Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквино-плоско-вальгусной деформации стопы при церебральном параличе у детей дошкольного возраста

1 3 МАИ

На правах рукописи

БОСЫХ Владимир Георгиевич

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭКВИНО-ШЮСКО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОПЫ ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОМ ПАРАЛИЧЕ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1997 г.

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им.М.Ф.Владимирского на базе детской психоневрологической больницы N 18 Комитета здравоохранения г.Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Фищенко П.Я.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Буачидзе О.Ш.

доктор медицинских наук,

профессор Моргун В.А.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

п часов на заседании Диссертационного Совета (К 084.02.01.) Московского областного научно-исследовательского клинического института им.М.Ф.Владимирского,по адресу: 129110,Москва,ул.Щепкина, 61/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского.

Автореферат разослан _ 1997г.

Защита диссертации состоится

1997г. в

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,профессор Сухоносенко С.М

Актуальность теми.Значительная частота детского церебрального паралича ( 0,8 - 2,5 % ко всем ортопедическим заболеваниям в детском возрасте (Меженина Е.П.1986, Мирзоева И.И.1974,Никитина М.Н.1979,Магерамов К.К.1983,Сологубов Е.Г.1992, Т.Сапа-1е,1991) и появляющиеся при этом деформации делают эту проблему актуальной по настоящее время. Появление стато-динамических установок и контрактур при этом отмечается уже в дошкольном возрасте, когда часто сохраняются нередуцированные тонические рефлексы, патологические синкинезии и нарушение баланса, существенно осложняющих Еыбор тактики лечения детей.Весьма важным является лечение эквино-плоско-вапьгусной деформации стоп (ЭПВДС), деформации, наиболее трудно поддающейся стабильной коррекции и ведущей к резкому нарушению позы,стояния и ходьбы (Ляндрес 3.А.,1956,Акатов М.В.,1956,Умханов Х.А.,1984,Мирзоева И.И. с со-авт.,1988, Журавлев A.M.,1992).Инвалидность при заболеваниях опорно-двигательного аппарата у бальных ДЦП достигает 20% (Лух-минская . В.Г..Лухминская E.H.,1980) в чем немалая роль принадлежит ЭПВДС.Так, по данным Bennet et all,(982) 64% больных со спастической диплегией имели вальгусную деформацию стоп.

Разработанные методы коррекции ЭПВДС у детей относятся в первую очередь к возрастной группе старше 9 лет (Grice,1952..Baker, Hill,1964.,Bleck E.,1987).В то же время имеются указания о возможности хирургического лечения в раннем возрасте (Мирзоева И.И.1988, Кутузов А.П. 1994,.Ненько A.M.1994).ссылаясь при этом на целесообразность операций в период максимального развития двигательной активности ,т.е. в возрасте 4-6 лет ( Peiper, 1956). Кроме того,необходимость раннего устранения деформаций стоп отвечает задачам более полного реабилитационного лечения (Гусев Б.В.,1972,Пчеляков A.B.,1987,Доценко В.И.,1989).

В настоящее время предложен ряд оперативных методов о целью устранения ЭПВДС: перемещение сухожилий малоберцовых мышц на сухожилие задней большеберцовой.внутримышечная тенотомия ш.peroneus brevis (Nather et al.,1984), внесуставной подтаранный артро-

дез (Grice, 1952), и его модификации ( Baker and Hill,1964,Brown.,1968,Seymour and Evans 1968,Mohaghegh and Stry-ker 1983, к др.).внесуставная стабилизация подтаранного сустава без артродеза ( Crauwford,А.Н.,Bilbo,J.Т.-Д986).клиновидная остеотомия пяточной кости (Silver et al.,1967,Coleman ,1983).тройной артродез стопы,дистракционно-компрессионный метод (Фищенко П.Я.,1977,Еурыгина А.Д..Музыка В.П.,1931,Умхзнов Х.А.,1987, Кутузов А.П.1994,Ненько A.M.1994).остеомиопластика (Журавлев A.M., Перхурова И.О.,Ерин И.Л..Осипов А.И.,1990),операции на мягких тканях стопы (операции Герчева (1970),Colton,(1973).лавсанодев (Гусев В.В.,1972,Дедова В.Д., Новокшонов А.И.,1974),

Однако, описанные методы устранения этой деформации для детей 3-7 лет либо недостаточно обоснованы патогенетически, либо не учитывают возрастные особенности детского организма.Всвяви с этим актуальной остается разработка методов и совершенствование показаний к оперативному лечении ЭПВДС у детей дошкольного возраста, проведение сравнительного анализа результатов этого лечения в зависимости от степени выражености деформации, неврологического статуса и клинико-рентгенологической анатомии стопы.

Цель и задачи исследования.Целью работы явилось проведение сравнительного анализа методов оперативного лечения,совершенист-вование и выработка показаний к методам лечения детей с ЭПВДС при церебральном параличе в дошкольном возрасте.

Для реализации поставленной цели определены следующие задачи:

- Изучить динамику формирования ЭПВДС при консервативном лечении по клиническим и рентгенологическим показателям.

- Выявить и систематизировать на основании динамического наблюдения и лечения некоторые рентгенологические и функциональные признаки прогнозирования развития эквино-плоско-вальгуснои деформации стопы.

- Выработать показания и усовершенствовать методы реконструктивной миопластикп стопы при лечении ЭПВДС у детей дошкольного возраста в зависимости от степени деформации и неврологического статуса.

- Изучить отдаленные результаты и провести сравнительный анализ хирургического лечения ЭПВДС.

- Изучить влияние оперативного лечения на формирование взаимоотношений костей стопы,баланса п двигательной активности ре-

- з -

бенка.

- Пронести анализ ошибок и осложнений при оперативном лечении.

