Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Сравнительный анализ отдаленных результатов операций с использованием "свободной" синтетической петли и короткого кожного лоскута в лечении стрессового недержания мочи у женщин

На правах рукописи

УДК: 616.62-008.222-055.2-089.843

Хелая Александр Важаевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАЦИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ «СВОБОДНОЙ» СИНТЕТИЧЕСКОЙ ПЕТЛИ И КОРОТКОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА В ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.00.40 - «Урология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации (ГОУ ВПО "МГМСУ" МЗ и СР РФ).

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич.

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Лоран Олег Борисович

доктор медицинских наук, профессор Кривобородов Григорий Георгиевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский

клинический институт (МОНИКИ) им. М.Ф.Владимирского МЗ и СР РФ

Защита состоится «/(С) 2005 г. в асов

на заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" (г. Москва, улица Долгоруковская, 4). Почтовый адрес: 127473, г.Москва, улица Делегатская 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, улица Вучетича, 10а).

Автореферат разослан "_ " / 2005г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

¿fSbGS з

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время стрессовое недержание мочи приобрело важное социальное значение. Данное заболевание ухудшает качество жизни женщины, отягощяет её морально-психологическое состояние (Пушкарь Д.Ю.,1996; Raz S.,1996; Cardozo L., 2001).

Согласно статистике Минздрава РФ (2001), около 30% работающих женщин Москвы страдают от стрессового недержания мочи. Всего в России более 45% женщин отмечают жалобы, характерные для данного заболевания (Пушкарь Д.Ю.,1996).

Данные европейской и американской статистики показывают, что около 45% женского населения в возрасте 40 - 60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи при напряжении (Raz S.,1996; Lebret T.,2001;Cardozo L.,2001; Nilsson C.G.,2001).

Более 200 методов и способов предложено для оперативного лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Столь значительное количество операций и появление все новых модификаций является лучшим доказательством того, что ни один из предлагавшихся способов не является идеальным, и объяснение этому -мультифакторный этиопатогенез СНМ.

Учитывая данное обстоятельство, возрастает интерес к оценке отдалённых результатов оперативного лечения СНМ. Лишь глубокое изучение эффективности различных методик лечения данного заболевания, сравнительный анализ полученных отдаленных результатов позволит сделать вывод о клинической ценности конкретной методики в соответствующей группе пациенток. В связи с этим весьма актуальна оценка отдаленных результатов и сравнительной анализ различных оперативных методов лечения СНМ.

В мировой литературе представлены сравнительные характеристики различных хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи (van Geelen D. et al.,1988; Bergman A. et al.,1989; Eberhard J.,1991; Bergman A.,1995; Leach G.E., 1997; Mauroy В., 2001 ). рос. н ациональная

БИБЛИОТЕКА с.Петербург

ам^рк_

Анализа публикаций, посвященных данной проблеме показал, что оценка результатов операций не всегда однозначна, что, на наш взгляд, обусловлено различиями в методике, алгоритме наблюдения и критериях оценки эффективности антистрессовых операций (ВЫуая I.в.,2000; Ргапкоп N.,2002; КШзегщ-Напязеп в.,2002).

Не существует стандартизированного определения критериев оценки эффективности антистрессовых операций. Не разработан единый для всех клиник комплекс обследований пациенток, перенесших антистрессовые операции. Критерии оценки отдалённых результатов оперативного лечения СНМ недостаточно четко сформулированы. Поэтому необходимо выявить простые и доступные методики субъективной и объективной оценки результатов лечения СНМ, которые максимально коррелируют с клинической картиной.

В течение последнего десятилетия в обследовании женщин, страдающих СНМ, отмечается стремление к изучению особенностей социального и сексуального статуса, качества жизни как до, так и после лечения (Сагёого Ь., 2001).

Однако в отечественной литературе имеются лишь эпизодические сообщения, посвящённые анализу сексуальной функции и качества жизни пациенток, страдающих СНМ. Не проводились культуральная и языковая (этнолингвистическая) адаптация опросников оценки качества жизни пациенток, страдающих СНМ.

В урологической клинике МГМСУ накоплен больший опыт лечения пациенток, страдающих СНМ, широко используются операции как с использованием короткого кожного лоскута, так и «свободной» синтетической (проленовой) петли -ТУТ.

Учитывая все вышесказанное, возникла необходимость провести сравнительный анализ отдаленных результатов антистрессовых операций и ' представить данную проблему на основании оценки качества жизни оперированных женщин. Не менее важной и интересной является сравнение результатов операций с использованием синтетических материалов и собственных тканей.

Всё вышеизложенное объясняет актуальность предпринятой работы.

Цель работы

Улучшить результаты оперативного лечения стрессового недержания мочи и обследования женщин, перенесших антистрессовые операции.

Задачи исследования

1. Сравнить отдаленные результаты операций с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута в лечении стрессового недержания мочи.

2. Разработать опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи.

3. Сформулировать критерии субъективной и объективной оценки эффективности результатов антистрессовых операций.

4. Выявить взаимосвязь между ультразвуковой и клинической картиной при обследовании пациенток, перенесших операции с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута.

