Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Экспертные критерии оценки тяжести вреда здоровью при черепно-мозговой травме с учетом отдаленных ее последствий

На правах рукописи

РГВ од

КОЛБИНА Екатерина Юрьевна

ЭКСПЕРТНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ С УЧЕТОМ ОТДАЛЕННЫХ ЕЕ ПОСЛЕДСТВИЙ

14.00.24-СУДЕБНАЯ МЕДИЦИНА

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Работа выполнена на кафедре судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор Г. А. Пашинян

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соседко Ю.И. кандидат медицинских наук, доцент Буромский И.В.

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «ТУ» в / £ часов на

заседании дисертационного совета Российского центра судебно-

медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Российской Федерации (123242 г. Москва, ул. Садовая - Кудринская, дом 3, корпус 2). С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского центра судебно-медицинской экспертизы.

Автореферат разослан «с*-*» ( Ы-— 2000г.

ММ

Ученый секретарь диссертационного совета, Кандидат медицинских наук,

Старший научный сотрудник О. А. Панфиленко

О г ')С

'о :>('■

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Актуальность исследования различных аспектов черепно-мозговой травмы (ЧМТ) не вызывает сомнения у судебных медиков и врачей других специальностей. Это обусловлено все продолжающимся ростом ее в структуре общего травматизма, а соответственно увеличением частоты развития отдаленных ее последствий, ведущих к значительной утрате общей и профессиональной трудоспособности и ин-валидизации пострадавших от этого вида травмы.

Установление тяжести вреда здоровью при травмах головного мозга, как один из наиболее частых поводов судебно-медицинской экспертизы, базируется на клинических проявлениях травматического процесса. При этом квалифицирующими признаками тяжести вреда здоровья в зависимости от форм ЧМТ являются опасность для жизни, длительность расстройства здоровья, стойкая утрата общей трудоспособности либо полная утрата профессиональной трудоспособности. Как показывает практика, не представляет затруднений определение тяжести вреда здоровью у лиц с ЧМТ, сопровождавшейся опасным для жизни состоянием или повреждением. Сложна оценка, так называемых легких ЧМТ, когда квалифицирующими признаками тяжести причиненного вреда здоровья могут служить показатели длительности расстройства здоровья, либо процента стойкой утраты трудоспособности на основе динамики течения травматического процесса и восстановления нарушенных функций.

Учитывая, что в последней время изменился взгляд на природу легкой ЧМТ, многие авторы указывают, что в исходе ее может быть как клиническое выздоровление, либо максимально достижимая реабилитация нарушенных функций, так и возникновение и (или) прогрессирование обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний в виде сочетания различных неврологических и психопатологических синдромов, вегетативных, сосудистых, соматических и других расстройств.

Количество работ, посвященных экспертной оценке ЧМТ нельзя назвать малочисленными. Однако в доступной литературе отсутствуют исследования по проблеме комплексной судебно-медицинской оценки ЛЧМТ с учетом присущей травматическому процессу фазности клинического течения и отдаленных ее последствий.

Таким образом, вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейшего изучения различных аспектов ЛЧМТ для выяснения причин и закономерностей возникновения ее последствий, их диагностической значимости при судебно-медицинской квалификации тяжести причиненного вреда здоровью.

Целью настоящей работы явилась разработка научно-обоснованных рекомендаций, направленных на повышение доказательности экспертных критериев и совершенствование судебно-медицинской экспертизы по оценке тяжести причиненного вреда здоровью лицам с легкой черепно-мозговой травмой в остром и отдаленном ее периодах.

В соответствии с целью определены следующие задачи:

1. Провести анализ судебно-медицинских экспертиз (заключений) отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро СМЭ КЗ г. Москвы в случаях определения тяжести причиненного вреда здоровью лицам с черепно-мозговой травмой в 1994 и 1999 годах для оценки частоты клинических форм ЧМТ, их обоснованности, а также качества производства судебно-медицинских экспертиз.

2. Изучить материал районного бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) «Хамовники» ЦАО г. Москвы за 1994-1999 годы для установления частоты и причины наступления инвалидности, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности у лиц, перенесших ЧМТ в результате противоправных действий.

3. Выявить зависимость между количеством проведенных судебно-медицинских экспертиз с ЛЧМТ и частотой обращения этих пострадавших за медико-социальной помощью.

4. На основе комплексного анализа полученных результатов исследования разработать научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию организации производства судебно-медицинской экспертизы пострадавшим с ЛЧМТ.

Научная новизна - впервые в судебно-медицинской практике разработан и научно обоснован широкий комплекс мероприятий, направленный на повышение доказательности экспертных критериев судебно-медицинской оценки тяжести причиненного вреда здоровью лицам с легкой черепно-мозговой травмой в остром и отдаленном ее периодах, что будет способствовать повышению качества производства этого вида судебно-медицинских экспертиз.

В судебно-медицинском аспекте дана качественная и количественная характеристика частоте возникновения ЧМТ, ее структуре, степени выраженности психоорганических и неврологических расстройстз в отдаленном периоде и влияние их на трудоспособность пострадавших, а также показаны допускаемые при производстве судебно-медицинских экспертиз у лиц с легкими кранио-церебральными травмами организационные, тактические и методологические ошибки и значимость этих упущений при юридической оценке тяжести причиненного вреда здоровья в случаях расследования преступлений против жизни и здоровья личности.

Проведенное исследование способствовало установлению ряда новых фактов, расширяющих современное представление об особенностях течения травматического процесса при ЛЧМТ.

Принципиально новым является разработка на основе анализа исследований и обобщения полученных результатов алгоритма производства экспертиз с ЛЧМТ и рациональным использованием доказательных диагностических критериев ее судебно-медицинской оценки.

Практическая ценность: Разработан научно-обоснованный комплекс мероприятий, направленных на повышение доказательности экспертных критериев судебно-медицинской оценки тяжести причиненного вреда здоровью лицам с легкой черепно-мозговой травмой в остром и отдаленном ее периодах.

Рекомендуемый комплекс мероприятий позволяет обеспечить правильный подход к экспертной оценке диагноза черепно-мозговой травмы, своевременное и адекватное применение традиционных и современных инструментальных диагностических методов, установление причинно-следственной связи развившихся нейропсихологических последствий и обоснование в этих случаях квалифицирующих признаков при установлении тяжести вреда здоровью.

Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики ЛЧМТ и соответственно экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью при ЧМТ с учетом ее отдаленных последствий универсальны, и могут быть рекомендованы в работе всех судебно-медицинских и судебно-психиатрических учреждений, врачей-невропатологов, нейрохирургов Российских и территориальных лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной подчиненности.

Апробация работы: Основные положения диссертации обсуждались и были одобрены на научно-практической конференции судебно-медицинских экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы (Москва, 1999 г), научно-практической конференции судебных медиков Бюро судебно-медицинской экспертизы Воронежского департамента здравоохранения (2000 г), заседании Якутского общества судебных медиков (1999, 2000 г), совместной конференции кафедры судебной медицины Московского медико-стоматологического университета, бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы и Спасо-Перовского госпиталя мира и милосердия (Москва, 2000).

Внедрение: Полученные результаты диссертационного исследования по вопросам совершенствования судебно-медицинской экспертизы пострадавшим с ЛЧМТ внедрены в работу бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения Москвы, Республики Саха Якутия, а также используются в учебном процессе на кафедрах судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета и Якутской медицинской академии.

Публикации: По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена в 1 томе на 151 страницах компьютерной печати, иллюстрирована 4 таблицами, 4 рисунками. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 155 источника (111 отечественных и 44 зарубежных авторов).

Положения, выносимые на защиту:

1. Судебно-медицинской экспертиза определения тяжести причиненного вреда здоровью лицам с легкой черепно-мозговой травмой имеет свои отличительные особенности, учитывающие характер и тяжесть клинического картины травматического процесса в зависимости от фазности его течения и развившиеся отдаленные последствия.

2. Развивающиеся в посттравматическом периоде клинические синдромы церебро-висцеральной патологии являются закономерным процессом в исходе JI4MT и должны учитываться при оценке тяжести причиненного вреда.

3. Разработан комплекс мероприятий и технологии, повышающие качество производства экспертиз с ЛЧМТ, который универсален и может быть применен в любом регионе Российской Федерации.

