Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Сравнительный анализ инвазивных и неинвазивных методов оценки коронарного кровотока у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ГОЯН 0030534ио

Марина Юрьевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003053408

Работа выполнена в Государственном Учреждении Республики Коми «Кардиологический диспансер», в лаборатории возрастной клинической патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Титков Юрий Сергеевич

доктор медицинских наук,

профессор Шнейдер Юрий Александрович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны РФ

Защита диссертации состоится/^6 » 0% 2007 г. в « /д » часов на заседании диссертационного совета при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110 Санкт-Петербург, пр. Динамо, д. 3)

Автореферат разослан^- Р » ® (__2007г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат биологических наук, доцент р^^^ Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является лечение ишемической болезни сердца, значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу. По статистическим данным в Российской Федерации в течение последних 50 лет смерть от сердечно-сосудистых заболеваний является ведущей причиной летальных исходов. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения ишемическая болезнь сердца занимает 1-е место.

Ускорение темпов развития и увеличение продолжительности жизни на протяжении ХХ-го столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли лиц пожилого и старческого возраста - демографическому старению. По некоторым прогнозам, к 2020 году число людей пожилого и старческого возраста увеличится до 1 млрд. человек. Количество пожилых людей в общей численности населения России уже превысила 20%. В Республике Коми доля лиц гериатрического возраста составляла в 1993г. 9,2%, в 2001г. - 12,4%, а в 2003г. уже 12,7%. Таким образом, увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения. У лиц пожилого и старческого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний. Высокая заболеваемость и смертность больных сердечно-сосудистыми заболеваниями диктует необходимость повышения эффективности их диагностики. В то же время верификация ИБС у пожилых пациентов вызывает определенные трудности. Из-за снижения физической активности пожилые люди часто не достигают порога возникновения боли, но вместе с этим другие, не связанные с коронарным атеросклерозом причины провоцируют приступы стенокардии. Всё это нередко обуславливает атипичное течение хронической ИБС в пожилом возрасте.

По литературным данным, значимость различных инструментальных методов диагностики ИБС у пациентов старшей возрастной группы оценивается неоднозначно и представлены в небольшом количестве доступных публикаций, что явилось основанием для данной работы. Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучить возможности неинвазивных методов исследования (электрокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, электрокардиографическая проба с физической нагрузкой, допплер-эхокардиография, перфузионная сцинтшрафия миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой) в оценке коронарного кровотока у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца в сравнении с ангиографией коронарных артерий, используя последний как референтный метод.

Для реализации этой цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Оценить данные электрокардиографического исследования, сопоставив их с результатами ангиографии коронарных артерий, для определения чувствительности электрокардиографического метода исследования у больных гериатрической группы с различными формами ИБС.

2. Определить роль результатов суточного мониторирования ЭКГ в сравнении с данными ангиографии коронарных артерий в оценке коронарного резерва у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС.

3. Установить диагностическое значение и чувствительность электрокардиографической пробы с физической нагрузкой в сравнении с данными ангиографии коронарных артерий у больных гериатрической группы с различными формами ИБС.

4. Выявить распространенность эхокардиографических изменений у больных с различными формами ИБС в возрастной группе старше 60 лет. Сопоставить степень снижения сократимости миокарда с результатами ангиографии коронарных артерий у больных гериатрической группы.

5. Оценить данные перфузионной сцинтиграфии миокарда, сравнить их с результатами ангиографии коронарных артерий с целью определения нарушений коронарного кровотока у больных с различными формами ИБС в возрастной группе старше 60 лет.

6. Оценить состояние коронарных артерий у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС по данным ангиографии коронарных артерий.

Научная новизна работы

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест с физической нагрузкой, допплер-эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой) с результатами ангиографии коронарных артерий для оценки коронарного резерва у больных гериатрической группы с различными формами ишемической болезни сердца. Определена чувствительность неинвазивных методов исследования у больных в возрастной группе старше 60 лет, их сопоставимость с результатами ангиографии коронарных артерий. Практическая значимость работы

В проведенном исследовании определена этапность в проведении неинвазивных методов диагностики у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста.

Доказана целесообразность проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Ангиография коронарных артерий, как инвазивный метод, совместно с неинвазивным методом — сцинтиграфией миокарда, позволяет осуществить выбор зоны реваскуляризации миокарда у больных гериатрической группы.

Результаты неинвазивных методов исследования и ангиографии коронарных артерий дают возможность альтернативного подхода в лечении больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС, используя наряду с медикаментозным лечением транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование, хирургическое шунтирование коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неинвазивные исследования сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС являются первым этапом в оценке коронарного кровотока при ишемической болезни сердца.

2. Неинвазивные методы оценки коронарного кровотока у больных гериатрической группы имеют различную чувствительность, что позволяет определить очередность и целесообразность проведения диагностических исследований.

3. Наибольшей чувствительностью среди неинвазивных методов диагностики в оценке коронарного кровотока у больных старшей возрастной группы обладает перфузионная сцинтиграфия в сочетании с физической нагрузкой.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Медицина для пожилых и инвалидов» (Москва, 2004г.), на Республиканском совещании кардиологов (Сыктывкар, 2003г.), на 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004» (Сыктывкар, 2004 г.), на расширенном заседании Ученого Совета Коми научного медицинского центра (Сыктывкар, 2004г.), на Региональной научно-практической конференции Северо-Западного Федерального Округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005г.), на расширенном заседании Правления Сыктывкарского отделения геронтологического общества РАН (Сыктывкар, 2005г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» посвященной памяти профессора A.A. Кедрова в Санкт- Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2005), на 1-ой научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2005г.).

Материалы диссертации используются в клинической практике Республиканского кардиологического диспансера при оказании лечебно-диагностической помощи больным и при отборе пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца для проведения ангиографии коронарных артерий.

Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 17 печатных работах.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 листах машинного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель диссертации содержит 135 работ, из них отечественных источников - 86, зарубежных - 49. Работа содержит 5 рисунков и 49 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика обследованных больных

В период с 2001 по 2005гг. проведено обследование 160 пациентов с ишемической болезнью сердца, из которых 80 - старше 60 лет составили первую группу, 80 - моложе 60 лет - вторую, контрольную группу. Средний возраст пациентов первой, гериатрической группы, составил 67±5,8 лет. Средний возраст пациентов контрольной группы - 51±6,3 лет. Состав исследуемых групп по полу был практически одинаков, большую часть в каждой из групп составляли мужчины (71,9%). Распределение исследуемых больных по полу представлено в таблице 1. Статистически значимых различий по полу в сравниваемых группах выявлено не было.

Таблица 1

Распределение больных ИБС по полу

1-я группа 2-я группа

возраст всего Муж.,п Жен.,п возраст всего Муж.,п Жен,,п

60-64 27 21 6 40-44 12 10 2

65-69 29 19 10 45-49 23 18 5

70-74 18 11 7 50-54 24 17 7

75-79 6 4 2 55-59 21 15 6

итого 80 55(68,7%) 25(31,3%) итого 80 60(75%) 20(25%)*

Примечание: *- статистически значимых различий по полу в сравниваемых группах выявлено не было (для у-квадрат, р = 0.48).

