Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Хирургические доступы при слинговых операциях с использованием свободной синтетической петли у больных недержанием мочи

На правах рукописи УДК 616.62-008.222/.223-089-55.2

Касян Геворг Руд н кое и ч

Хирургические доступы при слинговых операциях с использованием свободной синтетической петли у больны* недержанием мочи

14.00.40 - «Урология»

Автореферат ертации на соискание ученой степени

цщдата медицинских наук

ООЗ158500

Москва - 2007

003158500

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный Медико-стоматологический университет Рос здрава» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских паук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кривобородов I Григорий Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Ведущая организация:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится 200 года в .' часов на

заседании диссертационного совета. К! 20S.04i.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный меди ко-стоматологический университет» РОСЗДРАВА (127006, Москва, ул. Долгоруковская, д, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ЁПО «Московский государственный меди к о-стоматологический университет»

РОСЗДРАВА (127206, Москва, ул. Вучетича^д. 10а). Автореферат разослан , Я/ (х 4 ^ ¿^ А, - '^2007

года

/

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М,М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Недержание мочи при напряжении (НМГШ) - одно из наиболее распространенных урологических заболеваний у женщин.

Эпидемиологические данные, представленные в литературе, показывают, что заболевание широко распространено в России, странах Европы и Северной Америки, где до 38% женского населения отмечают эпизоды непроизвольного выделения мочи при физическом усилии.

Принципы оперативного лечения недержания мочи изменялись по мере последовательного развития концепций удержания мочи Представленная в 1990 году австралийским ученым Petros интегральная теория недержания мочи, лежит в основе современных методов лечения НМПН у женщин. Впервые операция с применением свободной синтетической петли была предложена в 1996 году Ulmsten. При этом автор использовал полипропиленовую синтетическую петлю, устанавливаемую позадилонным доступом без натяжения под среднюю уретру. В 2001 году Delorme предложил трансобтураторный доступ проведения свободной синтетической петли (метод «снаружи внутрь»), а в 2003 году de Levai описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра - «изнутри кнаружи».

Разработка и внедрение нового хирургического доступа всегда приводит к возникновению вопросов об анатомических рисках Наличие «слепого этапа» в ходе операций, когда перфоратор проводится хирургом без визуального контроля, делает изучение топографических особенностей хирургических доступов установки петли крайне актуальным Прогнозировать и

предотвратить осложнения, связанные с повреждением близлежащих органов возможно лишь при четкой идентификации анатомических структур Возможность адекватной идентификации анатомических ориентиров существует не всегда. Это может быть связано с врожденными или приобретенными особенностями анатомии таза или же изменениями, вносимыми в стандартную технику операций. Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются лишь отдельные сообщения по топографическим особенностям хирургических доступов слинговых операций Кроме того, приведенные данные значительно ограничены по числу наблюдений и относятся только к одному из доступов установки свободной синтетической петли. Отсутствуют сравнительные анатомические исследования, выполненные в одних и тех же условиях, которые изучают и сравнивают анатомические аспекты наиболее распространенных доступов установки свободной синтетической петли

Несмотря на малоизученность проблемы, за неполные 10 лет в мире выполнено более трех миллионов подобных операций, и количество таких хирургических вмешательств неуклонно растет Однако, число операций, выполненных в крупных специализированных центрах, публикующих результаты своей работы в международных литературных источниках, составляет немногим более одиннадцати тысяч. Согласно опубликованным данным, эффективность устранения недержания мочи колеблется от 67 до 96%. В литературных источниках нет единого мнения и по частоте интраоперационных и послеоперационных осложнений В то же время, количество осложнений, в том числе с летальным исходом, регистрируемых контролирующими органами, такими как MAUDE (Manufacturer and User Facility Device Experience Database, США), значительно превосходит данные литературы, представленные сегодня. Такая неоднородность результатов лечения и частоты осложнений объясняется недостаточной изученностью проблемы и подготовкой хирургов Кроме того, отсутствуют единые критерии

оценки эффективности слинговых операций. Последнее, в свою очередь, связано с множеством операций, объединенных под общим названием TVT (Tension-free Vaginal Таре, англ.), выполняемых из различных доступов, с использованием разнообразных материалов. Поэтому, при проведении сравнительного анализа результатов применения разных доступов установки свободной синтетической петли необходимо исключать влияние на исход операций других факторов, таких как характеристика материала, из которого изготовлена петля, опыт хирурга или предшествующие операции по устранению недержания мочи Такой подход позволит получить данные, на основании которых можно объективно сравнить влияние хирургического доступа установки свободной синтетической петли на эффективность и безопасность лечения женщин, страдающих недержанием мочи Выбор хирургического доступа в зависимости от клинических особенностей пациента - еще одна актуальная задача, которая требует своего решения.

Цель исследования

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов лечения женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, с использованием свободной синтетической петли

Задачи исследования

1 Изучить топографические особенности позадилонного доступа

установки свободной синтетической петли 2. Изучить топографические особенности трансобтураторного доступа установки свободной синтетической петли методами «снаружи внутрь» и «изнутри кнаружи» 3 Провести сравнительный анализ результатов лечения больных недержанием мочи при напряжении с применением свободной синтетической петли, установленной позадилонным или трансобтураторным доступами

4. Проанализировать факторы, влияющие на эффективность операций с использованием свободной синтетической петли, на частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных недержанием мочи при напряжении 5 Изучить возможность выбора оперативного доступа в зависимости от клинической характеристики пациентов, страдающих недержанием мочи при напряжении

Научная новизна

Впервые было выполнено анатомическое сравнительное исследование топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли при лечении больных, страдающих недержанием мочи при напряжении Изучена вероятность повреждения анатомических структур в зависимости от примененного хирургического доступа в ходе выполнения операций. Выявлены преимущества и недостатки трансобтураторных доступов «снаружи внутрь» и «изнутри кнаружи».

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности позадилонного и трансобтураторного методов установки свободной синтетической петли. Впервые проведен многокомпонентный анализ результатов лечения и выявлены факторы, влияющие на эффективность операций и частоту осложнений Доказано, что операции с применением позадилонного или трансобтураторного доступов являются равнозначными по своей эффективности и безопасности при лечении больных, которым ранее не проводились операции по коррекции НМПН Впервые определено количество операций, необходимое для прохождения «периода обучения» операциям, выполняемым позадилонным или трансобтураторным доступами Доказано преимущество применения трансобтураторного доступа у больных, страдающих рецидивным недержанием мочи при напряжении

Практическая ценность исследования

На основании выполненных исследований позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли разработаны практические рекомендации по предотвращению интраоперационных осложнений Результаты анализа эффективности и безопасности лечения позволяют с успехом применять трансобтураторный доступ у женщин, страдающих рецидивным недержанием мочи при напряжении Снижение частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений позволяет уменьшить продолжительность пребывания в условиях стационара, количество повторных госпитализаций и создает предпосылки для эффективного использования ресурсов

Основные положения, выносимые на защиту

1 Изучение топографических особенностей хирургических доступов установки свободной синтетической петли позволяет минимизировать риск повреждения органов малого таза, крупных сосудов и нервов в ходе операции.

2 Сравнительный анализ эффективности и безопасности разных методов применения свободной синтетической петли должен учитывать все факторы, влияющие на исход операций

3. При выборе хирургического доступа установки свободной синтетической петли при лечении женщин, страдающих НМПН, следует учитывать клинические особенности больных и опыт хирурга

Внедрение результатов исследования в практику

Сформулированные в работе данные по сравнительному анализу результатов лечения и особенности выполнения позадилонных и трансобтураторных операций используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н, профессор Пушкарь ДЮ), в работе II

урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением — Гумин Л.М, главный врач - Морозов В.А )

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФЦДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ и Европейской школы урологов Европейской урологической ассоциации Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при проведении образовательных курсов по тазовой хирургии для специалистов из стран Европы, проводимых регулярно на кафедре урологии МГМСУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции кафедры урологии и кафедры общей хирургии МГМСУ 14.06.2007 г.

