Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Вегетативная регуляция в различные периоды черепно-мозговой травмы у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Ивановская государственная медицинская академия

На правах рукописи

р Г Б с/1

2 4 АПР

МУДРОВА Ольга Александровна

УДК 617.51 -053.2:616.839-053.2:615.83

ВЕГЕТАТИВНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ (КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

14.00.13 - норвныо болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иваново -1995

Работа выполнена на кафедре неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии.

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Кравцов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

A.A.Михайленко,

доктор медицинских наук, профессор Л.Я.Лившиц, доктор медицинских наук, профессор В.М.Трошин.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится " Л? " . . с&(к& . . . . 1995 г. в. ЛО. . часов на заседании диссертационного совета Д.084.33.Oi при Ивановской государственной медицинское академии по адресу: 153462, г. Иваново, проспект Ф.Энгельса, дом 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинское академии.

Автореферат разослан . 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

М. С. ФИЛОСОФОВ]

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. С ростом нейротравматизма, нередко являющегося причиной инвалидности и смертности, особенно школьников, становятся все более актуальными вопросы клиники, диагностики и лечения детей в различные периоды черепно-мозговой травмы (ЧМТ).

В структуре смертности детей в возрасте до 14 лет ведущее место занимают случаи (М. М. Сумеркина, 1986), летальность при которых 9,3% обусловлена ЧМТ. составляющей 35,5% от общего травматизма. В дальнейшем у 63-75% детей формируются симптомокомплексы промежуточного и отдаленного периодов ЧМТ, приводящие к социальной, учебной, а в дальнейшем и трудовой дезадаптации.

Несмотря на значительное число публикаций, касающихся рубрификации, клиники и патогенеза ЧМТ у детей (В.М.Трошин, 1992; л.Б.Лихтерман, 1992), до настоящего времени довольно слабо освещены вопросы дифференциальной диагностики различных клинических форм, особенности их течения у детей разного возраста.

Исследования последних лет (A.M.Вейн, 1991; С.Б.Швар-ков, 1993) показали, что адаптационно-компенсаторные возможности организма связаны с деятельностью неспецифических систем мозга. В то же время остаются недостаточно выясненными механизмы реагирования глубинных структур мозга в различные периоды ЧМТ. Вместе с тем комплексная клинико-психо-вегета-тивная оценка состояния неспецифических систем мозга при черепно-мозговой травме у детей не осуществлялась.

3

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявить особенности клиники и течения черепно-мозговой травмы различной степени тяжести и вегетативного регулирования на различных этапах реабилитации у детей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести клинико-неврологический анализ течения черепно-мозговой травмы в зависимости от тяжести и проследить динамику симптоматики в остром, промежуточном и отдаленном периодах у детей.

2. Выявить факторы в пери- и постнатальном периодах, определяющие течение черепно-мозговой травмы, и оценить их роль в прогнозе.

3. Установить особенности вегетативной регуляции по показателям сердечно-сосудистой системы в зависимости от клиники и периода черепно-мозговой травмы у детей.

4. Определить реакции неспецифических систем мозга в различных функциональных состояниях в зависимости от клиники и периода черепно-мозговой травмы.

5. Провести комплексный анализ психо-вегетативных нарушений при черепно-мозговой травме и определить факторы, способствующие реконвалесценции, а также ухудшающие прогноз.

6. Оценить эффективность нового способа коррекции пси-хо-вегетативных нарушений - эндоназального электрофореза ок-сибутирата натрия в остром периоде черепно-мозговой травмы у детей.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Особенности психовегетативной организации ребенка в преморбидном периоде имеют существенное значение для клини-

4

ческого симптомообразования и вегетативной регуляции во все периоды ЧМТ у детей.

2. Различная степень дисфункции в психо-вегетативной сфере и темпы восстановления зависят от выраженности дисре-гуляции неспецифических систем мозга.

3. Использованный методический и методологический аппарат позволяет своевременно выявить психовегетативный синдром и проводить адекватную терапию.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые осуществлен принципиально новый методический и методологический подход к решению проблемы вегетативных нарушений при ЧМТ у детей. Впервые в работе осуществлена комплексная оценка всех уровней вегетативной регуляции при ЧМТ, а также ее динамика на различных этапах. Выполнено новое обобщение особенности неврологического статуса, познавательных функций, электрофизиологических показателей в зависимости от механизма, степени тяжести, пола, возраста детей. Разработаны диагностические подходы для оценки психовегетативного регулирования при ЧМТ у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Выявлены особенности дифференциальной диагностики клиничеких вариантов ЧМТ в различных возрастных группах. Дана неврологическая оценка патологических состояний, развивающихся в различные сроки острого, промежуточного и отдаленного периодов с учетом возраста детей. Внедрен в практику метод эндоназального электрофореза оксибутирата натрия (ОБН) в комплексной терапии детей с ЧМТ. что дало возможность улучшить результаты лечения путем коррекции вегетативной дисфункции.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Работа выполнена на кафедре неврологии педиатрического факультета Пермской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в практику нейротравматологического отделения МСЧ N1 г.Перми. Выпущены монография "Внутричерепные гематомы и алкогольная интоксикация" и информационное письмо "Клиника и лечение травматических внутричерепных гематом в состоянии алкогольной интоксикации". Результаты исследования включены в программу обучения 4 курса стоматологического факультета ПГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр нервных болезней лечебного и педиатрического факультетов, факультета усовершенствования врачей, заседании проблемной комиссии Пермской государственной медицинской академии "Возрастные особенности детского организма в норме и патологии", на совместном заседании кафедр неврологии и нейрохирургии, кафедр детских болезней педиатрического факультета и факультета последипломного образования Ивановском государственной медицинской академии.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научной конференции "Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии" (Киров, 1992). на пленарном заседании Пермского отделения Всероссийского общества судебных медиков (Пермь, 1990), обществе невропатологов и психиатров (Пермь, 1993). По теме дисертации опубликовано 20 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 265 страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка ли-

6

тературы. Список литературы содержит 730 наименований работ, в том числе 452 отечественных и 278 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе представлены данные обследования 154 детей в возрасте от 6 до 14 лет (мальчиков - 112, девочек - 42) в остром периоде, 120 - в промежуточном и 96 - в отдаленном периоде ЧМТ. Первую группу составили 103 ребенка с сотрясением головного мозга. Вторая группа состояла из 18 больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести. Третья группа была образована 17 пострадавшими с ушибом головного мозга средней степени тяжести. Четвертую группу составили 5 больных с ушибом головного мозга тяжелой степени. Пятая группа состояла из 10 пострадавших со сдавленней головного мозга травматическими внутричерепными гематомами на фоне ушиба головного мозга тяжелой степени. С диффузным аксональным повреждением наблюдался один мальчик. Шестая группа представлена 20 практически здоровыми испытуемыми аналогичного возраста.