Научная новизна работы

Впервые проведён сравнительный анализ отдалённых результатов операций с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута.

Сформулированы критерии оценки эффективности антистрессовых операций.

Впервые в России разработан опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи. Впервые выявлены параметры, определяющие уровень качества жизни пациенток, перенесших антистрессовые операции.

Выявлены наиболее доступные и эффективные методы субъективной и объективной оценки результатов лечения СНМ.

Впервые изучена и выявлена взаимосвязь между ультразвуковой и клинической картиной у пациенток, перенесших операции с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута.

Практическая значимость работы

Разработан опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи, позволяющий проводить сравнительный анализ различных антистрессовых операций. Применение опросника повышает эффективность наблюдения за оперированными пациентками, позволяет проводить мониторинг состояния пациенток, моделирует алгоритм обследования в послеоперационном периоде.

Сформулированы критерии оценки эффективности антистрессовых операций, выявлены параметры, определяющие уровень качества жизни пациенток, перенесших антистрессовые операции.

На основании проведенного исследования показана эффективность, а соответственно более высокий уровень качества жизни у женщин, перенесших операции с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ. Полученные положительные отдаленные результаты позволяют рекомендовать данную методику при лечении пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи.

Разработана методика интроитального ультразвукового исследования пациенток, перенесших антистрессовые операции. Применение ультразвукового исследования до и после операции позволяет изучить взаимоотношения нижних мочевых путей, оценить анатомический эффект различных оперативных методик.

На основании полученных данных разработаны практические рекомендации, необходимые для оценки эффективности результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин, для улучшения обследования женщин, перенесших антистрессовые операции.

Проведенная нами работа нашла свое отражение в ряде научных публикаций, что, как мы можем надеяться, окажется полезным для клиницистов, занимающихся проблемой стрессового недержания мочи у женщин.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1.Многоаспектные опросники являются инструментом оценки результатов операции и качества жизни пациенток после оперативного лечения стрессового недержания мочи, позволяют проводить сравнительный анализ оценки результатов различных методов лечения стрессового недержания мочи.

2.0просник, 24-часовой тест с прокладкой и урофлоуметрия с определением остаточной мочи являются первым этапом обследования пациенток, перенесших антистрессовые операции. Данные методы позволяют выявлять нарушения функции нижних мочевых путей, требующие дальнейшего обследования.

3.Мнение пациентки является основным в определении эффективности антистрессовых операций.

4.У пациенток с жалобами на обструктивное мочеиспускание возможно выявить взаимосвязь между ультразвуковой картиной и результатами урофлоуметрии.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе принципы обследования и наблюдения пациенток, перенесших антистрессовые операции, используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - дмн, профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач - Морозов В.А.).

Разработанная ультразвуковая методика обследования пациенток, перенесших антистрессовые операции, доложена на 4-ом съезде Российской Ассоциации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в Медицине (Москва, 2003).

Данные проведенного исследования представлены на 4-ом конгрессе урологов Центральной Европы (Румыния, Бухарест, 2004).

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена по плану НИР МГМСУ (государственный регистрационный номер 01960011115) по проблеме 14.00.40 - «Урология».

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании кафедры урологии МГМСУ 19 ноября 2004 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из

введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы (37 отечественных и 120 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 10 диаграммами, 7 таблицами, 12 рисунками.

Работа выполнена в клинике урологии МГМСУ (заведующий кафедрой -доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Д.Ю.) на базе ГКБ № 50 (главный врач - Морозов В.А.) во II урологическом отделении (зав. - Гумин Л.М.).

Содержание работы

В основу настоящей работы положен анализ собственных результатов обследования 159 женщин в возрасте от 37 до 77 лет (средний возраст 53,4 года), которым в урологической клинике МГМСУ в период с 1999 по 2002 г. были выполнены операции с использованием свободной синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута. Критериями включения в данное исследование являлись недержание мочи при напряжении, тип П, отсутствие гиперактивности мочевого пузыря, подтвержденное до операции данными цистометрии.

В зависимости от перенесенной операции были сформированы две группы: первую (I) группу составили 109 пациенток, перенесших операции с использованием свободной синтетической петли Т\ГГ, вторую (П) - 50 пациенток после операций с использованием короткого кожного лоскута. Сроки наблюдения в I группе составили от 13 до 57 месяцев ( в среднем 39,3 месяца), а во II группе - от 22 до 59 месяцев (в среднем - 47,3 месяца).

В своей работе мы применили следующие методы обследования:

1.Заполнение разработанного нами опросника оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи.

2. Беседа с пациенткой.

3. Осмотр в кресле, кашлевая проба.

4. Урофлоуметрия.

5.24-часовой тест с прокладкой.

б.Трансабдоминальное и интроитальное ультрасонографическое обследование.

Разработка опросника оценки результатов оперативного лечения СНМ была необходима нам не только для того, чтобы охарактеризовать отдельные аспекты результатов антистрессовых операций, но и получить обобщённую картину жизнедеятельности женщин, перенесших подобные операции, оценить качество их жизни.

