Ортопедо-хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом

Умнов, Дмитрий Валерьевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Ортопедо-хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ортопедо-хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом - тема автореферата по медицине

Умнов, Дмитрий Валерьевич Санкт-Петербург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.15

Автореферат диссертации по медицине на тему Ортопедо-хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом

004599843

На правах рукописи

Умнов Дмитрий Валерьевич

ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МОБИЛЬНОЙ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

14.01.15. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

■ 1 АПР 7ПЮ

Санкт-Петербург - 2010

004599843

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им.Г.И.Турнера Росмедтехнологий»

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Баиндурашвили Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Гайдуков Виктор Михайлович;

доктор медицинских наук

Жабин Георгий Иванович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Росздрава»»

Защита состоится «27» апреля 2010 г. в «/<^> часов

на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО

им.Р.Р.Вредена» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук npocjjgc^ojj^^z-^--«5^ Кузнецов И.А.

Общая характеристика диссертационной работы

Актуальность проблемы. Эквино-плано-вальгусная деформация стопы встречается у детей с детским церебральным параличом в 25,0% случаев (Bennet G.C. et al., 1982). Среди пациентов с наиболее распространённой формой заболевания - спастической диплегией - данная деформация стопы выявляется у 42,0% обследуемых (O'Connell Р.А., 1998). При этом частота встречаемости детского церебрального паралича составляет от 1,6:1000 (Bjornson К. et al., 2007) до 5,9:1000 (Бадалян JI.O., 2001) новорожденных. Причиной развития эквино-плано-вальгусной деформации стопы при данной ортопедо-неврологической патологии является локальное повышение тонуса в трёхглавой мышце голени (Семёнова К.А., 1999; Beguiristain-Gurpide J.L., 2003), ведущее к возникновению тонической эквинусной установки и ретракции икроножно-камбаловидного комплекса (Bourelle S. et al., 2004; Yoo W.J. et al., 2005). Помимо выраженного косметического дефекта и трудностей в пользовании обувью, эквино-плано-вальгусная деформация стоп является причиной ухудшения и без того существенно сниженных двигательных возможностей больных (Bourelle S. et al., 2004), поскольку часто сопровождается болевым синдромом в стопах и мышцах голеней, а также ощущением усталости в нижних конечностях, возникающими при ходьбе.

Используемые стандартные рентгенологические методы диагностики не отражают в полной мере истинную картину нарушения взаимоотношения костей стопы в суставах предплюсны и голеностопном суставе, а также не визуализируют опору таранной кости, что определяет необходимость поиска более совершенных способов обследования костно-суставного аппарата заднего отдела стопы (Mosca V.S., 1995). Согласно мнению ряда авторов (Baumann J.U., 1970; Keats S., 1970), именно на достижение полноценной поддерживающей функции опоры таранной кости и должно быть направлено хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы в первую очередь.

Несмотря на многообразие предложенных методик оперативной коррекции деформации, имеется значительное количество публикаций, где приводятся данные о существенном проценте удовлетворительных и неудовлетворительных результатов хирургического лечения (Yoo WJ. et al., 2005; Scott S.M. et al., 2006). Используемые оперативные методики или недостаточно патогенетически обоснованы (Ragab A.A., Stewart S.L., Cooperman D.R., 2003), или направлены на устранение преимущественно одного из компонентов деформации (Renshaw T.S. et al., 1995), или являются травматичными (Kuhns С.А. et al., 2003). Часто они основываются на обездвиживании одного или нескольких суставов стопы, что приводит в отдалённой перспективе к развитию клинико-рентгенологических явлений дегенеративного артроза в смежных суставах, болевому синдрому и ухудшению двигательных возможностей пациентов (Saltzman C.L. et al., 1999). Отсутствует эффективная оперативная методика, позволяющая корректировать все элементы деформации стопы без утраты движений в каких-либо суставах.

Таким образом, существует значительное количество пробелов, связанных с патогенезом, диагностикой и хирургическим лечением мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп, что определяет актуальность проводимых исследований.

Цель исследования

Разработать тактику патогенетически обоснованного ортопедо-хирургического лечения мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у больных детским церебральным параличом.

Задачи исследования: 1 .Уточнить клинико-рентгенологическую характеристику мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у пациентов с детским церебральным параличом.

-52. Разработать новую методику компьютерно-томографической диагностики мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы.

3. Уточнить патогенез эквино-плано-вальгусной деформации стопы при детском церебральном параличе.

4. Усовершенствовать имеющиеся и разработать новые методики оперативного лечения больных детским церебральным параличом с мобильной эквино-плано-вальгусной деформацией стоп и показания к ним, учитывая возраст пациентов и степень тяжести анатомо-функциональных нарушений в стопах.

5. Изучить результаты лечения больных, оперированных с использованием различных методик. Проанализировать ошибки и осложнения.

Новизна исследования

Выявлено, что самой частой жалобой пациентов, ограничивающей их возможности передвижения, являлось выраженное ощущение усталости в нижних конечностях, возникающее в процессе ходьбы. Разработана новая методика компьютерно-томографического функционального исследования стоп, подтверждённая положительным решением на выдачу патента Российской Федерации на изобретение, и приставка к компьютерному томографу для моделирования воздействия ортостатической нагрузки на стопы больного, подтверждённая патентом Российской Федерации на полезную модель. Установлено, что вальгусное положение пятки при эквино-плано-вальгусной деформации стопы обусловлено у пациентов младшего возраста ротацией пяточной кости вокруг вертикальной оси на уровне подтаранного сустава. Разработан новый способ оперативного лечения мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы, позволяющий осуществлять коррекцию всех элементов деформации, но сохраняющий подвижность во всех суставах стопы, подтверждённый патентом Российской Федерации на изобретение. Предложен новый способ выполнения внесуставного артродеза подтаранного сустава, направленный на коррекцию

мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у пациентов с детским церебральным параличом, подтверждённый патентом Российской Федерации на изобретение. Установлено, что устранение эквино-плано-вальгусной деформации стоп приводит к статистически достоверному расширению двигательных возможностей больных. Доказано, что для исправления мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у пациентов с детским церебральным параличом корригирующая остеотомия пяточной кости является оптимальным методом оперативного лечения, поскольку не сопровождается, в отличие от внесуставного артродеза подтаранного сустава, потерей функции последнего, при сопоставимом клиническом и рентгенологическом результатах обоих оперативных вмешательств.

Практическая значимость

Наличие у подавляющего количества больных выраженного ощущения усталости в нижних конечностях, значительно ограничивающего их способности к передвижению, является веским аргументом в отношении целесообразности устранения мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп и важным критерием эффективности хирургического лечения. Выявленная прямая сильная зависимость патологических изменений костно-суставного аппарата стопы от эквинусной контрактуры в голеностопном суставе позволяет рассматривать эквино-плано-вальгусную деформацию стопы как единую ортопедическую патологию последней и определяет комплексный подход к её оперативному лечению. Применение предложенных способов хирургической реконструкции и стабилизации стопы позволяет значительно расширить возможности пациентов к освоению ходьбы. Использование у пациентов с детским церебральным параличом разработанных корригирующей остеотомии пяточной кости и внесуставного артродеза подтаранного сустава позволяет существенно уменьшить количество рецидивов и сократить сроки лечения. Применение предложенной корригирующей остеотомии пяточной кости позволяет

достигать такого же клинико-рентгенологического результата лечения, как использование внесуставного артродеза подтаранного сустава, сохраняя при этом функцию последнего, что позволит избежать дегенеративного артроза смежных суставов и связанного с ним болевого синдрома в голеностопном суставе и суставах средне-переднего отдела стопы в отдалённой перспективе. Выявленная сопоставимость реконструктивных возможностей и эффективности корригирующей остеотомии пяточной кости и внесуставного артродеза подтаранного сустава оставляет возможность применения у ограниченного контингента больных с избыточным весом и сомнительной перспективой передвижения без посторонней помощи технически более лёгкого (по сравнению с корригирующей остеотомией пяточной кости) хирургического вмешательства в виде внесуставного артродеза подтаранного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленная в процессе исследования высокая частота уже в раннем детском возрасте таких жалоб, как выраженное ощущение усталости в нижних конечностях и болевой синдром в стопах и мышцах голеней, возникающих при ходьбе, являются существенным дополнительным аргументом в пользу оперативной тактики лечения эквино-плано-вальгусной деформации стопы у пациентов с детским церебральным параличом.

2. Обнаруженная сильная прямая зависимость степени патологических изменений костно-суставного аппарата стопы от выраженности эквинусной контрактуры в голеностопном суставе определяет комплексный хирургический подход к лечению больных детским церебральным параличом с мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы, как к многокомпонентной ортопедической патологии последней.

3. Корригирующая остеотомия пяточной кости является наиболее патогенетически обоснованным методом устранения мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы, поскольку позволяет достигать

высокой степени коррекции клинико-рентгенологических нарушений в стопе, но не сопровождается утратой функции подтаранного сустава.

4. Использование корригирущей остеотомии пяточной кости даёт возможность значительно расширить двигательные возможности пациентов.

5. Применение внесуставного артродеза подтаранного сустава, обладающего сопоставимыми с корригирующей остеотомией пяточной кости возможностями коррекции клинических и рентгенологических элементов деформации стопы при технически сравнительно более лёгком выполнении, позволяет использовать его в качестве операции выбора лишь при лечении больных с избыточным весом и сомнительными перспективами освоения ходьбы без посторонней помощи.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ «НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий». Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Реализация результатов

Материалы исследования доложены на конференции молодых учёных северо-западного отделения РАМН в рамках Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 статья в центральном медицинском журнале, рекомендованном ВАК для материалов по кандидатским диссертациям, 5 материалов тезисов.

Получены патенты Российской Федерации на изобретение: №2311145 от 27.11.2007 «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей», №2372041 от 10.11.2009 «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей».

Получен патент Российской Федерации на полезную модель №83394 от 10.06.2009 «Приставка к компьютерному томографу для моделирования ортостатической нагрузки».

Получено положительное решение о выдаче патента Российской Федерации на изобретение по заявке №2008150240/14(065941) от 18.12.2008 «Способ диагностирования нефиксированной (мобильной) плоско-вальгусной деформации стоп».

Объём н структура работы

Диссертация изложена на 201 странице текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка использованной литературы, включающего 218 источников (из них 34 - на русском языке и 184 - на английском языке). Иллюстрирована 21 рисунком и 29 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы; определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту; указаны практическая значимость и научная новизна работы в ортопедо-хирургическом лечении мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 52 пациентов (98 стоп) с мобильной эквино-плано-вальгусной деформацией стоп при детском церебральном параличе в возрасте от 3 лет 3 месяцев до 17 лет, находившихся на лечении в ФГУ «НИДОИ им.Г.И.Турнера Росмедтехнологий» с 2006 по 2009 годы.