В каждой из исследуемых групп были выделены подгруппы пациентов со стенокардией 1 - 3 функционального класса (40 человек) и постинфарктным кардиосклерозом (40 человек).

Для характеристики тяжести стенокардии использовалась классификация Канадской Ассоциации Кардиологов (1982г.). Функциональный класс сердечной недостаточности определялся в соответствии с классификацией Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (КУНА) в зависимости от переносимости физических нагрузок. 48 (30%) исследуемых пациентов перенесли более одного инфаркта миокарда, 132 (82,5%) больных имели симптомы сердечной недостаточности 1-3 функционального класса. Пациенты с сердечной недостаточностью 4 функционального класса в исследование не включались. Обе группы были сопоставимы по степени сердечной недостаточности (табл. 2).

Таблица 2

Распределение групп по степени сердечной недостаточности

Функциональный класс 1-я группа, п(%) 2-я группа,п(%) Р

Без СН 12 16

СН-1ст 28 34

СН-2ст 34 26 р>0,05*

СН-Зст 6 4

Всего 80 80

Примечание: *- здесь и далее при р > 0,05, различия считаются статистически не значимыми.

Большинство пациентов исследуемых групп имели клинически выраженную сопутствующую патологию: в первой группе — 59 (73,7%) человек, во второй — 54 (67,5%) человек. При этом характер сопутствующей патологии в обеих группах существенно не различался. Ведущее место среди сопутствующей патологии занимала гипертоническая болезнь.

Характеристика сопутствующей патологии исследуемых пациентов представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика сопутствующей патологии

у пациентов исследуемых групп__

1-я группа, п 2-я группа,п Р

Гипертоническая болезнь 41 43 р>0,05

Алимент.ожирение 7 5 р>0,05

Сахарный диабет 2 типа 6 3 р>0,05

Последствия ОНМК 5 3 р>0,05

ИТОГО п=59(73,7%) п=54(67,5%) р>0,05

Методы исследования

Методы обследования пациентов обеих групп включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса, основных биохимических показателей крови, результатов функциональных исследований: электрокардиография в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест с дозированной физической нагрузкой, допплер-эхокардиография, сцинтиграфия миокарда и ангиография коронарных артерий.

Для подтверждения диагноза ИБС, определения толерантности к физической нагрузке и выявления пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания использовали тредмил-тест с дозированной физической нагрузкой на установке (бегущей дорожке) фирмы «Shiller» (Швейцария). Пробу проводили по стандартной методике непрерывно возрастающих физических нагрузок с использованием протоколов по Брюсу и Шефилду. Проба считалась положительной при появлении подъема или депрессии сегмента ST амплитудой не менее 0,1мВ (1мм), горизонтальной, косонисходящей или косовосходящей -длительностью не менее 0,08 сек. на фоне нагрузки или во время восстановительного периода. Об отрицательной пробе судили при достижении заданной возрастной ЧСС и отсутствии клинических и объективных критериев ишемии миокарда. Пробу считали сомнительной, если при ее выполнении развивался болевой синдром, типичный для стенокардии или напоминающий её (атипичный), но при этом не было ишемических изменений на ЭКГ или наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST на 0,5мм, а также обнаруживались нарушения ритма и проводимости. Пробу, не вызвавшую намеченную ЧСС, при которой отсутствовали какие-либо клинические или электрокардиографические признаки ишемии миокарда, считали неинформативной.

Для оценки ишемических изменений, диагностики и выявления эпизодов безболевой ишемии, нарушения ритма и проводимости в комплексном обследовании больных использовалось 24-часовое мониторирование ЭКГ с помощью компьютерной мониторной системы фирмы «Hellige» (Германия), комплекса аппаратно-программного носимого с цифровой записью суточного мониторирования ЭКГ «Кардиотехника-04» (Санкт-Петербург).

Эхокардиографическое исследование проводили по стандартной методике на ультразвуковом аппарате « Sigma iris 800 ВС» фирма Kontron, Франция. Обследование больных проводили в двухмерном режиме с допплеровским и цветовым картированием. Определяли конечный систолический объем, конечный диастолический объем левого желудочка, оценивали локальную и глобальную сократительную способность ЛЖ. Дегенеративно-склеротические изменения клапанов сердца оценивали по наличию уплотнения, утолщения, деформации, кальцинации створок. Степень нарушения их функции определялась по степени недостаточности

(регургитации) и стеноза (повышение градиента давления). Определяли наличие и тип диастолической дисфункции и степень её выраженности.

Перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой проводили на аппарате Starcam 4000 i фирмы General Electric, США с изотопом технеций 99т. Изотоп вводили на пике физической нагрузки в момент, когда у больного появлялись симптомы, предполагающие наличие ишемии миокарда. Для визуализации перфузии

миокарда применяли плоскостную сцинтиграфию миокарда в 3-х стандартных проекциях - передней, левой передней косой под углом 45 градусов и левой боковой под углом 90 градусов. Затем проводили томографию от 0 до 180 градусов. Результаты исследования обрабатывали на компьютерах с использованием специальных программ. На следующий день после повторной инъекции радиактивного препарата изображения повторяли. Сопоставляли результаты накопления изотопа в миокарде во время физической нагрузки по сравнению с их накоплением в состоянии покоя.

Ангиогафию коронарных артерий выполняли на ангиографическом комплексе «Adventx» General Electric. Обследование пациентов проводили в большинстве случаев с использованием бедренного доступа. Катетеризацию бедренной артерии выполняли по Сельдингеру под местной анестезией 20 мл 1%-ного раствора новокаина. Основным при расшифровке данных коронарограмм являлось заключение о тяжести данного стеноза. Стеноз, уменьшающий диаметр просвета на 50% и площадь сечения на 75% определялся, как "гемодинамически значимый". Это означало, что стеноз снижал коронарный кровоток в 3-4 раза. Во время КАГ осуществлялся постоянный ЭКГ-мониторинг для своевременного выявления и коррекции нарушений сердечного ритма.

Методы статистической обработки материала исследований

Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±ст, где М - среднее, ст - одно стандартное отклонение. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух, групп использовался критерий Стьюдента. При применении параметрических критериев выполнялись условия нормальности распределения признаков и равенство их дисперсий между группами. Для оценки равенства дисперсий использовался F-тест.

Для определения существования различий между двумя группами по качественным признакам был использован критерий %2 и двухсторонний вариант точного критерия Фишера.

Для выявления существования различий в двух группах по порядковым признакам использовался критерий Манна-Уитни.

При р<0,05 различия считались статистически значимыми. Статистическая обработка данных проводили с помощью программы B10STAT4.03.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По полученным в нашем исследовании данным при электрокардиографии изменения сегмента БТ и зубца Т на ЭКГ в группе больных старше 60 лет были выявлены достоверно чаще, чем в группе больных моложе 60 лет (табл. 4).

