Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Показатели качества жизни и серотонина периферической крови пострадавших в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы легкой и средней степени тяжести в процессе лечения

На правах рукописи

ЕРОШИНА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И СЕРОТОНИНА ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ПОСТРАДАВШИХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЗАКРЫТОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ ЛЕГКОЙ И СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Каракулова Ю.В.

3 О МАЙ 2013

Пермь 2013

005060474

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера

Минздрава России Каракулова Юлия Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО

ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Минздрава России Кравцов Юрнн Иванович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой гериатрии ФПК и ПП ГБОУ ВПО УГМА

Минздрава России (г. Екатеринбург) Мякотных Виктор Степанович

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера» Минздрава России по адресу г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26 и с авторефератом на сайте академии www.psma.ru

Автореферат разослан 2013 года.

Защита состоится диссертационного со!

года в ков на заседании

совета Д 208.067.01 при Государственном бюджетном

года

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее распространенной формой поражения центральной нервной системы и имеет высокую медико-социальную значимость для общества [Касумов Р.Д. с соавт., 2006, Коновалов А.Н. с соавт, 1998, Мякотных B.C., 2002, Шебашева Е.В., 2009, Tagtiaferri F., 2006]. Ежегодно в мире от ЧМТ погибают 1,5 миллиона человек, а 2,4 миллиона становятся инвалидами [Лихтерман Л.Б., 2009, Талыпов А.Э., 2011, Sundstrom Т. et al., 2007, Tieves K.S., Yang H., Layde P.M., 2005]. В структуре клинических форм повсеместно доминирует легкая ЧМТ (80-90%) [Лихтерман Л.Б., 2008, Borg J., 2004, Cassidy J.D., 2004, Langlois J.A., Rutland-Brown W., Wald M.M., 2006]. Социальное значение ЧМТ обусловлено преимущественно молодым возрастом пострадавших (25-40 лет), частой, нередко длительной временной нетрудоспособностью, значительным экономическим ущербом [Живолупов С.А., 2009, E.H. Кондаков, В.В. Кривецкий, 2002, Крылов В.В., 2010, Лихтерман Л.Б., 2009, Талыпов А.Э., 2011, Carroll L.J., 2004].

Прогноз, степень выраженности последствий ЧМТ определяются исходной тяжестью церебрального повреждения и затрагивают психическую и физическую сферы деятельности человека, влияя на его качество жизни (КЖ) и возможность ранней социальной реадаптации [Коновалов А.Н., 1998, Яковлев H.A., 2006, Mosenthal A.C., 2004, Navratil О., 2006, Wild K.R., 2008]. КЖ определяется как интегральный показатель физического, психологического, эмоционального и социального функционирования пациента, основанный на его субъективной оценке [Новик A.A., Ионова Т.И., 2002]. Изучение КЖ при ЧМТ в большинстве исследований проводится в отдаленном периоде [Александрович Ю.С., 2003, Шебашева Е.В., 2009]. Между тем, низкая оценка КЖ в острый период закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ) может прогностически неблагоприятно сказаться на формировании стойких неврологических и психовегетативных нарушений [Яковлев H.A., 2006, Iverson G.L., 2005].

В соответствие с современной патогенетической теорией, ЧМТ приводит к развитию сложного комплекса реакций, включающих первичное и вторичное повреждение вещества головного мозга [Коновалов А.Н., 1998, Чмелев B.C., 2007, Malcolm R., 1998]. Малоизученным звеном в каскаде вторичных реакций на повреждение является изменение метаболизма нейромедиаторов, в частности, серотонина [Лихтерман Л.Б., 2009].

Вследствие широкой распространенности и высокой социальной значимости, одной из важных и обсуждаемых проблем современной медицины является лечение

3

травматических повреждений головного мозга [Живолупов С.А., 2009, Коновалов А.Н., 1998]. Среди консервативных методов лечения важная роль в остром периоде ЧМТ отводится нейропротекции, которая уменьшает действие вторичных повреждающих факторов и предотвращает гибель нервных клеток [Верещагин Е.И., 2006, Гогитидзе Н.В., 1990, Громова O.A., 2007, Живолупов С.А., 2009, Зайцев О.С., 2005, Новиков В.Е., 2007, Muresanu D.F., 2007, Wong G.K., 2005]. Многочисленные исследования применения различных нейропротекторов показывают их клиническую эффективность и безопасность в остром периоде ЧМТ легкой и средней степени тяжести [Даминов В.Д., 2007, Одинак М.М., 2005, Черний В.И., 2008, Чикина ЕС., 2005, Шапкова Е.Ю., 2011]. В нескольких клинико-экспериментальных работах показано, что препарат церебролизин оказывает нейропрсггекторное действие при травматическом повреждении мозга [Громова O.A., 2007, Muresanu D.F., 2007]. Основными механизмами действия активной пептидной фракции церебролизина являются регуляция энергетического метаболизма мозга, нейротрофическое влияние и взаимодействие с системами нейромедиаторов. Публикаций, оценивающих влияние церебролизина на повседневную активность и уровень гуморального серотонина у пациентов в остром периоде ЗЧМТ нами не найдено.

Цель работы. Изучить качество жизни, психовегетативный статус и количественное содержание серотонина периферической крови у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести в динамике до и после лечения.

Задачи исследования.

1.Оценить влияние особенностей неврологического и психовегетативного статуса на качество жизни пациентов с черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести в остром периоде заболевания.