Материал и методы исследования

Диссертационная работа выполнена на базе кафедры судебной медицины Московского государственного медицинского стоматологического университета и отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро судебно-медицинской экспертизы комитета здравоохранения Москвы.

Материалом на первом этапе настоящего исследования послужили экспертные заключения и акты судебно-медицинских освидетельствований пострадавших, обратившихся в отдел экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро судебно-медицинской экспертизы Ко»митета здравоохранения г. Москвы в 1994 и 1999 годах по поводу телесных повреждений, из числа которых методом сплошной выборки отобрано соответственно 1801 и 566 случаев черепно-мозговой травмы.

Основная цель изучения судебно-медицинской документации, отражающей деятельность отдела экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц бюро СМЭ КЗ г. Москвы, была направлена на установление частоты и структуры встречаемости ЧМТ, механизма и условий ее образования, клинических форм проявлений в зависимости от пола, возраста, сопутствующей патологии и социальных условий. Наряду с этим обращалось вни-

мание на сроки обращения пострадавших за врачебной помощью от момента получения ими кранио-церебральной травмы, и в какие именно медицинские учреждения (общей лечебной сети - районная или ведомственная поликлиника, травматологический пункт, хирургический стационар, либо специализированного - нейрохирургический, неврологический стационар) и продолжительность пребывания в них.

Анализируя каждую форму ЧМТ по предварительно выставленному диагнозу, оценивались приведенные пострадавшими сведения об условиях возникновения травмы головы и наблюдавшиеся жалобы непосредственно после ее получения и в последующие дни, степень выраженности на всех этапах течения травматического процесса, выявленные врачом ЛПУ, общемозговой и неврологической симптоматики, а также участие врачей-специалистов соответствующего профиля (окулиста, нейрохирурга, невропатолога) и использование традиционных и современных инструментально-диагностических методов исследования для объективизации характера травматического поражения голоного мозга. На основе полученных данных проводили сопоставление соответствие клинической картины течения травмы головы выставленному предварительному и окончательному диагнозу. В случаях расхождений устанавливались причины этого несоответствия и их влияние в дальнейшем на качество судебно-медицинской экспертизы при установлении тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшим.

Для адекватной и однозначной оценки диагностики внутричерепной травмы в лечебном учреждении руководствовались общепринятыми в нашей стране унифицированными Методическими указаниями по «Клинической классификации и построению диагноза черепно-мозговой травмы», в которых приведены сведения об основных клинических формах ЧМТ с привлечением данных компьютерной томографии, критерии оценки нарушения сознания и тяжести состояния пострадавших, принципы формулирования диагноза.

Для ретроспективного суждения о характере последствий ЧМТ, возникших у пострадавших в отдаленном периоде и прошедших судебно-медицинскую экспертизу, их частоте, структуре и степени выраженности, а также их влиянии на трудоспособность, также изучались материалы медицинского освидетельствования бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) «Хамовники» ЦАО г. Москвы за 1994 - 1998 годы на лиц, которые по последствиям ЧМТ были направлены лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) для решения вопроса о трудоспособности. Оценке подвергались сопроводительные документы на МСЭ, в которых приводились показатели состояния здоровья свидетельствуемого, данные лабораторных и инструментальных исследований, клинический диагноз и обоснование для направления потерпевшего на экспертизу. При изучении актов медико-социальной экспертизы анализировались сроки и причины обращения потерпевших за этой помощью с момента получения ЧМТ, их

терпевших за этой помощью с момента получения ЧМТ, их профмаршрут до нее и в последующее время, данные клинического обследования специалистами МСЭ, их экспертный диагноз, а также принятое решение о трудоспособности и его обоснование. В тех случаях, когда потерпевшие признавались нетрудоспособными или ограниченно трудоспособными, обращали внимание на используемые критерии, обосновывающие принятое решение в соответствии с действовавшей до 1997 года Инструкцией по определению групп инвалидности и в последующем Методическими указаниями по классификации и временным критериям групп инвалидности, а также на регулярность и частоту повторных освидетельствований в МСЭ, оценку трудоспособности и вопросы реабилитации (рекомендации по смене профессии или ее ограничению). Наряду с этим, особое внимание уделялось наличию у потерпевших соматических заболеваний, взаимообу-славливающее влияние на течение ЧМТ в острой фазе и отдаленном периоде, а также на принятие решения о трудоспособности при проведении медико-социальной экспертизы, т.е. учитывались или игнорировались расстройства со стороны центральной нервной системы, которые могли быть обусловлены как проявлением соматических заболеваний, так и травматическим повреждением головного мозга, в дифференциальной диагностике последствий нейротравмы. В связи с этим нами дополнительно анализировались амбулаторные карты на пострадавших для суждения о развитии во времени, выраженности и течения психоневротической, психоорганической и неврологической симптоматики, и их влиянии на уровень адаптации пострадавших в бытовом и производственном плане.

Эти же методические принципы соблюдались и в отношении потерпевших с ЛЧМТ, которые после причинения повреждений головы проходили судебно-медицинское освидетельствование на предмет причиненного вреда здоровью и не обращались за медико-социальной помощью. Из общего числа случаев ЛЧМТ нами было целенаправленно отобрано 150 пострадавших с сотрясением и 150 с ушибом головного мозга легкой степени в возрасте 18-35 лет, которые до момента причинения травмы считались практически здоровыми и не имели каких-либо соматических заболеваний. Анамнестические сведения о состоянии здоровья были получены при изучении амбулаторных карт на этих пострадавших. С целью выяснения отдаленного периода травматической болезни нами выяснялось наличие жалоб, предъявляемых пострадавшими; время их возникновения с момента получения травмы, продолжительность и степень нарастания симптомов; частота обращаемости за врачебной помощью в связи с причиненной травмой головы. Изучали степень утраты общей и профессиональной трудоспособности, т.е. уровень социальной и бытовой адаптации, а также работают ли они на прежнем месте, либо сменили ее по состоянию здоровья, либо продолжают трудиться по своей профессии, но с меньшим объемом работы или же они МСЭ признаны ограниченно трудоспособными.

Необходимо отметить, что по всем судебно-медицинским случаям с легкой ЧМТ уточнялись вопросы возможных обращений за медико-социальной помощью или дополнительной (повторной) судебно-медицинской экспертизы. С этой целью была составлена подробная анкета.

Таким образом, нами в целом осуществлялась оценка экспертизы, как одного из вида доказательства по делу, и уровень ее производства в соответствии с требованиями существующих нормативных актов.

При изучении материала и его обработки применяли общепризнанные методы математического анализа с использованием компьютерной программы «Excel - 7.0» (Microsoft). Производился расчет средних величин (М), стандартное отклонение (гп±).

Для иллюстрации результатов исследований были подготовлены различные таблицы и диаграммы.

Результаты исследования

Результаты наших исследований показали, что удельный вес судебно-медицинских экспертиз пострадавшим с ЧМТ, составил в 1994 и 1997 годах соответственно 12,7% и 15,3% ко всем экспертизам, произведенных в связи с причинением телесных повреждений. Приведенные цифры свидетельствуют о том, что показатели черепно-мозговой травмы остаются почти на одном и том же уровне, с некоторой тенденцией к его росту, который в среднем равнялся 2,6%.

По нашим наблюдениям, в изучаемые годы, в структуре ЧМТ обычно преобладали легкие ее формы с тенденцией роста (соответственно 90,7% и 95,2%), в основном за счет сотрясения головного мозга, показатели которого находились в пределах 83,9% - 87,6%, и в значительно меньшем числе случаев ушибы мозга легкой степени - 6,9Уо - 7,6%. Возраст пострадавших с JI4MT, полученной в 1994 году, в среднем равнялся 34,2 ± 15,4 годам и не отличался от таково го ко всей совокупности ЧМТ, где он составил 34,1 ± 13,6 лет. Практически такие же количественные показатели о возрасте лиц с легкой кранио-церебральной травмой получены и в 1999 году.