Таблица 4

Изменения показателей ЭКГ, выявленные у больных ИБС исследуемых групп

ЭКГ изменения Старше 60 лет, п=80 Моложе 60 лет, п=80 Р

Изменения зубца Т: - вне приступа - на фоне болей - всего 13 (16,3%) 17 (21,2%) 30 (37,5%) 5 (6,3%) 8(10%) 13 (16,3%) >0,05 >0,05 <0,01

Изменения сегмента БТ - вне приступа - на фоне болей - всего 24(30%) 33(41,3%) 57(71,3%) 11(13,8%) 20(25%) 31 (38,8%) 0,022 (<0,05) 0,044 (<0,05) <0,001

Необходимо отметить, что если изменения сегмента БТ на ЭКГ встречались значимо чаще как в покое, так и на фоне болей, то нарушения реполяризации, затрагивающие зубец Т, только при подсчете разницы по суммарному показателю изменений продемонстрировали большую частоту в группе больных ИБС старше 60 лет.

Изменения сегмента БТ и зубца Т, регистрируемые у больных старше 60 лет в подгруппах стенокардии и ПИКС, на фоне болевого приступа встречались чаще, чем в покое. Соответственно 57,5% против 37,5% в подгруппе со стенокардией и 67,5% против 55% в подгруппе ПИКС. Аналогичное соотношение наблюдалось и между подгруппами среди больных ИБС моложе 60 лет, но частота встречаемости изменений сегмента БТ и зубца Т была ниже. Однако, уровня достоверной значимости различия не достигли.

При сравнительном анализе электрокардиографии и ангиографии коронарных артерий в оценке коронарного кровотока у больных ИБС в 1-ой группе больных ИБС (старше 60 лет) на ЭКГ покоя изменения зубца Т, сегмента БТ в подгруппе стенокардии были выявлены у 15 (37,5%), в подгруппе ПИКС — у 22 (55%) пациентов. Поражения коронарного русла при коронарной ангиографии были выявлены в 100% случаев, из них значимые у 31 (77,5%) - при стенокардии, у 37 (92,5%) - у больных с ПИКС.

Во 2-ой группе больных ИБС (моложе 60 лет) на ЭКГ покоя изменения зубца Т, сегмента 8Т в подгруппе стенокардии были выявлены у 7 (17,5%)

пациентов, в подгруппе ПИКС - у 9 (22,5%) пациентов. Поражения коронарного русла при коронарной ангиографии были выявлены у 78 (97,5%), из них значимые стенозы - 26 (65%) при стенокардии, 33 (82,5%) -у больных с ПИКС.

Таблица 5

Чувствительность ЭКГ покоя в диагностике ИБС _в разных возрастных группах____

Se/ группа Старше 60 лет Моложе 60 лет P

стенокардия ПИКС всего стенокардия ПИКС всего

Se, % 48% 59,5% 53,8% 27% 27% 27% Pi<0,05 Р2<0,05 Рз <0,01

Примечание: р/- сравнение чувствительности ЭКГ покоя у больных 1 и 2 групп со стенокардией, р2 - сравнение чувствительности ЭКГ покоя у больных 1 и 2 групп с ПИКС, рз - сравнение чувствительности ЭКГ покоя у больных 1 и 2 групп

Чувствительность метода составила в 1-ой группе больных ИБС — 53,8%, в том числе при стенокардии - 48%, при ПИКС - 59,5% .

Во 2-ой группе больных ИБС чувствительность ЭКГ покоя составила -27%, в том числе при стенокардии — 27%, при ПИКС - 27% (табл. 5). Таким образом, в старшей возрастной группе, в т.ч. у больных с ПИКС чувствительность метода была достоверно значимо выше.

При анализе суточного мониторирования ЭКГ ишемия миокарда оценивалась по наличию горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST на 1мм и более при длительности депрессии сегмента ST не менее 1 минуты (табл. 6).

Таблица 6

Изменения, выявленные при суточном мониторировании ЭКГ _у больных ИБС исследуемых групп__

Вариант ишемии Старше 60 лет, п=80 Моложе 60 лет, п=80 Р

Безболевая ишемия (депрессия, подъем сегмента вТ) 36 (45%) 24 (30%) >0,05

Болевая ишемия (депрессия, подъем сегмента вТ) 27 (33,8%) 23 (28,8%) >0,05

Нарушения ритма 76 (95%) 66 (82,5%) 0,024 (<0,05)

Таким образом, при суточном мониторировании ЭКГ в группе больных старше 60 лет чаще выявлялась безболевая ишемия - 45%, чем в группе больных моложе 60 лет - 30%, но различия не достигли достоверной статистической значимости. Выявление болевой ишемии при суточном мониторировании ЭКГ в обеих группах достоверно не отличалось, 33,8% - в группе больных старше 60 лет, 28,8% - в группе больных моложе 60 лет.

Достоверно значимо чаще в группе больных старше 60 лет зафиксированы нарушения ритма - 95%, против 82,5% в группе моложе 60 лет.

У больных старше 60 лет ишемические изменения в подгруппе с ПИКС встречались чаще (52,5% - безболевая ишемия, 40% - болевая ишемия), в группе стенокардии — 37,5% безболевая ишемия, 27,5% - болевая ишемия. Нарушения ритма регистрировались в группе стенокардии в 92,5%, в группе ПИКС в 97,5%. Во всех случаях различия не достигли достоверной статистической значимости.

При сравнительном анализе суточного мониторирования ЭКГ и ангиографии коронарных артерий в оценке коронарного кровотока у больных ИБС ишемические изменения были выявлены в 45% при значимом поражении коронарных артерий в группе больных старше 60 лет и в 28,8% -в группе больных моложе 60 лет. При значимых и незначимых стенозах коронарных артерий достоверной разницы в регистрации ишемических изменений при суточном мониторировании ЭКГ не выявлено (табл. 7).

Таблица 7

Сопоставимость ишемических изменений при суточном мониторировании

ЭКГ с данными ангиографии коронарных артерий __у больных ИБС исследуемых групп_

Количество пораженных сосудов Старше 60 лет Моложе 60 лет

Незначимые стенозы (менее 50%) Значимые стенозы (50 % и более) Незначимые стенозы (менее 50%) Значимые стенозы (50 % и более)

1-сосудистое - - 1(1,3%) 2(2,5%)

2-х сосудистое - 6(7,5%) 2(2,5%) 7(8,8%)

3-х и более сосудистое 4(11,3%) 30(37,5%) 4(5%) 14(17,5%)

Всего 4(11,3%) 36 (45%) 7 (8,8%)* 23 (28,8%)*

Чувствительность метода в 1-ой группе составила - 50% (при значимом поражении - 45%), при стенокардии - 42,5% (при значимых стенозах -37,5%), у больных с ПИКС - 57,5% (при значимых стенозах - 52,5%).

Чувствительность метода во 2-ой группе составила - 38,3% (при значимых стенозах - 29,3%). При стенокардии - 31,5% (при значимых стенозах - 21%), у больных с ПИКС - 45% (при значимых стенозах - 37,5%)(табл. 8).

