Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:"Свободная" синтетическая петля в оперативном лечении стрессового недержания мочи у женщин

На правах рукописи УДК: 616.62-002.222-089-055.2 - ^ ■

I ! ¡'.¡НИ

Шамов Денис Алексеевич

«СВОБОДНАЯ» СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПЕТЛЯ В ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН

14.00.40. -« Урология »

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом университете МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Д. Ю.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гориловский Л. М. доктор медицинских наук, профессор Мартов А.Г.

Ведущая организация: Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита состоите года асов на

заседании диссертационного совета К 208.041.01 в Московском государственном медико-стоматологическом университете (103066, Москва, ул. Долгоруковская, дом 4).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу Москва, ул. Вучетича дом ]0а.

Автореферат разослан

года

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Умаханова М.М.

р С Ы 011 I - о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Согласно сборной статистики зарубежных и отечественных авторов (Кан Д.В. 1978-1986, Пушкарь Д.Ю. 1996, Zimmern P. et al 1991, Colomb J. et al 1994) частота стрессового недержания мочи у женщин составляет 3-36%. Диагностика и лечения различных форм СНМ остается основной проблемой урогинекологии. Особенно это относится к сложным формам заболевания, включающих в себя стрессовую инконтиненцию в сочетании с цистоцеле, пролапсом гениталий; рецидивные формы заболевания. По данным ряда авторов коррекция симптомов недержания у таких больных удается лишь в 30-60% случаев (Тетрадов А.Н. 1968, Лоран О.Б. 1996, Horbach N.S. 1988, McGuire 1993).

Основными причинами этого страдания являются тяжелые затяжные или стремительные роды и различные акушерские пособия, непосильный физический труд, травма промежности.

Не угрожая жизни больной, СНМ вызывает тяжелые физические и моральные страдания. Лечение и реабилитация больных недержанием мочи имеет не только медицинское, но и социальное значение. Международное общество по удержанию мочи (ICS) определило недержание мочи как основную проблему, требующую углубленного изучения.

Для оперативного лечения недержания мочи у женщин предложено более 200 методов и способов (Лоран О.Б. и соавт. 1995г., Пушкарь Д.Ю. 1996г., Gonsales С. 1991, Daral Е. et al. 1994.).

Многие из них рассчитаны на сужение просвета уретры, либо на транспозицию дна мочевого пузыря или на создание обструкции в области его шейки и укрепление тазового дна Hermien J. Et al 1994, Grunenberg A. (1996).

Трудности диагностики и лечения обусловлены как сложной взаимосвязью мочевыводящих и половых органов, так и нечетко установленными показаниями к оперативному лечению, что влечет за собой высокий процент рецидивов заболевания (Wheller J. 1994, Orosko F. Etal 1996).

В связи с этим направленность работы обусловлена поиском нового, патогенетически обоснованного, метода лечения пригодного для широкого круга практических врачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - улучшение результатов оперативного лечения недержания мочи при напряжении у женщин и внедрение операции с использованием свободной синтетической петли из пролена (операция TVT).

ЗАДАЧИ

1. Уточнить показания к применению операции с использованием свободной синтетической петли из пролена у женщин, страдающих недержанием мочи при напряжении.

2. Проанализировать и сравнить результаты операции с использованием свободного кожного лоскута и операции TVT.

3. Изучить возможность выбора лечебной тактики в зависимости от типа недержания мочи.

4. Определить критерии оценки эффективности оперативного лечения недержания мочи при напряжении.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА работы заключается во внедрении в клиническую практику нового метода оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин, предусматривающего проведение и установку проленовой ленты в средней части уретры. На основании сравнения двух основных, наиболее применяемых оперативных методик лечения недержания мочи при напряжении у женщин уточнены показания и противопоказания к проведению петлевых пластик с использованием свободной синтетической петли без натяжения, что позволило улучшить результаты лечения как первичных, так и рецидивных форм заболевания.