Идея измерения качества жизни пациентки на основании самооценки своего здоровья и с учётом самых различных сфер функционирования представляется весьма важной и актуальной, особенно если это касается оценки результатов лечения.

Опросник, разработанный для оценки эффективности результатов антистрессовых операций, обязательно должен быть чувствительным к динамике изменений каждого исследуемого показателя, происходящей под влиянием соответствующей коррекции. То есть измеряемый с помощью опросника показатель должен демонстрировать изменения, возникающие в результате лечения. Этих же требований мы придерживались при разработке оригинального опросника оценки результатов оперативного лечения СНМ, вопросы которого будут приведены ниже.

I Согласно проекту ВОЗ по разработке инструмента для оценки качества жизни,

названного WHOQOL (World Health Organization, Quality of Life), опросник качества жизни должен соответствовать ряду требований:

1. Опросник должен отражать хотя бы пять основных сфер (физическое здоровье, психологическое здоровье, социальные отношения, уровень повседневной деятельности и т.д.), при этом для каждой сферы отбираются те вопросы, которые наиболее полно отражают состояние данной сферы функционирования.

2. Акцент должен быть сделан на субъективном восприятии (самооценке) своего состояния, т.е. пациентка оценивает не саму болезнь, а её влияние на качество жизни.

Тактические задачи при разработке нового опросника оценки эффективности результатов и качества жюни пациенток, перенесших антистрессовые операции.

1. Четкое определение и формулировка цели и задач исследования;

2. Получение всестороннего теоретического представления о сути того свойства или признака, который планируется измерять;

3. Разработка плана - дизайна исследования;

4. Написание (или адаптация) текста опросника;

5. Апробация первоначальной версии опросника;

6. Определение надежности опросника;

7. Определение критериальной, содержательной, конструктной валидности и чувствительности опросника;

8. Суммирование полученных данных относительно основных свойств опросника;

9. Написание руководства по использованию опросника;

10. Продолженная во времени доработка опросника.

Коэффициент тест - ретест надежности опросника составил 0,93 по всему опроснику, а по различным подпунктам - 0,9 - 0,95. При статистическом анализе данных, полученных при использовании разработанного нами опросника оценки результатов оперативного лечения СНМ, для оценки вероятности нулевой гипотезы (р), мы применили Т - критерий Манна-Уитни, с поправкой Йейтса. С целью характеристики корреляции между данными опросника и различных методов обследования (24-часовой тест с прокладкой, урофлоуметрия) мы использовали коэффициент корреляции Пирсона.

Заполнение опросника, вернее принцип оценки собственного состояния с точки зрения самой пациентки, весьма актуален и завоёвывает всё большее признание.

Наряду с этим опросники позволяют сравнивать совершенно разные методы и виды лечения.

Использование опросника имеет целый ряд преимуществ:

1. Их заполнение позволяет минимизировать затраты времени врача и пациентки;

2. Практически не требует участия специалиста (его роль сводится к ознакомлению и короткому инструктажу пациентки для заполнения опросника);

3. Полученные результаты легко подвергнуть статистической обработке. Выдача пациентке опросника сопровождалась инструкцией следующего

содержания: «Мы хотим задать Вам несколько вопросов, касающихся Вас и Вашего здоровья. Этот опросник разработан для того, чтобы помочь нам понять, как Вы себя чувствуете, что Вас беспокоит. Прочитайте внимательно каждое утверждение и отметьте ответ, который в наибольшей степени соответствует вашему состоянию. Заранее благодарим».

Опросник оценки результатов оперативного лечения СНМ:

Вопросы Баллы 0 1 2

I. Отмечаете ли Вы эпизоды недержания мочи, включая те, которым предшествовал сильный, неудержимый позыв к мочеиспусканию (в течение 24 часов)? нет 1-3 эпизода более 3-х эпизодов

II. Насколько Вы удовлетворены Вашим мочеиспусканием после операции: полностью удовлетворена не полностью удовлетворена не удовлетворена

III. Отмечаете ли Вы боли в области таза в зоне операции? нет Да -

IV. Как повлияла операция на Вашу сексуальную жизнь? улучшилась не изменилась ухудшилась

V. Отмечаете ли Вы после опера ции снижение интереса к повседневной деятельности, Вашему привычному общению и общественной жизни? нет иногда все время

VI. Общая удовлетворенность результатами операции: удовлетворена и посоветовала бы данную операцию подруге не удовлетворена К настоящему моменту возникли новые жалобы и/или усилились существующие

Тестирование требует 10-15 минут, опросник можно отправлять для заполнения по почте. Суммарный балл изменяется от 0 до 11 (0 - полное отсутствие жалоб), т.е. чем выше балл, тем ниже качество жизни.

Обсуждение результатов, полученных при использовании опросника, для сравнительного анализа отдаленных результатов и оценки качества жизни пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу стрессового недержания мочи.

Первым оцениваемым критерием являлось сравнение значений среднего балла качества жизни пациенток в отдаленном периоде после операций с использованием ТУТ и короткого кожного лоскута.