В процессе комплексного обследования больных использовались следующие методы:

1. Анализ жалоб и анамнестических сведений, в том числе полученных от их родственников. Анамнез жизни отражал наличие факторов "риска" пери- и постнатального периодов, особенности психомоторного и соматического развития детей.

2. Общеклиническое исследование, включающее осмотр ней-роофтальмолога, невропатолога, нейротравматолога, отоневро-лога. В качестве дополнительных методов исследования приме-

7

нялись люмбальная пункция, обзорная краниография, многократная эхоэнцефалоскопия, каротидная ангиография, компьютерная томография.

3. Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивали по исходному вегетативному тонусу с использованием специальной комбинированной таблицы, разработанной A.M.Вейном и

• соавт.; вегетативной реактивности в пробе Даньини-Ашнера; вегетативному обеспечению умственной деятельности; результатам вариационной кардиоинтервалографии (КИГ). При анализе кардиоинтервалограмм учитывали как фоновые показатели сер. дечного ритма, так и изменение этих показателей в процессе проведения функциональных проб: мода (Мо), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (Ах), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР), показатель адекватности процессов регуляции (ПАПР), вегетативный показатель ритма (ВПР).

4. Дневное полиграфическое исследование в состоянии бодрствования с одновременной регистрацией электроэнцефалограммы (ЭЭГ), кожно-гальванической реакции (КГР) и электрокардиограммы (ЭКГ); в состоянии сна с одновременной регист-

' рацией ЭЭГ, ЭКГ, электроокулограммы, электромиограммы. При анализе полиграфической записи в состоянии бодрствования учитывали фоновые параметры ЭЭГ, сердечного ритма, наличия выраженности КГР, а также изменения этих показателей в процессе функциональных проб: фотостимуляции, обонятельной, оптокинетической, умственной нагрузки, положительной и отрит-цательной эмоциональных проб и гипервентиляции. Оценивались также альфа-индекс, скорость и порядок угашения компонентов ориентировочной реакции (ОР) на воздействие индифферентного

8

звукового раздражителя по показателям реакции десинхрониза-ции на ЭЭГ (РД), неспецифического ответа (НО) и КГР. При анализе полиграфической записи в состоянии сна оценивались количественные: общая длительность сна, латентный период сна, длительность стадий сна; и качественные показатели: индекс сонных веретен, дельта-индекс, количество движений на условный час сна, активационный индекс движений и суммарное количество активаций на условный час сна.

5. Нейропсихологическое исследование с изучением активного внимания с помощью таблицы Иульте, кратковременных видов слухоречевой и зрительной памяти по методике Л. И. Вас-сермана и соавт.

6. Статистическая обработка результатов клинических и экспериментальных исследований осуществлялась с помощью параметрических и непараметрических методов с использованием программированного микрокалькулятора "Электроника Б3-34" и IBM совместимого персонального компьютера "ЕС - 1841". Вычисление средней арифметической вариационого ряда (М). среднего квадратического отклонения (6), ошибки средней арифметической (ш), критерия Стьюдента производился по программам Ю.И. Иванова (1990). При постоянно заданном уровне значимости Р=0,05, значимость различий обозначалась как "3", незначимость - "НЗ". Проверка соответствия экспериментального распределения нормальному закону распределения проводилась по критериюх2.

Больные всех групп исследовались трижды в динамике травматического процесса: в остром, промежуточном и отдаленном периодах.

24-м больным из всех групп наблюдений исследования в

9

остром периоде ЧМТ осуществлялись дважды: до и после курса эндоназального электрофореза ОБН.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Анализируя особенности клинического течения различных форм черепно-мозговых повреждений у детей, можно выделить отличия. ЧМТ в 3 раза чаще отмечалась у мальчиков, чем у девочек. Дети, как правило, поступали в отделение в вечернее время и ночное время и в первые часы и минуты после получения травмы. Основными причинами получения травмы являлись: падение с высоты, автокатастрофы, спортивные травмы, избиение детей родителями.

У детей с сотрясением головного мозга редко наблюдалась утрата сознания в момент получения травмы; причем, чем младше был ребенок, тем реже отмечалась утрата сознания. У больных с ЧМТ возникали головная боль, рвота, бледность кожных покровов, тахикардия, вялость, сонливость. В неврологическом статусе наблюдались спонтанный горизонтальный нистагм, диффузная мышечная гипотония, равномерное оживление сухожильных и периостальных рефлексов, неустойчивость в позе Ромберга, тремор век и пальцев рук. В исходном вегетативном тонусе преимущественно выявлялась симпатикотония. У пациентов с сотрясением головного мозга в возрасте 6-8 лет регистрировалась в основном извращенная вегетативная реактивность, в 9-10 лет - низкая, 11-14 лет - адекватная вегетативная реактивность. У пострадавших первой группы не отмечалось переломов костей свода и основания черепа, субарахноидального кровоизлияния. Ни в одном наблюдении с сотрясением головного . мозга не зарегистрировано летальных исходов. У больных пер-

10

вой группы в промежуточном и отдаленном периодах в 62% наблюдений формировался психовегетативный синдром. Следует отметить, что психовегетативный синдром чаще возникал у детей младшей группы (возраст 6-8 лет), с перинатально отягощенным анамнезом и из неполных семей.