2. Изучить количественное содержание нейромедиатора серотонина в сыворотке периферической крови пострадавших от закрытой черепно-мозговой травмы в остром периоде до и после лечения.

3. Сопоставить количественное содержание серотонина сыворотки крови с показателями психовегетативного статуса и качества жизни пациентов.

4. Провести сравнительный анализ психовегетативного статуса, качества жизни и серотонина сыворотки крови пациентов при черепно-мозговой травме различной степени тяжести.

5. Оценить влияние нейропротективного препарата церебролизин на качество жизни и повседневную активность пациентов с ушибами головного мозга.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые показано, что самооценка

качества жизни пострадавших от ЗЧМТ в остром периоде существенно снижена,

4

определяется эмоциональным состоянием пациентов, не связана с выраженностью неврологического дефицита и степенью тяжести церебрального повреждения. По шкалам боли, жизнеспособности, социального функционирования пациенты с сотрясением головного мозга оценивали свое качество жизни ниже, чем пациенты с более тяжелыми видами ЗЧМТ.

На основании проведенного исследования впервые продемонстрировано повышение количественных показателей серотонина сыворотки крови у пациентов в остром периоде ушиба головного мозга легкой и средней степени тяжести. Зарегистрирован патентом на изобретение тот факт, что показатели количественного содержания серотонина сыворотки крови могут служить диагностическим маркером степени тяжести ЧМТ и применяться в первые сутки для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга (патент № 2440581 от 20.01.12 «Способ дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга»).

Показано, что применение препарата церебролизин наряду с базисной терапией в остром периоде ушибов головного мозга легкой и средней тяжести достоверно относительно до лечения улучшает показатели оценки неврологического статуса, степени повседневной активности, реактивной тревожности и влияния боли на качество жизни пациентов.

Практическая значимость работы. Применение модифицированной для острых состояний версии (рационализаторское предложение №2612 от 12.03.2013) опросника MOS SF-36 позволяет оценивать качество жизни пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой легкой и средней степени тяжести в остром периоде.

Исследование показало, что количественное содержание серотонина в сыворотке периферической крови выступает диагностическим маркером степени тяжести ЧМТ и может применяться в первые сутки для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга (патент № 2440581 от 20.01.12 «Способ дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга»).

На основании полученных результатов обосновано включение в схему лечения пациентов с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести в остром периоде нейротрофического препарата церебролизин наряду с базовым лечением.

Положения, выносимые на защиту.

1. В остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы наблюдается существенное снижение качества жизни пациентов по всем подшкалам относительно здоровых лиц, связанное с неврологическим дефицитом, снижением повседневной активности, умеренной степенью нарушений тревожно-депрессивного спектра. При сравнительном

5

анализе между группами выявлено, что пациенты с сотрясением головного мозга оценивали свое качество жизни ниже, чем пациенты с более тяжелыми видами черепно-мозговой травмы по шкалам боли, жизнеспособности, социального функционирования.

2. Пациенты с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести в остром периоде характеризуются повышением количественных показателей серотонина сыворотки крови в отличие от лиц, имеющих сотрясение головного мозга и здоровых. Получены прямые корреляционные связи количественного содержания сывороточного серотонина со степенью тяжести ЧМТ и показателем самооценки боли по опроснику качества жизни MOS SF-36. Показатели количественного содержания серотонина сыворотки крови могут служить диагностическим маркером степени тяжести ЧМТ и применяться в первые сутки для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга.

3. После лечения у больных ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести отмечается достоверное улучшение показателей качества жизни, неврологического статуса, повседневной активности. Применение препарата церебролизин наряду с базисной терапией в остром периоде ушибов головного мозга легкой и средней тяжести достоверно относительно до лечения улучшает показатели оценки неврологического статуса, степени повседневной активности, реактивной тревожности и влияния боли на качество жизни пациентов. Сохранение повышенных значений серотонина сыворотки крови после проведенной терапии можно интерпретировать как активное участие и напряжение нейромедиаторных серотонинергических систем в механизмах репарации в зоне церебрального повреждения на 12-14 день острого периода ушиба головного мозга.

Личный вклад диссертанта в исследование. Лично автором проведено клинико-неврологическое обследование, анкетирование по шкапам и лечение пациентов на базе нейрохирургических отделений №1 и №2 ГБУЗ ПК «ГКБ №1» г. Перми на 2-3 сутки до лечения и на 12-14 сутки после проводимой терапии. Автором у всех пострадавших проводился забор крови для исследования серотонина сыворотки периферической крови. Исследование концентрации серотонина сыворотки крови методом иммуноферментного анализа проводилось самостоятельно на базе лаборатории «Медлаб-экспресс» при непосредственной технической и консультативной помощи заведующей Шевченко Светланы Викторовны и врача-лаборанта Ненашевой Ольги Юрьевны, которым мы приносим искреннюю благодарность. Проведен систематический и статистический анализ всей полученной информации.

Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на сессии молодых ученых ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2010 г.), научной сессии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России, посвященная 95-летию высшего медицинского образования на Урале и 80-летию Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А.Вагнера (Пермь, 2011), на 15-м конгрессе Европейской Федерации неврологических сообществ (Будапешт, Венгрия, 2011), научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012, 2013 гг.), расширенном заседании кафедр неврологии лечебного факультета, неврологии педиатрического факультета, неврологии ФПК и ППС с кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2013).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской федерации, а также получен патент № 2440581 от 20.01.12 «Способ дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга».