Впервые в России методика TVT стала применяться у больных страдающих недержанием мочи при напряжении II и III типа. На основании проведенного анализа определены основы положительных результатов операции TVT.

Благодаря этому значительно повышена эффективность операции и до минимума сведены интра- и послеоперационные осложнения. Оценена динамика восстановления функции нижних мочевых путей в зависимости от типа петлевых операций. Изучены непосредственные и отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ проведенной работы заключается в следующем:

1. Полученные результаты лечения позволяют рекомендовать операцию с использованием свободной синтетической петли без натяжения в клиническую практику для лечения женщин, страдающих II и III типом стрессового недержания мочи.

2. Определены критерии отбора больных и меры профилактики интра и после операционных осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Операция с использованием свободной синтетической петли без натяжения применяют в урологическом отделении ГКБ№50 г. Москвы (база урологической клиники МГМСУ). С 2000 года операция применяется в И регионах Российской Федерации, создан регистр операции РФ в 2001 году. Базой обучения операции ТУТ является кафедра урологии МГМСУ.

Материалы диссертации используются при чтении лекций слушателям ФУВ по урогинекологии на кафедре урологии МГМСУ, РМАПО, Европейской школы урологов и Американской урологической ассоциации.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

I. Слинговая операция с использованием «свободной» синтетической петли (операция TVT) - метод выбора в оперативном лечении стрессовой инконтиненции у женщин II и III типа.

II. Минимизированная петлевая пластика (операция TVT) обладает рядом преимуществ по сравнению со слинговой операцией с использованием короткого кожного лоскута и может эффективно применяться у больных с рецидивными формами недержания мочи.

III. Алгоритм обследования должен четко определять необходимость проводимых обследований, показания и объем оперативного пособия.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертационной работы состоялась 15 февраля 2002 года на совместной научной конференции кафедр урологии и общей хирургии МГМСУ, протокол № 5/02.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 45 рисунками и 16 таблицами. Список использованной литературы содержит 41 отечественных и 168 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В основу данной работы положены наблюдения за 127 больными страдавших II и III типом недержания мочи при напряжении, им была выполнена операция ТУТ.

Обследование и выбор тактики лечения проводились в соответствии с разработанным нами алгоритмом и вопросником анкетой. Схема 1.

Контрольную группу составили 53 больных страдавших II и Ш типом недержанием мочи при напряжении, которым в тот же период выполнялась операция Краатца в модификации с использованием короткого кожного лоскута (операция разработана в нашей клинике

д.м.н., профессором Пушкарем Д.Ю.). В обе группы вошли первичные больные, страдавшие II типом недержания мочи при напряжении как в сочетании с цистоцеле, так и без него, а также рецидивные больные. У некоторых из них заболевание сопровождалось пролапсом мочевого пузыря.

Для сравнения результатов лечения больные были разделены на две группы таблица 1:

Таблица 1

Группы пациентов.

I группа больных подвергнутых операции ТЛ'.Т. Первичные, тип II Рецидивные, тип III Всего

Без цистоцеле С цистоцеле

78 26 23 127

¡11 группа больных подвергнутых операции с использованием кожи. 26 22 5 53

Схема 1

Рекомендуемые вопросы при беседе с больной.

■ Отмечаете ли Вы непроизвольное выделение мочи, если да, то как давно?

■ В каких ситуациях у Вас имеется непроизвольное выделение мочи?

■ Отмечаете ли Вы непроизвольное выделение мочи, связанное с выраженным позывом к мочеиспусканию?

■ Всегда ли выделение мочи связано с физическими нагрузками?

■ Используете ли Вы прокладки и сколько?

■ Отмечаете ли Вы непроизвольное выделение мочи ночью?

■ Имеется ли у Вас учащенное мочеиспускание (более 8-10 раз в сутки)?

■ Осуществляете ли мочеиспускание ночью, и если да сколько раз?