Были использованы следующие методы диагностики: клинический, лучевой (рентгенологический и компьютерно-томографический), электрофизиологический и статистический.

-10В первой главе проведён анализ состояния вопроса на основе данных современной отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза эквино-плано-вальгусной деформации стопы , у больных детским церебральным параличом. Прослежена динамика развития хирургических и консервативных методов лечения данной патологии стоп. Проведён анализ их достоинств и недостатков. Определена необходимость дальнейших исследований.

Во второй главе дана общая характеристика представленного материала и описаны использованные методы исследования.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 52 пациентов (98 стоп). В зависимости от применявшихся способов оперативной коррекции деформаций стоп больные были разделены на две группы. I группу составили пациенты, которым была выполнена корригирующая остеотомия пяточной кости на одной или обеих стопах. Во II группу были включены больные, которым на одной стопе была выполнена корригирующая остеотомия пяточной кости, а на противоположной -внесуставной артродез подтаранного сустава. В I группу были включены 52 пациента (79 стоп) от 3 лет 3 месяцев до 17 лет. Больных мужского пола было 26, женского - 26. Пациенты были распределены на 2 возрастных группы: младшую (от 3 до 8 лет) и старшую (от 9 до 17 лет). II группу образовывали 19 больных (38 стоп) из I группы от 3 лет 6 месяцев до 17 лет. Из них мальчиков было 12, девочек - 7. Нижние конечности каждого пациента были разделены на 2 группы: основную (для реконструкции стопы применяли корригирующую остеотомию пяточной кости) и контрольную (с целью коррекции деформации применяли внесуставной артродез подтаранного сустава).

Применены клинический, лучевой, физиологический и статистический методы исследования.

При клиническом осмотре выяснялись данные анамнеза, жалобы, неврологическая симптоматика, психологический статус, двигательные возможности и локальный статус. Учитывали наличие контрактур и деформаций проксимальных сегментов нижних конечностей. Двигательные возможности определяли в зависимости от степени двигательных нарушений согласно шкале локомоторных функций Ь.1.Агепз в модификации А.Ю.Степаненко (1995).

Лучевой метод исследования включал выполнение функционального рентгенологического обследования (в положении больного «стоя») стоп в боковой и передне-задней проекциях и функционального компьютерно-томографического обследования (с моделированием воздействия на стопу веса тела пациента) с последующим анализом рентгенологических углов.

Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата изучено с помощью электромиографического метода исследования мышц голени.

В третьей главе приведена оценка результатов обследования исследуемых групп пациентов.

При обследовании больных I группы было выявлено, что среди пациентов 3-8 лет болевой синдром в стопах и/или мышцах голеней встречался в 43,5% случаев, а выраженное ощущение усталости в нижних конечностях - в 87,0%. В группе 9-17 лет - в 51,5% и 87,9% случаев соответственно. Жалобы возникали в процессе ходьбы. Двигательные возможности были следующими: 3,1±1,2 балла в группе 3-8 лет и 3,6±1,2 балла в группе 9-17 лет. Средние значения вальгусного положения пятки, отведения средне-переднего отдела стопы и амплитуды пассивного тыльного сгибания в голеностопном суставе значительно выходили за рамки нормы в обеих возрастных группах.

Стопы с отсутствующим продольным сводом составили в группе 9-17 лет 97,0%, а в группе 3-8 лет - 71,7%. Мобильные «стопы-качалки» преобладали в младшей возрастной группе - 28,3% против 3,0% в старшей. Движения в подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах

присутствовали в 100% случаев в обеих группах. Стопы с гипермобильностью в указанных суставах составили в группе 3-8 лет 65,2%, в группе 9-17 лет - 0%. В младшей возрастной группе деформация стопы полностью корригировалась пассивно в 97,8% случаев, в старшей - 60,6%.

Средние значения всех без исключения рентгенологических углов существенно выходили за рамки их нормальных показателей в обеих проекциях в обеих группах. Исходя из того, что рентгенологическую картину деформации стоп оценивали по значительному количеству параметров в двух проекциях, можно было сделать вывод о её относительной возрастной однородности. Нормальное соотношение костей в пяточно-кубовидном суставе было отмечено в 93,0% случаев в группе 3-8 лет и в 78,6% случаев в группе 9-17 лет. Подвывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе в боковой проекции встречался в 84,1% случаев в младшей группе и в 93,8% в старшей. Подвывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе в передне-задней проекции определялся в 84,4% и 59,3% случаев соответственно.

Функциональное компьютерно-томографическое исследование показало, что средние значения фронтального голеностопно-подтаранного угла, фронтального угла наклона пяточной кости и относительного фронтального размера опоры таранной кости были больше в младшей возрастной группе.

Средние значения биоэлектрической активности m.tibialis anterior, m.peroneus longus и m.gastrocnemius были во всех без исключения случаях в несколько раз меньше соответствующих нормальных показателей.

Обследование пациентов II группы показало, что болевой синдром в стопах и/или мышцах голеней встречался у них в 31,6% случаев, а выраженное ощущение усталости в нижних конечностях - в 63,2%. Жалобы носили двухсторонний характер.

Средние значения вальгусного положения пятки, отведения средне-переднего отдела стопы и амплитуды пассивного тыльного сгибания в голеностопном суставе значительно выходили за пределы нормы во всех случаях. В обеих группах стопы без продольного свода составили 73,7%,

мобильные «стопы-качалки» - 26,3%, движения в подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах присутствовали в 73,7% случаев, гипермобильность в указанных суставах - в 26,3%, возможность полной коррекции деформации - в 89,5%, частичной коррекции - в 10,5% случаев. Клинический материал был идентичен по указанным показателям.

Средние значения всех без исключения рентгенологических углов значительно выходили в обеих группах за рамки их нормальных показателей в обеих рентгеновских проекциях. Подвывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе в боковой проекции имел место в 83,3% случаев в группе с использованием корригирующей остеотомии пяточной кости и в 77,8% в группе с применением внесуставного артродеза подтаранного сустава. Подвывих в таранно-пяточно-ладьевидном суставе в передне-задней проекции определялся в 87,5% и 88,2% случаев соответственно. Нормальное соотношение костей в пяточно-кубовидном суставе было в 92,9% случаев в группе с использованием корригирующей остеотомии пяточной кости и 86,7% случаев в группе с применением внесуставного артродеза подтаранного сустава.

В четвертой главе изложены принципы ортопедо-хирургического лечения больных детским церебральным параличом с мобильной эквино-плано-вальгусной деформацией стоп. Приведены показания к проведению оперативного лечения, а также техника выполнения хирургических вмешательств, применявшихся у исследуемых больных.

Тактика хирургического лечения детей с детским церебральным параличом базировалась на концепции комплексного многоэтапного хирургического подхода к лечению данной патологии. Поэтому оперативную коррекцию мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп выполняли, в подавляющем большинстве случаев, как один из этапов хирургического лечения. Способы оперативной реконструкции стопы включали устранение эквинусной контрактуры и исправление формы стопы.

Диагностическим критерием, позволяющим провести чёткую грань между корригируемой и не корригируемой контрактурой, а, следовательно, определить способ хирургического её устранения являлся результат теста Ы.ЗНуегекрМ. Операцию по типу Э^аусг Ь.М. (рассечение сухожилия икроножной мышцы) выполняли при наличии корригируемой эквинусной контрактуры. Удлиняющую ахиллопластику выполняли при наличии не корригируемой (тотальной) эквинусной контрактуры.

В качестве методов оперативной реконструкции стопы применялась корригирующая остеотомия пяточной кости и внесуставной артродез подтаранного сустава.

Корригирующая остеотомия пяточной кости являлась новым оперативным вмешательством (патент Российской федерации на изобретение № 2311145 от 27.11.2007г.), основанным на принципе реконструкции всех компонентов указанной деформации стопы без обездвиживания суставов последней. Показания к оперативному вмешательству - наличие у больного детским церебральным параличом мобильной формы эквино-плано-вальгусной деформации стоп с клиническим отсутствием продольного свода стопы и вальгусным положением пятки свыше 10°. Главным элементом операции являлась многоплоскостная остеотомия пяточной кости, позволявшая сформировать такой дистальный фрагмент последней, который включал в себя опору таранной кости. Транспозиция данного фрагмента в трёх плоскостях (при пассивно скорректированной деформации стопы) с последующей его фиксацией и являлось сутью оперативного вмешательства.

Внесуставной артродез подтаранного сустава представлял собой новый способ оперативного лечения (патент Российской Федерации на изобретение №2372041 от 10.11.2009), основанный на концепции внесуставного артродезирования подтаранного сустава непосредственно по ходу осуществления коррекции деформации. Показания к оперативному вмешательству - наличие у больного детским церебральным параличом мобильной формы эквино-плано-вальгусной деформации стопы с

клинпчсским отсутствием продольного свода стопы и вальгусным положением пятки свыше 10°. Отличительными особенностями операции являлось внедрение трансплантата через заплюсневую пазуху в пазы в таранной и пяточной костях и возможность осуществлять незначительную коррекцию по ходу выполнения иммобшшзирующих манипуляций на операционном столе.

В пятой главе приведена оценка результатов ортопедо-хирургического лечения больных детским церебральным параличом с мобильной эквино-плано-вальгусной деформацией стоп.

Результаты лечения больных I группы.

Жалобы и двигательные возможности оценивали спустя 6 и более месяцев после начала двигательной реабилитации. Болевой синдром в стопах и мышцах голеней отсутствовал в 100% случаев в обеих возрастных группах. Ощущение усталости в нижних конечностях имело место в 15,4% стоп больных младшего возраста и в 16,0% старшего, что соответствовало уменьшению на 71,6% в первом случае и 71,9% во втором. Улучшение двигательных возможностей было статистически достоверно связано в обеих группах с проведённым лечением. Средний балл в группе 3-8 лет увеличился на 1,0 балл. В группе 9-17 лет средний балл увеличился на 0,8 балла.

Коррекция вальгусного положения пятки, отведения средне-переднего отдела стопы и амплитуды пассивной тыльной флексии в голеностопном суставе превышала 100% в обеих возрастных группах, однако, средние значения оставались в пределах нормы. Продольный свод стопы, а также движения в подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах определялись в 100% стоп обеих групп. Спустя 6 и более месяцев частичная потеря (на 19,5%) первично полученного результата лечения произошла только в случае средней амплитуды тыльного сгибания в голеностопном суставе при разогнутом коленном суставе в старшей группе. Продольный свод стопы и подвижность в подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах были определяемы в 100% стоп младшей группы. В старшей -

подвижность в подтаранном и таранно-пяточио-ладьевидном суставах присутствовала в 100%, а продольный свод стопы - в 88,0% случаев.