Диаграмма 1

I 3 п 2,5 -2 1,5 1

1 0,5 т

! 0 -баллы

р<0,01

¡аТУТ п = 109 ИКороткий кожный лоскут п = 50

Диаграмма 1. Средний балл качества жизни в группах пациенток, перенесших операции с использованием ТУТ и короткого кожного лоскута

Из диаграммы 1 следует, что согласно опроснику оценки результатов антистрессовых операций, средний балл качества жизни пациенток после операции ТУТ составил 0,9, а после операций с использованием короткого кожного лоскута - 2,4. Т.е. качество жизни пациенток после операции ТУТ

достоверно выше, чем после операций с использованием короткого кожного лоскута.

При сравнении распределения значений среднего балла качества жизни в зависимости от частоты эпизодов недержания мочи в течение суток были получены данные, представленные на диаграмме 2.

Диаграмма 2

р0,01

1 1,1

fM ОДНОГО

эгиэода

6,2

Зибсгее эгизодзв

аТ\Л"гт=89,81,7%

О Королей ютьй лоаут п=Э0 60% □

BTVTn=65.5%

□ Короттй юиньй лоа^г п=4 8% В

■TVTn=14,12,8%

□краткий нши»йлоскутп=16,32%

Диаграмма 2. Значения среднего балла качества жизни в группах пациенток, перенесших операции с использованием ТУТ и короткого кожного лоскута, в зависимости от частоты эпизодов недержания мочи в течение суток

Из диаграммы 2 следует, что качество жизни пациенток закономерно ухудшается с возрастанием частоты эпизодов недержания мочи в течение суток, вне зависимости от выполненной операции.

Согласно диаграмме 2, количество пациенток, не предъявляющих жалобы на недержание мочи, после операции ТУТ составило 89 из 109 (81,7%), а после операций с использованием короткого кожного лоскута - 30 из 50 (60%).

С целью объективной оценки данных, полученных посредством первого пункта разработанного нами опросника оценки результатов оперативного лечения СНМ, мы использовали тест с прокладкой в течение 24 часов (24-hour pad test). Данный тест мы выполнили у всех пациенток, перенесших антистрессовые операции, которые отмечали жалобы на недержание мочи, а также у 23 оперированных

пациенток, не отмечавших жалобы на недержание мочи (контрольная группа). Т.е., пациентки в зависимости от частоты эпизодов недержания мочи были распределены следующим образом: 1) ни одного эпизода - 23 пациентки (контрольная группа); 2) 1 - 3 эпизода - 10 и 3) 3 и более эпизода - 24.

Корреляция между частотой эпизодов недержания мочи в течение суток и количеством потерянной мочи, измеренной посредством 24-часового теста с прокладкой, представлены на диаграмме 3.

Диаграмма 3

Шни одного эпизода, n=23; <2д ■ 1-3 эпизода,n=10; 6-63д □ 3 и более эпизодов,n=24; 36-237д

Диаграмма 3. Корреляция между частотой эпизодов недержания мочи в течение суток и количеством потерянной мочи

Арифметически среднее значение массы прокладок в группе пациенток с 3 и более эпизодами недержания мочи составило 71g, колеблясь от 36 до 237g.

Согласно разработанному нами опроснику, результатами операции TVT были удовлетворены 87 (80%) пациенток из 109, а после операций с использованием короткого кожного лоскута - 33 (66%) из 50. После операции TVT неудовлетворенность результатом операции отмечали 22 (20%) пациентки, а после операций с использованием короткого кожного лоскута - 17 (34%).

Наиболее частой причиной неудовлетворенности результатами антистрессовых операций являлось сочетание недержания мочи и неудовлетворенности мочеиспусканием в послеоперационном периоде. Все пациентки, неудовлетворенные результатами операций (39 (24,5%) пациенток из 159),

отмечали ограничения в социальной активности, что резко ухудшало качество их жизни. Ограничения в социальной активности после операций с использованием ТУТ и короткого кожного лоскута отмечали 23,9% пациенток (после операции ТУТ - 23 (21%) пациентки, а после операций с использованием короткого кожного лоскута - 15 (30%)). Полученные данные представлены на диаграмме 4.

Диаграмма 4

\Т~-\ р<0,01

I6

' 51

4 -

' 0 8 1,5

баллы удовлетворены

!

ИЛ/Т п»87(80%)

I ПКороткий кожный лоскут п=33 (68%)

■ТУТ п=23(21%) !

ИКороткий кожный лоскут п»15(30%)

■ ТУТ п«22(20%)

_ДКороткий кожный лоскут п=17(34%) | |

Диаграмма 4. Значения среднего балла качества жизни оперированных пациенток в зависимости от удовлетворенности результатом операции, социальной активности и неудовлетворенности результатами операции

Необходимо помнить, что расстройства со стороны психо-социального статуса нередко являются основной или даже единственной проблемой в процессе социальной и психологической реабилитации пациенток, перенесших антистрессовые операции.

Анализ данных, представленных на диаграммах 2 и 4, показал, что 12,3% пациенток, перенесших вышеуказанные антистрессовые операции, которые не отмечали недержания мочи, были не удовлетворены результатом операции. Наряду с этим 35% пациенток, перенесших оперативное лечение, которые отмечали недержание мочи, были удовлетворены результатами операции, вернее были удовлетворены своим состоянием.