■ Имеется ли у вас болезненное мочеиспускание?

■ Имеется ли у Вас ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря или ослабление мочевой струи?

■ Отмечаете ли Вы непроизвольное выделение мочи во время полового сношения?

■ Имеются ли у Вас болевые ощущения в области мочевого пузыря, влагалища или уретры?

■ Отмечали ли Вы когда-нибудь примесь крови в моче?

■ Отмечаете ли Вы усиление симптомов недержания мочи при употреблении различных продуктов питания - острой пищи, кофе, и т.д.?

■ Количество и характер родов или перенесенных акушерских пособий.

■ Применяете ли вы постоянно какие-либо медикаменты (так как некоторые препараты могут приводить к возникновению недержания мочи, см. табл. 1.).

■ Выяснение социального статуса больной и характера работы.

Основной причиной недержания мочи при напряжении у 78 (61,41%) больных первой и 26 (49,05%) второй группы были патологические роды, сопровождавшиеся либо длительным стоянием

головки плода в одной плоскости, либо быстрым изгнанием плода, либо разрывами шейки матки, влагалища и промежности, либо акушерскими операциями. У большинства этих больных заболевание проявилось после первых родов, что проявилось поллакиурией, симптомами стрессовой инконтиненции легкой степени.

В отличие от нормальных, тяжелые роды или неправильное оказание акушерской помощи разрушают мышцы тазового дна и промежности. В местах разрывов последних наступает кровоизлияния с последующей их атрофией и замещением мышечной ткани соединительной тканью. Нормальные роды, даже многократные, не сопровождаются недержанием мочи.

Наиболее вероятные причины, приведшие к возникновению заболевания в первой группе, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Причины возникновения заболевания в первой группе.

Этиологические факторы Количество больных %

Патологические роды 78 61,41%

Тяжелые физические нагрузки 27 21,25%

Операции на органах малого таза 22 17,32%

Всего 127 100%

Причины, приведшие к возникновению заболевания во второй группе, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Причины заболевания во второй группе.

Этиологические факторы Количество больных %

Патологические роды 26 49,05%

Тяжелые физические нагрузки 18 33,96%

Операции на органах малого таза 9 16,98%

Всего 53 100%

Сведения о количестве предшествовавших заболеванию родов в первой группе представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Количество больных Количество родов

7 0

28 1

73 2

15 3

4 4

Всего 127

Сведения о количестве, предшествовавших заболеванию родов во второй группе, представлены в таблице 5.

Таблица

Количество больных Количество родов

1 0

12 1

31 2

6 3

3 4

Всего 53

Как видно из представленных выше таблиц, большинство больных, в обеих группах перенесли по 1-2 родов, а тех, кто перенес больше родов, значительно меньше. Не количество родов, а родовая травма является первостепенным фактором в развитии недержания мочи при напряжении.

Другой причиной СНМ являются различные оперативные вмешательства на мочеполовых органах. Травма мышечно-связочного аппарата приводит к нарушению анатомо-топографических взаимоотношений уретры и мочевого пузыря.

Обследование и лечение наших больных было проведено в клинике урологии МГМСУ на базе городской клинической больницы №50. Им выполнялись общепринятые клинические и специальные методы обследования, такие как:

■ общеклиническое обследование (лабораторные анализы, включая посев мочи с определением микробного числа и чувствительность к антибиотикам)

■ субъективная оценка состояния самой пациенткой, что обеспечивалось заполнением вопросника анкеты, специально разработанной в клинике урологии МГМСУ

" влагалищное исследование - что является объективной оценкой состояния и позволяет выявить объективные признаки недержания мочи

■ цистоуретроскопия по общепринятой методике

■ экскреторная урография по общепринятой методике

■ ультрасонографическое исследование на аппарате Brul a Kjaer 1846

■ комбинированное уродинамическое исследование на аппарате Dantec Elektronic 2100 и WIEST Jupiter 8000 video

Лечение недержания мочи при напряжении с использованием свободной синтетической петли (ТУТ).