Личное участие соискателя в разработке проблемы

С целью изучения топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов автором лично выполнена серия операций, с последующей диссекцией, на небальзамированных женских трупах. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики слинговых операций у женщин позадилонным и трансобтураторным доступами, комплексное уродинамическое исследование Кроме того, произведен анализ эффективности лечения 460 больных, оперированных в клинике урологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре работы, две из которых в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 61 отечественных и 132

иностранных источников. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 46 рисунками и 9 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы анатомического исследования

Исследование топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли выполнено на базе кафедры патологической анатомии и морфологии МГМСУ (заведующий кафедрой, д м.н, профессор О В. Заратьянц). В ходе исследования были использованы 12 небальзамированных женских трупов, средний возраст которых составлял 78,5 + 4 лет

Во всех случаях изучались сопроводительные медицинские документы. Заболевания органов малого таза, являющиеся причиной смерти женщин, были критериями исключения из исследования. Случаи, при которых ранее проводились операции на органах малого таза согласно данным медицинской документации, исключались из исследования Наличие послеоперационных рубцов на коже живота при отсутствии дополнительных данных по этому поводу также являлось критерием исключения В результате предварительного обследования материала в исследуемой группе было оставлено 8 трупов, в остальных 4 случаях имелись данные о ранее выполненных лапаротомиях или наличии опухолей мочеполовых органов

Согласно дизайну исследования в 4 случаях выполнялась установка петли позадилонным методом, согласно протоколу операции ТУТ. В 4 случаях петля проводилась трансобтураторно При этом с одной стороны петля устанавливалась «изнутри кнаружи» (операция ТУТ-О), а с другой -«снаружи внутрь» как при операции ТОТ.

После проведения петли на всех препаратах проводились позадилонная диссекция Во всех случаях использования трансобтураторного доступа выполнялась бедренная секция, кроме того, на двух препаратах выполнялась промежностная секция с удалением нижних ветвей лонной кости. В ходе анатомических секций изучалось расположение петли, взаимоотношение с

близлежащим^г";структурами, через которые она проходит, и измерялось

■¡л.*

расстояние мйжду петлей и крупными сосудисто-нервными образованьями и органами мал$£отаза

Методика позадилонной диссекции

Поперечным трансабдоминальным разрезом, параллельно лонной кости, до передних верхних остистых отростков подвздошных костей, рассекались кожа, подкожрая жировая клетчатка и мышцы передней стенки живота Забрюшинным доступом обнажалась передняя стенка мочевого пузыря. Далее обнажалось предпузырное (Санторинево) венозное сплетение, проксимальная часть мочеиспускательного канала. После вскрытия наружного листка тазовой фасции выполнялся доступ к запирательной ямке. При этом идентифицировались запирательный нерв, наружные подвздошные сосуды Обнажались лонно-копчиковая мышца, являющаяся частью мышцы, поднимающей задний проход, и, расположенная поверх нее, сухожильная дуга тазовой фасции. В случаях, когда выполнялась установка петли позадилонным доступом, последняя выделялась в разрезе, устанавливался путь ее прохождения, документировались случаи повреждения органов малого таза, при наличии таковых Кроме этого, измерялось расстояние между петлей и мочеиспускательным каналом, мочевым пузырем, подвздошными сосудами. При использовании трансобтураторного доступа для идентификации петли выполнялось рассечение мышц тазового дна, выполнялись аналогичные измерения (рис.1).

Рисунок 1. Трансобтураторы й доступ: позадилонная диссекция

Методика бедренной шссекции

Бедренная диссекция выполнялась лишь в случае использования трансобтураторного метода. По внутренней поверхности бедра, параллельно приводящим мышцам и с переходом на паховую область, рассекалась кожа и подкожная жировая клетчатка. Выполнялась диссекция Скарпиева треугольника, где выделялись магистральные структуры бедра: большая подкожная вена бедра, бедренная артерия и вена, бедренный нерв. Далее рассекались приводящие мышцы бедра и наружная запирательная мышца до обнажения запирателъной мембраны. Идентифицировались запирательные сосуды и нерв. Определялось место прохождения петли через запирательное отверстие, измерялось расстояние между петлей и сосудисто-нервными образованьями (рис,2).

Рисунок 2. Трансобтураторный доступ: бедренная диссекция

Методика промежноеткон диссекция

После выполнения предварительной бедренной диссекции обнажалась нижняя ветвь лонной кости и запирательное отверстие. Удаление нижней ветви лонной кости позволяло получить доступ к промежности посредством выхода в передний отдел подвздошно-прямокищечной ямки (рис 3). По внутренней поверхности седалищной кости выделялся срамной сосудисто-нервный пучок, проходящий в фасциальном футляре. После этого, диссекция переходила на промежность с выделением дорз&льного нерва клитора.

Рисунок 3. Трансобтураторный доступ: промежностная диссекция

Материалы ретроспективного анализа результатов лечения НМД1Н с использованием позадилонного и трансобтураторного доступов

Нами были проанализированы результаты лечения 460 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу НМПН в клинике урологии МГМСУ с 1999 по 2005 год Позадилонный доступ был использован у 262 больных, которые были включены в 1 группу. Их средний возраст составил 53 3±10,2 года (от 28 до 81 года), индекс массы тела 24±3.2, количество родов 2.3±0.8, средняя продолжительность заболевания составила 4±4.3 года. Наиболее часто используемой операцией в группе 1 была операция TVT (91.22%). Операция IVS применялась в 12 случаях (4 58%), Sparc - у семи больных (2 67%), в остальных 4 случаях (1 53%) выполнялись другие операции, такие как Uretex, Safyre, Stratotis

В группу 2 были включены 198 женщин, страдающих НМПН у которых использовался трансобтураторный доступ установки синтетической петли Операция TVT-0 была выполнена у 164 больных, что составило 82.83% от всех операций с применением трансобтураторного доступа. Следующими по частоте применения были операции ТОТ, Prolene Таре и Мопагс. соответственно 20 (10 1%), 12 (6.06%) и 2 (1 01%) операции Средний возраст пациентов группы'2 составил 51 4±10,5 года (от 34 до 83 лет), индекс массы тела 25.2±4.3, количество родов 2.0±0.8, средняя продолжительность заболевания была 3.1±1 4 года. Согласно кросстабулярному статистическому анализу, характеристические данные пациентов в группах 1 и 2 не имеют достоверного различия (р>0.05) Среднее значение периода послеоперационного .наблюдения в группе 1 составил 4 75 года и 2.57 года в группе 2 ..'"[

Оценка эффективности лечения и методы статистического анализа

Нами разработан алгоритм послеоперационного наблюдения пациенток, перенесших операции по коррекции НМПН с использованием синтетической петли, который включает в себя повторные визиты к врачу через 1, 6 и 12 месяцев после операции. К моменту инициализации настоящего исследования больные были приглашены для повторного визита. Итак, послеоперационное обследование больных включало-

• Беседа с пациенткой

• Физикальное обследование

• Влагалищный осмотр с кашлевой пробой

• Урофлоуметрия

• Определение остаточной мочи

Беседа с пациенткой, перенесшей операцию по устранению недержания мочи, - важный этап обследования При неудовлетворенности пациенткой своим мочеиспусканием после антистрессовой операции, мы в беседе уточняли наличие жалоб, характерных, в первую очередь, для обструктивного мочеиспускания и гиперактивности детрузора.