У больных с ушибом головного мозга легкой степени тяжести регистрировались головная боль, утрата сознания в момент травмы, ретроградная амнезия; иногда - психомоторное возбуждение. В отличие от сотрясения, ушиб головного мозга нередко сопровождался переломами костей черепа и субарахнои-дальным кровоизлиянием, наличием менингеальных симптомов. При ушибе головного мозга легкой степени тяжести выявлялись но только общемозговые, но появлялись и очаговые неврологические симптомы. В исходном вегетативном тонусе одинаково часто регистрировались симпатико- и ваготония. В 63% выявлялась извращенная вегетативная реактивность. В промежуточном и отдаленных периодах в 42% наблюдений формировался психовегетативный синдром. Летальных исходов при ушибе головного мозга легкой степени тяжести не зарегистрировано

У пострадавших с ушибом головного мозга средней степени тяжести также отмечались головная боль, многократная рвота, утрата сознания в момент травмы, ретроградная амнезия, сонливость, психомоторное возбуждение. Тяжесть травмы подтверждало длительное нарушение сознания (при поступлении в клинику выявлялись как умеренное оглушение, так и сопор). У пациентов третьей группы чаще, чем у пациентов второй группы выявлялись переломы костей черепа, менингеальные симптомы. Причем, из менингеальных симптомов чаще других встречалась ригидность затылочных мышц, которая появлялась на 2-3 сутки.

11

О позднем появлении менингеальных симптомов при черепно-мозговых повреждениях у детей указывала М.М. Сумеркина (1985). Кроме указанных во второй группе наблюдений очаговых и общемозговых симптомов у пострадавших третьей группы появлялись птоз, мидриаз на стороне ушиба мозга, центральный гемипарез на противоположной очагу стороне. В исходном вегетативном тонусе одинаково часто выявлялась симпатико- и ваготония. Преобладающей оказалась низкая вегетативная реактивность. В промежуточном и отдаленном периодах в 67% формировался психовегетативный синдром.

Больные с ушибом головного мозга тяжелой степени поступили в клинику с нарушениями сознания ( от глубокого оглушения до комы). Снизилась частота жалоб детей на головную боль в связи с наличием глубокого нарушения сознания. У пострадавших отмечались резкая бледность кожных покровов, менинге-альные симптомы (преимущественно ригидность мышц шеи), горизонтальный и вертикальный нистагм, диффузная мышечная гипотония, равномерное оживление сухожильных и периостальных рефлексов. Четкая очаговая неврологическая симптоматика выявлялась в виде ослабления конвергенции, плавающих движений глазных яблок, пареза взора; на стороне ушиба мозга появлялся мидриаз. а на противоположной очагу ушиба стороне - центральный парез мимической мускулатуры и мышц языка, центральный гемипарез. У всех больных регистрировались переломы костей основания черепа, сочетавшиеся в большинстве наблюдений с переломами костей свода черепа и субарахноидальным кровоизлиянием. В исходном вегетативном тонусе превалировали симпатические влияния, отмечалась низкая вегетативная реактивность. Летальный исход констатирован в двух наблюдениях из

12

пяти. В промежуточном и отдаленном периодах во всех наблюдениях формировался психовегетативный синдром.

Больные со сдавленней головного мозга травматическими внутричерепными гематомами, формирующимся на фоне ушиба головного мозга тяжелой степени, поступали в отделение преимущественно с нарушением сознания (от умеренного оглушения до комы). Менингеальные симптомы отмечались в половине наблюдений, причем только ригидность мышц шеи. В неврологическом статусе регистрировались спонтанный горизонтальный нистагм, ослаблении конвергенции, парез взора, недостаточность отводящего нерва, сходящееся косоглазие, арефлексия, сенсорная афазия. Классическая триада симптомов формирующегося сдавле-ния головного мозга травматической внутричерепной гематомой (трехфазное нарушение сознания, мидриаз на стороне расположения гематомы и центральный гемипарез на противоположной гематоме стороне) выявлялись лишь в половине наблюдений; в другой половине наблюдений отмечались лишь сочетание трехфазного нарушения сознания с гемипарезом на противоположной гематоме стороне. Наличие брадикардии не было характерно для формирующегося сдавления головного мозга. У большинства пациентов регистрировались переломы костей свода черепа, сочетавшиеся в половине наблюдений с переломами основания черепа и субарахноидальным кровоизлиянием. Все эпидуральные гематомы формировались только на стороне расположения перелома костей свода черепа. В исходном вегетативном тонусе преобладали симпатические влияния. В большинстве наблюдений отмечалась извращенная вегетативная реактивность. Летальный исход выявлен в одном наблюдении. Причинами летальности были: тяжелый ушиб диэнцефальных отделов мозга, базальных отделов

13

височных и лобных долей, кровоизлияния в ствол мозга, отек мозга. У больных пятой группы в промежуточном и отдаленном периодах одинаково часто (50% наблюдений) регистрировались синдром двигательных дисфункций и психовегетативный синдром.

Наиболее тяжелым по своему течению было диффузное аксо-нальное.повреждение (ДАП) у мальчика 9 лет. ЛАП характеризовалось длительным многосуточным коматозным состоянием с момента травмы при выраженных стволовых симптомах. В исходном вегетативном тонусе превалировали симпатические влияния. Отмечалась низкая вегетативная реактивность. Длительная кома сменилась стойким вегетативным состоянием с появлением симптомов функционального и анатомического разобщения больших полушарий и ствола мозга, в дальнейшем симптомы разобщения становились менее выраженными, а на первый план выходили симптомы выпадения в виде спастического тетрапареза, бульварного паралича, моторной афазии.

Следует особо отметить, что в промежуточном и отдаленном периодах в подавляющем большинстве наблюдений (64,2% наблюдений) развивался психовегетативный синдром. Больные предъявляли жалобы на головную боль различного характера, быструю утомляемость, головокружение, неустойчивость при ходьбе, плохой сон. При осмотре выявлялись симптомы вегетативной дистопии, носящей перманентный характер. Исходный вегетативный тонус свидетельствовал о преобладании симпатических влияний, изменялась вегетативная реактивность. Причем, практически здоровыми после перенесенной ЧМТ оказались дети из полных семей, с благополучным перинатальным анамнезом. Прогностически неблагоприятным оказалось наличие ушиба головного мозга тяжелой степени и диффузного аксонального пов-

14

реждения, так как у этих детей в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ выявлялись грубые последствия мозгового поражения.