Показаниями к операции с использованием свободной синтетической петли являются:

■ стрессовое недержание мочи преимущественно второго типа по Мсвтге, также в сочетании с цистоцеле и пролапсом гениталий,

■ рецидивное недержание мочи при напряжении.

Эта операция показана больным любого возраста, с сохраненной передней стенкой влагалища.

Противопоказаниями к операции являются:

■ органическая инфравезикальная обструкция

■ рубцовые изменения передней стенки влагалища и в тканях паравезикального пространства, затрудняющие подход в

парауретральное пространство и нарушающие физиологическую подвижность уретры

■ острые воспалительные заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря

■ острый пиелонефрит, кольпит, заболевания передающиеся половым путем

■ тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет в фазе декомпенсации, ишемическая болезнь сердца, тяжелая недостаточность кровообращения)

Для проведения операции TVT используется стандартный набор. Набор представлен стерильно упакованной проленовой петлей в полиэтиленовом футляре - кожухе, к каждому концу петли фиксированы специальные иглы - перфораторы, с помощью которых данная петля проводится из влагалища в надлобковую область. Также имеется ручка толкатель и направитель для катетера Фоли многоразового использования.

Техника операции.

После обезболивания кожи над лоном в месте предполагаемых разрезов - непосредственно над лонными костями отступя по 2 см от средней линии подкожно вводится 5-7 мл Sol. Marcaini. Спустя 2-3 минуты выполняются два кожных разреза до 7 мм длиной каждый. Используя стандартную мышечную иглу, и продвигая ее в глубь, дополнительно вводится по 10 мл Маркаина в каждую зону над лоном до апоневроза прямой мышцы живота. Следующим этапом, после введения в мочеиспускательный канал обезболивающего геля, устанавливается катетер Фоли № 18Ch и моча эвакуируется. После чего отступя 5-7 мм от наружного отверстия уретры, под слизистую влагалища вводится 5-7мл Маркаина 0,25%, затем еще дополнительно по 5 мл Маркаина 0,25% парауретрально с каждой стороны. После

экспозиции 4-5 минут выполняется продольный разрез передней стенки влагалища в зоне средней части уретры длиной до 1см. Производится ограниченная мобилизация парауретральных пространств острым путем с обеих сторон, так как этого достаточно для проведения игл и проленовой петли. Далее используя длинную иглу, дополнительно вводится по 10 мл Маркаина с каждой стороны под апоневроз прямой мышцы живота с продвижением иглы в паравезикальные пространства непосредственно над лонными костями. Спустя некоторое время, также с помощью длинной иглы, парауретрально вводится по 10 мл Маркаина со стороны влагалища. Игла продвигается паравезикально кверху, что обеспечивает обезболивание в зоне последующего проведения игл с проленовой петлей. Следующим этапом в просвет катетера Фоли устанавливается зонд - проводник, с помощью которого при проведении игл с петлей мочевой пузырь отклоняется контрлатерально, во избежание его травмы. Затем, ручка - толкатель соединяется с иглой и устройство ТУТ готово для проведения проленовой ленты из влагалища в надлобковую область. Проведение игл начинается парауретрально и продолжается паравезикально, перфорируя тазовую диафрагму и .апоневроз прямой мышцы живота, выводя иглы в надлобковые раны. После проведения иглы выполняется цистоуретроскопия с целью исключения возможной перфорации мочевого пузыря. В случае обнаружения игл в мочевом пузыре производится их извлечение в зону влагалищной раны, и игла проводится снова. Целесообразно использовать оптику 70 градусов для визуализации боковых стенок мочевого пузыря. После успешного проведения петли в кожухе мочевой пузырь наполняется асептическим раствором до 170-200 мл. Далее без натяжения петля в полиэтиленовом кожухе устанавливается и располагается в зоне средней части мочеиспускательного канала.