Таблица 8

Чувствительность суточного мониторирования ЭКГ в диагностике ИБС разных возрастных групп

Старше 60 лет Моложе 60 лет

Se/ Группа стенокардия ПИКС всего стенокардия ПИКС всего Р

Se, % 42,5% 57,5% 50% 31,5% 45% 38,3% pi>0,05 P2 >0,05 р3 >0,05

Se при Значимых стенозах 37,5% 52,5% 45% 21% 37,5% 29,3% pi<0,05 р2 >0,05 р3>0,05

Примечание: pj- сравнение чувствительности суточного мониторирования ЭКГ у больных 1 и 2 групп со стенокардией, рг - сравнение чувствительности суточного мониторирования ЭКГ у больных 1 и 2 групп с ПИКС, р3 - сравнение чувствительности суточного мониторирования ЭКГу больных 1 и 2 групп.

В настоящее время общепризнанно, что холтеровское мониторирование является основным методом диагностики немой ишемии миокарда [Рябыкина Г.В., 2003]. В нашем исследовании безболевая ишемия при суточном мониторировании ЭКГ в группе больных старше 60 лет была выявлена от 37,5% - при стенокардии до 52,5% - у больных с ПИКС. В группе больных моложе 60 лет — от 20% при стенокардии до 40% при постинфарктном кардиосклерозе. Результаты холтеровского ЭКГ мониторирования могут служить одним из критериев для выделения групп риска при отборе на эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию миокарда.

При проведении электрокардиографической пробы с физической нагрузкой в обеих исследуемых группах чаще был зарегистрирован положительный тест, при этом чаще он был в группе больных старше 60 лет — 75% (в группе моложе 60 лет - 65%). Неинформативный и сомнительный результаты нагрузочного теста достоверно не отличались и составили 23,7% -у больных старше 60 лет, 28,8% - у больных моложе 60 лет (табл. 9).

Таблица 9

Результаты электрокардиографической пробы с физической нагрузкой у больных ИБС исследуемых групп

Результат теста Старше 60 лет, п=80 Моложе 60 лет, п=80 Р

Положительный 60(75%) 52(65%) >0,05

Отрицательный 1(1,3%) 5(6,2%) >0,05

Неинформативный 11(13,7%) 10(12,5%) >0,05

Сомнительный 8(10%) 13(16,3%) >0,05

В обеих исследуемых группах положительный тредмил тест зафиксирован в подавляющем большинстве случаев (77,5% и 72,5% -в подгруппах старше 60 лет; 62,5% и 67,5% в подгруппах моложе 60 лет).

В группе больных старше 60 лет в 52,5% случаев отмечалась преимущественно низкая толерантность к физической нагрузке и лишь 10% больных смогли выполнить нагрузку, превышающую 7 МЕТ. В группе больных моложе 60 лет - низкая толерантность к физической нагрузке зарегистрирована у 27,5% человек, преобладала средняя толерантность к физической нагрузке — 51,2%, а 21,3% больных смогли выполнить нагрузку более 7 МЕТ.

По литературным данным безболевая или «немая» ишемия миокарда, выявляемая во время нагрузочного теста, является неблагоприятным прогностическим и дигностическим признаком и зачастую свидетельствует о тяжелом стенозирующем поражении коронарных артерий [Аронов Д.М., 2002, Кудряшев В.Э. с соавт.,2000, Fletcher G.F.,1995], По нашим данным безболевая ишемия при нагрузочном ЭКГ тесте в группе больных старше 60 лет была зарегистрирована в 42,5% при стенокардии и в 45% у больных с ПИКС. В группе моложе 60 лет — 22,5% и 35% соответственно.

При сравнительном анализе результатов электрокардиографической пробы с физической нагрузкой и ангиографии коронарных артерий в оценке коронарного кровотока у больных ИБС старше 60 лет при положительном результате нагрузочного теста значимые стенозы коронарных артерий выявлялись чаще - в 67,5%, у больных моложе 60 лет - в 55%. При незначимых стенозах коронарных артерий достоверной разницы в регистрации положительного результата нагрузочного теста нами не определено (табл. 10).

Таблица 10

Сопоставимость положительного нагрузочного теста с данными ангиографии коронарных артерий у больных ИБС исследуемых групп

Количество пораженных сосудов Старше 60 лет Моложе 60 лет

Незначимые стенозы (менее 50%) Значимые стенозы (50 % и более) Незначимые стенозы (менее 50%) Значимые стенозы (50 % и более |

1-сосудистое - 1(1,3%) 1(1,3%) 6(7,5%)

2-х сосудистое - 12(15%) 4(5%) 25(31,3%)

3-х и более сосудистое 6(7,5%) 41(51,2%) 2(2,5%) 13(16,2%)

Всего 6 (7,5%) 54 (67,5%) 7 (8,8%) 44 (55%)*

Примечание: * - р>0,05 при сравнении с аналогичным показателем в другой группе.

Чувствительность метода в группе старше 60 лет составила - 75% (при значимых стенозах - 67,5%). При стенокардии - 77,5% (при значимы); стенозах - 67,5%), у больных с ПИКС — 72,5% (при значимых стенозах — 67,5%).

Чувствительность метода в группе моложе 60 лет составила. — 65,3% (при значимых стенозах - 56,3%). При стенокардии - 63,1% (при значимы?: стенозах - 52,6%), у больных с ПИКС - 67,5% (при значимых стенозах -60%) (табл. 11).

Достоверной разницы в чувствительности нагрузочного теста у больных ИБС разных возрастных групп не выявлено.

По литературным данным с возрастом наблюдается увеличение; чувствительности нагрузочного теста, что, вероятно, связано с увеличением тяжести поражения коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста. Чувствительность нагрузочного теста у пациентов в возрасте 60 лет и старше достигает 84%-85%[Аронов Д.М., 2002, Беленков Ю.Н., 1996].

Таблица 11

Чувствительность нагрузочного теста в диагностике ИБС в разных возрастных группах

Se/ Группа Старше 60 лет Моложе 60 лет Р

стенока-ардия ПИКС всего стенока-ардия ПИКС всего

Se, % 77,5% 72,5 % 75% 63,1% 67,5% 65,3% Pi>0,05 р2 >0,05 Рз >0,05

Se при значимы X стенозах 67,5% 67,5 % 67,5% 52,6% 60% 56,3% Pi>0,05 рг >0,05 рз >0,05

Примечание: рг сравнение чувствительности нагрузочного теста у больных 1 и 2 групп со стенокардией, р2 - сравнение чувствительности нагрузочного теста у больных 1 и 2 групп с ПИКС, рз - сравнение чувствительности нагрузочного теста у больных 1 и 2 групп.

