Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинико-анатомическое обоснование оптимизации лечения пациентов с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза

На правах рукописи

ЛЕВЧЕНКО Кристина Константиновна

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП МЕТОДОМ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.27 -хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2004

Работа выполнена на кафедрах травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук О.В. БЕЙДИК Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Н.В. ОСТРОВСКИЙ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Г.В. ДЬЯЧКОВА Доктор медицинских наук, профессор А.А. ВОРОБЬЕВ

Ведущая организация:

Самарский государственный медицинский университет

Защита^состоится_I. 2004 г.

в у ^^ часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова.

Адрес: 640005, г.Курган, ул.М.Ульяновой, 6, РНЦ «ВТО» им. академика Г.А. Илизарова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А Илизарова.

Автореферат разослан 2004 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета Д.208.079.01

доктор медицинских наук

А.Н. ДЬЯЧКОВ

2004-4 27887

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Вопросы лечения и реабилитации пациентов с деформациями стоп различного генеза по-прежнему являются одними из наиболее актуальных в современной ортопедии. Это обусловлено высокой распространенностью данного вида патологии и сохраняющейся тенденцией постоятгаого увеличения её частоты вследствие техногенных травм и экологических катастроф (Александров В.В., Коченов А.Г., 2002; Афанасьев E.Н. и др., 2002; Гафаров Х.З., 1990; Краснов А.Ф., Котельников Г.П. и др., 2000; Миразимов Б.М., Аблакулов А.К., 1988; Шевц Р.Л., 2002; Шевцов В.И. и др., 2001).

Классические методики оперативного лечения больных с патологией стопы базируются на принципах восстановления мышечного баланса голени путем удлинения и транспозиции сухожилий переонеальной группы мышц (Веселовский Ю.А. и др., 2000; Волков С.Е. и др., 1993; Давлетшин Р.И. и др., 1993, 1996; Жарникова НА, Конюхов М.П., 2000; Зацепин Т.С., 1956; Краснов А.Ф. и др., 1999; Малахов О.А. и др., 2000; Михович М.С., 1998; Мороз П.Ф., 1990; Чернов А.П., Лосев И.И., 2003; Штурм В.А., 1954; Эзрохи В.Е., Румянцев Н.Ю., 1993) или принципах формирования опорной поверхности деформированного сегмента путем выполнения резекций различных форм, артродезирования суставов стопы с потерей костного вещества (Лосев И.И. и др., 1999; Лосев И.И. и др., 2002; Лубегина З.П., 1964; Мовшович И.А., 1983; Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф., 1995). Применение вышеуказанных методик и их модификаций сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов лечения - от 41% до 70% (Шевцов В.И., Исмайлов Г.Р., 1997), а также приводит к высокому проценту рецидивов деформаций - от 8% до 90% (Зачнойко В.П., 1992). Последнее, по мнению Х.З. Гафарова (1990, 1995), обусловлено неустранением торсии костей голени, являющейся одним из компонентов

деформации дистального сегмента нижней

Внедрение в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с деформациями стоп различного генеза и степени выраженности. Разработанные Г.А. Илизаровым и его единомышленниками принципы дистракции и компрессии позволили создать эффективные и щадящие методики лечения, которые включают способы закрытого устранения деформаций, а также малотравматичные вмешательства на скелете стопы с целью выращивания регенератов необходимой формы и размеров при помощи управляемого чрескостного остеосинтеза (Абушаева Л.П., 2000; Баталов О.А., 2000; Бродко Г.А., 1991; Илизаров Г.А., 1987; Исмайлов Г.Р., 1999; Краснов А.Ф., Котельников Г.П. и др., 1999; Миразимов Б.М. Аблакулов А.К., 1988; Миронов С.П., Стужина В.Т., 1999; Худжанов А.А., 1994; Шевц Р.Л., 1997; Шевцов В.И. и др., 1993). Это позволяет добиться хороших результатов при коррекции многоплоскостных деформаций стопы (Бейдик О.В. и др., 2001; Гафаров Х.З., 1990; Зырянов С.Я. и др., 1997; Исмайлов Г.Р., 1999; Исмайлов Г.Р. и др., 1994; Кузовков А.И., 1993; Шевцов В.И. и др., 1994; Schmidt M., Salameh G., 2002; Sesil E. et al., 1995; Tranguilli L.P., 1993).

В настоящее время некоторые специалисты (Бейдик О.В., 1999, 2002; Катаев И.А. и др., 1993; Никитин Г.Д. и др., 1986) применяют спице-стержневые аппараты внешней фиксации, которые, по их мнению, обладают некоторыми преимуществами (повышение жесткости фиксации при одновременном снижении количества опор и фиксаторов). О.В. Бейдик и соавт. (2002) обеспечивают максимальную жесткость фиксации при использовании внеочагового остеосинтеза длинных трубчатых костей путем введения стержневых остеофиксаторов в метафизарные отделы сегментов. Это позволяет предположить возможность успешного использования стержней при остеосинтезе костей стопы с целью коррекции её деформации. В литературе вопросы оптимизации применения стержневых и спице-

стержневых аппаратов при лечении больных с деформациями стоп недостаточно освящены.

Последнее даёт основание для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с деформациями стоп, разработки и обоснования рациональных устройств и способов остеосинтеза с применением стержневых фиксаторов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лечения больных с деформациями стоп путем применения спице-стержневых аппаратов внешней фиксации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать анатомо-хирургическое обоснование применения стержневой внешней фиксации костей стопы.

2. Провести методом математического моделирования сравнительную оценку хирургического лечения деформаций стоп двухспицевыми, двухстержневыми и спице-стержневыми способами чрескостного остеосинтеза.

3. Разработать методики хирургического лечения больных с деформациями стоп с использованием спице-стержневых аппаратов.

4. Исследовать функциональную активность нервно-мышечного аппарата у больных с деформациями стоп в периоде реабилитации.

5. Провести анализ результатов восстановления опорности и локомоции у больных после коррекции деформаций стоп с использованием спице-стержневых компоновок аппарата внешней фиксации.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Анатомо-хирургическое исследование стопы и математическое моделирование способов фиксации позволяют обосновать способы оптимизации применения методики спице-стержневой внешней фиксации костей стопы.

Спице-стержневой аппарат позволяет малотравматично и эффективно устранять компоненты многоплоскостной деформации стопы врожденного и приобретенного генеза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Анатомо-хирургически обоснован метод стержневой внешней фиксации костей стопы.

Методом математического моделирования оценены в сравнении двухстержневая, двухспицевая и спице-стержневая схемы внешней фиксации, применяемые в хирургическом лечении деформаций стоп.

Исследовано состояние нервно-мышечного аппарата голени и изучено восстановление опорности и локомоции у больных с деформациями стоп различного генеза, пролеченных с использованием спице-стержневых компоновок аппарата внешней фиксации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны и обоснованы новые способы внешней фиксации различных отделов стопы.