Больную просят покашлять до исчезновения непроизвольного выделения мочи уретры. При кашле создается препятствие в средней

части мочеиспускательного канала. Заключительный этап операции -удаление игл и полиэтиленого кожуха над лоном. Иглы отрезаются от петли, на края кожуха накладываются зажимы.

Легким подтягиванием за концы кожух удаляется из надлобковых ран. Одновременно с этим ассистент следит за правильным расположением проленовой петли, не допуская ее натяжения с помощью бранш ножниц или ручки пинцета, установленного между задней стенкой уретры и петлей. Благодаря особым свойствам проленовая петля фиксируется к парауретральным тканям самостоятельно. Необходимо помнить, что сильное затягивание петли приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. Передняя стенка влагалища восстанавливается отдельными швами из викрила 3.0 .

Надлобковые раны ушиваются одним швом. В качестве шовного материала мы использовали синтетические рассасывающиеся нити на основе полимеров гликолевой кислоты (ВИКРИЛ, ПОЛИСОРБ, МОНОКРИЛ, БИОСЙН). Обладая высокой прочностью и малой растяжимостью, эти материалы позволяют надежно фиксировать края послеоперационной раны. Индифферентность этих нитей является важным фактором при ушивании ран влагалища, физиологически предрасположенного к бактериальной обсемененности.

При выполнении операций мы использовали нити минимально допустимого диаметра (3/0-5/0). Это позволяет точно сопоставить края операционной раны и обеспечить достаточное натяжение швов, избегая при этом формирование «мертвых пространств». Чрезмерное затягивание швов нежелательно, так как чревато развитием и ишемии тканей и их некрозом в послеоперационном периоде.

При необходимости можно установить катетер Фоли в мочевой пузырь на несколько часов или активизировать больную сразу, без катетеризации.

Сравнительный анализ результатов использования петлевых операций у исследуемых больных.

Как уже было указано, оперативному лечению подверглись 127 больных, страдавших недержанием мочи при напряжении. У 104 из этих больных констатирован II тип заболевания, а у 23 III тип заболевания. Из общего числа больных 23 ранее перенесли безуспешные операции. Недержание мочи при напряжении без клинических и уродинамических признаков нестабильности детрузора отмечалось у всех больных.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты операции. Исходы оперативного лечения оценивались как положительные и отрицательные. К положительным результатам отнесены больные, которые после операции полностью удерживали мочу. Отрицательные -операция эффекта не дала или больные вынуждены использовать прокладки.

Полученные данные ультрасонографического, рентгенологического и уродинамического исследований были подвержены компьютерной обработке и статистическому анализу по критерию Стьюдента для средних величин.

В раннем послеоперационном периоде положительные результаты получены у 126 из 127 (99,21%) больных. У этих женщин восстановилось произвольное мочеиспускание естественным путем от 2,5 до 6-7 часов, прекратились симптомы недержания мочи. Положительные результаты подтверждены данными уродинамического, ультрасонографического исследования. Больным перед выпиской проведена урофлоуметрия, результаты которой оценивались только при объеме мочеиспускания более 100 мл. Максимальная скорость потока мочи в среднем составила 17,5мл/сек (от 14,2 до 32,5 мл/сек). Время мочеиспускания в среднем составило 38,5 секунды (от 25 до 42 сек). Снижение скорости потока мочи, и увеличение времени мочеиспускания связаны с сохраняющимся отеком в зоне операции, гипотонией

детрузора и действием инфильтрационной анестезии. Со временем скорость потока мочи увеличивалась, а время мочеиспускания уменьшалось у всех больных и достигло нормальных величин, что связано с компенсаторной гипертрофией детрузора и исчезновением отека.

