Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Хирургическая коррекция эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом

/ >

На правах рукописи

РЫЖИКОВ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ

ПАРАЛИЧОМ

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2011

4843101

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Садовой Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Бондаренко Анатолий Васильевич

доктор медицинских наук Виссарионов Сергей Валентинович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения И социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « » • ■ '•■ . -" - ■■ ■ 2011 г. в_ч. на

заседании диссертационного совета Д.208.064.01 при фГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе 17. •

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.064.01 доктор медицинских наук

^^¿¿^"ОВ. Фаламеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Детский церебральный паралич (ДЦП) объединяет большую группу непрогрессирующих расстройств нервной системы и двигательной сферы пациента, которые обусловлены повреждением головного мозга на ранних этапах развития. Помимо расстройств движения и позы у большинства больных, страдающих церебральным параличом, имеются и другие нарушения нервной деятельности: умственная отсталость, судорожные проявления, расстройства поведения, дефекты слуха и речи, нарушение чувствительности (Белоусова Е.Д., 2004).

Показано, что в течение 2002-2004 г.г. всего было зарегистрировано 196 детей с ДЦП на каждые 10 тыс. в возрасте до 15 лет. Среди подростков от 15 до 18 лет заболеваемость ДЦП в 1992 г. составила - 4,0 случая, в 1998 г. эта цифра возросла до 11,3 , а в 2002 г. достигла 14,6 случаев, тем самым выявив более чем трехкратное увеличение за десятилетний период. В целом, из всех детей-инвалидов в возрасте до 18 лет удельный вес патологии центральной нервной системы составил 20,6%, и 56,3% из этого числа составили дети с ДЦП (Семёнова К.А., 2007).

Высокая распространенность, значительный процент тяжелых форм, ранняя инвалидизация детей, ухудшение качества жизни и недостаточно эффективная многокомпонентная терапия делают проблему ДЦП очень сложной (Borowski А. et al., 2010; Davids J.R., 2010; Kerr С. et al., 2010). В числе симптомов поражения опорно-двигательного аппарата у ребенка появляются контрактуры суставов конечностей и деформации опорно-двигательного аппарата. При этом контрактуры всегда являются вторичными. Сначала они возникают рефлекторно от длительного возбуждения и сокращения мышц, затем становятся постоянными, необратимыми вследствие трофических процессов в мышцах, сухожилиях, сумочно-связочном аппарате суставов (Tylkowski С. et al., 2009).

Нарушения мышечного баланса ведут к возникновению различных деформаций, преимущественно в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Из общего количества больных ДЦП деформации стоп встречаются, по данным разных авторов, в среднем в 60% случаев, причем не менее 40% больных с деформациями стоп нуждаются в хирургическом лечении. На нижних конечностях чаще всего формируется эквино-плано-вальгусная деформация стоп. К основным жалобам относятся: болевой синдром, невозможность длительной нагрузки стоп, быстрая их утомляемость, прогрессия деформации, с возрастом - формирование деформирующего артроза суставов стопы и увеличение интенсивности болевого синдрома, что затрудняет использование обычной обуви, вызывает сложности в выборе профессии и трудоспособности, психологической и социальной адаптации. Дополнительные сложности в процесс лечения

вносит не до конца раскрытые аспекты биомеханики стопы при рассматриваемой патологии, что требует постоянного научного поиска для выбора оптимальных методов коррекции деформаций (Davids J.R. et al., 2007; Rogozinski B.M. et al., 2009). Имеющиеся в арсенале ортопеда методы коррекции деформации стопы, состоящие из консервативных и хирургических методов лечения, к сожалению, не всегда позволяют удержать полученную коррекцию до завершения роста скелета и по мере взросления пациента, что в итоге провоцирует рецидив деформации, требует новых вмешательств, тем самым в очередной раз подчеркивая важность предоперационного планирования, учета биомеханических особенностей и четких показаний для проведения различных видов лечения у таких больных, включая реабилитационные мероприятия (Barczynski А. et al., 2002; Karol L.A., 2004; Dreher Т. et al., 2009; Novacheck T.F. et al., 2010).

Таким образом, анализ литературных сведений подтверждает актуальность поиска и разработки современных методов лечения деформаций стоп у больных с ДЦП, оправдывает экспериментальные и клинические исследования, посвященные хирургической коррекции для предупреждения прогрессирования и рецидива деформации. Отсутствие варианта хирургического вмешательства, которое позволяет достигать стабильную коррекцию независимо от степени деформации и возраста пациента, или схемы лечения в зависимости от конкретного клинического случая, сложность коррекции многоплоскостной деформации стопы на фоне спастического мышечного дисбаланса, необходимость создания метода одномоментного лечения с устранением порочной позы пациента и минимальным сроком иммобилизации для минимизирования потерь двигательных навыков больного ДЦП послужило основной для формирования цели и задач настоящей работы.

Цель исследования: разработка и научное обоснование эффективной хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом с применением дифференцированной хирургической тактики и метода улучшения консолидации костных структур.

Задачи исследования:

1. Разработать методы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом, обеспечивающие эффективную коррекцию всех компонентов деформации стоп.

2. Изучить результаты хирургического лечения эквино-плано-вальгусной деформаций стоп у детей с детским церебральным параличом при использовании различных вариантов хирургической коррекции.

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным

параличом в зависимости возраста пациента, уровня и динамики двигательных навыков, степени тяжести поражения стопы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны методы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей, позволяющие достигать значимых клинических результатов и сократить сроки реабилитационного лечения.

- определены принципы достижения оптимальной хирургической коррекции и обоснованы показания при хирургическом лечении эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей различных возрастных групп.

- предложен и обоснован лечебно-диагностический алгоритм выбора оптимального метода лечения эквино-плано-валыусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом, в зависимости возраста пациента, уровня и динамики двигательных навыков, степени тяжести поражения стопы.

Практическая значимость работы заключается в том, что в данном исследовании:

- предложенные модифицированные методы хирургической коррекции эквино-плано-валыусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом позволяют значительно улучшить функциональную активность пораженной стопы в положении заданной коррекции, сократить сроки реабилитационного лечения и улучшить показатели функциональной активности таких пациентов.

- применение обогащенной тромбоцитами плазмы аутологичной крови пациента при выполнении хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп позволяет повысить скорость консолидации костных структур у таких пациентов.

- дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения, рационального предоперационного планирования и сокращения количества этапов оперативного лечения до одного позволяет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни детей с детским церебральным параличом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированные методы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом, в том числе с применением обогащенной тромбоцитами плазмы аутологичной крови, позволяют значительно улучшить функциональную активность пораженной стопы и сократить сроки реабилитационного лечения.

2. Разработанный алгоритм дифференцированной тактики хирургической коррекции, включающий предоперационное планирование и

методы хирургического лечения, позволяет оказывать эффективную специализированную ортопедическую помощь при эквино-плано-валыусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом..

Апробация работы

Результаты исследования доложены и представлены на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием (г. Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 г.), ассоциации травматологов-ортопедов г. Новосибирска (май 2009 г., октябрь 2010 г.), I Съезде травматологов-ортопедов Сибирского Федерального округа (г. Белокуриха, 2009).

Структура в объем диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах, иллюстрирована 13 рисунками и 7 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 184 источника, из них 60 отечественных и 124 иностранных.

Публикации

Опубликовано 12 работ, из них 2 работы в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России.

Внедрение

Материалы работы внедрены в клиническую практику и применяются в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Центре охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), городской клинической больнице №1 г. Барнаула.

Результаты диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского Государственного Медицинского Университета (г. Барнаул).

Личный вклад автора

Клиническое обследование и хирургическое лечение более 90% пациентов с эквино-плано-вальгусной деформацией стоп проведено лично автором, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию хирургической помощи пациентам с эквино-плано-вальгусной деформацией стоп при детском церебральном параличе и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов.

Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР Новосибирского ННИИТО (№ гос. регистрации 0120.0504.986).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении показана актуальность и значимость рассматриваемой проблемы совершенствования методов лечения пациентов с эквино-плано-вальгусной деформацией стоп (ЭПВД), сопутствующей ДЦП.

Первая глава («Обзор литературы») посвящена рассмотрению современного состояния и социальной составляющей проблемы ЭПВД у детей с ДЦП, отражены современные взгляды на этиопатогенез изучаемой патологии стопы, освещены вопросы нарушения биомеханики двигательного акта у таких больных, существующие методы консервативного и оперативного лечения пациентов с ЭПВД.

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы, которые применяли в настоящем исследовании.

В рамках исследования нами за период с 2007 по 2010 год был проведен ретроспективный анализ медицинской документации 205 детей, из них 132 вошли в группу исследования и 73 в группу сравнения, проживающих на территории различных субъектов Российской Федерации, обращавшихся в Новосибирский НИИТО по поводу ЭПВД различной степени тяжести, обусловленной ДЦП (115 мальчиков и 90 девочек, средний возраст составил 6,8±2,5 лет).

Группа исследования состояла из 132 детей (203 стопы), страдающих ЭПВД различной степени тяжести, обусловленной ДЦП (73 мальчиков и 59 девочек, средний возраст составил 9,6±4,9 лет), которым в Новосибирском НИИТО была оказана специализированная ортопедическая помощь по поводу ЭПВД с использованием модифицированной операции Кумера-Коуэлла-Рамсея (при необходимости дополняемой одномоментной клиновидной остеотомией); модифицированного трехсуставного артродеза суставов стопы по методу Куегеоп Е.АУ. (1923) с применением костных аллотрансплантатов; корригирующей остеотомии костей предплюсны с применением кортикальных аллотрансплантатов. В ряде случаев для стимуляции остеогенеза применяли обогащенную тромбоцитами плазму аутологичной крови пациентов (ОБТП), которой обрабатывали губчатую кость на линии остеотомии костей предплюсны.

В группу сравнения вошли 73 детей (112 стоп), страдающих ЭПВД различной степени тяжести, обусловленной ДЦП (42 мальчика и 31 девочка, средний возраст составил 9,8±4,5 лет), которым по поводу ЭПВД был выполнен классический трехсуставной артродез суставов стопы по методу ЯуегБоп ЕЖ (1923).

Всем пациентам при поступлении в Новосибирский НИИТО был выполнен клинический осмотр, проведены общеклинические лабораторные исследования, включавшие в себя общий анализ крови, определение группы крови по основным системам антигенов эритроцитов и общий анализ мочи; рентгенологическое и компьютерно-томографическое исследование, в том числе с использованием многосрезовой спиральной компьютерной

томографии; ультразвуковое исследование для уточнения диагноза и определения дальнейшей врачебной тактики.

У всех пациентов выполняли исследование функциональной активности нижних конечностей для определения восстановления функции и опороспособности с использованием «листеноновой пробы», подразумевающей применение миорелаксантов прямого действия, а также проводили стабилометрию на аппарате «Lucerne Measuring Plate» (Otopront, Германия) - исходно и после проведения хирургической коррекции деформаций стопы. При этом в качестве оценочного показателя стабилометрического исследования нами было принято определение нарушения баланса положения тела в пространстве, которое учитывает смещение центра тяжести в передне-заднем и латеральном направлении.

Контрольные рентгенографические исследования проводили спустя 2 месяца после выполнения оперативного лечения, в случае замедления процессов консолидации проводили дополнительное рентгенологическое исследования спустя 4 месяца после оперативного лечения. Рентгенографические и стабилометрическое исследования осуществляли в интервале от 1 до 3 лет после оперативного лечения (в среднем спустя 24±6 месяцев после лечения). В рамках исследования нами было также проведено изучение влияния ОБТП на степень консолидации костной ткани в послеоперационном периоде, которую регистрировали при помощи рентгенологического исследования.

Приготовление костных аллотрансплантатов в виде депротеинизированных кортикальных аллоштифтов (длина 3,5-4,5 см; ширина 2,0-1,0 см; толщина 0,3-0,8 см) с последующей радиационной стерилизацией р-излучением в дозе 25 кГр осуществляли в соответствии с методом «Способ получения костного трансплантата» (Патент на изобретение РФ №2223104, авторы: Кирилова И.А., Подорожная B.T.) в лаборатории заготовки и консервации тканей Новосибирского НИИТО.

Обогащенную тромбоцитами плазму аутологичной крови пациентов получали по методу Pfaff М. et al. (1998) путем забора крови из отдельного венозного доступа после вводного наркоза перед хирургическим вмешательством с последующим двухфазным центрифугированием полученной крови. Первую фазу осуществляли в течение трех минут при скорости 1500 об/мин, вторая фаза при скорости 2600 об/мин в течение 10 минут, в результате чего получали субстрат плазмы, обогащенный тромбоцитами, с последующим отбором аликвот, содержащих ОБТП.

Обработку полученных результатов исследования проводили с использованием вычисления описательных статистик и путем сравнения количественных признаков в исследуемых группах пациентов. Описательные статистики представлены в виде средней (М) и её стандартной ошибки (ш). Ввиду относительно небольших выборок в клинических группах пациентов достоверность различий между сравниваемыми средними величинами

исследуемых параметров в группах оценивали с помощью непараметрического и-критерия Манна-Уитни. Уровень пороговой статистической значимости (р) при этом принимали равным 0,01. Различия сравниваемых величин считали достоверными при значениях, не превышающих порогового уровня, определенного в 0,01 (р<0,01).

В третьей главе рассмотрены вопросы обоснования дифференцированной хирургической тактики при хирургическом лечении ЭПВД у детей различных возрастных групп с ДЦП, а также разработки модифицированных методов хирургической коррекции ЭПВД у детей с

ДЦП-

Клинический опыт, накопленный нами в Новосибирском НИИТО при лечении детей с ЭПВД, был реализован в разработке научно-обоснованных методов хирургического лечения ЭПВД, применение которых в младших и средних возрастных группах позволяет сохранить функциональную активность в пораженных отделах стопы и голеностопного сустава, а в старшей возрастной группе - создать условия для стабилизации достигнутой коррекции деформации, что значительно улучшает результаты лечения и дает возможность для более раннего начала реабилитации у таких пациентов.

Результаты хирургического лечения пациентов с ЭПВД в возрастной группе 0-5 лет

Материалом для изучения стали 55 пациентов, из которых были сформированы группы исследования и сравнения. В группу исследования вошли 28 пациентов (16 мальчиков и 12 девочек; средний возраст составил 4,2±1,1 лет) с ЭПВД средней и тяжелой степени тяжести, поступивших в детскую клинику Новосибирского НИИТО, которым было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу ЭПВД (с последующим реабилитационным лечением) в объеме модифицированной операции Кумера-Коуэлла-Рамсея, и при наличии показаний одномоментной остеотомии медиальной клиновидной кости. У всех пациентов группы были прослежены отдаленные результаты лечения в сроки 24±6 месяцев. Группу сравнения составили 27 пациентов (20 мальчиков и 7 девочек; средний возраст составил 3,6±1,2 лет), которым было проведено хирургическое лечение в объеме классического трехсуставного артродеза суставов стопы по Куегеоп ЕЖ

Результаты проведенной хирургической коррекции, по данным лучевых методов исследования, у детей обеих групп с деформацией средней степени тяжести в послеоперационном периоде демонстрируют значительное улучшение показателей, характеризующих анатомическое положение стопы, которое было доведено до регистрируемых в норме величин (табл. 1).