На основании этого можно сделать вывод, что в оценке результатов лечения СНМ основным и решающим является мнение пациентки о своем состоянии.

Диаграмма 5

40%

38%

32%

18,30%

16,50%

1 1 %

и

ii

опросник

каш левая проба

тест с прокладкой

I - ТУТ

II- Короткий кожный лоскут

I__________________

Диаграмма 5. Процент выявляемости недержания мочи у пациенток, перенесших антистрессовые операции, в зависимости от метода обследования

С целью выявления наиболее простого и оптимального объективного критерия оценки эффективности антистрессовых операций мы провели сравнительный анализ данных, полученных при обследовании оперированных пациенток с жалобами на недержание мочи. При этом в зависимости от метода обследования пациенток (опросник, кашлевая проба, 24-часовой тест с прокладкой) были получены показатели, представленные на диаграмме 5.

По данным разработанного нами опросника оценки оперативного лечения СНМ, недержание мочи отмечали 18,3% пациенток, перенесших операцию ТУТ, и 40% пациенток после операций с использованием короткого кожного лоскута.

Согласно кашлевой пробе, недержание мочи было выявлено у 11% пациенток, перенесших ТУТ, и у 32% - после операций с использованием короткого кожного лоскута.

По данным проведенного 24-часового теста с прокладкой недержание мочи выявлено у 16,5% пациенток, перенесших операцию ТУТ, и у 38% - после операций с использованием короткого кожного лоскута.

Кашлевая проба не выявила недержания мочи у 30% пациенток, перенесших антистрессовые операции, которые согласно опроснику оценки результатов оперативного лечения СНМ отмечали недержание мочи.

На основании вышеизложенного мы сделали вывод, что к клиническим проявлениям недержания мочи у пациенток, перенесших антистрессовые операции, максимально чувствительны данные 24-часового теста с прокладкой.

В отдаленном послеоперационном периоде 38,5% пациенток после операций ТУТ и 38% после операций с использованием короткого кожного лоскута отмечали жалобы, характерные для обструктивного мочеиспускания. При этом 10,1% пациенток, перенесших операцию ТУТ, и 8% пациенток после операций с использованием короткого кожного лоскута, согласно опроснику, были не удовлетворены своим мочеиспусканием в отдаленном послеоперационном периоде. Качество жизни пациенток ухудшается с увеличением интенсивности жалоб на обструктивное мочеиспускание. Выявлена статистически достоверная связь между степенью неудовлетворенности мочеиспусканием и данными урофлоуметрии (г = 0, 91).

Согласно опроснику, после операций с использованием ТУТ и короткого кожного лоскута улучшение в сексуальной жизни отметили 42,1% пациенток, в 47,4% без изменений, а в 10,5% случаев качество сексуальной жизни ухудшилось.

После вышеуказанных операций болевые ощущения в области таза, в зоне операции в целом, не являются критерием, влияющим на уровень качества жизни пациенток в отдаленном послеоперационном периоде.

Таким образом, вся информация была получена на основании разработанного нами опросника.

Ультразвуковые и клинические параллели при обследовании пациенток, перенесших операции с использованием «свободной» синтетической петли и короткого кожного лоскута.

При интроитальном исследовании использовали секторальный эндодатчик для трансвагинального доступа. Датчик располагался в преддверии влагалища, на 1-2

см глубже интроитуса, ниже наружного отверстия уретры. Такое расположение датчика не влияет на подвижность уретро-везикального сегмента (УВС).

При движении УВС существует ротационный компонент. Подвижность УВС в цефалокаудальном и вентральном направлении может быть выявлена как посредством измерения aöcojjorHoro расстояния между лобковым симфизом и шейкой мочевого пузыря, так и измерения ротационных углов.

Угол инклинации уретры а - угол между вертикальной осью, проведенной параллельно лобковому симфизу и линией проксимального отдела уретры, и задний уретро-везикальный угол ß - угол, образованный пересечением линий, проведенных через проксимальную уретру и дном мочевого пузыря. Данные углы были измерены как в покое, так и при натуживании (проба Вальсальвы).

Резюмируя полученные параметры, нам удалось выявить определенную взаимосвязь между данными ультразвукового исследования и клинической картиной у пациенток, перенесших антистрессовые операции.

У пациенток с жалобами на обструктивное мочеиспускание в послеоперационном периоде выявлено статистически достоверное снижение ротационного компонента в движении уретро-везикального сегмента. Данный феномен выражается в минимальной разнице угла а в покое и при натуживании, и стремлении угла ß к 90° при пробе Вальсальвы. В этой группе пациенток, при урофлоуметрии среднее значение Qmax составило 12,4±l,8ml/s, а Qave - 5,3 ± 1,6 ml/s. Количество остаточной мочи колебалось от 80 до 140 ml. По нашему мнению, вышеуказанные изменения в подвижности уретро-везикального сегмента послеоперационном периоде являются причиной обструктивного мочеиспускания.