СОСТОЯНИЕ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПО ДАННЫМ ВАРИАЦИОННОЙ КАРДИОИНТЕРВАЛОГРАФИИ. Для объективной оценки тяжести состояния и с целью своевременного и адекватного лечения пострадавших существенную роль играло изучение характера адаптационно -компенсаторных возможностей организма в различные периоды ЧМТ у детей. Состояние адаптационно-компенсаторных возможностей у исследуемых больных количественно оценивалось по физиологическим реакциям организма и его систем путем математического анализа ритма сердца. Проведенные нами исследования состояния вегетативной регуляции у детей в остром периоде ЧМТ выявили напряжение адаптационных механизмов вне. Об этом свидетельствовали значительное повышение уровня функционирования симпатического звена ВНС и центрального контура регуляции ритма сердца. Полученные данные указывают, что мобилизация функциональных резервов была ограничена и осуществлялась на грани их полного истощения. Избыточное напряжение симпатического звена ВНС у детей в остром периоде ЧМТ рассматривалось нами как один из факторов срыва ее адаптационных возможностей.

Анализ показателей кардиоинтервалограммы пострадавших с сотрясением головного мозга в возрасте 6-8 лет выявил низкий уровень функционирования ВНС (Мо=0.66+0,02 с) с напряжением центрального контура регуляции ритма сердца (ИН=194,36+5,48 условных единиц) и симпатического звена ВНС (АМо=33,21+1, 49%), ухудшающиеся при проведении функциональных проб. У больных первой группы в возрасте 9-10 лет отме-

15

чалась меньшая степень напряжения симпатического отдела ВНС в остром периоде ЧМТ, чем у больных первой группы в возрасте 6-8 лет, о чем свидетельствовало статистически значимое уменьшение АМо, ИН, ИВР, ПАПР как в фоновой записи, так и при проведении функциональных проб. У больных с сотрясением головного мозга в возрасте 11-14 лет регистрировалась самая низкая степень напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов ВНС среди пациентов первой группы и самый высокий в группе уровень реагирования при проведении функциональных нагрузок.

У пострадавших второй группы в фоновой записи отмечалось большее, чем у детей первой группы, напряжение компенсаторных возможностей (ИН=225,87+9,78 усл.ед.) за счет нервного канала регуляции (АМо=33,67+1,36%). Предъявление функциональных проб выявило низкий уровень реагирования детского организма.

У пациентов третьей, четвертой и пятой групп, у ребенка с диффузным аксональным повреждением происходило также выраженное напряжение адаптационно-компенсаторных возможностей, достигая максимальных затрат у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени (ИН=264,67+10,67 усл.ед.) и диффузным аксональным повреждением (ИН=285,71 усл.ед.).

Степень напряжения адаптационно-компенсаторных возможностей обусловливалась еще и полом, составом семьи и перинатальным анамнезом пострадавших. Так, степень напряжения была выше, а уровень реагирования оставался низким у мальчиков, детей из неполных семей и с перинатально отягощенным анамнезом.

При анализе цифровых показателей кардиоинтервалограмм у

16

практически здоровых испытуемых выявлялись статистически значимо высокие Ах и низкие АМо, ИН, ИВР, ПАПР, ВПР как в фоновой записи, так и при проведении функциональных проб; по. сравнению с группами больных в остром периоде ЧМТ.

Анализ вегетативной ■ регуляции по данным кардиоинтерва-лографии у детей в промежуточном периоде ЧМТ выявил меньшую степень напряжения компенсаторных возможностей ВНС и более высокий уровень реагирования на функциональные пробы по сравнению с острым периодом. Уровень реагирования также зависел от клинической формы, возраста, состав семьи, перинатального анамнеза пострадавших. У детей в возрасте 6-8 лет первой группы в промежуточном периоде выявлялась большая степень напряжения компенсаторных механизмов, чем у детей других возрастных групп. Большая степень напряжения адаптационно-компенсаторных возможностей отмечалась у больных второй, четвертой и пятой групп и у ребенка с диффузным аксо-нальным повреждением; кроме того, у больных из неполных семей и с перинатально отягощенным анамнезом. Уровень реагирования на функциональные пробы у детей первой группы в возрасте 6-8 лет был самым низким, а 11-14 лет - самым высоким. Низкий уровень реагирования отмечался у пострадавших с высокой степенью напряжения адаптационно-компенсаторных возможностей ВНС.

В отдаленном периоде степень напряжения компенсаторных механизмов ВНС снижалась и становился более адекватным уровень реагирования на функциональные нагрузки. И через год не происходило полного и устойчивого восстановления адаптационно-компенсаторных возможностей детского организма у пострадавших с сотрясением головного мозга в возрасте 6-8 лет,

17

ушибом головного мозга тяжелой степени, у мальчиков, больных из неполных семей, у ребенка с диффузным аксональным повреждением. По данным кардиоинтервалографии у этих пациентов несмотря на мнимое благополучие в фоновой записи, при предъявлений функциональных нагрузок сохранялась неадекватная реактивность, свидетельствующая о неэкономном реагировании.

СОСТОЯНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ СИСТЕМ МОЗГА В РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ. Для оценки состояния интегратив-ной деятельности мозга больным с ЧМТ проводилось исследование познавательных функций. В остром периоде при всех клинических формах ЧМТ отмечалось нарушение познавательных функций. Кратковременная зрительная память расстраивалась преимущественно до выраженной и грубой степени. Механизмы нарушения зрительной памяти при различных клинических формах складывались неодинаково. Снижение зрительной памяти у детей с сотрясением головного мозга в возрасте 6-8 лет обусловливалось равномерным ее снижением; у детей с сотрясением головного мозга в возрасте 9-10 и 11-14 лет, ушибом головного мозга тяжелой степени, со сдавлением головного мозга травматическими внутричерепными гематомами - истощением к концу исследования; у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней тяжести - медленной "врабатываемостью". Кратковременная слухоречевая память нарушалась менее грубо, чем зрительная. Грубые изменения слухоречевой памяти отмечались только у больных со сдавлением головного мозга. Расстройства внимания выражались в увеличении времени проведения проб, допуске ошибок, невозможности выполнить задание.