Тем не менее, результаты, полученные после выполнения трехсуставного артродеза у детей группы сравнения, в дальнейшем нередко ведут к ухудшению функциональных возможностей таких пациентов ввиду

значительного ограничения функциональной активности в пораженной стопе и уменьшения высоты продольного свода стопы, что фактически препятствует фазе переката стопы во время нормального биомеханического двигательного акта.

Таблица 1

Результаты хирургического лечения ЭПВД у пациентов групп исследования и сравнения в возрасте 0-5 лет со средней степенью тяжести деформации на различных сроках наблюдения (п=38) (М±т).__■.

Исследуемые параметры Группа исследования (п=21) Группа сравнения (п=17)

до операции спустя 24±6 месяцев после операции до операции спустя 24±6 месяцев после операции

Угол на ладьевидную кость, градусы 156,2±3,5 125,3±1,8* 155,4±5,9 127,9±2,1*

Высота продольного свода стопы, мм б,5±3,4 32,4±2,3 */** 6,1±3,8 26,1±2,5*

Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры, градусы 5,2±4,1 23,2±2,8* 5,8±3,5 23,7±1,9*

Вальгус заднего отдела стопы, градусы 15,3±2,8 4,2±0,7» 13,7±2,6 ■ 2,9±0,8*

Отведение переднего отдела стопы, градусы 13,5±2,5 1,2±0,5* 13,1±2,9 1,5±0,4*

Тыльная флексия стопы, градусы 106,6±4,8 77,5±3,7* 107,1±4,3 79,8±3,б*

Стабилометрический баланс положения тела, см 6б,3±15,7 35,5±5,6*/*» 71,5±13,2 57,4±14,8

Примечание:*-р<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** -р<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

С учетом этого в группе исследования нами было применено хирургическое лечение в виде модифицированной операции Кумера-Коуэлла-Рамсея, которая в нашем варианте позволяет не только сохранить достигнутое скорректированное положение таранной кости в процессе роста ребенка без потери коррекции, но и избежать функционального дефицита суставов стоп, неизбежного при выполнении артродезирования. Кроме этого, мы не выполняем полного отсечения сухожилия передней болыпеберцовой мышцы (вместо этого проводят его продольное рассечение), тем самым сохраняя физиологическую точку прикрепления и длину сухожильно-мышечного компонента, с одновременным формированием медиальной продольной связки таранно-ладьевидного сустава, чем достигают стабильность в суставе Шопара для предотвращения в отдаленном периоде рецидива отведения и пронирования переднего отдела стопы.

В дополнение к этому проводят выполнение одномоментной клиновидной остеотомии медиальной клиновидной кости с остеосинтезом спицей Киршнера, что позволяет устранить супинационный компонент переднего отдела стопы при его наличии после проведения коррекции среднего и заднего отделов стоп, так как неустраненная основная опора на

головку четвертой и пятой плюсневых костей в последующем с высокой вероятностью спровоцирует рецидив отведения, пронирования переднего отдела стопы и потерю высоты продольного свода стопы, результатом которой будет закономерный возврат исходной деформации.

Несмотря на то, что результаты лечения в группах исследования и сравнения были практически сопоставимы по своим количественным показателям, у детей из группы исследования удалось достичь более эффективной стабилизации свода стопы, что в 1,24 раза превышало таковой показатель для детей из группы сравнения - 32,4±2,3 мм против 26,1 ±2,5 мм соответственно (р<0,01). Это также нашло свое отражение и в результатах стабилометрического исследования - достигнутые величины удержания баланса тела в пространстве у пациентов группы исследования в 1,61 раза превосходили среднюю величину, полученную в группе сравнения при средней степени тяжести ЭПВД (р<0,01).

У детей с тяжелой степенью деформаций стоп были получены следующие результаты (табл. 2). В исследуемых группах пациентов с тяжелой степенью исходной деформации стоп также можно отметить выраженное улучшение рентгенологических показателей, характеризующих анатомическое положение стопы, и их возврат к нормальным величинам после выполненной хирургической коррекции, независимо от вида выполненного хирургического вмешательства.

Таблица 2

Результаты хирургического лечения ЭПВД у пациентов групп исследования и сравнения в возрасте 0-5 лет с тяжелой степенью тяжести деформации на различных сроках наблюдения (п=17) (М±т).__

Исследуемые параметры Группа исследования (п=7) Группа сравнения(п=10)

до операции спустя 24±6 месяцев после операции до операции спустя 24±6 месяцев после операции

Угол на ладьевидную кость, градусы 173,4±8,6 124,2±3,5* 185,8±7,3 121,5±4,6*

Высота продольного свода стопы, мм 2,9±1,2 31,5±2,3* 6,4±4,3 30,2±2,6*

Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры, градусы -2,Ш,6 21,3±3,8» -3,2±7,5 22,5±4,2*

Вальгус заднего отдела стопы, градусы 18,1 ±3,6 4,9±1,3* 17,8±3,9 4,2±1,5*

Отведение переднего отдела стопы, градусы 18,9±3,7 1,6±0,3* 19,2±3,5 1,9±0,5»

Тыльная флексия стопы, градусы 94,2±3,8 72,5±6,3* 95,4±3,6 71,4±5,3*

Стабилометрический баланс положения тела, см 94,2±10,3 38,4±6,5»/** 95,6±9,3 84,8±7,5

Примечание:*-р<0,0] по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** -р<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Однако, как и в случае с деформациями средней степени тяжести, наилучшие функциональные исходы, обеспечивающие в отдаленном периоде возможность практически полноценного использования стопы, как опорного органа, можно ожидать лишь у детей группы исследования, поскольку выполнение артродезирующего вмешательства на стопе у детей в группе сравнения в отдаленной перспективе ухудшает биомеханику движения стопы и не позволяет в полной мере восстановить возможность удержания баланса тела в пространстве по результатам стабилометрического исследования -результаты стабилометрии у детей группы сравнения свидетельствовали о практически неизменных показателях стабилометрии относительно исходных величин (95,6±9,3 и 84,8±7,5 см соответственно), тогда как в группе исследования показатели стабилометрии после лечения демонстрировали улучшение почти в 2,5 раза относительно исходных, и были сопоставимы с величинами, характерными для регистрируемых при легкой степени ЭПВД (38,4±6,5 см, р<0,01), превосходя полученные в соответствующей группе сравнения величины этого показателя в 2,20 раза.

Таким образом, можно сделать вывод об эффективности выполнения предложенной нами модифицированной операции Кумера-Коуэлла-Рамсея у детей в возрасте от 0 до 5 лет с ЭПВД, что позволяет не только достичь нормализации анатомических характеристик пораженной стопы, но и значительно улучшить прогностический функциональный исход лечения у таких пациентов по сравнению с вмешательствами, предусматривающими артродез суставов стопы за счет выполнения вмешательства на мягкотканных анатомических структурах без хирургического замыкания суставов стопы.

Результаты хирургического лечения пациентов с ЭПВД в возрастной группе 6-13 лет

Материалом для изучения стали 99 пациентов, из которых были сформированы группы исследования и сравнения. В группу исследования вошли 75 пациентов (43 мальчика и 32 девочки; средний возраст составил 9,6±1,6 лет) с ЭПВД средней и тяжелой степени тяжести, поступивших в детскую клинику Новосибирского НИИТО, которым было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу ЭПВД (с последующим реабилитационным лечением) в объеме корригирующей остеотомии костей предплюсны, дополненной применением кортикальных аллотрансплантатов. У всех пациентов группы были прослежены отдаленные результаты лечения в сроки 24±6 месяцев. Группу сравнения составили 24 пациента (10 мальчиков и 14 девочек; средний возраст составил 9,1±1,2 лет), которым было проведено хирургическое лечение в объеме классического трехсуставного артродеза суставов стопы по Луегеоп.