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс нейрохирургических отделений ГБУЗ ПК «ГКБ№1», ГБУЗ ПК «МСЧ №11». Полученные в диссертационной работе результаты используются в лекционном курсе, на практических занятиях для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А.А.Шутов) ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Получено рационализаторское предложение №2612 от 12.03.2013 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 142 работы отечественных и 105 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 34 рисунками, 4 клиническими наблюдениями.

Исследование выполнялось на базе нейрохирургических отделений ГБУЗ ПК «ГКБ№ 1» и на кафедре неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина. Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России (регистрационный № 0120.0800816).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика собственных наблюдений и методы обследования больных

В работе представлены результаты обследования и лечения 79 пациентов в остром периоде ЗЧМТ, которые находились на стационарном лечении в нейрохирургических отделениях №1 и №2 на базе ГБУЗ ПК «ГКБ №1» в период с 2009 по 2011 год. Все обследованные нами больные были разделены на 3 группы в зависимости от степени тяжести полученной ЗЧМТ. В первую группу вошли 26 (33%) больных с сотрясением головного мозга (СГМ), во вторую - 16 (20,3%) человек с ушибом головного мозга легкой степени тяжести (УГМЛ) и в третью - 37 (46,7%) пациентов с ушибом головного мозга средней степени тяжести (УГМС). Критериями включения в группу наблюдения являлись возраст старше 18 лет, наличие ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести, подтвержденной клинико-неврологическим статусом и лабораторно-инструментальных методами.

Среди основной группы наблюдения было 24 (30,4%) женщины и 55 (69,6%) мужчин в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 31,5± 13,3 лет). Преобладали (29 человек, 36,7 %) пациенты молодого трудоспособного возраста от 21 до 30 лет.

Контрольную группу составили 15 относительно здоровых лиц, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту. Среди них было 11 (73,3%) мужчин и 4 (26.6%) женщин в возрасте 24-59 лет. Средний возраст обследуемых составил 32,93±4,06 года.

Всем больным в первые сутки от момента ЧМТ проводилось общеклиническое, неврологическое, инструментальное исследование: рентгенография черепа, ЭХО-ЭС, офтальмоскопия, компьютерная томография (КТ) головного мозга. Для оценки неврологического дефицита были использованы шкала комы Глазго (ШКГ), шкала оценки неврологического статуса ЫШвБ, где каждый неврологический симптом соответствует определенному количеству баллов. Для оценки способности к самообслуживанию больных использовался индекс независимости в сфере повседневной жизни ВапЬеН. Всем обследуемым применялось психометрическое тестирование с использованием шкалы депрессии Монтгомери-Асберг, госпитальной шкалы тревоги и депрессии, теста Спилбергера-Ханина для определения уровня реактивной и личностной тревожности. Констатация синдрома вегетативной дистопии проводилась по вопроснику (субъективная оценка своего состояния) и схеме (объективная оценка признаков вегетативной дисфункции), разработанных в республиканском центре вегетативной патологии [А.М.Вейн и соавторы, 1998]. Исследование гуморального серотонина в сыворотке периферической крови проводилось методом высокоточного иммуноферментного

твердофазного анализа с использованием набора «IBL Serotonin ELISA». Количественное содержание серотонина выражалось в нг/мл.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакета программ «Statistica-б» фирмы StatSoft Inc. и «Excel». Для оценки различий между сравниваемыми средними значениями двух независимых групп применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова, при сравнении парных случаев - критерий Вилкоксона. Данные статистического материала представлены в виде M±SD, где М - среднее арифметическое значение, SD - стандартное отклонение. При проведении корреляционного анализа использовали коэффициент корреляции рангов Spearman и Kendall. Статистическая значимость определялась при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При первичном осмотре и оценке жалоб наиболее часто пациенты предъявляли жалобы на головную боль (65 (82%) больных) и утомляемость (55 (69%) больных). В неврологическом статусе у больных ЗЧМТ до лечения преобладали такие симптомы, как нистагм - 70 (88,6%) пациентов, нарушение координации движений - 62 (78,5%) обследуемых и повышение и (или) снижение сухожильных и периостальных рефлексов - у 27 (34,2%) человек (таблица 1).

Таблица 1. Объективные неврологические данные у больных ЗЧМТ до лечения

Неврологический симптом Группы обследованных больных

СГМ (27 больных) УГМ легкой степени (16 больных) УГМ средней степени (37 больных) Всего (79 пациентов)

Нистагм 13(16,5%) 10(12,7%) 27(34,2%) 70 (88,6%)

Повышение и (или) понижение рефлексов 0 (0%) 4(5,1%) 22 (27,8%) 27 (34,2%)

Атаксия 14(17,7%) 14(17,7%) 34 (43,0%) 62 (78,4%)

Менингеальный синдром 0 3(3,8%) 19(24,1%) 22 (27,8%)

Ослабление конвергенции 19(24,1%) 9(11,4%) 20 (25,3%) 48 (60,8%)

Для объективизации степени тяжести ЗЧМТ до лечения 45 (56,9%) больным было проведено нейровизуализационное исследование (КТ) головного мозга, из них в группе СГМ - 2 (7,7%) больным, с УГМЛ- 9 (56,3%) больным, а с УГМС- 34 (91,9%) больным. Получены следующие данные: в группе с УГМЛ чаще встречались переломы костей свода и основания черепа- 10 (62,5%) человек, а в группе УГМ средней степени тяжести - САК и переломы свода и основания черепа были выявлены у 23 (62,2%) человек.

