Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника

Дегтярева, Екатерина Игоревна

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дегтярева, Екатерина Игоревна Санкт-Петербург 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника

На правах рукописи

Дегтярева Екатерина Игоревна

ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003482929

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор

Баиндурашвили Алексей Георгиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор

Линник Станислав Антонович;

доктор медицинских наук

Корышков Николай Александрович

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы протезированиям реабилитации инвалидов им. Г.А.Альбрехта»

Защита состоится « J» (^¿ЦЛ^М2009 г. в «/3» часов

на заседании диссертационного совета Д 208.075.01 при ФГУ «РНИИТО

ИМ.Р.Р.Вредена» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, 8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский ордена Трудового Красного знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий»

Автореферат разослан ^^/^2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Кузнецов И. А.

Общая характеристика диссертационной работы

Актуальность проблемы. Паралитические деформации стоп при вертеброспинальных пороках встречаются в 43% - 87% случаев (Воронов В.Г., 2002; Broughton N.S., 1994). В основе их развития лежит поражение поясничного утолщения спинного мозга вследствие диастематомиелии, спинномозговой грыжи и объемных образований эмбрионального происхождения, со вторичным изменениями нейромышечного аппарата и нарушением мышечного баланса. В дальнейшем, в период роста больного, присоединяются воздействия измененных статико-динамических условий (Недригайлова О.В., 1941; SotirowB., 1971).

Характерной особенностью является высокая частота неудовлетворительных результатов лечения пациентов с паралитическими деформациями стоп. Это в значительной мере обусловлено тем, что, по сведениям разных авторов, отдаленные результаты оперативного лечения пороков развития позвоночника, по ряду объективных причин, не позволяют рассчитывать на благоприятный функциональный прогноз со стороны опорно-двигательного аппарата (Shurrtleff D.B.,1997; Lapras С., 1998). В отечественных и иностранных изданиях имеются единичные и зачастую противоречивые публикации, посвящённые данной патологии. Авторы предлагают различные методики хирургических вмешательств, что дезориентирует ортопедов-хирургов при выборе адекватной тактики лечения детей с паралитическими деформациями стоп при вертеброспинальной патологии. Поэтому данная проблема остается актуальной и на сегодняшний день (Ульрих Э.В., 1995; Wicart Р., 2006).

Таким образом, необходима разработка оптимальной единой тактики ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп, включающей в себя диагностику, консервативное и оперативное лечение с учетом функционального состояния нейромышечного аппарата проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей, вариантов

деформаций стоп и возраста пациентов. Требуется изучить причины формирования и способы профилактики вторичных пяточно-вальгусных деформаций стоп. В научной разработке также нуждаются вопросы ортопедического снабжения и ортезирования для более эффективной социальной адаптации пациентов.

Цель исследования Повысить эффективность комплексного ортопедического лечения паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-рентгенологические варианты паралитических деформаций стоп и электрофизиологические показатели мышц дистальных отделов нижних конечностей.

2. Изучить причины формирования и разработать тактику ведения пациентов с вторичными паралитическими пяточно-вальгусными деформациями стоп.

3. Уточнить варианты патологии нейромышечного аппарата нижних конечностей в зависимости от уровня поражения спинного мозга для возможности прогнозирования течения двигательных нарушений и выбора тактики лечения у детей с раннего возраста.

4. Разработать показания к различным видам оперативных вмешательств с учётом возраста ребёнка, варианта и степени тяжести деформаций стоп, уровня поражения спинного мозга.

5. Изучить осложнения, ошибки и отдалённые результаты оперативного лечения детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга.

Новизна исследования Изучены изменения костно-суставного аппарата, нейромышечной и сосудистой систем у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной

локализации. Определены клинико-рентгенологические варианты деформаций стоп в зависимости от вида пороков развития позвоночника и спинного мозга. Выделены 3 варианта симптомокомплексов патологии нейромышечного аппарата нижних конечностей в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Усовершенствована тактика консервативного лечения пациентов на основе анатомо-функционального состояния суставов стоп, периферической нервной системы. Изучены причины развития вторичных деформаций стоп после оперативного устранения первично развившихся деформаций. Уточнены показания к срокам проведения оперативного лечения детей и подростков в зависимости от возраста пациентов, степени и характера деформаций стоп, варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга. Определена оптимальная тактика лечения деформаций стоп, исключающая развитие в послеоперационном периоде вторичных пяточно-вальгусных деформаций средней и тяжелой степени. Разработана система ортопедического снабжения детей с деформациями стоп при пороках развития позвоночника, в зависимости от варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга.

Практическая значимость Предложенная тактика ведения больных с паралитическими деформациями стоп позволит практическим врачам дифференцированно подходить к комплексному лечению данного контингента больных, оптимизировать выбор способов оперативных вмешательств, а также последующего ортезирования. Практическая значимость исследования заключается в улучшении качества жизни ребенка, снижении количества осложнений и неудовлетворительных результатов, сокращении сроков стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Использование клинического, электрофизиологических, рентгенологического, ультразвукового методов исследования и МРТ-

исследования позвоночника позволяют адекватно оценить уровень поражения спинного мозга и вариант симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга у больных с паралитическими деформациями стоп при вертеброспинальной патологии.

2. Определение характера и степени тяжести деформаций стоп, варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга позволяют оптимизировать тактику лечения паралитических деформаций стоп.

3. Расширение показаний к проведению консервативного лечения детей с паралитическими деформациями стоп позволяет снизить процент оперативных вмешательств и повысить эффективность лечения.

4. Разработанная методика реконструктивной операции у больных с многоплоскостными паралитическими деформациями стоп позволяет устранить патологию в один этап и сократить количество оперативных вмешательств.

5. Функциональные результаты лечения в отдаленные сроки после хирургических вмешательств, а также изучение динамики состояния нейромышечной, сосудистой систем, костно-суставного аппарата стоп подтверждают эффективность выполнения реконструктивно-восстановительных операций.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в лечебную работу ФГУ "НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий". Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской травматологии и ортопедии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Реализация результатов

Основные положения диссертационного исследования доложены на XII и XIII заседаниях Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2007; 2008), на 1209 заседании научно-

практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральном медицинском журнале.

Получено решение №2008133768 от 19.08.2009 о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пяточно-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше».

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 220 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, насчитывающего 204 источников, из них 82 на русском и 122 на иностранных языках. Работа содержит 67 рисунков и 25 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы; определены цель исследования, его задачи и положения, выносимые на защиту; указаны практическая значимость и научная новизна работы в ортопедо-хирургическом лечении паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника.

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах обследования и лечения 84 пациентов с паралитическим деформациями стоп в возрасте от 3 дней до 17 лет, находившихся на лечении в НИДОИ им. Г.И. Турнера с 2001 по 2008 год.

Были использованы клинический, лучевой (рентгенологический, компьютерно-томографический, МРТ) неврологический, ультразвуковой, электрофизиологический и статистический методы исследования.

-8В первой главе проведён аналитический обзор состояния вопроса по теме диссертации на основании данных отечественной и зарубежной литературы. Рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза пороков развития позвоночника и спинного мозга, механогенез развития различных вариантов паралитических деформаций стоп. Прослежена эволюция консервативных и хирургических методов лечения данной патологии с анализом их достоинств и недостатков. Определена необходимость дальнейших исследований.

Во второй главе представлены основные характеристики клинического материала и использованных методов обследования больных. Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 84 пациентов. Девочек было 45 человек (54 %), мальчиков- 39 человек (46%). Распределение детей по возрасту первичного обращения в институт за ортопедической помощью было следующим: от 0 до 1 года - 4 ребенка (5%), от 1 до 3 лет - 13 больных (15,5%), от 3 до 7 лет - 29 пациентов (34,5%), от 7 до 11 лет -16 детей (19%), от 11 до 18 лет -22 ребенка (26%). По виду пороков развития позвоночника и спинного мозга все пациенты были условно разделены на 3 группы: 1 - пациенты с диастематомиелией - 7 больных (9%); 2 - пациенты со спинномозговой грыжей - 64 ребенка (75%); 3 - дети с объемными образованиями позвоночного канала эмбрионального происхождения - 13 детей (16%).

В третьей главе приведена оценка результатов обследования исследуемых групп пациентов. Установлено, что при диастематомиелиях встречаются односторонние эквино-кава-варусные деформации стоп средней и тяжелой степени. При спинномозговых грыжах и объемных образованиях позвоночного канала эмбрионального происхождения патология стоп представлена полиморфными деформациями стоп, преимущественно тяжелой степени, и в большом проценте случаев с преобладанием деформаций с эквинусным компонентом. У 64 пациентов со спинномозговыми грыжами деформированными были 122 стопы, из них: эквино-кава-варусная деформация - 32 стопы (26%), эквино-варусная - 26

стоп (21%), плоско-вальгусная - 6 (5%), эквино-плоско-вальгусная - 22 (18%), пяточно-вальгусная - 36 стоп (30%) (из них 5 вторичных деформаций).

У 13 пациентов с объемными образованиями позвоночного канала были деформированы 20 стоп, из них: эквино-кава-варусная деформация - 9 стоп (45%), эквино-варусная - 5 (25%), плоско-вальгусная - 2 (10%), пяточно-вальгусная - 4 (20%).

При проведении неврологического обследования наиболее тяжелое течение заболевания отмечено у пациентов с последствиями спинномозговых грыж, протекающее с выпадением функции тазовых органов, выраженными расстройствами чувствительности.

У детей с последствиями спинномозговых грыж и объемных образований позвоночного канала при клиническом осмотре были выявлены 3 группы однотипных двигательных нарушений, отличающихся друг от друга выраженностью и степенью генерализации. Двигательные нарушения коррелировали с неврологическими проявлениями и

электрофизиологическими изменениями в мышцах нижних конечностей. Для определения уровня поражения спинного мозга использовалась топическая диагностика данных ЭМГ. Таким образом, было выделено 3 варианта симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга, которые соответствовали уровням поражения:

1. Ы-БЗ (18,8% пациентов 2 группы и 15,5% детей 3 группы);

2. ЬЗ-БЗ (32,8% пациентов 2 группы и 23% детей 3 группы);

3. Ь5-83 (48,4% пациентов 2 группы и 61,5% детей 3 группы).

Пациенты с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов

Ы-БЗ и ЬЗ-БЗ составляли 50% случаев, имели более выраженные локомоторные нарушения и относились к наиболее тяжелой категории больных. Выделение вариантов симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга позволило оценить и прогнозировать течение двигательных расстройств у 10% пациентов в возрасте до 2-х лет и у 21% пациентов с сопутствующей патологией костно-

суставного аппарата проксимальных отделов нижних конечностей, препятствующей передвижению.