В группе исследования нами было выполнено хирургическое лечение, тактика которого различалась в зависимости от наличия клинических и рентгенологических признаков болевой формы деформирующего артроза

суставов стоп в среднем и заднем отделах стопы, с учетом чего детям этой группы выполняли корригирующую остеотомию костей предплюсны с применением кортикальных аллотрансплантатов (п=75), которые у ряда пациентов группы были применены в сочетании с дополнительной обработкой ОБИТ губчатой кости на линии остеотомии костей предплюсны (п=20), что потребовало формирования отдельной подгруппы в составе детей из группы исследования для оценки влияния ОБТП на скорость консолидации костной ткани в месте остеотомии и установки трансплантата.

Принципиальным новшеством в отличие от существующих способов коррекции ЭПВД на основе различных вариантов остеотомии пяточной кости (Умнов В.В., 2007; Mosca V.S., 1995) в нашем исследовании стали разработанный нами одноэтапный метод хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей, который предусматривает одномоментное устранение всех компонентов деформации пораженной стопы у пациента, с планируемым и контролируемым устранением вальгусной девиации заднего отдела стопы, что нивелирует возможность осложнения в виде гиперкоррекции с формированием варусной деформации заднего отдела стопы, характерного для классических удлиняющих остеотомий пяточной кости.

У детей в исследуемых группах с исходной деформацией средней степени тяжести результаты проведенной хирургической коррекции, по данным лучевых методов исследования, все изучаемые показатели, характеризующие установку стопы в правильном анатомическом положении, в послеоперационном периоде характеризовались статистически значимым улучшением, практически сопоставимым с нормальными величинами, независимо от группы наблюдения и вида примененной хирургической коррекции (табл. 3).

Достигнутые в ходе хирургической коррекции величины изучаемых показателей у детей с тяжелой степенью деформации носили аналогичный вышеописанным характер - выраженное улучшение рентгенологических показателей, характеризующих анатомическое положение стопы, и их возврат к нормальным величинам после выполненной хирургической коррекции, независимо от вида выполненного хирургического вмешательства (табл. 4).

Функциональные показатели у детей со средней и тяжелой степенью деформации стоп отражали сходный с ранее рассмотренной возрастной группой характер изменений: среди детей группы сравнения, независимо от степени тяжести поражения, описывающая баланс тела в пространстве величина практически не претерпела изменений относительно исходных величин (р>0,01), тогда как у детей группы исследования этот показатель составил 34,8±6,1 и 31,3±5,5 см при средней и тяжелой степенях деформации соответственно.

Таблица 3

Результаты хирургического лечения ЭПВД у пациентов групп исследования и сравнения в возрасте 6-13 лет со средней степенью тяжести деформации на различных сроках наблюдения (п=62) (М±ш).__

Исследуемые параметры Группа исследования (п=48) Группа сравнения(п=14)

до операции спустя 24±6 месяцев после операции до операции спустя 24±6 месяцев после операции

Угол на ладьевидную кость, градусы 159,1±3,7 126,4±2,1* 156,5±4,2 130,1±3,5*

Высота продольного свода стопы, мм 6,8±4,2 38,4±2,3* 6,2±5,3 36,5±3,4*

Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры, градусы 5,6±3,1 24,3±3,5* 5,5±3,2 23,5±2,6*

Вальгус заднего отдела стопы, градусы 13,7±3,3 4,9±1,1* 14,2±2,8 5,2±1,3*

Отведение переднего отдела стопы, градусы 13,9±2,2 1,4±0,5* 13,5±3,3 1,7±0,6*

Тыльная флексия стопы, градусы 90,6±4,8 79,6±4,3* 90,1±4,3 73,9±5,1*

Стабилометрический баланс положения тела, см 71,6±11,3 34,8±б,1*/** 69,7±10,8 55,2±12,9

Примечание:*-р<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - р<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Таблица 4

Результаты хирургического лечения ЭПВД у пациентов групп исследования и сравнения в возрасте 6-13 лет с тяжелой степенью тяжести деформации на различных сроках наблюдения (п=37) (М±т).__ .

Исследуемые параметры Группа исследования (п=27) Группа сравнения(п=10)

до операции спустя 24±6 месяцев после операции до операции спустя 24±6 месяцев после операции

Угол на ладьевидную кость, градусы 177,2±б,5 129,5±5,3* 182,7±8,3 136,3±4,9*

Высота продольного свода стопы, мм 5,7±2,5 34,1±2,5» 4,1±2,6 31,6±2,0*

Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры, градусы -3,1±7,7 21,9±4,3* -3,6±6,2 18,5±3,2*

Вальгус заднего отдела стопы, градусы 17,4±3,9 3,7±1,3* 18,6±4,2 3,5±1,9*

Отведение переднего отдела стопы, градусы 19,5±4,3 2,1±0,5* 20,1±3,8 2,3±0,7*

Тыльная флексия стопы, градусы 96,7±б,5 75Д±5,6* 98,6±5,7 74,8±6,4*

Стабилометрический баланс положения тела, см 86,7±5,8 31,3±5,5»/** 92,4±6,1 85,2±7,3

Примечание:*-р<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - р<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Это позволяет говорить об улучшении возможностей удержания тела в пространстве в заданном положении у этих детей после проведенного лечения - различие между исходными значениями и достигнутыми в ходе лечения у этих детей составило 2,0 и 2,7 раза соответственно (р<0,01).

Сопоставление результатов стабилометрии у детей групп исследования и сравнения показало, что показатели стабилометрии у детей группы исследования относительно таковых в группе сравнения после проведенного лечения были улучшены в 1,6 и 2,7 раза для средней и тяжелой степеней ЭПВД соответственно (р<0,01).

Дополнительно нами у 20 детей группы исследования со средней (п=12) и тяжелой (п=8) степенью деформации стоп был изучен эффект применения ОБТП из аутологичной крови пациента на процессы консолидации костных структур в области хирургического вмешательства, которое показало, что применение последних позволяет практически более чем в полтора раза сократить сроки первичной консолидации костей, при прочих равных условиях достижимой коррекции деформации стопы и её результатов. Так, при среднем ожидаемом сроке наступления консолидации после выполнения остеотомии плюсневых костей, равном 8 недель, у тех пациентов, у которых мы применяли костные аллотрансплантаты в сочетании с обогащенной тромбоцитами плазмой крови, средний срок консолидации составил 6 недель, кроме того, нами также была отмечена более выраженная и клинически значимая перестройка зоны остеотомии.

С учетом этого можно считать клинически доказанным целесообразность применения обогащенной тромбоцитами плазмы аутокрови с целью ускорения консолидации костных структур у детей с ЭПВД на фоне ДЦП за счет дотации в область хирургического вмешательства экспрессируемых тромбоцитами ростовых факторов и цитокинов, участвующих в сигнальных межклеточных взаимодействиях в ходе процессов остеогенеза.

Результаты хирургического лечения пациентов с ЭПВД в возрастной группе 14-16 лет

Материалом для изучения стали 29 пациентов (14 мальчиков и 15 девочек; средний возраст составил 15,6±0,2 лет), из которых была сформирована группа исследования, с ЭПВД средней и тяжелой степени тяжести, поступивших в детскую клинику Новосибирского НИИТО, которым было проведено специализированное хирургическое лечение по поводу ЭПВД (с последующим реабилитационным лечением) в объеме модифицированного трехсуставного артродеза суставов стопы по методу Куегеоп ЕЖ., дополненного применением костных аллотрансплантатов. У всех пациентов группы были прослежены отдаленные результаты лечения -средний срок наблюдения составил 24±6 месяцев.

Группу сравнения составили 22 пациента (12 мальчиков и 10 девочек; средний возраст составил 15,3±0,5 лет), которым было проведено хирургическое лечение в объеме классического трехсуставного артродеза суставов стопы по методу Иуегеоп ЕЛУ.