Определение степени сознания по ШКГ до лечения не выявило статистических различий между группами. У пациентов с СГМ и УГМ легкой степени уровень сознания составил 15,0±0,8 баллов, у больных с УГМ средней степени тяжести - 14,4±1,6 балла. Средний балл по шкале МНЭЗ у больных с ЗЧМТ в целом до лечения составил 2,8±1,8 балла. У пациентов первой группы с СГМ в остром периоде балл по шкале N11185 составил 0,88±0,80 баллов, что статистически достоверно (р<0,001) ниже, чем в группах с УГМЛ (2.92±0,91 балла) и УГМС (4,41±1,38 балла). В группе УГМС показатель неврологического статуса оказался достоверно ниже показателя в группе УГМЛ (р<0,01) (рис.1).

Средний балл повседневной активности по шкале Бартелл у всех обследованных нами пациентов с ЗЧМТ до лечения составил 94,37± 11,43 баллов, что ниже, чем в группе здоровых лиц. В группе наблюдаемых с СГМ и в контрольной группе средний балл был 100±0 баллов, у больных УГМ легкой степени - 96,56±5,69 баллов, а в группе УГМ средней степени тяжести - 87,67±15,5 баллов, что достоверно ниже в группе СГМ (р=0,001) и в группе контроля (р=0,015).

Д*111 «¡ян щмшнфри»

МЧИТ

Рисунок 1. Оценка неврологического статуса по шкале Л7#55 по группам ЗЧМТ до лечения.

При изучении эмоционального статуса больных ЗЧМТ в группе в целом до лечения выявлено (таблица 2), что средний балл по шкале НАОЗ депрессия составил 4,66±3,48, по

шкале НАОБ тревога - 5,52±3,57, что выше, чем в группе контроля (3,07±1,79 и 4,40±2,64 баллов соответственно).

Таблица 2. Показатели (М±а) психовегетативного статуса контрольной группы и у больных с различной степенью тяжести ЧМТ в остром периоде до лечения

Показатели Контрольн ая группа Больные СГМ Больные УГМЛ Больные УГМС

Шкала Монтгомери-Асберг, баллы 4,3±1,9 8,67±5,02* 11,43±8,54* 11,66±8,71 *

Госпитальная шкала, тревога, баллы 4,40±2,64 5,37±3,17 4,93±4,75 6,08±3,93

Госпитальная шкала, депрессия, баллы 3,07±1,79 3,77±3,02 4,87±2,94 5,50±4,11

Реактивная тревожность, баллы 32,53±3,22 44,7±9,78* 46,60±13,17* 47,33±9,45*

Личностная тревожность, баллы 36,07±3,86 38,74±8,86 39,73±7,85 41,25±10,02

Вопр.вегетативных нарушений, баллы 27,73±2,09 20,14±14,52 20,06± 10,57 15,04±13,87

Схема вегетативных нарушений, баллы 32,80±2,89 22,07± 13,09 19,87±11,34 19,87±14,66

При сравнении изучаемых показателей между группами выявлено, что в группе СГМ степень тревоги и депрессии (5,37±3,18; 3,78±3,03 баллов) статистически не отличались от показателей в группах с УГМ легкой (4,94±3,75; 4,88±2,94 баллов) и УГМ средней степени тяжести (6,08±3,93; 5,50±4,12 баллов) соответственно.

Анализ состояния эмоционально-личностной сферы у больных в остром периоде ЗЧМТ до лечения по объективной шкале Монтгомери-Асберг показал, что среднее значение депрессии в группе в целом составило 10,40±7,42 баллов, что достоверно выше, чем у лиц контрольной группы (4,3±1,9 баллов, р<0,05). Как показано в таблице 2, при сравнении между группами выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберг растет при усугублении степени тяжести ЗЧМТ, однако без значимой разницы (р>0,05). По опроснику Спилбергера-Ханина у больных ЗЧМТ в группе в целом до лечения среднее значение реактивной тревожности составило 4б,09±10,42 баллов, что значимо (р<0,001) больше, чем в группе контроля (32,53±3,23 баллов). При сравнении по группам наблюдения среднее значение

реактивной тревожности достоверно превышало контрольные значения, но не отличалось статистически между собой. При изучении степени вегетативной дисфункции у больных ЗЧМТ до лечения выявлено, что средний балл по «Вопроснику» и «Схеме» составил 18,29±13,47 и 20,76±13,15 соответственно, что достоверно ниже цифр здоровых лиц контрольной группы (27,73±2,08, р<0,001 и 32,80±2,85, р<0,001). Зависимости показателей от степени тяжести не наблюдалось (табл.2).

При оценке качества жизни модифицированной версией опросника MOS SF-36 для острых состояний (рационализаторское предложение №2612 от 12.03.2013 г.), у пациентов в остром периоде ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести в целом отмечено статистически отличное (р<0,05) снижение показателей по всем шкалам по сравнению с соответствующими параметрами контрольной группы (рисунок 2).

Показатели ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, и психического здоровья у пострадавших в остром периоде травмы головного мозга были ниже: 57,73±39,74 и 62,94±15,96 баллов соответственно, чем у здоровых лиц (р<0,01) (94,50±12,84 и 74,67±Ю,56 баллов). Полученный нами низкий показатель ролевого функционирования у пациентов ЧМТ свидетельствует об ухудшении эмоционального состояния, мешает выполнять различную повседневную работу, увеличивая затраты времени на ее выполнение, уменьшая объем работы и снижая, соответственно, качество ее выполнения. Также определенный уровень неблагополучия в эмоциональном плане, наличие переживаний в виде депрессии и тревоги у пациентов в остром периоде ЗЧМТ получен нами по шкале психического здоровья.