Предложены оригинальные спице-стержневые способы внешней фиксации дистального отдела костей голени (решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2002102960 от 15.09.03), среднего отдела костей стопы (патент РФ № 22007818), заднего отдела костей стопы (приоритетная

справка по заявке на изобретение № 2002102959 от 4.02.02), обеспечивающих максимальную жесткость и стабильность остеосинтеза. Разработан способ хирургической коррекции эквино-вальгусной и эквино-варусной деформаций стоп с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза (патент РФ № 2216289).

Предложена комплексная схема реабилитации нервно-мышечного аппарата пациентов с деформациями стоп, пролеченных с помощью разработанных методик комбинированной внешней фиксации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методики коррекции деформаций стопы с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедр ортопедии и травматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, в работу городских клинических больниц г.Саратова №2, №9, а также в работу отделения реконструктивно-восстановительной хирургии ММУ «Городская больница №7. Ожоговый центр» г.Саратова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты исследований доложены на 60-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 1999 г.), 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2000 г.), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, сентябрь 2000 г.), конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, декабрь 2000 г.), научно-практической конференции детских травматологов-

ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, июнь 2001 г.), научно-практической конференции с международным, участием «Медицина XXI века: эстафета поколений» (Курган, июнь 2001 г.), конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (Шиханы, декабрь 2001 г.), межвузовской конференции «Молодые ученые -Саратовской области» (Саратов, май 2002 г.), 63-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, май 2002 г.), VII съезде ортопедов-травматологов РФ (Новосибирск, сентябрь 2002 г.), заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, апрель 2003 г.), 64-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2003 г.), международном симпозиуме ортопедов-травматологов в Венгрии (Будапешт, июнь 2003 г.), межкафедральной конференции кафедр травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, сентябрь 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах» (Курган, октябрь 2003 г.). Основные результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 29 печатных работах, из которых 7 - в журналах, 22 - в материалах симпозиумов, съездов, научно-практических конференций, в том числе 2 - в зарубежной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРАРАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и изложена на 151 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 30 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 230 источников, из них отечественных - 205, иностранных - 25.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В главе «Современное состояние вопроса лечения деформаций стоп с использованием аппаратов внешней фиксации (обзор литературы)»

представлен обзор работ, посвященных этиологии, патогенезу, оперативному лечению различных форм деформаций стопы. Обоснована необходимость совершенствования способов внешней фиксации костей стопы при устранении многоплоскостных деформаций с использованием стержневых фиксаторов.

Раздел «Результаты собственных исследований» состоит из экспериментальной части, включающей главы: «Анатомо-хирургическое обоснование метода стержневой внешней фиксации костей стопы», «Сравнительная оценка способов внешней фиксации в процессе хирургического лечения деформаций стопы с использованием метода математического моделирования», - и клинической части, включающей главы: «Принципы хирургического лечения больных с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза», «Комплексная оценка результатов хирургического лечения больных с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза», в которых последовательно изложены клинико-статистическая характеристика больных, методики монтажа спице-стержневых аппаратов на стопе, особенности ведения пациентов в послеоперационном периоде, анализ ошибок и осложнений, оценка функциональных результатов лечения по состоянию нервно-мышечного

аппарата голени на стороне заинтересованного сегмента, опорности и локомоции, а также анализ отдаленных результатов лечения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе экспериментальных и клинических исследований использованы топографо-анатомический, математический, клинический,

рентгенологический, физиологический, плантоподографический методы.

Для уточнения деталей хирургической анатомии стопы и выявления «безопасных зон» установки стержневых остеофиксаторов нами выполнено анатомо - хирургическое обоснование схем стержневой внешней фиксации костей стопы. С этой целью мы использовали поперечные распилы во фронтальной плоскости замороженных голеней и стоп 6 трупов (12 сегментов) мужчин 35 - 55 лет мезоморфного телосложения на уровне голеностопного сустава, сустава Шопара, ладьевидной, кубовидной, клиновидных костях, плюснефаланговых суставов и I плюсневой кости. С полученных срезов делали рисунки. Для обозначения направлений введения стержней в кости стопы мы применили метод «Эсперанто», разработанный А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997).

Для сравнительной оценки жесткости фиксации костей стопы, возможных дислокаций и деформаций фиксаторов в ходе хирургического лечения деформаций стопы с использованием аппарата для чрескостного остеосинтеза мы использовали метод математического моделирования. Нами проведен математический анализ двухспицевой, двухстержневой и спице-стержневой конструкций фиксации на примере макета губчатой кости. Конструкции состояли из полукольцевой опоры, соединенной со спицами и стержнями. Спицевые фиксаторы были снабжены упорной площадкой, стержневые - были представлены консольными и сквозными конструкциями

с двумя разновидностями резьбы - метрической (для крепления к внешней опоре) и упорной (для внедрения в кость). Для определения жесткости фиксации костных фрагментов использовали стандартные уравнения, известные в математике (Беляев Н.М., 1976). Дислокации и деформации в схемах внешней фиксации мы определяли по методике, изложенной В.И. Шевцовым и соавт. (1995).

Метод чрескостного остеосинтеза в сочетании с вмешательствами на скелете стопы применяли у 54 пациентов с деформациями стоп различного генеза в возрасте от 3 до 44 лет, из числа которых женщин было 30 человек, мужчин - 24. По виду патологии больные распределилсь следующим образом: с врожденными деформациями - 27 человек, из них с косолапостью — 18 пациентов, с эквино-плоско-вальгусной деформацией стопы в сочетании с аплазией малоберцовой кости - 9 человек; с приобретенными деформациями - 27 человек, из них с последствиями ДЦП - 16 человек и 11 пациентов с посттравматическими деформациями. Всего выполнено 59 операций, из которых спицевой остеосинтез произведен нами 14 больным, спице-стержневой - 40 пациентам в 45 случаях. Всем пациентам производили остеотомии костей стопы различной локализации: остеотомии костей стопы и голени - 9 операций, из них 3 с использованием спицевого и

6 с использованием спице-стержневого остеосинтеза; остеотомии среднего отдела стопы - 24 (наибольшее количество операций), из которых 3 с использованием спицевого и 21 с использованием комбинированного остеосинтеза; остеотомии среднего и заднего отделов стопы - 16, из которых

7 с использованием спицевого и 9 - спице-стержневого остеосинтеза; артродезы шопарова, подтаранного суставов, 3-хсуставиой — 10 операций, из них в одном случае применен спицевой и в 9 - спице-стержневой остеосинтез.

Предоперационную подготовку пациентов проводили по общей схеме, принятой в плановой хирургии. Выполняли рентгенографическое

обследование стопы, позволяющие установить нарушения нормального взаиморасположения костей стопы, изменения их формы и размеров, а также определить уровень деформации заднего и переднего отделов (Кузина И.Р., Брызгании Р.Н., 1990; Шевцов В.И. и соавт., 2000).

Показаниями к применению метода считали наличие тяжелой формы эквино-поло-варусной, эквино-плоско-вальгусной, полой,

посттравматической плоской, паралитической деформаций стоп у пациентов старше 5 лет.