Кашлевая проба выполнялась всем пациенткам, в ходе осмотра в гинекологическом кресле Кашлевая проба позволила нам объективно оценить эффективность операции Кашлевую пробу мы выполняли при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию, но при этом предварительно мы определяли объем мочи в мочевом пузыре по данным абдоминального ультразвукового исследования. Кашлевую пробу мы выполняли только в том случае, когда объем мочи в мочевом пузыре составлял не менее 150 мл

Следующим этапом являлась урофлоуметрия с определением остаточной мочи Т.е. при беседе с пациенткой мы акцентировали внимание на конкретных жалобах и расстройствах пациентки, отмеченных ею при заполнении вопросника оценки результатов антистрессовых операций. Такой

объем обследований позволяет оценить субъективную и объективную эффективность операций и выявить возможные послеоперационные осложнения

Для проведения анализа результатов лечения больных НМПН с применением позадилонного и трансобтураторного доступов использовались различные методы статистического анализа с использованием компьютерной программы «STATISTTCA StatSoft 6.0». С целью обнаружения различия между средними значениями двух выборок применялся t-критерий Стьюдента. Применение t-критерия Стьюдента было возможно в случаях, когда переменные нормально распределены (внутри групп), а дисперсии наблюдений в группах не слишком различны Как известно, р-уровень достоверности t-критерия равен вероятности ошибочно отвергнуть гипотезу о равенстве средних двух выборок, когда в действительности эта гипотеза имеет место быть В качестве значимого результата нами принималось значение р-уровня меньше 0 05, то есть вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%.

Если условия применимости t-критерия не выполнялись, то использовались непараметрические альтернативы t-критерия В частности применялся метод кросстабуляции, который позволяет совместить частоты появления наблюдений на разных уровнях рассматриваемых факторов (Chi-квадрат Пирсона) В ходе непараметрического анализа, так же как и параметрического, р-уровень достоверности 0 05 рассматривается как "приемлемая граница" уровня ошибки

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показало наше исследование, петля проходит латеральнее средней трети уретры и далее перфорирует тазовое дно Она проходит при этом через медиальную часть лонно-копчиковой мышцы, выделяемую как лонно-уретральная (m pubo-urethralis). После чего, петля проходит в 8,0± 5,29 от

предпузырного венозного сплетения (Санторинево сплетение). В нашем исследовании в 2 случаях из 4 (50%) петля перфорировала вены сплетения

Далее петля проходит в непосредственной близости от боковых стенок мочевого пузыря, среднее расстояние до которого составляло 19,66±1,63 мм В одном случае из четырех (25%) наблюдалась билатеральная перфорация мочевого пузыря. В таблице 1 представлены данные по взаиморасположению петли и близлежащих структур малого таза, повреждения которых возможны при выполнении операций ТУТ.

1 1 2 2 3 3 4 4 Сред

преп, преп, преп, преп, преп, преп, преп, преп, знач

справа слева справа слева справа слева справа 9 слева

зчевой 11 мм 28 мм 29 мм 27 мм перф перф 27 мм 10 мм 19,66±

зырь 1,63

нторинево 5 мм перф перф 3 мм перф перф 9 мм 15 мм 8,0±

етение 5,29

|двздошные 65 мм 64 мм 56 мм 56 мм 64 мм 67 мм 71 мм 72 мм 64 ±

гуды 5,97

Таблица 1. Позадилонный доступ' расстояния между структурами

малого таза и петлей ТУТ справа

Таким образом, имеются анатомические предпосылки для повреждения мочевого пузыря и развития внутритазовых гематом в ходе операции Выполнение интраоперационной цистоскопии, непосредственно после установки петли, должно, безусловно, являться обязательной частью такой операции. Повреждения крупных сосудов, таких как подвздошные, возможно лишь при чрезмерно краниальном и латеральном направлении перфоратора, что является грубым нарушением техники операции Учитывая это, всегда следует направлять перфоратор в позадилонное пространство, максимально каудально Внутритазовая часть запирательных сосудов и нерва также

располагаются lia значительном отдалении от пути проведения перфоратора, латеральнее и краниальнее от последнего. Эти структуры fie могут быть повреждены при стандартном ходе операции. В случае трансобтураторного доступа «слепое» проведение инструмента происходит в отдалении от жизненно важных органов, крупных сосудов н нервов. Использование бедренной складки как анатомического ориентира вполне оправдано, так как ее расположение не зависит от выраженности жировой ткани. Это связано с тем, что бедренная складка формируется латеральным краем поверхностной фасции промежности и сухожильными фасциями приводящих мышц бедра, которые фиксируются к нижней ветви лонной кости.

Другим важным ориентиром является линия, проведенная к бедру от уровня клитора, которая позволяет определять точку входа или выхода инструмента в зависимости от примененной методики. При проведении инструмента выше данной линии возможно повреждение передней ветви запирательной артерии и нерва. Безопасным уровнем для проведения перфоратора можно считать промежуток между линиями, проведенными на уровне меатуса и клитора (рис. 4).

Рисунок 4. Анатомические ориентиры при трансобтураторном доступе

При проведении перфоратора через ткани бедра инструмент проходит через относительно бессосудистую зону, сухожильную часть тонкой мышцы бедра и короткой" приводящей мышцы, мышечную часть наружной запирательной мышцы: В результате измерений, выполненных в ходе нашего исследования, оказалось, что запирательное отверстие имеет продольный диаметр в 33,13 ± 4,96 мм; поперечный и косой диаметры соответственно составляли 30,Ш ± 3,24 мм и 31,02 ± 3,84 мм. Петля, проведенная трансобтураторно, перфорирует запирательную мембрану в ее передне-каудальной час|й, в области перехода нижней ветви в тело лонной кости. Расстояние от запирательного канала до петли в среднем составило 24,4 ±1.8 мм (от 23,9 до 30,4 мм, медиана 21,4 мм)

Согласно полученным нами данным, повреждение бедренных сосудов маловероятно. Кривизна инструмента не позволяет проводить его в область Скарпиева треугольника При проведении перфоратора со стороны бедра к промежности (ТОТ) эта вероятность еще меньше, так как инструмент вводится с определенной точки на бедре и его случайное отклонение кнаружи исключено. То же самое касается и ветвей запирательного нерва, направляющихся к приводящим мышцам бедра Теоретически, при проведении инструмента от влагалищного разреза к бедру возможно его чрезмерное латеральное выведение и повреждение запирательного нерва, что, однако не было зарегистрировано ни в одном случае в ходе нашего исследования (рис.5)

Рисунок 5. Вероятность повреждения различных структур при трансобтуратором доступе (Л - «изнутри кнаружи», В - «снаружи внутрь»)

Правильная укладка пациентки на операционном столс с достаточным сгибанием бедра в тазобедренном суетазе обеспечивает отведение запирательного нерва кпереди и упреждает его повреждение. Повреждение запирательных сосудов при проведении инструментов изнутри кнаружи маловероятно, так как они защищены краем запирательного отверстия. Петля располагается в значительном отдалении от срамного нерва (48±5.21 мм) и его повреждение не является вероятным.

Как при операции ТУТ-О, так и ТОТ петля не перфорирует тазовое дно. Подобный ход петли исключает повреждение мочевого пузыря, вследствие чего нет необходимости в руганном проведении интраоперационной цистоскопии. Повреждения бедренных сосудов и нерва маловероятно, так как петля не проходит в области бедренного треугольника.

Результаты ретроспективного сравнительного анализа эффективности лечения с использованием позадилонного и трансобгупаторного доступов

Нами были проанализированы результаты лечения 460 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу НМПН в клинике урологии МГМСУ Позадилонный доступ был использован у 262 больных, которые были включены в 1 группу Их средний возраст составил 53.3± 10,2 года (от 28 до 81 года), индекс массы тела 24±3 2, количество родов 2 3±0 8, средняя продолжительность заболевания составила 4±4 3 года Наиболее часто используемой операцией в группе I была операция TVT (91.22%) Операция IVS применялась в 12 случаях (4 58%), Sparc - у семи больных (2.67%), в остальных 4 случаях (1.53%) выполнялись другие операции, такие как Uretex, Safyre, Stratatis.