По нашим данным, при ЧМТ страдает преимущественно наиболее активный и важный в социальном, трудовом и военном отношении контингент - лица, в возрасте до 45 лет, то есть наиболее трудоспособная часть населения. Чаще всего, возникновение черепно-мозговой травмы связано с противоправными действиями и в меньше степени с дорожно-транспортными происшествиями (18,4% и 26,5%), и преимущественно наблюдалось у мужчин. В большинстве случаев причиной ЧМТ явилось воздействие твердых тупых предметов и чаще при конфликтных ситуациях в бытовых условиях, что составило 80,4% в 1994 и 71,7% наблюдений в 1999 годах. Реже ее возникновение связано с несчастными случаями на произ-

водстве - соответственно 0,8% и 1,4%. Единичными явились факты возникновения легкой контузии мозга при взрыве газа и баротравме. По нашему мнению, такие с тенденцией роста количественные показатели причинения кранио-церебральной травмы связаны с удерживающейся на одном уровне преступностью и увеличением парка транспортных средств.

По типу превалировала изолированная ЧМТ. Однако отмечается тенденция роста в абсолютных цифрах и в процентном отношении показателей возникновения сочетаняой травмы черепа и головного мозга. Так, например, если удельный вес ее в 1994 году составлял всего лишь 4,9%, то в 1999 году он достиг 13,4%. Только на одних и тех же цифрах оставались количественные показатели комбинированной ЧМТ, которые в структуре всех экспертиз, произведенных по поводу причинения телесных повреждений, колебались в пределах 1,2% -1,7%.

Открытая ЧМТ, по нашим данным, была диагностирована у 65 пострадавших, что составило 3,6% от числа всех случаев черепно-мозговой травмы, причем, в более чем половины наблюдений она сочеталась с ушибом головного мозга тяжелой степени и в 0,9% сопровождала сотрясение головного мозга. Закрытые переломы костей свода и основания черепа установлены у 8,7% пострадавших в группе всей кранио-церебральной травмы, которые в одной трети наблюдений сочетались с легкой черепно-мозговой травмой. Несмотря на то, что в 1999 году отмечается значительное снижение показателей возникновения ОЧМТ до 1,7% случаев и до 2,8% закрытых переломов черепа, однако, как не парадоксально, почти в половине наблюдений они сопровождались сотрясениями и ушибами головного мозга легкой степени. Что же касается повреждений наружной костной пластинки, то они при легкой ЧМТ диагностированы были в незначительном количестве и составляли в 1994 году 0,4% , а в 1999 году они представлены единичными случаями.

Следует отметить, что наличие переломов костей мозгового черепа дает основание предполагать более грубые структурные повреждения головного мозга, которое находит свое отражение в публикациях многих клиницистов и морфологов. В тоже время, нами установлено, что почти в половине этих случаев в остром периоде они сопровождались лишь клиническими проявлениями легкой черепно-мозговой травмы. По нашему мнению, создавшееся в этих случаях положение сомнительной диагностики контузии головного мозга, вероятнее всего, было обусловлено рядом объективных и субъективных причин, ведущими из которых явились недостаточно четкое знание критериев, характеризующих клинические формы ЧМТ, недооценка тяжести состояния пострадавших и степени нарушения важных жизненных функций головного мозга (сознания, двигательной и чувствительной сферы и др.), отказ от использования неинвазивных и инструментальных методов исследования, либо применение их в объеме,

недостаточном для установления характера и глубины травматического поражения мозга.

Нарушение целости костей лицевого черепа диагностировано в 1994 и 1999 годах соответственно в 8,7 и 14,6 % случаев от общего числа сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени.

Подоболочечные гематомы были обнаружены у 38 пострадавших, которые в 56% случаев располагались субдурально (56% случаев) и являлись основной причиной сдавления ушиба головного мозга, обуславливающей в первые часы постгравматического периода тяжесть состояния и угрозу жизни потерпевшим. Что же касается субарахноидальных кровоизлияний, то они диагностированы в 5,8% наблюдений, причем частота их возникновения увеличивалась прямо пропорционально тяжести травмы.

При госпитализации пострадавших в лечебно-профилактические учреждения длительность пребывания их в стационаре обусловливалась тяжестью черепно-мозговой травмы, в среднем составляла 42,4 дня, и колебалась от 56,8 дней при тяжелых ее формах до 32 дней при ДЧМТ.

Анализ судебно-медицинской документации показал, что в большинстве случаев при оформлении экспертных заключений и составлении выводов судебно-медицинскими экспертами не соблюдаются требования, предусмотренные различными законодательными и нормативными актами. В частности, в разделе «Обстоятельства дела» сведения из постановлений органов дознания, следствия или суда об условиях получения травмы головы приводятся кратко. В связи с тем, что в большинстве приведенной медицинской документации условия получения травмы головы излагались весьма кратко («избит», «доставлен после автомобильной травмы», «упал»), не представляется возможным конкретно судить о механизме возникновения травматического повреждения головного мозга (импрессион-ная, инерционная и т.д.). При такой неполноте имеющихся сведений, экспертами не предпринимаются попытки их уточнения при выполнении судебно-медицинской экспертизы.

Серьезным упущением является факт, что в 49,4% всех случаев ЧМТ судебно-медицинская экспертиза определения степени тяжести причиненного вреда здоровью (телесного повреждения) проводилась только по первичной медицинской документации стационаров, травматологических пунктов и поликлиник без судебно-медицинского освидетельствования потерпевших, хотя в нем диктовалась такая необходимость вследствие либо разночтений и противоречий приведенной в амбулаторных картах клинической симптоматики выставленному диагнозу, либо неполноты клинического обследования, при этом причины отказа в проведении освидетельствования экспертами не приводятся. Кроме того, в «Заключении эксперта» клиническая картина кранио-церебральной травмы, приведенная в медицинских картах поликлиник и стационаров, экспертами излагается кратко и ограничивается дневниковыми записями первых дней госпитализации.

Последующие записи клинического течения этой травмы эксперты излагают в повествовательной форме по своему усмотрению. Причем такой порочный подход соблюдается при составлении протокольной части экспертного заключения как при тяжелых формах ЧМТ, где решение вопроса о тяжести причиненного вреда здоровью пострадавшим не вызывает сомнения, так и в тех случаях, когда выставленный клинический диагноз травмы головы не соответствует приведенной симптоматике и требует ее тщательного анализа. Вместе с тем, положительным моментом следует считать, что в последнее время, за счет проведения ряда организационных мероприятий, количество экспертиз, проводимых только по медицинским документам, снизилось почти вдвое.

Наряду с вышеописанными упущениями, нашими исследованиями выявлено, что в 21,7% наблюдений от общего числа пострадавших с кра-нио-церебральной травмой, эксперты при определении тяжести вреда здоровью установленный врачами-клиницистами диагноз снимали или изменяли единолично, без какой-либо аргументации, либо проведения дополнительных обследований, что вызывало сомнение в правильности выводов судебно-медицинской экспертизы о характере причиненного телесного повреждения и его оценке по соответствующим юридическим критериям, а, следовательно, и правовой квалификации преступления, совершенного против жизни и здоровья граждан. Так, например, клинический диагноз «сотрясение головного мозга» экспертами был снят в 333, а его ушиб легкой степени в 2 случаях. Аналогичное положение с тенденцией роста этих количественных показателей сохранилось и в последние годы, где число измененных и снятых экспертами клинических диагнозов в 1999 году возросло на 22,3%. При этом, для обоснования принятого решения эксперты в своих выводах обычно использовали такую не достаточно убедительную стандартную формулировку, как «не находят объективных клинико-неврологических симптомов, которые подтверждали бы этот диагноз, а поэтому эта травма головы не подлежит судебно-медицинской оценке по степени тяжести причиненных телесных повреждений».

Изучение судебно-медицинской документации на пострадавших в случаях причинения им J14MT на основе разработанной институтом нейрохирургии им. H.H. Бурденко совместно с другими ведущими нейрохирургическими учреждениями страны в рамках отраслевой научно-технической программы С.09 «Травма центральной нервной системы», действующей в настоящее время и рекомендованной для научных и практических целей клинической классификации ЧМТ, показало, что наиболее частым поводом для производства судебно-медицинских экспертиз и освидетельствований потерпевших являются травмы головы, сопровождавшиеся сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени, возникновение которых связано преимущественно с противоправными действия-

ми против жизни и здоровья граждан, и в меньшей степени с дорожно-транспортными происшествиями.