г

ВР

□ Контрольная групп»

□ Больны* ЗЧМТ

VT

Рисунок 2. Показатели качества жизни по опроснику 8Р-Зб контрольной группы и пострадавших ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести в целом до лечения

12

В зависимости от пола различался лишь показатель социального функционирования, которое оказался наиболее важным для женщин (72,46±26,14) относительно пострадавших мужского пола (62,78± 21,11, р < 0,05).

«Физический компонент здоровья» в остром периоде легкой и средней ЗЧМТ составил 43,91±11,72 балла, что достоверно ниже, чем у лиц контрольной группы (89,14± 12,36 балла). Интегральный показатель «Психологического компонента здоровья» показал достоверно худшие показатели у пострадавших (44,49±13,12 балла) по сравнению со здоровыми испытуемыми (86,14±9,68 балла).

При детальном анализе шкал в зависимости от вида ЗЧМТ нами получены наиболее интересные результаты (таблица 3). При оценке качества жизни по шкалам социального функционирования и жизнеспособности в трех группах была выявлена статистическая (р<0,025) значимость различий: у больных СГМ показатель составил 41,40±14,49, в группе УГМЛ - 74,25±14,75 (р=0,001 по отношению к СГМ), а в группе УГМС - 66,0±22,37 (р=0,025 по отношению к СГМ).

Таблица 3. Показатели качества жизни по опроснику БГ-Зб контрольной группы и групп пострадавших ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести до лечения

Показатели Больные СГМ Больные УГМЛ Больные УГМС

Физическое функционирование, баллы 72,0±29,14 71,87±29,26 67,70±31,72

Ролевое (физическое) функционирование, баллы 50,0±41,19 46,87±36,37 62,08±38,50

Боль, баллы 38,0±25,69 51,44±28,06, 57,58±28,90

Общее здоровье, баллы 57,67±14,12 61,31±11,65 58,87±15,93

Жизненная активность, баллы 52,0±11,62* 62,18± 11,82 63,54±22,14

Социальное функционирование, баллы 41,40±14,49*л 74,25±14,75 66,0±22,37

Эмоциональное функционирование, баллы 61,87±39,82 45,75±36,31 63,12±41,74

Психологическое здоровье, оаллы 58,40±13,49 62,56±15,55 66,04±17,49

* - достоверность различий (р<0,05) по критерию Манна-Уитни по отношению к показателям группы больных с УГМЛ

л - достоверность различий (р<0,05) по критерию Манна-Уитни по отношению к показателям группы больных с УГМС.

Аналогичным образом больные различных групп оценили свое КЖ по шкале жизнеспособности: у больных СГМ оценка составила 52,0±11,61, у УГМЛ - 62,18±11,82 (р<0,025 по отношению к СГМ), а у больных с УГМС - 63,54±22,14 (рисунок 3).

Подводя итоги сравнительного анализа, получается, что пострадавшие с СГМ ощущали себя более обессиленными и утомленными, оценивая ниже свою жизненную и социальную активность по шкалам опросника, чем пациенты с более тяжелыми видами ЗЧМТ.

Рисунок 3. Сравнительная характеристика качества жизни по шкалам социального функционирования и жизнеспособности у пациентов различными видами ЗЧМТ.

Снижение показателя социального функционирования при СГМ отражает более глубокую степень дезадаптации в сфере коммуникаций и общения относительно пациентов с УГМ. Нарушение способности полноценно общаться с родственниками, с друзьями, с'коллегами в сфере профессионального общения в связи с полученной травмой способствует в дальнейшем углублению психовегетативных расстройств у этой категории больных. Вероятно, для пострадавших с наличием очага контузии доминантным является наличие физического дефекта и нарушение общего состояния в остром периоде ЧМТ.

Изучение количественного содержания сывороточного серотонина в группах больных с различной степенью тяжести ЧМТ выявило представляющие интерес закономерности. При исследовании количественного содержания серотонина сыворотки крови у больных ЗЧМТ до лечения выявилось, что в группе больных СГМ данный показатель составил 148,90±59,56 нг/мл, что не отличается (р>0,05) от показателя контрольной группы (187,2±28,9 нг/мл). Концентрация сывороточного серотонина в группе больных УГМ

легкой степени составила 396,80±138,95 нг/мл, что достоверно (р<0,001) превышает показатель больных СГМ и группы контроля. В группе больных с УГМ средней степени тяжести показатель исследуемого нейромедиатора увеличился до 313,14± 191,42 нг/мл, что достоверно (р<0,005) выше, чем в группе больных с СГМ (рисунок 4).

Дитуммв римву по груттаы

Прям.

а Сдоим «»тр.™.

оогр««и. ХСЖ"«'-'«"™.

мачыт

Рисунок 4 Показатели уровня серотонина сыворотки крови у дольных ЗЧМТ до лечения

При анализе полученных данных среди обследованных количественный уровень серотонина сыворотки крови ниже 200 нг/мл наблюдался у 27 больных с ЗЧМТ легкой степени выраженности, большинство из которых (74%) имели СГМ. Количественное содержание серотонина сыворотки крови, превышающее 200 нг/мл выявлено у 45 больных, среди которых существенно (88%) преобладали пациенты с УГМ средней степени тяжести. В связи с полученными сведениями, нами предложен способ дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга (патент № 2440581 от 20.01.12 «Способ дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга».