В группу 2 были включены 198 женщин, страдающих НМПН у которых использовался трансобтураторный доступ установки синтетической петли Операция TVT-0 была выполнена у 164 больных, что составило 82 83% от всех операций с применением трансобтураторного доступа. Следующими по частоте применения были операции ТОТ, Prolene Таре и Мопагс: соответственно 20 (10 1%), 12 (6.06%) и 2 (1.01%) операции Средний возраст пациентов группы 2 составил 51 4±10,5 года (от 34 до 83 лет), индекс массы тела 25 2±4 3, количество родов 2.0±0.8, средняя продолжительность заболевания была 3 1±1.4 года. Согласно кросстабулярному статистическому анализу, характеристические данные пациентов в группах 1 и 2 не имеют

достоверного различия (р>0 05) Среднее значение периода послеоперационного наблюдения в группе 1 составил 4 75 года и 2 57 года в группе 2.

Предварительный анализ результатов лечения больных в группах 1 и 2 показал, что 93,13% больных в группе 1 и 91,41% в группе 2 считали себя излечившимися от НМПН Таким образом эффективность позадилонного метода несколько выше, чем трансобтураторного, однако эта разность не является статистически достоверной (р=0 456)

Перфорации мочевого пузыря (0 38% против 0%, р=0 39) и тазовые гематомы (2.67% против 0 51%, р=0 07) чаще наблюдались в первой группе, но, согласно статистическому анализу, разность не была достоверной. В то же время частота возникновения гиперактивности de novo была несколько выше в группе 2 (5 56% против 4 96%, р=0 77) Рецидивы НМПН в послеоперационном периоде также развивались чаще во 2 группе, чем в первой (3.03% против 1.91%) Однако и в этом случае не наблюдалось статистической достоверности (р=0 46) Единственным достоверным различием, выявленным в ходе сравнительного анализа (р=0.045), является высокая частота эрозивных осложнений в группе 2 по сравнению с группой 1 (1 52% против 0%).

Результаты лечения НМПН зависят не только от вида операции и примененного доступа, но и от многих других факторов, влияющих на эффективность лечения Для достоверного сравнения одного хирургического доступа с другим необходимо определить составные элементы эффективности лечения для последующего исключения наиболее значимых компонентов. Такой подход позволит перегруппировать пациентов и создать еще более однородные группы для проведения окончательного статистического анализа. Для выявления факторов, влияющих на эффективность лечения, но не зависящих от вида хирургического доступа, мы провели внутригрупповой анализ полученных результатов

Нами был проведен анализ соотношения количества выполненных операций и частоты осложнений у различных хирургов. В результате этого выяснилось, что при использовании позадилонного доступа минимальное количество осложнений наблюдалось у хирургов, выполнивших менее 20 операций (4,8%) В то же время, максимальное число осложнений наблюдалось в том случае, если хирург выполнил от 20 до 30 операций (13,6%). Далее, с накоплением опыта, частота осложнений несколько уменьшается и остается на уровне 8-9%

При внутригрупповом анализе группы 2 оказалось, что количество осложнений при трансобтураторном доступе больше, а снижение частоты осложнений происходит при выполнении более 40 операций (10,3%). В промежутке от 30 до 40 операций наблюдается наибольшее количество осложнений (17,9%).

Итак, согласно нашим данным для успешного прохождения так называемого «периода обучения» ("learning curve", англ.) хирургу необходимо самостоятельно выполнить не менее 30 операций позадилонным и 40 операций трансобтураторным доступом.

Другим внутригрупповым фактором, изученным в ходе нашего исследования, являлся тип использованного материала При анализе первой группы оказалось, что применение TVT приводило к меньшему количеству осложнений, чем использование других типов петель. Так рецидивы НМПН наблюдались в 1,67% случаев в подгруппе TVT и 4,35% в подгруппе, где применялись другие петли. Частота развития внутритазовых гематом составила 2,51% и 4,35% соответственно Вновь появившаяся гиперактивность мочевого пузыря (de novo гиперактивность) значительно реже ассоциировалась с применением петли ТУТ (4,18% против 13,04%) Учитывая небольшое абсолютное число наблюдений, при которых использовались петли, отличные от ТУТ, для анализа достоверности был применен метод непараметрического анализа с расчетом критерия Chi-квадрат Пирсона. Согласно кросстабулярному статистическому анализу статистически

достоверной разницы в частоте осложнений не обнаружено. Таким образом, в груше 1 вид примененной петли не являлся фактором, влияющим на эффективность операций и частоту осложнений (р>0,05)

При статистическом анализе данных, полученных в группе 2, была выявлена достоверная взаимосвязь между частотой эрозии петли и видом использованной петли (р=0,0001). Следует отметить, что все случаи эрозии петли были выявлены при применении петли ТОТ, где в качестве синтетического материала использовался так называемый нетканый полипропилен. Другие же петли, отличные от TVT, были изготовлены из плетеного полипропилена, хотя имели отличия по видам плетения, размерам пор и особенностям волокна. Зависимость между видом петли, установленной трансобтураторным доступом, и частотой других осложнений, таких как гематомы, de novo гиперактивность мочевого пузыря или рецидивы НМПН, оказалась статистически недостоверной.

В результате проведенного анализа оказалось, что применение петли из нетканого полипропилена ассоциируется с высокой частотой развития послеоперационных эрозий Таким образом, сравнительный анализ эффективности хирургических доступов следует проводить среди групп больных, у которых использовались «однотипные» петли, что позволит исключить вышеописанный фактор и провести достоверное сравнение

Эффективность лечения у больных, страдающих рецидивной формой недержания мочи оказалась значительно ниже в обеих группах, чем аналогичный показатель у первичных больных 77,78% в группе 1 и 75,0% в группе 2. Сравнительный анализ показал, что позадилонный и трансобтураторный методы являются одинаково эффективными при лечении рецидивной формы НМПН, а полученная разность недостоверна (р=0 675) Однако при анализе частоты осложнений оказалось, что у 33.33% пациентов группы 1 с рецидивным недержанием мочи наблюдались различные осложнения в послеоперационном периоде В то же время, у первичных больных группы 1 этот показатель был равен 9 09% (р= 0 0081)

В группе 2 частота осложнений среди первичных пациентов равнялась 11.05%, а среди вторичных - 25 0% Несмотря на значительную разницу, статистический анализ с применением показал, что эти данные недостоверны, и вероятность ошибки достигает 23% (р= 0,2278).

Следовательно, применение позадилонного метода у пациентов с рецидивным НМПН приводит к большему количеству осложнений, чем у первичных больных, этот результат является статистически достоверным (р= 0 0081).

Для дальнейшего анализа полученных данных и сравнения эффективности позадилонного и трансобтураторного методов лечения нами было выполнено преобразование групп 1 и 2 В обоих случаях в группах были оставлены только пациенты с первичным НМПН, оперированные опытными хирургами с использованием однотипных петель. ТУТ в группе 1 и ТУТ-О в группе 2. В результате проведенного анализа оказалось, что эффективность лечения составила 93,53% в группе 1 и 92,95% в группе 2 (р=0.5835) При анализе частоты возникающих осложнений в преобразованных группах оказалось, что ни по одному параметру не существовало достоверной разности по частоте событий (Рисунок 6.1)

Рисунок 6. Сравнительный анализ частоты осложнений в группах 1 и 2

□ Группа 1 (202

пациента) ■ Группа 2 (108 пациентов)

5 00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%

093% 0.00% 3.70%

3.70%

Гематома р= 0,240 2 97%

1.98%

Перфорации р= 0,464

0-50%

Ое поуо гипераетивн.

4.46%

Рецидив р= 0,362

Итак, в результате сравнительного анализа эффективности лечения НМПН с использованием свободной синтетической петли, выявлено, что операции с применением позадилолного или транс обтуратор но го доступов являются равнозначными по своей эффективности и безопасности при лечении больных, которым ранее не проводились операции по коррекции НМ11Н. Нетканые петли приводят к большему числу эрозивных осложнений, что является статистически значимым результатом. Использование позадилонного метода у больных с рецидивным НМПН приводит к большему количеству осложнений по сравнению с трансобтураторным, который у данных пациентов является более безопасным.

ВЫВОДЫ

1. Свободная синтетическая петля, установленная позадилонным доступом, проходит в непосредственной близости от боковой стенки мочевого пузыря и предпузырного венозного сплетения, что может

приводить к повреждению мочевого пузыря и развитию тазовых гематом. Вероятность повреждения подвздошных сосудов в ходе операции минимальна.