Глубина познавательных дисфункций зависела как от возраста, так и от пола пострадавший. Слухоречевая память мень-

18

ше всего страдала у детей с сотрясением головного мозга в возрасте 11-14 лет. В этой же возрастной группа уровень внимания оставался наиболее высоким. Нарушения памяти и внимания у мальчиков 6-8 лет с сотрясением головного мозга оказались более грубыми, чем у девочек аналогичного возраста. У мальчиков 11-14 лет с сотрясением головного мозга снижалась скорость выполнения проб на внимание по сравнению с девочками этой возрастной группы. Все исследуемые познавательные функции у мальчиков с ушибом головного мозга легкой степени тяжести нарушались в большей степени, чем у девочек этой группы. Глубина нарушений познавательных функций в значительной степени определялась выраженностью патологии перинатального периода и наличием психогений. У детей с ЧМТ в остром периоде грубое нарушение кратковременной зрительной и слухоречевой памяти, а также внимания отмечалось в группах с перинатально неблагополучным анамнезом и из неполных семей.

Положительная динамика процессов восстановления исследуемых познавательных функций у больных всех групп в промежуточном периоде (по сравнению с острым периодом) выражалась в увеличении представленности неизмененных внимания, зрительной и слухоречевой памяти; снижения числа наблюдений с выраженными нарушениями и отсутствии грубых изменений зрительной памяти, уменьшении количества ошибок и числа детей не справлявшихся с заданием на внимание, ускорении проведения проб по таблице Шульте.

Даже и в отдаленном периоде ЧМТ не происходило полного восстановления познавательных функций. Во все периоды ЧМТ познавательные функции нарушались грубее у мальчиков 6-8 лет, с перинатально отягощенным анамнезом и из неполных се-

19

мей, у детей со сдавлением головного мозга. Лучшее восстановление познавательных функций отмечалось у пациентов с сотрясением головного мозга в возрасте 11-14 и 9-10 лет, девочек. детей перинатально здоровых и из полных семей.

Данные анализа электроэнцефалографического исследования в остром периоде ЧМТ у детей свидетельствовали об изменении физиологических соотношений синхронизирующих и десинхронизирующих влияний ствола мозга с функциональным разобщением корковых и стволовых структур, что нашло отражение в доминировании медленных ритмов, появлении "стволовых вспышек". Наличие гиперсинхронного альфа-ритма являлось следствием низкой корковой возбудимости. Билатеральносинхронные вспышки патологических колебаний потенциала расценивались нами как показатель нарушенного функционирования мезодиэнцефального уровня. ' Патологические изменения выражались также в наличии очага патологической активности или межполушарной асимметрии с акцентуацией патологических изменений ЭЭГ на стороне ушиба головного мозга и расположения внутричерепной гематомы. Обнаруживаемые изменения возникали при малых сроках локального воздействия травматического агента; выявлялись на фоне остро развившихся общемозговых нарушений вследствие ЧМТ, вызвавшей различной степени интенсивность изменения мозга в зависимости от силы и направления удара. На основании особенностей выявленных изменений ЭЭГ исследованного контингента больных представилось возможным выделить 5 типов электроэнцефалографических показателей по классификации Е. А. Жирмунской и со-авт. (1984). Анализ представленности типов ЭЭГ выявил в остром периоде ЧМТ у детей преобладание пятого (патологического) типа ЭЭГ у всех групп больных, кроме пациентов первой

20

группы в возрасте 11-14 лет, у которых доминировали ЭЭГ второго (непатологического) типа. Выраженные изменения состояния неспецифических систем мозга регистрировались у больных первой группы в возрасте 6-8 лет, пострадавших второй, третьей и пятой групп; у мальчиков, детей с перинатально отягощенным анамнезом и из неполных семей.

Выявляемые в остром периоде изменения биоэлектрической активности мозга уменьшались в промежуточном и отдаленном периодах: у всех пациентов преобладали ЭЭГ второго типа. Недостаточное восстановление биоэлектрической активности мозга происходило в промежуточном и отдаленном периодах у тех пациентов, у которых отмечались наиболее грубые изменения в остром периоде.

Уровень активности головного мозга в состоянии бодрствования характеризовал такой показатель, как альфа-индекс. Средняя величина альфа-индекса в остром периоде ЧМТ у пострадавших первой группы в возрасте 6-8 лет составила 42,25+2,32, в возрасте 9-10 лет - 48,63+2,32; в возрасте 11-14 лет - 52,04+2,24; у пациентов второй группы -50,0^2,55; третьей группы - 56,30+3,08; четвертой группы -28,0+1,12; пятой группы - 59,52+2,64; у практически здоровых испытуемых - 45,60+1,93. Результаты дневного полиграфического исследования в бодрствовании свидетельствовали о неадекватности процессов реагирования коркового уровня у детей в остром периоде ЧМТ, что выражалось в увеличении представленности альфа-индекса при проведении ориентировочной реакции со звуковым индифферентным раздражителем, при фотостимуляции, обонятельной пробе, при модуляции состояния напряженного бодрствования и при гипервентиляции. У больных первой

21

группы в возрасте 6-8 лет, второй, третьей, четвертой и пятой групп выявлялись более грубые нарушения реактивности мозга, чем у пациентов первой группы в возрасте 9-10 и 11-14 лет.

Анализ адаптационно-компенсаторных возможностей неспецифических систем мозга у детей в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ выявил большую степень адекватности процесса коркового реагирования при функциональных пробах по сравнению с острым периодом. Однако, и через год после получения ЧМТ полной нормализации реактивности альфа-индекса не происходило. Лучшая степень восстановления процессов коркового реагирования выявлена у пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени, сотрясением головного мозга в возрасте 11-14 лет, девочек, детей из полных семей и перинатально здоровых. Наоборот, низкая степень компенсаторных возможностей организма сохранялась у больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести и со сдавлением головного мозга травматическими внутричерепными гематомами, сотрясением головного мозга в возрасте 6-8 лет, мальчиков.