Оценку рентгенологических углов и характеристик производили непосредственно после окончания срока иммобилизации и через 6 и более месяцев после начала двигательной реабилитации. Степень коррекции среднего патологического значения рентгенологического угла была в большинстве случаев значительна в обеих группах, однако, недостаточна для достижения нормальных показателей. В случаях же таранно-метатарзального и таранно-пяточного углов в передне-задней проекции в обеих группах, таранно-метатарзального угла в боковой проекции в обеих группах, а также таранно-пяточного угла в боковой проекции в старшей группе она существенно превышала стопроцентный порог, но находилась в пределах диапазона нормальных значений. Потеря первично полученной коррекции спустя 6 и более месяцев после начала двигательной реабилитации была различной и составила: в младшей группе в случае большеберцово-таранного угла 20,3%, таранно-пяточного угла в боковой проекции - 52,1%, а в старшей в случае угла продольного свода - 42,1%. Несмотря же на частичную потерю коррекции в случае таранно-метатарзального угла в боковой проекции в обеих группах и таранно-ладьевидного угла в передне-задней проекции в старшей группе, средние значения указанных углов не вышли за рамки нормы. Количество подвывихов в таранно-пяточно-ладьевидном суставе в передне-задней проекции уменьшилось в младшей группе на 47,7%, а в старшей - на 59,3%. В боковой проекции - на 54,1% и 45,8% соответственно. Сравнение послеоперационных относительных величин показателей с их аналогичными величинами спустя более полугода после начала двигательной реабилитации было выявлено, что разница между ними была статистически случайной во всех случаях без исключения.

Степень коррекции средних значений компьютерно-томографических углов и показателя была различной, но по причине отсутствия литературных данных об их нормальном диапазоне значений не позволяла судить о степени

коррекции патологической составляющей углов и показателя, а демонстрировала только динамику изменения их средних значений. Средние показатели фронтального угла наклона пяточной кости и фронтального угла опущения опоры таранной кости были статистически достоверно больше в младшей группе. Среднее значение относительного фронтального размера опоры таранной кости тоже было больше в группе 3-8 лет. В младшей группе увеличение средних показателей фронтального угла наклона пяточной кости и фронтального угла опущения таранной кости составило 14,2% и 66,1% соответственно, а уменьшение фронтального голеностопно-подтаранного угла - 72,1%. Уменьшение среднего значения последнего в группе 9-17 лет -71,5%.

Не было прослежено статистически значимой разницы между средними показателями биоэлектрической активности мышц голени в дооперационном и послеоперационном периодах, т.е. изменения значений не были связаны с фактом операции.

Результаты лечения больных II группы.

Жалобы оценивали не ранее чем через полгода после начала двигательной реабилитации. Болевой синдром в стопах и/или голенях отсутствовал в 100% случаев как в основной группе, так и в контрольной. Ощущение усталости в нижних конечностях было отмечено в 16,7% стоп основной группы и 25,0% стопа контрольной.

Степень коррекции клинических элементов деформации превышала 100% в обеих группах, однако, ни в одном из случаев не было отмечено выхода среднего значения показателя за границу нормы. Продольный свод стопы был определяем в 100% стоп в обеих группах. Движения в подтаранном и таранно-пяточно-ладьевидном суставах имели место в 100% стоп основной группы и в аналогичном же проценте случаев отсутствовали в стопах контрольной группы. Статистически значимая потеря первично достигнутой коррекции деформаций спустя 6 и более месяцев не произошла

ни в одном из случаев, следовательно, результат лечения был стабилен в обеих группах.

Оценку рентгенологических углов и характеристик производили непосредственно после окончания срока иммобилизации и через 6 и более месяцев после начала двигательной реабилитации. Оба оперативных вмешательства оказали значительное позитивное корригирующее влияние на улучшение средних значений всех углов в боковой проекции и привели к полной коррекции таранно-пяточного, таранно-метатарзального и таранно-ладьевидного углов в передне-задней проекции в обеих группах. Степень коррекции таранно-пяточного угла в боковой проекции в контрольной группе, таранно-пяточного угла в передне-задней проекции в обеих группах и таранно-метатарзального угла в обеих проекциях в обеих группах значительно превышала 100%. Однако, данное обстоятельство не способствовало выходу средних значений углов за границы нормальных показателей. Анализ средних значений углов непосредственно после снятия гипсовых повязок показал, что межгрупповая разница носила статистически случайный характер. Исключение составили угол наклона пяточной кости и таранно-ладьевидный угол в передне-задней проекции, средние значения которых были больше в основной группе. Спустя 6 и более месяцев после начала двигательной реабилитации объективной потери первично достигнутой коррекции среднего патологического значения углов не произошло. Исключение составили средние значения болыпеберцово-таранного и таранно-метатарзального углов в боковой проекции в основной группе. Потеря составила 27,5% в первом случае и 23,6% во втором. Корригирующая остеотомия пяточной кости больше улучшила среднее значение угла наклона пяточной кости, а внесуставной артродез подтаранного сустава больше повлиял на исправление большеберцово-таранного угла и таранно-пяточного угла в боковой проекции.

Количество подвывихов в таранно-пяточно-ладьевидном суставе в передне-задней проекции уменьшилось после лечения на 64,4% в основной

группе и 42,6% в контрольной, а уменьшение в боковой проекции в основной группе составило 56,8%. Какого-либо объективного влияния обеих операций на пяточно-кубовидный сустав обнаружено не было.

Сравнительный анализ тех же характеристик пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов спустя 6 и более месяцев после начала двигательной реабилитации с их показателями на момент снятия иммобилизирующих гипсовых повязок показал, что имелась статистически значимая разница лишь между относительными величинами стабильных пяточно-кубовидных суставов в контрольной группе. Их количество сократилось в контрольной группе на 25,0%. Относительная стабильность/нестабильность обоих суставов была, с течением времени, одинакова в обеих группах.

ВЫВОДЫ

1. Анализ клинико-рентгенологических данных мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у больных детским церебральным параличом показал, что болевой синдром в стопах и мышцах голеней встречался у пациентов 3-8 лет в 43,5% случаев, а у больных 9-17 лет - в 51,5% случаев; ощущение усталости в нижних конечностях было отмечено у 87,0% детей младшей возрастной группы и у 87,9% старшей. Обе жалобы возникали исключительно в процессе ходьбы. Рентгенологическая картина в возрастном отношении была относительно однородна. Полученные данные свидетельствуют в пользу ранней клинической манифестации эквино-плано-вальгусной деформации стопы при детском церебральном параличе и актуальности её коррекции уже в младшем возрасте.

трёхмерной визуализации опоры таранной кости и статических нарушений взаимоотношения костей в суставах таранно-пяточного комплекса.

3. Проведённый анализ данных корреляционной статистики выявил, что на начальных этапах развития эквино-плано-вальгусной деформации стопы при детском церебральном параличе таранная и пяточная кости вовлекались в порочный круг, в рамках которого взаимные влияния указанных костей и определяли дальнейшее прогрессирование деформации под действием ортостатической нагрузки; в дальнейшем, идущие параллельно процессы патологического взаимного смещения таранной и пяточной костей становились не пропорциональными, и вертикализация таранной кости начинала отставать от подошвенной флексии пяточной; в возрасте 3-8 лет вальгусное положение пятки было вызвано преимущественно не пронацией пяточной кости, а приведением её дистального отдела (ротацией вокруг вертикальной оси).

4. Разработанная новая методика корригирующей остеотомии пяточной кости равнозначно показана у больных детским церебральным параличом как младшего, так и старшего возраста. Предложенный новый способ внесуставного артродеза подтаранного сустава показан у пациентов с избыточной массой тела и сомнительной перспективой передвижения без посторонней помощи.

5. Применение корригирующей остеотомии пяточной кости привело к полному устранению болевого синдрома у больных обеих возрастных групп, к снижению частоты жалоб на ощущение усталости в нижних конечностях на 71,6% среди пациентов 3-8 лет и на 71,9% среди больных 9-17 лет, а также к улучшению двигательных возможностей на 1,0 балл в младшей группе и 0,8 балла в старшей. Коррекция клинико-рентгенологических показателей была значительной или полной и, в подавляющем большинстве случаев не зависела от возраста пациентов. Результаты использования корригирующей остеотомии пяточной кости и внесуставного артродеза подтаранного сустава были сопоставимы по частоте жалоб и абсолютному большинству

клинических и рентгенологических параметров. Осложнения и ошибки были отмечены в 3 случаях и были связаны с тактическими и техническими погрешностями на начальном этапе освоения новой методики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у пациента с детским церебральным параличом выраженного ощущения усталости в нижних конечностях является решающим аргументом в пользу хирургической коррекции мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп в спорных клинико-рентгенологических случаях.

2. Выявленная прямая сильная зависимость патологических изменений костно-суставного аппарата стопы от эквинусной контрактуры в голеностопном суставе диктует взгляд на спастическую эквино-плано-вальгусную деформацию стопы как на единую ортопедическую патологию и определяет комплексный подход к её оперативному лечению.

3. Предложенные способы оперативной реконструкции и стабилизации стопы позволяют, в рамках комплексного хирургического подхода к лечению контрактур и деформаций у больных детским церебральным параличом, существенно улучшить возможности освоения ходьбы и уменьшить количество рецидивов.

4. Использование предложенной корригирующей остеотомии пяточной кости позволяет получать такой же клинико-рентгенологический результат лечения, как и в случае применения внесуставного артродеза подтаранного сустава, сохраняя при этом функцию последнего. Это даёт возможность избежать в перспективе дегенеративного артроза как подтаранного, так и смежных суставов и, ассоциированного с ним болевого синдрома в голеностопном суставе и суставах средне-переднего отдела стопы.

сомнительной двигательной перспективой технически более простое (по сравнению с корригирующей остеотомией пяточной кости) хирургическое вмешательство в виде внесуставного артродеза подтаранного сустава.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Умнов, Д.В. Новый метод исследования скелета стопы в диагностике эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей со спастическим параличом / Д.В.Умнов, О.Н.Маричева, Н.Ю.Орлова // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России с международным участием - Санкт-Петербург, 2007. - С. 285-286.

2. Баиндурашвили, А.Г. Новый способ оперативного лечения эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом / А.Г.Баиндурашвили, Д.В.Умнов // Совершенствование травматолого-ортопедической помощи детям: материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием - Санкт-Петербург, 2008. - С. 346-348.

3. Умнов, Д.В. Новый метод исследования скелета стопы в диагностике мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом / Д.В.Умнов, О.Н.Маричева, Н.Ю.Орлова // Травматология и ортопедия России. - 2008. -№ 2, приложение - С. 140.

4. Умнов, Д.В. Новый органосохраняющий метод ортопедо-хирургического лечения мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом / Д.В.Умнов // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - 2008. - №4. - С. 44-45.