Научная новизна.б результате проведенного исследования: -проведен сравнительный анализ методов реконструктивной ш-опластйкп ЗПВДС у детей ■дсаг:олы:ого возраста,

-изучена трансформация ЭПВДС при консервативном лечении с использованием рентгеноангулометрического метода,

-разработаны методы оперативного лечения ЭПВДС с учетом степени тяжести деформации "и неврологического статуса ребенка , в дошкольном возрасте,

-выявлены патогенетические механизмы возникновения рецидивов при оперативном лечении ЭПВДС,

-определено значение отдельных рентгеноангулометрических показателей для динамического контроля развития стопы при консервативном и оперативном лечении,

-определено место стзбилографического исследования как метода выбора динамического контроля за формированием погности, взаимодействия зрительного анализатора и вестибулярного аппарата, а также для оценки результатов лечения,

-выявлена группа риска при лечении детей в возрасте 3-7 лет методами реконструктивной миопластики.

Праятшеская значимость работц.Предложение методики оперативного лечения ЭПВДС при детском церебральном параличе в дошкольном возрасте с учетом степени тяжести деформации и индивидуального учета неврологического статуса позволяют с патогенетических позиций подходить к медицинской реабилитации больных этой группы. Выявленные закономерности формирования стопы ребенка в зависимости от характера пронеденого оперативного пособия позволяют уточнять показания к. хирургическому лечению для предупреждения развития обратных деформаций стоп. После хирургической коррекции ЭПВДС 951 больных начали самостоятельно передвигаться, >13 них 51.25% детей ходит без дополнительных опор.Малотравматич-юсть реконструктивной миопластики делают ее выполнение возможным практически в любом ортопедо-хирургическом отделении областных больниц.Описанные методики послеоперационного ведения детей способствуют своевременной активизации ребенка и формированию ювого стереотипа походки.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практическую деятельность в Московской городской детской психоневрологической больнице 18 Комитета здравоохранения, Московской областной детской ортопедо-хирургической больнице восстановительного лечения,

Апробация диссертационного материала.Материалы по теме диссертации доложены:

- на III Всероссийской конференции по биомеханике,посвященной 100 летию со дня рождения Н.А.Еернштейна (Нижний Новгород ,1-4 октября 1996г.) доклад " Стабилографическая оценка результатов хирургического лечения эквиноплосковальгусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом",

- на совместной конференции сотрудников Московской детской областной ортопедо-хирургической больницы, сотрудников Московской городской психоневрологической больницы N 18,сотрудников научного отдела восстановительного лечения детей с ДЦП Московского института педиатрии АМН..сотрудников Российского Государственного медицинского университета . Доклад:"Сравнительный анализ методов оперативного лечения эквиноплосковальгусной деформации стоп у детей дошкольного возраста при церебральном параличе". Москва, декабрь 1996г.,

- на Всероссийской с международным участием научно-практической конференции по детскому церебральному параличу. Доклад: "Принципиальный подход к коррекции ортопедической деформации с применением некоторых хирургических и консервативных методов лечения при церебральном параличе", Москва,октябрь 1995г.,

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Оюъем и структура диссертации. Работа изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения,шести глав,заключения, выводов, практических рекомендаций и предложений, у}шза-теля литературы .содержащего 71 работу отечественных и 48 зарубежных авторов.Диссертация иллюстрирована 30 рисунками и 19 таблицами,.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы,сформулированы основные цели и задачи исследования,указана научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе изложены краткие сведения о современном состоянии вопроса хирургического лечения экзиноплосковалъгусной стопы в детском возрасте ( по литературным источниках). При этом обращено внимание на отсутствие показаний к оперативному лечению с учетом неврологического статуса ребенка,степени выракености деформации стопы.Отмечена недостаточная разработка методов оперативкой коррекции ЗПВДС у детей в возрасте 3-7 лет.

Методы исследования Сольннх. Во второй главе описаны методы исследования больных.Для выполнения поставленных задач нами проведены клинические,рентгенометрические и функциональные исследования .

Клиническая картина ЗПВДС при церебральном параличе обусловлена не только характером деформации,но и наличием патологического неврологического статуса в виде спастического тонуса,не-редуцпрованных тонических рефлексов,патологических координатор-ных синкинезий и сгибательных глобальных синергии.Это диктует необходимость при обследовании больного использовать специальные приемы и тесты для правильной оценки состояния как деформации, так и сопутствующих синдромов.

Клиническое исследование включало в себя оценку походки.выявление вторичных деформаций и проведение тестирования включающего изучение аддукторного теста, hamstring'-тэста и triceps-теста. Оценивалась выраженость патологических синкинезий,главным образом- тибиальных и глобальных.

Клиническая картина ЭПВДС у детей дошкольного возраста до-эольно характерна и складывается из наличия самой деформации и влияния неврологического статуса в виде тонических рефлексов и -соординаторных тибиальных синкинезий. Характерной является форма зтопы: пятка недоразвита, маленькая, вальгирована и подтянута ■сверху.При этсм степень выракености недоразвития пятки зависит и зт степени двигательной недостаточности и от возраста ребенка: 1ем раньше проявления деформации стопы,тем выраженее изменения точной кости.Головка таранной кости опущена, определяется ее :мещение кнутри, где нередко выявляются натоптыши, а у детей 2 и 3 групп двигательной недостаточности - потертости и омазолелость s результате использования ортопедической обуви. Имеется вальги-;ация переднего отдела стопы с нарудней девиацией пальцев,и ¡альгусной деформацией 1 пальца,наиболее вырахеной при тяжелой

степени ЭПВДС Продольный свод отсутствует, при вертикализации переходит в "антиовод", преобретая характерные черты стопы-"качалки". При вертикализации деформация несколько усиливается за счет увеличения "антисвода",а при попытке нагрузки пятки - появляется рекурвация коленного сустава,вследствии неустраняемого эквинуса стопы.