Всем оперированным больным с целью послеоперационного контроля произведено ультрасонографическое обследование, которое выявило уменьшение диаметра уретры, отсутствие остаточной мочи; а также у пациенток, которым была выполнена пластика цистоцеле в результате операции, выявлено, что основание мочевого пузыря располагается значительно выше, и исчезла его патологическая подвижность.

Отдаленные результаты прослежены у 125 (98,4%) больных в сроки от 6-ти до 32-х месяцев. Сведения о результатах оперативного лечения представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Отдаленные результаты оперативного лечения.

Сроки наблюдения Отрицательные результаты Общее количество

До 6 мес. 1

От 6 мес. до 1 года 2 127 (100%)

От 1 года до 2,5 лет 0

Всего 3 (2,36%)

Полное клиническое выздоровление наступило у 124 из 127 оперированных больных, что составляет 97,63% .

С целью получения объективных данных об эффективности проведенной операции контрольные исследования проводились через 3, 6 и 12 месяцев после ее выполнения.

Так, всем больным выполнено уродинамическое обследование нижних мочевых путей и ультрасонографическое исследование.

Приведённые выше параметры, на наш взгляд, наиболее полно отражают динамику изменения функционального состояния НМЛ как до оперативного лечения, так и в послеоперационном периоде (Табл. 7.)

Таблица 7.

Показатели уродинамики у больных I группы в зависимости от сроков послеоперационного периода.

(^"^-Цоказатели Р иг. Мах (сш НЮ) 0 юах (тЬЪес.) ПАД

Сроки (М±т) (М±т) (М±т)

До операции 42,4±8,2 35,1±7,4 56,8±9,3

Сразу после 48,1±11,4 17,4± 8,5 122,6±6,8

операции (р>0.05)* (р>0.05)* (р<(Ш)**

3 месяца 43, б± 6,5 27,4±7,2 117,4±13,8

(р>0.05)* (р>0.05)* (р<0.01)**

6 месяцев 41,9±5,4 26,8± 9,3 115,9±10,1 1

(р>0.05)* (р>0.05)* (р<0.01)**

40,8± 6,4 27,5±6,3 119,1±8,7

12 месяцев (р>0.05)* (р>0.05)* (р<0.01)**

* -не достоверно **-достоверно

Из приведенной таблицы видно, что уродинамическое исследование малоинформативно в связи с тем, что статистически

значимого изменения внутриуретрального давления не получено. Целесообразность этого исследования снижается.

У 95% больных, в дооперационном периоде порог абдоминального давления (ПАД) составил ниже 90 см. водн. ст., что соответствует III типу недержания мочи при напряжении. Как видно из выше приведенных данных сразу после операции ПАД стал выше 90 см. водн. ст. (р<0,01), что соответствует норме. В последующих сроках наблюдений порог абдоминального давления был выше 90 см. водн. ст., что объективно доказывает патогенетическую обоснованность методики ТУТ(р<0.01).

Незначительное возрастание максимального внутриуретрального давления объясняется тем, что в результате операции усиливается активный мышечный сфинктер, и не создается пассивного препятствия потоку жидкости, которое увеличивает внутриуретральное сопротивление. Кроме этого следует отметить, что в отличие от известных петлевых операций, не создается обструкции нижних мочевых путей. Статистически значимого изменения внутриуретрального давления не получено (р>0.05).

Касаясь осложнений, стоит отметить, что интраоперационных осложнений мы не отметили, однако у 1 больной были значительные технические трудности при проведении проленовой ленты из-за выраженного рубцового процесса вследствие перенесенного большого количества операций. В ближайшем послеоперационном периоде у 24 больных были отмечены боли в области операции, у 5 больных выраженная дизурия, у 1 больной паравезикальная гематома и у 1 больной травма запирательного нерва.

В одном случае в послеоперационном периоде была выявлена паравезикальная гематома, что было подтверждено при компьютерной томографии органов полости таза.