В настоящее время нагрузочный ЭКГ тест у пациентов пожилого и старческого возраста используется ограниченно или не используется совсем. Создалось неоправданное мнение о невозможности выполнения пожилыми людьми нагрузки, необходимой для адекватной диагностической оценки. В ходе своей работе мы пришли к выводу, что нагрузные ЭКГ тесты вполне применимы в гериатрической практике, но требуют соблюдения ряда условий. Предпочтительнее использование у этой группы пациентов не веяоэргометра, а «бегущей дорожки», физическая нагрузка на которой более физиологична и не вызывает преждевременного утомления. Кроме этого, сь.орость ходьбы на тредмиле регулируется в широких пределах, нагрузочность пробы можно увеличивать, создавая постепенно повышающийся градуируемый уклон. При выборе протоколов исследования необходимо пользоваться более облегченными их вариантами, соблюдая принцип стандартизации нагрузочного теста.

При допплерэхокардиографическом исследовании в группе старше 60 лет достоверно чаще выявлялись дегенеративно-склеротические изменения клапанов сердца, диастолическая дисфункция левого желудочка, увеличение левого предсердия (табл. 12).

Таблица 12

Изменения, выявленные при допплер-эхокардиографии, у больных ИБС исследуемых групп

Показатели эхокардиографии Старше 60 лет, п=80 Моложе 60 лет, п=80 Р

ФВ<50% 35 (43,8%) 30 (37,5%) >0,05

Нарушение локальной сократимости 31 (38,8%) 27 (33,8%) >0,05

КДО>165мл 45 (56,3%) 40 (50%) >0,05

Дегенертивн.изменения клапанов 73 (91,3%) 25 (31,3%) <0,001

Диастолич.дисфункция лев.жел-ка 74 (92,5%) 47 (58,8%) <0,001

Увеличение лев.предсердия >4,0см 67 (83,8%) 42 (52,5%) <0,001

При изучении изменений, выявленных при эхокардиографии у больны ¡с ИБС старше 60 лет, в 1-ой подгруппе снижение ФВ было вызвана диффузным гипокинезом стенок левого желудочка, а нарушений локально? сократимости не определялось. Во 2-ой подгруппе ФВ была снижера за счет нарушения локальной сократимости, диффузный гипокинез был выявле1 только у 2 пациентов со сниженной ФВ.

Нарушение локальной сократимости рассчитывалось по 16-балльнол схеме и индекс локальной сократимости составлял 1,3 и более. В 1-й подгруппе выявленная диастолическая дисфункция левого желудочка относилась к 1 типу. Среди больных 2-й подгруппы с выявленной диастолической дисфункцией у 4 человек (10%) регистрировался 2 тип.

При изучении изменений, выявленных при эхокардиографии у больных ИБС моложе 60 лет, в 1-й подгруппе снижение ФВ у 2 пациентез было вызвало диффузным гипокинезом, во 2-й подгруппе ФВ была снижена за счет нарушения локальной сократимости, а диффузный гипокинез со снижением ФВ наблюдался только у 1 больного, В обеих подгруппах выявленная диастолическая дисфункция левого желудочка относилась к 1 типу.

При сопоставлении результатов допплерэхокардиографического исследования с данными ангиографии коронарных артерий, снижение ФВ< 50% в обеих возрастных группах пациентов с ПИКС в подавляющем большинстве было выявлено у больных со значимыми стенозами коронарных артерий. В 1 группе - в 75% случаев, во 2 группе - в 67,5% случаях (табл. 13).

Таблица 13

Сопоставимость данных эхокардиографнн (ФВ < 50%) с данными ангиографии коронарных артерий у больных ПИКС исследуемых групп

Количество пораженных сосудов Старше 60 лет Моложе 60 лет

Значимые стенозы Незначимые стенозы Значимые стенозы Незначимые стенозы

[-сосудистое - - 2(5%) -

2-х сосудистое 5(12,5%) - 16(40%) -

3-х и более сосудистое 25(62,5%) 3(7,5%) 9(22,5%) 1(2,5%)

Всего 30(75%) 3(7,5%) 27(67,5%)* 1(2,5%)*

Примечание: * - р>0,05 при сравнении с аналогичным показателем в другой группе.

При стенокардии в обеих возрастных группах снижение ФВ было выявлено в 5% и сочеталось с многососудистым значимым поражением кэронарных артерий. Таким образом, прослеживается прямая зависимость с-шжения ФВ по данным эхокардиографии со степенью стенозирования коронарного русла. По литературным данным снижение ФВ является неблагоприятным прогностическим признаком и используется в предоперационной оценке риска летальности при отборе больных ИБС на эндоваскулярную и хирургическую реваскуляризацию миокарда. У пожилых пациентов предоперационный прогноз госпитальной летальности и осложнений имеет прямую зависимость от степени снижения ФВ левого желудочка [Козлов К.Л., 1999, 2000].

У больных ИБС с возрастом увеличивается частота выявления дегенеративно-склеротических изменений клапанов сердца. Нарушение их функции осложняет течение ишемической болезни и в ряде случаев определяет объем оперативного вмешательства с целью проведения совместной реваскуляризации миокарда и сопутствующей хирургической коррекции по поводу поражения клапанов[Бокерия Л.А., Аликян Б.Г., Коломбо А. и др., 1999]. По нашим данным в группе старше 60 лет дегенеративно-склеротические изменения клапанов были выявлены в 91,3% случаев, тогда, как у лиц моложе 60 лет поражения клапанов встречались в 31,3% случаев.

При перфузионной сцинтиграфии миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой у больных ИБС было выявлено значительное снижение накопления изотопа в обеих группах (82,5% - у больных старше 60 лет,75% - у больных моложе 60 лет) (табл.14).

Таблица 14

Результаты перфузионной сцинтиграфии миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой у больных ИБС исследуемых групп

Данные перфузионной сцинтиграфии миокарда Старше 60 лет, п=80 Моложе 60 лет, п=80 P

Снижение накопления изотопа 66 (82,5%) 60 (75%) >0,05

Равномерное накопление изотопа 14 (17,5%) 20 (25%) >0,05

При сопоставлении результатов перфузионной сцинтиграфии миокарда в сочетании с физической нагрузкой с данными ангиографии коронарных артерий у больных старше 60 лет снижение накопления изотопа в миокарде было выявлено у 66 (82,5%), значимые стенозы коронарных артерий — у 61 (76,3%i), незначимые - у 5 (6,3%). В группе больных моложе 60 лет, снижение накопления изотопа в миокарде было выявлено у 60 (75%), значимые стенозы коронарных артерий - у 51(63,8%), незначимые -у 9 (11,3%) (табл. 15). Снижение накопления изотопа в миокарде при поражении коронарного русла было достоверно выше в группе больных старше 60 лет.

При анализе результатов перфузионной сцинтиграфии с пробой с физической нагрузкой в оценке коронарного кровотока у больных ИБС чувствительность метода по нашим данным составила в группе больных старше 60 лет - 82,5%, при стенокардии - 80% у больных с ПИКС - 85%. Чувствительность метода в группе моложе 60 лет составила -76,7,5%, при стенокардии - 76%, у больных с ПИКС - 77,5% . По разным литературным данным чувствительность метода составляет - 85% - 90% [Крамер A.A., 1982, Фадеев Н.П. с соавт., 2002].