По степени выражености ЭПВДС была принята рабочая классификация , согласно которой степень вальгусной деформации определялась на основании вальгизации пятки и переднего отдела стопы. Выделялись средняя и тяжелйя деформации стопы. При средней степени тяжести вальгизация пятки составляла до 15 градусов, переднего отдела стопы- до 10 градусов. Тяжелая степень характеризовалась вальгусным отклонением пятки более 15 градусов и вальги-зацией переднего отдела стопы более 10 градусов.

При исследовании трицепс-теста измерялся угол пассивного тыльного сгибания стопы при согнутом и разогнутом коленном суставе .Если при разогнутом колене этот угол был меньше 80 градусов, тест считался отрицательным. При угловых значениях от 85 до 95 градусов тест рассматривался как слабоположительный и указывал на признаки укорочения или контрагирования икроножной мышцы ,что требовало уточнения результатов тестирования под наркозом во время операции или проведения т.н. "листеноновой пробы". Увеличение трицепс-теста свыше 95 градусов расценива лось как убедительный признак укорочения икроножной мышцы и показание к ее удлинению. Уменьшение угла тыльного сгибания стопы при согнутом коленном суставе до 60-50 градусов расценивалось как признак скрытой недостаточности камбаловидной мышцы, проявляющейся в востановительном периоде слабостью ш.triceps sure или развитием вторичного тибиального синдрома. Особое значение придавали изучению triceps-теста в положении вправления таранной кости,при этом выявляли степень укорочения или контрагирования икроножной мышцы, а также выраженость функциональной недостаточности камбаловидной мышцы.

Наличие положительного hamstring'-теста указывало на возможность использования внутренних сгибателей голени для устранения вероятного вторичного тибиального синдрома или слабости m.triceps sure, разгибание в коленном суставе. При этом тест считали положительным,если угол разгибания не превышал 100-110 градусов.

- ? -

Важным фактором, определяющим выбор метода оперативной коррекции считали проявления глобальных синергии и патологических координаторных синкинезий.

Глобальные сгибательные синергии,как проявление незрелости пирамидной системы и примитивного уровня регуляции мышечного тонуса и двигательной сферы,наблюдались у наиболее тяжелых в двигательном отношении детей. Они проявляются в виде автоматического синергического сгибания в тазобедренных .коленных суставах и тыльном сгибании стопы при попытке произвольного сгибания в коленном суставе- одной ноги,отсутствием самостоятельного стояния на коленях.Попытки встать на коленях или сделать шаг сопровождаются падением вперед,при автоматическом сгибании ног в тазобедренных суставах с усилением поясничного лордоза.При резко выра-женых синергиях самостоятельное передвижение невозможно.

Патологическая координаторная тибиальная синкинезия (тиби-альный феномен Штрюмпеля).выявляющаяся при произвольном сгибании голени характеризуется автоматическим тыльным сгибанием и супинацией стопы с подошвеном сгибании 1 пальца. Нами выделялись 3 степени выражености координаторных тибиальных синкинезий по степени тыльного сгибания стопы: I степень - минимальное (до 10 градусов) , II степень - до 80 градусов. III степень - резко вы-раженое,более 80 градусов.

Рентгенологическое исследование проводилось рентгенофункци-ональным способом по унифицированной методике в двух проекциях. При консервативном лечении ачатазировалнсь рентгенограммы до начала и к моменту окончания лечения. Оперированным детям рентгенологическое исследование проводилось до операции, по снятию гипсовой повязки,в последующем - с кратностью в 6-8 месяцев. Состояние продольного свода оценивали по следующим ангулометри-ческим показателям: угол продольного свода,таранный угол,пяточ-но-подошвенный угол,угол наклона 1 плюсневой кости. Состояние переднего отдела стопы характеризовали таранно-плюснеЕый и та-ранно-ладьевидный углы. Взаимоотношение пяточной и таранной костей определялось по величине таранно-пяточного угла ,а также по соотношению таранно-пяточного,пяточно-подоивенного и таран-но-берцозого углов.

Функциональное исследование методом стабилографии проводилось с целью контроля функциональных характеристик стояния на

протяжении лечения,а также для выявления изменения влияния зрительного анализатора в реализации позы после хирургического лечения. С целью исследования движения общего центра тяжести тела в пространстве нами использовался метод стабшюграфического исследования на стабилографе Ст-002 ("РИСТА") совмещенного с IBM PS с программным компьютерным обеспечением производства ОКБ "Ритм" г.Таганрог,1994г( рис.1).

Соединительный Компьютер

кабель с комльюсшром

Сетевой шнур 220-V

Рис.1.Схема компьютерного стабшгаграфического комплекса.

Стабилография проводилось до операции и по снятию гипсовой повязки и проведения активизации ребенка.По стандартизированной методике с открытыми и закрытыми глазами, компьютерной регистрацией и обработкой данных анализировались длина кривой статокине-зиграммы, ее площадь , среднеквадратическое отклонение во фронтальном и сагитальном направлениях. Длина кривой статокинезиг-раммы представляет собой проекцию смещения центра тяжести 'тела на горизонтальную площадь. Площадь статокинезиграммы представляет площадь проекции смещения центра тяжести тела на горизонтальную плоскость.Вычисление среднеквадратического отклонения проводилось компьютерным способом.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ

В настоящей работе подвергнуты анализу результаты лечения

80 больны;-', в возрасте от 3 до 9 лет со спастической диплегией и ЭПВДС,проходивших периодическое лечение и наблюдение в условиях поликлиники и стационара Московской городской детской психоневрологической больницы 18.