5. Баиндурашвили, А.Г. Новый реконструктивный метод ортопедо-хирургического лечения мобильной формы эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей и подростков с детским церебральным параличом / А.Г.Баиндурашвили, Д.В.Умнов // Актуальные вопросы травматологии и

ортопедии детского возраста: материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России - Санкт-Петербург, 2009. - С. 178180.

6. Умнов Д.В. Способы оперативной коррекции мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом (обзор литературы) / Д.В.Умнов // Травматология и ортопедия России. -2009. -№3,- С. 93-100.

Патенты

1. Пат. 2311145 РФ (51)МПК А61 В17/56. Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей / Умнов В.В., Долженко Н.В., Умнов Д.В. ; патентообладатель НИДОИ им.Г.И.Турнера. - №2005113360/14 ; заявл. 03.05.2005 ; опубл. 27.11.2007, Бюл. 33.

2. Пат. 83394 РФ (51)МПК А47 В21/00. Приставка к компьютерному томографу для моделирования ортостатической нагрузки / Умнов В.В., Умнов Д.В. ; патентообладатель НИДОИ им.Г.И.Турнера. - №2008150295/22 ; заявл. 18.12.2008 ; опубл. 10.06.2009, Бюл. 16.

3. Пат. 2372041 РФ (51)МПК А61 В17/56. Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей / Умнов В.В., Умнов Д.В. ; патентообладатель НИДОИ им.Г.И.Турнера. - №2008111556/14 ; заявл. 25.03.2008 ; опубл. 10.11.2009, Бюл. 31.

Подписано в печать «22» марта 2010 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 100 экз. Заказ № 8057

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Оглавление диссертации Умнов, Дмитрий Валерьевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Список использованных сокращений и условных ^ обозначений.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Определение, этиология, распространённость, патогенез и классификация двигательных расстройств при ДЦП.

1.2. Понятие, этиология, патогенез, классификация и лечение мобильной формы ЭПВДС у детей с ДЦП.

1.2.1. Понятие, этиология, патогенез и классификация эквинусной контрактуры при ДЦП.

1.2.2. Лечение детей с эквинусной деформацией стопы при ДЦП.

1.2.3. Этиология, патогенез, распространённость, классификация и ^ клиническая картина ЭПВДС при ДЦП.

1.2.4. Хирургическое лечение пациентов с МЭПВДС при ДЦП.

Глава

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.1.1. I группа (с применением КОПЕС).

2.1.2. II группа (с применением КОПК и ВАПС).

2.2. Характеристика методов исследования.

2.2.1. Клинический метод исследования.

2.2.2. Методы лучевой диагностики.

2.2.3. Электрофизиологический метод исследования.

2.2.4. Статистический метод исследования.

Глава

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ.

3.1. Результаты обследования пациентов I группы.

3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов.

3.1.2. Результаты обследования пациентов методами лучевой ^ диагностики.

3.1.3. Результаты обследования пациентов с помощью электромиографии.

3.2. Анализ результатов обследования пациентов I группы с ^ помощью корреляционного метода.

3.2.1. Анализ корреляций между параметрами в рамках ^ определённых методов исследования.

3.2.2. Анализ корреляций между параметрами разных ^ исследований.

3.2.3. Анализ полученных корреляционных данных в ракурсе g патогенеза МЭПВДС.

3.3. Результаты обследования пациентов II группы.

3.3.1. Результаты клинического обследования пациентов.

Результаты обследования пациент функциональной рентгенографии.

3.3.2. Результаты обследования пациентов с помощью метода ^^

Глава

МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

4.1. Ортопедические операции.

4.1.1. Сухожильно-мышечные пластики.

4.1.2. Оперативные вмешательства, стабилизирующие ^q тазобедренный сустав.

4.1.3. Коррекция наружноротационной контрактуры в тазобедренном суставе.

4.1.4. Коррекция недостаточности активного разгибания голени

4.2. Нейроортопедические операции.

4.3. Способы оперативной реконструкции МЭПВДС.

4.3.1. Способы хирургического устранения спастической ^ эквинусной контрактуры.

4.3.2. Способы оперативной коррекции МЭПВДС.

4.4. Общие принципы комплексного многоэтапного хирургического подхода к лечению пациентов с ДЦП и место в нём реконструктивного оперативного лечения мобильной . „„ формы ЭПВДС.

Глава

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ.

5.1. Результаты лечения пациентов I группы.

5.1.1. Анализ клинических результатов лечения.

5.1.2. Анализ результатов лечения с помощью методов лучевой ^ ^ ^ диагностики.

5.1.3. Анализ результатов лечения с помощью ^ ^ электромиографического метода.

5.2. Результаты лечения пациентов II группы.

5.2.1. Анализ клинических результатов лечения.

5.2.2. Анализ результатов лечения с помощью метода ^g функциональной рентгенографии.

5.3. Ошибки и осложнения оперативного лечения.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Умнов, Дмитрий Валерьевич, автореферат

Актуальность исследования

Детский церебральный паралич (ДЦП) является одной из важнейших проблем детской ортопедии в связи с высокой частотой и значительным процентом инвалидности детей при данном заболевании. Частота патологии составляет от 1,6:1000 (Blair Е., et al., 1997; Bjornson К., et al., 2007) до 5,9:1000 (Бадалян JI.O., 2001) новорожденных. Раннее выявление и этапное лечение больных с заболеваниями ортопедо-неврологического характера является важнейшим фактором профилактики развития тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата (Мирзоева И.И., Головина М.М., 1993).

Эквино-плано-валыусная деформация стопы (ЭПВДС) является самой частой патологией последней у детей и подростков с ДЦП и встречается у этой категории больных в 25,0% случаев (Bennet G.C. et al., 1982). У пациентов с наиболее распространённой формой заболевания - спастической дипле-гией — данная деформация стопы выявляется в 42,0% случаев (O'Connell Р.А., 1998). Помимо значительного косметического дефекта и трудностей в пользовании обувью, указанная патология является причиной ухудшения и без того существенно изменённых двигательных возможностей больных (Bourelle S. et al., 2004).

Используемые рентгеновские методы обследования не отражают в полной мере истинную картину нарушения взаимоотношения костей стопы в суставах предплюсны и голеностопном суставе. Они также не визуализируют опору таранной кости (ОТК) вследствие двухмерного принципа построения изображения. Согласно мнению ряда авторов (Baumann J.U., 1970; Keats S., 1970), именно на достижение полноценной поддерживающей функции sustentaculum tali и должно быть направлено хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы (МЭПВДС) в первую очередь. Отсутствует единый подход к оценке данных рентгенографии (Noritake К., Yoshihashi Y., Miyata Т., 2005; Dogan A. et al., 2006). Не прослеживается корреляционная связь между данными клинического обследования и показателями рентгенологической ангулометрии (Andreacchio A. et al., 2000; Yoo W.J. et al., 2005). Стандартные методы компьютерно-томографического обследования не способны в полной мере отобразить все ключевые патологические изменения анатомии стопы, поскольку выполняются при отсутствии воздействия веса тела пациента на последнюю. Вместе с тем известно, что МЭПВДС проявляется исключительно в ортостатическом положении. Литературные данные о применении компьютерно-томографического обследования в диагностике указанной патологии у детей с ДЦП отсутствуют. Обозначенные недостатки лучевых методов диагностики определяют необходимость поиска более совершенных способов обследования костно-суставного аппарата заднего отдела стопы (Mosca V.S., 1995).

К настоящему времени предложено значительное количество методик хирургической коррекции МЭПВДС у больных ДЦП (Ryerson E.W., 1923; Grice D.S., 1952; Baker L.D., Hill L.M., 1964; Silver C.M. et al., 1967; Evans D., 1975; Dennyson W.G., Fulford G.E., 1976; Crawford A.H., Kucharzyk D.R.R., Bilbo J., 1990; Koman L.A., Mooney J.F. Ill, Goodman A., 1993; Mosca V.S., 1995; Jeray К J., Rentz J., Ferguson R.L., 1998; Conti S.F., Wong Y.S., 2002). Вместе с тем, имеется большое количество публикаций, в которых приводятся данные о существенном количестве удовлетворительных и неудовлетворительных результатов оперативного лечения (Janes Р.С., Stevens P.M., 1988; Pirani S.P., Tredwell S.J., Beauchamp R.D., 1990; Noritake K., Yoshihashi Y., Miyata Т., 2005; Yoo W.J. et al., 2005; Scott S.M. et al., 2006). Используемые хирургические методики или недостаточно патогенетически обоснованы (Ra-gab А.А., Stewart S.L., Cooperman D.R., 2003), или направлены на устранение, преимущественно, одного из компонентов деформации (Renshaw T.S. et al., 1995), или являются довольно травматичными (Kuhns С.A. et al., 2003). Часто они основываются на обездвиживании одного или нескольких суставов стопы, что приводит в отдалённой перспективе к развитию клиникорентгенологических явлений дегенеративного артроза в смежных уставах, болевому синдрому и ухудшению двигательных возможностей пациентов (Saltzman C.L. et al., 1999). Чёткие показания к хирургическим вмешательствам зачастую не разработаны. Отсутствует эффективная оперативная методика, позволяющая корректировать все элементы деформации стопы без утраты движений в каких-либо суставах.

Таким образом, несмотря на многолетнее изучение проблемы МЭПВДС у пациентов с ДЦП, существует значительное количество пробелов, связанных с её патогенезом, диагностикой и хирургическим лечением, что определяет актуальность дальнейших исследований.

Цель исследования — разработка тактики патогенетически обоснованного ортопедо-хирургического лечения мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у больных детским церебральным параличом.

Задачи исследования:

1. Уточнить клинико-рентгенологическую характеристику мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у пациентов с детским церебральным параличом.

2. Разработать новую методику компьютерно-томографической диагностики мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы.

3. Уточнить патогенез эквино-плано-вальгусной деформации стопы при детском церебральном параличе.

Научная новизна результатов исследования:

1. В результате проведённых исследований выявлено, что самой частой жалобой пациентов, ограничивающей их возможности передвижения, являлось выраженное ощущение усталости в нижних конечностях, возникающее в процессе ходьбы. Жалоба данного характера имела место у 87,0% больных младшей группы и 87,9% пациентов старшей.

2. Разработана новая методика компьютерно-томографического функционального исследования стоп, подтверждённая положительным решением на выдачу патента РФ на изобретение, и приставка к компьютерному томографу для моделирования воздействия ортостатической нагрузки на стопы больного, подтверждённая патентом Российской Федерации на полезную модель.

3. Установлено, что вальгусное положение пятки (ВПП) у пациентов младшего возраста обусловлено ротацией пяточной кости вокруг вертикальной оси на уровне подтаранного сустава (ПТС). Выявлено также, что ключевым звеном в процессе прогрессирования ЭПВДС у больных ДЦП является индуцированное тракционным воздействием спастичной трёхглавой мышцы голени (ТМГ) вовлечение таранно-пяточного комплекса в порочный круг.