Изменения со стороны нейромышечной системы (по данным ЭМГ и ЭНМГ) свидетельствовали о переднероговом, сегментарном поражении - у пациентов с диастематомиелией, и тотальном поражении вещества и корешков спинного мозга - у пациентов с последствием спинномозговых грыж и объемных образований позвоночного канала. Уровень поражения был вариабельным в пределах поясничного утолщения спинного мозга. У 83% детей также выявлена асимметрия показателей электрогенеза до 40-80% в разных мышечных группах, обуславливающая формирование той или иной деформации стоп. При проведении ЭНМГ определено снижение амплитуды М-ответа, и выявлена корреляция между параметрами амплитуды в разных периферических нервах (малоберцовом и большеберцовом) с видом деформации стопы.

При исследовании сосудистого русла нижних конечностей, нарушение артериального кровообращения и затруднение венозного оттока в нижних конечностях выявлено у всех пациентов, но наиболее выраженное у детей 2 и 3 групп с уровнем поражения спинного мозга Ы-БЗ.

При рентгенологическом обследовании стоп при эквино-варусных деформациях стоп таранная кость находилась в положении передне-наружного подвывиха или вывиха. У детей старше 2-х лет блок ее был деформирован, шейка была укорочена. У пациентов старше 4-х лет пяточная кость имела округлую форму, находилась в положении эквинуса. Кубовидная кость была больших размеров, чем у здоровых детей соответствующего возраста. У детей старше 3-х лет отмечалась оссификация только передней части эпифиза большеберцовой кости. Плоско-вальгусные деформации стоп средней степени тяжести наблюдались в 46 % случаев и характеризовались передне-внутренним подвывихом таранной кости. Деформации стоп тяжелой степени, при которых наблюдалось вертикальное расположение тарана, были выявлены в 12 % случаев. У 6 пациентов, старше 10 лет, с пяточно-

вальгусной деформацией стопы отмечалось присоединение супинационного компонента переднего отдела стопы с вывихом или положением подвывиха в первом плюсне-фаланговом суставе. При плоско-вальгусной и пяточно-вальгусной деформациях у 8 пациентов старше 8-ми лет, имеющих возможность вертикальной нагрузки, отмечалась вальгусная деформация рентгенологической щели голеностопного сустава до 15-27°. При этом была обнаружена отчетливая связь между тяжестью поражения мышц голени, прикрепляющихся к стопе, и степенью выраженности нарушений соотношений в суставах. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов Ь5-83 сохранение активности отдельных мышечных групп сочеталось с более выраженной деформацией стопы в целом и более тяжелыми подвывихами, что подтверждает значение мышечного дисбаланса и отрицательного влияния вертикальной нагрузки при порочной установке стопы для возникновения деформаций.

У пациентов 1 группы при МРТ-исследовании во всех случаях была диагностирована диастематомиелия 1 типа. У пациентов 2 группы в 15,4% случаев были выявлены сочетанные пороки развития позвоночника и спинного мозга, обуславливающие дополнительную фиксацию спинного мозга и более тяжелые неврологические проявления заболевания, в 20% случаев отмечалась патология краниовертебрального перехода: аномалия Арнольда-Киари 2 типа.

В четвертой главе изложены принципы ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп. Приведены показания к проведению консервативного и оперативного лечения, а также техника выполнения хирургических вмешательств, применявшихся у исследуемых больных, рассмотрены вопросы ортезирования.

Несмотря на разделение пациентов на 3 группы по виду пороков развития позвоночника и спинного мозга, принципы диагностики и лечения, вследствие единой этиологии паралитических деформаций стоп и сходства клинико-рентгенологических характеристик деформированных стоп,

идентичны. Проведение ортопедического лечение начиналось только после устранения нейрохирургической патологии. Тактика лечения зависела от варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга, характера и степени тяжести поражения стоп, от возраста ребенка.

Консервативное лечение проведено у 18 пациентов с использованием: ЛФК, массаж, этапных гипсовых коррекций, физио- и тепловые процедур. После завершения этого этапа дети снабжались ортезными изделиями, исходя из типа двигательных нарушений.

Оперативные вмешательства на стопах и дистальных отделах костей голени были выполнены у 67 детей с паралитическими деформациями стоп, из них у 2 - с диастематомиелиями, у 53 - с последствиями спинномозговых грыж, у 12 - с объемными образованиями позвоночного канала. Всего было произведено 135 оперативных вмешательств на 115 стопах и дистальных отделах костей голени. Необходимо подчеркнуть, что у больных с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L1-S3 хирургическое лечение применялось лишь в 42% случаев, в то время как среди пациентов с поражением L3-S3 и L5-S3 - более чем в 90%. В возрастной группе от 0 до 1 года было прооперировано 50% детей, от 1 до 3 -х лет - 62%, от 3 до 7 лет - 72%, от 7 до 11 - 87,5%, от 11 до 18 - 100% пациентов. Это объясняется тем, что по мере взросления ребенка спектр оперативных вмешательств, дающих стабильный положительный результат, значительно возрастает.

Выбор оперативных методик зависел от характера и степени тяжести поражения нейромышечного и костно-суставного аппаратов, возраста ребенка, варианта и степени тяжести деформации стопы. Использовались две группы методик оперативного лечения:

1. Вмешательства на мягкотканном аппарате стопы с перемещением функционально сохранных мышц в позицию выпавших мышц антогонистов (данные оперативные вмешательства проводились у пациентов до 11 лет);

-132. Костно-пластические оперативные вмешательства с замыканием суставов стопы и также с перемещением точек прикрепления сохранных мышц (проводились у пациентов старше 11 лет).

При эквино-кава-варусных, эквино-варусных, эквино-плоско-вальгусных деформациях стоп проведение оперативного лечения начиналось с 1 года, так как, во-первых данные виды деформаций с преобладанием эквинусного и/или варусного компонентов значительно ограничивают возможность передвижение пациентов, во-вторых, при более позднем проведении хирургических вмешательств, увеличивается объем реконструкций стопы, нередко сопровождающихся экзартикуляцией костей (таранной, ладьевидной, кубовидной). При паралитической косолапости у детей до двух лет выполнялись операции Штурма-Зацепина или астрогалэктомия с перемещением передней большеберцовой мышцы на тыл стопы. В 37% случаев сухожильно-мышечная пластика была дополнена деротацией тарана в вилке голеностопного сустава для уменьшения варусного положения заднего отдела, медиализацией переднего отдела и перемещением передней большеберцовой мышцы на тыл стопы. При рецидивах деформаций выполнялись корригирующие остеотомии костей предплюсны, накладывался компрессионно-дистракционный аппарат (КДА). Оперативное лечение плоско-вальгусных деформаций стоп тяжелой степени проводилось у пациентов старше 2-х лет, путем выполнения операции Грайса. У пациентов старше 11 лет использовались методики по замыканию суставов стопы. При тяжелых степенях деформации предварительно накладывался КДА.

Был разработан новый метод оперативного лечения: • способ лечения пяточно-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше (заявка №2008133768, приоритет от 20.08.2008, положительное решение от 19.08.2009г.): включающий в себя выполнение пятисуставного артродеза, перемещение точки прикрепления малоберцовой мышцы на пяточный бугор,

реконструкцию первого луча стопы. Предлагаемое изобретение позволяет одномоментно устранить многокомпонентную деформацию стопы тяжелой степени, сокращая количество оперативных вмешательств и значительно улучшая статико-биомеханические характеристики ходьбы.

У детей с вальгусными деформациями голеностопного сустава после закрытия зон роста выполнялись корригирущие надмыщелковые остеотомии костей голени. У пациентов старшей возрастной группы при тотальном выпадении функции всех мышц голени и стопы проводились оперативные вмешательства, направленные на замыкание голеностопного сустава.

В пятой главе приведена оценка результатов ортопедо-хирургического лечения детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

При комплексной клинической оценке отдаленных результатов учитывались следующие критерии: наличие или отсутствие деформаций стоп, амплитуда движений в суставах конечностей, состояние нейромышечного аппарата, функциональный результат лечения (по опороспособности и возможности передвижения).

Отдаленные результаты лечения изучены у 72 пациентов, получавших лечение в НИДОИ им.Турнера. Из них у 54 детей (81%) после хирургических вмешательств и у 18 пациентов (100%) после проведения консервативного лечения. Срок наблюдения составил от 1 до 7 лет.

Результаты консервативного лечения пациентов с диастематомиелией на фоне неустраненного порока развития расценивались как неудовлетворительные. Консервативное лечение пациентов с последствиями спинномозговых грыж с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов Ы-БЗ и КЗ-БЗ, в возрасте от 3-6 месяцев, с эквино-кава-варусными деформациями стоп тяжелой степени позволило полностью устранить приведение стоп, частично варусный и эквинусный компоненты. Во всех случаях патология стоп из тяжелой была переведена в деформацию средней

степени тяжести, что требовало проведения оперативного вмешательства, хотя объем его был уменьшен.

У пациентов с липомами, сопутствующими пороками развития при спинномозговых грыжах, с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов ЬЗ-БЗ и Ьб-БЗ, когда эквино-кава-варусные деформации средней степени тяжести развивались на 2-4 годах жизни, проведение наложения этапных гипсовых повязок, ношение ортезов, ЛФК, ФТЛ дало лишь кратковременный эффект. Это объясняется тем, что возникновение фиксированных деформаций у этой группы больных является отражением дисбаланса мышечной активности, который возможно устранить только оперативным путем, используя методики по перемещению точек прикрепления мышц. У пациентов младшей возрастной группы (до 6 месяцев) с пяточно-вальгусными деформациями стоп средней степени тяжести получены удовлетворительные результаты лечения с уменьшением деформаций стоп, которые позволили ортезировать пациентов.

У детей в возрасте от 3 до 8 лет со всеми симптомокомплексами поражения двигательных сегментов спинного мозга при проведении этапной гипсовой коррекции по устранению эквино-плоско-вальгусных легкой и средней степени тяжести и пяточно-вальгусных деформаций стоп различных степеней тяжести наблюдались хорошие и удовлетворительные результаты лечения, с уменьшением деформации, которые позволили провести ортезирование с последующей вертикализацией пациентов.

В результате хирургического лечения эквино-кава-варусных и эквино-варусных деформаций стоп у детей младшей и средней возрастных групп рецидив деформации через 2 года был отмечен у 2 пациентов (13%). Через 4 года увеличение случаев полного или частичного рецидива было выявлено у 3 детей (23%), через 6 лет - у 5 больных (38%). В 82% случаев у пациентов с первичными эквино-кава-варусными деформациями стоп отмечалось формирование вторичных пяточно-вальгусных деформаций. Это объясняется тем, что у пациентов с эквино-кава-варусными деформациями стоп, пяточно-

большеберцовый равен 100-110°, таранно-большеберцовый - 150-170°, а пяточно-таранный угол увеличен до 55-60°. При электромиографическом иследовании отмечалось также снижение электрогенеза трехглавой мышцы до 15-20 % от исходных показателей после проведения ахиллопластики. Сочетание этих двух факторов приводят во всех случаях к развитию вторичной пяточно-вальгусной деформации стопы, разных степеней тяжести.