В качестве внешних конструкций мы использовали набор деталей аппарата Г.А. Илизарова, в качестве остеофиксаторов - спицы Киршнера и стержни из аппаратов ЦИТО различного диаметра. Стержни устанавливали, в метафизарные отделы костей голени и губчатые кости стопы путем вкручивания с помощью рукоятки, собранной из деталей аппарата внешней фиксации, следуя разработанной О.В. Бейдиком и соавт. (1999, 2002) технологии стержневого остсосинтеза.

Исходя из принципов компоновки аппарата внешней фиксации при коррекции деформаций стоп, поэтапно монтировали базы аппарата на голени, переднем и заднем отделах стопы, которые соединяли между собой резьбовыми стяжками после выполнения остеотомии. Устранение компонентов деформации проводили в послеоперационном периоде путем дистракции с целью выращивания регенератов необходимой формы со средним темпом от 1,5 до 3 мм в сутки до положения гиперкоррекции, что согласуется с рекомендациями В.И. Шевцова и Г.Р. Исмайлова (1998).

Схема комплексной оценки результатов хирургического лечения больных с деформациями стоп методом чрескостного остеосинтеза включала в себя оценку состояния функциональной активности нервно-мышечного аппарата голени на стороне заинтересованного сегмента в динамике, анализ восстановления опорности и локомоции пациентов, перенесших коррекцию

деформаций с использованием спице-стержневого аппарата, а также изучение отдаленных результатов лечения.

Функциональную активность нервно-мышечного аппарата голени исследовали с. помошью метода электронейромиографии (ЭНМГ) на миографе «Нейромиан». По общепринятой методике ЭНМГ у 12 пациентов с врожденной рецидивирующей косолапостью (6 наблюдений), последствиями ДЦП (4 наблюдения), поражением ЦНС (2 наблюдения), сопровождавшимися парезом мышц голени и стопы, оценивали скорость проведения импульса по двигательным волокнам нервов, порог возбудимости мышцы и степень органической деструкции по М-ответу общего малоберцового нерва с m. extensor digitorum brevis и болыиеберцового нерва с т. abductor hallucis (Николаев С.Г., 2003). Обследование проводили до и после операции. Медикаментозная схема коррекции включала инъекции кортексина, сосудорасширяющих преператов, пероральный прием актовегина в возрастных дозировках.

Анализ результатов восстановления опорности и локомоции проводили у 13 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет с момента операции. Для исследования использовали программно-аппаратный комплекс «ДиаСлед», позволяющий определить топологию давления по подошвенной поверхности стоп, траекторию изменения центра давления во времени, графики суммарной нагрузки на каждую стопу и подограмму.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены нами в сроки от 1 года до 10 лет у 39 пациентов с деформациями стоп, которым методом чрескостного остеосинтеза в сочетании с открытыми вмешательствами на костях стопы выполнена коррекция деформаций. Это составило 72,2% от общего числа больных. Из них 6 пациентов лечили с помощью аппарата внешней фиксации спицевого типа (15,3% от общего числа обследованных), 33 пациента (84,6% от общего числа обследованных) - при помощи разработанной методики спице-стержневого остеосинтеза.

Оценку результатов лечения пациентов с деформациями стоп производили по системе Любошица - Маттиса - Шварцберга, в модификации В.И. Шевцова и соавт. (1985), которую видоизменили применительно к рассматриваемому сегменту. Для этого учитывали 10 показателей, характеризующих качество медицинской реабилитации больных с патологией стопы: клиническое восстановление анатомо-функциональной формы и длины сегмента; рентгенологическую оценку взаимоотношений костей стопы и голени, восстановление объёма движений в голеностопном суставе, отсутствие или наличие болей в покое и при физической нагрузке, отсутствие или наличие атрофии мягких тканей, неврологических или сосудистых расстройств, гнойных осложнений, восстановление профессиональной пригодности пациентов. Каждый из этих показателей оценивали в баллах 4, 3, 2. Путем деления сумы цифровых выражений всех показателей на количество изучавшихся показателей получали оценку исходов лечения. Полученное среднее числовое выражение анатомо-функционального результата (индекс) соответствовало определенному исходу лечения, определяемому словесно. «Хорошим» считали анатомо-функциональный результат, при котором индекс лечения равнялся 3,5-4, удовлетворительным - 2,6 - 3,4 и неудовлетворительным -2,5 балла и меньше (Шевцов В.И. и соавт., 1995; Швед СИ. и соавт., 1997, Сысенко Ю.М., 1999,2001).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения направлений введения фиксаторов, согласно разработанной А.П. Барабашом и Л.Н. Соломиным (1997) системе «Эсперанто», каждый срез представляли в виде циферблата часов, центр которого совпадал с центром таранной кости, а на срезах где она отсутствовала - с центром её проекции. В ходе топографе — анатомического

исследования были выявлены следующие интактные в анатомо-функциональном отношении зоны для установки стержневых фиксаторов.

В заднем отделе стопы стержневой фиксатор можно устанавливать в пяточную кость горизонтально изнутри-кнаружи, между VII и VIII часами, через m. abductor hallucis и т. quadratus plantae. Следующий стержень целесообразно вводить через пяточный бугор в направлении сверху-вниз снаружи-кнутри между II и III часами или изнури-кнаружи между IX и X часами через точку, расположенную между сухожилиями m. flexor digitorum longus и т. tibialis poterior, латеральнее или медиальнее сумки ахиллова сухожилия.

В среднем отеделе стопы стержень можно вводить в ладьевидную, кубовидную и клиновидные кости. В ладьевидную кость - в косо-фронтальной плоскости между X и XI часами, сверху - вниз изнутри-кнаружи через retinaculum m.m. extensorum superium. Также возможно устанавливать стержень в ладьевидную кость в направлении снизу-вверх, изнутри-кнаружи между VIII и IX часами, через точку - между сухожилиями m. extensor hallucis longus и т. tibialis posterior.

В таранную кость оптимальное введение стержня - по направлению I часа через retinaculum m.m. extensorum superium.

На. уровне кубовидной кости в ладевидную кость стержни возможно вводить во фронтальной плоскости с медиальной стороны в направлении снизу-вверх между III и IV часами.

В кубовидную кость фиксатор целесообразно устанавливать во фронтальной плосоксти строго вертикально между XI и XII часами, а также между VIII и IX часами снаружи-кнутри, параллельно IX часу.

В 1 клиновидную кость стержень можно вводить во фронтальной плоскости строго вертикально между X и XI часами, параллельно XII часу, а также устанавливать фиксатор сразу в I и II клиновидные кости по направлению VIII часа в той же плоскости, при этом фиксатор должен проходить выше или через m. extensor hallucis brevis.

В переднем отделе стопы стержни можно устанавливать на уровне оснований плюсневых костей и голвки I плюсневой кости. В основание I плюсневой кости стержень возможно вводить между IX и X часами в направлении сверху-вниз, изнутри-кнаружи, медиальнее сухожилия т. extesor hallucis longus. Второй вариант введения стержня - между IX и VIII часами снизу-вверх, изнутри-кнаружи, через точку, расположенную выше и медиальнее сухожилия m. extensor hallucis longus.