4. Разработан новый способ оперативного лечения МЭПВДС у пациентов с ДЦП, позволяющий осуществлять коррекцию всех элементов деформации, но сохраняющий подвижность во всех суставах стопы, подтверждённый патентом Российской Федерации на изобретение.

5. Предложен новый способ выполнения внесу ставного артродеза ПТС, направленный на коррекцию МЭПВДС, подтверждённый патентом Российской Федерации на изобретение.

6. Установлено, что устранение МЭПВДС приводит к статистически достоверному расширению двигательных возможностей больных.

7. Доказано, что для устранения МЭПВДС у больных ДЦП корригирующая остеотомия пяточной кости (КОПК) является оптимальным методом оперативного лечения, поскольку не сопровождается, в отличие от внесус-тавного артродеза подтаранного сустава (ВАПС), потерей функции последнего, при сопоставимом клиническом и рентгенологическом результатах обоих оперативных вмешательств.

Практическая значимость работы:

1. Наличие у подавляющего количества пациентов выраженного, вне зависимости от возраста, ощущения усталости в нижних конечностях, значительно ограничивающего их способности к передвижению, является дополнительным веским аргументом в отношении целесообразности устранения МЭПВДС и важным критерием эффективности хирургического лечения.

2. Выявленная прямая сильная зависимость патологических изменений костно-суставного аппарата стопы от эквинусной контрактуры в голеностопном суставе позволяет рассматривать ЭПВДС как единую ортопедическую патологию последней и определяет комплексный подход к её оперативному лечению.

3. Применение предложенных способов хирургической реконструкции и стабилизации стопы в виде КОПК и ВАПС позволяет, в рамках комплексного подхода к устранению контрактур и деформаций у больных ДЦП, значительно расширить возможности пациентов к освоению ходьбы.

4. Использование у пациентов с ДЦП разработанных КОПК и ВАПС позволяет существенно уменьшить количество рецидивов и сократить сроки лечения.

5. Применение предложенной КОПК позволяет достигать такого же кли-нико-рентгенологического результата лечения, как использование ВАПС, сохраняя при этом функцию последнего, что позволит избежать дегенеративного артроза смежных суставов и, связанного с ним болевого синдрома в голеностопном суставе и суставах средне-переднего отдела стопы в отдалённой перспективе.

- 106. Выявленная сопоставимость реконструктивных возможностей и эффективности КОПК и ВАПС оставляет возможность применять у ограниченного контингента больных с избыточным весом и сомнительной перспективой передвижения без посторонней помощи технически более лёгкое (по сравнению с КОПК) хирургическое вмешательство в виде ВАПС.

Основные положения, выносимые на защиту:

2. Обнаруженная сильная прямая зависимость степени патологических изменений костно-суставного аппарата стопы от выраженности эквинусной контрактуры в голеностопном суставе определяет комплексный хирургический подход к лечению МЭПВДС, как к многокомпонентной ортопедической патологии последней.

3. КОПК является наиболее патогенетически обоснованным методом устранения МЭПВДС, поскольку позволяет достигать высокой степени коррекции клинико-рентгенологических нарушений в стопе, но не сопровождается утратой функции ПТС.

4. Использование КОПК даёт возможность в комплексе с устранением контрактур и деформаций проксимальных отделов нижних конечностей значительно расширить двигательные возможности больных.

5. Применение ВАПС, обладающего сопоставимыми с КОПК возможностями коррекции клинических и рентгенологическаих элементов деформации стопы при технически сравнительно более лёгком выполнении, позволяет использовать его в качестве операции выбора лишь при лечении пациентов с избыточным весом и сомнительными перспективами освоения ходьбы без посторонней помощи.

Внедрение

Апробация работы

Публикация результатов

Получен патент РФ на изобретение №2311145 от 27.11.2007 «Способ лечения плоско-валыусной деформации стопы у детей».

Получен патент РФ на изобретение №2372041 от 10.11.2009 «Способ лечения плоско-вальгусной деформации стопы у детей».

Получен патент РФ на полезную модель №83394 от 10.06.2009 «Приставка к компьютерному томографу для моделирования ортостатической нагрузки».

Получено положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке №2008150240/14(065941) от 18.12.2008 «Способ диагностирования нефиксированной (мобильной) плоско-вальгусной деформации стоп».

Автор лично принимал участие в лечении 45 (86,5%) больных.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 201 странице текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических реко

Заключение диссертационного исследования на тему "Ортопедо-хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом"

выводы

1. Анализ клинико-рентгенологических данных мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у больных детским церебральным параличом показал, что болевой синдром в стопах и мышцах голеней встречался у пациентов 3-8 лет в 43,5% случаев, а у больных 9-17 лет — в 51,5% случаев; ощущение усталости в нижних конечностях было отмечено у 87,0% детей младшей возрастной группы и у 87,9% старшей. Обе жалобы возникали исключительно в процессе ходьбы. Рентгенологическая картина в возрастном отношении была относительно однородна. Полученные данные свидетельствуют в пользу ранней клинической манифестации эквино-плано-вальгусной деформации стопы при детском церебральном параличе и актуальности её коррекции уже в младшем возрасте.

2. Разработанная новая методика функционального компьютерно-томографического обследования стоп позволила проводить диагностику мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп с имитацией воздействия ортостатической нагрузки на последние, что дало возможность трёхмерной визуализации опоры таранной кости и статических нарушений взаимоотношения костей в суставах таранно-пяточного комплекса.

-1784. Разработанная новая методика корригирующей остеотомии пяточной кости равнозначно показана у больных детским церебральным параличом как младшего, так и старшего возраста. Предложенный новый способ внесустав-ного артродеза подтаранного сустава показан у пациентов с избыточной массой тела и сомнительной перспективой передвижения без посторонней помощи.

-179

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Наличие у пациента с детским церебральным параличом выраженного ощущения усталости в нижних конечностях является решающим аргументом в пользу хирургической коррекции мобильной эквино-плано-валыусной деформации стоп в спорных клинико-рентгенологических случаях.

4. Использование предложенной корригирующей остеотомии пяточной кости позволяет получать такой же клинико-рентгенологический результат лечения, как и в случае применения внесуставного артродеза подтаранного сустава, сохраняя при этом функцию последнего. Это позволит избежать в перспективе дегенеративного артроза как подтаранного, так и смежных суставов и, ассоциированного с ним болевого синдрома в голеностопном суставе и суставах средне-переднего отдела стопы.

5. Сопоставимость реконструктивных возможностей и эффективности предложенных способов оперативной коррекции мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стопы у больных детским церебральным параличом оставляет возможность применять лишь у больных с избыточным весом и сомнительной двигательной перспективой технически более простое (по сравнению с корригирующей остеотомией пяточной кости) хирургическое вмешательство в виде внесуставного артродеза подтаранного сустава.

-180

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Умнов, Дмитрий Валерьевич

1. Бадалян JI.O. — Детская неврология. М.: МеДпресс-информ. — 2001. — 607 с.

2. Бадалян JI.O. — Электронейромиография в детской неврологической клинике / Бадалян JI.O., Скворцов И.А. // Журнал невропатологии и психиатрии.- 1980.- Т. 80, Вып. 10.- С. 1441-1445.

3. Гузева В.И. с соавт. — Руководство по детской неврологии. — Санкт-Петербург., 1998. 494 с.

4. Данилов А.А. — Хирургическое лечение контрактур тазобедренных суставов у больных церебральным параличом / Данилов А.А., Горелик В.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005. № 2. — С. 29-33.

5. Журавлев A.M. — Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. — Дисс. д-ра мед. наук. / Журавлёв A.M. Москва.- 1998.-62 с.

6. Клименко В.А. Двигательные нарушения и сопутствующие синдромы у детей с церебральными параличами, их коррекция и профилактика в условиях ортопедического стационара: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук / Клименко В.А.

7. Санкт-Петербург, 1993. 78 с.

8. Ковалис Б.И. — Сравнительная оценка открытого и закрытого методов ахиллотомии // Труды 1-ой конференции молодых учёных по вопросам ортопедии и травматологии. Москва. - 1963. - С. 206-210.

9. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом. — Москва. — 2005.-238 с.

10. Конюхов М.П., с соавт. — Врождённые и приобретённые деформации стоп у детей и подростков: пособие для врачей. / Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. — Санкт-Петербург. — 2000. — 48 с.

11. Кутузов А.П. — Костно-пластические операции на стопе и коленном суставе у больных детским церебральным параличом. Методические рекомендации. — Санкт-Петербург. — 2000. — 16 с.

12. Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с церебральными параличами: пособие для врачей. - Санкт-Петербург. - 1997. - 24 с.

13. Кутузов А.П. Дистракционный метод лечения контрактур голеностопного сустава и деформаций стопы у детей с церебральными спастическими параличами: Автореф. Дисс. канд. мед. наук / Кутузов А.П. - Ленинград. -1983.-64 с.

14. Лильин Е.Т. — Использование препаратов ботулотоксина А в комплексной реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: пособие для врачей. Москва. - 2008. - 96 с.

15. Турнера. Санкт-Петербург. - 1993. - С. 9-10.

16. Мирзоева И.И. -Ортопедия детей первого года жизни / Мирзоева И.И., Конюхов М.П. // Ленинград., Медицина. — 1983. — 127 с.

17. Ненько A.M. Санаторно-курортное лечение детей с детским церебральным параличом: методические указания / Ненько A.M., с соавт. // Евпаторийский центральный детский клинический санаторий МО СССР. —Ленинград. - Евпатория. — 1990. - 26 с.

18. Никитина М.Н. — Детский церебральный паралич. — Москва., Медицина. 1979. - 118 с.

19. Перхурова И.С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции / Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. // Москва. — Книжная палата. - 1996. - 248 с.

20. Пигин В.М. — Спирт-новокаиновые блокады при лечении контрактур у детей с церебральными параличами. Методические рекомендации. —Ленинград. -1982.-12 с.

21. Садофьева В.И. — Нормальная рентгено-анатомия костно-суставной системы детей. — Ленинград., Медицина. — 1990. — 216 с.

22. Семенова К.А. — Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей / Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. // Москва., Медицина. 1972. - 328 с.

23. Степаненко А.Ю. — Дорзальная селективная ризотомия в лечении спастических форм детского церебрального паралича: Дисс.канд. мед. наук. / Степаненко А.Ю. Москва. - 1995. -208 с.

24. Умнов В.В. — Комплексное ортопедо-нейрохирургическое лечение больных спастическими параличами: Дисс. . д-ра мед. наук / Умнов В.В. — Санкт-Петербург. -2009. 259 с.