У 32 детей ,до момента оперативного лечения лечившихся консервативно .проведено ретроспективное изучение динамики клинической и рентгенологической картины ЭПВДС ( 62 стопы) о длительностью наблюдения от 1 до 2-х лет (в среднем 1,8 лет).Среди больных, получавших консервативное лечение, з возрасте от 4 до 6 лет (в среднем 5,1 год) мальчиков было 18,девочек 14. Ввиду безуспешности консервативного лечения,80 детей (5В мальчиков' и 24 девочки) оперированы на 145 стопах.Длительность клиника-рентгенологического наблюдения в этой группе составляла от 11 месяцев до 3 лет (в среднем 1,9 лет). Наибольшее число детей оперировано в возрасте 4-5 лет - 49 детей (61,1%),чаще в 5 лет -30 детей ( 37,5%).

Первичная обращаемость по поводу деформаций стоп зависила в первую очередь от места проживания ребенка и доступности своевременного ортопедического лечения.Из числа обследованых больных 49 детей ( 61,3 % ) начата лечение в возрасте от 8 мес до 2 лет ( в среднем 1,5 года).Все дети являлись жителями г.Москвы и близлежащих районов Подмосковья. 31 ребенок (38,71) начат лечение деформаций стоп только при поступлении в стационар в 5-7 летнем возрасте.

Основная масса детей до госпитализации получала лечение в условиях поликлиники в виде лечебной физкультуры ( 93 %),массажа ( 79 %).использования ортопедической обуви ( 40 %).У 6 детей (6,8%) до момента госпитализации проведена попытка лечения методом этапного гипсования.

Оценка двигательной активности детей проводилась по типам двигательной недостаточности (табл.1)

Из 80 детей на мсмент оперативного лечения самостоятельноходило 38 детей (47,6л). 42 ребенка (52,4%) не передвигалось ввиду тяжести неврологического статуса и вырачености деформации стоп.

Рекурвация коленого сустаза наблюдалась у 38 больных (47, 5%), у 27 детей (33,8%) отмечена тенденция к сгибанию в коленных суставах,из них у 16 ( 20%) определялся положительный ЬатйЬгз.пз'-тест. Эквинусная деформация пятки с положительным три-

цэпс-тестом (симптомом Сильвершельда) отмечена у 64 детей (80%). У 22 детей (27,5%) triceps- тест при согнутой голени составлял 50-55 градусов,что указывало на скрытую недостаточность каыбало-видной мышцы.У 40 детей (50%) угол тыльного сгибания стопы при выпрямленой голени составлял 90-145 (среднее 93,1)градусов,свидетельствуя о контрагировании или об укорочении икроножной мышцы Патологическая координаторная тибизльнал синкинезия (тиби-альный феномен Штрюмпеля) отмечена у всех наблюдавшихся детей, но с разной степенью выраженостью ( табл.2).

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕТЕЙ НА МОМЕНТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО ТИПУ ДВИГАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

тип двигательной недостаточности к-во детей 1/ /-

1 _ _

2 12 15

о *_) 30 37,4

4 19 23,8

5 19 23,8

Таблица 2.

ЧАСТОТА К00РДИНАТ0РН0Й ТИБИАЛЬНОЙ СИНКИНЕЗИИ ПРИ ЭПВДС

степень синкинезии число больных в %

I 12 15

II 47 58,8

III 21 26,2

В группе детей с резко выражеными коордннаторными тибиальными синкинезиями у 18 детей (22,5 определялись глобальные сгиба-тельные синергии.

РАЗВИТИЕ ЭШШОПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ СТОПЫ ПРИ КОНСЕРВАТИВНО.',! ЛЕЧЕШШ

Всем детям в условиях поликлиники и стационара проводилась консервативная терапия.включающая в себя ЛЕК с элементами мануальной терапии,массаж,физиотерапевтическое лечение,иглорефлексо-терапия.У семи детей проводилось консервативное лечение методом этапного гипсования.Гипсовые повязки накладывались по стандартной методике до верхней трети бедер с попыткой низведення пяточ-

нон кости и тщательного моделирования продольного свода.При проведении ЛФК у больных особое внимание уделялось устранению экви-нусного положения пяточной кости и формированию продольного свода стопы.

Оценка результатов лечения основывалась на следующих критериях: выраженым улучшением считали устранение зквинусного положения пяточной кости,уменьшение зальгизация пятки и переднего отдела стопы с формированием продольного свода; к незначительному улучшению относились больные с неполным устранением эквинус-ного положения таранной кости, незначительным уменьшением валь-гусной девиации пятки, сохранением " антисзода" или отсутствием продольного свода стопы. У больных с ухудшением регистрировалось усиление вальгизации пятки,усиление вальгиззции переднего отдела стопы,увеличение "антисвода, или его появление после проведенного лечения.

Результаты консервативного лечения детей представлены в таблице 3.

Таблица 3

РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ 5ПВДС

результат к-во детей число стоп

выраженое улучшение ТЧ 1

незначительное улучшение л 6

без динамики и л £6

ухудшение 9 17

Таким образом,отсутствие динамики при проведении консервативной терапии 'ЗПВДС отмечено у 14 детей ( 43,75%) на 26 стопа;-:, ухудшение -у 9 пациентов (28,1%) на 17 стопа»:.Неэффективность консервативного лечения выявлена у 23 (71,9%) больных ( 43 стопы).

Рентгенологическая картина стоп коррелировалась с клиническими данными.Прослежена динамика каждого рентгеноагулометричес-кого показателя.При этом Еыязлено: отсутствие динамики рентегно-метрических показателей отмечено в 47,5%, ухудшение их Еыявлено 3" 26,6%.Улучшение отдельных рентгеноангулометрических параметров при консервативном лечении ЗПЕДС определялось в 42,4% .

Нами проверена корреляционная связь между отдельными показателями с целью ЕыяЕленин закономерностей динамики деформации под влиянием консервативной терапии.