Таким образом, на основании изложенного материала можно сделать следующее заключение: операция с использованием свободной синтетической петли оказалась эффективной у 124 (97,6%) при лечении больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, сочетающимся с цистоцеле и пролапсом гениталий.

Операция с использованием свободной синтетической петли без натяжения обеспечивает лучшие результаты с минимальной морбидностью по сравнению с петлевыми операциями, многие годы применяемыми у нас в клинике. Данная методика может быть рекомендована нами как операция выбора у больных с недержанием мочи без анатомических изменений или как операция, корригирующая инконтиненцию у пациенток с цистоцеле и пролапсом гениталий одновременно с другими влагалищными вмешательствами.

ВЫВОДЫ.

1. Минимизированная петлевая операция с использованием проленовой ленты без натяжения (операция ТУТ) должна применяться у больных анатомическим недержанием мочи и у пациенток с поражением непосредственно сфинктерного аппарата.

2. Операция ТУТ обладает преимуществом по сравнению со стандартными петлевыми операциями, приводя к положительным результатам в 99% у больных вторым и в 87% у больных третьим типом стрессовой инконтиненции.

3. Предоперационный анализ субъективных проявлений заболевания и объективных данных, полученных при осмотре пациентки, является основным этапом диагностики.

4. Проленовая петля, расположенная в средней части уретры, обеспечивает удержание мочи во время повышения абдоминального давления без восстановления каких-либо анатомических структур.

Наилучший результат достигается правильным подбором больных и

соблюдением техники вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Операция ТУТ является простым вмешательством, однако требует специальной подготовки и должна рассматриваться как полномасштабное хирургическое пособие.

2. Основным на этапе диагностики является анализ симптомов и проявлений заболевания, дополненный ультрасонографическим исследованием. Уродинамическое обследование должно применяться лишь в случае необходимости исключить гиперактивность мочевого пузыря при соответствующих клинических проявлениях.

3. Выполнение операции может производиться как под местной, так и под общей анестезией у больных вторым и третьим типом недержания мочи.

4. Следует избегать всяческого натяжения петли из пролена, так это приводит к тяжелым расстройствам мочеиспускания и задержке мочи.

5. Ранняя послеоперационная активизация пациентки (в первые часы после операции) обеспечивает более быстрое восстановление функции мочевого пузыря и уретры.

6. В послеоперационном периоде наблюдение за больной не отличается от стандартного, у пациенток перенесших петлевые операции. Уродинамическое исследование должно выполняться лишь в случае вновь возникших расстройств мочеиспускания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М., Шамов Д.А.

Свободная синтетическая петля (ТУТ) в оперативном лечение недержания мочи при напряжении у женщин. // Журнал акушерства и женских болезней - 2000,4-6 октября - М. -Том Х1ЛХ. - с. 21.

2. Тевлин К.П., Пушкарь Д.Ю., Шамов Д.А.

Послеоперационная оценка расстройств мочеиспускания, возникающих у женщин после оперативного лечения недержания мочи при напряжении (НМПН). // Журнал акушерства и женских болезней.-2000,4-6 октября - М. -Том ХЫХ. - с. 40.

3. Пушкарь Д.Ю., Бенизри Э.Я., Шамов Д.А.

Использование метода свободной проленовой петли при различных типах стрессового недержания мочи у женщин. // Пленум правления Российского общества урологов, Ярославль, 20-22 мая, 2001.

4. Шамов Д.А.

Свободная синтетическая петля в оперативном лечение недержания мочи при напряжении у женщин. Сборник тезисов XXII Итоговой конференции молодых ученых «Воспаление и реактивность организма», Москва, 2000, с. 88.

5. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Бебуров Ю.М., Шамов Д.А.

Перспективы использования трупных трансплантатов у больных

недержанием мочи при напряжении. // Журнал акушерства и женских болезней.- 2000,4-6 октября - М. -Том ХЫХ. - с. 33.

Заказ № 186. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш» Москва, ул. Палиха, 2а. Тел: 2509206