25. Умнов В.В. — Коррекция эквинусной деформации стопы у больных спастическими параличами. Методические рекомендации. — Санкт-Петербург. — 2007.-21 с.

26. Умханов Х.А. — Система ортопедо-хирургического лечения детей с церебральными параличами: Дисс. . д-ра мед. наук. / Умханов Х.А. — Ленинград. 1985.-491 с.

27. Умханов Х.А. — Аппаратно-хирургическая коррекция множественных контрактур и деформаций нижних конечностей у детей с церебральными спастическими параличами. Методические рекомендации. / Умханов Х.А., Яковлева В.Н. Ленинград. - 1982. - 24 с.

28. Шашурина В.Н. Ранняя диагностика детских церебральных параличей / Новое в детской ортопедии и травматологии: Сборник научных трудов. — Санкт-Петербург. - 1993. - С.167-168.

29. Adams S.B.Jr. — Calcaneocuboid joint subluxation after calcaneal lengthening for planovalgus foot deformity in children with cerebral palsy / Adams S.B.Jr., Simpson A.W., Pugh L.I., Stasikelis P.J. // J. Pediatr. Orthop. 2009 Mar; Vol. 29 (2): 170174.

30. Aiona M.D. Treatment of spastic diplegia in patients with cerbral palsy: Part II / Aiona M.D., Sussman M.D. // J. Pediatr. Orthop. Br. 2004; 13: S13-S38.

31. Aiona M.D. Triple arthrodesis in cerebral palsy: long-term results / Orthop. Trans. 1993; 16: 626.

32. Alban S.L. Subtalar arthrodesis utilizing autogenous calcaneal grafts. / Al-ban S.L., Alban H., Fixler R.H., p. 133 // J. Bone Jt. Surg. Am. 1975; 57: 132-139.

33. Albright A.L. — Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders / J. Child. Neurol. 1996; 11: S29-S35.

34. Albright A.L. — Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy / Albright A.L., Cervi A., Singlrtary J. // JAMA 1991; 265: 1418-1422.

35. Albright A.L. Selective posterior rhizotomies for spasticity in children // Journal of Prosthetics and Orthotics 1990; Vol. 2, № 1: 54-58.

36. Alman B.A. Subtalar arthrodesis for stabilization of valgus hindfoot in patients with cerebral palsy / Alman B.A., Craig L.L., Zimbler S. // J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 634-641.

37. Anderson M.J. — Compressive mechanical properties of human cancellous bone after gamma irradiation / Anderson M.J., Keyak J.H., Skinner H.B. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1992; 74: 747-752.

38. Andreacchio A. — Lateral column lengthening as treatment for planovalgus foot deformity in ambulatory children with spastic cerebral palsy / Andreacchio A. et al. // J. Pediatr. Orthop. 2000; 20: 501-505.

39. Baddar A. Ankle and knee coupling in patients with spastic diplegia: effects of gastrocnemius-soleus lengthening / Baddar A. et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2002; 84: 736-744.

40. Baker L.D. Foot alignment in the cerebral palsy patient / Baker L.D., Hill L.M. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1964; 46: 1-15.-18547. Baker L.D. Triceps surae syndrome in cerebral palsy: an operation to aid inits relief//Arch. Surg. 1954; 68: 216-221.

41. Barany M. Quantitative and qualitative fat analysis in human leg muscle of neuromuscular diseases by 1H MR spectroscopy in vivo / Barany M. et al. // Magn. Reson. Med. 1989, May; 10 (2): 210-226.

42. Barrasso J.A. — Extraarticular subtalar arthrodesis with internal fixation / Bar-rasso J.A., Wile P.B., Gage J.R. // J. Pediatr. Orthop. 1984, Sep; 4 (5): 555-559.

43. Baroncini M. — Anatomical bases of tibial neurotomy for treatment of spastic foot / Baroncini M., et al. // Surg. Radiol. Anat. 2008, Aug; 30 (6): 503-508.

44. Baumann J.U. Ventrale aponeurotische Verlaangerung des musculus gastrocnemius / Baumann J.U., Koch H.G. // Operat. Orthop. Traumatol. 1989; 1: 254258.

45. Baumann J.U. — Operative Behandlung der infantilen Zerebralparesen // Stuttgart: Georg Thieme, 1970: 28-29.

46. Beguiristain-Gurpide J.L. Clinical logic in orthopaedic surgery for cerebral palsy // Rev. Neurol. 2003, Jun; 1-15, № 37 (1): 51-54.

47. Bennet G.C. — Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy / Bennet G.C., Rang M., Jones D. // Dev. Med. Child. Neurol. 1982; 24: 499.

48. Ben Smail D. Clinical evaluation of spasticity / Ben Smail D., Kiefer C., Bussel B. //Neurochirurgie. 2003, May; 49 (2-3 Pt 2): 190-198.

49. Berger W. Pathophysiology of gait in children with cerebral palsy / Berger W., Quintern J., Dietz V. // EEG Clin. Neurophysiol. 1982; № 53: 538-548.

50. Biedermann R. — High recurrence after calf lengthening with the Ilizarov apparatus for treatment of spastic equinus foot deformity / Biedermann R., et al. // J. Pediatr. Orthop. Br. 2007; 16: 125-128.

51. Bjornson K. Botulinum toxin for spasticity in children with cerebral palsy: a comprehensive evaluation / Bjornson K., et al. // Pediatrics 2007; № 120: 49-58.-18659. Blair E. Issues in the classification and epidemiology of cerebral palsy /

52. Blair E., Stanley F.J. // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 1997; № 3: 184-193.

53. Bodine-Fowler S.C. — Time course of muscle atrophy and recovery following a phenol-induced nerve blok / Bodine-Fowler S.C., Allsing S., Botte M.J. // Muscle Nerve 1996; 19: 497-504.

54. Booth C.M. Collagen accumulation in muscles of children with cerebral palsy and correlation with severity of spasticity / Booth C.M., Cortina-Boija M.J., Theologis T.N. // Dev. Med. Child. Neurol. 2001; May 43 (5): 314-320.

55. Borton D.C. Isolated calf lengthening in cerebral palsy: outcome analysis of risk factors / Borton D.C., et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2001; 83-B: 364-370.

56. Bottinelli R. Force-velocity properties of human skeletal muscle fibres: myosin heavy chain isoform and temperature dependence / Bottinelli R., Canepari M., Pellegrino M.A., Reggiani C. // J. Physiol. 1996; № 495: 573-586.

57. Bourelle S. Extra-articular subtalar arthrodesis. A long-term follow-up in patients with cerebral palsy / Bourelle S., Cottalorda J., Gautheron V., Chavrier Y. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2004; 86: 737-742.

58. Bhan S. Subtalar arthrodesis for flexible hindfoot deformities in children / Bhan S., Malhotra R. //Arch. Orthop. Trauma. Surg. 1998; 117 (6-7): 312-315.

59. Bratberg J.J. — Extra-articular arthrodesis of the subtalar joint: a clinical study and review / Bratberg J.J., Scheer G.E. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1977; Jul-Aug, (126): 220-224.

60. Buffenoir K. — Spastic equinus foot: multicenter study of the long-term results of tibial neurotomy / Buffenoir K. et al. // Neurosurgery. 2004; Nov, 55 (5): 11301137.-18769. Bunning P.S.C. A comparison of adult and fetal talocalcaneal articulations /

61. Bunning P.S.C., Barnett C.H. // J. Anat. 1965; 99: 71-76.

62. Campbell S.K. Central nervous system dysfunction in children. In: Campbell S.K., ed. / Pediatric Neurologic Physical Therapy. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1984: 1-12.

63. Carlberg E.B. Postural dysfunction in children with cerebral palsy: some implications for therapeutic guidance / Carlberg E.B., Hadders M. // Neural. Plast. 2005; № 12 (2-3): 221-228.

64. Chen S. Ultrastructural study on the peripheral nerve and skeletal muscle of patients with spastic cerebral palsy / Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2000; Aug, 38 (8): 613-616.

65. Conti S.F. Osteolysis of structural autograft after calcaneocuboid distraction arthrodesis for stage II posterior tibial tendon dysfunction / Conti S.F., Wong Y.S. // Foot Ankle Int. 2002; 23: 521-529.

66. Craig J.J. The importance of gastrocnemius recession in the correction of equinus deformity in cerebral palsy / Craig J .J., Van Vuren J. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1976; Feb, 58-B: 84-87.

67. Crawford A.H. — Subtalar stabilization of the planovalgus foot by staple ar-throereisis in young children who have neuromuscular problems. // Crawford A.H., Kucharzyk D., Roy D.R., Bilbo J. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1990; 72: 840-845.

68. Cullu E. — A comparison of the effect of doxorubicin and phenol on the sceletal muscle. May doxorubicin be a new alternative treatment agent for spasticity // Cullu E., Ozkan I., Culhaci N., Bulent A. // J. Pediatr. Orthop. 2005; 14: 134-138.

69. Damron T.A. — Chronologic outcome of tendoachilles lengthening and natural history of gastroc-soleus contracture in cerebral palsy patients: a two-part study / Damron T.A., Greenwald T.A. Breed A.L. // Clin. Orthop. 1994; 301: 249.

70. Danko A.M. Early graft failure in lateral column lengthening / Danko A.M., Ben Allen Jr., Pugh L., Stasikelis P. // J. Pediatr. Orthop. 2004; 24: 716-720.

71. Davids J.R. Quantitative segmental analisis of weight-bearing radiographs of foot and ankle for children: normal alignment / Davids J.R., Gibson T.W., Pugh L.I. // J. Pediatr. Orthop. 2005; 25: 769-776.

72. Davitt J.S. Plantar pressure and radiographic changes after distal calcaneal lengthening in children and adolescents / Davitt J.S., Mac Williams B.A., Armstrong P.F. // J. Pediatr. Orthop. 2001; 21: 70- 75.

73. Decq Ph. Pathophysiology of spasticity // 2003; 163-184.

74. Decq Ph. Peripheral neurotomies for the treatment of local spasticity of the limbs//2003; 293-305.

75. Decq Ph. Soleus neurotomy for treatment of the spastic equinus foot / Decq P., Filipetti P., Cubillos A., et al Groupe d'Evaluation et de Traitement de la Spastic-ite et de la Dystonie // Neurosurgery 2000; 47: 1154-1160, 1160-1161.

76. Delp S.L. — Preserving plantar flexion strength after surgical treatment for contracture of the triceps surae: a computer simulation study / Delp S.L., Statler K., Carroll N.C. // J. Orthop. Res. 1995; 13: 96-104.

77. Deltombe T. — Soleus H reflex and motor unit number estimation after tibial nerve block and neurotomy in patients with spastic equinus foot / Deltombe Т., Ja-mart J., Hanson P., Gustin T. //Neurophysiol. Clin. 2008; Aug, 38 (4): 227-233.