У пациентов после выполнения операции Грайса в 69% случаев отмечались удовлетворительные результаты лечения, сохранившиеся на протяжении всего срока наблюдения. Данная картина обусловлена выпадением функции медиальной группы мышц, стабилизирующих голеностопный сустав.

У пациентов старше 11 лет, после выполнения костнопластических оперативных вмешательств хороший и удовлетворительный результаты лечения отмечались у 90% детей. При выполнении панартродезов только у одного ребенка отмечался неудовлетворительный результат лечения, в остальных случаях удалось создать опороспособные стопы и улучшить статико-биомеханические возможности пациентов.

Детальная оценка данных рентгенологического обследования после оперативного лечения была проведена у 54 больных. При эквино-варусной и эквино-кава-варусной деформациях после сухожильно-мышечной пластики с деротацией тарана и медиализацией переднего отдела в 87% случаев наблюдались правильные соотношения в голеностопном и подтаранном суставе, переднем и среднем отделах стопы. После сухожильно-мышечной пластики с использованием компрессионно-дистракционного аппарата ближайшие результаты были хорошими, однако, в отдаленные сроки (более 3 -х лет), увеличивался процент рецидивов деформаций (до 28%), что было связано с инконгруентностью таранной, пяточной и большеберцовой костей. У 72% больных после астрогалэктомии центрация пяточной кости приходилась на середину эпифиза большеберцовой кости, в остальных случаях передний отдел пяточной кости был опущен или большеберцовая

кость была центрирована на передний отдел пяточной кости. Дистрофические изменения в таранной кости после операции Грайса отмечались у 2 пациентов. После выполнения трехсуставных артродезов стоп (по одно - и двухэтапной методике) отмечалась полная консолидация костей стопы в области артродезированных суставов, соотношения в суставах стоп были удовлетворительными. В 8% случаев отмечались явления нейродистрофической артропатии и замедленная консолидация в области артродезированных суставов стопы.

У детей с объемными образованиями позвоночного канала и спинномозговыми грыжами и уровнем поражения спинного мозга Ы-БЗ, усиление кровообращения отмечалось только в послеоперационном периоде, в период активного формирования коллатералей, но затем показатели возвращались к исходным данным. У большей части пациентов с уровнем поражения ЪЗ-БЗ и Ьэ-БЗ улучшение кровообращения отмечалось и в отдаленном послеоперационном периоде, что связано с увеличением вертикальной нагрузки, более активной, по сравнению с дооперационным состоянием, работой мышц нижних конечностей и активным проведением восстановительного лечения.

При проведении электромиографического исследования была подтверждена эффективность проводимых вмешательств по перемещению точек прикрепления мышц в позицию выпавших мышц антогонистов.

Наличие такого осложнения как отеки мягких тканей у 18% пациентов с объемными образованиями позвоночного канала и с последствиями спинномозговых грыж были подтверждены инструментальными методами исследования. Данные изменения обусловлены усиливающимся артериальным кровотоком на фоне сниженных адаптивных возможностей венозной системы нижних конечностей. Стоит отметить, что наиболее выраженные и длительные изменения отмечались у пациентов, которые до проведения оперативного лечения передвигались значительно меньше.

-18В послеоперационном периоде дети с паралитическими деформациями стоп нуждаются в консервативном лечении, направленном на закрепление достигнутого результата, укреплении ослабленных мышц и обучении навыкам передвижения. Все дети до окончания роста снабжались ортезными изделиями: ортопедической обувью, туторами или аппаратами. Вид ортезного изделия зависел от типа двигательных поражений, тяжести и характера деформации стоп, степени сохранности мышц. В целях рационального ортезирования применялись корсеты, тутора, ортопедические аппараты для нижних конечностей типовых конструкций. Обучение ходьбе и стоянию производилось с опорой на костыли или ходилки.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют оптимизировать тактику лечения паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов с диастематомиелией во всех случаях отмечалось формирование односторонних эквино-кава-варусных деформаций стоп. У пациентов с последствиями спинномозговых грыж и объемными образованиями позвоночного канала эмбрионального происхождения патология стоп представлена полиморфными деформациями: эквино-кава-варусными, эквино-варусными, плоско-вальгусными, эквино-плоско-вальгусными, пяточно-вальгусными, с различным процентным соотношением в каждой группе. При анализе величин электрогенеза у 83% пациентов была выявлена асимметрия показателей в разных мышечных группах нижних конечностей от 40% до 80%, приводящая к формированию различных деформаций стоп.

2. В исследуемой группе в 82% случаях у пациентов с эквино-кава-варусными стопами после проведения сухожильно-мышечной пластики отмечалось формирование вторичных пяточно-вальгусных деформаций,

развитие которых обусловлено пространственным соотношением костей стопы в сочетании со снижением электрогенеза трехглавой мышцы на 1520% от исходных показателей, после проведения ахиллопластики. Профилактикой формирования тяжелых степеней пяточно-вальгусных деформаций является дозированное удлинение ахиллова сухожилия, наложение гипсовых повязок с иммобилизацией стопы в среднем положении, адекватное ортезирование пациентов в послеоперационном периоде.

3. На основании обследования выделено 3 варианта симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга, соответсвующим уровням Ы-БЗ, ЬЗ-БЗ, Ь5-Б3. Наиболее прогностически неблагоприятны пациенты с симптомокомплексом поражения Ы-БЗ. Оперативные вмешательства, проводимые у пациентов данной группы, носят паллиативный характер.

4. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов ЬЗ-БЗ и Ь5-83 оперативную коррекцию эквино-кава-варусных и эквино-плоско-вальгусных деформаций стоп необходимо проводить с 1 года, для предупреждения формирования вторичных деформаций костей стопы. Оперативную коррекцию плоско-вальгусных деформаций стоп рекомендовано проводить с 2-х летнего возраста, пяточно-вальгусных деформаций стоп - с 11-13 лет, с замыканием суставов стопы. Оперативной коррекции у пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов Ы-83 подвергаются преимущественно эквинусный и варусный компоненты деформаций, препятствующие ношению обуви.

5. При оперативном лечении детей до 11 лет получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения в 79% случаев, сохраняющиеся на протяжении 4-х лет, у пациентов старше 11 лет - в 90% случаев сохраняющиеся на протяжении всего срока наблюдения. До 67% рецидивов и 100% развития вторичных деформаций стоп вызваны проведением хирургического вмешательства на фоне неустраненного порока развития позвоночника и спинного мозга, неверным выбором методики оперативной

коррекции, нарушением техники хирургического лечения, неадекватным ортезированием в послеоперационном периоде. В качестве осложнений у 18% пациентов длительное время отмечались нарушения венозного оттока, в 8% случаев имели место нейродистрофические артропатии и замедления консолидации в области артродезированных суставов стопы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга должны находиться под регулярным наблюдением нейрохирурга. Необходимо выполнение, по показаниям, МРТ позвоночника и ЭМГ исследования нижних конечностей в динамике для уточнения наличия остаточной фиксации спинного мозга, сопутствующих вертеброспинальных аномалий (в том числе и краниовертебрального перехода).

2. При выборе тактики ведения больных с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника необходимо учитывать вариант симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга, вид и степень тяжести патологии стоп, возраст пациентов.

3. Консервативное лечение данной категории больных должно проводиться с рождения. Необходимо использовать весь арсенал консервативных методов лечения: ЛФК, массаж, этапные гипсовые коррекции, физио- и тепловые процедуры, ортезирование.

операции Грайса. Коррекция пяточно-вальгусных деформаций стоп у детей до 11 лет со всеми вариантами симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга рекомендуется проводить только консервативными методами, с обязательным снабжением ортезами на дневное время и время ночного сна. После достижения пациентами 11-13 летнего возраста, выполняются костнопластические операции, с замыканием подтаранного и Шопарова суставов стопы. Все оперативные вмешательства должны быть направлены на максимально возможное устранение мышечного дисбаланса, при помощи перемещения точек прикрепления функционально сохранных мышц в позицию выпавших мышц-антагонистов. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов Ы-БЗ рекомендовано проводить оперативное лечение деформаций стоп с превалированием эквинусного и варусного компонентов, что обеспечит облегчение ухода за ними. У детей старшего возраста с полным выпадением функции мышц стопы и голени с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов ЬЗ-БЗ и Ь5-83, для создания опороспособной конечности выполняются оперативные вмешательства по замыканию голеностопного сустава.

5. У пациентов с эквино-кава-варусными стопами в целях профилактики формирования тяжелых степеней вторичных пяточно-вальгусных деформаций рекомендуется дозированное удлинение ахиллова сухожилия, иммобилизация гипсовыми повязками в среднем положении стопы, адекватное ортезирование пациентов в послеоперационном периоде.

6. У детей, старше 12 лет, при многоплоскостных пяточно-вальгусных деформациях стоп, сопровождающимися вывихом в первом плюсне-фаланговом суставе, рекомендовано проведение пятисуставного артродеза с транспозицией малоберцовой мышцы на пяточный бугор, в сочетании с реконструктивным вмешательством на 1 луче стопы (заявка №2008133768, приоритет от 20.08.2008, положительное решение от 19.08.2009).

-227. Пациенты с паралитическими деформациями стоп должны находиться на диспансерном наблюдении (осмотр I раз в 6 месяцев). Восстановительное лечение должно проводиться регулярно, включая ежегодное 2-хкратное санаторно-курортное лечение. Социальная адаптация пациентов данной категории должна проходить в специализированных учебно-восстановительных центрах для детей с ортопедо-неврологической патологией.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Баиндурашвили. А.Г. Синдром «фиксированного» каудального отдела спинного мозга, сопровождающийся деформацией стоп / А.Г. Баиндурашвили, С.В.Виссарионов, В.П.Снищук, Е.И.Дегтярева // Клиника, диагностика и лечение больных с врожденными аномалиями развития: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Курган, 2007г.-С.24-25.

2. Баиндурашвили А.Г. Оперативное лечение паралитических деформаций стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. - 2007.- № 3, приложение - С. 111.

3. Баиндурашвили А.Г. Клиническая характеристика патологии у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.ИДегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. - 2008.- № 2, приложение - С.101.

4. Баиндурашвили А.Г. Структура патологии у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Деггярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Сборник материалов научно-практической

конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии». - Иваново, 2008. - С. 10.

5. Баиндурашвили А.Г. Лечение паралитических деформаций нижних конечностей при пороках развития пояснично-крестцового отдела позвоночника и спинного мозга у детей младшего и дошкольного возраста / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова // Травматология и ортопедия России. - 2008.- № 4 (50), приложение - С. 13.

6. Баиндурашвили А.Г. Оценка причин развития рецидивов и вторичных деформаций стоп у детей с пороками развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации / А.Г.Баиндурашвили, Е.И.Дегтярева. М.П.Конюхов. И.Ю.Клычкова //Актуальные вопросы травматологии и ортопедии детского возраста: материалы симпозиума детских травматологов-ортопедов России с международным участием - СПб, 2009.-С. 168-171.

7. Лапкин, Ю.А. Нейродистрофическая артропатия у детей / Ю.А.Лапкин, М.П.Конюхов, Е.И.Деггярева// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». - Санкт-Петербург, 2009.- С.97.

8. Дегтярева, Е.И. Типы локомоторной дисфункции у детей с паралитическими деформациями стоп при последствиях спинномозговых грыж люмбосакральной локализации / Е.И.Дегтярева, А.Г.Баиндурашвили, М.П. Конюхов // Травматология и ортопедия России. - 2009,- № 2. - С.81-88.

9. Дегтярева, Е.И. Нейромышечные и сосудистые нарушения нижних конечностей у детей с паралитическими деформациями стоп при диастематомиелии 1 типа люмбосакральной локализации / Е.И.Дегтярева, А.Г.Баиндурашвили, М.П. Конюхов // Травматология и ортопедия России. -2009.- № 3. - С.45-49.

Подписано в печать 28.10.2009 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 53

Отпечатано в ООО «Копи - Р» Санкт - Петербург, пер. Гривцова, д. 1 / 64 Лицензия ПЛД №69-338 от 12.02.99г.

Оглавление диссертации Дегтярева, Екатерина Игоревна :: 2009 :: Санкт-Петербург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Частота встречаемости пороков развития позвоночника и спинного мозга, паралитических деформаций стоп.

1.2. Эмбриопатогенез спинного мозга и позвоночника.

1.3. Классификация пороков развития позвоночника и спинного мозга.

1.4. Клинические проявления и диагностика пороков развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации.

1.5. Структура патологии опорно-двигательного аппарата при пороках развития позвоночника и спинного мозга. Этиопатогенез, механогенез паралитических деформаций стоп.

1.6. Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Основные методы исследования больных с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга.

2.2.1. Клиническое исследование.

2.2.2. Неврологическое исследование.

2.2.3. Ультразвуковое исследование.

2.2.4. Электрофизиологические исследования.

2.2.5. Рентгенологическое исследование.

2.2.6. Магнитно-резонансная томография.

Глава 3. КОМПЛЕКСНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

С ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП

ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ЛЮМБОС АКРАЛЬНОЙ

ЛОКАЛИЗАЦИИ.

3.1. Клиническое исследование.

3.3. Результаты неврологического исследования.

3.4. Результаты физиологических исследований.

3.4.1. Результаты электромиографического исследования.

3.4.2. Результаты электронейромиографического исследования.

3.4.3. Результаты реовазографического исследования.

3.5. Результаты допплерографии магистральных сосудов нижних конечностей.

3.6. Результаты рентгенологического исследования.

3.7. Результаты МРТ-исследования.

Глава 4. ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАЛИТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ С ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

ЛЮМБОС АКРАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

4.1 Принципы ортопедо-хирургического лечения паралитических деформаций стоп.

4.2. Консервативное лечение паралитических деформаций стоп.

4.3. Общая характеристика оперативных вмешательств на стопах

4.4. Методы оперативной коррекции эквино-варусных и эквино-кава-варусных деформаций стоп.'.

4.5. Методы оперативной коррекции эквино-плоско-вальгусных, плоско-вальгусных деформаций стоп.

4.6. Методы оперативной коррекции пяточно-вальгусных деформаций стоп.

-44.7. Ведение больных с паралитическими деформациями стоп в послеоперационном периоде.

4.8. Оргезирование пациентов с паралитическими деформациями стоп.

Глава 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАРАЛИТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ СТОП ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА.

5.1. Методы исследования и критерии оцеики отдаленных результатов лечения.

5.2. Результаты консервативного лечення.

5.3. Результаты оперативного лечения паралитических деформаций стоп.

5.3.1. Оценка причин развития неудовлетворительных исходов хирургического лечения у повторно оперированных пациентов.

5.3.2. Оценка результатов оперативного лечения эквино-кава-варусных и эквино-варусных деформаций стоп.

5.3.3. Оценка результатов оперативного лечения эквино-плоско-вальгусных и плоско-вальгусных деформаций стоп.

5.3.4. Оценка результатов оперативного лечения пяточно-вальгусных деформаций стоп.

5.4. Результаты инструментальных исследований в послеоперационном периоде у пациентов с паралитическими деформациями стоп.

5.4.1. Результаты рентгенологического исследования стоп.

5.4.2. Результаты исследования кровотока в сосудах нижних конечностей по данным допплерографии.

5.4.3. Результаты электромиографического обследования.

-55.4.4. Результаты реовазографического обследования нижних конечностей.

5.5. Ошибки и осложнения при лечении пациентов с паралитическими деформациями стоп.

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Дегтярева, Екатерина Игоревна, автореферат

Актуальность вопроса

Врожденные пороки развития спинного мозга и позвоночника являются одной из тяжелых форм патологии центральной нервной системы детского возраста (Федосеева М.А. с соавт., 1986; Williams E.N. et al.5 1999; Max J.E. et al., 2002). Во многих случаях они сопровождаются выраженными неврологическими расстройствами, часто приводящими к пожизненной инвалидности больного (Ульрих Э.В, 1998; Mazur J.M., Menelaus М.В., 1991; Menelaus М.В., 1998; Kumar R. et al., 2005; Rademacher N. et al., 2008). Паралитические деформации стоп являются наиболее частым вариантом патологии опорно-двигательного аппарата у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбо-сакральной локализации.

По данным ряда авторов (Курбанов Н.М., 1974; Doran Р.А., Guthlcelch A.N., 1962; De Franchis R. et al., 1995), частота рождения детей со спинномозговой грыжей составляет один случай на 1000-3000 новорожденных, с липомами спинного мозга - 4-8 на 100000 детей (Воронов В.Г., 2002; Pierre-Kahn A. et al.,1997). Из всех пороков развития позвоночника и спинного мозга спинномозговая грыжа люмбосакральной локализации встречается в 44,23% случаев, липома- в 10,25%, диастематомиелия - в 4,49%. (McMaster M.J., 1984).

Паралитические деформации стоп при вертеброспинальных пороках встречаются в 43-87% случаев (Воронов В.Г., 2002; Broughton N.S. et al., 1994). В основе их развития лежит поражение поясничного утолщения спинного мозга с вторичными изменениями нейромышечного аппарата и нарушением мышечного баланса. В дальнейшем, в период роста больного, присоединяются воздействия измененных статико-динамических условий (Недригайлова О.В., 1941; Sotirow В., 1971). Раннее выявление и этапное лечение детей с ортопедо-неврологической патологией является существенным фактором профилактики тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата и, в частности, стоп (Ма-герамов К.К, 1958; Ульрих Э.В., 1995; Wicart P., Seringe R., 2006).

По клинико-анатомической классификации, предложенной Э.В. Ульри-хом в 1995 году, вертеброспинальная патология у исследуемой категории пациентов относится к заболеваниям с нарушением формирования позвоночного канала люмбосакральной локализации. В эту группу включены следующие пороки развития: диастематомиелия (костная, хрящевая, фиброзная), спинномозговые грыжи, дермальный синус и объемные образования эмбрионального происхождения (липомы, тератомы, дермоидные кисты).

При анализе отечественной и зарубежной литературы по проблемам ор-топедо-хирургического лечения паралитических деформаций стоп при пороках развития позвоночного канала люмбосакральной локализации найдено не было. Все публикующиеся сведения носят единичный характер и порой противоречивы. Известные методики и способы оперативного лечения, при всей их многочисленности, нередко приводят к неудовлетворительным результатам (Edwards E.R., 1987; Wijesinha S.S., Menelaus М.В., 1989). До настоящего времени отсутствует единый подход к лечению паралитических деформаций стоп, и крайне противоречивы сведения о результатах лечения (Shanahan M.D. et al.,1985; Park K.B. et al., 2008). Остается открытым вопрос о целесообразности раннего устранения пяточно-вальгусных деформаций стоп в связи с высокой частотой рецидивов (Ляндрес З.А., 1959; Fraser R.K., Hoffman Е.В., 1991).

По сведениям разных авторов, отдаленные результаты оперативного лечения пороков развития позвоночника, по ряду объективных причин, не позволяют рассчитывать на благоприятный функциональный прогноз со стороны опорно-двигательного аппарата (Shurrtleff D.B. et al.,1997;'Lapras С., 1998). Поэтому данная проблема остается актуальной и на сегодняшний день. Требуется более углубленное изучение вариантов паралитических деформаций стоп и типов двигательных нарушений в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Необходимо разработать тактику лечения деформаций стоп с учетом функционального состояния нейромышечного аппарата проксимальных и дис-тальных отделов нижних конечностей, изучить причины формирования и способы профилактики вторичных пяточно-вальгусных деформаций стоп. В научной разработке также нуждаются вопросы ортопедического снабжения и орте-зирования для более эффективной социальной адаптации пациентов.

Цель исследования

Повысить эффективность комплексного ортопедического лечения паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакралыюй локализации.

Задачи исследования

2. Изучить причины формирования и разработать тактику ведения пациентов с вторичными паралитическими пяточно-'вальгусными деформациями стоп.

Научная новизна исследования

Изучены изменения коетно-еуставного аппарата, нейромышечной и сосудистой систем у детей с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга люмбосакральной локализации. Определены клинико-рентгенологические варианты деформаций стоп в зависимости от вида пороков развития позвоночника и спинного мозга. Выделены 3 варианта симптомокомплексов патологии нейромышечного аппарата нижних конечностей в зависимости от уровня поражения спинного мозга. Усовершенствована тактика консервативного лечения пациентов на основе анатомо-функционального состояния суставов стоп, периферической нервной системы. Изучены причины развития вторичных деформаций стоп после оперативного устранения первично развившихся деформаций. Уточнены показания к срокам проведения оперативного лечения детей и подростков в зависимости от возраста пациентов, степени и характера деформаций стоп, варианта симптомоком-плекса поражения двигательных сегментов спинного мозга. Определена оптимальная тактика лечения деформаций стоп, исключающая развитие в послеоперационном периоде вторичных пяточно-вальгусных деформации средней и тяжелой степени. Разработана система ортопедического снабжения детей с деформациями стоп при пороках развития позвоночника, в зависимости от варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга.

Практическая значимость

Предложенная тактика ведения больных с паралитическими деформациями стоп, позволят практическим врачам дифференцированно подходить к комплексному лечению данного контингента больных, оптимизировать выбор способов оперативных вмешательств, а также последующего ортезирования. Практическая значимость исследования заключается в улучшении качества жизни ребенка, снижении количества осложнений и неудовлетворительных результатов, сокращении сроков стационарного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование клинического, электрофизиологических, рентгенологического, ультразвукового методов исследования и МРТ-исследования позвоночника позволяют адекватно оцепить уровень поражения спинного мозга и вариант симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга у больных с паралитическими деформациями стоп при вертеброспинальной патологии.

2. Определение характера и степени тяжести деформаций стоп, варианта симптомокомплекса поражения двигательных сегментов спинного мозга позволяют оптимизировать выбор тактики лечения паралитических деформаций стоп.

3. Расширение показаний к проведению консервативного лечения детей с паралитическими деформациями стоп позволяет снизить процент оперативных вмешательств.

Внедрение

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на XII и XIII заседаниях Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование — реабилитация) (Санкт-Петербург, 2007; 2008), на 1209 заседании научно-практической секции Ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2009).

Публикация результатов

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 статьи в центральном медицинском журнале.

Получено решение от 19.08.2009 (заявка №2008133768, приоритет от 20.09.2009) о выдаче патента на изобретение «Способ лечения пяточно-вальгусной деформации стоп тяжелой степени у детей с паралитическими деформациями стоп с 12 лет и старше».

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 220 страницах текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, насчитывающего 204 источников, из них 82 на русском и 122 на иностранных языках. Работа содержит 67 рисунков и 25 таблиц.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ортопедо-хирургическое лечение паралитических деформаций стоп у детей при пороках развития позвоночника"

выводы

1. У пациентов с диастематомиелией во всех случаях отмечалось формирование односторонних эквино-кава-варусных деформаций стоп. У детей с последствиями спинномозговых грыж и объемными образованиями позвоночного канала эмбрионального происхождения патология стоп представлена полиморфными деформациями: эквино-кава-варусными, эквино-варусными, плоско-вальгусными, эквино-плоско-вальгусными, пяточно-вальгусными, с различным процентным соотношением в каждой группе. При анализе величин электрогенеза у 83% пациентов была выявлена асимметрия показателей в разных мышечных группах нижних конечностей от 40% до 80%, приводящая к формированию различных деформаций стоп.

2. В исследуемой группе у 82% пациентов с эквино-кава-варусными стопами после проведения сухожильно-мышечной пластики отмечалось формирование вторичных пяточно-вальгусных деформаций, развитие которых обусловлено пространственным соотношением костей стопы в сочетании со снижением электрогенеза трехглавой мышцы на 15-20% от исходных показателей после проведения ахиллопластики. Профилактикой формирования тяжелых степеней пяточно-вальгусных деформаций является дозированное удлинение1 ахиллова сухожилия, наложение гипсовых повязок с иммобилизацией стопы в среднем положении, адекватное ортезирование пациентов в послеоперационном периоде.

3. На основании комплексного обследования выделено 3 варианта сим-птомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга, соответствующим уровням L1-S3, L3—S3, L5—S3. Прогностически наиболее неблагоприятны пациенты с сипмтомокомплексом поражения L1—S3. Оперативные вмешательства, проводимые у пациентов данной группы, носят паллиативный характер.

-1984. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L3-S3 и L5-S3 оперативную коррекцию эквино-кава-варусных и эк-вино-плоско-вальгуспых деформаций стоп необходимо проводить с 1 года для предупреждения формирования вторичных деформаций костей стопы. Оперативную коррекцию плоско-вальгусных деформаций стоп рекомендовано проводить с двухлетнего возраста, пяточно-вальгусных деформаций стоп — с 1113 лет, с замыканием суставов стопы. Оперативной коррекции у пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L1-S3 подвергаются преимущественно эквинусный и варусный компоненты деформаций, препятствующие ношению обуви.

5. При оперативном лечении детей до 11 лет получены хорошие и удовлетворительные результаты лечения в 79% случаев, сохраняющиеся на протяжении 4 лет, у пациентов старше 11 лет - в 90% случаев, сохраняющиеся на протяжении всего срока наблюдения. До 67% рецидивов и 100% вторичных деформаций стоп вызваны проведением хирургического вмешательства на фоне неустраненного порока развития позвоночника и спинного мозга, неверным выбором методики оперативной коррекции, нарушением техники хирургического лечения, неадекватным ортезированием в послеоперационном периоде. В качестве осложнений у 18% пациентов длительное время отмечались нарушения венозного оттока, в 8%> случаев имели место нейродистрофи-ческие артропатии и замедления консолидации в области артродезированных суставов стопы.

-199

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с паралитическими деформациями стоп при пороках развития позвоночника и спинного мозга должны находиться под регулярным наблюдением нейрохирурга. Показано выполнение МРТ позвоночника и ЭМГ нижних конечностей в динамике для уточнения наличия остаточной фиксации спинного мозга, сопутствующих вертеброспинальных аномалий (в том числе и краниовертебрального перехода).

4. При эквино-кава-варусных, эквино-варусных, эквино-плоско-вальгусных деформациях стоп оперативное лечение рекомендуется проводить, начиная с 1 года, так как данные виды деформаций стоп максимально ограничивают возможность передвижение пациентов. С трехлетнего возраста при рецидивах эквино-кава-варусных и эквино-варусных деформациях используются методики с наложением КДА, выполняются корригирующие клиновидные остеотомии костей предплюсны. Оперативное лечение фиксированных плоско-вальгусных деформации стоп проводят с 2 лет с применением операции Грайса. Коррекцию пяточно-вальгусных деформаций стоп у детей младшего и среднего возраста со всеми вариантами симптомокомплексов поражения двигательных сегментов спинного мозга рекомендуется проводить только консервативными методами с обязательным снабжением ортезами. После достижения пациентами 11—13-летнего возраста рекомендуется выполнять костнопластические операции с замыканием подтаранного и Шопарова суставов стопы. Все оперативные вмешательства должны быть направлены на максимально возможное устранение мышечного дисбаланса при помощи перемещения точек прикрепления функционально сохранных мышц в позицию выпавших мышц-антагонистов. У пациентов с симптомокомплексом поражения двигательных сегментов L1-S3 рекомендовано проводить оперативное лечение деформаций стоп с превалированием эквинусного и варусного компонентов, что обеспечит облегчение ухода за ними. У детей с полным выпадением функции мышц стопы и голени с симптомокомплексами поражения двигательных сегментов L3-S3 и L5-S3 для создания опороспособной конечности выполняются оперативные вмешательства по замыканию голеностопного сустава.

5. У пациентов с эквино-кава-варусными стопами в целях профилактики формирования тяжелых степеней вторичных пяточно-вальгусных деформаций рекомендуется дозированное удлинение ахиллова сухожилия, иммобилизация гипсовыми повязками в среднем положении стопы, адекватное ортези-рование пациентов в послеоперационном периоде.

6. У детей старше 12 лет при пяточно-вальгусных деформациях стоп тяжелой степени, сопровождающихся вывихом в первом плюсне-фаланговом суставе рекомендовано проведение пятисуставного артродеза с транспозицией малоберцовой мышцы на пяточный бугор в сочетании с реконструктивным вмешательством на 1 луче стопы (заявка №2008133768, приоритет от 20.08.2008, положительное решение от 19.08.2009).

7. Пациенты с паралитическими деформациями стоп должны находиться на диспансерном наблюдении (осмотр 1 раз в 6 месяцев). Восстановительное лечение следует проводить регулярно, включая ежегодное двухкратное санаторно-курортное лечение. Социальная адаптация пациентов данной категории должна проходить в специализированных учебно-восстановительных центрах для детей с ортопедо-неврологической патологией.

-201

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Дегтярева, Екатерина Игоревна

1. Абальмасова, Е.А. Врожденные деформации опорно-двигательного аппарата и причины их происхождения / Е.А. Абальмасова, Е.В. Лузина. — Ташкент : Медицина, 1976. 178 с.

2. Акатов, М.В. Методика клинической оценки функционального состояния мышц по пятибалльной системе / М.В. Акатов // Методические и информационные материалы по ортопедии и травматологии детского возраста Л., 1955. - С. 47-50.

3. Бадалян, Л.О. Детская неврология / Л.О. Бадалян. М. : Медицина, 1984. — 576 с.

4. Балахонов, А.И. Ошибки развития / А.И. Балахонов. — СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2001.-288 с.

5. Вецка, П. Современные проблемы лечения spina bifida aperta / П. Вецка, Хр. Цеков, С. Уыджиян // Вопр. нейрохирургии. 1988. - № 2. - С. 38-42.

6. Вознесенский, Г.П. Сравнительная оценка стабилизирующих операций при паралитических стопах / Г.П. Вознесенский // Ортопедия : сб. науч. тр. — Киев, 1975.-С. 146-152.

7. Воронов, В.Г. Пороки развития спинного мозга и позвоночника у детей / В .Г. Воронов. СПб. : Сентябрь, 2002. - 398 с.

8. Гексил, С. Детская неврология и нейрохирургия / С. Гексил, А. Мерлин. М., 1996. - 221 с.

9. Ген, Г.Е. К методике трехсуставной корригирующей резекции при паралитической пяточной стопе / Г.Е. Ген // Ортопедия, травматология. — 1968. — № 8.-С. 33-37.

10. Гехт, Б.М. Теоретическая и клиническая электромиография / Б.М. Гехт. Л. : Наука, 1990. - 228 с.

11. Гехт, Б.М. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов. — Таганрог : изд-во Таганрогского гос. радиотехнического ун-та, 1997. — 367 с.

12. Гофман, Е.С. Пересадка сухожилий при паралитических деформациях стоп / Е.С. Гофман // Восстановительная хирургия и ортопедия : сб. науч. тр. -Ярославль, 1961.-С. 88-94.

13. Градюшко, Н.А. О сухожильно-мышечной пластике при паралитической пяточной стопе у детей / Н.А. Градюшко // Пластическая хирургия : сб. науч. тр.-М., 1959.-С. 508-513.

14. Данилова, Л.А. Трансоссальный гомотенодез при отвисающей паралитической стопе / Л.А. Данилова // Гомопластика в травматологии и ортопедии : сб. науч. тр.-Л., 1972.-С. 170-173.

15. Демидов, В.Н. Ультразвуковая диагностика черепно- и спинномозговых грыж плода / В.Н. Демидов // Вопр. охраны материнства. 1986. - № 9. - С. 34-36.

16. Зацепин, Т.С. Опыт лечения паралитических деформаций стоп / Т.С. Зацепин и др. // Травматология и ортопедия. JL, 1959. - Вып. 1. -С. 191-206.

17. Зеленова, Г.П. Сухожильно-мышечная пластик задней большеберцовой мышцы при паралитической косолапости / Г.П. Зеленова // Пластическая хирургия : сб. науч. трудов. М., 1959. - С. 514—520.

18. Зенков, J1.P. Функциональная диагностика нервных болезней : руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин. М. : Медицина, 1991. - 640 с.

19. Иванов, Л.Б. Лекции по клинической реографии / Л.Б. Иванов, В.А. Макаров. М. : МБН, 2000. - 319 с.

20. Истомина, И.С. Система лечения мионейрогенных деформаций стоп у взрослых / И.С. Истомина, О.В. Оганесян, А.Н. Левин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2001. - № 2. - С. 80-86.

21. Кавалерский, Г.М. Травматология и ортопедия : учебник для студ. вузов / Г.М. Кавалерский и др.. — М. : Академия, 2005. — 614 с.

22. Каманцев, В.Н. Методические основы клинической электромиографии : руководство для врачей / В.Н. Каманцев, В.А. Заболотных. — СПб. : Лань, 2001.-350 с.

23. Карлов, В.А. Неврология : руководство для врачей / В.А. Карлов. М. : Медицинское информационное агентство, 2002. — 640 с.

24. Крупаткин, А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей / А.И. Крупаткин. М. : Научный мир, 2003. - 327 с.

25. Кудрякова, Н.П. Оперативное лечение паралитической пяточной стопы у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук / Кудрякова Н.П. JL, 1965. — 14 с.

26. Кузнечихин, Е.П. Хирургическое лечение детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательной системы / Е.П. Кузнечихин, Э.В. Ульрих. М. : Медицина, 2004. - С. 180-198.

27. Курбанов, Н.М. Клиника, диагностика и хирургическое лечение кистоз-ных форм врожденный спинномозговых грыж : автореф. дис. . канд. мед. наук / Курбанов Н.М. М., 1974. - 16 с.

28. Лагунова, И.Г. Рентгеноанатомия скелета : руководство для врачей / И.Г. Лагунова. М. : Медицина, 1981.-368 с.

29. Левин, А.Н. Мионейрогенные деформации стоп. Дифференциальный подход к их лечению / А.Н. Левин, А.Н. Кутепов // Новое в решении актуальных проблем травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. — М., 2000. — С. 170— 171.

30. Левин, А.Н. Раннее лечение и профилактика паралитических деформаций стоп / А.Н. Левин, P.M. Лыба // Материалы 19 съезда травматологов и ортопедов Белоруссии. Минск, 2000. - С. 297-299.

31. Леснова, С.Ф. Ортопедическое обследование стоп у детей : учебное пособие / С.Ф. Леснова, М.Г. Дудин. СПб. : Издательский дом СПбМАПО, 2002.-39 с.

32. Ляндрес, З.А. К методике оперативного лечения больных паралитической деформацией стопы / З.А. Ляндрес // Пластическая хирургия : сб. науч. тр.-М., 1959.-С. 498-499.

33. Ляндрес, А.З. Ортопедическое лечение при паралитических деформациях нижних конечностей при spina bifida cystica : дис. . канд. мед. наук / А.З. Ляндрес. Л., 1972. - 189 с.

34. Ляндрес, З.А. Отдаленные результаты реабилитации больных с паралитической пяточно-вльгусной деформацией стоп / З.А. Ляндрес, М.П. Конюхов // Патология нижних конечностей у детей : сб. науч. тр. Л., 1976. - С. 82-84.

35. Магерамов, К.К. Оперативное лечение варусных и вальгусных деформаций стоп у детей после полимиэлита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Магерамов К.К. Л., 1958. - 18 с.

36. Мазурин, А.В. Пропедевтика детских болезней / А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. СПб. : Фолиант, 1999. - 928 с.

37. Маймулов, В.Г. Медицинская статистика / В.Г. Майнулов. — М. : Медицина, 1996. 155 с.

38. Маркс, В.О. Ортопедическая диагностика : руководство для врачей / В.О. Маркс. М. : Наука и техника, 1978. - 512 с.

39. Массалитин, Н.П. Диагностика и хирургическое лечение Spina bifida у детей различного возраста : автореф. дис. . канд. мед. наук / Массалитин Н.П. Киев, 1978. - 16 с.

40. Митьков, В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике, учебное пособие / В.В. Митьков. М. : Видар, 1997. - Т. 4. - 453 с.

41. Недригайлова, О.В. Некоторые типы локомоции у больных с последствиями детского паралича / О.В. Недригайлова // Травматология, ортопедия. -1941.-№ 1.-С. 89-99.

42. Нефедьева, Н.Н. Отдаленные результаты оперативного лечения паралитической плосковальгусной стопы / Н.Н. Нефедьева // Пластическая хирургия : сб. науч. тр. М., 1959. - С. 500-507.

43. Ортопедия : национальное руководство / под редакцией С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 832 с.

44. Петрухин, А.С. Неврология детского возраста / А.С. Петрухин. — М. : Медицина, 2004. 784 с.

45. Пономаренко, Г.Н. Руководство по физиотерапии : учебное пособие / Г.Н. Пономаренко, М.Г. Воробьев. СПб : Балтика, 2005. - 400 с.

46. Порнов, А.С. Вопросы нарушения мочеиспускания у детей / А.С. Порнов // Педиатрия : сб. науч. тр. Москва, 1959. - С.80-83.

47. Рачков, Б.М. Хирургическое лечение спинномозговых грыж / Б.М. Рачков // Хирургия центральной нервной системы / под ред. В.М. Уг-рюмова. Л. : Медицина, 1969. - Ч. 2. - С. 210-220.

48. Ревенко, Т.А. Опыт оперативного лечения паралитической отвисающей и разболтанной стопы / Т.А. Ревенко // Ортопедия : сб. науч. тр. — Киев, 1965. -С. 139-146.

49. Руководство по детской неврологии / под ред. В.И. Гузевой. — СПб. : СПбГПМА, 1998.-496 с.

50. Садофьева, В.И. Рентгенофункциональная диагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей / В.И. Садофьева. JI : Медицина, 1986.-240 с.

51. Садофьева, В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей / В.И. Садофьева. Л. : Медицина, 1990. - 219 с.

52. Соколов, Н.П. Материалы по аномалиям развития новорожденных / Н.П. Соколов, А.А. Абдулаева // Здравоохранение Туркмении. 1963. - №2. - С. 11-14.

53. Соколова, Н.Г. Физиотерапия : учебное пособие / Н.Г. Соколова, Т.В. Соколова. М. : Медицина, 2008. - 320 с.

54. Талышинский, P.P. Механогенез боковых отклонений при пяточной стопе / P.P. Талышинский // Ортопедия, травматология. —1970. — № 1. — С. 78— 80.

55. Травматология и ортопедия : учебник / под ред. В.М. Шаповалова и др.. СПб. : Фолиант, 2004. - 544 с.

56. Трофимова, Т.Н. Лучевая анатомия человека / Т.Н. Трофимова. — СПб. : издательский дом СПбМАПО, 2005. 493 с.

57. Ульрих, Э.В. Аномалии позвоночника у детей / Э.В. Ульрих. — СПб. : Сотис, 1995.-335 с.

58. Ульрих, Э.В. Роль ортопеда в диагностике синдрома фиксированного спинного мозга / Э.В. Ульрих // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. — СПб., 1998.-С. 254.

59. Ульрих, Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин. СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2002. - 187 с.

60. Ульрих, Э.В. Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития позвонков и спинного мозга у детей / Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, М.Г. Млодик // М. : Медицина, 2004. С. 251-313.

61. Холин, А.В. Магнитно-резонансная томография / А.В. Холин. М. : Медицина, 1995. - 320 с.

62. Федосеева, М.А. Аномалии развития поясничного и крестцового отделов позвоночника / М.А. Федосеева, Г.С. Юмашев, М. Хасанов. Ташкент : Медицина УзССР, 1986. - 102 с.

63. Цивьян, Я.Л. Эмбриогенез врожденных аномалий позвоночника / Я.Л. Цивьян, М.Б. Михайловский // Ортопедия травматология. — 1987. № 5. -С. 70-73.

64. Цукер, М.Б. Введение в невропатологию детского возраста / М.Б. Цукер. М., 1970. - 234 с.

65. Шаховский, В.А. Клинико-электронейромиографическая характеристика миелодисплазий у детей / В.А. Шаховский, И.А. Скворцов, Г.В. Харина // Журн. невропатологии и психиатрии им. Корсакова. 1987. - Т. 87, Вып. 10. -С. 1493-1496.

66. Шуляк, И.П. Артродезы суставов заднего отдела стопы : автореф. дис. . канд. мед. наук / Шуляк И.П. — Л., 1962. 19 с.

67. Эпштейн, Г.Г. Оперативное лечение и ортопедическое снабжение при полой стопе после полиомиелита : автореф. дис. . канд. мед. наук / Эпштейн Г.Г. -Ленинград, 1964. 18 с.

68. Ahmad, F.U. Multiple neural tube defects: a clinical series of seven cases and their embryological basis / F.U. Ahmad et al. // Pediatr. Neurosurg. 2008. -Vol. 44, N4.-P. 280-287.

69. Allan, J.H. The challenge of the spina bifida cystica / J.H. Allan // Current Pract. Orthop. Surg. 1963. - Vol. 1. - P. 17-43.

70. Asirvatham, R. Extensor hallucis longus coaptation to tibialis anterior: a treatment for paralytic drop foot / R. Asirvatham, H.G. Watts, H. Gillies // Foot Ankle. 1993. - Vol. 14,N6.-P. 343-346.

71. Bacardi, B.E. Complications of the Grice-Green operation / B.E. Bacardi, S.Z. Rubin, R.M. Turf// J. Foot Surg. 1989. - Vol. 28, N 4. - P. 325-332.

72. Badell-Ribera, M.D. Spina bifida with meningomyelocele: evaluation of rehabilitation potential / M.D. Badell-Ribera et al. // Phys. Med. Rehab. 1964. -Vol. 45.-P. 443-453.

73. Badell-Ribera, M.D. The relationship of nonprogressive hydrocephalus to intellectual functioning in children with spina bifida cystica / M.D. Badell-Ribera, M.D. Schuiman, Rh.D. Paddock // Pediatrics. 1966. - Vol. 5. - P. 37-103.

74. Baumann, J.U. The treatment of the feet in meningomyelocele / J.U. Baumann // Helv. Paediatr. Acta. 1978. - Vol. 33, N 3. - P. 217-221.

75. Bibbo, C. Complications of midfoot and hindfoot arthrodesis / C. Bibbo, R.B. Anderson, W.H. Davis // Clin. Orthop. 2001. - Vol. 391. - P. 45-58.

76. Black, P.R. The viladot implant in flatfooted children / P.R. Black et al. // Foot Ankle Int. 2000. - Vol. 21, N6.-P. 478-481.

77. Bruse, D.A. Spinal lipomas in infancy and childhood / D.A. Bruse, L. Schut // Child's Brain. 1979. - Vol. 5, N 3. - P. 192-203.

78. Cartmill, M. Terminal Myelocystocele: an unusual presentation / M. Cartmill, T. Jaspan, J. Punt // Pediatr. Neurosurg. 2000. - Vol. 32, N 2. -P. 83-85.

79. Cheng, Y.M. A fixational method of tendon transfer in foot surgery / Y.M. Cheng et al. // Gaoxiong Yi Xue Ke Xue Za Zhi. 1994. - Vol. 10, N 2. - P. 9799.

80. Chiappara, P. The surgical treatment of valgus flat foot in the adolescent by osteotomy of calcaneum associated with tenodesis of tibialis anterior and posterior / P. Chiappara et al. // Ital. J. Orthop. Traumatol. 1989. - Vol. 15, N 2. - P. 171175.

81. Choi, S. Long-term outcome of terminal myelocystocele patients / S. Choi, J.G. McComb // Pediatr. Neurosurg. 2000. - Vol. 32, N 2. - P. 86-91.

82. D'Addario, V. The role of ultrasonography in recognizing the cause of fetal cerebral ventriculomegaly / V. D'Addario // J. Perinat. Med. 2004. - Vol. 32, N 1. -P. 5-12.

83. D'Addario, V. Comparison of six sonographic signs in the prenatal diagnosis of spina bifida / V. D'Addario et al. // J. Perinat. Med. 2008. -Vol. 36, N 4. -P. 330-334.

84. De Franchis, R. Spina bifida, 677T~>C mutation, and role of folate / R. de Franchis et al. // Lancet. 1995. - Vol. 346, N 8991-8992. - P. 1703.

85. De Leon-Falewski, G. Modified Grice operation for correction of paralytic plano-valgus feet / G. De Leon-Falewski // Int. Surg. — 1973. Vol. 58, N 1. — P. 52-55.-211104. Doran, P.A. The epidemiology of spina bifida

86. P.A. Doran, A.N. Guthkelch // Dev. Med. Child Neurol. 1962. - Vol. 4.1. P. 307-309.

87. Duckworth, T. The treatment of paralytic convex pes valgus / T. Duckworth, T.W. Smith//J. Bone Joint Surgery. 1974. - Vol. 56-B,N2.-P. 305-313.

88. Duckworth, T. The hindfoot and its relation to rotational deformities of the forefoot / T. Duckworth // Clin. Orthop. 1983. - N 177. - P. 39-48.

89. Duckworth, T. Forefoot rotation a hindfoot problem? Preliminary communication / T. Duckworth // J. Royal Soc. Med. - 1983. - Vol. 76, N 2. - P. 134-138.

90. Edwards, E.R. Reverse club foot. Rigid and recalcitrant talipes calcaneoval-gus / E.R. Edwards, M.B. Menelaus // J. Bone Joint Surg. 1987. - Vol. 69-B, N 2. -P. 330-334.

91. El-Batouty, M.M. Triple arthrodesis for paralytic valgus—a modified technique: brief report / M.M. El-Batouty et al. // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-B, N 3. - P. 493.

92. Faraj, A.A. Talonavicular joint arthrodesis for paralytic post poliomyelitis forefoot instability / A.A. Faraj // J. Foot Ankle Surg. 1996. - Vol. 35, N 2. -P. 166-168.

93. Fernandez-Palazzi, F. Transfer of half the calcaneal tendon to the dorsum of the foot for paralytic equinus deformity / F. Fernandez-Palazzi, J.R. Medina, N. Marcano // Int. Orthop. 1988. - Vol. 12, N 1. - P. 57-59.

94. Fraser, R.K. Calcaneus deformity in the ambulant patient with myelomeningocele / R.K. Fraser, E.B. Hoffman // J. Bone Joint Surg. 1991. - Vol. 73-B, N 6. - P. 994-997.

95. Fucs, P.M. Results in the treatment of paralytic calcaneus-valgus feet with the Westin technique / P.M. Fucs et al. // Int. Orthop. 2007. - Vol. 31, N 4. -P. 555-560.

96. Fuhrmann, R.A. Foot surgery in Germany. Historical burden or scientific challenge? / R.A. Fuhrmann, M.A. Rauschmann // Orthopade. 2001. - Vol. 30, N 10.-P. 798-804.

97. Georgiadis, G.M. Posterior transfer of the anterior tibial tendon in children who have a myelomeningocele / G.M. Georgiadis, D.D. Aronson // J. Bone Joint Surg. 1990. - Vol. 72-A, N 3. - P. 392-398.

98. Glancy, G.L. Surgical management of the flatfoot / G.L. Glancy // Instr. Course Lect. 1988. - Vol. 37. - P. 111-115.

99. Gruet, M. Extra-articular arthrodesis of the sub-astragalus by the Green and Grice technic in treatment of paralytic flatfoot (28 cases) / M. Gruet et al. // Bull. Soc. Med. Afr. Noire Lang. (Fr.) 1970. - Vol. 15, N 2. - P. 245-250.

100. Gupta, D.K. Terminal myelocystoceles: a series of 17 cases / D.K. Gupta, A.K. Mahapatra // J. Neurosurg. 2005. - Vol. 103, N 10. - P. 344-352.

101. Gupta, D.K. Giant terminal lipomyelocystocele / D.K. Gupta, S. Ramdurg, A.K. Mahapatra // Pediatr. Neurosurg. 2006. - Vol. 42, N 1. - P. 49-53.

102. Guthkelch, A.N. Studies in spina bifida cystica. III. Seasonal variation in the frequency of spina bifida births / A.N. Guthkelch // Br. J. Prev. Soc. Med. 1962. -Vol. 16.-P. 159-162.

103. Hoffman, H.J. Management of lipomyelomeningoceles. Experience at the hospital for sick children, Toronto / H.J. Hoffman et al. // J. Neurosurg. 1985. -Vol. 62, N 1. - P. 1-8.

104. Holman, C.B. Diastematomyelia / C.B. Holman et al. // Pediatrics. -1955.-Vol. 15, N2.-P. 191-194.-213125. Hood, R.W. Diastematomyelia and structural spinal deformities / R.W. Hood et al. // J. Bone Joint Surg. 1980. - Vol. 62-A, N 4. - P. 520-528.

105. Hove, L.M. Posterior tibial tendon transfer for drop-foot. 20 cases followed for 1-5 years / L.M. Hove, P.T. Nilsen // Acta. Orthop. Scand. 1998. - Vol. 69, N 6.-P. 608-610.

106. Itokazu, M. Ankle arthroplasty by excision of the talar body: subtotal talec-tomy / M. Itokazu, T. Matsunaga, S. Tanaka // Foot Ankle Int. 1994. - Vol. 15, N4.-P. 191-196.

107. Janda, J.P. Posterior transfer of tibialis anterior in low-level myelodysplasia / J.P. Janda, S.R. Skinner, P.S. Barto // Dev. Med. Child Neurol. 1984. - Vol. 26, N l.-P. 100-103.

108. Jeng, C. The uses of tendon transfers to correct paralytic deformity of the foot and ankle / C. Jeng, M. Myerson // Foot Ankle Clin. 2004. - Vol. 9, N 2. - P. 319-337.

109. Johnson, M.K. Complications of triple arthrodesis with comparison to select rearfoot fusions / M.K. Johnson, I.O. Kanat // J. Foot Surg. 1987. - Vol. 26, N5.-P. 371-379.

110. Kissel, C.G. Tibialis anterior transfer "into talus" for control of the severe planus pediatric foot: a preliminary report / C.G. Kissel, D.K. Blacklidge // J. Foot Ankle Surg. 1995. - Vol. 34, N 2. - P. 195-199.

111. Kranicz, J. Vertical talus / J. Kranicz, A. Bellyei, G. Szabo // Magy. Trau-matol. Orthop. Helyreallito Seb. ~ 1991. Vol. 34, N 4. - P. 319-323.

112. Krynicki, Z. Stabilization of a paralytic clubfoot by a polyester tenodesis / Z. Krynicki // Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol. 1970. - Vol. 35, N 2. -P. 193-198.

113. Kumar, R. Comparative study of complex spina bifida and split cord malformation / R. Kumar et al. // Indian J. Pediatr. 2005. - Vol. 72, N 2. - P. 109115.-214135. La Marca, F. Presentation and manadgement of hydromyelia in children with

114. Chiari Type-2 malformation / F. La Marca et al. // Pediat. Neurosurg. 1997.1. Vol. 26, N2.-P. 57-67.

115. Lapras, C. Spine bifida / C. Lapras // Neurochirurgia. 1998. - Vol. 34, Supp. l.-P. 103.

116. Laudrin, P. Resection of navicular bone for severe midfoot deformity in children / P. Laudrin, P. Wicart, R.Seringe // Rev. Chir. Orthop. 2007. - T. 93, N 5.-P. 478^485.

117. Makin, M. Translocation of the peroneus longus in the treatment of paralytic pes calcaneus. A follow-up study of thirty-three cases / M. Makin, Z. Yossipovitch//J. Bone Joint Surg. 1966. -Vol. 48-A, N8.-P. 1541-1547.

118. Mandracchia, V.J. Pantalar arthrodesis / V.J. Mandracchia et al. // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2004. - Vol. 21, N 3. - P. 461-470.

119. Max, J.E. Psychiatric disorders after childhood stroke / J.E. Max et al. // J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry. 2002. - Vol. 41, N 5. - P. 555-562.

120. Mazur, J. Efficacy of surgical management for scoliosis in myelomeningocele: correction of deformity and alteration of functional status / J. Mazur et al. // J. Pediatr. Orthop. 1986. - Vol. 6, N 5. - P. 568-575.

121. Mazur, J.M. Neurologic status of spina bifida patients and the orthopedic surgeon / J.M. Mazur // Clin. Orthop. 1991. - N 264. - P. 54-64.

122. McCall, R.E. The Grice extraarticular subtalar arthrodesis: a clinical review / R.E. McCall et al. // J. Pediatr. Orthop. 1985. - Vol. 5, N 4. - P. 442-445.

123. McDonald, C.M. Modifications to the traditional description of neuroseg-mental innervation in myelomeningocele / C.M. McDonald et al. // Dev. Med. Child. Neurol. 1991. - Vol. 33, N 6. - P. 473-481.

124. McMaster, M.J. Occult intraspinal anomalies and congenital' scoliosis / M.J. McMaster // J. Bone Joint Surg. 1984. - Vol. 66-A, N 4. - P. 588-601.

125. Menelaus, M.B. The evolution of orthopaedic management of myelodysplasia / M.B. Menelaus // J. Pediatr. Orthop. 1998. - Vol. 18, N 4. - P. 421-422.

126. Monson, R. Long-term follow-up of triple arthrodesis / R. Monson, D.A. Gibson//Can. J. Surg. 1978. - Vol. 21, N3.-P. 249-251.

127. Moreland, J.R. Further experience with Grice subtalar arthrodesis / J.R. Moreland, G.W. Westin//Clin. Orthop. 1986. - Vol. 207.-P. 113-133.

128. Mubarak, S.J. Osteotomies of the foot for cavus deformities in children / S.J. Mubarak, S.E. Van Valin // J. Pediatr. Orthop. 2009. - Vol. 29, N 3. - P. 294-299.

129. Muthukumar, N. Terminal and nonterminal myelocystoceles /N. Muthukumar // J. Neurosurg. 2007. - Vol. 107, Suppl. 2. - P. 87-97.

130. Naidich, T.P. Diastematomyelia: hemicord and meningeal sheaths; single and double arachnoid and dural tubes / T.P. Naidich, D.C. Harwood-Nash // AJNR Am. J. Neuroradiol. 1983. - Vol. 4, N 3. - P. 633-636.

131. Naidich, T.P. A new understanding of dorsal dysraphism with lipoma (li-pomyeloschisis): radiologic evaluation and surgical correction / T.P. Naidich, D.G. McLone, S. Mutluer // Am. J. Neuroradiol. 1983. - Vol. 140, N 6. - P. 10651078.

132. Ogilvie, C.J. Hemitransplantation of the tendocalcaneus in children with spinal neurological disorders / C. Ogilvie, W.J. Sharrard // J. Bone Joint Surg. -1986. Vol. 68-B, N 5. - P. 767-769.

133. Oleney, B.M. Triple arthrodesis in spine bifida patients // B.M. Oleney, Menelaus, M.B. // J. Bone Joint Surgery. 1988. - Vol. 70-B, N 2. - P. 234-235.

134. Park, K.B. Surgical treatment of calcaneal deformity in a select group of patients with myelomeningocele / K.B. Park et al. // J. Bone Joint Surg. 2008. -Vol. 90-A, N 10.-P. 2149-2159.

135. Parsons, S.W. Os calcis osteotomy in the management of deformities of the hindfoot in spinal dysraphism / S.W. Parsons et al. // Z. Kinderchir. 1986. - Vol. 41, Suppl. l.-P. 30-32.

136. Parsons, S.W. The management of dropfoot using the Lambrinudi arthrodesis / S.W. Parsons et al. // Z. Kinderchir. 1988. - Vol. 43, Suppl. 2. - P. 38-39.

137. Phillips, D.L. Reciprocating orthoses for children with myelomeningocele. A comparison of two types / D.L. Phillips et al. // J. Bone Joint Surg. 1995. -Vol. 77, N l.-P. 110-113.

138. Pierre-Kahn, A. Congenital lumbosacral lipomas / A. Pierre-Kahn et al. // Childs Nerv. Syst. 1997. - Vol. 13. - P. 298-334.

139. Posey, D.L. Is mutated MTHFR a risk factor for neural tube defects? / D.L. Posey et al. // Lancet. 1996. - Vol. 347. - P. 686-687.

140. Provelengios, S. The role of pantalar arthrodesis in the treatment of paralytic foot deformities. A long-term follow-up study / S. Provelengios et al. // J. Bone Joint Surg. 2009. - Vol. 91-A, N 3. - P. 575-587.

141. Rademacher, N. Early spontaneous leg movements in infants bom with and without myelomeningocele / N. Rademacher, D.P. Black, B.D. Ulrich // Pediatr. Phys. Ther.-2008. -Vol. 20, N2.-P. 137-145.

142. Ross, P.M. The Grice procedure: indications and evaluation of long-term results / P.M. Ross, E.D. Lyne // Clin. Orthop.- 1980.-N 153.-P. 194-196.

143. Scharrard, W.J.W. The segmental innervation of the lower limb muscules in man / W.J.W. Scharrard // Ann. Royal Colledge Surg. Engl. 1964. - Vol. 35. - P. 106-122.

144. Scharrard, W.J.W. Tenodesis of flexor hallucis longus for paralytic clawing of the hallux in childhood / W.J. Sharrard, T.W. Smith // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58-B, N 2. - P. 224-226.

145. Segal, L.S. Equinovarus deformity in arthrogryposis and myelomeningocele: evaluation of primary talectomy /L.S. Segal et al. // Foot Ankle. 1989. — Vol. 10, N 1. - P. 12-16.

146. Selber, P. Sacral-level myelomeningocele: long-term outcome in adults / P. Selber, L. Dias // Pediatr. Orthop. 1998. - Vol. 18, N 4. - P. 423^127.

147. Shanahan, M.D. The long-term results of the surgical management of paralytic pes cavus by soft tissue release and tendon transfer / M.D. Shanahan et al. // Z. Kinderchir. 1985. - Bd. 40, Suppl. 1. - P. 37-41.

148. Sheptak, P.E. Diastematomyelia / P.E. Sheptak, A.F. Susen // Am. J. Dis. Child. 1967.-Vol. 113, N2.-P. 210-213.

149. Sherk, H.H. Talectomy in the treatment of the myelomeningocele patient / H.H. Sherk, M.D. Ames // Clin. Orthop. 1975. -N 110. - P. 218-222.

150. Sherman, F.C. Plantar release in the correction of deformities of the foot in childhood / F.C. Sherman, G.W. Westin // J. Bone Joint Surg. 1981. - Vol. 63-A, N9.-P. 1382-1389.

151. Simonka, J.A. Management of a foot deformity, caused by paralysis of the peroneal nerve, by transfer of the tendon of the posterior tibial muscle /J.A. Simonka // Magy. Traumatol. Orthop. 1991. - Vol. 34, N 3. - P. 230-232.

152. Smith, E.D. Spina bifida and the total care of spinal myelomeningocele /E.D. Smith.-N.Y. : Springfield, 1965.

153. Sotirow, B. Analysis of clinical results of surgical treatment of paralytic pes calcaneus / B. Sotirow // Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol. 1971. - Vol. 36, N 3. - P. 339-346.

154. Sotirow, B. Critical analysis of the pathomechanical assumptions as well as some technical faults in surgical treatment of paralytic talipes calcaneus / B. Sotirow // Chir. Narzadow Ruchu. Ortop. Pol. 1971. - Vol. 36, N 4. - P. 513-517.

155. Specht, E.E. Congenital paralytic vertical talus. An anatomical study / E.E. Specht // J. Bone Joint Surg. 1975. - Vol. 57-A, N 6. - P. 842-847.

156. Stott, N.S. Tibialis anterior transfer for calcaneal deformity: a postoperative gait analysis / N.S. Stott et al. // J. Pediatr. Orthop. 1996. - Vol. 16, N 6. -P. 792-798.

157. Suppan, R.J. Bone block procedures for dropfoot / R.J. Suppan // J. Foot Surg. 1977.-Vol. 16, N4.-P. 132-135.

158. Torosian, C.M. Surgical treatment of severe hindfoot valgus by medial displacement osteotomy of the os calcis in children with myelomeningocele / C.M. Torosian, L.S. Dias // J. Pediatr. Orthop. 2000. - Vol. 20, N 2. - P. 226-229.

159. Tseng, J.H. Outcome of untethering for symptomatic spina bifida occulta with lumbosacral spinal cord tethering in 31 patients: analysis of preoperative prognostic factors / J.H. Tseng et al. // Spine J. 2008. - Vol. 8, N 4. - P. 630-638.

160. Vienne, P. Hindfoot instability in cavovarus deformity : static and dynamic balancing / P. Vienne et al. // Foot Ankle Int. 2007. - Vol. 28, N 1. -P. 96-102.

161. Wapner, K.L. Triple arthrodesis in adults / K.L. Wapner // J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1998. - Vol. 6, N 3. - P. 18-196.

162. Wenz, W. Complete tendon transfer and inverse Lambrinudi arthrodesis: preliminary results of a new technique for the treatment of paralytic pes calcaneus / W. Wenz, T. Bruckner, M. Akbar // Foot Ankle Int. 2008. - Vol. 29, N 7. -P. 683-689.

163. Westin, G.W. The results of tenodesis of the tendo achillis to the fibula for paralytic pes calcaneus / G.W. Westin, R.D. Dingeman, S.H. Gausewitz // J. Bone Joint Surg. 1988. - Vol. 70-A, N 3. - P. 320-328.

164. Wicart, P. Plantar opening-wedge osteotomy of cuneiform bones combined with selective plantar release and dwyer osteotomy for pes cavovarus in children / P. Wicart, R. Seringe // J. Pediatr. Orthop. 2006. - Vol. 26, N l.-P. 100-108.

165. Williams, E.N. Age-relate<Lwalking in children with spina bifida / E.N. Williams, N.S. Broughton, M.B. Menelaus // Dev. Med. Child. Neurol. 1999. -Vol. 41, N7.-P. 446^449.

166. Wijesinha, S.S. Operation for calcaneus deformity after surgery for club foot / S.S. Wijesinha, M.B. Menelaus / J. Bone Joint Surg. 1989. - Vol. 71-B, N2.-P. 234-236.

167. Williams, P.F. Restoration of muscle balance of the foot by transfer of the tibialis posterior / P.F. Williams // J. Bone Joint Surg. 1976. - Vol. 58-B, N 2. - P. 217-219.

168. Williams, P.F. Triple arthrodesis by inlay grafting a method suitable for the undeformed or valgus foot // P.F. Williams, M.B. Menelaus // J. Bone Joint Surgery. - 1977. - Vol. 59-B, N 3. - P. 333-336.

169. Winter, R.B. Diastematomyelia and congenital spine deformities / R.B. Winter et al. // J. Bone Joint Surg. 1974. - Vol. 56-A, N 1. - P. 27-39.

170. Yamada, S. Pathophysiology of "tethered cord syndrome" / S. Yamada, D.E. Zinke, D. Sanders // J. Neurosurg. 1981. - Vol. 54, N 4. - P. 494-503.

171. Yamane, T. Spinal dysraphism. A study of patients over the age of 10 years / T. Yamane et al.// Spine. -1991. -Vol. 16,N11.-P. 1295-1297.

172. Zorer, G. Dennyson-Fulford subtalar extra-articular arthrodesis in the treatment of paralytic pes planovalgus and its value in the alignment of the foot / G. Zorer et al. // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. 2003. - Vol. 37, N 2. - P. 162169.