Уменьшение таранкс-берцового угла (34,4%) находится в кср-

реляции с увеличением пяточно-подошвенного (43,5*) и уменьшением берцово-пяточного угла (43,5%),как отражение устранения эквинус-ного положения пяточной кости. Прослеживается связь между уменьшением таранно- пяточного угла в прямой проекции (54,8%) и уменьшением таранно-плюсневого (35,48%) и таранно-ладьевидного ( 35,48%) углов,что объясняется уменьшением эверсионного подвывиха таранной кости. Уменьшение таранно-пяточного угла ( 30% ) также находится в тесной связи с вышеописаной динамикой рентгенометрических показателей,и свидетельствует о нормализации взаимоотношений в тараннопяточном суставе. Однако на фоне тенденции к нормализации этих показателей отмечается уменьшение наклона 1 плюсневой кости (25,8%) с одновременным увеличением таранно-плюсне-вого угла (25,8%),что означает усиление деформации на уровне Шо-парова сустава в сагитальной плоскости.

Только на 15 стопах (24,2%) отмечено появление положительных величин угла продольного свода,при увеличении пяточно-подоивен кого угла до положительных значений. Ни в одном случае при отрицательных значениях пяточно- подошвенного угла не наблюдалось формирования положительных значений угла продольного свода.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЭПБДС ЬЕТОДО.Ч РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ГЖОПЛАСТШШ II СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛШШКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ.

Показания к методу оперативного вмешательства вырабатывались в процессе клинического обследования .включающего в себя кроме классического и обязательное исследование трицепс-теста (симптома Silfverskiold ).hamstring-теста,и рентгенофункциональ-ного исследования стоп в боковой и прямой проекциях. При наличии положительного трицепс-теста с признаками недостаточности камбаловидной мышцы методом выбора для устранения экви-нусного компонента ЗПВДС являлось апоневротическое удлинение икроножной мышцы.

Выявление положительного hamstring-синдрома требовало хирургического лечения,выполнявшегося после операции по поводу ЗПВДС.При этом использовался метод вживления внутренних сгибателей голени в икроножную мышцу ( Журавлев A.M.1994).Эта же методика применена и для устранения вторичного тибиального синдрома или слабости m.triceps sure.

При наличии тибиальных синкинезий и их выраженности с тыльным сгибанием стопы до 80 градусов считали показаной пересадку половины сухожилия передней болыпеберцовой мышцы на таранную кость с целью снижения опасности развития тибиального синдрома и силового дисбаланса передней и задней групп мышц голени,особенно при операции на ш.gastrocnemius.

Наличие выраженых глобальных синкинзий являлось противопоказанием к оперативному лечению в возрасте 3-5 лет,однако,при потенции к ходьбе,при относительной сохранности интеллекта и при резко выраженой деформации стоп производили реконструктивную ми-опластику только в воде пересадки сухожилия длинной малоберцовой мышцы на таранную кость и,при необходимости, апоневротическое удлинение икроножной мышцы.

Метод оперативного лечения 9ПВДС.

Операция начиналась с устранения эквинусного компонента де-формацции из положения больного на животе.

Послойно обнажается апоневроз икроножной мышцы и поперечно рассекается вместе с межмышечной утолщеной перегородкой. Стопа из эквинусного положения полностью не выводится,предупреждая перерастяжение' икроножной мышцы.

Из положения больного на спине разрезом ниже и кпереди наружней лодыжки выделяются сухожилия малоберцовых мышц.Отсекается сухожилие n.peroneus 1оп£из,диста1ьный конец его подшивается к сухожилию короткой малоберцовой мышцы,а проксимальный , через дополнительный разрез в нижней трети голени, выводится наружу. Дугообразным разрезом по передне-внутренней поверхности стопы обнажается область таранной кости и тарачно-ладьевидного сочленения. В головке или шейке таранной кости изогнутым толстым шилом создается костный канал. К нему через подкожный тоннель в нижней трети голени подводится сухожилие m.peroneus longus.Производится вправление таранной кости и трансартикулярная фиксация ее спицей Киршнера в голеностопном суставе. В момент вправления подвывиха таранной кости происходит дозированое удлинение икроножной мышцы, с устранением эквинусного положения пяточной кости. Сухожилие длиной малоберцовой мышцы при помощи лавсановых лигатур погружается в костный канал,с умеренным натяжением фиксируется к мягким тканям и надкостнице. При необходимости пересадки сухожилия m.tibiales anterior выделяем его у места прикрепления, отсекаем

его внутреннюю половину и в положении натяжения подшиваем транс-оссальным швом к надкостнице таранной кости. Укорочение задней болыпеберцовой мышцы выполняется из того же разреза "2"-образным способом,либо созданием дубпликатуры сухожилия . Иммобилизация оспдествляется гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой до верхней трети бедра.Швы снимаем на 12-14 день после операции, спицы удаляются через 3 недели с последующей сменой гипсовой повязки.Общий срок иммобилизации составляет б недель. Начиная с четвертой недели иммобилизации начинаем активизировать ребенка в гипсовых повязках.расширяя двигательный режим до самостоятельной ходьбы с опорными фермами.По снятию гипсовой повязки проводится ЛФК дважды в день для устранения иммобилизаци-онных контрактур голеностопного и коленных суставов,применяются парафиновые аппликации , электрофорез с новокаином на поясничный отдел позвоночника. Продолжается активизация больного,выработка баланса в обуви с высокими берцамн и логнетами,фиксирующими коленный сустав.- Начинается дозированая ходьба в гипсовых лонгетах в опорнах фермах.Добавляется электростимуляцию икроножных и ягодичных мышц,гидрокинезотерапия, гидромассаж.Особое значение придаем соблюдению ортопедического режима - ночному и дневному сну в гипсовых лонгетах или туторах,ходьбе в обуви с супинаторами или стельками с выкладкой продольного свода стопы.