В головку I плюсневой кости стержень целесообразно устанавливать во фронтальной плоскости между IX и X часами изнутри-кнаружи, сверху-вниз, через точку, расположенную медиальнее сухожилия m. extensoris digitorum longi. Также возможно введение стержня параллельно IX часу изнутри-кнаружи во фронтальной плоскости, чуть выше сухожилия m. flexor hallucis longus, таким образом возможно ввести стержень сразу в две кости (головки I и II плюсневых костей).

Сравнительная оценка двухспицевого, двухстержневого и спице-стержневого способов закрепления кости во внешних опорах аппарата для чрескостного остеосинтеза в ходе хирургического лечения деформаций стоп на примере макета губчатой кости методом математического моделирования позволила установить следующее. При использовании стержня, соединенного с костью посредством упорной резьбы, напряжение, возникающие в костной ткани, ниже, чем при использовании спицы с упорной площадкой. Это обусловлено большей площадью контакта резьбы стержня, так как возникающее в костной ткани напряжение при использовании резьбового соединения тем меньше, чем большее число витков в неё погружено. Поэтому напряжение, создаваемое стержнем будет заведомо меньше напряжения, создаваемого спицей с упором. Причем число витков в области контактирования с костью не должно быть меньше 3 для одинаковой силы натяжения. В то же время нельзя снизить напряжение в кости за счет увеличения числа витков, так как это приводит к уменьшению

шага резьбы и опорности, срыву её в костной ткани. Методом математического моделирования спицевой, стержневой и спице-стержневой конструкций внешней фиксации установили, что при действии одинаковых сил прогибы, а следовательно и деформации и смещения, спицевой конструкции в 2 - 2,5 раза больше, чем прогибы спице-стержневой, которые, в свою очередь, в 1,7 - 2 раза больше прогибов стержневой конструкции, что в свою очередь согласуется с результатами исследований, проведенными О.В. Бейдиком и соавт. (1999,2002) на макетах трубчатых костей.

Полученные результаты экспериментальных исследований легли в основу разработанной методики спице-стержневого чрескостного остеосинтеза костей стопы.

Исходя из принципов выполнения внешней фиксации при коррекции деформаций стоп поэтапно монтировали базы аппарата на голени, переднем и заднем отделах стопы, которые соединяли между собой резьбовыми стяжками после выполнения остеотомии, что согласуется с рекомендациями В.И. Шевцова и Г.Р. Исмайлова (1998).

База аппарата на голени состояла из двух опор, к каждой из которой монтировали консольный стержень и перекрестно проведенную спицу, которые устанавливали в метафизарные отделы больгаеберцовой кости. Стержни и спицы проводили в горизонтальной плоскости перпендикулярно длинной оси голени. Все остеофиксаторы крепили к внешним опорам общепринятыми способами, затем опоры соединяли между собой дистракционными стержнями.

У пациентов с эквино-поло-варуспой и эквино-поло-вальгусной деформациями стопы базу на голени монтировали чисто стержневой с введением одного консольного стержня в проксимальный и двух консольных стержней в дистальный метафизы болынеберцовой кости. Дистальные стержни крепили к кольцевой внешней опоре при помощи кронштейнов, а проксимальный — на выносную балку.

У больных с незначительной степенью выраженности деформации стопы стержневую базу аппарата монтировали одноопорной с введением сквозного и консольного фиксаторов под углом 45 - 60°. Причем сквозной стержень устанавливали строго во фронтальной плоскости таким образом, чтобы он проходил через обе кости. Фиксаторы крепили к кольцевой опоре аналогично выше указанным способам (решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2002102960 от 15.09.2003).

Базу аппарата на переднем отделе монтировали спице-стержневой. Консольный винт-стержень устанавливали через точку в проекции середины I клиновидной кости до внедрения острия стержня в противоположный кортикальный слой III клиновидной кости. Через I - V плюсневые кости проводили 2 спицы (одну с упорной площадкой), которые после натяжения крепили к 2 полукольцевым внешним опорам (патент РФ № 2207818).

Следующим этапом производили остеотомии костей стопы на вершине деформации. В проекции вершины деформации из разреза 2 - 3 см после отграничения зоны вмешательства кистевыми леваторами с помощью долота выполняли коррегирующую остеотомию.

При выраженной супинации или приведении заднего отдела стопы из разреза 3 см по наружней, наружно-боковой поверхности стопы аналогичным образом производили остеотомию пяточной кости.

На заключительном этапе выполняли монтаж базы аппарата на заднем отделе стопы. Для этого через пяточный бугор устанавливали консольный стержень медиальнее или латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия, а сквозной стержень проводили под углом к первому во фронтальной плоскости, через точку, расположенную на границе средней и нижней трети линии, соединяющей нижний полюс латеральной лодыжки и максимально удаленную точку пяточного бугра, перпендикулярно оси кости. Стержни с помощью кронштейнов крепили к полукольцевой опоре, которую устанавливали строго перпендикулярно оси деформации. Базу на заднем отделе стопы в зависимости от поставленных лечебных задач соединяли

посредством дистракционных стержней или шарнирных узлов (приоритетная справка на изобретение № 2002102959 от 4.02.02).

При стойких, тяжелых формах эквино-поло-варусной и эквино-плоско-вальгусной деформаций стоп из дугообразгого разреза 8 см позади медиальной лодыжки выполняли артродез и клиновидную резекцию пяточной кости на уровне сустава Шопара с основанием клина, обращенным кнаружи при варусной деформации и кнутри - при валыусной деформации. Затем из этого доступа резецировали суставные поверхности в подтаранном суставе, а в образовавшийся диастаз между таранной и пяточной костями внедряли ранее удаленный клин для восстановления свода стопы (патент РФ № 2216289). Базу аппарата на переднем отделе посредством шарниров связывали с базой на голени.

Устранение компонентов деформации начинали на 3 - 5 день послеоперационного периода путем дистракции со средним темпом от 1,5 до 3 мм в сутки до положения гиперкоррекции, следуя рекомендациям, изложенным В.И. Шевцовым и Г.Р. Исмайловым (1998). 11 пациентам с сохраняющимся укорочением стопы 3 см после периода устранения деформации осуществляли удлинение стопы с темпом дистракции 1 мм в сутки, согласно описанной В.И. Шевцовым и соавт. методике (1998). В зависимости от поставленных лечебных задач проводили «домонтаж» необходимых шарнирных узлов аппарата на стопе.

Средние сроки устранения деформации составили 2 2 - 3 0 дней, удлинение стопы с коррекцией деформации продолжалось от 36 до 64 дней, период фиксации стопы составил 3 8 -46 дней. После снятия аппарата в течение 1,5 месяцев с целью «воспитания регенерата» продолжали иммобилизацию стопы гипсовой повязкой, в период которой пациент осуществлял полную нагрузку на заинтересованный сегмент.