В отечественной и зарубежной литературе многие исследователи обращают внимание на особенности производства экспертных исследований и судебно-медицинской оценке легких ЧМТ, но не дают качественную характеристику уровню проводимых экспертиз. Для суждения об обоснованности определения тяжести вреда здоровью лицам с этой формой кранио-церебральной травмы, нами изучено соответственно 1634 и 539 экспертных заключений судебно-медицинских экспертиз, проведенных лицам с легкой контузий головы в 1994 и 1999 годах, по трем условно созданным группам: 1) клинический диагноз сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени, выставленный в ЛПУ, подтвержден судебно-медицинской экспертизой; 2) клинический диагноз ЛЧМТ изменен в процессе судебно-медицинской экспертизы и 3) клинический диагноз экспертом не подтвержден.

Анализируя судебно-медицинские заключения данных случаев, установлено, что клинический и судебно-медицинские диагнозы ЛЧМТ совпали в 76,3% наблюдений (1257 случаев). Удельный вес измененных и снятых клинических диагнозов этой церебральной травмы составил соответственно 3,3 и 20,4%.

Согласно действующим методическим рекомендациям, отражающим общие закономерности проявлений ЛЧМТ, сотрясение головного мозга относится к наиболее легкой форме его диффузного поражения, при котором отсутствуют макроструктурные изменения и нарушения важных жизненных функций, в то время как при легких ушибах мозга наблюдаются очаговые и диффузные его повреждения, субарахноидальные кровоизлияния, которые могут сопровождаться также переломами костей черепа. В то же время, наши данные свидетельствуют, что в 0,9 % случаев от общего числа наблюдений 1 группы сотрясение головного мозга, диагноз которого был выставлен при обращении пострадавшего за помощью и не изменялся после законченного лечения, сопровождалось линейными переломами костей свода черепа с переходом на его основание, и в 36,6% - при его ушибе легкой степени. При этом соответственно у 4 и 15 пострадавших расценивалась врачами как открытая непроникающая ЧМТ. В единичных случаях наблюдали повреждение костей свода черепа, ограниченные лишь наружной костной пластинкой. Что же касается субарахноидального кровоизлияния, то оно встретилось в 1 случае у пострадавшего с диагнозом сотрясения мозга и в 22 - при его ушибах легкой степени.

Однако, несмотря на методические рекомендации по клинической оценке ЧМТ, при наличии повреждений костей мозгового черепа, кровоизлияний под мягкие мозговые оболочки, отдельных неврологических симптомов и при отсутствии результатов целенаправленного инструменталь-

ного исследования, врачи-клиницисты и судебно-медицинские эксперты в окончательном диагнозе выставляли сотрясение головного мозга.

До настоящего времени в литературе не приводятся критерии и четко обозначенные сроки восстановления нарушенных функций после перенесенной легкой ЧМТ, что создает в работе судебно-медицинского эксперта трудности применения такого квалифицирующего признака, как длительность расстройства здоровья. Так, например, считается, что временная протяженность острого периода при сотрясении головного мозга с полной стабилизацией и восстановлением нарушенных функций не превышает 1 -3 недель. На эти сроки клинического выздоровления ссылаются не только клиницисты, но и судебные медики, что позволяло последним квалифицировать данную кранио-церебральную как легкое телесное повреждение (легкий вред здоровью), повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья, продолжительностью не менее 6 дней, но не более трех недель. Однако научное подтверждение этим временным показателям не приводится, что послужило поводом для их изучения. Для этих целей проанализированы данные первичных медицинских документов, приведенных в «Заключениях» экспертов, которые содержали достаточно сведений о продолжительности лечения пострадавших с сотрясением головного мозга. Из числа всех наблюдений, были исключены в 6,4% случаи ЛЧМТ, экспертные заключения которых не содержали показателей длительности лечения в виду разового обращения за помощью, а в 1,7% наблюдений были приведены неполные сведения об истинных сроках расстройства здоровья, так как судебно-медицинские экспертизы определяли тяжесть вреда здоровью лицам, которые на момент освидетельствования находились на долечивании и исход черепно-мозговой травмы еще не определился и невозможно было предусмотреть какое течение (регредиентное, ремитирующее и прогредиентное) может иметь травматический процесс, то есть неясно, наступит ли клиническое выздоровление либо максимально достижимая реабилитация нарушенных функций, либо возникнут и (или) будут прогрессировать обусловленные перенесенной ЧМТ новые патологические состояния.

Нами установлено, во всех случаях потерпевшие обращались за врачебной помощью, преимущественно в первые 3 часа с момента причинения травмы и в незначительном числе в первые сутки. Чаще всего они госпитализировались в нейрохирургические клиники, а после выписки из стационара продолжали амбулаторное лечение и наблюдение в поликлиниках по месту жительства. При этом показатели сроков временной их нетрудоспособности колебались в значительных пределах и в среднем составила 26,9 ± 17,8 дня. В 43,2% случаев она не превышала трех недель.

Более чем в половине случаев при диагнозе сотрясения головного мозга длительность временной нетрудоспособности расстройства здоровья колебалась в пределах от 21 дня до 4-х месяцев. Однако, и в этих случаях,

независимо от сроков длительности лечения, в 96,4% наблюдений травма головы экспертами расценивалась как сотрясение головного мозга и квалифицировалась как легкое телесное повреждение, повлекшее за собой кратковременное расстройство здоровья не превышающее 3-х недель, ограничиваясь трафаретной фразой о необоснованности длительного лечения, не ставя его в прямую причинно-следственную связь с травмой головного мозга, а связывали с ситуационно -обусловленным реактивным состоянием, либо с обострением ранее имевшейся явной или скрыто протекавшей соматической патологии. Только в 0,9% случаев, по мнению судебно-медицинских экспертов, сотрясение головного мозга вызывало длительное расстройство здоровья свыше трех недель к поэтому они его расценивали как средней тяжести вред здоровью. Можно было бы согласиться с таким мнением экспертов при условии, что ими учтены многие факторы (возраст потерпевших, преморбидные особенности личности, наличие соматических заболеваний и пр.), которые влияют на тяжесть течения ЧМТ в остром периоде и сроках восстановления функции поврежденного головного мозга, тем, более, что в настоящее время стали появляться доказательства, свидетельствующие об органическом генезе жалоб и нейропси-хотических расстройств у лиц, перенесших легкую ЧМТ. В то же время в 28 наблюдениях, что составило 31,1% от всех случаев клинически установленного ушиба головного мозга легкой степени, экспертами квалифицировался как легкий вред здоровью, вызвавший кратковременное расстройство здоровья продолжительностью не более трех недель. Это противоречит принятым методическим указаниям клинической оценки ЧМТ, так как с позиций современной нейротравматологии временная протяженность только острого периода при ушибе мозга, не считая промежуточного, колеблется в пределах 3-4 недель, а предельная длительность расстройства здоровья при сотрясении головного мозга составляет 1-2 недели. Аналогичное положение сохраняется и при производстве экспертиз пострадавшим с ЛЧМТ в 1999 году. Наряду с этим, сравнительно возрос процент случаев (до 17,3%) судебно-медицинской квалификации сотрясения головного мозга как средней тяжести вреда здоровью, в то время как ушиб головного мозга легкой степени в 5,4% отнесен к категории легкого вреда здоровью.

Нами также выявлено, что у 10% потерпевших с сотрясением головного мозга, спустя 1 - 4 месяца от момента его получения, наблюдалось развитие стойкой неврологической симптоматики в виде сочетания различных ее проявлений, среди которых превалировали вегето-сосудистая дистония, преимущественно по гипертоническому типу, затем - невросте-нический синдром, и в меньшем количестве случаев - астенодепрессивное состояние и энцефалопатия. Врачами-клиницистами такая симптоматика расценивалась как последствия ЧМТ, которые однако судебно-

медицинской экспертизой при даче заключения о тяжести вреда здоровью учтены не были.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что к решению вопроса определения тяжести причиненного вреда здоровью эксперты подходят не дифференцировано, без достаточной критической оценки сроков длительности лечения и учета динамики развития и про-грессирования неврологической симптоматики и причины ее возникновения.

Необходимо обратить внимание еще на один аспект судебно-медицинской экспертизы JI4MT, а именно: при юридической оценке тяжести вреда здоровью у этой группы пострадавших, в 49,8 % всех случаев сотрясения головного мозга и ушиба легкой степени эксперты использовали лишь представленные медицинские документы. Вместе с тем, изучение амбулаторных и стационарных карт показало, что дневниковые записи краткие, противоречивые и недостаточно полно отражают данные о состоянии здоровья потерпевших с травмой головы и клиническую картину, наблюдавшуюся при обращении их в лечебные учреждения непосредственно после получения травмы головы и в последующем, что затрудняло суждение не только о характере клинической формы ЧМТ, но и ее наличии, особенно у людей среднего и пожилого возраста. Тем не менее, по приведенному клиническому диагнозу устанавливалась соответствующая тяжесть причиненного вреда здоровью.

Нашими исследованиями установлено, что в условиях поликлиники и травматологических пунктов клинический диагноз JI4MT выставляется преимущественно на основании предъявляемых пострадавшим жалоб при недостаточном описании таких патогномичных для данной патологии признаков, как продолжительность и степень утраты сознания и амнезии и другой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, состоянии органов и систем, не учитывая того, что эти симптомы могут наблюдаться при различных соматических заболеваниях. Наши данные свидетельствуют, что обычно в условиях специализированных стационаров для диагностики JI4MT использовался традиционный перечень инструментальных методов исследования, включающий рентгенографию, М-ЭХО, ЭХО-ЭГ и в некоторых случаях КТ и МРТ, в то время как при обращении пострадавших в поликлиники и травматологические пункты их обследование ограничивалось только общим осмотром.

Во 2 группе наблюдений установлено, что в 56,4% случаев клинический диагноз ЧМТ был изменен судебно-медицинскими экспертами из тяжелой формы на более легкую, а в сторону утяжеления травмы - у 27,2% пострадавших. В 16,4% случаях, клинически выставленный диагноз ушиба головного мозга, без указания степени его тяжести, судебно-медицинскими экспертами был расценен как ушиб легкой степени. Необходимо отметить, что в 63,6% наблюдений «Заключения» экспертизы бы-

ли даны лишь по медицинским документам, где зачастую не были с достаточной полнотой отражены клинические и лабораторные данные острого периода ЧМТ и функционального состояния пострадавших на день окончания лечения. По нашему мнению, лишь в 61,8 % можно согласиться с выводами экспертов при установлении клинической формы ЧМТ.

Существенные методологические упущения, допущенные судебно-медицинскими экспертами при обосновании выводов о характере травмы и в соответствии с этим тяжести причиненного вреда здоровью, связаны с тем, что ими либо неправильно давались толкования клиническим формам ЧМТ, базирующихся на приведенных в методических указаниях таким определяющим проявлениям, как степень нарушения сознания, тяжесть состояния пострадавших с использованием их оценочных признаков (например, оценка состояния сознания по шкале комы Глазко, согласно которой к легкой ЧМТ относят те случаи, где количество баллов составляет не менее 13, к средней тяжести - 9 - 12), либо недооценивалась имевшаяся неврологическая симптоматика. Об этом свидетельствуют случаи, когда клинический диагноз сотрясения головного мозга, установленный у 11 пострадавших в нейрохирургическом стационаре, при производстве судебно-медицинской экспертизы без какого-либо обоснования в 7 случаях был изменен на ушиб головного мозга легкой степени, а в остальных наблюдениях - на его ушиб средней степени.

Из вышеуказанных наблюдений, в 63,6 % случаев мы согласились с установленными экспертами диагнозами ушиба мозга легкой и средней тяжести. Это объясняется тем, что в остром периоде в случаях установления ушиба мозга легкой степени, у этих больных наблюдали следующую неврологическую симптоматику; наличие таких общемозговых и очаговых симптомов, как, интенсивные головные боли, головокружение, тошноту, рвоту; в неврологическом статусе - спонтанный нистагм, легкая анизоко-рия, исчезающие к концу 2 началу 3 недели, улучшение общего состояния больных, а так же регресс общемозговой симптоматики были более продолжительными. Нарушение сознания до степени умеренного оглушения со снижением внимания, повышенной истощаемостью, не полной ориентировкой в окружающей обстановке. Оценка по шкале комы Глазко колебалась в пределах 13-14 баллов. Общее состояние пострадавших было удовлетворительным или средней тяжести, в единичных случаях отмечены умеренная брадикардия (58 ударов в минуту) или тахикардия до 90 уд. в мин., и некоторое повышение артериального давления (до 140/80 мм рт.ст.). К тому же в отдельных случаях имелись переломы свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние с выраженной менингеаль-ной симптоматикой. Данную клиническую картину врачи-клиницисты расценили как сотрясение головного мозга, не принимая во внимание результаты инструментальных исследований, несмотря на то, что в одном случае на ЭХО-ЭГ и ЭЭГ имелись выраженные общемозговые изменения с

заинтересованностью стволовых структур, причем в динамике наблюдалось нарастание их дисфункции, вплоть до появления генерализованной эпилептоидной активности. В другом случае при КТ исследовании были отмечены признаки локального отека мозга. В то же время, при наличии в клинической картине общемозговой и грубой очаговой неврологической симптоматики и тяжелом состоянии пострадавших, черепно-мозговая травма клиницистами расценивалась как сотрясение головного мозга, В этом случае следует согласиться с выводами экспертизы, которая установила диагноз ушиба средней степени, обосновывая свой вывод проведенными в период стационарного лечения пострадавшего клинико-лабораторными и инструментальными результатами исследования.

В остальных случаях изменение экспертами клинического диагноза сотрясения головного мозга на его ушиб легкой степени при не достаточно полном описании неврологического статуса вызывает сомнение в обоснованности этих действий. Оценивая имевшуюся клиническую картину у пострадавших при поступлении их в стационар, мы наблюдали жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, вегетативные сдвиги, нистагм, с исчезновением в последующем неврологической симптоматики, а так же отсутствие изменений со стороны головного мозга по данным ЭХО - ЭГ, ЭЭГ и КТ исследований. При этом в своих выводах судебно-медицинские эксперты не приводят какой-либо аргументации изменения диагноза, установленного специалистами - невропатологами и нейрохирургами, учитывая, что экспертизы были проведены по медицинским документам без освидетельствования пострадавших и повторного их обследования.

Аналогичное положение мы наблюдали в 2 случая из 4-х, когда экспертами клинический диагноз сотрясения головного мозга был сменен на ушиб средней степени. При этом в медицинской документации отсутствовали указания на грубое нарушение сознания, общее состояние пострадавших не страдало, а степень нарушения сознания была расценена как умеренное оглушение и по шкале Глазко составила 13 баллов. В клинической картине также не отмечалось характерных для ушиба мозга средней степени нарушений жизненного важных функций, грубой очаговой неврологической симптоматики в виде парезов, расстройства речи, глазодвигательных нарушений. Имевшийся нистагм регрессировал уже к концу 2 недели. На КТ - картина без изменений, в одном случае имелся участок пониженной плотности без четких контуров и границ, расцененный как ушиб 1-го вида, на ЭХО-ЭГ смещения срединных структур не отмечено, ЭЭГ с признаками внутричерепной гипертензии и энцефалопатии. По непонятным причинам данная травма утяжелялась судебно-медицинскими экспертами, которые имеющуюся клиническую симптоматику расценили как ушиб мозга средней степени.

Данные случаи расхождения клинического и судебно-медицинского диагнозов можно объяснить различной трактовкой ведущих симптомов, недооценкой очаговой симптоматики, динамики исчезновения неврологических симптомов, данных инструментальных методов исследования.

У 31 пострадавшего с клинически установленным диагнозом ушиба головного мозга легкой степени в 19 (61,3%) наблюдениях эта форма ЧМТ была оценена экспертами как сотрясение головного мозга, у 2 и 1 пострадавших соответственно как ушиб головного мозга средней и тяжелой степени, в остальных случаях ушиб мозга без квалификации его тяжести был расценен как легкой степени его ушиб.

В большинстве случаев, когда диагноз ушиба мозга легкой степени, установленный врачами-клиницистами, изменялся экспертами на его сотрясение, в клинической картине четко прослеживались лишь общемозговые симптомы в виде жалоб на головную боль, слабость, шум в голове, и вегетативно-сосудистые расстройства при отсутствии очаговой неврологической симптоматики и каких-либо изменений в головном мозгу при инструментальных методах диагностики. Это, по-нашему мнению, свидетельствует о том, что клиницисты часто переоценивают субъективную симптоматику, которая могла наблюдаться при различных соматических заболеваниях или же носила ситуационно-обусловленный характер.

В то же время, при наличии умерено выраженной очаговой симптоматики и патологических изменений на КТ-картине и ЭХО-ЭГ правильно клинически выставленный диагноз ушиба легкой степени квалифицировался при производстве судебно-медицинской экспертизе как сотрясение головного мозга и оценивался как легкое телесное повреждение по признаку кратковременного расстройства здоровья. При этом эксперты не принимали во внимание результаты первичного врачебного осмотра, когда при ЛЧМТ неврологическая симптоматика максимально выражена сразу после ее причинения, а затем быстро регрессирует. Так, например, судя по записям в медицинских картах, уже при поступлении общее состояние пострадавших было оценено как средней тяжести, нарушение сознания было до умеренного оглушения, а в неврологическом статусе наблюдались очаговые симптомы в виде легкой анизокории, нистагма и ограничения движения глазных яблок, а на КТ имелись признаки отека мозга, подострого субарахноидального кровоизлияния.

В 3 случаях из общего числа наблюдений клиническая картина не соответствовала выставленному в стационаре диагнозу ушиба легкой степени, в связи с чем экспертами расценивалась, как средней тяжести, а при наличии явных признаков сдавления ствола мозга — тяжелый его ушиб.

Аналогичное расхождение клинических и судебно-медицинских диагнозов мы наблюдали в случаях ЧМТ тяжелой и средне-тяжелой степени. К тому же следует отметить, что наличие грубых изменений в веществе и оболочках головного мозга дает основание прогнозировать развитие по-

следствий, которые могут привести к стойкой утрате общей и ограничению профессиональной трудоспособности, может существенно повлиять на квалификацию тяжести причиненного вреда здоровью.

В 3 группу снятых клинических диагнозов ЧМТ вошли 335 случаев, где ЛЧМГ диагностирована у пострадавших при их обращении в стационары, поликлиники и травматологические пункты, что составило 20,5% от всех случаев легкой контузии мозга. Из этих наблюдений в 99,5% при определении степени тяжести телесного повреждения эксперты отрицали наличие сотрясения головного мозга, установленного клиницистами, а в 2 случаях отказались от юридической оценки тяжести причиненного вреда здоровью у пострадавших, с ушибом головного мозга легкой степени, ссылаясь на отсутствие в медицинских документах объективной клинической симптоматики, характерной для этих форм ЧМТ.

В 80,2 % случаев длительность их наблюдения в ЛПУ была кратковременной и исчислялась одним или несколькими днями. В медицинских картах этих случаев выявлены те же недостатки их ведения, которые отмечались ранее. Такое изложение клинической симптоматики при нормальных показателях инструментальных диагностических методов исследования не исключают наличия травматического повреждения головного мозга, требующего с одной стороны, своего правильного лечения и предупреждения развития в дальнейшем последствий, а с другой - объективной судебно-медицинской оценки.

Необходимо указать на отсутствие единых походов к сбору анамнеза и описанию в медицинских документах одних и тех же симптомов. Так, например, в одном и том же случае при осмотре пострадавшего различными специалистами приводятся противоречивые анамнестические сведения, касающиеся утраты сознания - в одной дневниковой записи отмечена его утрата, в другой - указывается, что утраты сознания не было. Некоторые неврологические симптомы при описании врачами подменяются такими понятиями как «намек», например, на симптом Бабинского, либо неинформативным выражением - «неврологический статус без патологии - диагноз сотрясение головного мозга».

При наличии такой дефектной медицинской документации и клинически выставленном диагнозе сотрясения головного мозга наблюдается неоднозначный подход судебно-медицинских экспертов при определении тяжести причиненного вреда здоровью. В одних случаях они отказываются оценивать имеющуюся симптоматику, снимая диагноз сотрясения головного мозга и давая ему юридическую оценку по тяжести вреда здоровью, в других же - в формулировании своих выводов используют диагноз ЛПУ. При этом ни в одном случае ими не ставился вопрос о проведении судебно-медицинского освидетельствования с целенаправленным клиническим и инструментальным исследованием для правильной диагностики возможной ЧМТ. В то же время, при наличии неврологической картины,

характерной для ушибов головного мозга и подтвержденной в ЛПУ результатами неинвазивных методов диагностики, либо установленных рентгенологически переломах костей мозгового или лицевого скелета, судебно-медицинские эксперты отказывались использовать эти сведения, мотивируя тем, что «убедительных данных» за ту или иную патологию нет. Преимущественно, это касалось переломов костей черепа, рентгенологически диагностированных и зарегистрированных в медицинских картах.

Таким образом, результатами нашего исследования установлено, что одной из причин недостатков диагностики легкой ЧМТ, проводимой врачами- клиницистами и ее оценки судебно-медицинскими экспертами, являются некачественное ведение амбулаторных и стационарных карт, необоснованное ограничение объема проводимых исследований, а также несоблюдение общепринятой классификации ЧМТ, что не позволяет зачастую провести дифференциальную ее диагностику без применения целенаправленного клинико-инструментального обследования, например сотрясение головного мозга и его ушиб. В окончательном диагнозе, выставляемым в стационаре, встречаются градации по степени тяжести сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга без указания степени его тяжести или сочетания сотрясения и ушиба, что не предусмотрено настоящей классификацией ЧМТ.

Следует обратить внимание и на то, что каждый третий пострадавший, которому в ЛПУ был установлен диагноз сотрясения головного мозга, и закончивший лечение ко времени судебно-медицинского освидетельствования, продолжал предъявлять различные жалобы (головная боль, головокружение, снижение памяти и внимания, раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение сна и пр.).

При изучении дальнейшей судьбы пострадавших с ЛЧМТ, прошедших судебно-медицинскую экспертизу, нами выявлено, что в дальнейшем они наблюдались лишь в поликлиниках. До момента причинения травмы они считались практически здоровыми и не имели каких-либо соматических заболеваний. У 70% пострадавших в поздние сроки от момента травмы имелись изменения со стороны центральной нервной системы. В 37 % случаев ЛЧМТ пострадавшие, спустя 4—5 месяцев после травмы продолжали трудовую деятельность, но были вынуждены по состоянию здоровья сменить прежнюю работу на более легкую и меньшую по объему из-за наличия постоянных головных болей, головокружения, быстрой утомляемости, ослабления памяти. Причем смена прежнего места работы отмечена у лиц, работа которых связана с эмоционально нагрузкой, физическим напряжением, вибрацией и у педагогов, т.е. налицо имеются признаки снижения профессиональной трудоспособности. В 11% этих наблюдений они признаны МСЭ инвалидами 3 группы, причем в 7,8% из них, вследствие сотрясения головного мозга. Основная часть пострадавших не обращалась за врачебной помощью, что связывали с недостатком времени и средств.

Не обращались они и в органы следствия и суда с вопросами о проведении повторной судебно-медицинской экспертизы с целью установления истинного характера тяжести вреда здоровью, либо возмещения ущерба, причиненного здоровью по последствиям перенесенной ЧМТ. По нашему мнению, незначительный процент обращаемости пострадавших за медико-социальной помощью для установления групп инвалидности связан с малым размером получаемой при этом денежной компенсации.

Проведенный нами ретроспективный анализ материалов бюро медико-социальной экспертизы показал, что за период 1994-98 г.г. по последствиям ЧМТ обратилось 338 человек, что составило 77,4% от всех обращений потерпевших получивших увечье вследствие механических травм, и ежегодно показатель колебался в пределах 72 - 82,5%. Среди пострадавших преобладал молодой и зрелый возраст, средние показатели которого составили 44,5 ± 14,7 лет ко всей группе ЧМТ. Проведенные нами исследования структуры профессионально-трудового статуса показали, что из общего числа пострадавших преимущественно имели среднее и высшее образование 84,8%, занимающиеся умственной деятельностью и квалифицированным физическим трудом. Среди них, в настоящее время не работают 63,6%, причем в 15,2% вследствие причиненной ЛЧМТ. В 63,8% наблюдений, среди инвалидов после перенесенной ЧМТ составили пострадавшие с тяжелым ушибом головного мозга. Удельный вес в структуре инвалидности по последствиям ЛЧМТ равнялся 24,2%. Все обратившиеся потерпевшие по последствиям ЧМТ были первично признаны инвалидами. В структуре нетрудоспособности по группам инвалидности преобладали лица, которым установлена II группа - 60,6% и преимущественно получившие тяжелую ЧМТ. 1 группа инвалидности была установлена лицам, получившие тяжелую ЧМТ. Анализ заключений МСЭ в случаях средне тяжести ЧМТ показал, что в отдаленном периоде у них наблюдались последствия в виде не столько выраженных двигательных и речевых нарушений, сколько наличием психоорганического синдрома (снижение памяти, критики к своему состоянию, дезориентированность, слабоумие, вегетативные нарушения и пр.), а также высоким процентом развития посттравматического эпилептического синдрома, которые в значительной степени затрудняли социальную, бытовую и трудовую адаптацию потерпевших, что служило основанием к признанию потерпевших инвалидами, неспособных выполнять труд не только в обычных производственных условиях, но и даже в специально созданных.

Анализ случаев ЛЧМТ показал, что в структуре этих клинических форм доминировали пострадавшие с сотрясением головного мозга, что составило 81,3% от всех случаев легкой контузии головного мозга. По группам инвалидности они распределились поровну, составляя 2 и 3 группы, вследствие ЛЧМТ. Временная протяженность с момента причинения травмы колебалась от 3 - 6 месяцев до 11 лет. Причем эти лица во ВТЭК на-

правлялись ЛПУ спустя 4-6 месяцев после травмы и на протяжении всего периода наблюдения признавались инвалидами. Спустя 3-6 месяцев в 50% случаев отмечены стойкие вегего-сосудистые нарушения и психопатологические расстройства с преобладанием астенического синдрома. В отдаленные сроки (1-4 года), наблюдались более выраженные симптомы веге-то-сосудистой дистонии с высокими цифрами артериального давления, сохранялась рассеянная микроочаговая симптоматика. Среди проявлений астенического синдрома превалировали жалобы на быструю утомляемость, снижение памяти и внимания, нарушение сна, раздражительность и т.п. При этом нужно отметить, что эта симптоматика у пострадавших до травмы отсутствовала, они работали по своей профессии и вели активную жизнь. Лишь у 2 пострадавших, имевших до травмы проявления соматической патологии (кратковременные повышения артериального давления), отмечалось ее прогрессирование после перенесенной ЛЧМТ, что характеризовалось частыми кризами и высокими цифрами АД, не снижающегося до нормального уровня.

В случаях ушиба головного мозга легкой степени в остром периоде отмечалось более тяжелое состояние пострадавших, а в отдаленные сроки, кроме астенических проявлений отмечались незначительные двигательные нарушения в виде шаткости походки, неуверенности координаторных проб, дрожания конечностей.

Наряду с этим, в клинической картине у 25% пострадавших после ЛЧМТ наблюдалось прогредиентное течение травматической болезни головного мозга, с нарастанием психоорганической симптоматики и про-грессированием соматических заболеваний, что требовало применение других более утяжеляющих признаков, характеризующих группы инвалидности. У 18,9% пострадавших после ЛЧМТ развился в отдаленные сроки эписиндром, из которых в одном случае был связан с последствиями легкого ушиба головного мозга.

Приведенный нами материал свидетельствует о том, что лица, перенесшие легкие формы ЧМТ в отдаленном периоде создают группу медико-социального риска по трудоспособности и росту показателей инвалидиза-ции в стране, что следует рассматривать как государственную проблему состояния общественного здоровья населения.

Таким образом, ретроспективный анализ медицинской документации бюро СМЭ и МСЭ показал, что при производстве легких ЧМТ допускались серьезные организационные, методические и методологические ошибки, устранение которых будет содействовать улучшению правовой защищенности граждан. К тому же, остается актуальной проблема оценки последствий легких ЧМТ в судебно-медицинском, медико-социальном и правовом отношениях.

Исходя из данных наших исследований, ближайшими отдаленными последствиями при ушибах головного мозга средней тяжести, как правило,

является выраженный психоорганический синдром, являющийся причиной утраты нетрудоспособности с установлением 2 группы инвалидности, т.е. когда имеются квалифицирующие признаки тяжкого вреда здоровью. Поэтому решение вопроса о тяжести вреда здоровью должен решаться не менее чем через 3-4 месяца, когда к этому времени по данным клинического наблюдения можно судить о характере последствий, и степени их выраженности, влияющей на размер общей и профессиональной трудоспособности.

Это касается и тех случаев, когда эта форма ЧМТ протекает на фоне имеющейся соматической патологии в стадии компенсации, т.к. развитие психоорганического синдрома является закономерным процессом течения травматической болезни мозга и находится в прямой причинно-следственной связи с травмой головы

При ушибах головного мозга легкой степени, сопровождающихся подоболочечными кровоизлияниями, переломами костей черепа тяжесть вреда здоровью должна оцениваться только по исходу, так как одним из частых последствий является развитие эписиндрома на фоне выраженного астенического синдрома, приводящих к снижению общей и профессиональной трудоспособности.

В связи с этим обращает внимание тот факт, что установленные нами последствия ушибов головного мозга легкой и средней степени в виде психоорганического синдрома и эпиприпадков не могут быть оценены по исходу, так как они согласно ст. 3 Таблицы процентов утраты трудоспособности в результате различных травм учтены как остаточные явления только при тяжелой ЧМТ, в тоже время стойкая утраты общей трудоспособности при их наличии может колебаться от 30 до 75%. В связи с этим возникает необходимость научной разработки размера утраты общей трудоспособности при ЧМТ.

Аналогичное обстоятельство мы наблюдаем при ЛЧМТ. Так, если исходить из положений методических указаний, что сотрясение головного мозга обычно заканчивается выздоровлением и вызывает кратковременное расстройство здоровья, то, вместе с тем, ст. 5-а Таблицы предусматривает стойкую утрату трудоспособности в размере 10% при наличии «остаточных явлений сотрясения головного мозга» в виде отдельных объективных признаков - сглаженности носогубной складки, неравенства глазных щелей и др. и вегетативных симптомов. Согласно этому признаку сотрясение головного мозга должно причинять средней тяжести вред здоровью. Наши данные показывают, что при сотрясении головного мозга в 40,1 % случаев наблюдается обоснованное длительное расстройство здоровья более трех недель, а в отдаленном периоде в 25% случаев после ЛЧМТ отмечается прогредиентное течение травматического процесса. При этом следует обратить внимание на то, что в методических указаниях говорится о сроках исчезновения неврологической симптоматики в остром периоде и не об-

ращается внимание на последствия, которые могут наступить в отдаленном периоде. Исходя из наших исследований и мнения авторов, указывающих на необратимые изменения головного мозга на клеточном уровне, мы считаем, что экспертиза тяжести вреда здоровью при сотрясении головного мозга должна производиться не менее чем через 3-6 месяцев после получения травмы и оно по длительности расстройства здоровья и исходу может квалифицироваться как легкой или средней тяжести вред здоровью. В случае же ушиба легкой степени при наличии очаговых симптомов, свидетельствующих об органическом поражении нервной системы, должно оцениваться по исходу.

При оценке последствий ЧМТ в обязательном порядке нужно учитывать возможность наличия сходных симптомов при ряде заболеваний и в тоже время возможности их прогрессирования вследствие полученной травмы, что особенно важно не столько в уголовном, сколько в гражданском судопроизводстве.

Выводы

1. Проведенными исследованиями установлено, что в судебно-медицинском отношении удельный вес экспертиз пострадавшим с травмой головы на протяжении последних пяти лет находится почти на одном уровне с некоторой тенденцией к их росту и составил в 1994 и 1999 годах соответственно 12,7% и 15,3% ко всем экспертизам, произведенным по поводу причинения телесных повреждений.

2. В структуре ЧМТ преобладали легкие ее формы с незначительным их ростом (соответственно 90,7% и 95,2%), в основном за счет сотрясения головного мозга, количественные показатели которого находились в пределах 83,9% - 87,6%, и в значительно меньшем числе случаев ушибы мозга легкой сгепени - 6,9% - 7,6%. При ЛЧМТ страдал преимущественно наиболее трудоспособный и важный в социальном отношении контингент лиц в возрастном периоде 34,2 ± 15,4 лет и не отличался от такового ко всей совокупности ЧМТ, где он составил 34,1 ± 13,6 лет.

3. Анализ первичной медицинской документации лечебно-профилакти-ческих учреждений и судебно-медицинских заключений (актов) в случаях легких ЧМТ выявил серьезные организационные, методические и методологические ошибки. Определение тяжести вреда здоровью в 49,4% всех случаев ЧМТ проводилось только по дефектной первичной медицинской документации без освидетельствования пострадавших, в котором была объективная необходимость. Количество исключенных и измененных судебно-медицинскими экспертами клинических диагнозов составили соответственно 24,8% и 22,3% без применения дополнительных методов исследования и консультаций специалистов. Выводы судебно-медицинской экспертизы были субъективными и не вытекали из объективных записей медицинских документов.

4. Установлено, что средняя продолжительность временной нетрудоспособности при легких ушибах головного мозга составила 37,5 ± 15,7, а при сотрясениях - 26,9 ± 17,8 дней. Ретроспективный анализ судебно-медицинской документации бюро СМЭ показал, что каждый третий пострадавший с сотрясением головного мозга после окончания лечения при судебно-медицинском освидетельствовании предъявлял жалобы на головные боли, снижение памяти и т.д. У 70% потерпевших с ЛЧМТ спустя 3-6 месяцев и более от момента травмы имелись изменения со стороны центральной нервной системы. В 37 % случаев ЛЧМТ они были вынуждены по состоянию здоровья сменить прежнюю работу на более легкую и меньшую по объему, то есть имело место снижение профессиональной трудоспособности. В 11% этих наблюдений они признаны МСЭ инвалидами 3 группы, причем в 7,8% из них, вследствие сотрясения головного мозга. Во всех указанных случаях ЛЧМТ судебно-медицинскими экспертами квали-

фицирована как легкий вред здоровью или вообще неучтена и не оценена на предмет причиненного вреда здоровью.

5. Исследование и обобщение результатов медико-социальной экспертизы свидетельствует, что спустя 3 - 4 месяца после краниоцеребраль-ной травмы можно судить о характере динамики течения травматической болезни мозга (клиническое выздоровление, регредиентное, прогредиент-ное течение) и к этому времени уже формируются различные патологические симптомы и синдромы. За период 1994-98 г. удельный вес инвалидов по последствиям ЧМТ составил 77,4% от всех обращений потерпевших, получивших увечье вследствие механических травм, и ежегодно показатель колебался в пределах 72 - 82,5%. Среди них, в настоящее время не работают 63,6%, причем в 15,2% вследствие причиненной ЛЧМТ. В структуре инвалидности по последствиям ЧМТ удельный вес ЛЧМТ составил 24,2%.

6. Последствия ЛЧМТ - закономерный процесс при прогредиентном течении травматической болезни головного мозга и вследствие этого они должны подвергаться судебно-медицинской оценке по признаку стойкой утраты трудоспособности, то есть по исходу. Пострадавшие, у которых, несмотря на проводимое лечение, не наблюдается клинического выздоровления в связи с перенесенной ЧМТ, должны быть повторно освидетельствованы для точного установления степени тяжести причиненного вреда здоровью, что будет содействовать улучшению правовой защищенности граждан, а так же с целью возмещения ущерба причиненного здоровью.

7. Судебно-медицинская экспертиза (освидетельствование) по определению тяжести причиненного вреда здоровью при клиническом диагнозе ЛЧМТ должна быть проведена обязательно при участии врача-невропатолога и нейрохирурга с применением современных инструментальных и лабораторных методов исследования.

8. Разработанные рекомендации по улучшению судебно-медицинской диагностики ЛЧМТ и экспертной оценки тяжести причиненного вреда здоровью при ЧМТ с учетом отдаленных ее последствий универсальны и могут быть рекомендованы в работе всех судебно-медицинской, судебно-психиатрической, медико-социальной экспертиз, врачей невропатологов, нейрохирургов Российских и территориальных лечебно-профилактических учреждений, независимо от их ведомственной подчиненности.

Т7

Практические рекомендации

1. При оценке тяжести ЧМТ всегда нужно учитывать механизм травмы и интенсивность травматического воздействия. Это может быть достигнуто подробным изучением экспертом сведений из материалов дела об условиях возникновения ЧМТ, что позволит косвенно судить о механизме образования, диагностике клинических форм и прогнозировании дальнейшего ее исхода.

Первичные медицинские документы должны излагаться без каких-либо личных интерпретаций с подробным приведением неврологической симптоматики, имевшейся при обращении пострадавших за помощью и в динамике, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, что необходимо для всестороннего и объективного экспертного решения. Учитывая, что при ЛЧМТ симптоматика наиболее выражена сразу после травмы, важен учет результатов первичного неврологического осмотра в диагностике и квалификации внутричерепной травмы.

2. Своевременная и правильная экспертная диагностика внутричерепной травмы может быть достигнута путем полного и целенаправленного использования объективных клинических и инструментальных методов исследования с параллельным критическим анализом полученных результатов и сроков госпитализации.

При наличии травмы головы, эксперт в обосновании своих выводов должен указать клиническую форму кранио-церебральной травмы, течение травматического процесса и развившиеся ее последствия с учетом общей нозологической характеристики и всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых.

3. При недостаточности данных представленных материалов, особенно в случаях сомнения эксперта о характере травматического повреждения, следует ставить вопрос о необходимости проведения дополнительного обследования с привлечением соответствующих специалистов, предоставления других дополнительных материалов дела, отражающих состояние здоровья пострадавшего до получения травмы. В обязательном порядке должны запрашиваться амбулаторные карты с целью изучения анамнестических сведений для оценки наличия и характера сопутствующей патологии и возможном ее влиянии на сущность и течение патологического процесса.

4. Экспертиза установления степени тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшим с ЛЧМТ целесообразно проводить комиссионно, с участием врача-клинициста (нейрохирурга или невропатолога, психиатра), при необходимости ставить вопрос перед лицом, назначившим экспертизу о выполнении дополнительного клинико-инструментального исследования.

При наличии очаговой неврологической симптоматики, обусловленной ЛЧМТ, не имеющей тенденции к ее регрессу, эксперт должен обосновав причину, отказаться от установления степени тяжести причиненного вреда здоровью с рекомендацией повторного освидетельствования через 2 - 3 месяца.

Судебно-медицинская экспертиза тяжести причиненного вреда здоровью потерпевшим с ЧМТ только по медицинским документам может проводиться в исключительных случаях при условии наличия достаточного объема содержащейся в них информации.

5. Экспертизу тяжести вреда здоровью при ЧМТ, повлекшей отдаленные последствия, рекомендуется проводить комплексно (с участием врачей общего профиля, специалистов в области нейрохирургии и психиатрии) для решения основных ее вопросов, в частности: выявления соматической патологии и психопатологических расстройств, причины их возникновения; определения причинно-следственной связи между травмой головы и развившимися посттравматическими процессами; установление степени тяжести вреда здоровью с учетом последствий ЧМТ, степени утраты общей и профессиональной трудоспособности. Вопрос о тяжести вреда здоровью должен решаться не ранее 3-4 месяцев, так как к этому времени по данным клинического наблюдения можно судить о характере последствий и степени их выраженности, влияющих на размер общей и профессиональной трудоспособности.

6. При оценке последствий ЧМТ в обязательном порядке нужно учитывать возможность наличия сходных симптомов при ряде хронических соматических заболеваний и в тоже время возможности их прогрессирования вследствие полученной травмы, что особенно важно учитывать не только в уголовном судопроизводстве, но и при решении вопроса о возмещении ущерба и других видов дополнительных расходов в связи с полученным увечьем.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. О необходимости нового подхода к определению тяжести вреда здоровью при легкой черепно-мозговой травме // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины: Сборник научных трудов / Под ред. В.В. Жарова. -М., 1998. - С. 29-30.

2. К судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью при сотрясении головного мозга // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины: Сборник научных трудов / Под ред. В.В. Жарова. - М., 1998.-С. 29-30 (с соавт.).

3. К вопросу о судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью легких черепно-мозговых травм. // Суд.-мед. эксперт. - М., 2000. - № 5. -С.15- 17 (с соавт.).

4. Новый подход к судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью последствий легких черепно-мозговых травм // Современные технологии в здравоохранении и медицине: Сборник научных трудов.- Воронеж, 2000. - С. 238 - 240. (с соавт.).

5. Об ошибках при судебно-медицинской оценке тяжести вреда здоровью легких черепно-мозговых травм // Современные технологии в здравоохранении и медицине: Сборник научных трудов,- Воронеж, 2000. -С. 236-238. (с соавт.).