2 Петля, установленная трансобтураторным доступом не перфорирует тазовое дно и проходит в отдалении от органов малого таза Бедренная складка и линия, проведенная к ней от уровня клитора или меатуса, являются достоверными ориентирами, позволяющими определять безопасную точку для прохождения инструмента через запирательное отверстие При использовании метода «снаружи внутрь» существует риск повреждения передней запирательной артерии. При проведении петли методом «изнутри кнаружи» возможно повреждение запирательного нерва

3 Свободная синтетическая петля, установленная позадилонным или трансобтураторным доступом, является высокоэффективным методом лечения недержания мочи при напряжении у женщин При анализе эффективности лечения недержания мочи и вероятности возможных осложнений у пациентов, ранее не переносивших операции по устранению заболевания, достоверной зависимости от примененного хирургического доступа не выявлено.

4 При анализе факторов, влияющих на эффективность лечения, выявлено, что для успешного прохождения «периода обучения» операциям с использованием свободной синтетической петли, установленной трансобтураторным доступом, хирургу необходимо выполнить большее количество самостоятельных вмешательств, чем при обучении аналогичным операциям, выполняемым из позадилонного доступа

5. Применение позадилонного метода у пациентов с рецидивным НМПН приводит повышению частоты осложнений по сравнению с группой первичных больных. При лечении больных, страдающих рецидивной формой недержания мочи при напряжении, следует применять трансобтураторный доступ установки свободной синтетической петли

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения повреждения подвздошных сосудов необходимо избегать чрезмерного краниального и латерального проведения перфоратора.

2 Для предотвращения повреждения передней ветви запирательной артерии необходимо избегать соприкосновения перфоратора с нижней ветвью лонной кости и дальнейшего «соскальзывания» инструмента в запирательное отверстие при трансобтураторном доступе «снаружи внутрь»

3 Достаточное сгибание нижних конечностей в тазобедренных суставах минимизирует повреждения запирательного нерва при использовании трансобтураторного доступа «изнутри кнаружи»

4 Позадилонный и трансобтураторный доступы могут одинаково эффективно применяться в лечении больных, страдающих недержанием мочи, которым ранее не проводились операции по устранению НМПН.

5 Для лечения больных, страдающих рецидивным НМПН, предпочтительнее выполнение вмешательства из трансобтураторного доступа вследствие меньшей частоты осложнений

6 Применение сеток, изготовленных из нетканых материалов, должно быть ограничено вследствие высокой частоты развития эрозивных осложнений.

7 Для успешного выполнения операций с использованием свободной синтетической петли хирургу необходимо сделать не менее 30 операций позадилонным и 40 операций трансобтураторным доступом

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Годунов Б.Н., Касян Г.Р. Лечение недержания мочи при напряжении у женщин свободной синтетической петлей: сравнительный анализ послеоперационных осложнений. Урология - 2006 - №5 - с. 24.

2. Касян Г.Р. Осложнения свободной синтетической петли при лечении недержания мочи у женщин. Вестник РГМУ - 2006 -№2 (49)-с. 220

3 Дьяков В В, Вишневский А.Е., Касян Г.Р Инфравезикальная обструкция у женщин как осложнение свободной синтетической петли при лечении недержания мочи у женщин // Пленум правления Российского общества урологов, Екатеринбург, 2006 -С 467-469.

4. Пушкарь ДЮ., Касян ГР Расстройства мочеиспускания у женщин со стриктурами уретры // Пленум правления Российского общества урологов, Екатеринбург, 2006. — С 426-459.

Одним из самых распространенных урологических заболеваний у женщин является недержание мочи - состояние, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациенток. Согласно отечественным исследованиям 38.6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. Так, например, среди группы из более чем трех тысяч опрошенных женщин в России у 20% недержание мочи проявлялось регулярно [40]. Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society, англ.) показывают, что НМПН широко распространено в США [164] и странах Европы, в которых от 34% до 38% женщин страдают этим заболеванием [115].

Согласно определению ICS недержание мочи - это состояние, при котором «. непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам» [64]. Эта формулировка, представленная в 1988 году, ясно указывает на социальный аспект болезни. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «.любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «.жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле» [64]. Первоначальное определение заболевания охватывает группу пациентов, которые стремятся получить медицинскую помощь в силу влияния болезни на их качество жизни. Но для определения распространенности недержания мочи во всей женской популяции следует придерживаться второй формулировки, утвержденной в 2002 году.

Принципы коррекции НМПН изменялись по мере последовательного развития концепции удержания мочи. Доминирующая сегодня интегральная теория недержания мочи, представленная в 1990 году австралийским ученым Petros [160], лежит в основе современных методов лечения НМПН у женщин. Применение свободной синтетической петли было предложено в Ulmsten [179] 1996 году. Разработанная автором операция имела ряд принципиальных отличий от ранее применяемых методов. В первую очередь это касалось локализации петли, которая теперь располагалась под средней уретрой, а не под проксимальной, как было принято ранее. Кроме того, петля устанавливалась под мочеиспускательным каналом позадилонным доступом, и что очень важно - без натяжения. Отсутствие необходимости в натяжении субуретральной петли основано на «гамачном» механизме удержания мочи, описанным в 1996 году DeLancey [89]. Данная операция получила название Tension-free Vaginal Таре (англ.) или TVT. В ходе нее петля проводилась ретроградно, со стороны влагалищного разреза позадилонно, к кожным разрезам на передней стенке живота. В последующем был разработан нисходящий доступ — операция SPARC, когда перфоратор для проведения петли проводился с передней стенки живота во влагалищный разрез.

В 2001 году Delorme [94] предложил трансобтураторный доступ для проведения свободной синтетической петли (операция, известная как ТОТ или метод «снаружи внутрь»), который, по мнению автора, является более безопасным по сравнению с позадилонным. В 2003 году de Levai [84] описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра - «изнутри кнаружи».

Сегодня накоплен огромный опыт выполнения этих операций во всем мире. Высокая эффективность в сочетании с малоинвазивностью привели к тому, что за неполные 10 лет в мире выполнено более трех миллионов подобных операций. Разработаны десятки модификаций, основанных на применении различных материалов и альтернативных доступов.

Эффективность устранения недержания мочи согласно данным международной статистики колеблется от 67 до 96% [77, 185, 178]. Подобные различия в результатах лечения, прежде всего, объясняются отсутствием единых критериев оценки эффективности слинговых операций. В литературных источниках нет общепринятых данных и по частоте послеоперационных осложнений [86, 145, 146, 178, 156]. Данный факт может быть связан с многообразием операций и используемых материалов, объединенных под общим названием Tension-free Vaginal Таре (англ.) или TVT. Влияние различных факторов, например, таких как хирургический доступ, характеристика материала, из которого изготовлена петля, опыт хирурга, предшествующие операции по устранению недержания мочи не всегда учитывается в комплексе. Подобный подход не способствует достоверному сравнению эффективности различных хирургических доступов, используемых при установке петли, при лечении НМПН у женщин.

Учитывая то, что в настоящее время операции с использованием свободной синтетической петли все чаще выполняются в дневных стационарах, а, также, учитывая увеличивающееся количество этих операций, количество интраоперационных и послеоперационных осложнений увеличивается. В связи с этим, возрастает актуальность изучения безопасности позадилонного и трансобтураторного доступов, а также влияния различных факторов на исход операций. Изучение топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов, анатомии тазового дна и близлежащих структур малого таза позволит хирургу свести к минимуму возможные внутриоперационные осложнения. В отечественной и зарубежной литературе имеются отдельные сообщения по поводу топографических особенностей хирургических доступов слинговых операций с использованием свободной синтетической петли. Основным недостатком опубликованных работ, на наш взгляд, является отсутствие комплексного подхода и сравнительного анализа всех доступов в едином анатомическом исследовании. Опубликованы единичные исследования по сравнению эффективности и безопасности различных хирургических доступов установки петли. Однако, для достоверного анализа преимуществ и недостатков хирургических доступов, необходимо минимизировать влияние других факторов, влияющих на результаты лечения.