Таблица 15

Сопоставимость данных перфузионной сцинтиграфии миокарда в сочетании с физической нагрузкой с данными ангиографии коронарных _ артерий у больных ИБС исследуемых групп_

Количество пораженных сосудов , Снижение накопления изотопа в миокарде (старше 60 лет) Снижение накопления изотопа в миокарде (моложе 60 лет)

Значимые стенозы Незначимые стенозы Значимые стенозы Незначимые стенозы

1-сосудистое 1(1,3%) 1(1,3%) 9(11,3%) 1(1,3%)

2-х сосудистое 10(12,5%) 1(1,3%) 26(32,5%) 4(5%)

3-х и более сосудистое 50(62,5%) 3(3,7%) 16(20%) 4(5%)

Всего 61(76,3%) 5(6,3%) 51(63,8%)** 9(11,3%)*

Примечание: *-р>0,05 при сравнении с аналогичным показателем в другой группе; ** -р<0,05 при сравнении с аналогичным показателем в другой группе.

При оценке прогноза и отбора больных на хирургическое лечение ИБС большое значение имеет объективное доказательство наличия гибернированного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Метод перфузионной сцинтиграфии в сочетании с пробой с физической нагрузкой позволяет выявить наличие обратимой перфузии, свидетельствующей о наличии значительных участков жизнеспособного миокарда[Крамер A.A., 1982, Фадеев Н.П. с соавт., 2002, Pennell D.J., Prvulovich Е., 1995]. По нашим данным в группе старше 60 лет у больных с ПИКС наличие обратимой перфузии миокарда была выявлено в 35,3% случаев, у больных с ПИКС в группе моложе 60 лет - в 41,9% случаев. Целесообразность выполнения операции (реваскуляризации) в этих случаях возрастает [Pennell D.J., Prvulovich Е., 1995].

Референтным методом нашего исследования являлась ангиография коронарных артерий.

При анализе ангиограмм больных ИБС старшей возрастной группы было выявлено у 68 (85%)- гемодинамически значимые стенозы, у 12 (15%) пациентов гемодинамически незначимые стенозы.

Патологические изменения во всех эпикардиальных артериях у пациентов старше 60 лет были выявлены в 62 (77,5%) случаев, в двух артериях - в 16 (20%), поражение одной артерии - в 2 (2,5%) случаях.

При анализе ангиограмм больных ИБС в группе моложе 60 лет было выявлено у 59 (73,8%) - гемодинамически значимые стенозы, у 19 (23,8%) пациентов гемодинамически незначимые стенозы, у 2 (2,5%) больных поражения коронарного русла не выявлено.

Таблица 16

Результаты коронарной ангиографии у больных ИБС исследуемых групп

Количество пораженных сосудов Старше 60 лет п=80 Моложе 60 лет п=78

Незначимые стенозы (менее 50%) Значимые стенозы (50 % и более) Незначимые стенозы (менее 50%) Значимые стенозы (50 % и более)

1-сосудистое - 2(2,5%) 6(7,5%) 12(15%)*

2-х сосудистое 2(2,5%) 14(17,5%) 8(10%) 31(38,8%)**

3-х и более сосудистое 10(12,5%) 52(65%) 5(6,3%) 16(20%)**

Всего 12(15%) 68(85%) 19(23,8%) 59(73,8%)***

Примечание:*- р—0,005 при сравнении встречаемости значимых 1-сосудистых стенозов; **- р<0,001 при сравнении встречаемости значимых 2-сосудистых и 3-сосудистых и более стенозов; *** - р>0,05 при сравнении встречаемости всех видов значимых стенозов.

Патологические изменения во всех эпикардиальных артериях у пациентов моложе 60 лет были выявлены в 21 (26,3%) случаев, в дв)-х артериях — в 39 (48,7%), поражение одной артерии — в 18 (22,5%) случая*, не было изменений артерий у 2 (2,5%) человек (табл. 16). Наиболее точным окончательным методом оценки степени тяжести и характера поражения коронарных сосудов считается коронарная ангиография [Бокерия Л.А., Аликян Б.Г., Коломбо А. и др., 2002, Козлов К.Л., 1999]. Результаты ангиографии коронарных артерий дают возможность альтернативного подхода в лечении больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС, используя наряду с медикаментозным лечением транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование, хирургическое шунтирование коронарных артерий. Современные знания го диагностике, отбору, показаниям и результатам такого лечения существеньо улучшат результаты лечения данной группы больных.

Неинвазивные методы исследования многочисленны, необходимо ориентироваться на их чувствительность и специфичность, у разных методов она различна. Не менее важен и учет стоимости исследования. Однако низкгя стоимость метода не должна быть определяющим аргументом при его выборе. Исходя из практической целесообразности следует начинать с более простых методов. Некоторые из них являются обязательными для оценки прогноза (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные ЭКГ тесты, эхокардиография). Если метод не может быть выполнен или не решает поставленной задачи, целесообразно использовать нагрузочную перфузионную сцинтиграфию миокарда или коронарную ангиографию.

выводы

1. Чувствительность электрокардиографического метода исследования, проведенного в покое и на фоне болевого приступа у больных ИБС пожилого и старческого возраста выше, чем у пациентов младшей возрастной группы.

2. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС не имеют особенностей и могут использоваться Л дя выделения групп риска при отборе на эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию миокарда по общепринятой схеме.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста чувствительность электрокардиграфической пробы с физической нагрузкой несколько выше, но значимо не отличается от остальных возрастных групп больных ИБС.

4. Снижение фракции выброса при эхокардиографическом исследовании является неблагоприятным прогностическим признаком и может использоваться в предоперационной оценке риска летальности при отборе больных ИБС пожилого и старческого возраста на эндоваскулярную и хирургическую реваскуляризацию миокарда. Выявление дисфункции клапанного аппарата осложняет течение ИБС и в ряде случаев влияет на определение объема оперативного вмешательства с целью проведения совместной реваскуляризации миокарда и сопутствующей хирургической коррекции по поводу поражения клапанов.

5. Сцинтиграфия миокарда в сочетании с физической нагрузкой имела самую высокую чувствительность у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС. Данный метод позволяет выявить наличие обратимой перфузии, свидетельствующей о наличии значительных участков жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, что целесообразно использовать при верификации показаний для хирургического лечения ИБС.

6. Ангиография коронарных артерий является наиболее точным методом оценки степени тяжести и характера поражения коронарных артерий, при которой у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС чаще встречаются гемодинамически значимые стенозы 3-х и более коронарных артерий.

7. Неинвазивные исследования сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС являются первым этапом в оценке коронарного кровотока для определения показаний к вмешательствам, определения этапности и очередности проведения диагностических исследований для обеспечения успеха реваскуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике различных форм ишемической болезни сердца у пациентов пожилого ' и старческого возраста необходимо применение современных неинвазивных и инвазивных медицинских технологий.

2. Всем больным пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца необходимо проведение ЭКГ покоя, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии.