Анализ данных ориентировочной реакции показал изменение скорости и порядка угашения всех компонентов, по сравнению с группой практически здоровых испытуемых. Рассогласованность взаимоотношений между активационным компонентом на ЭЭГ и вегетативным коррелятом эмоциональной активности выражалась в достоверном замедлении угашения НО и КГР, ускорении - РД при сравнении с практически здоровыми детьми. Порядок угашения компонентов 0Р изменялся у всех групп детей в остром периоде ЧМТ. У всех групп больных порядок угашения компонентов 0Р был следующий: вначале исчезала РД, затем КГР и НО. У прак-

22

тически здоровых детей вначале угасала РД, затем НО и КГР. Нарушение скорости и порядка угашения компонентов ОР у всех групп больных отражает рассогласованность деятельности неспецифических систем мозга, принимающих участие в процессах внимания, восприятия и ориентировки. Ускорение угашения РД свидетельствовало о истощении процессов активации коры. Замедление скорости угашения НО подтверждало недостаточность процессов формирования установки и программирования действий. Замедление скорости угашения КГР отражало усиленную концентрацию внимания и эмоций, которое можно расценить как проявление недостаточной активности вегетативного компонента ОР на звуковые стимулы, что свидетельствовало о неадекватности реагирования неспецифических систем. Данные анализа выраженности компонентов ОР у больных всех групп в востром периоде ЧМТ свидетельствуют о неадекватном реагировании и быстром истощении функциональных резервов лимбико-ретикуляр-ного комплекса.

В промежуточном периоде ЧМТ происходило восстановление порядка при нарушенной скорости угашения компонентов ОР у всех групп пострадавших. В отдаленном периоде порядок угашения компонентов ОР сохранялся такой же как у группы практически здоровых детей, а скорость угашения компонентов ОР нормализовалась у больных с упибом головного мозга тяжелой степени для КГР и НО; с сотрясением головного мозга в возрасте 11-14 лет - для КГР. Даже через год сохранились грубые изменения скорости угашения компонентов ОР у пациентов с ушибом головного мозга средней степени тяжести и со сдавленней головного мозга травматическими внутричерепными гематомами; мальчиков.

Полиграфическое исследование во.время дневного сна выявило у больных в остром периоде ЧМТ качественные и количественные изменения. Изменения количественных показателей дневного сна у всех групп пострадавших заключались в сокращении длительности дневного сна. изменении структуры сна - увеличении представленности первой и третьей стадий сна, укорочении второй и четвертой стадий сна. Нарушения качественных показателей выражались в снижении индекса сонных веретен и увеличении дельта-индекса.

В промежуточном периоде изменения количественных показателей дневного сна заключались у пациентов всех групп в сокращении длительности дневного сна, удлинении первой и сокращении второй стадий сна. Нарушения качественных показателей выражались в снижении индекса сонных веретен и увеличении дельта-индекса.

В отдаленном периоде отмечались те же изменения, что и в промежуточном, хотя степень их выраженности стала меньше. Даже через год после получения ЧМТ качественные и количественные показатели дневного сна достоверно отличались от группы практически здоровых испытуемых.

Сочетание расстройств познавательных функций, вегетативных нарушений и изменений биоэлектрической активности мозга в состоянии бодрствования и состояния сна позволило считать дезинтеграцию неспецифических систем мозга существенным патогенетическим фактором при ЧМТ у детей, имеющим большое значение в формировании психовегетативного синдрома.

Психовегетативный синдром формировался под совокупным влиянием факторов, отражающих особенности течения острой ЧМТ, преморбидные, перинатальные и психогенные факторы, кли-

24

нические проявления в промежуточном и отдаленном периодах. Факторами "риска" по развитию психовегетативного синдрома были: тяжелая ЧМТ с грубой очаговой неврологической симптоматикой, перинатальная отягощенность, отсутствие полной семьи, возраст 6-8 лет. Прогностически благоприятными признаками нормализации адаптационно-компенсаторных возможностей детского организма служили: легкая ЧМТ, неотягощенность перинатального анамнеза, отсутствие психогений, возраст больных 11-14 лет.

Изменения со стороны регулирующих систем мозга свидетельствовали о перенапряжении адаптационно-компенсаторных возможностей в остром периоде ЧМТ у детей и послужили патогенетическим обоснованием включения в комплексную терапию больных эндоназального электрофореза ОБН.

ВЛИЯНИЕ ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ОКСИБУТИРАТА НАТРИЯ НА АДАПТАЦИОННО-КОМПЕНСАТОРНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЕТСКОГО ОРГАНИЗМА В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ. Учитывая седативное, миорелаксантное, симпатолитическое, антигипокси-ческое действие и способность повышать устойчивость к стрес-сорным воздействиям, активировать нормальные механизмы сна и с целью коррекции деятельности неспецифических систем мозга 24 пациентам с ЧМТ различной степени тяжести в остром периоде назначался эндоназальньй электрофорез ОБН в количестве 10 процедур. При эндоназальном введении ОБН проникает через слизистую носа, а затем по периневральным щелям тройничного и обонятельного нервов проникает к глубинным структурам мозга. Кроме того, гальванический ток сам оказывает стимулирующее влияние на глубинные структуры головного мозга.

Все дети, которым осуществляется курс эндоназального

25

электрофореза ОБН, переносили процедуры хорошо. Побочное действие не отмечено ни у одного больного. Субъективное улучшение состояния пострадавшие отмечали со 2-3 процедуры.

После проведения курса эндоназального электрофореза ОБН у больных всех групп в 52% наблюдений головная боль перестала беспокоить, в других наблюдениях снизилась ее интенсивность. Степень выраженности и характер головокружения под влиянием электрофореза не изменялись. У больных, которые прошли курс физиотерапевтического лечения, значительно снижался тонус в паретических конечностях к концу курса лечения, в отличие от пострадавших не получавших этого лечения.