78. Dennyson W.G. Subtalar arthrodesis by cancellous grafts and metallic internal fixation / Dennyson W.G., Fulford G.E. // J. Bone Jt. Surg. 1976; Vol. 58-B. № 4: 507-510.

79. Dogan A. The results of calcaneal lengthening osteotomy for the treatment of flexible pes planovalgus and evaluation of alignment of the foot / Dogan A., Albay-rak M., Akman Y.E., Zorer G. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2006; 40 (5): 356366.

80. Domagalska M. "The inhibiting casts" used in cerebral palsed children / Do-magalska M., et al. // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2006; Jun 30, 8 (3): 291-299.

81. El O. — Botulinum toxin A injection for spasticity in diplegic-type cerebral palsy / El O. et al. // J. Child. Neurol. 2006; Dec, 21 (12): 1009-1012.

82. Engsberg J.R. Effect of selective dorsal rhizotomy in the treatment of children with cerebral palsy / Engsberg J.R., Ross S.A., Collins D.R., Park T.S. // J. Neu-rosurg. 2006; July, 105 (1 Suppl): 8-15.

83. Engstrom A. The results of extra-articular subtalar arthrodesis according to the Green-Grice method in cerebral palsy / Engstrom A., Erikson U., Hjelmstedt A. // Acta Orthopaedica (Scan) 1974; 45 6: 945-951.

84. Eroglu M. Results of Grice operation in cerebral palsy patients / Eroglu M., Kapubagli A., Karagoz M. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 1990; Vol 24, No 1:1-4.

85. Evans D. Calcaneo-valgus deformity / J. Bone Jt. Surg. Br. 1975; 57: 270178.

86. Feve A. Physiological effects of selective tibial neurotomy on lower limb spasticity / Feve A. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1997; 63: 575-578.

87. Filipetty P. Interest of anesthetic blocks for assessment of the spastic patient. A series of 815 motor blocks / Filipetty P., Decq Ph. 2003; 226-238.

88. McNee A.E., Shortland A.P. // J. Ped. Orthop. 2007; Vol 27, № 7: 769-774.

89. Gaines R.W. — A systemic approach to the amount of Achilles tendon lengthening in cerebral palsy / Gaines R.W., Ford T.B. // J. Pediatr. Orthop. 1984; 4: 448451.

90. Gallien R. Subtalar arthrodesis in children / Gallien R., Morin F., Marquis F. // J. Pediatr. Orthop. 1989; Jan-Feb, 9 (1): 59-63.

91. Ghasia F. Frequency and severity of visual sensory and motor deficits in children with cerebral palsy: gross motor function classification scale / Ghasia F., Brunstrom J., Gordon M., Tychsen L. // Inv. Ophth. Vis. Sci. 2008; № 49: 572-580.

92. Glancy G.L. — Autograft versus allograft for benign lesions in children / Glancy G.L., Brugioni D.J., Eilert R.E., Chang F.M. // Clin. Orthop. 1991; 262: 2833.

93. Gormley M.E. — Treatment of neuromuscular and musculoskeletal problems in cerebral palsy // Jr. Pediatr. Rehabil. 2001; № 4 (1): 5-16.

94. Gough M. // Botulinum toxin and cerebral palsy: time for reflection? / Gough M., Fairhurst C., Shortland A.P. // Dev. Med. Child. Neurol. 2005; Oct, 47 (10): 709712.

95. Graham H.K. — Lengthening of the calcaneal tendon in spastic hemiplegia by the White slide technique: a long-term review / Graham H.K., Fixsen J.A. // J. Bone Jt. Surg. 1988; 70-B: 472.

96. Grant A.D. — Equinus deformity in cerebral palsy: a retrospective analysis of treatment and function in 39 cases / Grant A.D., Feldman R., Lehman W.B. // J. Pediatr. Orthop. 1985; 5 (6): 678-681.

97. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of the subastragal joint for correction of paralytic flat feet in children / J. Bone Jt. Surg. Am. 1952; 34: 927-956.

98. Gross R.H. A clinical study of the Batchelor subtalar arthrodesis / J. Bone Jt. Surg. Am. 1976; 58: 343-349.

99. Guven M. — The results of the Grice subtalar extra-articular arthrodesis for pes planovalgus deformity in patients with cerebral palsy / Guven M. et al. // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. 2008; 42 (1): 31-37.

100. Hamer A.J. — Changes in allograft bone irradiated at different temperatures // Hamer A.J., Stockley I., Elson R.A. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1999; 81: 342-344.

101. Hamer A.J. — Biomechanical properties of cortical allograft bone using a new method of bone strength measurements. A comparison of fresh, freshfrozen and irradiated bone / Hamer A.J. et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1996; 78-B: 363-368.

102. Heinen F. Absence of transcallosal inhibition in adolescents with diplegic cerebral palsy / Heinen F., et al. // Muscle Nerve. 1999; Feb, 22 (2): 255-257.

103. Herring J.A. Flexible flatfoot (pes planovalgus). In: Herring J.A., Tachdjian's pediatric orthopaedics, Vol. 2, 3rd ed. / Philadelphia: Saunders W.B.; 2002: 908-917.

104. Herzenberg J.E. Isolated recession of the gastrocnemius muscle: the Baumann procedure / Herzenberg J.E., Lamm B.M., Corwin C., Sekel J. // Foot Ankle Int. 2007; 28(11): 1154-1159.

105. Hoke M. An operation for stabilizing paralytic feet / J. Orthop. Surg. 1921; 3: 494.

106. Howie C.R. A modified technique for subtalar arthrodesis / Howie C.R., Ful-ford G.E., Stewart K. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1989; 71-B: 533.-192122. Hsu L.C.S. The Batchelor-Grice extra-articular subtalar arthrodesis / Hsu

107. C.S., Jaffray D., Leong J.C.Y. // J. Bone Jt. Surg. 1986; Jan ,Vol. 68-B, № 1: 125127.

108. HSU L.C.S. Valgus deformity of the ankle resulting from fibular resection for a graft in subtalar fusion in children / Hsu L.C.S., Yau A.C.M.C., O'Brien J.P., Hodgson A.R. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1972; 54: 585-594.

109. Hufschmidt A. — Chronic transformation of muscles spasticity: a peripheral contribution to increased tone / Hufschmidt A., Mauritz K.H. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1985; № 48: 676-685.

110. Huppertz R. Grice's method of subtalar arthrodesis — long term results of 63 operations / Huppertz R., Kaps H.P. // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. 1991; Jan-Feb, 129 (1): 57-61.

111. Irie N. (1999). — In: Скворцов И.А. — Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И.А. Скворцов., Н.А. Ермоленко // Москва.; МеДпресс — информ. 2003. - 368 с.

112. Jahss М.Н. The subtalar complex. In: Jahss M.H., ed. / Disorders of the Foot and Ankle. Meddical and Surgical Management. Philadelphia.: Saunders W.B.; 1991: 1335.

113. Javors J.R. The Vulpius procedure for correction of equinus deformity in cerebral palsy / Javors J.R., Klaaren H.E. // J. Pediatr. Orthop. 1987, Mar-Apr; 7 (2): 191-193.

114. Jerey K.J. Local bone-graft technique for subtalar extraarticular arthrodesis in cerebral palsy / Jeray K.J., Jamie R., Ferguson R.L. / J. Pediatr. Orthop. 1998; 18 (1): 75-80.

115. Johnston M.V. Cerebral palsy / Johnston M.V., Hoon A.H. // Jr. Neuro-molecular. Med. 2006; № 8 (4): 435-450.

116. Kitaoka H.B. Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes / Kitaoka H.B. et al. // Foot Ankle Int. 1994; 15: 349-353.

117. Koman L.A. Botulinum toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of equinus foot deformity in cerebral palsy: a multicenter, open-label clinical trial / Koman L.A., et al. // Pediatrics 2001; № 108: 1062-1071.

118. Koman L.A. — Neuromuscular blokade in the management of cerebral palsy / Koman L.A., Moony J.F., Smith B.P. // J. Child. Neurol. 1996; 11 (suppl 1): S23-S28.

119. Koman L.A. — Management of valgus hindfoot deformity in pediatric cerebral palsy patients by medial displacement osteotomy / Koman L.A., Mooney J.F. Ill, Goodman A. // J. Pediatr. Orthop. 1993; Mar-Apr, 13 (2): 180-183.

120. Koman L.A. Management of cerebral palsy with botulinum-A toxin: preliminary investigation // Koman L.A., Moony J.F. Ill, Smith B. // J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 489-495.

121. Kuhns C.A. Growth rates in skeletally immature feet after triple arthrodesis / Kuhns C.A., et al. // J. Pediatr. Orthop. 2003; 23: 488-492.

122. Kwak Y.H. — Use of allograft in skeletally immature patients for calcaneal neck lengthening osteotomy // Kwak Y.H., Park K.B., Park H.W., Kim H.W. // Yon-sei. Med. J. 2008; 49 (1): 79-83.

123. Laaveg S.J. — Long-term results of treatment of congenital club foot / Laaveg S.J., Ponseti I.V. // J. Bone Jt. Surg. 1980; Jan, 62-A: 23-31.

124. Lelievre J. — Pathologic du pied. Physiologie-clinique. Traitement medical, orthopedique et chirurgical. Paris: Masson, 1971: 445-446.

125. Lespargot A. Is surgery of the tendons of the knee flexor muscles justified in cerebral palsy? // Lespargot A. et al. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 1989; №75: 532-536.

126. Loubser P.G. — Neurolytic interventions for upper extremity spasticity associated with head injury // Reg. Anesth. 1997; 22: 386-387.

127. Markin H.J. — Long-term results of allograft replacement in management of bone tumors / Markin H.J. et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1996; 324: 86-97.

128. McCall R.E. The Grice extraarticular subtalar arthrodesis: a clinical review / McCall R.E., Lillich J.S., Harris J.R., Johnston F.A. // J. Pediatr. Orthop. 1985; Jul-Aug, 5 (4): 442-445.

129. McLaughlin J. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials // McLaughlin J., et al. // Dev. Med. Child. Neurol. 2002; 44: 17-25.

130. McNee A.E. — The effect of serial casting on gait in children with cerebral palsy: preliminary results from a crossover trial / McNee A.E. et al. // Gait Posture. 2007; Mar, 25 (3): 463-468.

131. Miller F. Cerebral palsy. New York: Springer, 2005: 1055.

132. Miller H. — Treatment of severe spasticity: results of a multicenter trial conducted in Germany involving the intrathecal infusion of baclofen by an implantable drug delivery system / Dev. Med. Child. Neurol. 1992; 34: 739-745.

133. Molenaers G. — The effects of quantitative gait assessment and botulinum toxin-A on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy / Molenaers G.,

134. Desloovere К., Fabry G., De Cock P. // J.Bone Jt. Surg. 2006; Vol. 88-A, № 1: 161170.

135. Mooney J.F. — Pharmacologic management of spasticity in cerebral palsy / Mooney J.F. Ill, Koman L.A., Smith B.P. // J. Pediatr. Orthop. 2003; 23: 679-686.