Начиная с 1994 года, в системе послеоперационной реабилитации используем костюм динамической коррекции " Адели-94" для формирования адекватного двигательного стереотипа, путем устранения силового дисбаланса при помощи системы резиновых амортизационных тяг и создания эфферентного потока с рецепторов суставов для обеспечения биологической обратной связи для оптимизации развития пирамидной системы.Применение этого метода считаем показании у самостоятельно передвигающихся детей. Используем лечебно- корректировочный костюм один раз в день,до 15 сеансов по 20-25 минут каждый, включая занятия на тренажера-: ( беговой дорожке, степпере и др.)

Динамика клинической и рентгенологической картины 5ПВДР при хирургическом лечении.

Всего оперироЕано 80 детей на 146 стопах.Характеристика типов оперативного лечения представлена в таблице 4.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ХАРАКТЕРА ОПЕРАТИВНОЙ МЕТОДИКИ

MN Наименование оперативной методики к-во детей к-во стоп

1 Пересадка m.peroneus longus 19 29

2. Пересадка m.peroneus longus+ m.ti-

biales anterior+ укорочение m.ti-

biales posterior 18 35

3. Пересадка m.peroneus longus + уко-

рочение m.tibiales posterior 14 24

4. Укорочение гл.tibiales posterior 14 28

5. Пересадка m.tibiales anterior +уко-

роченле т.tibiales posterior 11 22

6. Пересадка m.peroneus longus + m.

tibiales anterior 4

ИТОГО 80 146

После операции клиническая картина у больных с ЭПВДС существенно менялась как в выражености двигательной активности, так и в ортопедическом статусе (табл.5).

Таблица 8.

ДИНАМИКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ДЕТЕЙ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПВДС

Тип двигательной недостаточности до операции после операции

2-й тип 12 С 15%) -

3-й тип 30 С 37,4%) 4 ( 5%)

4-й тип 19 С 23,8%) 35 (43,75%)

5-и тип 19 ( 23,8%) 41 (51,25%)

После операции 76 детей ( 95 %) начали передвигаться самостоя-

тельно. Без поддержки стоит 63 ребенка (78,75%). 4 детей самостоятельно не ходят,венду тяжести неврологического поражения.

При анализе походки отмечено,что рекурвация коленного сустава наблюдалась лишь у детей с эквинусной установкой стоп,не подлежащих оперативному вмешательству на икроножной мышце.Наклон голени кпереди при ходьбе и тенденция к сгибанию коленных суставов, как отражение слабости камбатовидной мышцы и всего комплекса m.triceps sure отмечена после операции у 19 детей ( 23,75%). При этом,у 8 детей (14 стоп) из 15 было произведено "Z-образное удлинение икроножной мышцы,операция Страйера у 4 детей (8 стоп). У 4-х больных ( 5 %) имелись признаки первичного тибиатьного синдрома на фоне выраженых глобальных сгибательных синергии.Положи-

тельный hamstring - тест оставайся практически неизменным как до,так и после операции и определялся у 16 (20 %) больны:''.. Трицепс-тест у 11 детей ( 13,75%) при согнутой голени составлял 45-50 градусов, а при разогнутой голени-60-80 градусов,что расценивалось проявлением недостаточности камбаловидной мышцы. Укорочения икроножных мышц в послеоперационном периоде не выявлено. Эквинусная установка пятки после операции определялась у 6 детей (7,5%).оперировании без вмешательства на икроножной мышце, У 71 больного (88,7%) сформирован продольный свод ,у 70 детей (87,5%) устранена вальгизация переднего отдела стопы.

Результаты хирургического лечения и динамика рентгенометрических показателей стоп нами прослежены в каждой клинической группе по характеру оперативного вмешательства. При этом отмечалась влияние операции на формирование продольного свода стопы, переднего отдела стопы и взаимоотношений в таранно-пяточном суставах.

В группе детей с пересадкой ш.peroneus longus полученные результаты свидетельствуют о формировании продольного свода стопы, уменьшении вальгизации переднего отдела за счет устранения нарушеных соотношений в таранно-ладьевидном суставе. Изменения в системе таранная кость-пяточная кость обусловлены не только зк-винусно-эверсионным подвывихом таранной кости, но и уже сформировавшимися нарушениями в таранно-пяточном суставе.Оперативное лечение методом апоневротического удлинения икроножной мышцы и пересадкой сухожилия длинной малоберцовой мышцы приводит и к улучшению взаимоотношений в таранно-пяточном суставе,устраняет вальгизацию и эквинусное смещение пяточной кости, нормализуя соотношения в Шопаровом суставе,создавая условия для удовлетворительного развития костей стопы.

В группе детей с пересадкой ш.peroneus longus + пересадкой сухожилия гл.tibiales anterior + укорочения m.tibiales posterior также отмечено формирование продольного свода стопы.Выявлена положительная динамика в развитии переднего отдела стопы.Однако у ряда больных отмечена тенденция к развитию аддукто-варусной деформации. Наряду с устранением эквинусного положения таранной и пяточной кости при этом методе значительно улучшалось и взаимоотношение в таранно-пяточном суставе,хотя у одного ребенка (1 стопа) коррекции не наступило.

У детей с пересадкой сухожилия ш.peroneus longus + укорочения сухожилия m.tibiales posterior также отмечена появление продольного сеодэ с сохранением коррекции у 6 из 10 детей.У 4-х больных (4 стопы) выявлено ухудшение клинических и рентгенологических показателей продольного свода,потеря достигнутых результатов . Определенная коррекция переднего отдела стопы, по нашему мнению, з основном происходит за счет устранения эквинусного наклона таранной кости.Изменились и пространственные взаимоотношения блока таранная - пяточная кость с тенденцией к нормализации рентгенометрических показателей.В то же время у ряда больных отмечена частичная потеря коррекции за счет усиления эквинуса пятки, при собранном взаимоотношении таранной и пяточной костей. В динамике наблюдения выявлено увеличение берцово-пяточного угла с 55-70(среднее 65) градусов до 72-96 (среднее 83,3) градуса,что свидетельствует о формировании наклона голени кпереди,потери стабилизации голеностопного сутава. Эти рентгенологические дачные подтверждают клинические наблюдения формирования вторичного тибиального синдрома. Данный метод оперативного лечения достаточно надежно устраняет экзинусный компонент деформации,однако в послеоперационном периоде отмечается увеличение наклона голени кпереди,ухудшение стабилизации голеностопного сустава, особенно при использованием "Z''-образного удлинения икроножной мышцы, и операции Страйера. При апоневротическом удлинении икроножной мышцы результаты значительно лучше.