До курса эндоназального электрофореза ОБН пациенты предъявляли жалобы на быструю утомляемость, рассеянность, раздражительность, невозможность сосредоточиться, плаксивость, не присущие им до травмы. Расстройства сна выражались обычно в виде сновидений устрашающего характера, в связи с чем больные просыпались с ощущением страха, учащенным сердцебиением, покрытые холодным потом. Кроме того, отмечались затруднение засыпания, "чуткий сон", неудовлетворенность сном. У пострадавших после электрофореза ОБН нарушения взаимодействий между основными процессами раздражения и торможения протекали более мягко. У них уже после 3-4 процедуры становились менее выраженной астенизация, быстрее нормализовался сон. Положительное влияние курса эндоназального электрофореза ОБН на субъективные ощущения больных продолжалось все время наблюдения за ними.

Применение метода эндоназального электрофореза ОБН в комплексной терапии детей в остром периоде ЧМТ улучшает в процессе лечения вегетативную регуляцию организма. По данным

26

кардиоинтервалографии при повторной записи после курса лекарственного электрофореза у больных выявлялось улучшение процессов адаптации к условиям внешней среды, направленное на достижение оптимального уровня функционирования при снижении напряжения регуляторных систем. Состояние систем управления ритмом сердца характеризовалось снижением напряжения, улучшением функциональных резервов, большей их мобильностью. При этом ИН снижался за счет увеличения Мо и Дх и умеренного снижения АМо. У пациентов с выраженной централизацией ритма сердца и напряжением регуляторных систем, проявившееся высокими значениями ИН и низкими Дх, выявлялся замедленный регресс неврологической симптоматики. Эффект от лечения зависел от клинической формы ЧМТ, возраста, пола, состава семьи и перинатального анамнеза пострадавших. Лучший эффект от проводимого эндоназального электрофореза ОБН на регуляцию сердечного ритма получен у больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести.

Положительное влияние эндоназального электрофореза ОБН выражалось в тенденции к нормализации биоэлектрической активности мозга: снижения числа медленных волн и "стволовых вспышек". Сохраняющиеся после лечения различной степени выраженности патологические изменения ЭЭГ, регистрирующиеся даже на фоне клинической компенсации, свидетельствовали о незавершенности патологического процесса. Лучшая степень коррегирующих влияний эндоназального электрофореза ОБН на биоэлектрическую активность мозга отмечалась в остром периоде ЧМТ у детей с сотрясением головного мозга, ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести.

После лечения отмечалось некоторое возрастание величины

27

альфа-индекса. Обращает на себя внимание, что и после лечения у детей в остром периоде ЧМТ сохранялись недостаточная реактивность альфа-индекса при ОР и фотостимуляции и извращенная реактивность при модуляции напряженного бодрствования и гипервентиляции, хотя степень нарушения реактивности после эндоназального электрофореза ОБН стала меньше.

Данные анализа скорости и порядка угашения компонентов ОР у больных после физиотерапевтического лечения свидетельствовали о более адекватном реагировании неспецифических систем мозга. В результате лечения происходило ускорение угашения НО и КГР, замедление РД. Порядок угашения компонентов ОР не изменился под воздействием физиотерапевтического лечения.

Полученные после курса физиотерапии результаты дают возможность полагать, что метод эндоназального электрофореза ОБН целесообразно сочетать с применением других патогенетических препаратов, влияющих на состояние вегетативной регуляции. Наибольший коррегирующий эффект от лекарственного электрофореза ОБН достигнут у пациентов с ушибом головного мозга легкой и средней степени тяжести, сотрясением головного мозга, у мальчиков, больных из полных семей и перинатально здоровых. Минимальный эффект от физиотерапевтического воздействия получен у больных с ушибом головного мозга тяжелой степени и со сдавленней головного мозга травматическими внутричерепными гематомами, у девочек, пострадавших из неполных семей и с перинатально отягощенным анамнезом. Предполагаемый нами физиотерапевтический подход является патогенетически оправданным, нетрудоемким и достаточно эффективным.

выводы

1. Неврологическая картина черепно-мозговой травмы у детей полиморфна, многофакторна и определяется механизмом травмы, полом, возрастом, перинатальным анамнезом, при этом соотношение общемозговых и очаговых симптомов выражено различно и обуславливает дальнейшую тактику лечения.

2. Течение ЧМТ обусловливается совокупным влиянием пре-морбидных, перинатальных и психогенных факторов. Факторами "риска" по развитию последствий черепно-мозговой травмы являлись перинатальная отягощенность, отсутствие полной семьи, возраст 6-8 лет. Прогностически благоприятными признаками служили: неотягощенность перинатального анамнеза, отсутствие психогений, возраст 11-14 лет.

3. Вегетативная сфера относится к одной из наиболее ранимых, а ее дисфункция очевидна и определяет особенности и темпы выздоравливания. В клиническом аспекте она проявляется психовегетативным синдромом различной степени выраженности. Объективные изменения отмечаются при этом в познавательных и вегетативных показателях.

4. Вегетативная дисфункция при черепно-мозговой травме зависит от клиники, отражает высокую степень напряжения адаптационно-компенсаторных механизмов кардиоваскулярной системы и снижается в промежуточном и отдаленном периодах.

5. Один из основных патофизиологических механизмов черепно-мозговой травмы у детей представлен выраженной дисфункцией неспецифических систем мозга, что проявляется дезинтеграцией синхронизирующих и десинхронизирующих механизмов мозга, нарушениями ориентировочной реакции, комплексом

29

нейрофизиологических особенностей в различных функциональных состояниях.

6. Для острого периода черепно-мозговой травмы характерны расстройства познавательных функций, преимущественно за счет кратковременной зрительной памяти и внимания, сохраняющиеся в промежуточном и отдаленном периодах. Выявленные дисфункции оказались более выраженными и стойкими у мальчиков в возрасте 6-8 лет, детей с перинатально отягощенным анамнезом и из неполных семей, больных со сдавлением головного мозга травматическими внутричерепными гематомами. Лучшее восстановление познавательных функций отмечалось у пациента с сотрясением головного мозга в возрасте 11-14 лет, преимущественно у девочек, детей перинатально здоровых и из полных семей.