Анализ лечения 54 больных с деформациями стоп различной этиологии, которым произвели остеотомии костей стопы с применением чрескостного остеосинтеза 59 сегментов, позволил выявить в 32 случаях (54,2%) ошибки лечебно-тактического и лечебно-технического характера, которые в одних случаях - 22 наблюдениях (37,3%) - были вовремя устранены и не привели к развитию осложнений и неблагоприятным исходам лечения, в других - 10 случаев (16,95%) - привели к развитию осложнений. На этапах освоения методики в 20 случаях вследствие отсутствия занятий лечебной физкультурой развились сгибателъные контрактуры пальцев стопы, которые были успешно устранены после начала занятий ЛФК; в двух случаях (в результате недостаточного погружения стержня в кость) потребовалось выполнить замену фиксатора.

Выявленные осложнения были разделены на две группы: инфекционные (3 случая) и неинфекционные (7 случаев). Ведущим в структуре инфекционных осложнений явилось воспаление мягких тканей вокруг фиксаторов, что согласуется с данными В.И. Шевцова и Г.Р. Исмайлова (1998) при устранении многоплоскостных деформаций стоп, которое возникло в 3 случаях из 59 наблюдений (5,05%), причем в 2 из них - при использовании спицевого аппарата внешней фиксации. Среди неинфекционных осложнений ведущим было прорезывание мягких тканей вокруг фиксаторов, которое отмечалось в 3 случаях при использовании спицевого остеосинтеза (5,08%) и в 1 одном случае - при стержневом остеосинтезе. Некроз кожи отмечали в 1 случае при осуществлении спицевого остеосинтеза (1,7% от 59 наблюдений), перелом фиксатора, также как и вырезывание фиксатора из кости наблюдали в 1 случае (что составило в сумме 3,4% от 59 наблюдений). В итоге, неинфекционные осложнения составили 11,9% от 59 наблюдений.

В ходе динамического контроля за состоянием нервно-мышечного аппарата голени на стороне пораженного сегмента методом

электронейромиографии выявили, что до проведения лечения резидуальная латентность (мс) для малоберцового нерва составила 4,3 ± 1,6 (при норме 2,3 ± 0,6), М-ответ (мВ) с m. extensor digitorum brevis - 2,97 ± 2,77 (норма - 6,8 ± 1,2), площадь М-ответа (мВ*мс) - 6,8 ± 2,2 (норма - 17,2 ± 2,3), скорость распространения импульса - 29,4 ± 4,1 (норма - 50,6 ± 3,7); для большеберцового нерва резидуальная латентность (мс) составила 4,70 ± 1,55 (норма - 1,81+0,7), М-ответ (мВ) с m. abductor hallucis - 3,66 + 2,15 (норма -10,4 ±2,1), площадь М-ответа (мВ*мс) — 8,6 ± 5,4 (норма - 20,6 ±3,2), скорость распространения импульса - 32,6 ± 5,2 (норма - 53,3 ± 4,3). Таким образом, у подавляющего числа пациентов (75% от числа обследованных) преобладали поражения основных нервных стволов голени, за исключением ситуаций с травматическим поражением центральных звеньев нервной системы, свидетельствовавшие о поражении по аксонально-демиелинизирующему типу.

Результаты контрольного исследования, проведенного после окончания коррекции деформации и реабилитирующего медикаментозного курса, выявили положительную динамику в процессе восстановления аксона, о которой свидетельствовали повышение скорости проведения импульса, увеличение амплитуды и площади М-ответа. Так, для малоберцового нерва после проведения лечения резидуальная латентность (мс) составила 3,9 ± 2,1, М-ответ (мВ) с m. extensor digitorum brevis - 3,81 ± 1,85, площадь М-ответа (мВ*мс) - 9,2 ± 3,6, скорость распространения импульса - 36,2 ± 7,7; для большеберцового нерва резидуальная латентность (мс) составила 3,8 13, М-ответ (мВ) с m. abductor hallucis - 5,38 ± 2,06, площадь М-ответа (мВ*мс) -12,3 ± 43, скорость распространения импульса - 41,3 ± 4,8.

Таким образом, полученные результаты исследований свидетельствуют о малотравматичности предлагаемого способа коррекции деформаций стоп, а также о последующем восстановлении периферической- иннервации на пораженной стороне.

Оценка отдаленных анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с деформациями стоп, пролеченных по разработанной методике, произведена нами методом плантографии и подографии. Результаты исследований 13 пациентов в сроки от 6 месяцев до 5 лет после проведенной хирургической реабилитации показали, что в 84,6% случаев отмечается умеренное ограничение рессорной и толчковой функций нижней конечности, а в 15,4% - выраженное их ограничение, что в свою очередь обусловлено поражением нервной системы. Таким образом, проведенное лечение позволило у большинства обследуемых приблизить статические и функциональные характеристики нижних конечностей к физиологическим, т. е. сформировать функционально пригодную стопу.

Анализ ближайших исходов лечения рецидива деформации стопы не выявил. В результате изучения отдаленных исходов лечения 28 наблюдений оценены нами как хорошие (71,7% от числа обследованных), из них 4 больных (10,2%) лечили с использованием аппарата Г.А. Илизарова, а 24 (61,5%) - с помощью разработанных спице-стержневых компоновок аппарата.

Удовлетворительные результаты лечения отмечены у 11 больных (28,2% от 39 обследованных) из которых 2 (5,1%) пациентов лечили по методике Г.А. Илизарова, а 9 (23%) - по предложенной методике спице-стержневой внешней фиксации.

Таким образом, применение разработанной методики спице-стержневого остеосинтеза привело к хорошим и удовлетворительным результатам в 94,3% (от 35 операций) случаев.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные и топографо-анатомически обоснованные зоны введения и направления стержневых остеофиксаторов в комбинации со спицевыми

позволяют реализовывать стержневой и спице-стержневой остеосинтез различных отделов стопы в процессе коррекции деформации.

2. Включение в схему монтажа аппарата чрескостной фиксации стержневых остеофиксаторов дает возможность применять минимальное количество деталей, узлов и опор, что облегчает и упррощает эксплуатацию аппарата пациентом.

3. Устранение деформаций стопы- с применением спице-стержневых компоновок аппарата позволяет добиться 94,5% положительных анатомо-функциональных результатов.

4. Динамический контроль за состоянием нервно-мышечного аппарата голени и стопы на стороне поражения свидетельствует о малотравматичности применения спице-стержневых аппаратов для коррекции деформаций стопы.

5. Опорпость и локомоция больных после коррекции деформации стопы с применением спице-стержневых аппаратов в 84,6% случаев приближается к пригодному функциональному состоянию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Базу аппарата внешней фиксации на голени целесообразно выполнять из двух кольцевых опор, к каждой из которой монтировать по одному консольному стержню, введенному перпендикулярно оси большеберцовой кости, и по одной перекрестно проведенной спице в метафизарные отделы большеберцовой кости.

У пациентов с тяжелыми формами эквино-поло-варусной и эквино-поло-вальгусной деформациями стопы базу на голени целесообразно выполнять чисто стержневой из одного консольного стержня в проксимальном метафизе большеберцовой кости и одного консольного и одного сквозного стержней - в дистальном метафизе.