Цель исследования

Целью настоящей работы являлось улучшение результатов лечения женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, с использованием свободной синтетической петли.

Задачи исследования:

1. Изучить топографические особенности позадилонного доступа установки свободной синтетической петли

2. Изучить топографические особенности трансобтураторного доступа установки свободной синтетической петли методами «снаружи внутрь» и «изнутри кнаружи»

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных недержанием мочи при напряжении с применением свободной синтетической петли, установленной позадилонным или трансобтураторным доступами

4. Проанализировать факторы, влияющие на эффективность операций с использованием свободной синтетической петли, на частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений у больных недержанием мочи при напряжении

5. Изучить возможность выбора оперативного доступа в зависимости от клинической характеристики пациентов, страдающих недержанием мочи при напряжении

Научная новизна

Впервые было выполнено сравнительное анатомическое исследование топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли при лечении больных, страдающих НМПН. Изучена вероятность повреждения анатомических структур в зависимости от примененного хирургического доступа в ходе выполнения операций. Выявлены преимущества и недостатки трансобтураторных доступов «снаружи внутрь» и «изнутри кнаружи».

Впервые в России проведен сравнительный анализ эффективности и безопасности позадилонного и трансобтураторного методов установки свободной синтетической петли. Впервые проведен многокомпонентный анализ результатов лечения и выявлены факторы, влияющие на эффективность операций и частоту осложнений.

Доказано, что операции с применением позадилонного или трансобтураторного доступов являются одинаково эффективными и безопасными. Впервые определено количество операций, необходимое для прохождения «периода обучения» операциям, выполняемым позадилонным или трансобтураторным доступами. Доказано преимущество применения трансобтураторного доступа у больных, страдающих рецидивным недержанием мочи при напряжении.

Практическая значимость

Изучение топографических особенностей позадилонного или трансобтураторного доступов облегчают выполнение «слепого» этапа операций с использованием синтетической петли. Сформированные в ходе исследования практические рекомендации позволяют минимизировать число возможных осложнений при использовании позадилонного или трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли. Ясное представление взаиморасположения петли к близлежащим анатомическим структурам дают хирургу возможность делать выбор в пользу того или иного хирургического доступа.

Высокая эффективность и безопасность в сочетании с малоинвазивностью позадилонного и трансобтураторного доступов установки свободной синтетической петли дает возможность успешно применять эти методы при лечении больных недержанием мочи.

Эффективность операций с использованием синтетической петли зависит не только от хирургического доступа, но и от особенностей примененного синтетического материала. Некоторые материалы приводят к достоверному увеличению частоты осложнений, что необходимо учитывать при выборе петли.

Трансобтураторный доступ является более безопасным и эффективным при лечении больных с рецидивной формой недержания мочи при напряжении, что позволяет рекомендовать его при выполнении повторных операций по устранению заболевания.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изучение топографических особенностей хирургических доступов установки свободной синтетической петли позволяет минимизировать риск повреждения органов малого таза, крупных сосудов и нервов в ходе операции.

2. Сравнительный анализ эффективности и безопасности разных методов применения свободной синтетической петли должен учитывать все факторы, влияющие на исход операций.

3. При выборе хирургического доступа установки свободной синтетической петли при лечении женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении, следует учитывать клинические особенности больных и опыт хирурга.

Внедрение результатов работы в практику

Сформулированные в работе данные по сравнительному анализу результатов лечения и особенности выполнения позадилонных и трансобтураторных операций используются в урологической клинике МГМСУ (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Пушкарь Д.Ю.), в работе II урологического отделения Городской клинической больницы № 50 (заведующий отделением - Гумин Л.М., главный врач — Морозов В.А.).

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФПДО по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ и Европейской школы урологов Европейской урологической ассоциации. Данные, полученные при выполнении диссертационной работы, применяются при проведении образовательных курсов по тазовой хирургии для специалистов из стран Европы, проводимых на кафедре урологии МГМСУ.

Личное участие в разработке проблемы

С целью изучения топографических особенностей позадилонного и трансобтураторного доступов автором лично выполнена серия операций, с последующей диссекцией, на небальзамированных женских трупах. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики слинговых операций у женщин позадилонным и трансобтураторным доступами, комплексное уродинамическое исследование. Кроме того, произведен анализ эффективности лечения 460 больных, оперированных в клинике урологии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано четыре работы, две из которых в печатных изданиях, рекомендованных ВАК.

Выводы

1. Свободная синтетическая петля, установленная позадилонным доступом, проходит в непосредственной близости от боковой стенки мочевого пузыря и предпузырного венозного сплетения, что может приводить к повреждению мочевого пузыря и развитию тазовых гематом. Вероятность повреждения подвздошных сосудов в ходе операции минимальна.

2. Петля, установленная трансобтураторным доступом не перфорирует тазовое дно и проходит в отдалении от органов малого таза. Бедренная складка и линия, проведенная к ней от уровня клитора или меатуса, являются достоверными ориентирами, позволяющими определять безопасную точку для прохождения инструмента через запирательное отверстие. При использовании метода «снаружи внутрь» существует риск повреждения передней запирательной артерии. При проведении петли методом «изнутри кнаружи» возможно повреждение запирательного нерва.

3. Свободная синтетическая петля, установленная позадилонным или трансобтураторным доступом, является высокоэффективным методом лечения недержания мочи при напряжении у женщин. При анализе эффективности лечения недержания мочи и вероятности возможных осложнений у пациентов, ранее не переносивших операции по устранению заболевания, достоверной зависимости от примененного хирургического доступа не выявлено.

4. При анализе факторов, влияющих на эффективность лечения, выявлено, что для успешного прохождения «периода обучения» операциям с использованием свободной синтетической петли, установленной трансобтураторным доступом, хирургу необходимо выполнить большее количество самостоятельных вмешательств, чем при обучении аналогичным операциям, выполняемым из позадилонного доступа. 5. Применение позадилонного метода у пациентов с рецидивным НМПН приводит повышению частоты осложнений по сравнению с группой первичных больных. При лечении больных, страдающих рецидивной формой недержания мочи при напряжении, следует применять трансобтураторный доступ установки свободной синтетической петли.

Заключение

Недержание мочи при напряжении у женщин - широко распространенная проблема, решать которую приходится все большему числу урологов и гинекологов. Согласно отечественным исследованиям около 38,6% женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, что соответствует данным по распространенности заболевания в странах Европы и Северной Америки. Принципы коррекции НМПН изменялись по мере последовательного развития концепции удержания мочи. Доминирующая сегодня интегральная теория недержания мочи, представленная в 1990 году австралийским ученым Petros [160], лежит в основе современных методов лечения НМПН у женщин. Применение свободной синтетической петли было предложено в Ulmsten [179] 1996 году Данная операция получила название Tension-free Vaginal Таре (англ.) или ТУТ. В ходе нее петля проводилась позадилонным доступом ретроградно, со стороны влагалищного разреза к кожным разрезам на передней стенке живота. В последующем был разработан нисходящий доступ (Sparc), при котором перфоратор для проведения петли проводился с передней стенки живота во влагалищный разрез. Свободное расположение петли, устанавливаемой без натяжения, основывается на «гамачной теории» удержания мочи, описанной в 1996 году DeLancey [90, 91].

Внедрение операций с использованием свободной синтетической петли позволяет избавить от заболевания значительную часть пациенток, обратившихся за врачебной помощью. Эффективность устранения недержания мочи согласно данным различных авторов колеблется от 67 до 96% [77, 185, 179]. Малоинвазивность в сочетании с высокой эффективностью способствует увеличению числа выполняемых операций.