В результате корреляционного анализа полученных данных с помощью коэффициента Спирмана выяснилось, что выраженность неврологических расстройств оказала влияние на показатели шкалы ВагЛеН (г=-0,5265, р=0,0002). Определена достоверная прямая корреляционная зависимость балльной оценки неврологического статуса со шкалой интенсивности боли (г=0,3463), жизненной активностью (г=0,3722), социальным функционированием (г=0,4855) и психическим здоровьем (г=0,3319). Психовегетативные показатели имели отрицательную корреляционную зависимость со шкалами физического функционирования, ролевого функционирования, жизненной активностью, социальным

функционированием, отражающими психологический и физический компонент здоровья. Выявлена отрицательная зависимость физического функционирования с реактивной тревожностью (г=-0,3104), госпитальной шкалой тревоги и депрессии (г=-0,3122 и г=-0,3086) и депрессии Монтгомери-Асберг (г=-0,3549). Умеренная достоверная отрицательная корреляционная зависимость присутствует между ролевым функционированием, обусловленным эмоциональным состоянием и реактивной тревожностью (г =-0,2866), личностной тревожностью (г=-0,3362), шкалой тревоги и депрессии (г =-0,33,92 и г =-0,2895), показателем «Вопросника» вегетативной дезадаптации (г =-0,3063). При усилении степени тяжести ЧМТ количественное содержание серотонина сыворотки крови увеличивается. Количество сывороточного серотонина в группе наших наблюдений в остром периоде ЧМТ не зависело от степени психоэмоциональных и вегетативных нарушений, но прямо коррелировало с оценкой неврологического статуса (г=0,2797) (рисунок 5).

4200 1000 800

200 о •200

Рисунок 5. Корреляционный анализ зависимости количественного содержания серотонина сыворотки крови с баллом оценки неврологического статуса.

При сравнении уровня сывороточного серотонина в группе наших наблюдений получена достоверная умеренная прямая корреляционная связь с показателем опросника SF-36 - интенсивности боли (г=0,3032) (рисунок 6).

В результате проведения сравнительного и корреляционного анализа получены данные, указывающие на существенное снижение качества жизни пациентов с легкой и средней степенью тяжести ЧМТ в остром периоде.

Онаграми* (мемал Лта> тя&мцаваг« -аелидека 63*rt5c) сарвт аравн - 2175*57*21.7*13*,; ОМ ДмМ<т

120 100 80 60

I

40

20 О -20

-200 О 200 400 вОО 800 1000 1200

с*ротхро**

Рисунок 6. Корреляционный анализ зависимости количественного содержания серотонина сыворотки крови и интенсивности боли.

В группе пациентов с УГМЛ и УГСЛ в первые несколько суток острого периода ЗЧМТ выявлено повышенное содержание серотонина сыворотки крови по сравнению с численными значениями в группе здоровых лиц и больных с СГМ. Данный факт доказывает активное участие нейротрансмиттерных систем в патогенезе травматического повреждения мозга. Выраженность патологических биохимических процессов во многом зависит от степени тяжести ЗЧМТ и образования ряда нейротоксичных веществ в очаге контузии, что способствует повышению концентрации серотонина в сыворотке крови в первые сутки после травмы. Таким образом, показатели количественного содержания серотонина сыворотки крови могут служить диагностическим маркером степени тяжести ЧМТ и применяться при трудностях клинической диагностики между пациентами с сотрясением и ушибом головного мозга в остром периоде.

Пациенты по методу предпринятого лечения были разделены на 2 группы. Рандомизация проводилась методом конвертов. В первую группу наблюдения входили 27 больных УГМ легкой и средней степени тяжести, которым помимо базисного лечения проводился курс нейротрофической терапии препаратом церебролизин в дозе 10,0 мл внутривенно струйно в течение 10 дней. Вторую группу сравнения составили 26 пациентов с УГМ, которые получали базисное лечение (постельный режим, инфузионная терапия, дегидратация, аналгетики, витаминотерапия (витамины гр. В, никотиновая кислота)). Клинико-лабораторное комплексное обследование больных проводилось дважды: первое - на 2 - 3-й день при поступлении в стационар, второе - после проведенного курса терапии на 12-14-е сутки.

Диаграмма рассажия (Стжт та&кцвЯалр - (опия 63/850) бол." за,2вва*о.М'*: 0.« икт

В результате проведенного курса лечения у больных наблюдалась значительная положительная динамика в неврологическом и общесоматическом статусе. После лечения в большинстве случаев больные жалоб не предъявляли; в объективном статусе у больных ЗЧМТ после лечения сохранялись нарушение координации движений - у 11 (20,8%) человек и ослабление конвергенции - у 7 (13,2%). У пациентов, получающих помимо базисной терапии нейротрофический препарат церебролизин, в результате оценки неврологического статуса по шкале МИЗБ выявлено снижение среднего балла у больных с ЗЧМТ после лечения (р=0,0022). Средний балл повседневной активности по шкале Бартелл у обследованных нами пациентов с ЗЧМТ после лечения увеличился до 100,0 баллов, а до лечения составлял 88,0±12,81 баллов (таблица 4).

