A., Kaczmarczyk M., Kolodziej В., Na-ruszewicz M. Simvastatin modulates TNFalpha-induced adhesion molecules expression in human endothelial cells // Life Sci.-2004.-Vol.75-P. 12871302.

227. Zhang F.L.,Casey P.J. Protein prenylation: molecular mechanisms and functional consequences // Annu. Rev. Biochem.-1996.-Vol.65-P.241-269.

228. Zhang S., Lawless V.A., Kaplan M.H. Cytokine-stimulated T lymphocyte proliferation is regulated by p27Kipl // J. Immunol.-2000.-Vol.165-P.6270-6277.

229. Zhu Z., Zheng Т., Homer R.J., Kim Y.K., Chen N.Y., Cohn L., Hamid Q., Elias J.A. Acidic mammalian chitinase in asthmatic Th2 inflammation and IL-13 pathway activation// Science.-2004.-Vol.304-P. 1678-1682.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями

Автореферат диссертации по медицине на тему Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями

Оглавление диссертации Ширинский, Иван Валерьевич :: 2009 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Ширинский, Иван Валерьевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Механизмы действия статинов, их эффективность и безопасность у больных аутоиммунными заболеваниями"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Ширинский, Иван Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций