Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Сравнительный анализ клинических и психо-нейрофизиологических характеристик при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести

На правах рукописи

синягин

Роман Владимирович

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКИХ И ПСИХОНЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ХАРАКТЕРИСТИК ПРИ ПОСЛЕДСТВИЯХ СОТРЯСЕНИЯ И УШИБА ГОЛОВНОГО МОЗГА ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

14.01.11 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 5 ОКТ 2012

Санкт-Петербург - 2012

005053957

005053957

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Осетров Анатолий Сергеевич

Официальные оппоненты:

Емельянов Александр Юрьевич - доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, кафедра нервных болезней им. М.И. Аствацатурова, профессор кафедры.

Баранцевич Евгений Робертович - доктор медицинских наук профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра неврологии и мануальной медицины факультета постдипломного образования, заведующий кафедрой.

Ведущая организация: ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 12 ноября в 12 часов 2012 года на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан « » октября 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост травматизма, а повреждения черепа и головного мозга составляют около 40% от числа всех травм и занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации, особенно среди пострадавших трудоспособного возраста (Гайдар Б.В., 2002; Одинак М.М. с соавт., 2004; Парфенов В.Е. с соавт., 2004; Скоромец A.A. с соавт., 2005; Powell G.M. et al., 2008). Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга растет и число больных с последствиями легких поражений головного мозга, не всегда адекватных тяжести течения острого периода (Емельянов А.Ю., 2006; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2010; Casson I.R.et al., 2008).

Сложность проблемы легкой ЧМТ, в известной мере, связана с тем, что методы прижизненной нейровизуализации при ней не столь информативны (изменения незначительны или отсутствуют). В этой связи, особое значение при легкой ЧМТ и ее последствиях приобретают исследования вегетативных, электрофизиологических и психологических показателей, как наиболее полно отражающих состояние неспецифических систем головного мозга и, тесно связанных с ними, процессов адаптации (Вейн A.M. с соавт., 2003; Шкловский В.М., 2011). Однако следует отметить, что в литературе отсутствуют сведения об особенностях функционального состояния мозга при последствиях сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛ) в сравнительном аспекте. Можно констатировать, что большинство работ по данной тематике освещают вопросы, касающиеся всей легкой ЧМТ, не выделяя при этом отдельно СГМ и УГМЛ (Лебейко А.И., 2009; Arciniegas D.B., 2005), либо посвящены только СГМ и ее последствиям (Кушель Ю.В., 2007; Стародубцев A.A., 2010). При данном подходе, у разных авторов, имеется большой разброс в частоте исходов и представленности отдельных посттравматических синдромов. Дифференцированная оценка выраженности клинических, вегетативных и нейро-психофизиологических показателей, несомненно, будут более корректны, чем суммарное изучение легкой ЧМТ в целом или же освещение вопросов СГМ экстраполированное в дальнейшем на всю группу последствий легкой ЧМТ.

Легкая ЧМТ влияет не только на физическое состояние, но и вследствие дисфункции неспецифических систем мозга изменяет психологию поведения человека, его эмоциональные реакции, что в свою очередь затрудняет социальную адаптацию пострадавших и влияет на качество жизни (КЖ). Несмотря на значимость проблемы снижения качества жизни у больных с последствиями легкой ЧМТ, на сегодняшний день она не получила достаточного отражения в российских исследованиях. Отсутствие данной информации на региональном уровне не позволяет в полной мере осуществить профилактику осложнений, разработать дифференцированные программы медико-социальной реабилитации (Амвросов Д.Э., 2011).

В связи со всем вышеперечисленным, для оптимизации конкретных, общих и индивидуальных реабилитационных программ, уточнения вопросов лечебной, трудовой, военной и экспертной тактики у лиц, перенесших легкую ЧМТ важно иметь подробные сведения о клинических и психонейрофизиологических характеристиках, о качестве жизни и факторах на него влияющих, при последствиях СГМ и УГМЛ, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

Цель исследования.

Целью работы явилось изучение, в сравнительном аспекте, клинических, нейрофизиологических, психологических характеристик, а также качества жизни и посттравматической социальной адаптации при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, для обоснования дифференцированного подхода к лечению и созданию индивидуальных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ клинико-неврологических показателей и данных нейровизуализации при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.

2. Изучить состояние неспецифических систем мозга при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести на основе комплексного анализа вегетативных, нейрофизиологических и психологических показателей, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

3. Определить особенности качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с последствиями сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

4. Изучить влияние отдельных клинических характеристик, вегетативных расстройств, эмоциональных и когнитивных нарушений на качество жизни пациентов с последствиями легкой ЧМТ.

5. Исследовать уровень посттравматической социальной адаптации у пациентов с последствиями сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

Научная новизна.

Установлено, что на фоне определенного сходства клинической неврологической картины последствий СГМ и УГМЛ, клинико-нейропсихофизиологический паттерн при последствиях ушиба головного мозга легкой степени тяжести статистически достоверно более выражен по многим параметрам и имеет более дезадаптивный характер, что подтверждается увеличением частоты представленности у них недостаточной степени посттравматической социальной адаптации.

Впервые в российском популяции детально исследованы и представлены конкретные характеристики качества жизни, с использованием русской валидизированной версии опросника ХР-Зб, у пациентов с последствиями СГМ и УГМЛ, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте. Отмечено более выраженное снижение показателей качества жизни при последствиях УГМЛ по шкалам, группируемым в физический компонент здоровья (ОЗ, ФФ, РФ, ИБ), а также по шкале Ж (жизненная активность, энергичность) и интегративному показателю, по сравнению с последствиями СГМ (р<0,05-0,01).

Сформулировано представление о влиянии отдельных клинических характеристик, эмоциональных и вегетативных расстройств на качество жизни пациентов с последствиями легкой ЧМТ.

Практическое значение работы.

Использованный нами алгоритм диагностики позволит всесторонне оценить нейро-психофизиологический паттерн последствий легкой ЧМТ. Установленные клинические, нейрофизиологические и психологические характеристики при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести целесообразно учитывать в качестве диагностических критериев для рубрификации отдельных клинических форм последствий легкой ЧМТ, также они могут служить основой для разработки критериев дифференциальной диагностики от церебральных заболеваний другой этиологии (сосудистых, воспалительных, психогенных и др.).

Оценка качества жизни и уровня посттравматической социальной адаптации, наряду с традиционными методами клинико-лабораторного обследования, позволит выполнить комплексную оценку состояния пострадавших с данной патологией в ходе длительного диспансерного наблюдения и разработать рекомендации по оказанию им специализированной медицинской, психологической и социальной помощи.

Выявленные влияния клинических характеристик, вегетативных и эмоциональных расстройств на определенные составляющие качества жизни необходимо учитывать при разработке индивидуальных, личностно-ориентированных программ лечения больных с последствиями легкой ЧМТ, с целью повышения реабилитационного потенциала и качества жизни пострадавших.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-нейропсихофизиологический паттерн при последствиях ушиба головного мозга легкой степени тяжести статистически более выражен, по сравнению с последствиями сотрясения головного мозга, по многим параметрам и имеет более дезадаптивный характер, что подтверждается увеличением частоты представленности у них недостаточной степени посттравматической социальной адаптации.

2. Пациенты с последствиями сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести имеют сниженное качество жизни, при этом между данными клиническими формами последствий легкой ЧМТ имеются статистически значимые различия, как по составляющим шкалам качества жизни, так и по степени их выраженности.

3. Клинические характеристики, вегетативные и эмоциональные расстройства значимо влияют на физический и психологический компоненты качества жизни пациентов с последствиями легкой ЧМТ.

Апробация работы.

Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» 16-17 июня 2005 г. (г. Москва), на IX Всероссийском съезде неврологов 29 мая - 2 июня 2006 г. (г. Ярославль), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 24-27 апреля 2007 г. (г. Санкт-Петербург), на международной конференции «Mental recovery after traumatic brain injury» 2-4 July, 2008 Moscow, на международной конференции «ICRAN-2010, Neurotrauma: basic and applied aspects» 29 June - 1 July, 2010 St. Petersburg, сделаны доклады на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - в рамках конференции молодых ученых, 6-10 апреля 2010 г. (г. Санкт - Петербург), на заседании общества неврологов УР 20 октября 2010 г. и 20 апреля 2011 г., на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «ИГМА» Минздрава России 27 сентября 2011 г. и 3 апреля 2012 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в материалах конференций с международным участием, 3 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора выразилось в формулировке идеи и цели исследования, в разработке необходимых методологических подходов и подборе исследуемого материала. Автором лично проведены все клинические методики и психометрические виды тестирования, а также нейрофизиологические и нейровизуализационные методы диагностики. Самостоятельно сгруппирован фактический материал, проведена статистическая обработка полученных результатов и их внедрение в клиническую практику.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи в неврологических отделениях и на консультативном амбулаторном приеме БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР», ГБУЗ РБ ЦГБ г. Нефтекамска, а также в учебный процесс кафедры неврологии,

нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства -здравоохранения Российской Федерации; издано информационное письмо «Оценка качества жизни и социальной адаптации при последствиях легкой черепно-мозговой травмы» утвержденное 11.10.2011 г. Министерством здравоохранения УР.

Структура и объём диссертации.

Диссертация включает в себя введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Общий объём работы составляет 150 страниц машинописного текста, содержит 42 таблицы, 9 рисунков. Список литературы содержит 217 источников, из них 134 - на русском, 83 - на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Настоящая работа выполнена на базе кафедрі,і неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «НГМД» Минздрава России, неврологического отделения ЬУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница» МЗ УР, в стационарных и амбулаторных условиях ГБУЗ РБ ЦГБ г. Нефтекамска.

Для решения задач исследования пациенты были разделены на две группы. В группу №1 вошли 45 пациентов перенесших в остром периоде СГМ, среди них 27 (60%) мужчин и 18 (40%) женщин; средний возраст 35,5+1,4 года. В группу №2 вошли 43 нациста с последствиями УГМЛ, среди них 30 (69%) мужчин и 13 (31%) женщин; средний возраст 34,4+1,5 года. Срок давности острой ЧМТ для СГМ составил - ог 1 мес. до 6 лет (в среднем 3,2 ± 0,45 года), для УГМЛ - от 3 мес. до 6 лег (в среднем 3,6 і- 0,24 года). Контрольную группу составили 31 практически здоровых людей без ЧМТ в анамнезе, среди них 21 (67%) мужчина и 10 (33%) женщин; средний возраст 36,2+1,7 лет.

По иолу, возрасту и социальному положению выделенные группы достоверно не различались.

Всем пациентам проведено клинико-неврологическое обследование, оценка неврологического статуса по шкале Н.И. 1 усева и В.И. Скворцовой; для изучения вегетативной сферы использовали вопросник и схему А.М. Вейна, индекс Кердо и коэффициент Хильдебранта, определяли вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение физических и психических форм деятельности; из психометрических тестов использовали: тест Спилберга для оценки тревожности, шкалу Т.Н. Балашовой для оценки уровня депрессии, тесты ММ8Е и РАВ для оценки когнитивных функций, корректурную пробу Бурдона для оценки активного внимания. Исследование качества жизни проводилось с помощью теста 8Р-36, оценку носттравматической социальной

адаптации проводили по методике предложенной A.C. Осетровым. Из дополнительных методик использовали обзорную краниографию, спиральную компьютерную томографию (KT), электроэнцефалографию (ЭЭГ), эхоэнцефалографию (Эхо-ЭГ). Статистический анализ полученных в ходе исследования данных проводился в специализированных приложениях: Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., 2001), Microsoft® OfficeExcel 2003 (MicrosoftCorporation, 1985 - 2003), программного обеспечения SPSS 17 и согласно методикам применяемым в медико-биологической статистике (Молчанова с соавт, 2004; Реброва О.Ю. 2006).

Основные результаты исследования и их обсуждение.

При оценке жалоб пациентов, следует констатировать о преобладании таких субъективных симптомов как: головная боль (СГМ - 80%, УГМЛ -93%; р>0,05), повышенная утомляемость и общая слабость (СГМ - 37,7%, УГМЛ - 65,1%; р<0,05), нарушение сна (СГМ - 51,1%, УГМЛ - 32,5%; р<0,05), повышенная тревожность и раздражительность (СГМ - 51,1%, УГМЛ - 32,5%; р<0,05), ухудшение памяти и внимания (СГМ - 17,7%, УГМЛ -34,8%, р<0,05), головокружение (СГМ - 13,3%, УГМЛ - 25,3%; р>0,05), сниженный фон настроения, подавленность (СГМ - 11,1%, УГМЛ - 27,9%; р<0,05). Другие жалобы встречались значительно реже. Отмечая особенности частоты представленности преимущественно «невротических» жалоб в сравниваемых группах, можно высказать мнение, что для лиц, перенесших УГМЛ более характерны жалобы астено-депрессивного круга, а для пациентов перенесших СГМ в основном аффективные тревожные расстройства (за свое здоровье и др.) и сопровождающее данное состояние расстройство сна.

В наших исследованиях головная боль (ГБ) являлась ведущим клиническим синдромом, по поводу которого больные с последствиями легкой ЧМТ обращались за медицинской помощью. Среди представленных жалоб она наблюдалась у 80,0% пострадавших с последствиями СГМ и у 93% пострадавших с последствиями УГМЛ (р>0,05). Несмотря на то, что указания на ГБ в посттравматическом периоде являлись наиболее частой жалобой в обеих изучаемых группах, а структура цефалгического синдрома не имела значимых отличий, выраженность цефалгии по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) была различна: в группе с последствиями УГМЛ была умеренной (5,04±0,24 балла), а в группе с последствиями СГМ незначительно выраженной (3,6±0,18 балла; р<0,05).

В отдаленном периоде при осмотре у подавляющего большинства пациентов обеих сравниваемых групп очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала (соответственно в 93,3% случаев после СГМ и 88,4% наблюдений после УГМЛ; р>0,05). Не определялось также достоверных различий в выраженности неврологической симптоматики по шкале Е.И. Гусева и В.И. Скворцовой (показатели соответственно в группах сравнения: 48,91 ± 0,04 и 48,88 ± 0,05; р>0,05). Наши результаты согласуются с данными литературы о преобладании тенденции к регрессу представленности

органической основы в клинических проявлениях отдаленного периода после легкой ЧМТ.

Как показывают результаты КТ-исследований головного мозга, случаи без патологических изменений со стороны костей черепа и вещества головного мозга при последствиях СГМ отмечаются достоверно чаще, чем при последствиях УГМЛ (соответственно: 86,2% и 38,8% случаев; р<0,01). При последствиях УГМЛ выявлены такие патологические изменения как: признаки внутричерепной гипертензии - в 6,9% случаев; проявления кортикальной атрофии - в 6,9% случаев; переломы костей свода черепа - в 30,5% случаев. Данное обстоятельство отражает, очевидно, факт более тяжелой травмы и механического церебрального поражения при УГМЛ, нежели при СГМ.

При визуальном анализе биоэлектрической активности головного мозга, проведенном на основании классификации Е.А. Жирмунской и B.C. Лосева, у пациентов в отдаленном периоде легкой ЧМТ определялись различные типы ЭЭГ. В обеих группах преобладал I тип (организованный - у 40,1% с последствиями СГМ и у 37,2% пациентов с последствиями УГМЛ; р>0,05). Преобладание в фоновом электрогенезе головного мозга у больных обеих групп I типа ЭЭГ (организованного) является, по нашему мнению, положительным прогностическим фактором и говорит о больших компенсаторно-пластических и резервных возможностях мозга у большинства пациентов перенесших легкую ЧМТ.

У пациентов с последствиями УГМЛ достоверно (р<0,01) чаще, чем у пациентов перенесших СГМ, регистрировался IV-тип ЭЭГ (дезорганизованный с преобладанием альфа-ритма). Данный факт может свидетельствовать о том, что у пациентов с последствиями УГМЛ имеется дисфункция в деятельности регулирующих систем мозга, а также могут иметь место микроструктурные изменения как в глубинных отделах мозга, так и в самой коре. Все это свидетельствует о сохраняющихся церебральных и регуляторных расстройствах у пациентов с последствиями УГМЛ в отдаленном периоде. При анализе количественных показателей следует отметить о достоверном снижении (р<0,05) снижении амплитуды и индекса альфа-ритма у пациентов перенесших УГМЛ (показатели соответственно по амплитуде 24,4 ± 1,2 мкВ, по индексу 50,3±3,7%), при этом различий между группой последствий СГМ и группой контроля не выявлено (показатели соответственно составили по амплитуде 27,8±1,2мкВ и 30,9±1,9мкВ; по индексу 58,2±2,9% и 57,6±3,8%; р>0,05). По данным спектрально-когерентного анализа, наиболее важными, с научной и практической точки зрения, являются выявленные нами в исследовании различия в показателях межполушарной когерентности. Поскольку ЭЭГ-показатель среднего уровня межполушарной когерентности по альфа-ритму в группе обследованных с последствиями УГМЛ достоверно ниже по сравнению с группой последствий СГМ (показатели соответственно: 0,61±0,01 и 0,56±0,01; р<0,05), то это обстоятельство является признаком нарушенного функционирования мозга и говорит о роли функциональной межполушарной асимметрии в патогенезе последствий УГМЛ.

У всех 45 (100%) пациентов с последствиями СГМ и 43 (100%) пациентов с последствиями УГМЛ при объективном осмотре выявлялись признаки перманентной вегетативной дисфункции. Количественные вегетативные показатели представлены в таблице I.

Таблица 1

Вегетативные показатели при последствиях СГМ и УГМЛ

Вегетативные показатели Послед ствия СГМ (.г45) Послед ствия УГМЛ (п=43) Контрольная группа (п=31) Р1-3 Р1-2 Р2-3

Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений 20,00± 1,02 24,04± 0,24 7,96 ±0,71 <0,001 <0,05 <0,001

Схема для выявления признаков вегетативных изменений 28,15 ± 3,26 37,72± 3,47 12,54±4,82 <0,01 <0,01 <0,001

Индекс Кердо - 0,55± 0,92 -10,19±1,37 + 1,41± 0,96 <0,05 <0,001 <0,001

Коэффициент Хильдебранта 3,99 ± 0,15 4,16 ± 0,14 3,77 ±0,17 >0,05 >0,05 >0,05

Из таблицы 1 видно, что по вегетативным показателям в группе пациентов с последствиями УГМЛ выраженность СВД (по данным вопросника и схемы) статистически достоверно выше, чем в группе с последствиями СГМ (р<0,05); парасимпатический сдвиг в сердечно-сосудистой системе по индексу Кердо существенно более выражен при последствиях УГМЛ (р<0,01). Также выявлены изменения в характере вегетативной реактивности по данным пробы Даньини-Ашнера (показатели соответственно в сравниваемых группах: -1,45±0,15 и -0,18±0,64; р<0,05). При исследовании вегетативного обеспечения деятельности выявлены статистически достоверные различия (р<0,05-0,001) при проведении ортостатической пробы: в 1-й 10" -интервал (показатели составили соответственно: +24,42±0,92 и +21,72±0,99); при клиностатической пробе (показатели соответственно: в 5-й 10" - интервал -16,48±0,89 и -10,04 ± 0,84, в 6-й 10" - интервал -17,44 ± 0,92 и -11,25± 1,42); в тесте 7 слов (показатели в сравниваемых группах составили соответственно: +5,24± 1,25 и +3,45± 1,44).

Данные психометрических методов тестирования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Психометрические показатели при последствиях (TMji УГМЛ

Показатели Последстви я СГМ (п=45) Последствия УГМЛ (11=43) Контрольная группа (п~31) Р1-2 Р1-3 Р2-3

Шкала

Спилбергера:

- ЛТ 39,3 ± 1,20 45,3 4: 1,30 26,4 ± 1,22 <0,05 <0,05 <0,001

- РТ 32,7 ± 1,27 37,4 ± 1,04 32,9 ± 0,99 <0,05 >0,05 <0,05

Шкала депрессии (Т.Н. Балашовой) 36,3 ± 1,7 41,7 ± 1,8 25,5 ± 1,2 >0,05 <0,05 <0,01

Корректурная проба:

показатель продуктивности 1781 ±68,53 1509±48,59 1988±83,82 <0,05 <0,05 <0,001

Далее мы провели корреляционный аналш у пациентов с последствиями СГМ клинических, вегетативных и нейропсихологических показателей между собой. При этом выявлена прямая сильная связь: между уровнями JIT и РТ по шкале Спилбергера и интенсивностью головной боли по ВАШ (соответственно: г = 0,79 и г = 0,71); между показателем уровня депрессии по шкале Т.Н. Балашовой и интенсивностью цефалгии по ВАШ (г : 0,71); между выраженностью ЛТ и РТ по шкале Спилбергера и уровнем депрессии (соответственно: г = 0,83 и г -= 0,75); между уровнем ЛТ и РТ по шкапе Спилбергера и выраженностью СВД (соответственно: г - 0,75 и г = 0,70). Близки к сильной прямой корреляционной связи коэффициенты между выраженностью СВД и интенсивностью цефалгии по ВАШ (г = 0,65) и УД (г = 0,62). У пациентов с последствиями УГМЛ выявлена прямая сильная связь: между уровнями ЛТ и РТ по шкале Спилбергера с интенсивностью головной боли по ВАШ (соответственно г = 0,71 иг = 0,70); между уровнями РТ и выраженностью СВД (г = 0,70). Близки к сильной прямой корреляционной связи коэффициенты: между выраженностью показателей РТ и ЛТ по шкале Спилбергера и уровнем депрессии по шкале Т.Н. Балашовой (соответственно г = 0,69 и г - 0,64); между показателем ЛТ и выраженностью СВД (г ^ 0,69); между уровнем депрессии по шкале Т.Н. Балашовой и выраженностью СВД (г = 0.68); между интенсивностью головной боли по ВАШ и выраженностью СВД (г = 0,60).

Предствленность актуальных психогений в различные периоды жизни 3« (детства, преморбида, в посттравматическом периоде) коррелировало с

уровнем РТ по шкале Спилбергера (г = 0,56), с выраженностью цефалгии по ВАШ (г = 0,53), с уровнем депрессии по шкале Т.Н. Балашовой (г = 0,51).

Таким образом, комплексный анализ клинических, вегетативных, электрофизиологических и психологических показателей, а также выявленные четкие положительные корреляции вегетативных и тревожно-депрессивных расстройств позволяют расценить данное состояние, у пациентов с последствиями легкой ЧМТ, как формирование психовегетативного синдрома, отражающего дисфункцию неспецифических систем мозга.

Выявленные нами конкретные, статистически значимые, различия между отдельными клинико-нейропсихофизиологическими показателями в сравниваемых группах последствий легкой ЧМТ отражают, очевидно, факт более выраженной дисфункции неспецифических систем мозга при последствиях УГМЛ по сравнению с последствиями СГМ. По нашему мнению, морфофункциональной основой для указанных различий является превалирование восходящих десинхронизирующих влияний (с учетом редукции амплитуды и индекса альфа-ритма), а также нарушение интегративных процессов и фонового тонуса коры головного мозга по данным среднего уровня межполушарной когерентности у пациентов перенесших УГМЛ.

Показатели КЖ у пациентов с последствиями СГМ и УГМЛ представлены в таблице 3.

Таблица 3

_ Показатели КЖ при последствиях СГМ и УГМЛ________

Шкапы КЖ Последствия СГМ (п=45) Последствия УГМЛ (п = • 43) Контрольная группа (п=31) Р1-3 Р2-3 Р1-2

оз 78,7 ± 1,3 76,0 ± 1,5* 81,7 ± 1,5 >0,05 <0,05 <0,05

ФФ 89,8 ± 1,5* 80,6 ± 1,4** 95,5 ± 1,2 <0,05 <0,01 <0,05

РФ 92,8 ± 1,2 82,9 ± 1,8** 94,8 ± 1,5 >0,05 <0,01 <0,05

РЭ 79,7 ± 1,8 77,6 ± 1,7 80.4 ± 2,6 >0,05 >0,05 >0,05

СФ 71,8 ± 1,9 74,0 ± 1,9 72,4 ±2,1 >0,05 >0,05 >0,05

ИБ 72,7 ±2,1** 55,9 ±2,5** 87,4 ± 2,0 <0,01 <0,01 <0,01

Ж 68,6 ±2,4* 54,9 ±2,2** 81,4 ± 1,8 <0,05 <0,01 <0,05

Г13 79,8 ± 1,2 78,8 ± 0,9 79,2 ± 1,5 <0,05 >0,05 >0,05

Интегра-тивный показатель 633,9* 580,7* 672,8 <0,05 <0,05 <0,05

Как показывают результаты наших исследований по опроснику БР-Зб, в группе обследованных с последствиями СГМ, по сравнению с контрольной группой здоровых испытуемых, качество жизни связанное со здоровьем статистически значимо снижено (р<0,05-0,01) по шкалам: ФФ (физическое функционирование), ИБ (интенсивность боли), Ж (жизнеспособность, энергичность), а также по интегративному показателю. В группе пациентов с

последствиями УГМЛ качество жизни достоверно снижено по сравнению со здоровыми испытуемыми (р<0,05-0,01) по шкалам, группируемым в физический компонент здоровья: 03 (общее состояние здоровья), ФФ (физическое функционирование), ИБ (интенсивность боли), а также по шкале Ж (жизнеспособность, энергичность) и интегративному показателю.

При сопоставлении показателей шкал опросника SF-36 между сравниваемыми группами последствий легкой ЧМТ выявлены статистически достоверные различия (р<0,05-0,01). Показатель по шкале общего состояния здоровья (ОЗ) пациентов с последствиями УГМЛ составил 76,0И,5 балла, что ниже, чем показатель у пациентов с последствиями СГМ, где показатель был равен 78,7±1,3 баллам (р<0,05). С помощью шкалы общего состояния здоровья (03) оценивается субъективное восприятие предшествующего и настоящего состояния здоровья, что позволяет определить его перспективы. Наименьшее значение шкалы соответствует либо оценке состояния здоровья как «плохого», либо указывает на возможность того, что состояние здоровья может ухудшиться. Максимальное значение шкалы соответствует личному убеждению пациента о прекрасном состоянии здоровья. По шкале физического функционирования (ФФ) пациенты с последствиями УГМЛ имеют значимо более низкие результаты, чем пациенты с последствиями СГМ (показатели соответственно: 80,6 ± 1,4 и 89,8 ± 1,5; р<0,05). Этот показатель определяет возможность выполнения различных физических нагрузок: от минимальных (возможность самообслуживания, способность больного самостоятельно умыться, одеться) до максимальных (свободное выполнение всех видов физической активности без ограничений, длительная ходьба, бег, занятия спортом). Показатель по шкале ролевого физического функционирования (РФ), обусловленного физическим состоянием, у пациентов с последствиями легкой УГМЛ был значимо ниже, чем у пациентов с последствиями СГМ (показатели соответственно: 82,9±1,8 и 92,81-1,2; р--0,01). «Ролевое физическое функционирование» интерпретируется как способность к исполнению типичной для специфического возраста и социальной принадлежности работы (ходьба на работу, сама работа, домашнее хозяйство). По шкале интенсивности боли (ИБ) наиболее низкие результаты были получены у пациентов с последствиями УГМЛ (55,9±2,5 балла), в то время как у пациентов с последствиями СГМ данный показатель был равен 72,7-L2,l баллам (р<0,01). Физическая боль может вызывать ограничение обычной активности больного (локализация боли значения не имеет). Шкала физической боли предполагает возникновение сильного или продолжительного болевого синдрома, который не может не сказываться на качественной оценке жизни. По шкале жизненной активности (Ж) самые низкие результаты были получены у пациентов с последствиями УГМЛ (54,9±2,2 балла) и статистически значимо отличались от пациентов с последствиями СГМ (68,6±2,4 балла; р<0,01). Это означает, что пациенты с последствиями УГМЛ ощущают себя в большей степени обессиленными и утомленными, чем пациенты с последствиями СГМ. Также у пациентов с последствиями УГМЛ был снижен интегративный показатель качества жизни (показатели соответственно в сравниваемых группах: 580,7 и

633,9 балла; р<0,05), что свидетельствует об общем снижении качества жизни связанного со здоровьем у данной группы пострадавших.

При анализе зависимости между показателями шкал КЖ и данных психометрических тестов нами выявлена обратная, средней силы корреляционная связь в обеих группах между уровнем ЛТ по шкале Спилбергера и показателями шкал опросника SF-36: Ж (соответственно в группе последствий СГМ и УГМЛ: г = - 0,60 и г = - 0,58), ОЗ (соответственно: г = -0,39 и г = -0,54), ПЗ (соответственно: г = -0,33 и г = -0,56), ИБ (соответственно: г = -0,48 и г = -0,53), РЭ (соответственно: г = - 0,59 и -0,42). Уровень РТ по шкале Спилбергера коррелировал со снижением следующих шкал КЖ в обеих группах: Ж (соответственно в группе последствий СГМ и УГМЛ: г = -0,57 и г = -0,53), ФФ (соответственно: г = -0,33 и г = -0,50). В группе с последствиями СГМ выявлена обратная средней силы корреляционная связь между интенсивностью цефалгии по ВАШ и показателям шкалы ИБ (г= -0,65). У пациентов с последствиями УГМЛ дополнительно выявлена обратная корреляционная связь средней силы между уровнем РТ и показателями шкал ИБ - интенсивность боли (г = -0,59), ОЗ (г = -0,56), ПЗ (г = -0,53), РЭ (г = -0,47); между выраженностью головной боли по ВАШ и выраженностью шкал ИБ (г = -0,79), РФ (г = -0,65), ОЗ (г = -0,60), РЭ (г = -0,58), Ж (г = -0,69); между выраженностью СВД и показателями шкал * ИБ (г = -0,60), Ж (г = -0,65), ОЗ (г = -0,48); между уровнем депрессии по шкале Т.И. Балашовой и показателями шкал: Ж (г = -0,61), РЭ (г = -0,53).

Наши исследования показывают, что у пациентов после перенесенной легкой ЧМТ, даже при отсутствии неврологической дефицитарности, показатели КЖ достоверно ниже, чем в здоровой популяции. У пациентов с последствиями УГМЛ в большей степени нарушается интегративная деятельность неспецифических систем мозга, более выражены клинические, вегетативные и эмоционально-аффективные расстройства, что в свою очередь вызывает более значительные сдвиги показателей КЖ (по 6 шкалам опросника SF-36 выявлены статистически достоверные различия; р<0,05-0,01). Показано, что у больных с последствиями легкой ЧМТ аффективные тревожные расстройства влияют практически на все компоненты здоровья со снижением показателей КЖ (общее состояние, физическое и психическое здоровье, социальное функционирование). Выраженность вегетативных расстройств по данным вопросника A.M. Вейна в баллах и цефалгии по ВАШ влияют на интенсивность боли, энергичность и ролевое физическое функционировании. Выраженность депрессии по шкале Т.И. Балашовой коррелирует со снижением жизненного тонуса, ролевого эмоционального функционирования, что отражает влияние эмоциональных проблем на повседневную деятельность (работа по дому, профессиональные обязанности), при этом пациенты ощущают себя обессиленными, чувствуют нехватку сил и жизненной энергии. Также следует сделать вывод, что по данным корреляционного анализа у пациентов с последствиями СГМ наиболее значимое влияние на показатели КЖ оказывает выраженность тревожных расстройств (особенно уровень ЛТ). У пациентов с последствиями УГМЛ помимо тревожных расстройств,

дополнительное влияние на физический (ОЗ, РФ, ИБ) и психологический (Ж I Э) компоненты качества жизни оказывают интенсивность цсфалгии по BALLl' выраженность вегетативных расстройств и уровень депрессии по шкале Т И Ьалашовой

В отношении характера посттравматической социальной адаптации следует отметить, что у большинства пациентов в обеих изучаемых группах -последствий егм и УГМЛ имелась относительная адаптация (соответственно в сравниваемых группах частота 86,7% и 67,4% всех случаев* р>0,05). Далее отмечено, что на фоне общей тенденции к превалированию частоты относительной адаптации, частота случаев недостаточной социальной адаптации при последствиях УГМЛ статистически значимо выше чем при последствиях СГМ (соответственно частота 32,6% и 13,3% случаев; р<0,0^)

Результаты проведенных исследований отражают особенности влияния пола и возраста „а выраженность отдельных клинико-неиропсихофизиологических показателей и качество жизни пострадавших 1ак, в обеих группах выраженность СВД, уровень ЛТ и РТ, а также уровень депрессии по шкале Т.И. Балашовой у женщин превышали данные показатели у мужчин (р<0,05). По данным показателей теста SF-36 у женщин более выраженное снижение качества жизни по шкалам РЭ, СФ, ИБ Ж ПЗ что свидетельствует о преимущественной заинтересованности 'у 'них психологического компонента здоровья. Данное обстоятельство объясняется очевидно, общепризнанной предрасположенностью женщин к эмоционально-личностным расстройствам.

В отношении показателей когнитивных тестов MMSE и FAB а также в показателях продуктивности и точности при проведении корреетур'ной пробы Бурдона, достоверных различий между мужчинами и женщинами не выявлено (р>0,05).

Достоверно более высокие показатели тревоги и депрессии в обеих сравниваемых группах, по психометрическим тестам, у больных в подгруппах с возрастом от 30 до 39 лет и от 40 до 49 лет отражает, по нашему мнению социальные особенности данного периода жизни, связанного с возросшей ответственностью за материальное положение семьи, переоценкой жизненных ценностей, появлением новых психотравмирующих ситуаций бытового характера. В данных возрастных группах также снижены показатели качества жизни по всем шкалам теста SF-36. По данным анализа количественных показателей ЭЭГ выявлены достоверные (р<0,05) статистические различия между подгруппами пациентов в возрасте от 20 до 29 лет и в возрасте от 40 до 49 лет: по амплитуде альфа-ритма, по средней мощности спектра в альфа-диапазоне; по среднему уровню межполушарной когерентности Данные показатели коррелируют со снижением в старшей возрастной группе от 40 до 49 лет продуктивности в корректурной пробе Бурдона и уменьшением баллов при выполнении батареи лобных тестов FAB как у пациентов с последствиями U М, так и у пациентов с последствиями УГМЛ.

Для выделения из совокупности пациентов с легкой ЧМТ групп устойчиво отличающихся по определенным признакам, нами проведен

двухэтапный кластерный анализ. Объектами кластеризации явились все пациенты с последствиями легкой ЧМТ, включенные в исследование. В качестве атрибутов кластеризации были использованы: интенсивность головной боли по ВАШ, УД по шкале Т.И. Балашовой, показатели РТ и ЛТ по шкале Спилбергера, выраженность СВД по вопроснику A.M. Вейна, вид ЧМТ (СГМ или УГМЛ). Ввиду того, что показатели КЖ обладали значительной взаимной корреляцией, в качестве атрибута кластерного анализа применялся показатель КЖ, сформированный на основании факторного анализа по методу главной компоненты. Другие показатели были исключены, так как предварительный анализ показал их низкую значимость при кластеризации. Наиболее важными предикторами кластеризации явились: выраженность РТ и ЛТ; выраженность цефалгии по ВАШ; выраженность СВД.

При анализе полученных данных нами выделено 3 кластера. Самым крупным кластером является кластер №3 в него вошли 34 пациента с последствиями СГМ (38,6% от общей совокупности). Кластер характеризуется наиболее низкими показателями выраженности цефалгии по ВАШ и СВД; РТ и ЛТ; низким УД и средними показатели КЖ.

В кластер №2 вошли 28 пациентов, перенесших УГМЛ (31,8% от общей совокупности). Данные пациенты характеризуются умерено повышенными показателями РТ, ЛТ, УД, умерено выраженной цефалгией по ВАШ, средними показателями выраженности СВД и КЖ.

Кластер №1 представляют 29,5% пациентов. В него вошли 11 (42,3%) пациентов, перенесших СГМ и 15 (57,7%) пациентов, перенесших УГМЛ. Данный кластер характеризуется наибольшими показателями РТ и ЛТ; высокими показателями цефалгии по ВАШ; более высокими показателями СВД и УД; наиболее низкими показателями КЖ.

Таким образом, среди всей совокупности пациентов с легкой ЧМТ можно выделить 3 группы, имеющие различия в клиническом течении отдаленного периода. В первую очередь, следует выделить группу пациентов с наивысшими уровнями реактивной и личностной тревожности (кластер 1), у которых вне зависимости от вида ЧМТ наблюдается наибольшая выраженность цефалгии, вегетативных нарушений, повышенный уровень депрессии и наиболее низкий уровень КЖ.

Следовательно, можно предположить, что у пациентов с исходно высокими уровнями тревожности любая легкая ЧМТ протекает с выраженными вегетативными проявлениями и цефалгическим синдромом, сопровождается заметным снижением КЖ. При исходно невысоких уровнях тревожности отмечается зависимость от вида ЧМТ: клиническое течение при последствиях УГМЛ более тяжелое, чем течение последствий СГМ.

ВЫВОДЫ

1. В отдаленном посттравматическом периоде у лиц, перенесших сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени тяжести органическая неврологическая симптоматика обычно отсутствует (соответственно: 93,3% и

88,4% случаев; р>0,05), либо незначительно выражена. По данным компьютерной томографии у пациентов, перенесших ушиб головного мозга легкой степени, чаще встречаются переломы костей свода черепа (соответственно 30,5% и 0% случаев); кортикальная атрофия (соответственно 6,9% и 3,1% случаев) и проявления внутричерепной гипертензии (соответственно в 6,9% и 0% случаев).

2. У пациентов, перенесших сотрясение головного мозга, клинико-нейропсихофизиологический паттерн в отдаленном периоде проявляется: незначительно выраженной (3,610,18 балла по ВАШ) посправматической цефалгией; умеренно выраженной личностной тревожностью по шкале Спилбергера (39,3± 1,20 баллов); незначительно выраженным СВД (20,0И,02 балла по данным вопросника A.M. Вейна); тенденцией к парасимпатической фоновой активации по индексу Кердо (-0,55±0,92); сниженной вегетативной реактивностью, избыточностью вегетативного обеспечения в ортостатической пробе, недостаточностью вегетативного обеспечения в начале и избыточностью вегетативного обеспечения в конце клиностатической пробы, недостаточностью всех видов психической деятельности; усилением процессов десинхронизации по ЭЭГ.

3. При последствиях ушиба головного мозга jiei кой степени тяжести клинико-нейропсихофизиологический паттерн характеризуется: умеренно выраженной (5,04±0,24 балла но ВАШ) посправматической цефалгией; высокой личностной и умеренной реактивной тревожностью по шкале Спилбергера (45,3±1,30 и 37,4±1,04 баллов), субклиническим уровнем депрессии по шкале Балашовой (46,0±2,73): снижением продуктивности в пробе Бурдона (1509±48,59 знаков); умеренно выраженным СВД (24,04Я),24 балла), фоновой парасимпатической активацией по индексу Кердо (-10,19± 1,37); извращенной вегегативной реактивностью, избыточностью вегетативного обеспечения в ортостатической пробе, недостаточным вегетативным обеспечением в клиностатической пробе и всех видов психической деятельности; снижением среднего уровня межполушарной когерентности (0,56±0,01) и проявлениями десинхронизации по ЭЭГ.

4. Клинико-нейропсихофизиологический паттерн при последствиях ушиба головного мозга легкой степени тяжести но многим параметрам статистически значимо (р<0,05-0,001) выражен в большей мере, по сравнению с пациентами, перенесшими сотрясение головного мозга, и имеет более дезадаптивный характер, что подтверждается увеличением частоты представленности у них недостаточного уровня посттравматической социальной адаптации (соответственно: 32,6% и 13,3% случаев; р<0,05).

5. При последствиях ушиба головного мозга легкой степени тяжести качество жизни пациентов, по данным опросника SF-36, снижено в статистически большей мере, чем при последствиях сотрясения головного мозга (р<0,05-0,01) по шкалам: ОЗ (общее состояние здоровья), ФФ (физическое функционирование), РФ (ролевое физическое функционирование), ИБ (интенсивность боли), Ж (жизнеспособность, энергичность), а также по интегративному показателю.

6. По данным корреляционного анагшза у пациентов с последствиями сотрясения головного мозга наиболее значимое влияние на показатели КЖ оказывает выраженность тревожных расстройств. У пациентов с последствиями ушиба головного мозга легкой степени тяжести помимо тревожных расстройств, дополнительное влияние на физический (ОЗ, РФ, ИБ) и психологический (Ж, РЭ) компоненты качества жизни оказывают интенсивность цефалгии по ВАШ, выраженность вегетативных расстройств и уровень депрессии по шкале Т.Н. Балашовой.

7. Медико-биологические факторы (пол, возраст, срок давности ЧМТ) оказывают значимое влияние на клинические характеристики и качество жизни при последствиях обоих видов легкой ЧМТ; менее адаптивными являются: лица женского пола, представители возрастной подгруппы от 40 до 49 лет, лица с давностью ЧМТ до 6 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс обследования пациентов с последствиями легкой ЧМТ должен включать: клинико-неврологический анализ; изучение анамнеза с уточнением актуальных психогений; оценку состояния вегетативной нервной системы (с определением фоновых вегетативных показателей, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физических и психических форм деятельности); визуально-количественный анализ ЭЭГ-показателей (тип-ЭЭГ, частота, амплитуда, индекс, когерентность); психометрические виды тестирования: исследование реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера, уровня депрессии по шкале Т.Н. Балашовой, оценку когнитивных функций по данным тестов MMSE и FAB, показатели внимания и продуктивности в корректурной пробе Бурдона; изучение качества жизни и степени посттравматической социальной адаптации.

2. Для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий необходимо использовать в протоколах ведения пациентов с последствиями легкой ЧМТ опросник качества жизни SF-36, как важный инструмент интегральной оценки физического, психологического, эмоционального и социального благополучия пациента, основанного на его индивидуальном восприятии болезни.

3. У пациентов с последствиями легкой ЧМТ необходима своевременная коррекция посттравматической цефалгии, эмоциональных и вегетативных нарушений, значимо снижающих качество жизни.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Синягин, Р.В. О психовегетативных расстройствах при последствиях коммоции и легкой контузии головного мозга / Р.В. Синягин,

A.C. Осетров, M.B. Стерхова // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии; материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием - СПб 2005 - С 2526. '

2. Осетров, A.C. О реабилитационных подходах при последствиях черепно-мозговых травм // A.C. Осетров, Н.В. Комиссарова, Л.И. Пелин, Д.Р. Лутфуллина, Р.В. Синягин // Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - СПб., 2005. - С. 26.

3. Синягин, Р.В. К особенностям цефалгического синдрома при последствиях коммоции и легкой контузии головного мозга / Р.В. Синягин, A.C. Осетров // материалы IX Всероссийского съезда неврологов. - Ярославль'

2006.-С. 22.

4. Синягин, Р.В. Характеристика показателей спектрально-когерентного анализа электроэцефалограмм при последствиях легкой черепно-мозговой травмы / Р.В. Синягин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб.тезисоп научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2006. - С. 321.

5. Синягин, Р.В. Депрессивные и тревожные расстройства у лиц с последствиями легкой черепно-мозговой травмы / Р.В. Синягин // Поленовские чтения: материалы Всероссийской научно-практической конференции - СПб

2007.-С. 335.

6. Osetrov, A.S. Influense of psychotherapy on rehabilitation of cranial trauma consequences / A.S. Osetrov, A.I. Pelin, R.V. Sinygin // Mental recovery after traumatic brain injury: a multidisciplinary approach. - Moscow, 2008. - P. 94.

7. Осетров, A.C. О реабилитации больных с последствиями легкой черепно-мозговой травмы / A.C. Осетров, Р.В. Синягин, А.И. Пелин, Д.Р. Лутфуллина // Поленовские чтения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2010. - С. 66.

8. Синягин, Р.В. Пароксизмапьные расстройства сознания при последствиях легкой ЧМТ / Р.В. Синягин // Поленовские чтения: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2010. - С. 73-74.

9. Osetrov, A.S. То rational treatment of pathogenetic factors in commotion // A.S. Osetrov, A.I. Pelin, R.V. Sinygin, V.M. Ryabinin // ICRAN-2010 Neurotrauma: basic and applied aspects. - St. Petersburg, 2010. - P. 37.

10. Синягин, Р.В. Оценка качества жизни при последствиях легкой черепно-мозговой травмы / Р.В. Синягин // Пермский медицинский журнал. - Пермь, 2010. - Т. 27. - №6. - С. 45-48.

11. Синягин, Р.В. Психометрические сопоставления при последствиях коммоции и легкой контузии головного мозга / Р.В. Синягин, A.C. Осетров // Когнитивные и другие нервно-психические нарушения: Российско-Французкая научно-практическая конференция; сб.тезисов. - Москва. 2011. - С. 113.

12. Осетров, A.C. Клинико-рентгенологические сопоставления при последствиях легкой черепно-мозговой травмы/А.С. Осетров, Р.В. Синягин // Материалы X Всероссийского съезда неврологов. - 11.Новгород, 2012. - С. 594.

13. Боговазова, Л.Р. Оценка качества жизни при сотрясении головного мозга / Л.Р. Боговазова, Р.В. Синягин, Р.Г. Имангулова, Р.Я. Масягутов // Медицинский вестник Башкортостана. - Уфа, 2012. -Т. 7. -№3.-С. 71-73.

14. Боговазова, Л.Р. Состояние неспецифических систем мозга при последствиях легкой церебральной контузии/ Л.Р. Боговазова, Р.В. Синягин, Ю.Ф. Кузнецов // Медицинский вестник Башкортостана. - Уфа, 2012. -1.1. - №3. - С. 73-75.

Список сокращений, использованных в автореферате.

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ГБ головная боль

Ж жизненная активность (энергичность)

ИБ интенсивность боли

кж качество жизни

кт компьютерная томография

лт личностная тревожность

оз общее состояние здоровья

пз психическое здоровье

РТ реактивная тревожность

РФ ролевое физическое функционирование

РЭ ролевое эмоциональное функционирование

свд синдром вегетативной дистонии

сгм сотрясение головного мозга

УГМЛ ушиб головного мозга легкой степени тяжести

чмт черепно-мозговая травма

фф физическое функционирование

ээг электроэнцефалография

РАВ батарея лобных тестов

ММ5Е краткая шкала оценки психического статуса

Подписано в печать 28 09 12 Формат 60x84/1 б

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 180

Типография ІЗМелЛ, 194044, СПб., ул. Академика ЛеОелепп, 6.

Актуальность проблемы

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост травматизма, а повреждения черепа и головного мозга составляют около 40% от числа всех травм и занимают первое место среди причин смертности и инвалидизации, особенно среди пострадавших трудоспособного возраста (Гайдар Б.В. 2002; Одинак М.М. с соавт., 2004; Парфенов В.Е. с соавт., 2004; Скоромец A.A. с соавт., 2005; Nolan S., 2005; Powell G.M. et al., 2008). Одновременно с увеличением общего количества пострадавших с травмами головного мозга растет и число больных с последствиями легких поражений головного мозга, не всегда адекватных тяжести течения острого периода (Одинак М.М., Емельянов А.Ю., 1998; Макаров А.Ю., Помников В.Г., 2010; Хачатрян В.А., Симонян Д.А., 2010; Casson I.R. et al., 2008). Последствия легких черепно-мозговых травм ведут к значительным экономическим потерям (Crooks C.Y., 2008). Таким образом, черепно-мозговая травма (ЧМТ) является сложной мультидисциплинарной проблемой на стыке медицины и социологии, одной из наиболее значимых в здравоохранении (Емельянов А.Ю., 2007; Кондаков E.H., Берснев B.JL с соавт., 2008; Лихтерман Л.Б., 2009).

Сложность проблемы легкой ЧМТ, в известной мере, связана с тем, что методы прижизненной нейровизуализации (KT, MPT), отражающие структурно - морфологические характеристики, при ней не столь информативны (поскольку изменения незначительны или отсутствуют), по сравнению со среднетяжелой и тяжелой ЧМТ. В этой связи, особое значение при легкой ЧМТ и ее последствиях приобретают комплексные исследования вегетативных, электрофизиологических и психологических показателей, как наиболее полно отражающих состояние неспецифических систем головного мозга и, тесно связанных с ними, процессов адаптации (Коваленко А.П., 2001; Вейн A.M. с соавт, 2003; Маликов A.C., 2009; Шкловский В.М., 2011). Однако следует отметить, что в литературе отсутствуют сведения об особенностях функционального состояния мозга при последствиях сотрясения головного мозга (СГМ) и ушиба головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛ) в сравнительном аспекте. Можно констатировать, что большинство работ по данной тематике освещают вопросы, касающиеся всей легкой ЧМТ, не выделяя при этом отдельно СГМ и УГМЛ (Жулев Н.М., 2004; Лебейко А.И., 2009; Arciniegas D.B., 2005), либо посвящены только СГМ и их последствиям (Филатова М.М., 2005; Кушель Ю.В., 2007; Стародубцев A.A., 2010). Дифференцированная оценка выраженности клинических, вегетативных и нейропсихофизиологических показателей, несомненно, будут более корректны, чем суммарное изучение легкой ЧМТ в целом или же освещение вопросов СГМ экстраполированное в дальнейшем на всю группу последствий легкой ЧМТ.

В настоящее время общепризнано, что в качестве одной из наиболее существенных характеристик состояния здоровья является изучение качества жизни пациентов (Новик A.A., Одинак М.М., 2002; Новик A.A., Ионова Т.Н., 2006). Легкая ЧМТ влияет не только на физическое состояние, но и вследствие дисфункции неспецифических систем мозга, изменяет психологию поведения человека, его эмоциональные реакции, что в свою очередь затрудняет социальную адаптацию пострадавших, влияет на качество жизни (ЮК). Несмотря на значимость проблемы снижения ЮК у больных с последствиями легкой ЧМТ, на сегодняшний день она не получила достаточного отражения в российских исследованиях. Оценке ЮК пациентов уделяется меньше внимания, чем оценке качества лечения (Педаченко Е.Г., 2008). Большинство опубликованных работ по реабилитации пациентов, перенесших легкую ЧМТ, затрагивают лишь клинические аспекты оказания медицинской помощи, но не учитывают социально-экономический уровень, ЮК больных, перенесших травму, их восприятия окружающей действительности и собственной самооценки. Отсутствие данной информации на региональном уровне не позволяет в полной мере осуществить профилактику осложнений, разработать дифференцированные программы медико-социальной реабилитации (Амвросов Д.Э., 2011).

В связи со всем вышеперечисленным, для оптимизации конкретных, общих и индивидуальных реабилитационных программ, уточнения вопросов лечебной, трудовой, военной и экспертной тактики у лиц, перенесших легкую ЧМТ, важно иметь подробные сведения о клинических и нейропсихофизиологических характеристиках, о качестве жизни и факторах на него влияющих, при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

Цель и задачи исследования

Целью работы явилось изучение, в сравнительном аспекте, клинических, нейрофизиологических, психологических характеристик, а также качества жизни и посттравматической социальной адаптации при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, для обоснования дифференцированного подхода к лечению и созданию индивидуальных реабилитационных программ.

В соответствии с целью были сформированы следующие задачи:

1. Провести сравнительный анализ клинико-неврологических показателей и данных нейровизуализации при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести.

2. Изучить состояние неспецифических систем мозга при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести на основе комплексного анализа вегетативных, нейрофизиологических и психологических показателей, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

3. Определить особенности качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов с последствиями сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

4. Изучить влияние отдельных клинических характеристик, вегетативных расстройств, эмоциональных и когнитивных нарушений на качество жизни пациентов с последствиями легкой ЧМТ.

5. Исследовать уровень посттравматической социальной адаптации у пациентов с последствиями сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте.

Научная новизна

Установлено, что на фоне определенного сходства клинической неврологической картины последствий СГМ и УГМЛ, клинико-нейропсихофизиологический паттерн при последствиях ушиба головного мозга легкой степени тяжести статистически достоверно более выражен по многим параметрам и имеет более дезадаптивный характер, что подтверждается увеличением частоты представленности у них недостаточной степени посттравматической социальной адаптации.

Впервые в российской популяции детально исследованы и представлены конкретные характеристики качества жизни, с использованием русской валидизированной версии опросника БР-Зб, у пациентов с последствиями СГМ и УГМЛ, как в отдельности, так и в сравнительном аспекте. Отмечено более выраженное снижение показателей качества жизни при последствиях УГМЛ по шкалам, группируемым в физический компонент здоровья (03, ФФ, РФ, ИБ), а также по шкале Ж (жизненная активность, энергичность) и интегративному показателю, по сравнению с последствиями СГМ (р<0,05).

Сформулировано представление о влиянии отдельных клинических характеристик, эмоциональных и вегетативных расстройств на качество жизни пациентов с последствиями легкой ЧМТ.

Практическое значение работы

Использованный нами алгоритм диагностики позволит всесторонне оценить нейро-психофизиологический паттерн последствий легкой ЧМТ. Установленные клинические, нейрофизиологические и психологические характеристики при последствиях сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести целесообразно учитывать в качестве диагностических критериев для рубрификации отдельных клинических форм последствий легкой ЧМТ, также они могут служить основой для разработки критериев дифференциальной диагностики от церебральных заболеваний другой этиологии (сосудистых, воспалительных, психогенных и др.).

Оценка качества жизни и уровня посттравматической социальной адаптации, наряду с традиционными методами клинико-лабораторного обследования, позволит выполнить комплексную оценку состояния пострадавших с данной патологией в ходе длительного диспансерного наблюдения и разработать рекомендации по оказанию им специализированной медицинской, психологической и социальной помощи.

Выявленные влияния клинических характеристик, вегетативных и эмоциональных расстройств на определенные составляющие качества жизни необходимо учитывать при разработке индивидуальных, личностно-ориентированных программ лечения больных с последствиями легкой ЧМТ, с целью повышения реабилитационного потенциала и качества жизни пострадавших.

Положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-нейропсихофизиологический паттерн при последствиях ушиба головного мозга легкой степени тяжести статистически более выражен, по сравнению с последствиями сотрясения головного мозга, по многим параметрам и имеет более дезадаптивный характер, что подтверждается увеличением частоты представленности у них недостаточной степени посттравматической социальной адаптации.

2. Пациенты с последствиями сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени тяжести имеют сниженное качество жизни, при этом между данными клиническими формами последствий легкой ЧМТ имеются статистически значимые различия, как по составляющим шкалам качества жизни, так и по степени их выраженности.

3. Клинические характеристики, вегетативные и эмоциональные расстройства значимо влияют на физический и психологический компоненты качества жизни пациентов с последствиями легкой ЧМТ.

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии» 16-17 июня 2005 г. (г. Москва), на IX Всероссийском съезде неврологов 29 мая - 2 июня 2006 г. (г. Ярославль), на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» 24-27 апреля 2007 г. (г. Санкт-Петербург), на международной конференции «Mental recovery after traumatic brain injury» 2-4 July, 2008 Moscow, на международной конференции «ICRAN-2010, Neurotrauma: basic and applied aspects» 29 June - 1 July, 2010 St. Petersburg, сделаны доклады на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - в рамках конференции молодых ученых, 6-10 апреля 2010 г. (г. Санкт - Петербург), па заседании общества неврологов УР 20 октября 2010 г. и 20 апреля 2011 г., на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО ИГМА Минздрава России 27 сентября 2011 г. и 3 апреля 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в материалах конференций с международным участием, 3 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Личное участие автора выразилось в формулировке идеи и цели исследования, в разработке необходимых методологических подходов и подборе исследуемого материала. Автором лично проведены все клинические методики и психометрические виды тестирования, а также нейрофизиологические и нейровизуализационные методы диагностики. Самостоятельно сгруппирован фактический материал, проведена статистическая обработка полученных результатов и их внедрение в клиническую практику.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи в неврологических отделениях и на консультативном амбулаторном приеме БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР», ГБУЗ РБ ЦГБ г. Нефтекамска, а также в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; издано информационное письмо «Оценка качества жизни и социальной адаптации при последствиях легкой черепно-мозговой травмы» утвержденное 11.10.2011 г. Министерством здравоохранения УР.

Структура и объём диссертации

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Комплекс обследования пациентов с последствиями легкой ЧМТ должен включать: клинико-неврологический анализ; изучение анамнеза с уточнением актуальных психогений; оценку состояния вегетативной нервной системы (с определением фоновых вегетативных показателей, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения физических и психических форм деятельности); визуально-количественный анализ ЭЭГ-показателей (тип-ЭЭГ, частота, амплитуда, индекс, когерентность); психометрические виды тестирования: исследование реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера, уровня депрессии по шкале Балашовой, оценка когнитивных функций по данным тестов MMSE и FAB, показатели внимания и продуктивности в корректурной пробе Бурдона; изучение качества жизни и степени посттравматической социальной адаптации.

2. Для оптимизации лечебно-реабилитационных программ необходимо использовать в протоколах ведения пациентов с последствиями легкой ЧМТ опросник качества жизни SF-36, как важный инструмент интегральной оценки физического, психологического, эмоционального и социального благополучия пациента, основанного на его индивидуальном восприятии болезни.

3. У пациентов с последствиями легкой ЧМТ необходима своевременная коррекция посттравматической цефалгии, эмоциональных и вегетативных нарушений, значимо снижающих качество жизни.