Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника, диагностика и лечение легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ХАРЬКОВСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ДАЦЕНКО Ирина Борисовна

КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.13-нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Харьков -1992

Работа выполнена на кафедре невропатологии № I Харьковского института усовершенствования врачей МЗ Украины.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Я.В.Пишель

Научный консультант - кандидат медицинских наук,

доцент В.ГЛерненков

Официальные оппонента: доктор медицинских наук,

профессор А.И.Нягу

доктор медицинских наук, профессор В.И.Тайцлин

Ведущая организация - Винницкий медицинский институт имени Н.И.Пирогова

Защита состоится о2. 1992 г. в ^ час. на засе-

дании специализированного совета К 074.25.02 в Харьковском институте усовершенствования врачей и провизоров (310176 Харьков, ул.Корчагинцев, 58).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "23-" о А 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, канд.мед.наук, доцент

И.А.Григорова

jfJii.'VfCriEFiS,'

Г

1 rii

. . Г

мссгу. О.ЦКЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) у детей является одним из частых видов травматического поврелщения и составляет от 35 до 60 % в структуре общего травматизма детского возраста (А.Г.Глауров, В.И.Злобина, Г.С.Тучина, 1973 ; К.С.Ормантаев, 1982; Л.О.Бадалян, 1984; В.Н.Корниенко, Н.Я.Васин, В.А.Кузьменко, 1987; A.M.Levine, 1987). Смертность среди детей при ЧМТ составляет 35,3 % общей смертности от травм (Е.М.Сагайдак, 1969).

Сравнительно чаще травматические повреждения головного мозга встречаются у детей в возрасте от I до 3 Лет, а также - от 7 до 12 лет, соответственно чему в литературе дети указанных возрастов выделяются в группу повышенного травматического риска (В.П.Киселев, В.А.Козырев, 1971; Е.С.Бондаренко, В.И.Фрейдков, Д.И.Ширето-рова, 1976; А.А.Артарян, В.П.Непомнящий, А.Г.Королев, 1988 ; D.At-tias, G.Tal., S.Т.Winter, 1982 ; P.P.Rivara, 1984). В связи с быстрым развитием транспорта, механизацией производства и быта детский церебральный травматизм продолкает возрастать, опережая в количественном выражении уровень травматизма у взрослых (В.Л.Попов, 1988 ; В.В.Ярпев, В.П.Непомнящий, Л.Б.Лихтерман, 1991 ; w.D. Kalabeek, R.L.Mclaurin, 1980).

В общей структуре церебрального травматизма легкая закрытая черепно-мозговая травма (ЛЗЧМТ) составляет от 74 до 83 % всех нейротравм (Н.А.Звонков, Л.Б.Лихтерман, В.Н.Толстолятов, 1975 ; П.В.Волошин, А.И.Нягу, В.Г.Черненков и др., 1984 ; В.В.Морозов, В.А.Шангай, Т.В.Ковалевская, 1984 ; G.Lehmimhi, w.Thoma, 1987), а в детском возрасте - 87,3 % (Ф.В.Олешкевич, Ю.Г.Шанько, 1982). Среди пострадавших с черепно-мозговыми повреждениями существенно преобладают лица с сотрясением головного мозга, число которых среди взрослого населения достигает 81-90 % (В.Б.Гельфанд, М.Д. Маламуд, В.Г.Истратов, 1986; Ю.Л.Курако, В.В.Букина, 1989; Х.С. Умарова, М.Х.Кариев, В.В.Ярцев, 1991), а среди детского - 97,4 % (А.А.Артарян, В.П.Непомнящий, А.Г.Королев, 1988 ; m.d.Beaae, j.f. Kraus, D.Fife, C.Conroy, 1987). Важно подчеркнуть, что ЛЗЧМТ у детей часто не проходит бесследно и может вызвать определенную задержку их физического и психического развития в отдаленные сроки после травмы (Е.М.Экелова-Багалей, 1977; М.М.Сумеркина, 1985; А.Я.Теленгатор, 1985 ; Г.А.Педаченко, 1989 ; G.Macflynn, Е.Montgomery, G.Penton et al., 1984).

Синдромы отдаленного периода развиваются у 50-72 % перенесших ЛЗЧМТ (И.И.Шогам, Г.А.Череватенко, 1984 ; А.П.Роыоданов,1984 ; Е.Л.Мачерет, В.А.Захарченко, А.В.Бредихин, 1987; Я.В.Пишель,1989; II.В.Волошин, 1989; К.Кап1оа, 1985), а у детей частота их только после сотрясения головного мозга достигает 81 % (Т.Д.Молодецких, К.П.Кирдан, 1983). Отдаленные последствия ЛЗЧМТ у детей часто приводят к учебной, трудовой и социальной дезадаптации пострадавших (В.С.Мерцалов, 1973; А.И.Нягу, 1980 ; В.И.Тайшшн, 1989).

В силу известных анатомо-физиологических особенностей организма у детей в отличие от взрослых ЧМТ характеризуется своеобразием патогенеза и клинических проявлений (Л.П.Разумовская-Молука-ло, Г.А.Педаченко, М.В.Спиридонова, 1984; Г.А.Алиходжаева, М.Х. Кариев, И.Е.Кейнова, 1988; Ь.Ггещ, Б.СЬоо, Е.Уеп-Ьигеуга, 1983; С.Агзеп!, .Х.Оргезси, 1983). Характерные для детей мягкость и динамичность проявления признаков поражения мозга, склонность к генерализованным.и общемозговым гиперергическим реакциям с преобладанием нейродинамических сдвигов, резкая смена клинических состояний ребенка нередко являются причиной диагностических трудностей, что чревато ошибками лечебного плана (А.П.Ромоданов, 1984; Г.А.Педаченко, 19В9 ; Е.С.Бондаренко, А.Б.Кибрик, 1989).

Принципы лечения ЛЗЧМТ у детей до настоящего времени остаются недостаточно разработанными; нередко возникающие трудности успешного лечения детей определяются не столько неполным знанием особенностей патогенеза черепно-мозговых повреждений в детском возрасте (Я. Щог<Цеу1с, М.3атаг(1г:1.с, У.Ап1;ипоуАо, 1991), сколько недостаточным использованием в практической неврологии уже известных науке достижений (А.И.Нягу, 1980 ; В.Д.Хобта, 1980; Н.М. Маджидов, А.П.Зинченко, В.Д.Деменко, 1980; Ю.Л.Курако, В.В.Букина, 1989 ; В.С.Лобзин, В.В.Осокин, 1989 ; В.А.ЗаЪе1, Б.О.ЗЪе:1п, 1987 и др.)- Своевременно начатое и проводимое адекватное комплексное лечение ЛЗЧМТ у детей в остром периоде является одновременно и мерой профилактики отдаленных последствий, что имеет важное медицинское и социальное значение (Г.В.Каргапольцева, 1983; Я.В.Пишель, В.В.Глуховский, 1987 ; Д.В.Куликов, 1989; «Г.Ьеопгааз, ИГ.Ила, А.ЫпкхемЛсг et а1., 1982; Р.3егуа<1е1, М.РгаПагеШ, A.Aгista, 1991 и др.).

Целью исследования явилось изучение особенностей клиники и течения легкоД закрытой черепно-мозговой травмы у детей и разработка на этой основе критериев ее диагностики и принципов лечения.

Для реализации поставленной цели были определены следующие основные задачи:

1. Изучить характер, выраженность и динамику клинико-невро-логическвх нарушений при ЛЗЧМТ у детей, используя клинические и инструментальные методы исследования.

2. Сопоставить частоту, клинические особенности и выраженность общемозговых (дезинтегративных) и очаговых симптомов у детей с ЛЗЧМТ отдельно для сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени.

3. Установить с использованием комплекса клинико-инструмен-тальных методов роль стволовых структур в генезе дезинтегративных клинических проявлений ЛЗЧМТ у детей.

4. Определить на основании комплексной клинико-инструмен-тальной оценки ЛЗЧМТ у детей возможности дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени.

5. Обосновать дифференцированный подход к выбору рациональной тактики лечения детей с ЛЗЧМТ.

Научная новизна. С учетом системного подхода к структурно-функциональной организации нервной системы проведено изучение особенностей клиники и течения ЛЗЧМТ у детей, разработаны научно обоснованные критерии ее диагностики и принципы лечения. Дополнена интерпретация неврогенной концепции патогенеза ЧМТ (Л.А. Клумбис, 1976; А.И.Нягу, 1985) с выделением нарушений функций головного мозга, обусловленных воздействием на него травмы, а также вторично возникающих расстройств церебральной регуляции. Впервые представлены данные об интегративных (системных) и очаговых (уровневых) церебральных расстройствах при ЛЗЧМТ, их структура, взаимосвязь и взаимозависимость. Введено понятие о дезинтегративных симптомах для характеристики нейродинамических нарушений травматического генеза наряду с известным клиническим определением "общемозговые симптомы". Углубленное изучение нарушений функций стволовых структур при ЛЗЧМТ у детей позволило расширить представление о патогенезе сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени, патофизиология регуляторных систем мозга в детском возрасте.

Клинические особенности стволовых нарушений дали возможность проследить механизм формирования отдаленных последствий ЛЗЧМТ у детей, что имеет важное прогностическое значение.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Особенности клиники и течения ЛЗЧМТ у детей.

2. Общемозговые (дезинтегративные) и очаговые симптомы при ЛЗЧМТ у детей, их структура, взаимосвязь и взаимозависимость.

3. Роль стволовых структур в патогенезе церебральных расстройств при ЛЗЧМТ у детей.

4. Дифференциально-диагностические критерии сотрясения и легкого ушиба головного мозга у детей.

5. Принципы лечения ЛЗЧМТ у детей.

Практическая ценность работы. Предложенные и апробированные клинико-инструменталыше критерии выявления церебральных (общемозговых, интегративннх и очаговых) расстройств при ЛЗЧМТ у детей позволят улучшить дифференциальную диагностику сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени. Особое внимание обращается на очаговые, особенно стволовые, проявления ЛЗЧМТ у детей и соотношение их с дезйнтагратавншй симптомами.

Учет генеза дезинтегративных и очаговых симптомов дает возможность для проведения направленной патогенетической терапии ЛЗЧМТ у детей. Проведение такой терапии в остром пориоде сотрясения или ушиба головного мозга легкой степени, которую можно назвать функционально-корригирующей, нормализует нарушенные церебральные функции при ЛЗЧМТ и служит профилактикой развития ее отделанных последствий.

Рекомендации по лечебно-реабилитационным мероприятиям в отдаленном периоде ЛЗЧМТ, включающие наряду с рассасывающей, восстановительной и симптоматической адаптогенную терапию, дают возможность закрепить достигнутый в остром периоде травмы терапевтический эффект и уровень компенсации нарушенных при травме церебральных функций.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсужде- • ны на республиканской научно-практической межинститутской конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1986) ; областной научно-практической, конференции молодых ученых-медиков (Харьков, 1988) ; областной научно-практической конференции невропатологов (Харьков, 1989, 1991).

Публикации и другие Формы внедрения. Содержание основных разделов диссертации отражено в 9 печатных работах. Получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения. Результаты исследования внедрены в практику работы нейрохирургического отде-

ления для детей Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) ; детского неврологического отделения ЦКБ-5 МПС (г.Харьков) ; отделения нейрохирургии Харьковского НИИ неврологии и психиатрии. Они используются в учебном процессе на кафедре невропатологии Харьковского института усовершенствования врачей.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 4 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 'З'Э'энаименований, из них20В- отечественных и- зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и ЬЬ рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Контингент больных и методы исследования

Основу диссертационного исследования составили результаты обследования и лечения 95 детей младшего (6-9 лет) и среднего (10-13 лет)' школьного возраста, получивших ЛЗЧМТ и госпитализированных в детское нейрохирургическое отделение Городской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГКБСМП) в 1986-1988 гг. Из них мальчиков было 63, девочек - 32. В первые сутки после травмы в стационар было доставлено 62 ребенка (65 , до конца первых суток - 25 (26,3 и в течение 2-4 суток после травмы -8 (8,4 %) детей. Это позволило контролировать состояние пострадавших в динамике, оценить клинические проявления начального (острого) и последующих этапов течения ЛЗЧМТ, установить их связь я зависимость с формированием синдромов отдаленных последствий ЛЗЧМТ. Комплексное клинико-лабораторное исследование детей с ЛЗЧМТ дало возможность оценить как их исходное состояние, так и его изменение в процессе лечения, а также в отдаленном периоде. Анализ клинических наблюдений осуществлялся в соответствии с требованиями современной междисциплинарной классификации черепно-мозговых повреждений (А.Н.Коновалов, Б.А.Самотокин, Л.Б.Лихтер-ман и др., 1982, 1985), согласно которой указанный вид черепно-мозговых повреждений включает в себя сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени.

Для получения нормативных показателей по ряду основных кли-нико-нёйрофизиологических методов исследованйя"(электроэниефало-графия, электронистагмография, стато-кинетйческая устойчивость, нейропсихологическое исследование памяти), объективизации полу- 5 -

ченных результатов с установлением критериев достоверности математической обработке были подвергнуты материалы комплексного обследования 20 практически здоровых детей в возрасте от 6 до 13 лет, что соответствовало возрастным характеристикам пострадавших.

Для изучения соотношений сравнительной частоты случаев сотрясение головного мозга и его ушибов легкой степени в "общем потоке" пострадавших детей с ЛЗЧМТ нами проведена выборка историй болезни детей с данного вида патологией в возрасте от 6 до 13 лет, поступивших в детское нейрохирургическое отделение ГКБСМП за период с января по ноябрь 1987 г. За указанный период в стационар по поводу ЛЗЧМТ было госпитализировано 130 детей, что составило 80 % общего детского черепно-мозгового травматизма в исследуемой возрастной категории. Из них с сотрясением головного мозга было 98 (75,5 %) пострадавших и с ушибом легкой степени - 32 (24,5 %).

При анализе условий и особенностей получения травмы детьми исследуемой группы нами установлено, что травмы у 64 детей (49,2%) являлись бытовыми, у 29 (22,3 %) - школьными, у 21 (16,2 %) - дорожно-транспортными и у 16 детей (12,3 %) - спортивными, что соответствует данным литературы.

Исследование частоты ЛЗЧМТ в зависимости от пола и возраста показало, что у детей а возрасте 6-7 лет отсутствуют существенные различия этого показателя в зависимости от пола ребенка (мальчики

- 13,8 %, девочки - 10,8 %). В дальнейшем, по мере увеличения возраста ребенка, отмечается уменьшение частоты ЛЗЧМТ среди девочек: в возрасте 8-9 лет ЛЗЧМТ у них встречается всего в 6,2 %, в 10-П лет - 5,3 % и в 12-13 лет - 2,3 %. Столь резкое преобладание час-стоты ЛЗЧМТ у мальчиков после 7 лет объясняется тем, что на этом возрастном рубеже у них (в отличие от девочек) увеличивается контраст в их психо-физическом и двигательном развитии, обусловливающем поведенческие реакции.

В серии основных исследований (95 больных) детей с сотрясением головного мозга было 52 а с ушибом -легкой степени - 43. Среди анализируемой группы детей с ЛЗЧМТ мальчиков было 63, девочек

- 32, возраст детей - от б до 13 лет.

Исходя из современной концепции о преобладающем поражении стволовых структур при ЛЗЧМТ, основное внимание было уделено выявлению функциональных нарушений, обусловленных поражением собственных структур ствола головного мозга, а также связанных с этим нарушений интегративных функций всего мозга и регулируемых им основных процессов в организме.

Всем детям, поступившим в стационар с ЛЗЧМТ, выполнялись комплексные исследования, которые,включали в себя традиционный клиня-ко-неврологический анализ с нейроофтальмологическим обследованием, рентгенологические методы: краниография, компьютерная томография (KT), исследование функционального состояния головного мозга методом электроэнцефалографии (ЭЭГ), комплекс вестибулометрических методик: электронистагмография (ЭНГ), кефалография (КФГ), "шагающий" тест и нейропсихологическое исследование памяти. Эхоэнцефалографи-ческое исследование проводилось всем пострадавшим на аппарате "Эхо-II" по общепринятой методике.

С целью определения состояния вегетативной нервной системы исследовали исходный вегетативный тонус при помощи математического вычисления интегрального показателя - вегетативного индекса Кердо; состояние вегетативной реативности оценивали при помощи глазосер-дечного рефлекса Ашнера-Даньиня, вегетативного обеспечения деятельности - с использованием клиностатнческой и ортостатической проб.

Электроэниефалографическое исследование проводили с использованием 8-канального полиграфа фирмы " Bioskript " (ГДР) в условиях специально экранированной камеры. Монтаж отведений включал биполярную коммутацию с наложением мостиковых электродов по системе Юнга (J.Jung, 1953). Технические условия записи: величина калибровочного сигнала 50 мкВ/см, межэлектродное сопротивление не выше 20 кОм, скорость движения бумажной ленты 15 мм/с, фильтры высоких частот - 30 Гц, постоянная времени - 0,3. Общий анализ динамических электроэнцефалографических данных складывался из визуальной оценки и автоматической обработки с применением ЭВМ. Исследования ЭЭГ в динамике проводились в 1-3, 7-8, 14-15, 20-21 сутки и через I месяц после травмы.

Компьютерно-томографические исследования проведены на компьютерном томографе CPT-I0I0. Применяли стандартные укладки с получением срезов параллельно орбито-ментальной линии. Осуществляли 4-5 сканирований, позволявших получить 8-10 срезов толщиной 10 мм каждый. Исследование проводили дважды: в 1-3 сутки после травмы и по истечении I месяца. Вестибулометрическое исследование влючало: выявление спонтанного я позиционного нистагма и изучение глазодвигательной функции при оптокинетической стимуляции методом ЭНГ (Н.С. Благовещенская, 1968; В.Г.Базаров, 1988) ; регистрацию рефлекторных вестибулярных реакций при калорической пробе, определение стато-кинетической устойчивости при помощи КФГ й "шагающего" теста

!E.í,uЗcuda (1959). Комплексное вестибулометрическое исследование проводили в 1-3, 7-8, 14-15, 20-21 сутки и через I месяц после травмы.

Устойчивость статического равновесия определяли методом КФГ; для оценки кефалографических записей вычисляли индекс КФГ (Ркфг), рассчитывали линейные величины модуля вектора средних отклонений обследуемого от субъективного центра тяжести (В.Г.Базаров, Д.И. Клименко, 1984). При проведении "шагающего" теста особое внимание обращали на величину углового смещения (ротацию туловища) вокруг собственной оси.

Регистрацию спонтанного, позиционного и оптокинетического нистагма (ОКН) осуществляли методом ЭНГ с помощью четырехканального электроэниефалографа "ЭЭГП 4-02" на бумажной ленте, движущейся со скоростью 7,5 мм/с. В целях оптимизации условий записи нами проведена модернизация очков-электродов (В.Г.Базаров, А.И.Розкладка, 1975) с учетом их применения для обследования детей. Разработанное устройство сконструировано на основе легких горнолыжных очков, отличающихся яркой окраской. Суть модификации состоит в том, что в конструкции использованы подвижные электроды с подпружинивающим устройством, обеспечивающим надежность их контакта с поверхностью кожи лица (Удостоверение на рацпредложение 2095, выданное УИУВ 20 мая 1991 г.). Функцию прослеживания изучали в условиях оптокинетического раздражения при прохождении стимулами углового расстояния, равного 20 градусам,в горизонтальной плоскости вправо, затем влево, с угловой скоростью 98,4 °/с. Эффективность прослеживания оценивали по величине амплитуды оптокинетического нистагма, угловой скорости его медленной фазы, правильности его ритма. Оценку типа позиционного нистагма производили по классификации Н.С.Благовещенской (1968, 1990). Калибровку производили с помощью портативного тариметра, разработанного в Киевском НШ отоларингологии (В.Г.Базаров, А.И.Розкладка, 1972).

Нейропсихологическое исследование памяти пострадавших детей проводилось в 1-3, 5-7, 14-16 сутки и через I месяц после травмы. Использован ряд нейропсихологических методик, разработанных А.Р. Лурия (1974, 1976) и Н.К.Киященко (1973) для изучения нарушений памяти при поражении неспецифических систем мозга, адаптированных к детскому возрасту (Э.Г.Симерницкая, 1983).

Для осуществления контроля за состоянием здоровья ребенка в отдаленном после ЛЗЧМТ периоде (1-2 года) нами разработана и внед-

рена специальная карта-опросник (Удостоверение на рацпредложение 2097, выданное УИУВ 20 мая 1991 г.), включающая наряду с подробным перечислением возможных жалоб ребенка сведения о диспансерном его наблюдении я проводимой терапии.

Статистическую обработку материала проводили на ЭВМ СМ-4 в Институте проблем криобиологии и криомедишшы АН Украины. В программном комплексе вариационной статистики использованы следующие методики:

- анализ и сравнение выборок, позволивших выявить значимость различий между показателями, полученными в различных группах и на различных этапах динамического наблюдения (Л.Закс, 1976) ;

- метод дисперсионного анализа, позволивший выявить значимость факторов травматического повреждения и взаимодействия исследуемых факторов (Г.Шеффе, 1980). В качестве исследуемых факторов были выбраны характер травмы и время наблюдения клинических показателей после травмы в процессе лечения. Дисперсионный анализ проводился для каждого из исследуемых показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления ЛЗЧМТ.у детей в остром периоде проанализированы нами по схеме, соответствующей современной концепции о единстве горизонтальных уровней и вертикальных систем в общей структурно-функциональной организации нервной системы. Соответственно этому клиническая картина ЛЗЧМТ у детей включает: общемозговые (интегративнне) нарушения, очаговые симптомы и особенности поражения стволовых структур.

Установлено, что в большинстве случаев (81,1 %) клиническая картина ЛЗЧМТ у детей характеризуется нарушением сознания (от потери сознания до легких его клинических проявлений в виде заторможенности, сонливости, дезориентапии в окружающей обстановке, двигательном возбуждении и др.) и сочетается с общемозговыми, вегетативными и стволовыми нарушениями. Полная утрата сознания зарегистрирована у 78,9 % пострадавших и составляла до 7 мин - 92 55, до 10 мин - 2,7 %, до 15 мин - 5,3 %. Продолжительность потери сознания во всех случаях сотрясения головного мозга не превышала 6-7 мин. Длительность потери сознания была сравнительно более продолжительной в группе детей с ушибом головного мозга легкой степени и достигала у 10,8 % пострадавших 15 мин. Не наблюдалось потери

сознания или различной степени его нарушений у 18,9 % детей (в 21,2 % - при сотрясении головного мозга и в 16,3 % случаев при его ушибе легкой степени). Не обнаружено существенных различий в частоте, возникновения посттравматической амнезии в зависимости от вида ЛЗЧМТ; при сотрясении головного мозга она выявлена у 46,2 % больных, а при ушибе легкой степени - у 48,8 %.

Головная боль была вторым после потери сознания по частоте и диагностической значимости симптомом ЛЗЧМТ. Она обнаружена у 98,1$ детей с сотрясением и у 100 % пострадавших с ушибом головного мозга легкой степени.

Рвота отмечена нами у 55,8 % пострадавших с сотрясением головного мозга и у 60,5 % с ушибом мозга легкой степени. Существенным для дифференциальной диагностики между сотрясением головного мозга и его ушибом легкой степени являлся временной критерий, характеризующий возникновение этого симптома от момента травмы. Установлено, что при ушибе головного мозга легкой степени рвота возникала во всех случаях в ближайшие (20-80 мин) сроки после травмы, а у пострадавших с сотрясением головного мозга появление рвоты через 1,5-2 часа после травмы отмечено у 6,5 % больных, у остальных рвота возникала"в течение последующих 3-24 часов. Головокружение наблюдалось а группе пострадавших с сотрясением головного мозга в 15,4 % случаев, в группе с ушибом головного мозга -в 25,6 %.

У пострадавших с ЛЗЧМТ наблюдались изменения в цикле "сон -бодрствование", различные формы нарушения сна. Несколько чаще эти симптомы возникали у больных с.ушибом головного мозга легкой степени (18,6 %), чем при его сотрясении (13,5 %),

У детей с ЛЗЧМТ на глазном дне обнаруживались проявления со-судисто-ликворно-дисыиркуляторных нарушений в виде спазма артерий, загруженности венозного кровотока, гиперемии сосков зрительных нервов: в 40,4 % случаев при сотрясении головного мозга и в 90,7 % при ушибе головного мозга легкой степени. Перипапиллярный отек сетчатка обнаружен у 5 пострадавших (9,6 %) с сотрясением головного мозга и у II (25,6 %) - при его ушибе легкой степени. Сосудистая асимметрия на глазном дне отмечена достоверно чаще (р <0,05) при ушибе головного мозга легкой степени, чем при его сотрясении.

Элементы диэндефально-вегетативного симптомокомплекса. как единичные, так и н различных сочетаниях и степени выраженности

обнаружены практически у всех детей с ЛЗЧМТ. Результаты углубленного вегетологического обследования больных показали преобладание симпатотонических реакций (8? % при сотрясении головного мозга и 77 % - при ушибе его легкой степени). Высокий уровень симпатотонии сохранялся у детей в течение всего периода наблюдения, достоверных различий в частоте этого показателя в зависимости от вида ЛЗЧМТ нами не установлено. Ваготонические реакции сравнительно чаще обнаруживались в случаях ушибов головного мозга легкой степени (23%) и сохранялись длительнее (до 8 суток), чем при сотрясении головного мозга (6,5 %). В первые сутки после травмы у 55,8 % (29 наблюдений) пострадавших с сотрясением головного мозга и у 44,2 % (19 наблюдений) с ушибом головного мозга легкой степени обнаруживали признаки недостаточности вегетативной реактивности. Ее извращение достоверно чаще встречалось при ушибе головного мозга (24 наблюдения, или 55,8 %), чем при сотрясении головного мозга (16 наблюдений, или 30,8 %).

В характере вегетативного обеспечения деятельности.нарушения чаще наблюдались у пострадавших с ушибом головного мозга легкой степени, в частности, в 3 раза чаще, чем при сотрясении головного мозга, обнаруживалась его недостаточность.

Результаты нейропсихологического исследования памяти у 69 детей с ЛЗЧМТ показали нормальные характеристики мнестической деятельности у 2 (11,1 %) из 18 пострадавших младшей-возрастной категории (7-9 лет) и у 3 (17,6 %) из 17 обследованных старшей возрастной категории с сотрясением головного мозга, а при ушибе легкой степени - у 2 (14,2 %) из 14 пострадавших старшей возрастной категории, в то время как в группе младшей возрастной категории (20 набл.) положительных результатов мы не зарегистрировали.

Для больных младшей возрастной категории с сотрясением головного мозга в 1-3 сутки после травмы характерно снижение вербальной памяти, проявлявшееся в увеличении, числа повторений, необходимых для безошибочного воспроизведения вербального ряда. К концу I недели заболевания у этой группы пострадавших наблюдалась повышенная тормозимость следов памяти и нарушение порядка воспроизведения в условиях гетерогенной интерференции. При третьем и четвертом исследованиях выявлялись лишь нарушения избирательности мнестической деятельности.

У больных этой возрастной категории с ушибом головного мозга легкой степени помимо снижения объема вербальной памяти в начале острого периода определялись значительные нарушения регуляции мне-

стической деятельности. Кроме того, у этих больных выявлялась повышенная тормозимость следов памяти в условиях гомогенной и гетерогенной интерференции, определяемая не только при запоминании серий слог, но и предложений, обнаруживалось снижение избирательности мнестических процессов, которые нарастали к концу I недели заболевания, значимо превышая на этом этапе соответствующие результаты обследования детей с сотрясением головного мозга. К концу 2-й недели после травмы эти симптомы претерпевали обратное развитие.

В группе детей старшей возрастной категории с сотрясением головного мозга в начале острого периода определялось снижение объема вербальной памяти и нарушение ее избирательности в условиях интерферирующих воздействий, а также повышенная тормозимость следов памяти. Регресс обнаруженных симптомов происходил постепенно к кошу I месяца после травмы. У больных с ушибом головного мозга легкой степени этой возрастной категории выявлены значительные нарушения избирательности мнестических процессов к концу первой недели после травмы, определялись также нарушения порядка воспроизведения. В период 14-15 суток после травмы у больных с ушибом головного мозга легкой степени еще сохранялось снижение объема запоминания и нарушение избирательности воспроизведения в условиях гомогенной интерференции.

Представленные результаты нейропсихологического обследования детей с ЛЗЧМТ свидетельствуют о наличии количественных и качественных различий исследуемых функций у больных с сотрясением головного мозга и его ушибом легкой степени; обнаруженные различия проявляются не только в характере исследуемых процессов, но и в их динамике. По нашему мнению, нарушение регуляции мнестической деятельности (инертные ошибки, большое число повторений, необходимых для безошибочного воспроизведения ряда слов, нарушение семантической памяти и т.д.), особенно с учетом динамики процессов, могут служить одним из дифференциально—диагностических критериев степени тяжести ЛЗЧМТ у детей.

У больных с сотрясением головного мозга очаговая симптоматика в виде полушарннх и базально-стволовых признаков проявилась крайне скудно и отмечена лишь у 15 больных (29 %) в первые 2-5 суток после травмы. При ушибе головного мозга легкой степени она наблюдалась значительно чаще (36 набл., или 83,7 %) и клинически проявлялась в виде легкой недостаточности иннервации лицевой мускулатуры,

центрального пареза подъязычного нерва, а также признаков пирамидной недостаточности.

Среди редких (3 набл., или 7 %), но практически весьма значимых очаговых неврологических признаков при ушибе головного мозга легкой степени были преходящее расстройство зрения у пострадавших (механизм травмы - падение на затылок) и преходящее нарушение речи (2 набл., - 4,7 %~) по типу амнестической афазии (воздействие травмирующего фактора на левую теменно-височную область).

Наряду с описанной клиникой общемозговых и полушарно-очаговых проявлений у детей с ЛЗЧМТ обнаруживался также неврологический синдромокомплекс поражения стволовых структур, который у большинства пострадавших исследуемой возрастной категории выступал на первый план.

При анализе клинических наблюдений ЛЗЧМТ у детей с учетом характера травмы (сотрясение или ушиб головного мозга) были выявлены существенные различия в выраженности симптомов нарушения стволовых функций в каждой из исследуемых групп. Соответственно этому последующий анализ особенностей проявления и выраженности дисфункции стволовых структур проведен нами с выделением в каждой группе наблюдений двух клинических подгрупп.

Первую (А) подгруппу составили 29 (30,6 %) пострадавших с сотрясением головного мозга, стволовые нарушения у которых были выражены незначительно и даже отсутствовали, вторую (Б) - дети с сотрясением головного мозга (п = 23, 24,2 %), у которых обнаруживалась, четко выраженная симптоматика дисфункции стволовых образований ; третью (В) подгруппу составили 12 больных (12,6 %") с ушибом головного мозга легкой степени, у которых были выражены стволовые нарушения незначительно или имели преходящий характер, четвертую (Г) - 31 больной (32,6 %) с легким ушибом головного мозга, у которого стволовые симптомы были четко выражены. Изучение динамики проявлений нарушений стволовых функций, а также степени выраженности этих нарушений по срокам наблюдения, проведено соответственно четырем указанным группам.

Дисперсионный анализ показателей состояния стволовых функций показал, что использованные нами критерии (наличие и выраженность спонтанного нистагма, признаки нарушения ОКН, стато-кинетической устойчивости и т.д.), за исключением показателя частоты ОКН, могут характеризовать динамику течения болезни. При этом для всех показателей характерно как значимое влияние факторов характера

травмы и времени, прошедшего после травмы, так и взаимодействие этих факторов. Статистически подтверждено (критерий Фишера), что для каждой группы больных характерна своя значимая динамика показателей нарушения стволовых функций.

В целом клинико-неврологическую оценку степени выраженности стволовой дисфункции проводили по следующим градациям: нет нарушений, начальные нарушения (мелкоразмашистый, иногда непостоянный, истощающийся нистагм, слабость конвергенции, негрубое снижение корнеальных рефлексов, ограничение взора вверх и кнаружи, легкое двустороннее повышение или угнетение сухожильных и периостальных рефлексов или их диссоциация по продольной оси тела, мышечная гипотония), выраженные нарушения (постоянный мелко- и среднеразмаши-стнй нистагм, элементы тоничности, монокулярности нистагма, выраженное нарушение или отсутствие конвергенции, значительное снижение или отсутствие корнеальных рефлексов, двусторонний птоз век, анизокория, диплопия, .двусторонняя пирамидальная симптоматика, значительная мышечная гипотония, чувствительные расстройства в зонах Зельдера, экстралемнисковое нарушение чувствительности в виде тотальной гиперестезии). Динамика частоты выявленных клинико-нев-рологических стволовых нарушений представлена в таблице, данные которой свидетельствую, что наиболее выраженные изменения этого показателя зарегистрированы в группах Б и Г в течение первой недели ; в последующем - до периода 20-21 суток после травмы - они обнаруживаются только среда больных группы Г.

Клинико-неврологическая симптоматика стволовых нарушений проанализирована в сопоставлении с результатами инструментального исследования больных по группам. Установлено, что у пострадавших ^ группы А спонтанный нистагм зарегистрирован в 8 наблюдениях (28 ± 8 %), мелкий, клонический, горизонтальный, двусторонний, нередко позиционный, истощающийся, регрессировал в течение 8-10 суток после травмы. Нарушения при проведении оптокинетической стимуляции у больных этой группы отсутствовали.Расстройство статического равновесия обнаружено у 20 пострадавших (69 ± 9 %), которое достоверно (р <0,05) нормализовалось на 14-15 сутки после травмы. Легкая степень нарушения статического равновесия отмечена у подавляющего числа больных, лишь в 2 наблюдениях (7 ± 5 %) эти изменения носили умеренный характер. Результаты проведения "шагающего" теста не выявили отклонений от нормативных.

У больных группы Б ведущими клиническими симптомами являлись

Таблица

Динамика клинико-неврологических стволовых нарушений в зависимости от их выраженности

у детей с ЛЗДМТ

Характери- к_во

стика набл стволовых наол# нарушений

Клинические группы и время наблюдения после травмы (сутки)

1-2 сутки

7-8 сутки

14-15 сутки

20-21 сутки

30 сутки

В

В

В

Нет

нарушений

I

»—I

О!

Начальные нарушения

абс. 18

% 62+ 9~

22 12 7

27 16 9

28 20 10 17 28 21 II 24

50+ - 76+ 52+ 58+ 3± 93± 70± 75+ 22+ 97+ 87+ 83+ 55+ 97+ 91+ 92+ 78+ 15" 8~ 1П 13 3 5 8 13 Т 3" Т II"" 9 3" 6" 8 8"

абс. II 19 6 12 7 II 5 19 2

19 I

12 I

38± 83± 51

50± 39+ 15 8"

24± 48± 42± 60± 7± 30± 25± 60+ 3± 13± 17± 39± 3± 9+ 8±

II 12

10 13 9 3

¥

II 9 3 б~ 8

7

22-

Выраженные абс. нарушения

%

4 19

17+ - 61± 8~ 9

10

- 32+

18± -

7

" - 6+4

вестибулярно-стволовые нарушения. Спонтанный горизонтальный нистагм - мелкоразмашистый, в обе стороны - наблюдался у 18 (78,3 %) пострадавших,средняя амплитуда его составила 6,04 ¿0,2 частота 2,1 ± 0,4 Гц.

У некоторых больных спонтанный нистагм имел нестойкий характер, иногда наблюдалось его исчезновение на несколько дней с появлением вновь. На протяжении 3-4 суток после травмы спонтанный нистагм был отмечен еще у двух больных этой группы ; через 7 дней после травмы он обнаруживался у 39 % больных, характеристики его оставались прежними. В сроки через 2 недели после травмы горизонтальный нистагм зарегистрировали в 3 наблюдениях (13,04 %), у двух больных он сохранялся до 2 месяцев. Позиционный нистагм отмечен у 8 (34,8 %) больных группа Б и расценивался как относящийся к I и 2 категориям по классификации Н.С.Благовещенской (1962, 1990) ; по истечении 2 недель позиционный нистагм был обнаружен только у I больного.

У большинства больных этой группы (18 набл., или 78,3 %) отмечены нарушения ОКН, которые носили легкий, преходящий характер: наблюдаемое в период от I до 3 суток после травмы значимое снижение всех характеристик ОКН было симметричным (процент асимметрии не превышал 15 $), на 7-8 сутки достоверно (р< 0,05) достигал нормальных показателей. Нарушения вестибуло-спинальной афферента-ции обнаружены у 21 (91,3 $) пострадавшего группы Б. Анализ результатов исследования статического равновесия показал, что значимые (р <с 0,05) различия показателей Ркфг и модуля вектора средних отклонений с нормативными в период до 20-21 суток после травмы, а также их достоверное снижение в период от 7-8 до 14-15 суток после травмы; расстройства легкой степени отмечены у 26 %, были умеренно выражены - у 22 % и значительно выражены - у 5 % пострадавших; при выполнении "шагающего" теста лишь у 22 % больных показатели не отличались от нормативных, у остальных обнаруженные нарушения регрессировали в течение 7-8 суток после травмы.

У больных группы В в клинической картине превалировали полу-шарные очаговые симптомы. Стволовая симптоматика отсутствовала у 50 % больных, а у остальных была мягко выраженной. Электронистаг-мографически у 6 пострадавших (50 %) зарегистрирован спонтанный горизонтальный нистагм I степени, клонический, мелкоразмашистый, часто непостоянный, истощающийся; позиционный нистагм отмечен в 33,3 % наблюдений. Анализ показателей статокинетической устойчи-

вости обнаружил нарушение статического равновесия в 58,3 % (7 наблюдений) , из них в 4 наблюдениях (33,3 %) эти изменения были легкой степени и в 3 (25 %) - умеренной. При проведении "шагающего" теста изменения выявлены в 41,7 % случаев, регресс обнаруженных нарушений наступал на 7-8 сутки после травмы. Нарушений ОКН у больных этой группы при электронистагмографическом исследовании не выявлено .

У больных группы Г обнаружена наиболее четкая и ярко выраженная симптоматика дисфункции стволовых структур. Углубленное вести-булометрическое обследование показало наличие четкого, постоянного, чаще двустороннего (77,6 $), реже (19,4 %") - асимматричного или одностороннего горизонтального нистагма, амплитуда его составила 9,7 ± 1,1 частота 2,4 ± 0,3 Гц. По характеру чередования фаз спонтанный нистагм расценивали как клонический, редко (4' наблюдения, или 12,9 %) - клоно-тонический; у части больных ( 7 наблюдений, или 22,6 %) обнаружены элементы монокулярности нистагма, дизритмия, неравномерность по амплитуде - у 12 пострадавших (38,7 $). У одного больного (3,2 %) в течение 7 суток после травмы наблюдался вертикальный нистагм и у одного больного (3,2 %) в эти же сроки зарегистрирован спонтанный горизонтальный нистагм с ротаторным компонентом. Корреляции между направлением спонтанного ( в случае обнаружения его асимметрии ) и локализацией очага повреждения не обнаружено. На 7 сутки после травмы в II наблюдениях (35,5 %) спонтанный нистагм был истощающимся, нередко позиционным. По истечении 14-15 суток спонтанный горизонтальный нистагм был зарегистрирован у 8 (25,8 %) пострадавших этой группы. Период компенсации вестибулярных нарушений - отсутствие спонтанного нистагма, симметричная нормо- или гипорефлексия протекания калорических реакций без вегето-сенсорных проявлений - наступал у больных группы Г в сроки от 14-15 до 20-21 суток после травмы.

Анализ результатов исследования горизонтального ОКН у больных группы Г обнаружил его нарушение в 100 % случаев: в виде двустороннего ослабления и дизритмии (14 набл., ила 45,2 %), резкого ослабления и дезорганизации в одну из сторон (9 набл., - 29 %) с коэффициентом асимметрии свыше 30- % или же выпадением в одну из сторон (8 набл., или 25,8 %~). Выпадение или резкое ослабление ОКН в одну из сторон указывало на локальное поражение его рефлекторной дуги. На 7 сутки после травмы нарушение горизонтального ОКН обнаружено у всех пострадавших группы Г, асимметричное протекание

реакций сохранялось в 6 наблюдениях (19,4 %), выпадение в одну из сторон - у I пострадавшего (3,2 %). На 14-15 сутки характеристики ОКН нормализовались у 6 пострадавших (19,4 %), а на 20-21 сутки -у 19 (61,3 Я.

Статистически достоверные различия (р < 0,05) между нормальными характеристиками ОКН и средними показателями его у больных группы Г наблюдались в течение 2-3 недель после травмы; в более поздние сроки (20-21 сутки) средние характеристики ОКН значимо не отличались от нормативных. При сравнении характеристик горизонтального ОКН у больных группы Б и Г обнаружено, что статистически достоверное (р< 0,05) снижение этого показателя отмечается при ушибе головного мозга легкой степени. На рис.1 в графическом изображении отражена динамика восстановления показателей ОКН по срокам наблюдения. Исследование и клиническая интерпретация вести-було-спинальных рефлексов у больных группы Г обнаружили нарушение статического равновесия по данным КФГ у 100 % обследуемых (легкая степень нарушения - у 26 % пострадавших, умеренная - у 19$ и значительная - у 55 %), кинетической устойчивости - у 15 пострадавших (48,4 $). Показатели статокинетической устойчивости больных группы Г в основном нормализовались к концу I месяца после травмы.

На рис.2 представлена динамика нарушений статического равновесия больных по срокам наблюдения, отражающая восстановление Ркфг у больных групп А и В на 7-14 сутки после травмы, а у больных групп Б и Г - на 20-21 сутки.

Анализ результатов проведенных наш исследований показал, что при сотрясении головного мозга и ушибе его легкой степени наличие и выраженность стволовых симптомов и, следовательно, степень тяжести травмы различны в выделенных нами группах больных; динамика течения болезни и регресс симптомов стволовой дисфункции относительно аналогичны в группах Б и Г, однако наиболее замедленно компенсация вестибулярных нарушений протекала в группе больных Г, что необходимо учитывать при установлении сроков пребывания больных в стационаре. Обнаружен четкий параллелизм между наличием и выраженностью спонтанного нистагма, нарушением ОКН и степенью нарушения статокинетической устойчивости у больных с ЛЗЧМТ.

Компенсация вестибуло-стволовых нарушений в группах большее А и В в среднем происходит в течение I недели после травмы, а в группах больных Б и Г - 2-3 недель.

Таким образом, использованный комплекс вестибулометрических

Рис.1. Динамика восстановления характеристик оптокинетического нистагма у (Зольных групп Б и Г по срокам наблюдения

га ш □ га

гр.А гр.Б гр.В гр.Г

Рис.2. Динамика показателя Ркфг у больных по срокам наблюдения

методик и разработанная схема клинической оценки результатов позволяют достоверно диагностировать вестибуло-стволовую дисфункцию у детей с ЛЗЧМТ, определять клинические синдромы, тип течения заболевания, степень функциональных нарушений стволовых структур, а также клинический прогноз и степень компенсации нарушенных функций.

Динамическое электроэнцефалографическое наблюдение за функциональным состоянием головного мозга при ЛЗЧМТ у детей обнаружило наличие даже при минимальном проявлении патологии в клинической картине четкие изменения на ЭЭГ в виде выраженной общемозговой симптоматики (дезорганизация биоэлектрической активности головного мозга со снижением амплитуды и регулярности альфа-ритма, стертость регионарных различий ритмики, снижение реактивности, диффузная дельта-активность, иногда асинхронные или синхронизированные бета-колебания) , возникновения низкочастотных колебаний в задних отделах полушарий и признаков заинтересованности стволово-диэнцефаль-ных структур. Характерным является не всегда отчетливая межполу-шарная асимметрия при ушибах головного мозга легкой степени, появление в период 1-3 суток после травмы высоковольтных (250-300 мкВ) дельта-волн билатерально в затылочных отведениях, а также преобладание высокоамплитудного альфа-ритма с высоким уровнем синхронизации (вплоть до "экзальтированного" характера кривой) с дислокацией в передние отделы мозга в период 5-7 суток и более поздние (до 3 мес) сроки после травмы.

.Общемозговые и стволовые нарушения на ЭЭГ проявлялись в выделенных группах больных в различных формах в зависимости от тяжести травмы. ЭЭГ-признаки ирриташш стволовых структур в наибольшей степени представлены в ЭЭГ-картине больных группы Г. ЭЭГ-картина острого и раннего восстановительного периода ЛЗЧМТ у детей характеризовалась динамичностью и относительно быстрым регрессом отмеченных изменений: в группах больных А и В в течение первых 2 недель, а в группах больных Б и Г - в течение I месяца после травмы.

Из ЭЭГ-характеристик ЛЗЧМТ у детей, отражающих фазность и тяжесть течения травматического повреждения, наиболее адекватным является феномен нарастания выраженности дистантно синхронизированной патологической активности - феномен синхронизации с учетом возрастных аспектов звучания картины ЭЭГ.Феномену синхронизации принадлежит основное место среди других признаков при определении направленности течения процесса, что имеет определенное клиническое значение.

КТ-исследование проведено 29 пострадавшим детям с ЛЗЧМТ (из

них 14 - с сотрясением и 15 - с легким ушибом). Анализ результатов показал, что у 4 пострадавших с сотрясением головного мозга из группы А и у I больного с ушибом легкой степени из группы В (всего 17,2 % набл.) компьютерно-томографические данные не выходили за пределы возрастной нормы, в остальных же случаях обнаружены изменения состояния ликворной системы различной степени выраженности в виде совокупности либо того или иного сочетания признаков: умеренного расширения передних рогов и тел боковых желудочков, расширения Ш—ГУ желудочков , расширения дараселлярной, обходной, межножковой, четверохолмной цистерн, расширения межполушарной щели, а также наличия (только у пострадавших групп В и Г) гиподенсивных очагов в мозге. У 4 из 7 обследованных пострадавших группы В прямых КТ-при-знаков поражения вещества мозга мы не обнаружили ; можно предположить, что у этих больных имелись небольшие по величине очаги ушибов головного мозга, стадия эволюции которых не определялась при КТ-исследовании. У одного больного с ушибом головного мозга легкой степени зарегистрировано сужение просвета боковых желудочков, что трактовалось нами как посттравматическая реакция с отеком мозговой ткани. У I больного из группы Б через I месяц после травми отмечены признаки арахноидита.

Результаты статистической обработки КТ-данных выявили достоверно значимое (р <0,05) повышение показателей индексов боковых (передние рога), Ш и 1У желудочков у больных, в клинической картине которых превалировали симптомы стволовой дисфункции.

Данные КТ показывают, что при ЛЗЧМТ у детей преобладающими являются ликворно-дисциркуляторные расстройства, что проявляется в виде признаков внутренней, реже - наружной гидроцефалии. Ранние КТ~ признаки ликворной циспиркуляции свидетельствуют о первичном нарушении церебральных механизмов, осуществляющих общую регуляцию гемо-и ликвородинамики.

Представленные результаты комплексного клинико-инструменталь-ного исследования детей с ЛЗЧМТ позволяют установить ряд значимых критериев, служащих опорными пунктами, диагностики этого вида церебральной травмы. Более сложной является дифференциальная диагностика сотрясения и ушиба головного мозга легкой степени: в этих целях необходимо привлечение наиболее информативных клинико-лнструмен-тальных показателей. Сравнительно более характерными согласно ранговому показателю являются следующие общемозговые (цезинтегратив-ные) и очаговые симптомы:

1) для сотрясения головного мозга:

- потеря сознания продолжительностью не более 7 мин (100 %);

- головная боль, возникающая не только непосредственно после травмы (80,4■%), но и отсроченная - через 2-4 и более часов (19,6 %) ;

- избыточное вегетативное обеспечение деятельности: в 1-2 сутки после травмы - 80 %, на 3-4 сутки - 68,4 %, на 7-8 сутки - 49,5 % ;

- преобладание ясного сознания у детей при поступлении в стационар (88,5 %) ;

- недостаточная вегетативная реактивность (55,8 %) ;

- изменение вегетативного тонуса с преобладанием сампатотонша в 1-2 и 3-4 сутки после травмы (соответственно 86,5 и 92 %) ;

2) для ушиба головного мозга легкой степени:

- потеря сознания, превышающая по продолжительности не только 7 мин, и достигающая в ряде случаев (16,2 %) 15 мин;

- психомоторное возбуждение, которое при сотрясении головного мозга встречается крайне редко (1,9 %), при ушибе легкой степени достигает 20,9 % наблюдений и в единичных наблюдениях сочетается с делириозным синдромом (4,7 %) ;

- пролонгированное недостаточное вегетативное обеспечение деятельности в течение 7-8 суток после травмы (35 %) и извращенная вегетативная реактивность (в 1-2 сутки - 55 % наблюдений, на 14-15 -25 %;

- умеренное оглушение прд поступлении детей в стационар (72,1 %) в сочетании с транзиторными зрительными (7 %) и речевыми (4,7 %") нарушениями ;

- изменение вегетативного тонуса с преобладанием парасимпатотонии (23 %) в 1-2 сутки после травмы с последующей (на 14-1® сутки трансформацией в симпатотонию (92,9 %) ;

- нейроофтальмологические симптомы: анизокория (18,6 %), перипа-пиллярный отек сетчатки (25,6 %), нарушение микроциркуляции на глазном дне (90,7 %) ;

- гипертензионные проявления в ближайшие сроки (1,1,5 часа) после травмы: головная боль (95,3 %), рвота (100 %), головокружение (25,6 *) ;

- наличие наряду с вестибуло-стволовыми других полушарных и кра-ниобазальных симптомов (83,7 %) ;

- преобладание вестибуло-стволовых нарушений: двустороннее ослабление ОКН или его выпадение в одну из сторон (72,1 %), спонтанный нистагм (86,5 %), нарушение статического равновесия (90,7 %).

Установлена диагностическая информативность такого выявленного нами критерия, как соотношение общемозговых (дезинтегративннх) и очаговых симптомов в остром периоде ЛЗЧМТ у детей:

1. В начале острого периода общемозговые и дезинтегратавные симптомы сотрясения головного мозга чаще обнаруживаются изолированно, т.к. очаговая симптоматика в этот период как правило отсутствует. В редких случаях наличия очаговых нарушений они носили нестойкий характер и нивелировались раньше, чем общемозговые и деэ-интегративные.

2. Для сотрясения головного мозга, клинически проявляющегося в остром периоде общемозговши (^езинтегративннми) и очаговыми симптомами, последние имели преимущественно стволовой генез в виде окуломоторннх, вестибулярных, мышечно-тонусных и рефлекторных нарушений.

3. При ушибе головного мозга легкой степени в остром периоде сравнительно чаще, чем при сотрясении головного мозга, наблюдалось одновременно наличие как общемозговых (дезинтегративннх), так и очаговых симптомов. Последние при этом были преимущественно полу-шарными, краниобазальннмя и вестибуло-стволовыми.

Наиболее отчетливая динамика общемозговой (дезинтегративвой) и очаговой симптоматики при ЛЗЧМТ у детей отмечалась в раннем восстановительном периоде. Общемозговые (дезинтегративные) симптомы претерпевали заметный равномерный регресс, очаговые также постепенно нивелировались, однако некоторые из них у детей с ушибом головного мозга легкой степени по мере уменьшения выраженности общемозговых и дезинтегративннх симптомов проявлялись даже более отчетливо.

Лечение детей с ЛЗЧМТ проводилось дифференцированно с учетом диагностированной формы черепно-мозговых повреждений (сотрясение или ушиб головного мозга легкой степени) и ведущего клинического синдрома каждой из указанных форм. Терапия была в основном патогенетической и, в меньшей степени, симптоматической.

При сотрясении головного мозга терапевтический комплекс включал:

- обязательный постельный режим в течение 7-8 дней; в тех случаях, когда у больных сохранялись признаки стволовой дисфункции, ликворно-гипертензионные проявления, эти сроки были соответственно пролонгированы ;

- посиндромное медикаментозное лечение (дегидратационное, нор-

мализутацее микроциркуляцию, гипосенсибилизирующее, улучшающее тканевой метаболизм головного мозга, психотропное, общеукрепляющее и адаптогенное).

При ушибах головного мозга легкой степени:

- постельный режим назначали в течение 10-14 суток;

- медикаментозную терапию проводили по более интенсивной программе, а сроки ее были более длительными (до 4-6 недель: она включала такое же посиндромное лечение, как и при сотрясении головного мозга, однако в единичных случаях при наличии субарахноидальных геморрагических признаков дополнялось назначением гемостатиков (рутин с аскорбиновой кислотой, хлористый кальций и др.) ; наличие очаговой симптоматики служило основанием для назначения восстановительной и рассасывающей терапии (через 1,5-2 недели после травмы) ; если ушиб головного мозга легкой степени сочетался с раневыми повреждениями мягких тканей головы, проводилось противовоспалительное лечение.

Полный курс лечения проведен 43 детям с сотрясением и 42 - с ушибом головного мозга легкой степени.

С использованием разработанной нами системы комплексной кли-нико-неврологической оценки состояния ребенка - стабильно удовлетворительное, нестабильно удовлетворительное и неудовлетворительное ~ изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения 85 детей с ЛЗЧМТ. Установлено, что в результате проведенного лечения у 61 больного с ЛЗЧМТ (из них 35 с сотрясением головного мозга и 26 - с ушибом легкой степени) достигнуто' стабильно удовлетворительное состояние , у 20 (из них 7 - с сотрясением головного мозга и 13 - с ушибом головного мозга легкой степени) - нестабильно удовлетворительное и у 4 (I с сотряжением головного мозга и 3 - с ушибом легкой степени) - неудовлетворительное.

При выписке детей из стационара рекомендовали наблюдение детского невропатолога по месту жительства для проведения лечебно-реабилитационных мероприятий, характер которых соответствовал степени выраженности клинических и нейрофизиологических проявлений травмы в остром периоде. Детям с неудовлетворительными результатами лечения, а также пострадавшим, а клинической картине острого периода травмы которых доминировали выраженные стволовые нарушения (группы больных Б и Г), особенно без тенденции к быстрой нормализации, рекомендовали проведение повторного курса лечения через 4-6 месяцев.

Проведено изучение катамнеза у 84 из 95 детей, наблюдавшихся в остром периоде, спустя 1-2 года после перенесенной ЛЗЧМТ. Целенаправленный анализ показателей,, полученных при разработке данных карт-опросников, обнаружил у 56 % детей значительное число жалоб и многообразие отрицательных субъективных ощущений.

Среди основных клинических симптомов травматического поражения головного мозга в остром периоде ЛЗЧМТ сравнительно большее влияние на проявление последствий травмы оказывавт.выраженность стволовой симптоматики, наличие и степень которой определила различия в последующем течении ЛЗЧМТ. Исследование влияния степени выраженности стволовой симптоматики•в остром периоде (группы больных А, Б, В и Г) на частоту и характер формирования отдаленных последствий травмы показало, что процентная представленность пострадавших, с отсутствием жалоб является наибольшей в группах больных А и В и значительно ниже в группах больных Б и Г (соответственно 64 и 54,5 %•, 28,6 и 33,3 %). Формирование ликворно-гипертензионных нарушений зарегистрировано только у пострадавших из групп Б и Г (соответственно I и 3 наблюдения). Проведенные нами исследования подтверждают гипотезу о ролл степени вовлечения стволовых структур в патологический процесс при ЛЗЧМТ как прогностически неблагоприятного фактора в плане формирования отдаленных последствий травмы.

ВЫВОДЫ

1. Частота легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей в возрасте от б до 13 лет, по данным специализированного детского " нейрохирургического стационара составляет 80 % всех травматических повреждений головного мозга. В структуре легкой закрытой черепно-мозговой травмы сотрясение и ушиб головного мозга находятся в соотношении 3:1. Установлена зависимость частоты легкой закрытой черепно-мозговой травмы от возраста и пола детей: в 6-7 лет у мальчиков и девочек она встречается одинаково часто; в 8-9 и 10—II - у мальчиков в 4 раза чаще и в 12-13 лет - в 7 раз чаще.

2. Клиника легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей характеризуется превалированием общемозговых а (или) дезинтегра-тивных симптомов, патофизиологическая основа которых является единой для сотрясения головного мозга и его ушиба легкой степени.

3. Очаговые симптомы в клинике легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей выражены сравнительно нерезко, за исключением вестибуло-стволовых, значительно доминирующих над рассеянной неврологической микросимптоматикой и выявляемых комплексом вестибуло-ыетрических исследований (электронистагмография, кефалография,."ша-

гающий" тест). По частоте и выраженности очаговая симптоматика при сотрясении головного мозга уступает таковой при ушибе легкой степени. Кроме того, ушибу головного мозга легкой степени наряду с вестибуло-стволовдаи присущи полушарнае симптомы.

4. Соотношение общемозговых (дезинтегративных) и очаговых симптомов в динамике острого периода легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей имеет ряд существенных различий: при сотрясении головного мозга обратное развитие общемозговых и очаговых симптомов протекает параллельно, в результате чего нормализация основных церебральных функций наступает в подавляющем большинстве случаев

на 7-8 сутки после травмы; при ушибе головного мозга легкой степени дезинтегративные симптомы нивелируются на 7-8 сутки после травмы, тогда как очаговые - на 20-21 сутки.

5. В патогенезе нарушений церебральных интегративннх функций при легкой закрытой черепно-мозговой травме у детей значительную роль играет преимущественное поражение базально-стволовых систем мозга и прежде всего гипоталамо-ретикулярных структур, что подтверждается замедленной динамикой регресса таких характерных признаков стволовой дисфункции, как наличие спонтанного нистагма, нарушение оптокинетического нистагма и статокинетической устойчивости (при сотрясении головного мозга - до 14-15 суток, при ушибе головного мозга легкой степени - до 20-21 суток).

6. Среди ЭЭГ-характеристик легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей, отражающих тяжесть и фазность ее течения, наиболее адекватным является нарастание выраженности дистантно синхронизированной патологической активности - феномен синхронизации, который свидетельствует о снижении контроля над таламо-кортикальными синхронизирующими механизмами со стороны восходящей неспецифической активирующей системы ствола головного мозга. Синдром синхронизации приобретает основное значение при определении дальнейшей направленности течения легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей.

Компьютерно-томографическое исследование при легкой закрытой черепно-мозговой травме у детей позволяет диагностировать наличие морфо-структурных изменений головного мозга, в том числе контролировать состояние ликвородинамики.

7. Диагностика легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей в целом, с учетом ее клинических особенностей и результатов инструментальных и нейропсихологических исследований, осуществляется значительно легче, чем дифференциальная диагностика сотрясе-

ния и легкого ушиба головного мозга:

- .для сотрясения головного мозга основными дифференциально-диагностическими критериями являются: потеря сознания до 7 минут; головная боль, возникающая не только непосредственно после травмы, но и по типу отсроченной; избыточное вегетативное обеспечение деятельности, недостаточная вегетативная реактивность, изменение вегетативного тонуса с преобладанием симпатотонии ;

- при ушибе головного мозга легкой степени: потеря сознания, превышающая в ряде случаев 7 минут; психомоторное возбуждение; недостаточное вегетативное обеспечение деятельности, извращенная вегетативная реактивность, изменение вегетативного тонуса не только с преобладанием случаев симпатотонии, но и парасимпатотонии (в 1/4 набл.); изменение сознания по типу умеренного оглушения при поступлении в стационар; преобладание вестибуло-стволовых нарушений, а также других краниобазальннх и полушарных очаговых симптомов ; выраженные нарушения регуляции мнестической деятельности.

8. Лечение детей с легкой закрытой черепно-мозговой травмой должно проводиться дифференцированно с учетом формы черепно-мозговых повреждений (сотрясение или легкий ушиб головного мозга) и ведущего клинического синдрома. Такой подход к проведению лечения позволил добиться у 61 (71,8 %) больного стабильно удовлетворительного состояния; у 20 (23,5 %) пострадавших наблюдалось нестабильно удовлетворительное состояние и у 4 (4,7 55) - неудовлетворительное.

Для предупреждения развития отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей необходимо при выписке из стационара рекомендовать проведение режимных и лечебно-реабилита-ционннх мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведенное диссертационное исследование позволяет рекомендовать:

1. Дети, получившие легкую закрытую черепно-мозговую травму подлежат обязательной госпитализации в стационар, комплексному обследованию с применением клинико-инструментальных и нейропсихоло-гических методов исследования.

2. Б первые двое суток после травмы допустимо установление диагноза "легкая закрытая черепно-мозговая травма" с последующим уточнением его: сотрясение или легкий ушиб головного мозга. Для этого необходимо учитывать наиболее информативные клинические критерии (см. вывод 7).

3. Важное значение в дифференциальной диагностике между сотрясением и ушибом головного мозга легкой степени имеют вестибуло-метрические методы исследования (электронистагмография. кефало-графия, "шагающий" тест).

4. Соблюдение детьми постельного режима при сотрясении головного мозга необходимо в течение не менее 7 дней, при легком ушибе -14.

5. Подход к лечению детей, перенесших легкую закрытую черепно-мозговую травму, должен быть дифференцированным, с учетом формы черепно-мозгового повреждения и ведущего клинического синдрома.

6. Профилактика легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей должна включать воспитательную и разъяснительную работу в семье и школе, учет групп риска (мальчики в возрасте от 8 до II лет). Для предупреждения развития отдаленных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы, кроме комплексного патогенетического лечения, проведенного в остром периоде, необходимо рекомендовать повторные курсы лечения через б месяцев, особенно детям с нестабильно удовлетворительными и неудовлетворительными результатами лечения.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Методические подходы к оценке нарушений функционального состояния головного мозга при легкой черепно-мозговой травме у детей // Респ. науч.-практ. межинстит. конф. молодых ученых-медиков.

- Харьков, 1986.- С.74-75.

2. Клинико-электроэнцефалографические проявления легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей // Научно-технический прогресс в медицине: Обл. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков.

- Харьков, 1987.- С.24.

3. Возможности электронистагмографии в диагностике черепно-мозговой травмы легкой степени у детей // Научно-технический прогресс в медицине: Обл. науч.-практ. конф. молодых ученых-медиков.

- Харьков, 1988,- С.28.

4. Нейропсихологический анализ нарушений памяти у детей в остром периоде черепно-мозговой травмы легкой степени,

// Там же.- С.28.

5. Первично-стволовая симптоматика при легкой закрытой черепно-мозговой травме у детей и ее значение в формировании отдаленных посттравматических состояний // Проблемы отдаленных последствий

закрытой черепно-мозговой травмы в условиях научно-технического прогресса: Обл. науч.-практ. конф. - Харьков, 1989.- С. 52-54 (Соавт. Я.В.Пишель, В.Г.Черненков).

6. Клинико-нейрофизиологическая характеристика закрытой черепно-мозговой травмы различной тяжести // Неврология и психиатрия: Респ. межвед. со.- Киев, 1989.- Вып.18.- С.27-29 (Соавт.

B.Г.Черненков, Б.Е.Бондарь, Р.Н.Боднарук и др.).

7. Декомпенсация церебральних функшй у Д1тей, як! перенесли черепномозкову травму (за даними повторно? госпхталхзацП) // ущ з'Ч'зд невропатологов, псих1атр!в та наркологов УРСР: Тези допов1-дей. Ч.1.- Харк1в, 1990.- С.78-79 (Сшвавт. Х.М.Хасанова, Г.Л.Гу-бша, АЛ.Ромас та гн.).

8. Юпнико-шструментальна характеристика поруыень стовбур-них функшй при легкий черепномозковхй травм1 у Д1тей // Там же,-

C. 341-342.

9. Структурно-функциональная характеристика легкой, закрытой черепно-мозговой травмы у детей по данным клинико-компьютерно-томографического исследования // Структурно-функциональные взаимоотношения при церебральних арахноидитах: Науч.-практ. конф. -Харьков, 1991.- С.107-108 (Соавт. Я.В.Пишель, В.С.Мерцалов).

1. Техническое устройство для электронистагмографии у детей. Удостоверение¿2095 от 20.05.1991 г. (Соавт. Я.В.Пишель).

2. Способ выявления нарушений памяти при легкой закрытой черепно-мозговой травме у детей. Удостоверение*2096 от. 20.05.1991 г.

3. Способ выявления возможных последствий легкой закрытой черепно-мозговой травмы у детей с помощью специальной карты-опросника. Удостоверениел'2097 от 20.05.1991 г.

Рационализаторские предложения

Даценко Ирина Борисовна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГКОЙ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У Д ЕТЕЙ

Подл, в печ. 10.01.92г. ФОрыат 60x84/16 Бум. офс. печ. Усл. печ.л. 1,8. Уч.-изд.л. 1,7. Тирах ДООэкз. Зак. 115. Бесплатно.

Ротапринт ИРЭ АН Украины Харьков-85, ул. Академика Проскуры, 12