В группе детей с укорочением ш.tibiales posterior формирование продольного свода отличалось от предыдующих двух видов операций меньшей степенью коррекции и отсутствием его у трех больных.Устранение эквинусного положения пяточной кости методом апоневротического удлинения икроножной мышцы приводило к надеж-ноым результатам.В этой группе отмечается малая коррекция таран-но-ладьевидного сустава в сагитальной, но происходит гиперкоррекция во фронтальной плоскости с признаками умеренно выраженой ацдукто-варусной деформации стопы.Уменьшается вальгизация переднего отдела стопы. Не выявлено существенного изменения взаимоотношений между таранной и пяточной костями.

У детей в группе с пересадкой сухожилия т.tibiales anterior + укорочение сухожилия т.tibiales posterior формирование продольного свода выражено меньше ,чем при первых 2-х типах, при

удовлетворительной коррекции эквинусного компонента деформации, что свидетельствуют о недостаточном влиянии части пересаженого сухожилия передней болыпеберцовой мышцы на устранение эквинусного подвывиха таранной кости.В то же время отмечается уменьшение смещения блока таранная-пяточная кость и вальгивации пяточной кости. Выраженых изменений со стороны переднего отдела стопы не выявлено.

В группе детей с пересадкой сухожилия m.peroneus longus + пересадка сухожилия т.tibíales anterior на таранную кость отмечено положительная динамика в формировании продольного свода стоп с сохранением достигнутых результатов в процессе наблюдения и устранении эквинусного компонента деформации. У двух детей на 3-х стопах сформировалась аддукто-варусная деформация , с неопо-роспособностью одной стопы,потребовавшей корригирующего оперативного вмешательства. При этом методе результаты лечения аналогичны результатам при пересадке сухожилия' длинной малоберцовой мышцы на таранную кость,но коррекция таранно-плюсневого и таран-но-пяточного (прямая проекция) углов значительно больше с тенденцией к формированию аддукто-варусной деформации.

Стабилографическое обследование проведено 17 детям (15 мальчиков и 2 девочки),оперированых с обеих сторон. Анализ полученных результатов позволил разделить детей на 2 группы. В первой группе -( 13 детей ) выявлено значительное уменьшение длины статокинезиграммы.ее площади и выраженое уменьшение средне-квад-ратического отклонения центра тяжести. Во второй группе -(4 детей) отмечено увеличение длины кривой статокинезиграммы (особенно при закрытых глазах), ее площади, с наибольшей выраженостью при закрытых глазах,некоторое увеличение средне-квадратического отклонения при закрытых глазах,несмотря на прогресс в двигательной активности,появлении самостоятельной ходьбы с дополнительными опорами.Все дети второй группы в неврологическом статусе имели грубые нередуцированные тонические рефлексы, глобачьные сги-бательные синергии и резко нарушений исходный батане при Еерти-кализации. Исследования показали,что у детей с нерезко выражены-ми тоническими рефлексами,отсутствием глобальных сгибательных синергий и грубых патологических тибиальных синкинезий.при сохранной потенции к батансу после операции прослеживается зависимость в снижении влияния зрительного анализатора на пространс-

твенную ориентацию тела, улучшение баланса,создавая, таким образом, условия для наиболее полной реализации двигательных реакций в условиях неврологического дефицита. Подтверждено предположение о положительном влиянии оперативной коррекции стоп на формирование баланса и улучшение движения общего центра тяжести тела. Результаты стабилографического обследования представлены в таблице 9.

СТАЕЮЮГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ С ЭПВДС ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

LIO LI ТАО ГА RMSQ RMS

до операции 140-346 176-492 210-738 113-1411 4,21-10.9 4,19-11,25

270 54В 091 6,4Ь 5, ¡25

после операции 123-237 86-276 95-305 89-343 1,84-7,97 1,56-4,66

1Ö8 136 259 179 4,12 3,11

LIO - длина статокинезиграммы с открытыми глазами LI - длина статокинезиграммы с закрытыми глазами ТАО - площадь статокинезиграммы с открытыми глазами ТА - площадь статокинезиграммы с закрытыми глазами RMSQ- среднеквадратическое отклонение с открытыми глазами K.WS - среднеквадратическое отклонение с закрытыми глазами-

В структуре осложнений нагноение операционной раны наблюдалось в одном случае,без отрицательных последствий в динамике наблюдения.Отрыв сухожилия m.peroneus longus от места инсерции в таранную кость отмечено в одном наблюдении,связанное с техническими погрешностями во время операции.