Таблица 4. Показатели (М±о) неврологического статуса, повседневной активности, психовегетативного статуса и серотонина сыворотки крови у больных ЗЧМТ в остром периоде до и после лечения церебролизином.

Показатели Пострадавшие ЗЧМТ до лечения Пострадавшие ЗЧМТ после лечения

4,53±1,33 1,33±0,89*

ВаПЬеИ 88,0±12,81 100,0±0*

ШКГ 14,52±1,57 15,0±0

Шкала Монтгомери-Асберг, баллы 12,10±10,16 7,62±11,14*

Госпитальная шкала, тревога, баллы 5,79±3,99 4,69±3,59

Госпитальная шкала, депрессия, баллы 4,21±3,99 3,19±3,31

Реактивная тревожность, баллы 46,47± 10,83 38,31±10,10*

Личностная тревожность, баллы 41,79±10,31 39,75±6,21

Вопросник вегетативных нарушений, баллы 11,84±9,99 8,0±7,97

Схема вегетативных нарушений, баллы 19,53±11,59 10,25±8,98*

Серотонин сыворотки крови, нг/мл 309,28± 163,64 357,59±205,45

*- Достоверность различий (р<0,05) по критерию Випкоксона по отношению к

показателям группы больных ЗЧМТ до лечения.

Как продемонстрировано в таблице 4, у больных в остром периоде ЗЧМТ после лечения с применением церебролизина уменьшились показатели большинства шкал, характеризующих тревогу и депрессию. При сравнении групп с применением нейропротектора и без такового после лечения по объективной шкале Монтгомери-Асберга среднее значение депрессии в основной группе оказалось статистически достоверно ниже (р=0,017), чем у лиц группы, принимающей только базовую терапию. После применения базисной терапии в сочетании с препаратом церебролизин у пострадавших ЗЧМТ по опроснику Спилбергера-Ханина значение реактивной тревожности оказалось значимо (р=0,0083) меньше, чем до приема препарата. При изучении степени вегетативной дисфункции у больных ЗЧМТ после лечения выявлено, что средний балл вегететивной дезадаптации по «Схеме» после лечения оказался достоверно ниже (р=0,0277), чем в этой группе до лечения (таблица 4). Большинство показателей качества жизни после лечения статистически не изменилось (р>0,05), достоверно повысилось качество жизни по шкалам влияния боли на жизнь (р=0,042) и общего здоровья (р=0,022).

Изучение количественного уровня серотонина сыворотки крови у больных после курса лечения в обеих группах наблюдения показало сохранение повышенных значений показателя на 12-14 сутки острого периода ЗЧМТ без существенной разницы от результатов до лечения, что указывает на участие нейротрансмитгера серотонина в механизмах саногенеза церебрального повреждения при ушибах головного мозга.

Таким образом, сравнительный анализ исследуемых показателей выявил, что в группе больных после применения базисной терапии в сочетании с нейротрофическим препаратом церебролизин выявлены значимые положительные сдвиги в объективной оценке неврологического и эмоционального статуса, степени повседневной активности больных, уменьшению влияния боли на КЖ больных и улучшение их общего здоровья.

Изучение интегрального показателя КЖ и гуморального звена серотониновой системы позволит углубить представления о патогенезе черепно-мозговой травмы на органном и биохимическом уровне, а также будет способствовать расширению знаний о роли нейротрансмиттеров в формировании патологических процессов на уровне центральной нервной системы, возможности их коррекции.

выводы

1 .Качество жизни пострадавших от ЗЧМТ легкой и средней степени тяжести в остром периоде существенно снижено, определяется эмоциональным состоянием пациентов и не связано со степенью тяжести церебрального повреждения. По шкалам боли, жизнеспособности, социального функционирования пациенты с сотрясением головного мозга оценивали свое качество жизни ниже, чем пациенты с ушибами головного мозга.

2. У пациентов в остром периоде ушиба головного мозга легкой и средней степени тяжести методом иммуноферментного твердофазного анализа выявлено повышение количественных показателей серотонина сыворотки периферической крови. Показатели количественного содержания серотонина сыворотки крови могут служить диагностическим маркером степени тяжести ЧМТ и применяться при трудностях клинической диагностики у больных в остром периоде.

3. Уровень гуморального серотонина у больных в остром периоде ЧМТ не зависел от степени психоэмоциональных и вегетативных нарушений. Корреляционный анализ показал наличие прямой связи уровня сывороточного серотонина с балльной оценкой неврологического статуса (г=0,2797), показателями интенсивности боли (г=0,3032) и социального функционирования опросника качества жизни MOS SF-36.

4. Выраженность психовегетативного синдрома у больных в остром периоде не зависела от вида ЗЧМТ и может рассматриваться, как целостная неспецифическая реакция на травматическое и /или стрессовое воздействие. Пострадавшие с сотрясением головного мозга в остром периоде оценивали свою жизненную активность и социальное функционирование по шкалам опросника значимо ниже, чем пациенты с более тяжелыми видами ЗЧМТ.

5. Сравнительный анализ результатов после лечения показал, что в группе больных после применения базисной терапии в сочетании с нейротрофическим препаратом церебролизин выявлены значимые положительные сдвиги в объективной оценке неврологического и эмоционального статуса, степени повседневной активности больных, уменьшении влияния боли на качество жизни пострадавших и улучшение их общего здоровья.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение параметров качества жизни в остром периоде травматического

повреждения с помощью модифицированного опросника MOS SF-36 для острых

состояний прогнозирует формирование стойких неврологических и психовегетативных

20

нарушений в отдаленном периоде ЧМТ и может применяться в оценке эффективности лечения.