При наличии деформации незначительной степени выраженности на голени целесообразно устанавливать одну кольцевую опору, связанную с голенью посредством сквозного и консольного стержней под углом 45 - 60°. Причем сквозной фиксатор необходимо устанавливать строго во фронтальной плоскости через обе кости.

Для выполнения спице-стержневой фиксации переднего отдела стопы консольный винт-стержень необходимо устанавливать через точку в проекции середины I клиновидной кости до внедрения острия стержня в противоположный кортикальный слой III клиновидной кости и прикреплять его к полукольцевой внешней опоре в плоскости которой проводить спицы через плюсневые кости.

Для достижения адекватной жесткости фиксации заднего отдела стопы в процессе коррекции деформации с использованием меньшего количества фиксаторов целесообразно выполнять стержневой или комбинированный остеосинтез пяточной кости с введением консольного стержня через пяточный бугор из точки, расположенной латеральнее или медиальнее ахиллова сухожилия или (и) сквозного стержня через точку, расположенную на границе средней и нижней трети линии, соединяющей нижний полюс латеральной лодыжки и максимально удаленную точку пяточного бугра.

При стойких, тяжелых формах эквино-поло-варусной и эквино-плоско-вальгусной деформациях стопы целесообразно выполнять артродез Шопарова сустава из дугообразного разреза позади медиальной лодыжки, клиновидную резекцию пяточной кости на этом же уровне, причем при варусной деформации основание клина необходимо располагать кнаружи, а при вальгусной - кнутри. Следующим этапом операции из этого же доступа необходимо выполнять артродез подтаранного сустава с внедрением ранее выделенного клина в образовавшийся диастаз между пяточной и таранной костями.

Для комплексной реабилитации пациентов с деформациями стоп различного генеза наряду с оперативными вмешательствами необходимо

применять медикаментозные и физио-функциональные способы коррекции состояния нервно-мышечного аппарата голени и стопы, включающие нейропротекторы центрального и периферического механизмов действия, а также электронейромиографические методы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бейдик, О.В. Термографическое исследование микроциркуляции при остеосинтезе спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации / О.В. Бейдик, К. К. Левченко // 60-я юбилейная научная конференция молодых ученых и студентов СГМУ: Материалы конф. — Саратов, 1999. — Ч. 2. — С. 135.

2. Биомеханический анализ жесткости фиксации костных фрагментов различными способами наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // 61-я научная конференция молодых ученых и студентов СГМУ: Материалы конф. -Саратов, 2000. - С. 136.

3. Оптимизация лечения больных с травмами и деформациями костей стопы методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // 61-я научная конференция молодых ученых и студентов СГМУ: Материалы конф. - Саратов, 2000. - С. 137.

4. Лечение деформаций стоп у подростков и взрослых / О.В. Бейдик, И.А. Катаев, С.И. Киреев, К.К. Левченко // Человек и его здоровье: Мат. конгресса с междунар. участием, СПб, декабрь 2000. - СПб., 2000. - С. 146 - 147.

5. Математическое моделирование различных вариантов наружного чрескостного остеосинтеза при переломах и деформациях пяточной кости / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Человек и его здоровье:

Мат. конгресса с междунар. участием, СПб, декабрь 2000. - СПб., 2000. - С. 144.

6. Пути оптимизации метода наружного чрескостного остеосинтеза по ГЛ. Илизарову в лечении ортопедо-травматологических больных / О. В. Бейдик, СИ. Киреев, А.П. Любицкий, К.К. Левченко // Новые технологии в медицине: Тез. докл. науч.-практ. конф. с междунар. участием.: В 2-х ч. -Курган, 2000.-Ч.2.-С. 139.

7. Внешняя фиксация переломов голеностопного сустава стержневыми аппаратами / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. конгресса с междунар. участием, СПб, 2001. - СПб., 2001. - С. 23 - 24.

8. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях подтаранного сустава / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. конгресса с междунар. участием, СПб, 2001. - СПб., 2001. - С. 24 - 25.

9. Реконструктивные операции на суставах стопы при врожденных и приобретенных деформациях / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К, Левченко, А.Ю. Цыплаков // Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов: Мат. конгресса с междунар. участием, СПб, 2001. - СПб., 2001. - С. 25.

10. Совершенствование внешней фиксации деформаций и переломов костей стопы / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Гений ортопедии. -2001. - № 2. - С. 123.

11. Хирургическая реабилитация детей и подростков с врожденными и приобретенными деформациями стоп / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тезисов конф. детских ортопедов-травматологов России, Москва, июнь 2001. -Москва, 2001. - С. 38.

12. Хирургическая реабилитация больных с врожденными и приобретенными деформациями стоп / О.В. Бейдик, Н.В. Островский, К.К. Левченко, и др. // Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения: Тезисы докладов Всероссийской научной конференции с международным участием, посвященной 15-летию 16 Центрального военного специализированного госпиталя. - Шиханы, 2001. -С. 17.

13. Чрескостный комбинированный остеосинтез при травмах и деформациях костей стопы / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков и др. // Гений ортопедии. -2002. - № 1. - С. 53 - 55.

14. Левченко, К.К. Комплексный подход к лечению деформаций стоп у детей и подростков / К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков // Молодые ученые -здравоохранению региона-2002: Мат. науч.-практ. конф. - Альманах «Саратовский научно-медицинский Вестник». - Саратов, 2002. - №1. - С.109-110.

15. Анатомо-хирургические аспекты совершенствования способов внешней фиксации костей стопы при травмах и деформациях и унифицирование метода обозначения направлений введения стержневых фиксаторов / О.В. Бейдик, А.Ю. Цыплаков, К.К. Левченко и др. // Гений ортопедии. -2002. - № 2. - С. 19 - 22.

16. Левченко, К.К. Хирургическое устранение деформаций стоп с использованием аппаратов внешней фиксации / К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. тезисов III Межвузовской студ. конф. РГМУ - Москва, 2002. - С. 30.

17. Математический анализ различных вариантов наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.Г. Ромакин, Левченко К.К. и др. // Гений ортопедии. -2002. - № 3. - С. 19.

18. Чрескостный спице-стержневой остеосинтез в реабилитации больных с деформациями заднего отдела стопы / О.В. Бейдик, К.К. Левченко,

A.Ю. Цыплаков и др. // УП-й съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докл. - Новосибирск, 2002. - Т. 1. - С. 395 - 396.

19. Экспериментальное исследование процессов остеоинтеграции имплантатов для наружного чрескостного остеосинтеза при травмах и деформациях костей стопы / О.В. Бсйдик, К.Г. Бутовский, Лясников В.Н. и др. // Гений ортопедии. -2002. - № 4. - С. 80 - 35.

20. Бсйдик, О.В. Стратегия оперативных вмешательств при лечении деформаций стоп различного генеза / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.Ю. Цыплаков // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Мат. междунар. конгресса - Москва, 2003. - С. 26.

21. Комплексная реабилитация пациентов с приобретенными деформациями стоп / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, Л.П. Любицкий, А.Ю. Цыплаков // Научно-практ. ревматология: Тез. докл. конгресса ревматологов России, 2003. - Альманах «Саратовский научно-медицинский Вестник». - № 2. - Приложение. - С. 16.