В 2001 году Delorme [94] предложил трансобтураторный доступ для проведения' свободной синтетической петли (ТОТ или метод «снаружи внутрь»), который, по мнению автора, являлся более безопасным по сравнению с позадилонным. В 2003 году De Levai [84] описал модификацию трансобтураторного доступа, при котором в ходе операции петля проводится со стороны влагалищного разреза к внутренней поверхности бедра — «изнутри кнаружи» или TVT-0. Трансобтураторный доступ завоевал много сторонников благодаря своей простоте и укорочению времени операции.

Разработка и внедрение нового хирургического доступа всегда приводит к возникновению вопросов об анатомических рисках, особенно если доступ включает в себя «слепые» этапы [93]. Прогнозировать и предотвратить осложнения, связанные с повреждением близлежащих органов возможно лишь при четкой идентификации анатомических структур. Возможность адекватной идентификации анатомических ориентиров существует не всегда. Это может быть связано с врожденными или приобретенными особенностями анатомии таза или же изменениями, вносимыми в стандартную технику операций. В подобных ситуациях возможно повреждение структур, которые в норме находятся на безопасном расстоянии от места манипуляции. Обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что имеются лишь отдельные сообщения по топографическим особенностям хирургических доступов слинговых операций [83, 93]. Кроме того, приведенные данные значительно ограничены по числу наблюдений и относятся только к одному из доступов установки свободной синтетической петли. Авторы, описывающие топографические особенности того или иного доступа, сравнивают свои данные с данными литературы или результатами, полученными другими исследователями. Отсутствуют сравнительные анатомические исследования, выполненные в одних и тех же условиях, которые изучают и сравнивают анатомические аспекты наиболее распространенных доступов установки свободной синтетической петли.

С целью изучения и сравнения безопасности хирургических доступов, нами выполнено анатомическое исследование с использованием 12 небальзамированных женских трупов, в результате которого проводилось изучение и сравнение топографических особенностей восходящего позадилонного доступа (ТУТ) и трансобтураторных доступов «снаружи внутрь» (ТОТ) и «изнутри кнаружи» (ТУТ-О).

Позадилонный и трансобтураторный методы установки петли включают «слепой» этап операции, когда инструмент проводится хирургом без визуального контроля. Позадилонный доступ в проведении свободной синтетической петли ассоциируется с высоким риском повреждения мочевого пузыря и развитием внутритазовых гематом. Как показало наше исследование, петля располагается в непосредственной близости от боковых стенок мочевого пузыря. Среднее расстояние от петли до мочевого пузыря составило 19,66±1,63 мм; до предпузырного венозного сплетения 8,0±5,29 мм; до подвздошных 64±5,97 мм. Такое расположение петли не исключает повреждения мочевого пузыря и развития внутритазовых гематом в ходе операции. Выполнение интраоперационной цистоскопии, непосредственно после установки петли, должно, безусловно, являться обязательной частью такой операции. Повреждения крупных сосудов, таких как подвздошные, возможно лишь при чрезмерно краниальном и латеральном направлении перфоратора, что является грубым нарушением техники операции. Максимально каудальное направление перфоратора при проведении его в позадилонное пространство позволяет сводить к минимуму подобные осложнения. Внутритазовая часть запирательных сосудов и нерва также располагаются на значительном отдалении от пути проведения перфоратора, латеральнее и краниальнее от последнего. Эти структуры не могут быть повреждены при стандартном ходе операции.

В случае трансобтураторного доступа «слепое» проведение инструмента происходит в отдалении от жизненно важных органов, крупных сосудов и нервов. Использование бедренной складки как анатомического ориентира вполне оправдано, так как ее расположение не зависит от выраженности жировой ткани. Другим важным ориентиром является линия, проведенная к бедру от уровня клитора, которая позволяет определять точку входа или выхода инструмента в зависимости от примененной методики. При проведении инструмента выше данной линии возможно повреждение передней ветви запирательной артерии и нерва. Безопасным уровнем для проведения перфоратора можно считать промежуток между линиями, проведенными на уровне меатуса и клитора.

При проведении перфоратора через ткани бедра инструмент проходит через относительно бессосудистую зону, сухожильную часть тонкой мышцы бедра и короткой приводящей мышцы, мышечную часть наружной запирательной мышцы.

В результате измерений, выполненных в ходе нашего исследования, оказалось, что запирательное отверстие имеет продольный диаметр в 33,13 ± 4,96 мм; поперечный и косой диаметры соответственно составляли 30,18 ± 3,24 мм и 31,02 ± 3,84 мм. Петля, проведенная трансобтураторно, перфорирует запирательную мембрану в ее передне-каудальной части, в области перехода нижней ветви в тело лонной кости. Расстояние от запирательного канала до петли в среднем составило 24,4 ±1,8 мм (от 23,9 до 30,4 мм, медиана 21,4 мм).

Согласно полученным нами данным, повреждение бедренных сосудов маловероятно. Кривизна инструмента не позволяет проводить его в область Скарпиева треугольника. При проведении перфоратора со стороны бедра к промежности (ТОТ) эта вероятность еще меньше, так как инструмент вводится с определенной точки на бедре и его случайное отклонение кнаружи исключено. То же самое касается и ветвей запирательного нерва, направляющихся к приводящим мышцам бедра. Теоретически, при проведении инструмента от влагалищного разреза к бедру возможно его чрезмерное латеральное выведение и повреждение запирательного нерва, что, однако не было зарегистрировано ни в одном случае, в ходе нашего исследования. Правильная укладка пациентки на операционном столе с достаточным сгибанием бедра в тазобедренном суставе обеспечивает отведение запирательного нерва кпереди и упреждает его повреждение. Повреждение запирательных сосудов при проведении инструментов изнутри кнаружи маловероятно, так как они защищены краем запирательного отверстия. Петля располагается в значительном отдалении от срамного нерва (48±5.21 мм) и его повреждение не является вероятным.

Ход петли, проведенной трансобтураторно, не зависит от модификации операций. Как при операции ТУТ-О, так и ТОТ петля не перфорирует тазовое дно. Подобный ход петли исключает повреждение мочевого пузыря, вследствие чего нет необходимости в рутинном проведении интраоперационной цистоскопии. Повреждения бедренных сосудов и нерва маловероятно, так как петля не проходит в области бедренного треугольника.

Несмотря на изначальное предположение, что трансобтураторный доступ должен быть безопаснее и эффективнее позадилонного, литературные данные по этому поводу неоднозначны. Опубликованные данные по сравнительному анализу результатов лечения НМПН с использованием различных доступов весьма ограничены, и в настоящее время, не дают четкого ответа на вопрос. Кроме того, в каждой из работ учитывается лишь часть факторов, влияющих на эффективность лечения. Очевидно, что удовлетворительные результаты лечения пациентов, страдающих НМПН, зависят не только от хирургического доступа, но и, например, от физико-химических особенностей петли материала, опыта хирурга, других факторов. Учитывая вышесказанное, возникает необходимость комплексного анализа результатов лечения с учетом всех факторов, отражающихся на эффективности лечения. Только такой подход позволит провести достоверное сравнение и определить преимущества и недостатки того или иного хирургического доступа при выполнении слинговых операций с использованием свободной синтетической петли.

Нами были проанализированы результаты лечения 460 пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу НМПН в клинике урологии МГМСУ. Позадилонный доступ был использован у 262 больных, которые были включены в 1 группу. Их средний возраст составил 53,3± 10,2 года (от 28 до 81 года), индекс массы тела 24±3,2, количество родов 2,3±0,8, средняя продолжительность заболевания составила 4±4.3 года. Наиболее часто используемой операцией в группе 1 была операция TVT (91,22%). Операция IVS применялась в 12 случаях (4,58%), Sparc - у семи больных (2,67%), в остальных 4 случаях (1,53%) выполнялись другие операции, такие как Uretex, Safyre, Stratatis.