У всех прооперированных детей результаты проведенной хирургической коррекции, по данным лучевых методов исследования, позволили говорить о статистически значимом улучшении, практически сопоставимом с нормальными величинами (табл. 5). Можно отметить значимое уменьшение высоты свода стопы у детей группы сравнения, которое после проведенного лечения было ниже такового показателя в группе исследования на 24% (р<0,01), что свидетельствует о проседании высоты свода стопы у таких детей, что преимущественно связано с неустраненным супинационным компонентом переднего отдела стопы и одномоментным клинически значимым укорочением продольной длины стопы при выполнении вмешательства по классическому методу Яуегеоп ЕЛУ.

Таблица 5 .

Результаты хирургического лечения ЭПВД у пациентов групп исследования и сравнения в возрасте 14-16 лет со средней степенью тяжести деформации на различных сроках наблюдения (п=28) (М±т). ___

Исследуемые параметры ' Группа исследования (п=16) Группа сравнения(п=12)

до операции спустя 2446 месяцев после операции до операции спустя 2446 месяцев после операции

Угол на ладьевидную кость, градусы 163,5*4,9 124,742,2* 158,1±2,9 126,041,3*

Высота продольного свода стопы, мм . 7,243,7 : ■ 36,642,9*/** 6,7±3,4 27,942,7*

Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры, градусы 6,143,6 23,8±3,1* 5,143,9 24,243,5* ■

Вальгус заднего отдела : стопы, градусы 14,1 ±3,0 5,3±1,1» 12,843,3 4,940,5*

Отведение переднего отдела стопы, градусы . 14,643,3 1,1±0,6* 13,742,2 1,340,7*

Тыльная флексия стопы, градусы 93,745,2 76,2±4,9* 92,343,5 74,744,1*

Стабилометрический баланс положения тела, см . 73,149,8 33,6±5,4*/** 68,2410,3 54,7412,2

Примечание:*-р<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** - р<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Достигнутые в ходе хирургической коррекции величины изучаемых показателей у детей с тяжелой степенью деформации носили аналогичный вышеописанным характер - выраженное улучшение рентгенологических показателей, характеризующих анатомическое положение стопы, и их возврат к нормальным величинам после выполненной хирургической

коррекции (табл. б). У этих детей также обращает иа себя внимание снижение высоты продольного свода стопы на 19% (р<0,01) в группе сравнения, что также связано с особенностями классического варианта триартродеза стопы.

Таблица 6

Результаты хирургического лечения ЭПВД у пациентов групп исследования и сравнения в возрасте 14-16 лет с тяжелой степенью тяжести деформации на различных сроках наблюдения (п-23) (М±т). __

Исследуемые параметры Группа исследования(п=13) Группа сравнения(п=10)

до операции спустя 24±6 месяцев после операции до операции спустя 24±6 месяцев после операции

Угол на ладьевидную кость, градусы 176,3±7,8 130,2±4,1* 173,б±7,9. 128,6±4,3*

Высота продольного свода стопы, мм 3,6±1,5 . 35,3±3,8*/** . 3,3±1,4 . 28,7±1,9»

Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры, градусы -3,3±8,2 21,5±4,6* : . -3,5ч8,1 22,3±3,7*

Вальгус заднего отдела стопы, градусы 18,5±3,6 3,5±1,6* / 18,9±4,5 4,3±1,1*

Отведение переднего отдела стопы, градусы 20,1±3,8 2,4±0,5* 18,3±4,2 2,5±0,5»

Тыльная флексия стопы, градусы ; 97,4±6,1 73,5±5,9* 95,8±7,2 71,9±5,5*

Стабилометрический баланс положения тела, см 96,5±5,8 31,8±4,9*/** . 92,7±5,6 88,3±6,0

Примечание: *-р<0,01 по сравнению с величинами до хирургического лечения; ** -р<0,01 по сравнению с величинами, полученными в группе сравнения

Но ожидаемые исходы лечения с точки зрения функциональной активности в пораженной стопе у детей группы сравнения, независимо от степени тяжести поражения стоп, были неблагоприятными ввиду артродезирования суставов стопы в нефизиологичном положении, что было подтверждено результатами стабилометрического исследования: во всех случаях после проведенного у этих детей лечения мы не зафиксировали статистически значимых различий стабилометрических измерений, описывающих баланс положения тела в пространстве, относительно исходных величин (р>0,01), что свидетельствует о значительных сложностях, возникающих у этих детей при попытке стабилизировать центр тяжести собственного тела в передне-заднем и латеральном направлениях, и практическом отсутствии возможностей для компенсации этих нарушений.

Объяснение данного факта, на наш взгляд, находится во вторичном снижении высоты продольного свода и отведении переднего отдела стоп (выявленного нами при анализе), формирующемся элементе тыльной экстензии стопы, которое провоцирует флексию коленных суставов и, как

следствие, флексионный компонент равновесия тазобедренных суставов с рецидивом порочной позы пациента.

Сопоставление результатов стабилометрйческого исследования у детей групп исследования и сравнения показало, что после проведенной хирургической, коррекции ЭПВД у детей группы исследования относительно таковых в группе сравнения удалось улучшить способность к поддержанию баланса собственного тела в пространстве в 1,62 и 2,77 раза для средней и тяжелой степеней ЭПВД соответственно (р<0,01).

В четвертой главе представлены принципы предоперационного планирования оперативных вмешательств и предложен собственный алгоритм лечебно-диагностического процесса у детей с ЭПВД.

Анализ проведенного нами хирургического лечения ЭПВД стоп у детей с ДЦП показал, что показания к выполнению различных по объему хирургических вмешательств должны быть дифференцированы в зависимости от целого ряда факторов, ключевыми из которых мы считаем возраст пациента, форму патологии и её степень тяжести (в том числе учет болевого синдрома), имеющиеся двигательные навыки.

В качестве ключевого входного условия при предоперационном планировании, по нашему мнению, должен быть использован критерий имеющихся у пациента двигательных навыков, а не временной критерий, поскольку оптимальным вариантом будет выполнение коррекции в том случае, если пациент уже способен к выполнению базовой двигательной активности - сидение, стояние, передвижение с поддержкой. При спастической диплегии и гемйплегической форме ДЦП эти навыки регистрируют обычно не ранее трехлетнего возраста, при двойной гемйплегической форме - не ранее возраста 8 лет. Во-вторых, для достижения желаемого результата хирургическая коррекция двигательных расстройств в целом и деформаций стопы в частности должна быть произведена не на пйке нарастания двигательной активности и приобретения новых двигательных навыков, а на фоне паузы в развитии таких навыков.

Возрастной фактор и степень тяжести деформации стоп также имеют весомое значение при принятии решения в ходе предоперационного планирования. У детей в возрасте старше 5 лет выполнение изолированной сухожильно-мышечной пластики считаем неоправданным, т.к. к 12-14 годам возможен рецидив деформации. В тоже время, выполнение классического триартродеза стопы у детей всех возрастных групп по методу Луегеоп ЕЖ (1923) нередко ведет к вторичному уменьшению продольного свода стопы и выраженному нарушению биомеханики двигательного акта у таких пациентов, в связи с чем считаем такое вмешательство оправданным только у пациентов старшей возрастной группы в случае болевой формы артроза деформированных суставов стоп (при учете вйполнения вмешательства при максимально восстановленной оси стопы при нагрузке). В остальных случаях у детей в возрасте 6-13 лет, у которых артроз суставов стоп не выражен,

второй гормональный спурт еще не завершен и существует возможность доразвития суставов в положении заданной хирургической коррекции, считаем показанным восстановление конгруэнтности и стабильности суставов стоп при помощи корригирующей остеотомии костей предплюсны на вершине деформации в среднем отделе и в зоне медиальной клиновидной кости с целью восстановления доминирующей нагрузки на первый луч в переднем отделе стопы, а также восстановлением мышечного баланса длительным удержанием стопы в корригированном положении. Указанный объем вмешательства предусматривает одноэтапное выполнение, с возможностью перехода к двухэтапному варианту в случае обнаружения в ходе обследования пациента спастической нестабильности тазобедренных суставов.