22. Сравнительная оценка жесткости фиксации костных отломков спицевыми, стержневыми и спице-стержневыми способами наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик, А.П. Любицкий, К.К. Левченко и др. // Гений ортопедии. -2003. - № 1. - С. 109 - 114.

23. Левченко, К.К. Лечение пациентов с деформациями стоп / К.К. Левченко // Поколение СГМУ 2003: новые рубежи: Мат. науч.-практ. конф. -Саратов, 2003. - С. 33 - 34.

24. Лечение переломов и деформаций стопы хирургическими и функциональными методами / О.В. Бейдик, К.К. Левченко, А.П. Любицкий и др. // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. - Курган, 2003. -С. 198-199.

25. Некоторые результаты комплексной оперативно-консервативной коррекции деформаций стоп различного генеза / О.В. Бейдик, И.И. Шоломов,

B.Ю. Романенко и др. // Гений ортопедии. -2003. - № 3. - С. 52 - 54.

26. Оперативное лечение переломов пяточной кости с использованием спице-стержневого остеосинтеза / Л.П. Любицкий, К.К. Левченко, Л.Ю. Цыплаков, А.И. Габаткин // Мат. науч.-практ. конф. -Саратов, 2003. - С. 34 - 35.

27. Спице-стержневой чрескостный остеосинтез в лечении переломов пяточной кости / О.В. Бейдик, АЛ. Любицкий, К.К Левченко, А.Ю. Цыплаков // Травматология и ортопедия: современность и будущее: Мат. междунар. конгресса - Москва, 2003. - С. 199 - 200.

28. Beidik, O.V. Surgical rehabilitation of patients with congenital and acquired neuroplegic foot deformations / O.V. Beidik, K.K. Levtschenko, A.Yu. Tchyplacov // Abstract book XV International Interbor Congress on Prosthetics and Orthotics. - Budapest, Hungari, 2003. - P. 75.

29. Wire-pin transosseous osteosynthesis in heel-bone fractures treatment / O.V. Beidik, K.K. Levtschenko, A.P. Lubickij, A.I. Gabatcin // Abstract book XV International Interbor Congress on Prosthetics and Orthotics. - Budapest, Hungari, 2003.-P. 71.

ТЕХНИЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ

1. «Способ фиксации среднего отдела стопы» - патент РФ №2207818 // Соавт. Бейдик О.В., Габаткин А.И., Любицкий А.П., Цыплаков А.Ю.

2. «Способ фиксации дистального эпифиза голени» - решение о выдаче патента по заявке №2002102960 от 15.09.2003 // Соавт. Бейдик О.В., Трошкин Ю.В., Габаткин А.И., Цыплаков А.Ю.

3. «Способ хирургической реабилитации эквино-вальгусной и эквино-варусной деформаций стоп» - патент РФ № 2216289 // Соавт. Бейдик О.В., Киреев СИ., Цыплаков А.Ю.

4. «Способ фиксации заднего отдела костей стопы» - приоритетная справка по заявке на изобретение № 2002102959 от 4.02.2002 // Соавт. Бейдик О.В., Любицкий А.П., Цыплаков АЛО., Островский В.Н.

Подписано в печать Печать офсетная. Бумага офсетная Печ л 1.

Тираж//?- Заказ №

Саратовский государственный медицинский университет 410012, Саратов, Б.Казачья, 112.

Отпечатано в типографии СГМУ.

- 2374

РНБ Русский фонд

2004-4

um

Актуальность проблемы

Вопросы лечения и реабилитации пациентов с деформациями стоп различного генеза по-прежнему являются одними из наиболее актуальных в современной ортопедии. Это обусловлено высокой распространенностью данного вида патологии и сохраняющейся тенденцией постоянного увеличения её частоты вследствие техногенных травм и экологических катастроф [3, 43, 96, 121, 133, 146,154,167, 178].

Классические методики оперативного лечения больных с патологией стопы базируются на принципах восстановления мышечного баланса голени путем удлинения и транспозиции сухожилий переонеальной группы мышц [30, 38, 53, 54, 63, 66, 96, 97, 108, 114, 125, 128, 202] или принципах формирования опорной поверхности деформированного сегмента путем выполнения резекций различных форм, артродезирования суставов стопы с потерей костного вещества [108, 110, 111, 126, 167]. Применение вышеуказанных методик и их модификаций сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов лечения — от 41% до 70% [189] а также приводит к высокому проценту рецидивов деформаций - от 8% до 90% [68]. Последнее, по мнению Х.З. Гафарова (1990, 1995), обусловлено неустранением торсии костей голени, являющейся одним из компонентов деформации дистального сегмента нижней конечности.

Внедрение в клиническую практику метода чрескостного остеосинтеза позволило улучшить результаты хирургического лечения больных с деформациями стоп различного генеза и степени выраженности. Разработанные Г.А. Илизаровым и его единомышленниками принципы дистракции и компрессии позволили создать эффективные и щадящие методики лечения, которые включают способы закрытого устранения деформаций, а также малотравматичные вмешательства на скелете стопы с целью выращивания регенератов необходимой формы и размеров при помощи управляемого чрескостного остеосинтеза [1, 9, 10, 26, 72, 74, 99, 121, 137, 161, 176, 184]. Это позволяет добиться хороших результатов при коррекции многоплоскостных деформаций стопы [19, 43,44, 69, 78, 179,218,219].

В настоящее время некоторые специалисты [15, 16, 46, 86, 87] применяют спице-стержневые аппараты внешней фиксации, которые, по их мнению, обладают некоторыми преимуществами (повышение жесткости фиксации при одновременном снижении количества опор и фиксаторов). О.В. Бейдик и соавт. (2002) обеспечивают максимальную жесткость фиксации при использовании внеочагового остеосинтеза длинных трубчатых костей путем введения стержневых остеофиксаторов в метафизарные отделы сегментов. Это позволяет предположить возможность успешного использования стержней при остеосинтезе костей стопы с целью коррекции её деформации.

В литературе вопросы оптимизации применения стержневых и спице-стержневых аппаратов при лечении больных с деформациями стоп недостаточно освящены. Последнее даёт основание для улучшения анатомо-функциональных результатов лечения пациентов с деформациями стоп разработать и обосновать рациональные устройства и способы остеосинтеза с применением стержневых фиксаторов.

Исходя из вышеизложенного была сформулирована цель настоящей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить эффективность лечения больных с деформациями стоп путем применения спице-стержневых аппаратов внешней фиксации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать анатомо-хирургическое обоснование применения стержневой внешней фиксации костей стопы.

2. Провести методом математического моделирования сравнительную оценку хирургического лечения деформаций стоп двухспицевыми, двухстержневыми и спице-стержневыми способами чрескостного остеосинтеза.

3. Разработать методики хирургического лечения больных с деформациями стоп с использованием спице-стержневых аппаратов.

4. Исследовать функциональную активность нервно-мышечного аппарата у больных с деформациями стоп в периоде реабилитации.