136. Mortens J. Early stabilizing operation for spastic talipes equino-valgus by Grice's extra-articular osteoplastic subtalar arthrodesis / Mortens J., Moller H., Sal-monsen L. // Acta Orthopaedica (Scan) 1962; 32: 1, 485-491.

137. Mosca V.S. — Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot / J. Bone Jt. Surg. Am. 1995; 77: 500-512.

138. Mosca VS. Flexible flatfoot and skewfoot / J. Bone Jt. Surg. Am. 1995; 77: 1937-1945.

139. Nordmark E. — Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy / Nordmark E. et al. // BMC Pediatrics 2008; 8: 54.

140. Olney B.W. Treatment of spastic equinus by aponeurosis lengthening / Olney B.W., Williams P.F., Menelaus M.B. // J. Pediat. Orthop. 1988; 8: 422-425.

141. Park K.B. Changes in dynamic foot pressure after surgical treatment of valgus deformity of the hindfoot in cerebral palsy / Park K.B. et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2008; Aug, 90 (8): 1712-1721.

142. Pirani S.P. Extraarticular subtalar arthrodesis: the dowel method / Pirani S.P., Tredwell S.J., Beauchamp R.D. // J. Pediatr. Orthop. 1990; Mar-Apr, 10 (2): 244-247.

143. Poumarat G. — Comparison of mechanical properties of human, bovine bone and a new processed bone xenograft / Poumarat G., Squire P. // Biomaterials 1993; 14: 337-340.

144. Ragab A.A. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy / Ragab A.A., Stewart S.L., Cooperman D.R. // J. Pediatr. Orthop. 2003; 23: 79-83.

145. Rattey Т.Е. Recurrence after Achilles tendon lengthening in cerebral palsy / Rattey Т.Е. et al. // J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 184-187.

146. Renaudin E. Is surgery of the hip adductor muscles justified in children with cerebral palsy? / Renaudin E., Khouri N., Robert M., Lespargot A. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 1994; № 80: 108-112.

147. Renshaw T.S. Cerebral palsy: orthopaedic management / Renshaw T.S., Green N.E., Griffin P.P., Root L. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1995; 77: 1590-1606.

148. Ricks N.R. Effects of inhibitory casts and orthoses on bony alignment of foot and ankle during weight-bearing in children with spasticity / Ricks N.R., Eilert R.E. // Dev. Med. Child. Neurol. 1993; 35: 11-16.

149. Ritterbusch J.F. Pediatric foot. In: Mizel M.S., Miller R.A., Scioli M.W. ed. // Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1998: 65-78.

150. Ross P.M. The Grice procedure: indications and evaluation of long-term results / Ross P.M., Lyne E.D. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1980; 153: 194-200.

151. Ryerson E.W. // Arthrodesing operations on the feet / J. Bone Jt. Surg. 1923; Jul, 5:453-471.

152. Saltzman C.L. Triple arthrodesis: twenty-five and forty-four-year average follow-up of the same patients / Saltzman C.L. et al. // J. Bone Jt. Surg. 1999; 81: 1391-1402.

153. Sanchez A.A. — Subtalar staple arthroereisis for planovalgus foot deformity in children with neuromuscular disease / Sanchez A.A., Rathjen K.E., Mubarak S.J. // J. Pediatr. Orthop. 1999; 19 (1): 34-38.

154. Saraph V. The Baumann procedure for fixed contracture of the gastrosoleus in cerebral palsy. Evaluation of function of the ankle after multilevel surgery / V. Saraph E.B., et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2000; 82-B: 535-540.

155. Scott S.M. Grice subtalar arthrodesis followed to skeletal maturity / Scott S.M., Janes P.C., Stevens P.M. // J. Pediatr. Orthop. 1988; Mar-Apr; 8 (2): 176-183.

156. Segal L.S. Calcaneal gait in spastic diplegia after heel cord lengthening: a study with gait analysis / Segal L.S., et al. // J. Pediatr. Orthop. 1989; 9: 697.

157. Seymour N. — A modification of the Grice subtalar arthrodesis / Seymour N., Evans D.K., Sheffield // J. Bone Jt. Surg. Br. 1968; Vol. 50-B, № 2, May: 372-375.

158. Sharrard W.J.W. Equinus deformity in cerebral palsy: a comparison between elongation of the tendo calcaneus and gastrocnemius recession / Sharrard W.J.W., Bernstein S. // J. Bone. Jt. Surg. Br. 1972; 54-B: 272-276.

159. Silfverskiold N. — Reduction of the uncrossed two joint muscles of the leg to onejoint muscles in spastic conditions / Acta Chir. Scand. 1923; 56: 315-330.

160. Silver C.M. Calcaneal osteotomy for valgus and varus deformities of the foot in cerebral palsy: a preliminary report on twenty-seven operations / Silver C.M. et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1967; 49: 232-246.

161. Sindou M.P. Selective peripheral neurotomy (SPN) for spasticity in childhood / Sindou M.P., Simon F., Mertens P., Decq P. // Childs. Nerv. Syst. 2007; Sep, 23 (9): 957-970.

162. Sindou M. Microsurgical ablative procedures in the peripheral nerves and dorsal root entry zone for relief of focal spasticity in the limbs / Sindou M., Mertens P., Jeanmonod D. // Stereotact. Funct. Neurosurg. 1990; 54-55: 140-146.

163. Sindou M. — Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot / Sindou M., Biol S.C., Mertens P. //Neurosurgery 1988; Vol. 23, № 6: 739-744.

164. Smetana V. — Personal experience with the Grice operation in patients with cerebral palsy // Smetana V., Schejbalov A. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 1994; 61 (1): 34-38.

165. Smith P.A. Sta-Peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy / Smith P.A., Millar E.A., Sullivan R.C. // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2000; Jul, 17 (3): 459-469.

166. Steinbok P. — A randomized clinical trial to compare selective posterior rhizotomy plus physiotherapy with physiotherapy alone in children with spastic di-plegic cerebral palsy // Steinbok P. et al. // Dev. Med. Child Neur. 1997; 39: 178-184.

167. Steinwender G. — Fixed and dynamic equinus in cerebral palsy: evaluation of ankle function after multilevel surgery / Steinwender G. et al. // J. Pediatr. Orthop. 2001; Jan-Feb,21 (1): 102-107.

168. Strayer L.M. Gastrocnemius recession: five-year report of cases / J. Bone. Jt. Surg. Am. 1958; Oct, 40: 1019-1030.

169. Tardieu C. Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy: clinical and experimental observations / Tardieu C., Huet de la Tour E., Bret M.D., Tardieu G. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1982; № 63: 97-102.

170. Tardieu G. Selective partial denervation by alcohol injections and their results in spasticity / Tardieu G., Tardieu C., Hariga J. // Reconstr. Surg. Traumatol. 1972; № 13: 18-36.

171. Tenuta J. // Long-term follow-up of triple arthrodesis in patients with cerebral palsy / Tenuta J., Shelton Y.A., Miller F. // J. Pediatr. Orthop. 1993; Nov-Dec, 13 (6): 713-716.

172. Tsuchiya H. — Gradual closed correction of equinus contracture using the Ilizarov apparatus / Tsuchiya H. et al. // J. Orthop. Sci. 2003; 8: 802-806.

173. Van Den Hecke A. — Mechanical work, energetic cost and gait efficiency in children with cerebral palsy / Van Den Hecke A., et al. // J. Pediatr. Orthop. 2007; № 27: 643-647.

174. Van der Heide J.C. — Postural control during reaching in preterm children with cerebral palsy /Van der Heide J.C. et al. // Dev. Med. Child. Neurol. 2004; № 46: 253-266.

175. Vedantam R. — Subtalar arthroereisis for the correction of planovalgus foot in children with neuromuscular disorders / Vedantam R., Capelli A.M., Schoenecker P.L. // J. Pediatr. Orthop. 1998; May/June, 18 (3): 294-298.

176. Viel E. — Alcohol neurolytic blocks for pain and muscle spasticity / Viel E. et al. //Neurochirurgie 2003; Vol. 49, № 2-3: 256-264.

177. Wang G. Effect of temperature on elementary steps of the cross-bridge cycle in rabbit soleus slow-twitch muscle fibres // Wang G., Kawai M. // J. Physiol. 2001; №531:219-234.

178. Ward A.B. Spasticity treatment with botulinum toxins / J. Neural. Transm. 2008; 115(4): 607-616.

179. Waters J.F. Electromyographic gait analysis before and after operative treatment for hemiplegic equinus and equinovarus deformity / Frazier W.J., Garland D.E., Jordan C., Perry J. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1982; 64: 284-288.

180. Westbom L. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems / Westbom L., Hagglund G., Nordmark E. // BMC Pediatrics 2007.

181. Woo R. Spasticity: orthopedic perspective / J. Child. Neurol. 2001; Jan, 16 (1): 47-53.

182. Wright F.V. Evaluation of selective dorsal rhizotomy for the reduction of spasticity in cerebral palsy: a randomized controlled trial // Wright F.V. et al. // Dev. Med. Child. Neurol. 1998; 40: 239-247.

183. Yngve D.A. Vulpius and Z-Lengthening / Yngve D.A., Chambers C.M.S. // J. Pediatr. Orthop. 1996; November/December, 16 (6): 759-764.

184. Yoo W.J. — Calcaneal lengthening for the piano valgus foot deformity in children with cerebral palsy / Yoo W.J. et al. // J. Pediatr. Orthop. 2005; 25: 781-785.

185. Yoshimoto M. Heel cord advancement combined with Vulpius' lengthening of the gastrocnemius 11 Yoshimoto M. et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005; May, 434: 213-216.

186. Zeifang F. Evans calcaneal lengthening procedure for spastic flexible flatfoot in 32 patients (46 feet) with a followup of 3 to 9 years / Zeifang F., Breusch S.J., Dderlein L. // Foot Ankle Int. 2006; Jul, 27 (7): 500-507.

187. Zorer G. Dennyson-Fulford subtalar extra-articular arthrodesis in the treatment of paralytic pes planovalgus and its value in the alignment of the foot / Zorer G., Bagatur A.E., Dogan A., Unlu T. // Acta. Orthop. Traumato. Turc. 2003; 37: 162-169.

188. Zwick E.B. Classification of eqinus in ambulatory children with cerebral palsy-discrimination between dynamic tightness and fixed contracture / Zwick E.B. et al. // Gait Posture. 2004; Dec, 20 (3): 273-279.

Оглавление диссертации Умнов, Дмитрий Валерьевич :: 2010 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Умнов, Дмитрий Валерьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Умнов, Дмитрий Валерьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций