Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Диагностическое и прогностическое значение антител к основному белку миелина и фосфолипидам в остром периоде черепно-мозговой травмы

Нганкам Леон

Диагностическое и прогностическое значение антител к основному белку миелина и фосфолипидам в остром периоде черепно-мозговой травмы.

14.01.11,- нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 НОИ 2011

005003331

005003331

Нганкам Леон

Диагностическое и прогностическое значение антител к основному белку миелина и фосфолипидам в остром периоде черепно-мозговой травмы.

14.01.11,- нервные болезни Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская Государственная медицинская академия Мшшстерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Герасимова Маргарита Михайловна]

доктор медицинских наук,

профессор Казанцева Наталья Вениаминовна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор: Трошин Владимир Дмитриевич

Нижегородская государственная медицинская академия, (г. Нижний Новгород)

член-корреспондент Российской Академии Естествознания доктор медицинских наук, профессор: Шоломов Илья Иванович Саратовский государственный медицинский университет, (г. Саратов)

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского (МОНИКИ), г. Москва

Защита состоится «У¿/у>2011 года в// часов на заседании диссертационного советгг Д 208.061 05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. 3-а.

Автореферат разослан «// » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Фомин И.В

Общая характеристика работы.

Актуальность. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - наиболее распространенная причина смерти и инвалидности взрослого населения в возрасте от 25 до 45 лет. Частота ЧМТ составляет от 4 до 7,2 случаев на 1000 населения в разных регионах России. В год в России ЧМТ получают до 1,2 млн. человек, из них 50 тыс. погибают и более 20 % становятся инвалидами [Коновалов А.Н., 1998].

В настоящее время считается, что основной причиной острых и отдаленных последствий ЧМТ является повреждение микроциркуляторного русла с острой ишемией ствола головного мозга и нарушением проницаемости гемато-энцефалического барьера с последующим повреждением аксонов и нейронов [Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С., 2000; Велик Я.В. 1980; Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов A.A. 1988; Adams J.H., Graham D.I. et al 1982].

В многочислешшх исследованиях показано огромное значение аутоиммунного воспаления в патогенезе тяжелой ЧМТ [Ганнушкина И.В 1974, Голд-стейн П.П., Бец А.Л 1986, Горбунов В.И, Ганнушкина И.Б, Лихтерман Л.Б. 1998, Thurman D.J. et al 1999]. Проникая через разрушенный гематоэнцефали-ческий барьер, иммунокомпетентные клетки крови контактируют с мозговым веществом и развивается иммунопатологический процесс, проявляющийся прогрессирующей аксонопатией. В ряде исследований показано наличие антител к мозговым антигенам в крови после тяжелой черепно-мозговой травмы уже в первые дни заболевания [Промыслов М.Ш. 1984, Adams J.H. et al 1982]. Однако, несмотря на то, что иммунопатологический процесс при ЧМТ протекает не в периферической крови, а непосредственно в мозговых структурах, выраженность аутоиммунного воспаления в ликворе не исследуется. С целью выявления маркеров тяжести и прогноза ЧМТ, целесообразно провести исследование антител к мозговым антигенам в ликворе в остром периоде черепно-мозговой травмы.

Таким образом, все вышесказанное подтверждает необходимость проведения исследований, направленных на совершенствование диагностики, углубле-

ние представлений о патогенезе и разработку новых эффективных подходов к патогенетической терапии острой черепно-мозговой травмы.

Цель исследования:

Изучение роли иммунологических нарушений в остром периоде черепно-мозговой травмы различной степени тяжести в диагностике и прогнозе заболевания.

Задачи исследования.

1. Изучить динамику антител к основному белку миелина и к фосфолипидам в цереброспинальной жидкости в остром периоде черепно-мозговой травмы различной степени тяжести.

2. Оценить исследования цереброспинальной жидкости в динамике острого периода черепно-мозговой травмы.

3. Проанализировать клинико-иммунологические показатели в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы.

4. Определить роль антител к основному белку миелина и фосфолипидам в ликворе в остром периоде черепно-мозговой травмы в диагностике и прогнозе заболевания.

Научная новизна.

Выявлено, что чем тяжелее черепно-мозговая травма, тем выше уровень антител к основному белку миелина и к фосфолипидам в цереброспинальной жидкости, что свидетельствует о наличии аутоиммунного воспаления в мозге приЧМТ.

Доказано, что уровень антител к основному белку миелина и фосфолипидам могут использоваться в качестве маркеров сотрясения головного мозга. При ушибе мягких тканей головы без сотрясения головного мозга данные показатели не изменяются.

Выявлено, что повышение уровня антител к основному белку миелина и

содержание лимфоцитов в ликворе статистически значимо нарастает к 10-му дню травмы вне зависимости от тяжести заболевания.

Выявлено, что к 21 дню ЧМТ, несмотря на санацию ликвора, уровень антител к основному белку миелина и фосфолипидам и содержание лимфоцитов в ликворе, повышены по сравнению с нормой при ушибе головного мозга и коррелируют с тяжестью заболевания.

Выявлено различное патогенетическое и прогностическое значение повышения антител к основному белку миелина и антител к фосфолипидам в ликворе в 1-е сутки ЧМТ и показано отсутствие прямой зависимости этих показателей.

Выявлено, что степень повышения уровня антител к основному белку миелина в ликворе в 1-е сутки ЧМТ связана непосредственно с тяжестью травмы и ее исходом, и может служить маркером тяжести и прогноза восстановления после ЧМТ.

Выявлено, что повышение антител к фосфолипидам в ликворе в 1-й день ЧМТ коррелирует с тяжестью сосудистых осложнений травмы, по не коррелирует с исходом болезни.

Практическое значение.

1. Анализ уровня антител к основному белку миелина и к фосфолипидам в цереброспинальной жидкости и сыворотке крови позволяет объективизировать степень тяжести черепно-мозговой травмы и диагностировать выраженность аутоиммунного воспаления.

2. Степень повышения антител к основному белку миелина в ликворе в первые сутки с момента получения ЧМТ может быть маркером тяжести ЧМТ и позволяет прогнозировать исход заболевания.

3. Значительное повышение антител к фосфолипидам в ликворе в первые сутки после ушиба головы может свидетельствовать о наличии внутримозгового кровоизлияния.

4. Анализ антител к основному белку миелина в 1-е сутки после травмы головы позволяет дифференцировать сотрясение головного мозга от ушиба мягких тканей.

5. Исследование антител к основному белку миелина в динамике в 1-й и 10-й день травмы может использоваться для разработки патогенетической терапии ЧМТ, направленной на уменьшение аутоиммунного воспаления.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделений нейрохирургии и неврологии областной клинической больницы г. Тверь и отделения нейрохирургии городской больницы скорой медицинской помощи г. Тверь. Основные положения и выводы диссертации включены в лекционный курс и практические занятия со студентами, интернами и ординаторами кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской государственной медицинской академии. Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на кафедральном совещании кафедры нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики Тверской Государственной Медицинской Академии 25 февраля 2010 г. и кафедральном совещании кафедры неврологии ФПК и ППС в Саратовском Государственном Медицинском Университете 21 июня 2010 г. А также, на заседании Тверского отделения Всероссийского общества неврологов (Тверь 2007), на научно-практической конференции «Поленовские чтения» (С-Петербург, 2007). Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в центральной печати.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы. Работа написана на 111 листах машинописи. Указатель литературы содержит 195 источников, из которых 108 работ отечественных авторов, 87- иностранных. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 17 таблицами.

Материалы н методы.

Обследуемая группа состояла из 100 случайных больных с достоверно диагностированной ЧМТ в остром периоде, поступивших в стационар и находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Тверской областной клинической больницы и отделении нейрохирургии городской больницы скорой медицинской помощи г. Твери с 2005 по 2008 г. Возраст обследованных больных колебался от 18 до 65 лет. Средний возраст составил 34 года. Контрольную группу составили 20 пациентов с ушибом мягких тканей головы, без сотрясения головного мозга и потери сознания, обследованных в 1-й день травмы. Все больные поступили в первые 24 часа после получения травмы.

Условием включения больных в исследование было отсутствие в анамнезе ранее перенесенной ЧМТ, признаков острого воспаления, ревматических и аутоиммунных заболеваний нервной системы и внутренних органов, исключались пострадавшие с сочетанной травмой

Всем госпитализированным пострадавшим с черепно-мозговой травмой проводилось комплексное обследование, включавшее в себя клинический и неврологический осмотр и дополнительные исследования. Состояние больных при поступлении оценивалось в баллах по шкале комы Глазго. Обследование проводилось при поступлении, а также в динамике острого периода черепно-мозговой травмы - через 10 и 21 день. Исход черепно-мозговой травмы на момент выписки оценивали по условно взятой нами шкале - от 0 до 5 баллов. Для анализа исхода всех пострадавших разделили на 4 группы: с полным восстановлением функций (5 баллов) — 51 пациент (51%), со значительным регрессом симптомов (4 балла) - 36 пациентов (36%), с умеренным восстановлением (3

балла) - 11 пациентов (11%), с незначительной положительной динамикой (2 балла) - 2 пациента (2%). Летальный исход не наблюдался.

Дополнительные методы обследования состояли из инструментальных, клинико-лабораторных и иммунологических исследований. Инструментальное обследование заключалось в применении компьютерной томографии (КТ) головы (выполнялась на аппарате «SOMATOM-ARC», Siemens) и эхоэнцефалоскопии (осуществлялась на аппарате «Эхо-12»). Для оценки характера ЧМТ проводилась люмбальная пункция с последующим исследованием состава ЦСЖ. Особое внимание уделялось иммунологическим методам обследования. Определялось содержание антител к основному белку миелина (AT к ОБМ) и антител к фосфолипидам (AT к ФЛ) в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) с помощью иммуноферментнош анализа. Использовались тест-системы фирмы «Навита» (Москва). Полученные результаты сравнивались с показателями контрольной группы и обрабатывались статистически: определялся критерий Стьюдента и коэффициенты корреляции диагностически значимых параметров.

Дизайн исследования: обсервационное, проспективное, аналитическое, сравнительное.

Критерии включения: 1) пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет; 2) наличие подтвержденной клинически и инструментально черепно-мозговой травмы (сотрясения головного мозга, ушиба головного мозга легкой, средней, тяжелой степеней тяжести); 3) подписание пациентом информированного со-гаасия.

Критерии исключения: наличие в анамнезе 1) ранее перенесенной ЧМТ, 2) признаков острого воспаления, 3) ревматических и аутоиммунных заболеваний нервной системы и внутренних органов, 4) пострадавшие с сочетанной травмой.

Характеристика сравниваемых групп. I группа: средний возраст - 34+10,7 года, 60 пациентов (60% обследованных), из них - 44 мужчин (73,3%) и 16 женщин (26,7%) была установлена ЧМТ в виде сотрясения головного мозга и

ушиба головного мозга I степени (из которых 51 (85%) пациентов получили сотрясение головного мозга, 9 (15%) пациентов - ушиб головного мозга легкой степеш! тяжести), II группа: средний возраст - 32+10,2 года 26 пациентов (26%)

- средняя степень тяжести - ушиб головного мозга II степеш, из них - 20 мужчин (76,9%) и - 6 женщин (23,1%), III группа: средний возраст - 35+10,2 лет, 14 пациентов (14%) - тяжелая ЧМТ - ушиб головного мозга III степени, из них

- 8 мужчин (57,1%) и - 6 женщин (42,9%).

Соответственно вышеизложенному, структуру групп по полу можно считать мало отличающейся. Для сравнения исходных иммунологических показателей у больных с ЧМТ была сформирована группа контроля, состоящая из пациентов с ушибом мягких тканей головы без повреждения головного мозга.

Схема исследования. На каждого пациента заполнялась индивидуальная карта. Общая длительность наблюдения составляла 21 день. Исследования проводились в 1 день (клинический осмотр, анализ ЦСЖ, КТ), 10 и 21 день (клинический осмотр и анализ ЦСЖ). Через 21 день или при выписке от начала исследования оценивался клинический исход. Выделяли следующие варианты клинического исхода: оценка по условно взятой нами 5-ти бальной шкале, где 5 баллов - полное восстановление, 0 баллов - смерть пациента.

Этический аспект. Проведение исследования было одобрено Локальным этическим комитетом при ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Твери (заключение от 12.10.2009 г.) и Городской Больнице Скорой Медицинской Помощи г. Твери (заключение от 12.10.2009 г.). Этическим комитетом ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» (протокол № 7 от 12.10.2009 г.). Все пациенты подписывали информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

Результаты и их обсуиздснис.

В результате комплекса обследования пациенты с ЧМТ разделены на три группы в зависимости от степени тяжести травмы. В первую группу вошли 60

(60%) пациентов с ЧМТ легкой степени, из которых 51 (85%) пациент получили сотрясение головного мозга, 9 (15%) пациентов - ушиб головного мозга легкой степени тяжести; во вторую - 26 (26%) пациентов с ушибом головного мозга средней степени, в третью - 14 (14%) пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени.

Синдром вегетативно-сосудистой дистопии в клинической картине пострадавших с ЧМТ проявлялся общим или локальным гипергидрозом, разлитым красным дермографизмом, неустойчивостью артериального давления и бледностью кожных покровов, встречался у всех 100% больных ЧМТ.

Синдром посттравматической головной боли превалировал в первые часы и дни после получения травмы, и встречался у 90,0% пациентов. Данный синдром характеризовался головной болью различной локализации, характера и интенсивности.

Вестибулярный синдром характеризовался головокружением, тошнотой, рвотой, нарушениями координации движений, спонтанным нистагмом и встречался у 76% больных.

Менингиальный синдром включал в себя ригидность затылочных мышц и симптом Кернига с обеих сторон, что свидетельствовало о раздражении мозговых оболочек. Данный синдром был обнаружен у 74,0% пациентов.

Синдром очагового поражения головного мозга характеризовался центральным гемипарезом, афазией, дисфашей, парезом взора, альтернирующим парезом и др. Данный синдром встречался у 22,0% обследованных.

Синдром очагового поражения головного мозга определялся у больных с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени тяжести.

При ушибе головного мозга средней степени тяжести выявлялась очаговая симптоматика: у 5 пациентов - анизокория, у 3 пациентов - гемипарез, у 2 больных - нарушение речи в виде моторной афазии. Эти очаговые симптомы постепенно регрессировали в течение 2-5 недель.

Выраженные очаговые нарушения при ушибе головного мозга тяжелой степени наблюдались у всех больных. Все пациенты 3 группы (14 человек) находились в коматозном состоянии, наблюдалась гемиплешя (у 5 пациентов правосторонняя, у 4 - левосторонняя). У всех больных была анизокория, парез взора вверх. После выхода из коматозного состояния выявлялся альтернирующий синдром с поражением одного или двух черепно-мозговых нервов на стороне очага н гемипареза на противоположной стороне (у 3 больных), что свидетельствует о поражении варолиева моста и продолговатого мозга. Моторная афазия наблюдалась у 4 пациентов.

Исследование церебросшшальной жидкости показало изменение клеточного состава в виде повышения количества лейкоцитов в первые сутки с момента получения черепно-мозговой травмы отмечено у 17% больных, содержания белка у 21% больных и наличия эритроцитов у 48% больных.

Анализ ЦСЖ у пострадавших с ЧМТ показал, что изменения в ликворе обнаруживаются уже при ушибе головного мозга легкой степени (1-я группа), в виде повышения цитоза (таблица 1).

Таблица 1. Клинический анализ цереброспинальной жидкости в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы._

'я , Группы пациентов

о Ё) Кон- I II III

§ а о § 5 § к о « трольная группа 1 сутки 10 сутки 21 сутки 1 сутки 10 сутки 21 сутки 1 сутки 10 сутки 21 сутки

Число пострадавших, % 20 человек 60 10 4 26 23 15 14 14 10

Белок, г/л 0,298 0,326 0,300 0,328 0,569 0,590 0,502 1,09 0,99 0,600

+0,03 ±0,02 ±0,02 ±0,05 ±0,03* ±0,06 ±0,03 +0,07* ±0,05 +0,08

Цитоз, в 1 3,0 5,16 3,02 3,0 51,42 20,3 10,1 161,18 102,5 35,7

мкл +0,4 ±1,9 +0,5 ±0,3 ±12,4* ±5,1 ±2,1 +19,9* ±15,0 +10,1

Лимфоциты, 38,5 39,5 41,25 41,0 34,25 40,5 32

% ±9,5 ±3,1 ±3,5 ±2,8 +9,3 +6,1 ±5,2

Нейтрофилы, 58,5 59 58,5 59 66,5 59,5 68,5

% ±И,5 ±2,6 +4,1 ±3,2 ±12,3 ±8,1 ±7,2

Эритроциты, 0 290 57 15 3873,07 1015,1 205,0 69603,5 30750,3 5972, 5 +51,2

в 1 мкл ±28* ±12 ±2 ±54,1* ±32,5 ±41,1 +90,8* ±102,9

*стагистическаязначимостьразличий - р<0,05

Следует также отметить, что при ушибе головного мозга легкой степени в единичных случаях имело место наличие эритроцитов в ЦСЖ. Наиболее выраженные изменения ликвора наблюдались у пострадавших II и III групп, в виде повышения содержания эритроцитов, белка и цитоза с преобладанием нейтро-филов в ликворе. На 10-й день ЧМТ наблюдалось повышение белка и процентного состава лимфоцитов с одновременным снижением цитоза и эритроцитов. Что могло быть вызвано присутствием аутоиммунного воспаления. Следует отметить, что между показателями белка, цитоза и эритроцитов во 2-й и 3-й группах была выявлена разница с величиной статистической значимости различий (р<0,05).

Выявленные изменения в цереброспинальной жидкости позволяют предполагать, что при черепно-мозговой травме имеет место воспалительная реакция мозговой ткани и повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера. При наличии в ликворе излившейся крови на каждые 600 эритроцитов должен приходиться 1 лейкоцит [Кашкин К.П. 1998]. В связи с этим количество лейкоцитов в ликворе, не обусловленных излившейся кровью, а появившихся в результате активации иммунной системы мозга при черепно-мозговой травме может служить диагностическим критерием при определении степени тяжести ЧМТ (таблица 2). Изучение уровня лейкоцитов в ЦСЖ выявило прямо пропорциональное возрастание их количества в зависимости от степени тяжести ЧМТ.

Таблица 2. Содержание лейкоцитов в ликворе за счет тлившейся крови и активации иммунной системы мозга в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы.__

Уровень лейкоцитов в ликворе Группы пациентов

I II III

1 сутки 10 сутки 21 сутки 1 сутки 10 сутки 21 сутки 1 сутки 10 сутки 21 сутки

За счет излившейся крови (в 1 мкл) 0,48 +0,17* 0,095 +0,02 0,0025 +0,001 6,4 +1,5* 1,69 ±0,4 0,34 ±0,05 116,0 ±14,3* 51,25 +10,2 9,95 ±2,9

За счет активации иммунной системы мозга (в 1 мкл) 4,67 ±1,7** 2,92 +0,7 2,97 +0,8 44,96 +9 7** 18,6 +5,2 9,75 +2,1 45,17 +5,57 51,24 +16,4 25,74 +5,3

* р<0,05 и **р<0,0] - статистическая значимость различий

Количество лейкоцитов с излившейся кровью возрастает со степенью тяжести ЧМТ. Разница между группами оказалась статистически значимой (р<0,05). Содержание лейкоцитов в ликворе, обусловленных активацией иммунной системы выше во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й. Необходимо отметить, что и в динамике уровень лейкоцитов, обусловленных активацией иммунной системы остаются повышенными, особенно при УГМТС.

Полученные результаты указывают на усиление активности иммунной системы мозга с утяжелением повреждения мозговой ткани (рисунок 1) и свидетельствуют об иммунном воспалении при ЧМТ.

55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

-

—СГМи УГМЛС

»»♦»•УГМСС

УТМТС

1 сутки

10 сутки

21 сутки

Рисунок 1. Содержание лейкоцитов в ликворе за счет активации иммунной системы мозга в зависимости от степени тяжести черепно-мозговой травмы

С целью уточнения особенностей патогенеза ЧМТ особое внимание уделялось иммунологическим методам обследования. Из иммунологических показателей определялись АТ к ФЛ и АТ к ОБМ в цереброспинальной жидкости. Результаты сравнивались с показателями контрольной группы с ушибом мягких тканей головы и без сотрясения головного мозга (20 человек).

Содержание АТ к ОБМ и АТ к ФЛ было статистически значимо повышено во всех группах больных с ЧМТ, по сравнению с контрольной группой, уже в 1-й день после травмы. На 10-й день травмы содержание антител к ОБМ статистически значимо нарастало по сравнению с 1-м днем травмы. Однако на 21 день после травмы показатели АТ к ОБМ заметно снижаются, по сравнению с 10-м днем, но остаются статистически значимо выше показателей контрольной

группы. Наглядно уровень АТ к ОБМ и АТ к ФЛ в ЦСЖ представлен на рисунке 2.

В О

I..... 0.1531 ..................................:

10.1191

- 1---к

:: 9> : 0.091

; : 0.099) -

-

И 0.021

О АТКОБМ -*®-»АТ к ФЛ

группа

Рисунок 2. Средние показатели АТ к ОБМ и АТ к ФЛ в ЦСЖ пострадавших пациентов и контрольной группы в динамике (в ед ОП).

На рисунках 3 и 4 представлена динамика антител к ОБМ и ФЛ в ликворе в зависимости от тяжести травмы.

Содержание органоспецифических антител к ОБМ и ФЛ в ЦСЖ при ЧМТ различной степени тяжести статистически значимо отличались между собой как в первые, так и на 10-е и 21-е сутки с момента получения травмы.

Содержание антител к ОБМ в ликворе статистически значимо нарастало на 10-й день ЧМТ во всех группах пациентов.

СГМнУГМЛС УГМСС

УГМТС Контрольная группа

□ АТкОБМ1 сутки Ш АТкОБМ 10 сутки ШАТ к ОБМ 21 сутки

Рисунок 3. Показатели АТ к ОБМ в ЦСЖ в динамике по выделенным группам пациентов (в ед ОП).

□ АТ к ФЛ 1 сутки а АТ к ФЛ 10 сутки И АТ к ФЛ 21 сутки

СГМиУГМЛС УГМСС УГМТС Контрольная

группа

Рисунок 4. Показатели АТ к ФЛ в ЦСЖ в динамике по выделенным группам пациентов (в ед ОП).

Содержание антител к ФЛ было статистически значимо выше в 1-й и 2-й группах пациентов, по сравнению с контрольной группой. В 3-й группе пациентов с выраженными внутримозговыми кровоизлияниями содержание антител к ФЛ было статистически значимо выше, чем в 1-й и 2-й группах.

Кроме того, был сделан анализ прироста уровня АТ к ОБМ и АТ к ФЛ в ЦСЖ в зависимости от степени тяжести ЧМТ в 1-е, 10-е и 21-е сутки, относительно показателей контрольной группы. Результаты представлены на рисунках 5 и 6.

О Прирост уровня АТ к ОБМ в ЦСЖ 1-е сутки

□ Прирост уровня АТ к ОБМ в ЦСЖ 10-е сутки

□ Прирост уровня АТ к ОБМ в ЦСЖ 21-« сутки

СГМиУГМЛС

УГМСС

УГМТС

Рисунок 5. Прирост уровня АТ к ОБМ в ЦСЖ в зависимости от степени тяжести ЧМТ относительно контрольной группы (в %)

□ Прирост уровня АТ к ФЛ в ЦСЖ 1-е сутки

0 Прирост уровня АТ к ФЛ в ЦСЖ 10-е сутки

0 Прирост уровня АТ к ФЛ в ЦСЖ 21-е сутки

Рисунок 6. Прирост уровня АТ к ФЛ в ЦСЖ в зависимости от степени тяжести относительно контрольной группы (в %)

Уровень АТ к ОБМ и в ЦСЖ у больных с ушибом головного мозга всех степеней тяжести значительно выше (в 7,5-11 раз), чем в контрольной группе. (р<0,05).

Степень повышения антител к ФЛ в 1-й и 2-й группах статистически значимо выше, чем в контроле и ниже, чем в 3-й группе пациентов с внутримозго-выми кровоизлияниями.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что повреждения головного мозга при ЧМТ сопровождаются выработкой антител к основному белку миелина и к фосфолипидам. Однако если уровень антител к ОБМ нарастает на порядок (примерно в 7-10 раз) даже при сотрясении головного мозга, то антитела к ФЛ увеличиваются в 10 раз только в 3-й группе, то есть при тяжелых кровоизлияниях в мозг.

При сравнении иммунологических показателей при СГМ и УГМЛС в 1-й день травмы (рисунках 7 и 8), выявлено статистически значимое повышение антител к ОБМ у пострадавших с УГМЛС по сравнению с пациентами той же группы с СГМ (р<0,05). Этот критерий может являться значимым для дифференциальной диагностики СГМ и УГМЛС.

СГМ и УГМЛС УГМСС УГМТС

Контрольная 1 сутки 10 сутки 21 сутки

группа

Рисунок 7. Уровень АТ к ОБМ в ЦСЖ в динамике в первой группе пациентов относительно контрольной группы (в ед ОП).

□сгм

□ УГМЛС

а сгм

□ УГМЛС

21 сутки

Рисунок 8. Уровень АТ к ФЛ в ЦСЖ в динамике в первой группе пациентов относительно контрольной группы (в ед ОП).

Содержание антител к ФЛ существенно не различалось при сотрясении головного мозга и ушибе легкой степени.

Соответственно группам исхода ЧМТ рассчитана средняя оценка по шкале комы Глазго и выделены показатели размеров контузионных очагов (таблица 2).

Сопоставление размеров контузионных очагов с иммунологическими данными обнаруживает положительную связь. Значит, чем больше размер и/или количество контузионных очагов и более выражено макроскопическое повреждение мозга, тем выше содержание АТ к ОБМ и АТ к ФЛ в ЦСЖ.

Таблица 2.

Показатели уровня ЛТ к ОБМ и ЛТ к ФЛ в ЦСЖ в динамике, оценки сознания по шка-_ле Глазго и данных КТ в зависимости от нехода._

Уровень АТ к ОБМ в ЦСЖ через 21 сутки о ?1 чо о о" 0,089+0,03 1 о ?1 о «о" 0,190±0,06

Уровень АТк ОБМ в ЦСЖ через 10 суток го'о+гГо 0,14±0,02 № о $ ** СЧ о" го ?1 сч о"

Уровень АТ к ОБМ в ЦСЖ в первые сутки 0,088+0,02** # * СП о ?| <ч о" * * гл О ?| о" * # 0 1 гч о"

Уровень АТ к ФЛ в ЦСЖ через 21 сутки 0,060+0,018 0,090+0,03 0,136+0,1 0,260+0,04

Уровень АТ к ФЛ в ЦСЖ через 10 суток 0,079+0,02 0,099+0,01 № о ?1 \о о" 0,313±0,06

Уровень АТ к ФЛ в ЦСЖ в первые сутки * о о о о" 0,092+0,02* * сч о •л о" 0,240+0,06*

КТ размер контузион ного очага Один очаг 0-40 см3 и СЙ в- 2 о о § 5? Один очаг 40-60 см3 ИЛИ множестве нные (от 2 до 5) размерами от 10 до 30 см3 Множестве нные очаги ушибов (более 5) размерами 10-50 см3

Средняя оценка по шкале комы Глазго 14,7 ±0,5 13,6 + 1,3 10,8 + 1,3 8,5 ±0,5

Оценка исхода 5 баллов 4 балла 3 балла 2 балла

Примечание: статистическая значимость различий показателей уровней - *АТ к ОБМ и ** - АТ к ФЛ, в зависимости от исхода - р<0,05.

контрольная группа

2 балла

3 балла

4 балла 5 баллов

"ДО. 02 Ш.014

0.05

0 24

:5

110.12

30.215

0.1 0.15 0.2 едОП

0.25

0.3

ВАТк ФЛ

□ АТк ОБМ

Рисунок 9. Показатели АТ а ОБМ и АТ к ФЛ в ЦСЖ в первые сутки ЧМТ в зависимости от оценки исхода.

На рисунке 9 представлено содержание антител к ОБМ и ФЛ в зависимости степени восстановления функций (исхода болезни) в первый день с момента получения ЧМТ. При полном и значительном восстановлении содержание антител к ОБМ и ФЛ в 1-й день ЧМТ статистически значимо меньше, чем при умеренном и незначительном лечебном эффекте.

С целью определения диагностической значимости антител к ОБМ и ФЛ в 1-й день ЧМТ была исследована корреляционная зависимость основных показателей всех 100 пациентов с ЧМТ (таблица 3).

Таблица 3. Корреляционная зависимость показателей всех 100 пациентов.

Признаки АТ к ОБМ АТ к ФЛ

Пол +0,2 +0,4

Возраст -0,1 -0,2

Степень тяжести ЧМТ +0,8 +0,72

Количество эритроцитов в СМЖ при УГМТС +0,2 +0,89

Количество лейкоцитов в СМЖ при УГМТС +0,2 +0,76

Данные КТ +0,9 +0,96

Исход -0,85 -0,4

Оценка по шкале Глазго -0,61 -0,15

АТкФЛ +0,3 1

АТ к ОБМ 1 +0,3

При анализе коэффициентов корреляции всех значимых параметров в 1-й день черепно-мозговой травмы выявлены сильные связи количественных показателей, характеризующих тяжесть ЧМТ и исход заболевания с антителами к ОБМ. С другой стороны, связь уровня антител к ФЛ с уровнем антител к ОБМ можно считать слабой, также как и связь антител к ФЛ с оценкой по шкале Глазго и исходом болезни к 21 дню.

Уровень антител к ФЛ сильно коррелировал с содержанием белка, эритроцитов и лейкоцитов в ликворе, тогда как связь антител к ОБМ с содержанием белка, лейкоцитов и эритроцитов в ликворе можно считать слабой.

Выявленные особенности позволяют предположить, что повышение антител к ОБМ связано непосредственно с тяжестью ЧМТ и может отражать тяжесть повреждения аксонов в момент травмы и выраженность аутоиммунного воспаления в мозге. Тогда как антитела к фосфолипидам больше связаны с повреждением мозговых сосудов и нарушением гематоэнцефалического барьера и не всегда коррелируют с тяжестью ЧМТ, а могут служить показателем выраженности сосудистых осложнений травмы, в частности, тяжести субарахнои-дального посправматическош кровоизлияния.

Анализ всех полученных данных свидетельствует о том, что в остром периоде ЧМТ значительно повышаются показатели антител к основному белку миелина и к фосфолипидам в ликворе, причем наиболее высокие показатели отмечаются у пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени. Проведенные исследования позволили уточнить значение этих изменений и доказать, что повышение АТ к ОБМ и АТ к ФЛ имеет различное значение в диагностике тяжести и прогноза ЧМТ. Если уровень антител к ОБМ непосредственно отражает уровень повреждения аксонов и связан с тяжестью ЧМТ и ее прогнозом, то повышение АТ к ФЛ больше отражает выраженность внутримоз-гового кровоизлияния и при санации ликвора, может сочетаться с полным восстановлением функций мозга.

Выявленные закономерности в остром периоде ЧМТ дают основание для

обоснованного назначения патогенелиеской терапии, направленной на снижение аутоиммунного воспаления и повреждения мозговой ткани.

Выводы.

1. Проведенные комплексные исследования 100 пациентов с ЧМТ в остром периоде ЧМТ выявили статистически значимое повышение уровня антител к ОБМ и ФЛ по сравнению с контрольной группой без сотрясения головного мозга.

2. При анализе динамики состава СМЖ у пациентов с ЧМТ выявлена тенденция к санации ликвора с уменьшением цитоза и общего белка уже к 10-му дано травмы. Однако содержание лимфоцитов в ликворе и уровень антител к ОБМ к 10-му дню травмы имеют тенденцию к нарастанию, достоверную при ушибе головного мозга. Что свидетельствует об активации аутоиммунного воспаления в мозге на 10-й день ЧМТ.

3. Несмотря на заметную санацию ликвора к 21 дню травмы, во всех группах сохраняется статистически значимое повышешге уровня антител к ОБМ и ФЛ по сравнению с контрольной группой, и сохраняется стойкое повышение содержания лимфоцитов в ликворе во 2-й и 3-й группах пациентов, что свидетельствует о продолжающемся аутоиммунном воспалении.

4. Степень повышения уровня антител к ОБМ в ликворе в 1-е сутки ЧМТ сильно коррелирует с тяжестью травмы и ее исходом, и может служить маркером тяжести заболевания и дифференциальным критерием наличия сотрясения головного мозга.

5. Повышение уровня антител к ФЛ в ликворе при ЧМТ сильно коррелирует с тяжестью сосудистых осложнений травмы, а именно, с выраженностью субарахноидалыюго кровоизлияния.

Практические рекомендации.

1. Полученные результаты указывают на активное участие антител к основному белку миелина и фосфолипидам в патогенезе черепно-мозговой травмы. Выявленные закономерности в остром периоде черепно-мозговой травмы дают основание доя обоснованного назначения патогенетической терапии, направленной на снижение аутоиммунного воспаления и степени повреждения мозговой ткани.

2. Повышение антител к ОБМ в ликворе в 1-е сутки ЧМТ может использоваться как маркер тяжести аксонального повреждения и прогноза восстановления и дифференциальный критерий наличия сотрясения головного мозга.

3. Анализ уровня антител к ФЛ позволяет оценить тяжесть сосудистых осложнений ЧМТ.

4. Содержание лимфоцитов в ликворе коррелирует с повышением антител к ОБМ и может использоваться в диагностике аутоиммунного воспаления в мозге после ЧМТ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Нгаикам JL, Герасимова М.М. Изучите антител к основному белку миелина и фосфолипидам у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы. Журнал «Врач-аспирант», 1.3 (44), Воронеж, «Научная книга», 2011, с. 396-401.

2. Нгаикам JL, Казанцева Н.В., Герасимова М.М. Иммунологические маркеры тяжести и прогноза черепно-мозговой травмы. «Журнал певро-логии и психиатрии им. С.С. Корсакова», №7, Москва, «МедпаСфера», 2011, с. 45-49.

3. Нгаикам JL, Герасимова М.М., Казапцсва Н.В. Изучение динамики уровня антител к основному белку миелина у больных в остром периоде череппо-мозговой травмы. Журнал «Врач-асппрапт», 5.2 (48), Воронеж, «Научная книга», 2011, с. 292-296.

4. Нганкам Л., Карпов С.М. Нейрофизиологическая и иммунологическая характеристика сотрясения головного мозга. Журнал «Нейроиммунология», №2, 2004, с.24-25.

5. Нгашсам Л., Герасимова М.М. Роль органоспецифических антител в патогенезе ЧМТ Журнал «Аллергология и иммунология», том 7, №3, М., «Медицина», 2006, с. 422.

6. Ngankam L, Gerasimova М. Leve] of antibodíes to phospholipides in patogénesis of craniocerebral trauma. Europian Journal ofNeurology, vol.12, supp.2, p. 1082. (10 Congress, Glasgow, September 2-5, 2006)

7. Нганкам Л., Герасимова M.M. Роль антител к фосфолипидам в патогенезе острого периода ЧМТ. Журнал «Неврологический вестник им. В.М.Бехтерева», приложение к журналу т. 39, №1. Казань, 2007, с. 85-86 (материалы научного конгресса 2 ноября 2007).

8. Нгашсам Л., Герасимова М.М. Частота встречаемости неврологических синдромов в остром периоде ЧМТ. Материалы конференции «Поленовские чтения». С.-Пб, 2007.

9. Нганкам Л., Герасимова М.М. Значение антител к основному белку миелина и к фосфолипидам в диагностике ЧМТ. Постерный доклад на Европейский конгресс неврологов, Брюссель (Бельгия), 2007.

10. Нганкам Л., Тихомиров Б.М. Значение ЦСЖ в диагностике степени тяжести ЧМТ. Сборник научных трудов Тверской государственной медицинской академии и областной клинической больницы г. Твери. Тверь, 2008, с. 189.

11. Нганкам Л., Тихомиров Б.М. Неврологические синдромы при ЧМТ. Сборник научных трудов Тверской государственной медицинской академии и областной клинической больницы г. Твери, Тверь, 2008, с. 190.

12. Нганкам Л., Казанцева Н.В., Герасимова М.М. Динамика изменения уровня иммунологических показателей в ликворе при черепно-мозговой травме. Материалы конференции «Поленовские чтения». С.-Пб, 2011, с 176.

Список сокращении:

АД - артериальное давление АТ - антитела

ГЭБ - гематоэнцефалический барьер

ЗЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма

ОБМ - основной белок миелина

ФЛ - фосфолипнды

КТ - компьютерная томография

СГМ- сотрясение головного мозга

УГМЛС - ушиб головного мозга легкой степени

УГМСС - ушиб головного мозга средней степени

УГМТС - ушиб головного мозга тяжелой степени

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ЧМТ - черепно-мозговая травма