5. Провести анализ результатов восстановления опорности и локомоции у больных после коррекции деформаций стоп с использованием спице-стержневых компоновок аппарата внешней фиксации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Анатомо-хирургически обоснован метод стержневой внешней фиксации костей стопы.

Методом математического моделирования оценены в сравнении двухстержневая, двухспицевая и спице-стержневая схемы внешней фиксации, применяемые в хирургическом лечении деформаций стоп.

Исследовано состояние нервно-мышечного аппарата голени и изучено восстановление опорности и локомоции у больных с деформациями стоп различного генеза, пролеченных с использованием спице-стержневых компоновок аппарата внешней фиксации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны и обоснованы новые способы внешней фиксации различных отделов стопы.

Предложены оригинальные спице-стержневые способы внешней фиксации дистального отдела костей голени (решение о выдаче патента по заявке на изобретение № 2002102960 от 15.09.03), костей среднего отдела стопы (патент РФ № 22007818), заднего отдела стопы (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2002102959 от 4.02.02), обеспечивающих максимальную жесткость и стабильность остеосинтеза. Разработан способ хирургической коррекции эквино-вальгусной и эквино-варусной деформаций стоп с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза (патент РФ № 2216289).

Предложена комплексная схема реабилитации нервно-мышечного аппарата пациентов с деформациями стоп, пролеченных с помощью разработанных методик комбинированной внешней фиксации.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработанные методики коррекции деформаций стопы с использованием спице-стержневого чрескостного остеосинтеза внедрены в работу и учебный процесс кафедр ортопедии и травматологии, оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета, в работу городских клинических больниц г. Саратова №2, №9, а также в работу отделения реконструктивно-восстановительной хирургии ММУ «Городская больница №7. Ожоговый центр» г. Саратова.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены:

- на 60-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 1999); на 61-й научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, апрель 2000); на научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, сентябрь 2000); на конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, декабрь 2000); на научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии» (Москва, июнь 2001); на научно-практической конференции с международным участием «Медицина XXI века: эстафета поколений» (Курган, июнь 2001); на конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, ноябрь 2001); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы и перспективы развития многопрофильного лечебного учреждения» (Шиханы, декабрь 2001); на межвузовской конференции «Молодые ученые — Саратовской области» (Саратов, май 2002); на 63-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, май 2002); на VII съезде ортопедов-травматологов РФ (Новосибирск, сентябрь 2002); на 543-м заседании общества травматологов-ортопедов Саратовской области (Саратов, апрель 2003); на 64-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, апрель 2003); на международном симпозиуме ортопедов-травматологов в Венгрии (Будапешт, июнь 2003); на межкафедральной конференции кафедр травматологии и ортопедии и оперативной хирургии и топографической анатомии Саратовского государственного медицинского университета ( Саратов, сентябрь 2003); на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах" (Курган, октябрь 2003).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 29 работ, из которых 7 - в центральной печати, 22 - в материалах научно-практических конференций, съездов, симпозиумов, сборниках тезисов, в том числе 2 - в зарубежной печати. Разработано 4 изобретения (получено 2 патента РФ, 1 решение о выдаче патента и 1 приоритетная справка на изобретение).

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Анатомо-хирургическое исследование стопы и математическое моделирование способов фиксации позволяют обосновать способы оптимизации применения методики спице-стержневой внешней фиксации костей стопы.

Спице-стержневой аппарат позволяет малотравматично и эффективно устранять компоненты многоплоскостной деформации стопы врожденного и приобретенного генеза.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные и топографо-анатомически обоснованные зоны введения и направления стержневых остеофиксаторов в комбинации со спицевыми позволяют реализовывать стержневой и спице-стержневой остеосинтез различных отделов стопы в процессе коррекции деформации.

2. Включение в схему монтажа аппарата чрескостной фиксации стержневых остеофиксаторов дает возможность применять минимальное количество деталей, узлов и опор, что облегчает и упррощает эксплуатацию аппарата пациентом.

3. Устранение деформаций стопы с применением спице-стержневых компоновок аппарата позволяет добиться 94,5% положительных анатомо-фугкциональных результатов.

4. Динамический контроль за состоянием нервно-мышечного аппарата голени и стопы на стороне поражения свидетельствует о малотравматичности применения спице-стержневых аппаратов для коррекции деформаций стопы.

5. Опорность и локомоция больных после коррекции деформации стопы с применением спице-стержневых аппаратов в 84,6% случаев приближается к пригодному функциональному состоянию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Базу аппарата внешней фиксации на голени целесообразно выполнять из двух кольцевых опор, к каждой из которой монтировать по одному консольному стержню, введенному перпендикулярно оси болыиеберцовой кости, и по одной перекрестно проведенной спице в метафизарные отделы болыиеберцовой кости.

У пациентов с тяжелыми формами эквино-поло-варусной и эквино-поло-вальгусной деформациями стопы базу на голени целесообразно выполнять чисто стержневой из одного консольного стержня в проксимальном метафизе большеберцовой кости и одного консольного и одного сквозного стержней - в дистальном метафизе.

При наличии деформации незначительной степени выраженности на голени целесообразно устанавливать одну кольцевую опору, связанную с голенью посредством сквозного и консольного стержней под углом 45 - 60°. Причем сквозной фиксатор необходимо устанавливать строго во фронтальной плоскости через обе кости.

Для выполнения спице-стержневой фиксации переднего отдела стопы консольный винт-стержень необходимо устанавливать через точку в проекции середины I клиновидной кости до внедрения острия стержня в противоположный кортикальный слой III клиновидной кости и прикреплять его к полукольцевой внешней опоре в плоскости которой проводить спицы через плюсневые кости.

Для достижения адекватной жесткости фиксации заднего отдела стопы в процессе коррекции деформации с использованием меньшего количества фиксаторов целесообразно выполнять стержневой или комбинированный остеосинтез пяточной кости с введением консольного стержня через пяточный бугор из точки, расположенной латеральнее или медиальнее ахиллова сухожилия или (и) сквозного стержня через точку, расположенную на границе средней и нижней трети линии, соединяющей нижний полюс латеральной лодыжки и максимально удаленную точку пяточного бугра.

При стойких, тяжелых формах эквино-поло-варусной и эквино-плоско-вальгусной деформациях стопы целесообразно выполнять артродез Шопарова сустава из дугообразного разреза позади медиальной лодыжки, клиновидную резекцию пяточной кости на этом же уровне, причем при варусной деформации основание клина необходимо располагать кнаружи, а при вальгусной — кнутри. Следующим этапом операции из этого же доступа необходимо выполнять артродез подтаранного сустава с внедрением ранее выделенного клина в образовавшийся диастаз между пяточной и таранной костями.

Для комплексной реабилитации пациентов с деформациями стоп различного генеза наряду с оперативными вмешательствами необходимо применять медикаментозные и физио-функциональные способы коррекции состояния нервно-мышечного аппарата голени и стопы, включающие нейропротекторы центрального и периферического механизмов действия, а также электронейромиографические методы.