В группу 2 были включены 198 женщин, страдающих НМПН у которых использовался трансобтураторный доступ установки синтетической петли. Операция TVT-0 была выполнена у 164 больных, что составило 82,83% от всех операций с применением трансобтураторного доступа. Следующими по частоте применения были операции ТОТ, Prolene Таре и Мопагс: соответственно 20 (10,1%), 12 (6,06%) и 2 (1,01%) операции. Средний возраст пациентов группы 2 составил 51,4±10,5 года (от 34 до 83 лет), индекс массы тела 25,2±4,3, количество родов 2,0±0,8, средняя продолжительность заболевания была 3,1±1,4 года. Согласно кросстабулярному статистическому анализу, характеристические данные пациентов в группах 1 и 2 не имеют достоверного различия (р >0,05). Среднее значение периода послеоперационного наблюдения в группе 1 составил 4,75 года и 2,57 года в группе 2.

Предварительный анализ результатов лечения больных в группах 1 и 2 показал, что 93,13% больных в группе 1 и 91,41% в группе 2 считали себя излечившимися от НМПН. Таким образом эффективность позадилонного метода несколько выше, чем трансобтураторного, однако эта разность не является статистически достоверной (р=0,456).

Перфорации мочевого пузыря (0,38% против 0%, р=0,39) и тазовые гематомы (2,67% против 0,51%, р=0,07) чаще наблюдались в первой группе, но, согласно статистическому анализу, разность не была достоверной. В то же время частота возникновения гиперактивности de novo была несколько выше в группе 2 (5,56% против 4,96%, р=0,77). Рецидивы НМПН в послеоперационном периоде также развивались чаще во 2 группе, чем в первой (3,03% против 1,91%). Однако и в этом случае не наблюдалось статистической достоверности (р=0,46). Единственным достоверным различием, выявленным в ходе сравнительного анализа (р=0,045), является высокая частота эрозивных осложнений в группе 2 по сравнению с группой 1 (1,52% против 0%).

Результаты лечения НМПН зависят не только от вида операции и примененного доступа, но и от многих других факторов, влияющих на эффективность лечения. Для достоверного сравнения одного хирургического доступа с другим необходимо определить составные- элементы эффективности лечения для последующего исключения наиболее значимых компонентов. Такой подход позволит перегруппировать пациентов и создать еще более однородные группы для проведения окончательного статистического анализа. Для выявления факторов, влияющих на эффективность лечения, но не зависящих от вида хирургического доступа, мы провели внутригрупповой анализ полученных результатов.

Нами был проведен анализ соотношения количества выполненных операций и частоты осложнений у различных хирургов. В результате этого выяснилось, что при использовании позадилонного доступа минимальное количество осложнений наблюдалось у хирургов, выполнивших менее 20 операций (4,8%). В то же время, максимальное число осложнений наблюдалось в том случае, если хирург выполнил от 20 до 30 операций

13,6%). Далее, с накоплением опыта, частота осложнений несколько уменьшается и остается на уровне 8-9%.

При внутригрупповом анализе группы 2 оказалось, что количество осложнений при трансобтураторном доступе больше, а снижение частоты осложнений происходит при выполнении более 40 операций (10,3%). В промежутке от 30 до 40 операций наблюдается наибольшее количество осложнений (17,9%).

Итак, согласно нашим данным для успешного прохождения так называемого «периода обучения» ("learning curve", англ.) хирургу необходимо самостоятельно выполнить не менее 30 операций позадилонным и 40 операций трансобтураторным доступом.

Другим внутригрупповым фактором, изученным в ходе нашего исследования, являлся тип использованного материала. При анализе первой группы оказалось, что применение ТУТ приводило к меньшему количеству осложнений, чем использование других типов петель. Так рецидивы НМПН наблюдались в 1,67% случаев в подгруппе ТУТ и 4,35% в подгруппе, где применялись другие петли. Частота развития внутритазовых гематом составила 2,51% и 4,35% соответственно. Вновь появившаяся гиперактивность мочевого пузыря (de novo гиперактивность) значительно реже ассоциировалась с применением петли ТУТ (4,18% против 13,04%). Учитывая небольшое абсолютное число наблюдений, при которых использовались петли, отличные от ТУТ, для анализа достоверности был применен метод непараметрического анализа с расчетом критерия Chi-квадрат Пирсона. Согласно кросстабулярному статистическому анализу статистически достоверной разницы в частоте осложнений не обнаружено. Таким образом, в группе 1 вид примененной петли не являлся фактором, влияющим на эффективность операций и частоту осложнений (р>0,05).

При статистическом анализе данных, полученных в группе 2, была выявлена достоверная взаимосвязь между частотой эрозии петли и видом использованной петли (р=0,0001). Следует отметить, что все случаи эрозии петли были выявлены при применении петли ТОТ, где в качестве синтетического материала использовался так называемый нетканый полипропилен. Другие же петли, отличные от ТУТ, были изготовлены из плетеного полипропилена, хотя имели отличия по видам плетения, размерам пор и особенностям волокна. Зависимость между видом петли, установленной трансобтураторным доступом, и частотой других осложнений, таких как гематомы, de novo гиперактивность мочевого пузыря или рецидивы НМПН, оказалась статистически недостоверной.

Итак, в результате проведенного анализа оказалось, что применение петли из нетканого полипропилена ассоциируется с высокой частотой развития послеоперационных эрозий. Таким образом, сравнительный анализ эффективности хирургических доступов следует проводить среди групп больных, у которых использовались «однотипные» петли, что позволит исключить вышеописанный фактор и провести достоверное сравнение.

Эффективность лечения у больных, страдающих рецидивной формой недержания мочи оказалась значительно ниже в обеих группах, чем аналогичный показатель у первичных больных: 77,78% в группе 1 и 75,0% в группе 2. Сравнительный анализ показал, что позадилонный и трансобтураторный методы являются одинаково эффективными при лечении рецидивной формы НМПН, а полученная разность недостоверна (р=0,675). Однако при анализе частоты осложнений оказалось, что у 33,33% пациентов группы 1 с рецидивным недержанием мочи наблюдались различные осложнения в послеоперационном периоде. В то же время, у первичных больных группы 1 этот показатель был равен 9,09% (р= 0,0081).

В группе 2 частота осложнений среди первичных пациентов равнялась 11,05%, а среди вторичных — 25,0%. Несмотря на значительную разницу, статистический анализ с применением показал, что эти данные недостоверны, и вероятность ошибки достигает 23% (р= 0,2278).

Следовательно, применение позадилонного метода у пациентов с рецидивным НМПН приводит к большему количеству осложнений, чем у первичных больных, этот результат является статистически достоверным (р= 0,0081).

Для дальнейшего анализа полученных данных и сравнения эффективности позадилонного и трансобтураторного методов лечения нами было выполнено преобразование групп 1 и 2. В обоих случаях в группах были оставлены только пациенты с первичным НМПН, оперированные опытными хирургами с использованием однотипных петель: ТУТ в группе 1 и ТУТ-О в группе 2. В результате проведенного анализа оказалось, что эффективность лечения составила 93,53% в группе 1 и 92,95% в группе 2 (р=0,5835). При анализе частоты возникающих осложнений в преобразованных группах оказалось, что ни по одному параметру не существовало достоверной разности по частоте событий (рис.6.1).

5,00%

4,00%

0,00%

I Группа 1 (202 пациента)

I Группа 2(108 пациентов)

Гематома р= 0,240

2,97%

0,93%

Перфорации р= 0,464

0,50%

0,00%

Ре пото гиперактивн.

4,46%

3,70%

Рецидив р= 0,362

1,98% 3,70%

Рисунок 6.1. Сравнительный анализ частоты осложнений в группах 1 и 2

Итак, в результате сравнительного анализа эффективности лечения НМПН с использованием свободной синтетической петли, установленной позадилонным и трансобтураторным доступом, выявлено, что нетканые петли приводят к большему числу эрозивных осложнений, что является статистически значимым результатом. Использование позадилонного метода у больных с рецидивным НМПН приводит к значительному увеличению частоты осложнений, в то время как трансобтураторный метод является более безопасным.

Эти методы являются равнозначными и высокоэффективными, а разность частоты возникающих осложнений не имеет статистически достоверной зависимости от вида примененного хирургического доступа.