Таким образом, разработанный опросник позволяет:

1.Оценить отдалённые результаты операций с использованием «свободной» синтетической петли TVT и короткого кожного лоскута в лечении СНМ у женщин, эффективность данных методик и их влияние на качество жизни оперированных пациенток.

2. Распознать, диагностировать и оценить расстройства функции нижних мочевых путей и осложнения, возникшие после антистрессовых операций.

3. Провести скрининговые опросы оперированных пациенток с целью выявления проблем, требующих дальнейшего обследования.

Выводы

1. Качество жизни пациенток после операций ТУТ достоверно выше, чем после операций с использованием короткого кожного лоскута. Согласно субъективной оценке, удовлетворенность результатами операции ТУТ составила 80%, а операций с использованием короткого кожного лоскута - 66%.

2.Разработанный нами опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи позволил провести сравнительный анализ оценки эффективности антистрессовых операций, мониторинг состояния пациенток, моделировать алгоритм обследования в послеоперационном периоде.

3. В оценке эффективности антистрессовых операций основным является субъективное мнение пациентки, основанное на анализе данных опросника. 24-часовой тест с прокладкой является наиболее простым и эффективным объективным критерием оценки результатов антистрессовых операций.

4. По данным ультразвукового исследования у пациенток, перенесших антистрессовые операции, с жалобами на обструктивное мочеиспускание, выявлено ограничение подвижности уретро-везикального сегмента.

Практические рекомендации

1.Пациенткам со стрессовым недержанием мочи показано выполнение современных малоинвазивных операций.

2.0просники оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи должны использоваться для скрининговых исследований пациенток с целью выявления нарушений функций нижних мочевых путей, требующих дальнейшего обследования.

3.Опросники оценки эффективности результатов антистрессовых операций и качества жизни пациенток должны использоваться для сравнительного анализа

результатов различных методик коррекции стрессового недержания мочи. Полученные данные позволяют выбрать наиболее оптимальные и эффективные методы лечения стрессового недержания мочи.

4.Для статистического анализа результатов лечения стрессового недержания мочи необходима планомерчая организация послеоперационного наблюдения через фиксированные промежутки времени ( 1, 3, 6 месяцев, 1 год, 3 года, 5 лет и т.д.) с систематизацией полученных сведений.

5.Пациентки с психо-эмоциональными расстройствами как до, так и после операции, требуют обследования у психотерапевта и коррекции выявленных нарушений.

6.У пациенток, перенесших антистрессовые операции с жалобами на обструктивное мочеиспускание для оценки подвижности уретро-везикального сегмента целесообразно выполнение интроитального ультразвукового исследования по разработанной нами методике. Применение ультразвукового исследования до и после операции позволяет изучить взаимоотношения нижних мочевых путей, оценить анатомические изменения после различных оперативных вмешательств.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Пушкарь Д.Ю., Хелая A.B., Дьяков В.В., Алиев А.Г. Роль опросника в оценке качества жизни и отдаленных результатов после слинговых операций с использованием короткого кожного лоскута в лечении стрессового недержания мочи // Материалы I Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении», Турция, 2003, С.34.

2. Пушкарь Д.Ю., Хелая A.B., Дьяков В.В., Годунов Б.Н. Сравнительная оценка морбидности и качества жизни пациенток после минимизированных и стандартных слинговых операций в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Материалы I Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении», Турция, 2003, С.34.

3. Пушкарь Д.Ю., Хелая A.B., Дьяков В.В., Годунов Б.Н. Оценка качества жизни пациенток после операций с использованием «свободной» синтетической петли и короткого кожного лоскута в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Материалы I Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении», Турция, 2003, С.35.

4. Васильева М.А., Хелая A.B., Дубов C.B., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. Операция TVT в лечении стрессового недержания мочи (клинические и ультразвуковые параллели) // Материалы 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 2003, С.177.

5. Хелая A.B., Дьяков В.В., Алиев А.Г., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. Сравнительная оценка качества жизни после операций с использованием «свободной» синтетической петли и короткого кожного лоскута в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Материалы 1П Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004, С.334.

6. Дьяков В.В., Хелая A.B., Алиев А.Г., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. Отдаленные результаты операций с использованием «свободной» синтетической петли TVT в лечении стрессового недержания у женщин // Материалы III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 2004, С.334.

7. Хелая A.B., Пушкарь Д.Ю., Васильева C.B., Дубов C.B. Ультразвуковые и клинические параллели после операции TVT в лечении стрессового недержания мочи у женщин // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 4. С. 10- 14.

8. Khelaia A., Pushkar D., Diakov V. Assessment of quality of life after surgical treatment in women with stress urinary incontinence (Оценка качества жизни у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу стрессового недержания мочи) // 10th ANHOC, Canberra, Australia, 2004.

9. Khelaia A., Pushkar D., Vasilieva M. Changes in ultrasound picture after TVT procedure (Изменения в ультразвуковой картине после операции TVT) // Abstracts: Joint Meeting of the International Continence Society and the International UroGynecological Association, Paris, France, 2004.