С учетом вышеприведенных результатов оказания помощи детям с ЭПВД по причине ДЦП нами был разработан и предложен алгоритм хирургического лечения пациентов с ЭПВД, предназначенный для выбора тактики лечения у таких пациентов (рис. 1).

В основу данного алгоритма был положен дифференцированный подход к применению методов хирургического лечения в зависимости от возраста пациента, формы патологии, степени тяжести, готовности пациента к вертикальной активизации, включая предоперационное планирование с оценкой исходных угловых деформаций и предупреждением недостаточной коррекции либо гиперкоррекции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, итогом настоящей работы стало научное обоснование системы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей со спастическими формами ДЦП, предусматривающей применение дифференцированной тактики хирургического лечения в рамках разработанного лечебно-диагностического алгоритма, учитывающего ряд критически важных факторов, играющих роль для определения показаний к выполнению различных вариантов хирургического вмешательства, в том числе с использованием методов улучшения консолидации костных структур с подтвержденной клинической эффективностью.

Внедренные принципы и алгоритм хирургического лечения пациентов с ЭПВД стопы при детском церебральном параличе, учитывающие биомеханические особенности поражения и данные современных диагностических методов, . позволяют оптимизировать лечебно-диагностический процесс и достигнуть значимого лечебного эффекта, что дает возможность значительно улучшить отдаленные результаты лечения и снизить количество случаев неэффективного лечения у таких пациентов.

Пациент с ЭПВД стопы

Двигательные навыки

Хирургическая пауза

-Сопутствующая-ортопедическая патология другой \л0кализации>-

Хирургическая коррекция

сопутствующей ортопедической патологии

Возраст

14-16 лет

Твгквя степень гяжести ЭПВД.

"Легкая степень .тяжести ЭПВД,

Средняя степень" тяжести ЭПВП,

-редкяя степень" тяжестиЭПВД,

(я же лая степень-тяжести ЭПВД^

деформирующего ч артроза ,

Корригирующая остеотомия костей предплюсны

Модифицированная операция Куммера-Коуэла-Рэмсея

Консервативное лечение

Трехсуставной артродез суставов стопы

Лучевая лагностике

Реабилитационное лечение

Рис. 1. Алгоритм хирургического лечения пациентов с эквино-плано-вальгусной деформацией стопы.

выводы

1. Разработанные модифицированные методы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом . обеспечивают эффективную коррекцию деформаций стоп при средней и тяжелой степенях тяжести, а также позволяют сохранить достигнутую в ходе хирургического лечения коррекцию и улучшить функциональные исходы хирургического лечения.

2. Результаты хирургического лечения с использованием разработанных методов коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом обеспечивают улучшение рентгенологических параметров, характеризующих анатомическое положение стопы, до нормальных величин, и позволяют улучшить функциональные исходы лечения не менее чем в 1,6 раза, независимо от степени тяжести исходной деформации стоп.

3. Использование при проведении хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформаций стоп у детей обогащенной тромбоцитами плазмы аутологичной крови для обработки губчатой кости на линии остеотомии костей предплюсны, позволяет более чем в 1,5 раза сократить сроки первичной консолидации костей по сравнению с классическими методами хирургической коррекции таких деформаций.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом позволяет оптимизировать лечебный процесс за счет выбора наиболее подходящего способа хирургического лечения в зависимости от возраста, тяжести исходного поражения и индивидуальных особенностей пациента, одновременно обеспечивая контроль эффективности проводимого лечения на всех его этапах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве ключевого входного условия при предоперационном планировании должен быть использован критерий имеющихся у пациента двигательных навыков, а не возрастной критерий, поскольку оптимальным вариантом будет выполнение коррекции в том случае, если пациент уже способен к выполнению базовой двигательной активности -сидение, стояние, передвижение с поддержкой. Для достижения наилучших результатов хирургическая коррекция двигательных расстройств в целом и деформаций стопы в частности должна быть произведена не на пике нарастания двигательной активности и приобретения новых двигательных навыков, а на фоне паузы в развитии таких навыков.

2. У детей в возрасте старше 5 лет выполнение изолированной сухожильно-мышечной пластики является неоправданным с точки зрения отдаленных последствий такой хирургической коррекции, поскольку в возрасте 12-14 лет на пике второго гормонального спурта с высокой степенью вероятности возможен рецидив деформации.

3. Выполнение классического триартродеза суставов стопы по методу Яуегзоп КЛУ. у детей ранних возрастных групп нередко ведет ко вторичному уменьшению продольного свода стопы и выраженному нарушению биомеханики двигательного акта, в связи с чем считаем такое вмешательство оправданным только у пациентов возрастной группы 14 лет и старше в случае болевой формы артроза деформированных суставов стоп (с учетом выполнения хирургической коррекции деформаций при максимально восстановленной оси стопы под нагрузкой).

4. При предоперационном планировании хирургической коррекции ЭПВД у детей в возрасте 6-13 лет следует принимать во внимание наличие таких факторов, как артроз суставов стоп, сроки начала и завершения периодов роста скелета: если артроз суставов стоп не выражен, второй гормональный спурт еще не завершен и существует возможность доразвития суставов в положении планируемой хирургической коррекции, то в таком случае будет показано восстановление конгруэнтности и стабильности суставов стоп и осевых взаимоотношений скелета стопы в нагрузке и покое при помощи корригирующей остеотомии костей предплюсны на вершине деформации в среднем отделе и в зоне медиальной клиновидной кости, а также восстановление мышечного баланса мышц голени и стопы элементами сухожильно-мышечной пластики и длительным удержанием стопы в корригированном положении ортезами, ортопедической обувью до завершения потенциала роста пациента.

5. В ходе выполнения хирургической коррекции ЭПВД целесообразно применение обогащенной тромбоцитами плазмы аутокрови пациента для ускорения консолидации в зоне костно-пластической реконструкции деформации, снижения сроков времени вынужденного обездвиживания пациентов и уменьшения потерь двигательных навыков пациента.

6. При выполнении хирургического лечения в комплексной терапии пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича оптимальным вариантом выполнения хирургической коррекции будет одномоментное устранение порочной позы пациента без разделения хирургического лечения на этапы, что с практической точки зрения значительно увеличивает эффективность хирургического лечения.

7. Стабильность достигнутой коррекции деформации стоп при спастических формах ДЦП необходимо достигать при помощи ортезирования, функциональных методов лечения и динамического наблюдения до завершения потенциала роста пациента.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рыжиков Д.В., Ревкович A.C., Губина Е.В. Возможности метода И. Понсети в лечении типичной и атипичной форм косолапости у детей старше 2 лет // Гений ортопедии.- 2010,- № 2.- С. 117-121.

2. Рыжиков Д.В. Оперативное лечение эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей больных церебральным параличом // Гений ортопедии. - 2010. - № 3. - С. 95-100.

3. Рыжиков Д.В., Садовой М.А., Подорожная В.Т., Кирилова И.А., Сорокин А.Н. Костно-пластические коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стопы у подростков // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Сб. тез. IV Всерос. симпозиума с международ, участием, г. Санкт-Петербург, 21-22 апр. 2010 г.- СПб., 2010,- С. 241-242.

4. Садовой М.А., Рыжиков Д.В., Подорожная В.Т., Кирилова И.А., Сорокин А.Н. Оперативное лечение эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей и подростков // Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии: Материалы IV Всерос. симпозиума с международным участием, г. Санкт-Петербург, 21-22 апр. 2010 г.- СПб., 2010,- С. 244.