3. Учитывая высокую чувствительность нагрузочного ЭКГ теста его использование оправдано в гериатрической практике для отбора пациентов на хирургическую или эндоваскулярную коррекцию коронарного русла.

4. Для определения зоны повреждения миокарда и объема оперативного вмешательства у больных постинфарктным кардиосклерозом методом выбора является перфузионная сцинтиграфия.

5. Результаты ангиографии коронарных артерий и неинвазивных методов исследования дают возможность определить метод и объем вмешательстЕ в лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста, используя наряд)' с медикаментозным лечением транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование, хирургическое шунтирование коронарных артерий.

СЛИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возрастная корреляция нагрузочных тестов и данных ангиографии коронарных аэтерий у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом / МЮ. Гоян, Д.А. Короткое, A.B. Кузнецов, K.JI. Козлов//Матер. научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» посвященной памяти профессора А .А. Кедрова. - СПб: СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2005. - С. 12.

2, Возрастная корреляция толерантности к физической нагрузке у больных с постинфарктным кардиосклерозом / М.Ю. Гоян, Д.А. Коротков, A.B. Кузнецов, Е.А. Конева, К.Л. Козлов // Матер. Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». - Сыктывкар. - 2005. - С. 1617.

3 Возрастная корреляция ЭКГ-показателей и данных ангиографии коронарных артерий у пациентов с нестабильной стенокардией / М Ю. Гоян, Д.А Коротков, A.B. Кузнецов и соавт. // Матер, научно-практической конференции «Медицина д,м пожилых и инвалидов». - М. - 2004. - С. 30.

4. Возрастная корреляция ЭКГ-показателей и данных ангиографии коронарных артерий у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом / М.Ю. Гоян, Д.А. Коротков, A.B. Кузнецов и соавт. // Матер, научно-практической конференции «Медицина для пожилых и инвалидов». - М. - 2004. - С. 29.

5. Гоян М.Ю. Влияние возраста на результаты нагрузочного теста у больных с ИБС / М.Ю. Гоян // Матер. 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». -С лкгывкар. - 2004. - С. 23.

6. Гоян М.Ю. Гипертрофия левого желудочка у лиц пожилого и старческого возраста / М.Ю. Гоян, Г.Н. Ястребова // Матер. 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». - Сыктывкар. - 2004. - С. 24.

7. Гоян М.Ю. Особенности вариабельности ритма у больных пожилого возраста с постинфарктным кардиосклерозом / М.Ю. Гоян., Г.Н. Ястребова // Матер. 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». - Сыктывкар. - 2004. - С. 24-25.

8. Гоян М.Ю. Показатели ЭХО-кардиографии у пожилых больных с пестинфаркгным кардиосклерозом / М.Ю. Гоян, ЕА. Колотовская // Матер. 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004». - Сыктывкар. - 2004. - С. 25-26.

9. Дегенеративный кальциноз клапанов сердца у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС / Гоян М.Ю., Коротков Д.А., Кузнецов A.B. и соав. // Матер, научно-практической конференции «Медицина для пожилых и инвалидов». - М. - 2004. - С. 30.

10. Демографические тенденции в Республике Коми / М.Ю. Гоян, Д.А. Коротков, A.B. Кузнецов, Е.А. Конева, М.Ю. Гоян, К.Л. Козлов // Матер Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». -Сыктывкар. - 2005. - С. 37.

11. Демографические тенденции коренного и пришлого населения в Республике Ксми / Д.А. Коротков, A.B. Кузнецов, М.Ю. Гоян, Е.А. Конева Е.А., K.JI. Козлов// Матер. Региональной научно-практической конференции Северо-западного

федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». - Сыктывкар. - 2005. - С. 37-38.

12. Непосредственные результаты применения разных методов имплантации коронарных стентов типа Сайфер и Сайфер селект у пациентов различны < возрастных групп / И.Б. Олексюк, C.B. Власенко, K.J1. Козлов, А.Ю. Титков, A.B. Хмельницкий, И.Н. Кочанов, М.Ю. Гоян, Е.А. Конева //Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. -2006.-№3 -С. 87-91.

13. Особенности интервенционной диагностики и лечения ишемической болезнч сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / Коротков Д.А., Кузнецов A.B., Конева Е.А., Гоян M Ю. // Госпитальный архив. - Сыктывкар. - 2005. - Т. 3. -№1-2. - С. 44.

14. Особенности клиники острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Конева Е.А., Коротков Д.А., Кузнецов A.B., Гоян М.Ю , Козлов К.Л. // Материалы Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» - Сыктывкар. - 2005. - С. 35-36.

15. Особенности течения ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста / Гоян М.Ю., Коротков Д.А., Кузнецов A.B., Конева Е.А., Козлов К.Л. // Материалы Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». - Сыктывкар. - 2005. - С. 18-19.

16. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ у больных пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца / Гоян М.Ю., Коротков Д.А., Кузнецов A.B., Хмельницкий A.B., Титков А.Ю. // Тезисы докладов 1-ой научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой «Пушковские чтения». - СПб. - 2005. -С. 101-102.

17. Современные подходы к комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Конева Е.А., Коротков Д.А., Кузнецов A.B., Гоян М.Ю., Козлов К.Л. // Материалы Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам». - Сыктывкар. - 2ООН. -С. 34-35.

ГОЯН М.Ю. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНВАЗИВНЫХ

И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОЦЕНКИ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИШЕМИЧЕСКОЙ БО.ЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА // Автореф. дис. .. канд. мед. наук: 14.00.53. - СПб., 2007. -

25 с.__

Подписано в печать «22» января 2007 Формат 60*84 1/16

Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л 1,0. Тираж 100 экз. Заказ ^Л . Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, С.-Петербург, ул Проф Попова, 5

Актуальность работы

Одной из самых актуальных проблем современной медицины является лечение ишемической болезни сердца, значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста, приводящей к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу. По статистическим данным в Российской Федерации в течение последних 50 лет смерть от сердечно-сосудистых заболеваний является ведущей причиной летальных исходов. В структуре заболеваемости болезней системы кровообращения (БСК) ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает 1-е место.

Ускорение темпов развития и увеличение продолжительности жизни на протяжении ХХ-го столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли лиц пожилого и старческого возраста - демографическому старению. По некоторым прогнозам, к 2020 году число людей пожилого и старческого возраста увеличится до 1 млрд. человек. Количество пожилых людей в общей численности населения России уже превысила 20%. В Республике Коми доля лиц гериатрического возраста составляла в 1993г. 9,2%, в 2001г. - 12,4%, а в 2003г. уже 12,7%. Таким образом, увеличивающееся количество лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе ставит приоритетной задачей проблемы здоровья гериатрического населения. У лиц пожилого и старческого возраста ИБС составляет 2/3 среди всех причин смерти от заболеваний сердца и 70% среди всех заболеваний. Высокая заболеваемость и смертность больных сердечнососудистыми заболеваниями диктует необходимость повышения эффективности их диагностики. В то же время верификация ИБС у пожилых пациентов вызывает определенные трудности. Из-за снижения физической активности пожилые люди часто не достигают порога возникновения боли, но вместе с этим другие, не связанные с коронарным атеросклерозом причины провоцируют приступы стенокардии. Всё это нередко обуславливает атипичное течение хронической ИБС в пожилом возрасте.