10. Khelaia A., Pushkar D., Vasilieva M. Ultrasound study of urethral mobility after tension free - vaginal tape (TVT) procedure - correlation's with outcomes (Ультразвуковая оценка подвижности уретры после операций с использованием «свободной» синтетической петли TVT - корреляция с результатом ) // Poster session 2. European Association of Urology, 4th Central European Meeting, Bucharest, Romania, 2004. Abstractsbook, P. 138.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Пегроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.posUtor.rn

РНБ Русский фонд

2005-4 45366

г*' """Х

• » *, Ч

f Ч' Í \

* S J \

■ \ - /

2 2 АПР 2005

В настоящее время стрессовое недержание мочи приобрело важное социальное значение. Данное заболевание ухудшает качество жизни женщины, отягощяет её морально-психологическое состояние (Пушкарь Д.Ю.,1996; Raz S.,1996; Cardozo L., 2001).

Согласно статистике Минздрава РФ (2001), около 30% работающих женщин Москвы страдают от стрессового недержания мочи. Всего в России более 45% женщин отмечают жалобы, характерные для данного заболевания (Пушкарь Д.Ю.,1996).

Данные европейской и американской статистики показывают, что около 45% женского населения в возрасте 40 - 60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи при напряжении. (Raz S.,1996; Lebret T.,2001;Cardozo L.,2001; Nilsson C.G.,2001).

Более 200 методов и способов предложено для оперативного лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Столь значительное количество операций и появление все новых модификаций является лучшим доказательством того, что ни один из предлагавшихся способов не является идеальным, и объяснение этому - мультифакторный этиопатогенез СНМ.

Учитывая данное обстоятельство, возрастает интерес к оценке отдалённых результатов оперативного лечения СНМ. Лишь глубокое изучение эффективности различных методик лечения данного заболевания, сравнительный анализ полученных отдаленных результатов позволит сделать вывод о клинической ценности конкретной методики в соответствующей группе пациенток. В связи с этим весьма актуальна оценка отдаленных результатов и сравнительной анализ различных оперативных методов лечения СНМ.

В мировой литературе представлены сравнительные характеристики различных хирургических методов коррекции стрессового недержания мочи van Gcclen D. et al.,1988; Bergman A. et al.,1989; Eberhard J., 1991; Bergman A.,1995; Leach G.E., 1997; Mauroy В., 2001 ).

После детального анализа публикаций, посвященных данной проблеме, стало очевидным, что оценка результатов операций не всегда однозначна, что, на наш взгляд, обусловлено различиями в методике, алгоритме наблюдения и критериях оценки эффективности антистрессовых операций (Blaivas J.G.,2000; Frankon N.,2002; Kulseng-Hanssen S.,2002).

He существует стандартизированного определения критериев оценки эффективности антистрессовых операций. Не разработан единый для всех клиник комплекс обследований пациенток, перенесших антистрессовые операции. Критерии оценки отдалённых результатов оперативного лечения СНМ недостаточно четко сформулированы. Поэтому необходимо выявить простые и доступные методики субъективной и объективной оценки результатов лечения СНМ, которые максимально коррелируют с клинической картиной.

В течение последнего десятилетия в обследовании женщин, страдающих СНМ, отмечается стремление к изучению особенностей социального и сексуального статуса, качества жизни как до, так и после лечения (Cardozo L., 2001).

Однако в отечественной литературе имеются лишь эпизодические сообщения, посвященные анализу сексуальной функции и качества жизни пациенток, страдающих СНМ. Не проводились культуральная и языковая (этнолингвистическая) адаптация опросников оценки качества жизни пациенток, страдающих СНМ.

В урологической клинике МГМСУ накоплен больший опыт лечения пациенток, страдающих СНМ, широко используются операции как с использованием короткого кожного лоскута, так и «свободной» синтетической (проленовой) петли - ТУТ.

Учитывая все вышесказанное, возникла необходимость провести сравнительный анализ отдаленных результатов антистрессовых операций и представить данную проблему на основании оценки качества жизни оперированных женщин. Не менее важной и интересной является сравнение результатов операций с использованием синтетических материалов и собственных тканей.

Всё вышеизложенное объясняет актуальность предпринятой работы.

Цель работы

Улучшить результаты оперативного лечения стрессового недержания мочи и обследования женщин, перенесших антистрессовые операции.

Задачи исследования

1. Сравнить отдаленные результаты операций с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута в лечении стрессового недержания мочи.

2. Разработать опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи.

3. Сформулировать критерии субъективной и объективной оценки эффективности результатов антистрессовых операций.

4. Выявить взаимосвязь между ультразвуковой и клинической картиной при обследовании пациенток, перенесших операции с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута.

Научная новизна работы

Впервые проведён сравнительный анализ отдалённых результатов операций с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута.

Сформулированы критерии оценки эффективности антистрессовых операций.

Впервые в России разработан опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи. Впервые выявлены параметры, определяющие уровень качества жизни пациенток, перенесших антистрессовые операции.

Выявлены наиболее доступные и эффективные методы субъективной и объективной оценки результатов лечения СИМ.

Впервые изучена и выявлена взаимосвязь между ультразвуковой и клинической картиной у пациенток, перенесших операции с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ и короткого кожного лоскута.