5. Рыжиков Д.В., Ревкович A.C. Лечение типичной и атипичной форм косолапости у детей старше 3-летнего возраста // «Илизаровские чтения»: Мат. Всерос. научно-практ. конф., г. курган, 3-4 июня 2010 г.-Курган, 2010.-С. 294-295. :

6. Рыжиков Д.В., Ревкович A.C. Лечение типичной и атипичной формы косолапости у детей старше трехлетнего возраста // Многопрофильная больница: проблемы и решения: Материалы III Всерос. научно-практ. конф., г. Ленинск-Кузнецкий, 9-10 сент. 2010 г..- Новосибирск: Издатель, 2010.-С. 145-146.

7. Рыжиков Д.В., Ревкович A.C. Лечение типичной и атипичной форм косолапости у детей старше 3-х летнего возраста // Материалы IX съезда травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15-17 сент. 2010 г..: В 3-х тт. Т. 1 / Под ред. С.П.Миронова, И.А.Норкина.- Саратов: Изд. "Науч. кн."; ФГУ "Сарат. НИИТО", 2010,-С.

8. Рыжиков Д.В. Хирургическая коррекция эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с ДЦП // IX съезд травматологов-ортопедов России, г. Саратов, 15-17 сент. 2010 г.: Сб. мат.: В 3-х тт. Т. 1 / Под ред. С.П.Миронова, И.А.Норкина.- Саратов: Изд. "Науч. кн."; ФГУ "Сарат. НИИТО", 2010,- С.

9. Рыжиков Д.В. Хирургическая коррекция эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей больных спастическими формами детского церебрального паралича // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в травматологии и

ортопедии», Казахстан, г. Талдыкорган, 14-15 октября 2010 г. - 2010. - С. 160-164

10. Рыжиков Д.В., Ревкович A.C., Губина Е.В. Лечение типичной и атипичной форм косолапости у детей первых лет жизни // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии», Казахстан, г. Талдыкорган, 1415 октября 2010 г. -2010. - С. 164-167

11. Семенов А.Л., Рыжиков Д.Б. Хирургическая коррекция нестабильности тазобедренных суставов у детей с ДЦП // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в травматологии и ортопедии», Казахстан, Г- Талдыкорган, 14-15 октября 2010 г. -2010. - С.167-169.

12. Ревкович A.C., Рыжиков Д.В., Губина Е.В. Лечение типичной и атипичной форм косолапости у детей старше 3 лет // Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологий и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодежи, посвященной 90-летию со дня рождения заслуж. деят. науки РСФСР проф. Я.Л.Цивьяна (Цивьяновские чтения). Новосибирск, 2010. - С.161.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИИ

ДЦП - детский церебральный паралич;

ОБТГТ - обогащенная тромбоцитами плазма крови;

ЭПВД - эквино-плано-вальгусная деформация стоп;

Подписано в печать 27.12.2010 г. Формат 60x90. Объем 1,75 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 3676; Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-maihniito@niito.ru

Ч

Соискатель: Рыжиков Д.В.

Детский церебральный паралич (ДЦП) объединяет большую группу непрогрессирующих расстройств нервной системы и двигательной сферы пациента, которые обусловлены повреждением головного мозга на ранних этапах развития. Помимо расстройств движения и позы у большинства больных, страдающих церебральным параличом, имеются и другие нарушения нервной деятельности: умственная отсталость, судорожные проявления, расстройства поведения, дефекты слуха и речи, нарушение чувствительности (Белоусова Е.Д., 2004).

Показано, что в течение 2002-2004 г.г. всего было зарегистрировано 196 детей с ДЦП на каждые 10 тыс. в возрасте до 15 лет. Среди подростков от 15 до 18 лет заболеваемость ДЦП в 1992 г. составила - 4,0 случая, в 1998 г. эта цифра» возросла до 11,3 , а в 2002 г. достигла 14,6 случаев, тем самым выявив более чем трехкратное увеличение за десятилетний период. В целом, из всех детей-инвалидов в возрасте до 18 лет удельный вес патологии центральной нервной системы составил 20,6%, и 56,3% из этого числа составили дети с ДЦП (Семёнова К.А., 2007). Необходимо заметить, что точные данные о количестве инвалидов с ДЦП и его последствиями в России отсутствуют, в результате чего оценить возможные масштабы реального количества инвалидов по причине ДЦП крайне сложно.

Высокая распространенность, значительный процент тяжелых форм, ранняя инвалидизация детей, ухудшение качества жизни и недостаточно эффективная многокомпонентная терапия делают проблему* ДЦП очень сложной (Borowski А. et al., 2010; Davids J.R., 2010; Kerr С. et al., 2010). В числе симптомов поражения опорно-двигательного аппарата у ребенка появляются контрактуры суставов конечностей и деформации опорно-двигательного аппарата. При этом контрактуры всегда являются вторичными. Сначала они возникают рефлекторно от длительного возбуждения и сокращения мышц, затем становятся постоянными, необратимыми вследствие трофических процессов в мышцах, сухожилиях, сумочно-связочном аппарате суставов (Tylkowski С. et al., 2009).

Нарушения мышечного баланса ведут к возникновению различных деформаций, преимущественно в дистальных отделах верхних и нижних конечностей. Из общего количества больных ДЦП деформации стоп встречаются, по данным разных авторов, в среднем в 60% случаев, причем не менее 40% больных с деформациями стоп нуждаются в хирургическом лечении. На нижних конечностях чаще всего формируется эквино-плано-вальгусная деформация стоп. К основным жалобам относятся: болевой синдром, невозможность длительной нагрузки стоп, быстрая их утомляемость, прогрессия деформации, с возрастом — формирование деформирующего артроза суставов стопы и увеличение интенсивности болевого синдрома, что затрудняет использование обычной обуви, вызывает сложности в выборе профессии и трудоспособности, психологической и социальной адаптации. Дополнительные сложности в процесс лечения вносит не до конца раскрытые аспекты биомеханики стопы при рассматриваемой патологии, что требует постоянного научного поиска для выбора оптимальных методов коррекции деформаций (Rogozinski В.М. et al., 2009; Davids J.R. et al., 2007). Имеющиеся в арсенале ортопеда методы коррекции деформации стопы, состоящие из консервативных и хирургических методов лечения, к сожалению, не всегда позволяют удержать полученную коррекцию до завершения роста скелета и по мере взросления пациента, что в итоге провоцирует рецидив деформации, требует новых вмешательств, тем самым в очередной раз подчеркивая важность предоперационного планирования, учета биомеханических особенностей и четких показаний для проведения различных видов лечения у таких больных, включая реабилитационные мероприятия (Novacheck T.F. et al., 2010; Dreher Т. et al., 2009; Karol L.A., 2004; Barczynski A. et al., 2002).

Таким образом, анализ литературных сведений подтверждает актуальность поиска и разработки современных методов лечения деформаций стоп у больных с ДЦП, оправдывает экспериментальные и клинические исследования, посвященные хирургической коррекции для предупреждения прогрессирования и рецидива деформации. Отсутствие варианта хирургического вмешательства, которое позволяет достигать стабильную коррекцию независимо от степени деформации и возраста пациента, или.схемы лечения в зависимости от конкретного клинического случая, сложность коррекции многоплоскостной деформации стопы на фоне спастического мышечного дисбаланса, необходимость создания метода одномоментного лечения с устранением порочной позы пациента и минимальным сроком иммобилизации для минимизирования потерь двигательных навыков больного ДЦП послужило основной для формирования цели и задач настоящей работы.

Цель исследования: разработка и научное обоснование эффективной хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом с применением дифференцированной хирургической тактики и метода улучшения консолидации костных структур. ,

Задачи исследования:

1. Разработать методы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом, обеспечивающие эффективную коррекцию всех компонентов деформации стоп.

2. Изучить результаты хирургического лечения эквино-плано-вальгусной деформаций стоп у детей с детским церебральным параличом при использовании различных вариантов хирургической коррекции.