7. У детей на всех этапах черепно-мозговой травмы нарушено функциональное состояние мозга, отражающееся в комплексе познавательных, вегетативных и электроэнцефалографических показателей, что является основанием для проведения корреги-рующей терапии с применением эндоназального электрофореза оксибутирата натрия.

8. Введение оксибутирата натрия в комплекс мероприятий является патогенетически обоснованным, позволяет коррегиро-вать психовегетативные нарушения в остром периоде черепно-мозговой травмы и достигает лучшего эффекта у больных с сотрясением головного мозга и его ушибом легкой и средней степени тяжести, у мальчиков, больных из полных семей и перинатально здоровых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В процессе клинического обследования пострадавших и разработки терапевтических подходов следует изучать состояние вегетативной регуляции и адаптационно-компенсаторных систем с учетом возраста детей и периода ЧМТ.

2. В комплексной терапий острого периода ЧМТ у детей целесообразно использовать метод эндоназального электрофореза ОБИ. Его эффективность определяется возможностями коррекции универсальной вегетативной регуляции и оптимизации функционального состояния адаптационно-компенсаторных систем. При этом следует учитывать, что наибольший положительный эффект от указанного лекарственного электрофореза отмечался в остром периоде ЧМТ у пациентов с сотрясением головного мозга и его ушибом легкой и средней степени тяжести, у мальчиков, больных из полных семей и перинатально здоровых.

3. Группу риска по формированию психовегетативного синдрома в промежуточном и отдаленном периодах ЧМТ составляют наблюдения со сдавлением головного мозга травматическими внутричерепными гематомами, дети из неполных семей и с перинатально отягощенным анамнезом, возраст 6-8 лет.

4. Диспансерное наблюдение за детьми со всеми клиническими формами ЧМТ следует продолжать и после года от момента получения травмы, так как к этому сроку не происходит нормализации вегетативной регуляции.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинические особенности внутричерепных гематом, сочетающихся с алкогольной интоксикацией//Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Пермь,1984. С. 66-67 (в соавторстве с Г.С.Корж, Э.П.Харитоновой, О.Е.Вялых).

2. Особенности клинических проявлений внутричерепных гематом у лиц, находившихся в состоянии алкогольного опьянениях/Молодежь Прикамья - разработке и внедрению достижений науки и техники в производство. Пермь,1985. С.80.

3. Клиника и диагностика травматических внутричерепных гематом в состоянии алкогольного опьянения//Актуальные проблемы наркологии. Киев,1986. С.50.

4. Особенности лечения больных с внутричерепными гематомами, полученными в состоянии алкогольного опьянения//Про-филактическая и реабилитационная неврология и психиатрия. Пермь,1988. С.61-62.

5. Синдром несахарного диабета при острой травматической субдуральной гематоме, развившейся на фоне алкогольной интоксикации//Профилактическая и реабилитационная неврология и психиатрия. Пермь,1988. С.62-63.

6. Течение и исходы мозговых ком при травматических внутричерепных гематомах у больных с алкогольной интоксика-цией//Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии. Саратов, 1988. С. 75-78 (в соавторстве с Ю.И.Кравцовым).

7. Клиника и лечение травматических внутричерепных гематом в состоянии алкогольной интоксикации. Информационное письмо. Пермь,1989. 14 с.

8. Реактивность неспецифических систем мозга при эпи-

32

лептических припадках травматического генеза//У1 съезд Всероссийский психиатров. Томск, 1990. С.2 (в соавторстве с Ю.И.Кравцовым. Г.С.Корж).

9. Особенности вегетативной регуляции в послеоперационном периоде у пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами, полученными в состоянии алкогольной интоксика-ции//Социально-гигиенические аспекты алкоголизма. Республиканский сборник научных трудов. М., 1990. С.82-85 (в соавторстве с Ю.И.Кравцовым).

10. Реактивность неспецифических систем мозга при травматических гематомах, развившихся на фоне алкогольной инток-сикации//Невропатология практического врача. Пермь,1991. С.51-52 (в соавторстве с Ю.И.Кравцовым, Г.А.Селиверстовой).

11. Особенности вестибулярных нарушений у больных с острой черепно-мозговой травмой//Невропатология практического врача. Пермь,1991. С.69-70 (в соавторстве с Л.М.Бакули-ной).

12. Особенности вегетативной регуляции в послеоперационном периоде травматических внутричерепных гематом при алкогольной интоксикацпи//Советская медицина. 1991, N11. С.53-56 (в соавторстве с Ю.И.Кравцовым).

13. Нарушение адаптивно-компенсаторных механизмов в остром периоде сотрясения головного мозга у детей//Вегета-тивная дистония у детей и подростков. Пермь,1991. С.70-73 (в соавторстве с Г.С.Корж).

14. Особенности вегетативной регуляции в остром и отдаленном периодах сотрясения головного мозга у детей//Актуаль-ные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1992. С.75-76 (в соавторстве с Г.С.Корж, Т.П.Калашни-

33

ковой).

15. ДВС-синдром с субарахноидальным кровоизлиянием и сдавленней головного мозга у грудных детей //Актуальные воп-.росы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1992. С.84-85.

16. Особенности течения травматической подострой эпиду-ральной гематомы у школьницы//Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров,1993. С.237-238.

17. Внимание и процессы кратковременного запоминания у детей с сотрясением головного мозга в остром и отдаленном периодах//Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров.1993. С.238-239.

18. Вегетативная регуляция в различные периоды сотрясения головного мозга у детей//Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров, 1994. С.325-326 (в соавторстве с Г.С.Корж, Т.П.Калашниковой).

19. Особенности познавательных функций в различные периоды сотрясения головного мозга у детей//Актуальные вопросы клинической педиатрии, акушерства и гинекологии. Киров.1994. С.342-343.

20. Внутричерепные гематомы и алкогольная интоксикация. Владивосток, 1995. 143 с. (в соавторстве с Ю.И.Кравцовым, С.Е.Гуляевой).

Формат 60x84 1/16. Печ.л. 2. Тираж 100. ЦНИЛ ПГМА.