Практическая значимость работы

Разработан опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи, позволяющий проводить сравнительный анализ различных антистрессовых операций. Применение опросника повышает эффективность наблюдения за оперированными пациентками, позволяет проводить мониторинг состояния пациенток, моделирует алгоритм обследования в послеоперационном периоде.

Сформулированы критерии оценки эффективности антистрессовых операций, выявлены параметры, определяющие уровень качества жизни пациенток, перенесших антистрессовые операции.

На основании проведенного исследования показана эффективность, а соответственно более высокий уровень качества жизни у женщин, перенесших операции с использованием «свободной» синтетической петли ТУТ. Полученные положительные отдаленные результаты позволяют рекомендовать данную методику при лечении пациенток, страдающих стрессовым недержанием мочи.

Разработана методика интроитального ультразвукового исследования пациенток, перенесших антистрессовые операции. Применение ультразвукового исследования до и после операции позволяет изучить взаимоотношения нижних мочевых путей, оценить анатомический эффект различных оперативных методик.

На основании полученных данных разработаны практические рекомендации, необходимые для оценки эффективности результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин, для улучшения обследования женщин, перенесших антистрессовые операции.

Проведенная нами работа нашла свое отражение в ряде научных публикаций, что, как мы можем надеяться, окажется полезным для клиницистов, занимающихся проблемой стрессового недержания мочи у женщин.

Положения диссертации, выносимые fia защиту

1 .Многоаспектные опросники являются инструментом оценки результатов операции и качества жизни пациенток после оперативного лечения стрессового недержания мочи, позволяют проводить сравнительный анализ оценки результатов различных методов лечения стрессового недержания мочи.

2.Опросник, 24-часовой тест с прокладкой и урофлоуметрия с определением остаточной мочи являются первым этапом обследования пациенток, перенесших антистрессовые операции. Данные методы позволяют выявлять нарушения функции нижних мочевых путей, требующие дальнейшего обследования.

3.Мнение пациентки является основным в определении эффективности антистрессовых операций.

4.У пациенток с жалобами на обструктивное мочеиспускание возможно выявить взаимосвязь между ультразвуковой картиной и результатами урофлоуметрии.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе принципы обследования и наблюдения пациенток, перенесших антистрессовые операции используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - дмн, профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач - Морозов В.А.).

Разработанная ультразвуковая методика обследования пациенток, перенесших антистрессовые операции доложена на 4-ом съезде Российской Ассоциации Специалистов Ультразвуковой Диагностики в Медицине (Москва, 2003).

Данные проведенного исследования представлены на 4-ом конгрессе урологов Центральной Европы (Румыния, Бухарест, 2004).

По теме диссертации опубликовано 10 научных публикаций.

ВЫВОДЫ

1.Качество жизни пациенток после операций ТУТ, достоверно выше, чем после операций с использованием короткого кожного лоскута. Согласно субъективной оценке, удовлетворенность результатами операции ТУТ составила 80%, а после операций с использованием короткой кожной петли 66%.

2.Разработан опросник оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи, позволяющий проводить сравнительный анализ оценки эффективности антистрессовых операций, мониторинг состояния пациенток, моделирующий алгоритм обследования в постоперационном периоде.

3.В оценке эффективности антистрессовых операций основным является субъективное мнение пациентки, основанное на анализе данных опросника. 24 часовой тест с прокладкой является наиболее простым и эффективным объективным критерием оценки результатов антистрессовых операций.

4.По данным ультразвукового исследования у пациенток, перенесших данные антистрессовые операции, с жалобами на обструктивное мочеиспускание, выявлено ограничение подвижности уретро-везикального сегмента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Пациенткам со стрессовым недержанием мочи показано выполнение современных малоинвазивных операций.

2.Опросники оценки результатов оперативного лечения стрессового недержания мочи должны использоваться для скрининговых исследований пациенток с целью выявления нарушений функций нижних мочевых путей, требующих дальнейшего обследования.

3.Опросники оценки эффективности результатов антистрессовых операций и качества жизни пациенток должны использоваться для сравнительного анализа результатов различных методик коррекции стрессового недержания мочи. Полученные данные позволяют выбрать наиболее оптимальные и эффективные методы лечения стрессового недержания мочи.

4. Для статистического анализа результатов лечения стрессового недержания мочи необходима планомерная организация послеоперационного наблюдения через фиксированные промежутки времени ( 1, 3, 6 месяцев, 1 год, 3 года, 5 лет и т.д.) с систематизацией полученных сведений.

5.Пациентки с психо-эмоциональными расстройствами как до, так и после операции, требуют обследования у психотерапевта и коррекции выявленных нарушений.

6.У пациенток, перенесших антистрессовые операции с жалобами на обструктивное мочеиспускание для оценки подвижности уретро-везикального сегмента целесообразно выполнение интроитального ультразвукового исследования по разработанной нами методике. Применение ультразвукового исследования до и после операции позволяет изучить взаимоотношения нижних мочевых путей, оценить анатомические изменения после различных оперативных вмешательств.