3. Разработать лечебно-диагностический алгоритм коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом в зависимости от возраста пациента, уровня и динамики двигательных навыков, степени тяжести поражения стопы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые:

- разработаны методы хирургической - коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей, позволяющие достигать значимых клинических результатов и< сократить сроки реабилитационного лечения.

- определены, принципы достижения оптимальной хирургической коррекции и? обоснованы показания- при хирургическом лечении эквино-плано-вальгусной¡деформации стоп у детей различных возрастных групп.

- предложен и обоснован лечебно-диагностический алгоритм выбора* оптимального метода лечения эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом, в зависимости от возраста пациента, уровня т динамики двигательных навыков, степени тяжести поражения стопы.

Практическая значимость работы заключается в том, что в-данном исследовании:

- предложенные модифицированные методы- хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом позволяют значительно улучшить функциональную активность пораженной.- стопы в положении заданной^ коррекции, сократить сроки реабилитационного лечения и улучшить показатели функциональной активности таких пациентов.

- применение обогащенной тромбоцитамиг плазмы, аутологичной крови пациента при выполнении хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп позволяет значительно повысить скорость консолидации костных структур у таких пациентов.

- дифференцированный подход к выбору тактики хирургического лечения, рационального предоперационного планирования и сокращения количества этапов оперативного лечения до одного позволяет повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни детей с детским-церебральным параличом.

Положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированные методы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом, в том числе с применением обогащенной тромбоцитами- плазмы аутологичной крови, позволяют значительно улучшить функциональную активность пораженной стопы и сократить сроки реабилитационного лечения.,

2. Разработанные дифференцированная тактика хирургической коррекции, предоперационное планирование и методы хирургического лечения позволяют оказывать эффективную специализированную ортопедическую помощь при эквино-плано-вальгусной; деформации стоп у детей с детским церебральным параличом.

Апробация работы:

Результаты исследования доложены и представлены на IV Всероссийском симпозиуме с международным участием (г. Санкт-Петербург, 21-22 апреля 2010 г.), ассоциации травматологов-ортопедов г. Новосибирска (май 2009 г., октябрь 2010 г.), I Съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (г. Белокуриха, 2009).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах, иллюстрирована 16 рисунками и 11 таблицами. Состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 150 источников, из них 49 отечественных и 101 иностранных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 2 работы в рецензируемых изданиях, определенных ВАК России.

Внедрение

Материалы работы внедрены в клиническую практику и применяются в Федеральном государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения- и социального развития Российской Федерации, Центре охраны здоровья шахтеров (г. Ленинск-Кузнецкий), городской клинической больнице №1 г. Барнаула.

Результаты диссертационного исследования используются в процессе обучения на кафедре травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Алтайского Государственного Медицинского Университета (г. Барнаул).

Личный вклад автора

Клиническое обследование и хирургическое лечение более 90% пациентов с эквино-плано-вальгусной деформацией стоп проведено лично автором, с последующим наблюдением в отдаленные сроки. Также автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию хирургической помощи пациентам с эквино-плано-вальгусной деформацией стоп при детском церебральном параличе и предложены оптимальные методы лечения таких пациентов.

Работа выполнена в рамках запланированной темы НИР (№ гос. регистрации 0120.0504.986).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

КС - компьютерная стабилометрия;

МСКТ - многосрезовая спиральная компьютерная томография;

ДЦП - детский церебральный паралич;

ОБТП - обогащенная тромбоцитами плазма крови;

ЭПВД - эквино-плано-вальгусная деформация стоп;

ВЫВОДЫ

1. Разработанные модифицированные методы хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным* параличом обеспечивают эффективную коррекцию-деформаций стоп при средней и тяжелой, степенях тяжести, а также позволяют сохранить достигнутую в ходе хирургического лечения коррекцию.

2. Результаты хирургического лечения с использованием разработанных методов коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом ■ обеспечивают улучшение рентгенологических параметров, характеризующих анатомическое положение стопы,, до нормальных величин, и позволяют улучшить функциональные исходы лечения не менее чем в 1,6 раза, независимо от степени тяжести исходной деформации стоп.

3. Использование при проведении хирургической коррекции эквино-плано-вальгусной деформаций стоп у детей обогащенной тромбоцитами плазмы аутологичной крови для обработки губчатой кости на линии остеотомии костей предплюсны, позволяет более чем в 1,5 раза сократить сроки первичной консолидации костей по сравнению с классическими методами хирургической коррекции таких деформаций.

4. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм коррекции эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом позволяет оптимизировать лечебный процесс за счет выбора наиболее подходящего способа хирургического лечения в зависимости от возраста, тяжести исходного поражения и индивидуальных особенностей пациента, одновременно обеспечивая контроль эффективности проводимого лечения на всех его этапах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве ключевого входного условия^ при предоперационном планировании должен быть использован критерий имеющихся у пациента двигательных навыков, . а не возрастной критерий, поскольку оптимальным вариантом будет выполнение коррекции в том случае, если пациент уже способен к выполнению базовой двигательной активности'-сидение, стояние, передвижение с поддержкой. Для достижения наилучших результатов* хирургическая коррекция двигательных расстройств в целом и деформаций стопы в частности должна быть произведена не на пике нарастания двигательной активности и приобретения новых двигательных навыков, а на фоне паузы в развитии таких навыков.

2. У детей в возрасте старше 5 лет выполнение'изолированной сухожильно-мышечной пластики является неоправданным с точки зрения отдаленных последствий такой хирургической коррекции, поскольку в возрасте 12-14 лет на пике второго гормонального спурта с высокой степенью вероятности возможен рецидив деформации.

3. Выполнение классического триартродеза суставов стопы по методу КуегБоп у детей ранних возрастных групп нередко ведет ко вторичному уменьшению продольного свода стопы и выраженному нарушению биомеханики, двигательного акта, в связи с чем считаем такое вмешательство оправданным только у пациентов- возрастной группы 14 лет и старше в случае болевой формыг артроза деформированных суставов стоп (с учетом выполнения хирургической коррекции деформаций при максимально восстановленной оси стопы под нагрузкой).

4. При предоперационном планировании хирургической коррекции ЭПВД у детей в возрасте 6-13 лет следует принимать во внимание наличие таких факторов, как артроз суставов стоп, сроки начала и завершения периодов роста скелета: если артроз суставов стоп не выражен, второй гормональный спурт еще не завершен и существует возможность доразвития^ суставов в положении планируемой хирургической коррекции; то- в таком случае будет показано восстановление конгруэнтности^ и-стабильности суставов стоп и осевых взаимоотношений скелета стопы в нагрузке и покое при помощи корригирующей остеотомии костей* предплюсны* на вершине деформации в среднем отделе и в зоне медиальной клиновидной кости, а также восстановление мышечного* баланса ^ мышц голени и, стопы элементами^ сухожильно-мышечной пластики и длительным удержанием стопы в корригированном положении ортезами, ортопедической обувью до завершения' потенциала роста пациента.

5. В ходе выполнения хирургической коррекции ЭПВД целесообразно применение обогащенной* тромбоцитами» плазмы аутокрови пациента для ускорения консолидации в зоне костно-пластической реконструкции деформации, снижения сроков времени вынужденного обездвиживания-пациентов и уменьшения потерь двигательных навыков пациента.

6. При выполнении хирургического, лечения в комплексной терапии пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича оптимальным вариантом выполнения хирургической коррекции будет одномоментное устранение порочной позы пациента без разделения хирургического лечения на этапы, что с практической точки* зрения, значительно увеличивает эффективность хирургического лечения.

7. Стабильность достигнутой »коррекции деформации стоп при спастических формах ДЦП необходимо достигать при помощи ортезирования, функциональных методов лечения и динамического наблюдения до завершения потенциала роста пациента.