По литературным данным, значимость различных инструментальных методов диагностики ИБС у пациентов старшей возрастной группы оценивается неоднозначно и представлены в небольшом количестве доступных публикаций, что явилось основанием для данной работы.

Цель и задачи исследования

Цель исследования - изучить возможности неинвазивных методов исследования (электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ, электрокардиографическая проба с физической нагрузкой, допплер-эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой) в оценке коронарного кровотока у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца. Референтный метод диагностики - ангиография коронарных артерий.

Для реализации этой цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Оценить данные электрокардиографического исследования, сопоставив их с результатами ангиографии коронарных артерий, для определения чувствительности электрокардиографического метода исследования у больных гериатрической группы с различными формами ИБС.

2. Определить роль результатов суточного мониторирования ЭКГ в сравнении с данными ангиографии коронарных артерий в оценке коронарного резерва у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС.

3. Установить диагностическое значение и чувствительность электрокардиографической пробы с физической нагрузкой в сравнении с данными ангиографии коронарных артерий у больных гериатрической группы с различными формами ИБС.

4. Выявить распространенность эхокардиографических изменений у больных с различными формами ИБС в возрастной группе старше 60 лет. Сопоставить степень снижения сократимости миокарда в сравнении с данными ангиографии коронарных артерий у больных гериатрической группы.

5. Оценить данные перфузионной сцинтиграфии миокарда, сравнить их с результатами ангиографии коронарных артерий с целью определения нарушений коронарного кровотока у больных с различными формами ИБС в возрастной группе старше 60 лет.

6. Оценить состояние коронарных артерий у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС по данным ангиографии коронарных артерий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неинвазивные исследования сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС являются первым этапом в оценке коронарного кровотока при ишемической болезни сердца.

2. Неинвазивные методы оценки коронарного кровотока у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС имеют различную чувствительность, что позволяет определить очередность проведения диагностических исследований.

3. Наибольшей чувствительностью среди неинвазивных методов диагностики в оценке коронарного кровотока обладает перфузионная сцинтиграфия в сочетании с физической нагрузкой.

Научная новизна

Впервые проведен комплексный сравнительный анализ неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тест с физической нагрузкой, допплерэхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда в сочетании с пробой с физической нагрузкой) с результатами ангиографии коронарных артерий для оценки коронарного резерва у больных гериатрической группы с различными формами ишемической болезни сердца. Определена чувствительность неинвазивных методов исследования у больных в возрастной группе старше 60 лет, их сопоставимость с результатами ангиографии коронарных артерий.

Практическая значимость

В проведенном исследовании определена этапность в проведении неинвазивных методов диагностики у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста.

Доказана целесообразность проведения перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС пожилого и старческого возраста. Ангиография коронарных артерий, как инвазивный метод, совместно с неинвазивным методом - сцинтиграфией миокарда, позволяет осуществить выбор зоны реваскуляризации миокарда у больных гериатрической группы.

Результаты неинвазивных методов исследования и ангиографии коронарных артерий дают возможность альтернативного подхода в лечении больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС, используя наряду с медикаментозным лечением транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование, хирургическое шунтирование коронарных артерий.

Апробация и внедрение результатов работы

Материалы диссертации доложены на Коми республиканском совещании кардиологов (Сыктывкар, 2003 г.), на 2-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии - 2004» (Сыктывкар, 2004 г.), на расширенном заседании Ученого Совета Коми научного медицинского центра (Сыктывкар,

2004 г.), на Региональной научно-практической конференции СевероЗападного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (Сыктывкар, 2005 г.), на расширенном заседании Правления Сыктывкарского отделения геронтологического общества РАН (Сыктывкар, 2005 г.).

Материалы диссертации используются в клинической практике Коми республиканского кардиологического диспансера при оказании лечебно-диагностической помощи больным и при отборе пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца для проведения ангиографии коронарных артерий.

По материалам диссертации опубликовано 18 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 143 листах машинного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 135 работ, из них отечественных источников - 86, зарубежных - 49. Работа содержит 5 рисунков и 49 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Чувствительность электрокардиографического метода исследования, проведенного в покое и на фоне болевого приступа у больных ИБС пожилого и старческого возраста выше, чем у пациентов младшей возрастной группы.

2. Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов пожилого и старческого возраста с ИБС не имеют особенностей и могут использоваться для выделения групп риска при отборе на эндоваскулярную или хирургическую реваскуляризацию миокарда по общепринятой схеме.

3. У пациентов пожилого и старческого возраста чувствительность электрокардиграфической пробы с физической нагрузкой несколько выше, но значимо не отличается от остальных возрастных групп больных ИБС.

4. Снижение фракции выброса при эхокардиографическом исследовании является неблагоприятным прогностическим признаком и может использоваться в предоперационной оценке риска летальности при отборе больных ИБС пожилого и старческого возраста на эндоваскулярную и хирургическую реваскуляризацию миокарда. Выявление дисфункции клапанного аппарата осложняет течение ИБС и в ряде случаев влияет на определение объема оперативного вмешательства с целью проведения совместной реваскуляризации миокарда и сопутствующей хирургической коррекции по поводу поражения клапанов.

5. Сцинтиграфия миокарда в сочетании с физической нагрузкой имела самую высокую чувствительность у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС. Данный метод позволяет выявить наличие обратимой перфузии, свидетельствующей о наличии значительных участков жизнеспособного миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом, что целесообразно использовать при верификации показаний для хирургического лечения ИБС.

6. Ангиография коронарных артерий является наиболее точным методом оценки степени тяжести и характера поражения коронарных артерий, при которой у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС чаще встречаются гемодинамически значимые стенозы 3-х и более коронарных артерий.

7. Неинвазивные исследования сердечно-сосудистой системы у больных пожилого и старческого возраста с различными формами ИБС являются первым этапом в оценке коронарного кровотока для определения показаний к вмешательствам, определения этапности и очередности проведения диагностических исследований для обеспечения успеха реваскуляризации миокарда.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике различных форм ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо применение современных неинвазивных и инвазивных медицинских технологий.

2. Всем больным пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца необходимо проведение ЭКГ покоя, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии.

3. Учитывая высокую чувствительность нагрузочного ЭКГ теста его использование оправдано в гериатрической практике для отбора пациентов на хирургическую или эндоваскулярную коррекцию коронарного русла.

4. Для определения зоны повреждения миокарда и объема оперативного вмешательства у больных постинфарктным кардиосклерозом методом выбора является перфузионная сцинтиграфия.

5. Результаты ангиографии коронарных артерий и неинвазивных методов исследования дают возможность определить метод и объем вмешательств в лечении больных ИБС пожилого и старческого возраста, используя наряду с медикаментозным лечением транслюминальную баллонную ангиопластику, стентирование, хирургическое шунтирование коронарных артерий.