Аддукто-варусная деформация в послеоперационном периоде выявлена у 17 детей (21,25%) на 21 стопе (14,4 %) с наибольшая частота развития этого осложнения при укорочении сухожилия ш.tibiales posterior и при пересадке сухожилий m.peroneus longus + т.tibiales anterior. По нашему мнению, возникновение этой деформации в первом случае является неконтролируемое укорочение сухожилия на фоне тяжелого неврологического фона: спастичности m.tibiales posterior , выражености патологических координаторных сннкинезии,глобальных сгибательных синергии,примитивных тонических рефлексов . Совместная пересадка сухожилий m.peroneus longus и т.tibiales anterior проводилась у детей о грубыми неврологическими проявлениями в виде резко выраженых координаторных тиби-альных синкинезиями Штрюмпеля. В этой операционной группе все дети самостоятельно не ходили.У 4 детей отмечены умеренно выра-

- so -

женые глобальные синергии. Перемещение сухожилия m.peroneus lon-gus приводит к изменению баланса сил,осуществляющие эверсию и инверсию стопы, что способствует формированию аддукто-варусной деформации,особенно при спастически напряженкой m.tibiales posterior. У одного больного оперированного методом пересадки сухожилий m.peroneus longus и ш.tibiales anterior на 2-х стопах,отмечено появление неопорной аддукто-варусной стопы, устраненной повторной операцией . В группе детей изолированной пересадки сухожилия ш.peroneus longus,появление аддукто-варусной установки стопы в послеоперационном периоде также отмечено у детей .ходящих только с поддержкой сопровождающего и при наличии выраженых неврологических проявлений в виде патологических координаторных тибиальных синкинеэий,

Таким образам,возникновение обратной деформации в виде аддукто-варусной стопы наиболее часто встречается у детей с тяжелым поражением центральной нервной системы,при нередуцированных тонических рефлексах,выраженых глобальных сгибательных синерги-ях,резко проявляющихся патологических тибиальных синкинези-ях.Усугубляющим моментом является недоаируемое укорочение задней большеберцовой мышцы,особенно при невозможности выявления ее функции и спастичности.

Частичный рецидив деформации отмечен у 4-х детей ( 5%) на четырех стопах ( 2,7%), возникшее у детей, оперирования методом пересадки ш.peroneus longus и укорочением сухожилия m.tibiales posterior.Потеря коррекции при оперативном лечении в этой группе детей была обусловлена рецидивом эквинуса стопы и усилением эк-винусного подвывиха таранной кости.

Отсутствие эффекта от оперативного лечения наблюдаюсь у 5 детей (6,2%) на 9 стопах (6,1%).Причину этого осложнения связываем с неустранеными нарушенными взаимоотношениями в таранно-пя-точном суставе, вевязи с сохраняющимся эквинусным подвывихом таранной кости.

Формирование вторичного тибиального синдрома выявлено у 6 бальных (7,5%).Проявление этого осложнения отмечаюсь при скрытой недостаточности камбаловидной мышцы.У трех больных (3,75%) имелись признаки первичного тибиального синдрома.У 4-х детей вторичный тибиальный синдром проявился в группе детей,оперировании "Z''-образным удлинением икроножной мышцы, у двух больных -

при миопластике и применении операции Страйера для устранения экЕИнусного положения пяточной кости,при функциональной недостаточности камбаловидной мышцы.При операции апоневротического удлинения икроножной мышцы проявления вторичного тибиального синдрома были минимальными.

ВЫВОДЫ

1. Консервативное многократное комплексное лечение детей с церебральным параличом в большинстве наблюдений (72%) не позволяет устранить ЭПВДС.

2. Одной из основных причин патогенеза и прогрессирования ЭПВДС является эквинусныи компонент.препятствующий формированию продольного свода.

3. Развитие ЭПВДС определяется по степени нарушения таранно-ладьевидного и таранно-пяточного углов,а при отсутствии рентгенологических признаков оссификации ладьевидной кости возможно использование таранно-плюсневого угла.

4.Выбор метода оперативного лечения ЭПВДС зависит от ее тяжести и неврологического статуса больного.Наиболее эффективным является пересадка rn.percneus lcngus и m.tibíales anterior на таранную кость .Методом выбора устранения зквинусного компонента деформации является апоневротическое удлинение икроножной мышцы.

5.Относительным противопоказанием к реконструктивной миопластике стопы является тяжелый неврологический статус ребенка с резко выражены;,га коордпнаторными синкинезиями и глобальными сги-бательными синергпями, способствующими формированию обратной ад-дукто-варусной деформации (в 14,4%).

6.Динамика наблюдения и функциональная оценка результатов хирургического лечения может быть произведена по данным компьютерной стабилографии.

7.Реконструктивная миопластика стоп позволяет получить положительные результаты лечения в клинико-рентгенологической картине в 88,7% случаев и в двигательной сфере - в 95%.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Роль укорочения икроножной мышцы в исходах хирургического лечения- эквиноплосковальусной деформации стопы у детей дошкольного возраста при церебральном параличе./ Актуальные вопросы лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, центраьной и периферической нервной системы,респираторных аллергозов у детей.Матер.юбил.конференции,6-8 декабря 1995г..г.Евпатория,1995, с.12.(соавт. с Зоря H.A..Сологубов Е.Г.).

2.Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом.Вест.травматологии и ортопедии им.H.H.Приорова,1-2.1395.,с.39-41.(со-авт.Сологубов Е.Г.,Ершова Л.И.)

3.Роль вестибулярного и зрительного анализаторов в изменении позной активности у больных детскш церебральны!/! параличом в процессе лечения с использованием.космической технологии. Авиакосмическая и "экологическая медицина, 5,1995,с.30-34. (соавт.Сологубов Е.Г..Яворский А.Б.,Кобрин В.И..Барер A.C.).

4.Стабилографическая оценка результатов хирургического лечения зквиноплосковальгусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом.III Всероссийская конф.//Тезисы докл..Нижний Новгород,1-4 октября 1995г.,т.2. с.169-170.(соавт. Сологубов Е.Г..Яворский А.Б.).

5.Коррекция ортопедических деформаций у детей дошкольного возраста с применением некоторых хирургических и консервативных методов лечения при церебральном параличе. XX научно-практическая конференция детских ортопедов-травматологов г.Москвы 21 января 1997г.Тезисы докладов,Москва,1997г..с 53-57. (соавт. Е.Г. Сологубов,А.Б.Яворский,М.Л.Турова)