2. Количественное содержание серотонина в сыворотке периферической крови выступает диагностическим маркером степени тяжести ЧМТ и может применяться в первые 2-3 суток для дифференциальной диагностики сотрясения и ушиба головного мозга.

3. На основании полученных результатов обосновано включение в схему лечения пациентов с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести в остром периоде нейротрофического препарата церебролизин наряду с базовым лечением.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ерошина O.A. Состояние ^морального звена серотонинергической системы больных в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы / O.A. Ерошина // Пермский медицинский журнал. - 2011. - Т. 28. - №3.- С. 70-74 (из перечня ВАК).

2. Ерошина O.A. Качество жизни больных в остром периоде черепно-мозговой травмы под влиянием нейротрофической терапии / O.A. Ерошина, Ю.В. Каракулова, Н.В. Селянина// Бюллетень сибирской медицины, 2011. - Т. 10. - № 2. - С. 122-126 (из перечня ВАК).

3. Ерошина O.A. Качество жизни больных в остром периоде черепно-мозговой травмы / Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова Ю.В., O.A. Ерошина // Дальневосточный медицинский журнал- 2012. - № 2. - С. 75-78 (из перечня ВАК).

4. Ерошина O.A. Характеристика психовегетативного статуса больных в остром периоде сотрясения головного мозга / O.A. Ерошина, Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова // Материалы межрегиональной научной сессии молодых ученых. - Пермь, 2010. - С.78-80.

5. Ерошина O.A. Оценка качества жизни больных в остром периоде сотрясения головного мозга / O.A. Ерошина, Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова // «Поленовские чтения»: материалы XI юбилейной научно-практической конференции Тезисы докладов. -Санкт-Петербург, 2010. - С. 71-72.

6. Ерошина O.A. Качество жизни и психовегетативный статус больных в остром периоде сотрясения головного мозга / O.A. Ерошина, Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова Ю.В. // Сборник научных трудов научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и детских неврологов Кировской области «Патогенетические аспекты болезней нервной системы». - Киров, 2010. - С. 42-44.

7. Eroshina O.A. The neuroprotective therapy influence on the adaptation capability of patients with mild brain injury / O.A. Eroshina, N. Selyanina, Y. Karakulova // ICRAN-2010, Book of Abstracts. Neurotrauma: basic and applied aspects. St-Peterburg, P. 101-102.

8. Ерошина O.A. Клиническое значение серотонина сыворотки крови в диагностике черепно-мозговой травмы / О.А. Ерошина, Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова //«Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы». Межрегиональная научно-практической конференция, посвященная 50-летию нейрохирургической службы Кировской областной клинической больницы. - Киров, 2011.

- С. 90-93.

9. Ерошина О.А. Динамика показателей гуморального серотонина в остром периоде черепно-мозговой травмы под влиянием нейротрофической терапии / О.А. Ерошина, Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова Ю.В. //«Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова, т.З, спец.выпуск: материалы X юбилейной научно-практической конференции «Поленовские чтения». Тезисы докладов.- С-Петербург, 2011.

- Том 3. - С. 184.

10. Ерошина О.А. Оценка эффективности препарата церебролизин в остром периоде черепно-мозговой травмы / О.А. Ерошина, Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова // «Человек и Лекарство»: материалы VIII Российского национального конгресса. Тезисы докладов. - Москва, 2011. - С. 310-311.

11. Ерошина О.А. Влияние препарата церебролизин на динамику показателей психовегетативного статуса и серотонина сыворотки крови в остром периоде черепно-мозговой травмы /О.А. Ерошина// Избранные проблемы клинической неврологии. Сборник научных трудов республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина Пермь, 2011. - С. 69-70.

12. Eroshina О.А. Humoral serotonin in patients with brain injury / O. Eroshina, N. Selyanina // Abstract 15th Congress of the European Federation of Neurological Societies -F.FNS 2011/ Abstract A - 369 - 0027 - 00792. - P. 1669.

13. Ерошина O.A. Влияние нейротрофической терапии на уровень депрессии и показатели гуморального серотонина у больных ушибом головного мозга / О.А. Ерошина, Ю.В. Каракулова // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова, т. IV, спец. выпуск: материалы XI научно-практической конференции «Поленовские чтения». - С-Петербург, 2012 -с.112-113

14. Ерошина О.А. Исследование серотонина сыворотки крови у больных в остром периоде черепно-мозговой травмы /О.А. Ерошина, Н.В. Селянина, Ю.В. Каракулова

22

Ю.В.// Материалы Ш межрегиональной научно-практической конференции - Омск, 2011. -С. 95-97.

15. Ерошина O.A. Значение гуморального серотонина в патогенезе травматического повреждения головного мозга / O.A. Ерошина, Н.В. Селянина Н.В. // «Бюллетень медицинских Интернет-конференций» - 2012. - Т. 2. - Выпуск 9. - С. 634-635.

16. Ерошина O.A. Изучение серотонина крови у пациентов с ушибом головного мозга в процессе нейропротекторной терапии /Ю.В.Каракулова, О.А.Ерошина, Н.В.Селянина // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова, t.V, спец. выпуск: материалы всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» - Санкт-Петербург, 2013. - С. 38-40.

Отпечатано в СПУ «МиГ» . Пермь, ул. Попова, 9, т.: 210-36-40