Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Клинические аспекты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана в сочетании с коронарным атеросклерозом

На правах рукописи

Юргель Екатерина Николаевна

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ИЗОЛИРОВАННЫМ АОРТАЛЬНЫМ СТЕНОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С КОРОНАРНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ

14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия 14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

І АПР 2013

Новосибирск - 2013

005051426

Работа выполнена в Центре приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научный руководитель: доктор мед. наук, профессор,

академик РАМН Караськов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук Туров Алексей Николаевич

(Центр хирургической аритмологии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» МинздраваРоссии)

доктор мед. наук Максимов Владимир Николаевич

(лаборатория молекулярно-генетических исследований терапевтических заболеваний ФГБУ «НИИ терапии» СО РАМН, г.Новосибирск)

Ведущая организация:

ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава. России, пКрасноярск

Защита состоится 24.04. 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».

Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15;

e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 22.03.2013 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор

Ленысо Е.В.

Список терминологических сокращений

АоК аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АС аортальный стеноз

ГЛЖ гипертрофия левого желудочка

ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИК искусственное кровообращение

ИМ инфаркт миокарда

КА коронарная артерия

КШ коронарное шунтирование

ЛДФ - лазер-допплеровская флоуметрия

ЛЖ левый желудочек

ЛКА левая коронарная артерия

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

лп левое предсердие

мкш - маммарокоронарное шунтирование

мс метаболический синдром

мцк микроциркуляторный кровоток

ОА огибающая артерия

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

охс общий холестерин

ПАК протезирование аортального клапана

ПНА передняя нисходящая артерия

пике - постинфарктный кардиосклероз

ПКА правая коронарная артерия

сд сахарный диабет

ссз сердечно-сосудистые заболевания

хен хроническая сердечная недостаточность

ФВ фракция выброса

ФК функциональный класс

ФНОа - фактор некроза опухоли альфа

эд эндотелиапьная дисфункция

ЭКГ электрокардиография

ЭТ-1 эндотелии-1

ЭХОКГ- эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от ишемической болезни сердца(ИБС) умирает более 7 млн. человек. Широкое распространение ИБС обусловило ее высокую частоту при приобретенной клапанной патологии, в частности, у пациентов старших возрастных групп с изолированным аортальным стенозом. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий расценивается как важный фактор риска при пороке аортального клапана и имеет высокую прогностическую значимость для исхода оперативного вмешательства. Хирургическая коррекция клапанных пороков без одновременного выполнения реваскуляризации миокарда нередко осложняется развитием интраоперационного инфаркта миокарда и высокой летальностью (Бокерия Л.А. и др.. 2007. 2009; Железнев С.И., 2008; Акчурин P.C. и др., 2010). Рост количества сочетанных операций при поражении клапанов у б-х с коронарной патологией обусловлен, в значительной степени, расширением показаний для хирургического лечения в старших возрастных группах. Сочетанные операции составляют от 15 до 41% и свидетельствуют об улучшении результатов хирургического лечения при поражении клапанов сердца в сочетании с коронарным атеросклерозом (Гендпин Г.Е., 2006; Джорджикия Р.К. и др.. 2009; Гринина О.В. и др., 2009).

Дискутируется ряд вопросов связанных с выбором метода реваскуляризации миокарда, этапностью вмешательства. оценкой эффективности сочетанных операций у больных пожилого и старческого возраста, особенно при наличии систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, многососудистом поражении коронарного русла (Бокерия Л.А. и др.. 2002. 2007; Караськов A.M. и др. 2007, 2011).

Аортальный стеноз вносит изменения в коронарную гемодинамику и состояние микроциркуляции миокарда, а сочетание клапанной патологии с ИБС усугубляет данные изменения. Представляется важной для клинического прогноза, интраоперационная оценка микроциркуляции в стенках камер сердца при данной патологии у больных пожилого и старческого возраста (Сапелкин C.B. и др., 2007, Железнев С.И. и др., 2008; Окунева Г.Н.и др., 2008; Тураев Ф.Ф., 2011).

В настоящее время отмечается большой интерес к изучению нарушений функции эндотелия при различных ССЗ и их осложнениях. Состояние •эндотелия при этом характеризуется как дисфункция, проявляющаяся снижением дилатации сосудов и нарастанием вазоконстрикции, активацией системы цитокинов и нарушением тромборезистентности сосудистой стенки

(Пустоветова М.Г. и др., 2011; Аверин Е.Е., 2010). Известно, что пожилой возраст является фактором, приводящим к изменениям эндотелия сосудов (Махнов H.A., 2003). Формирование сердечно-сосудистых осложнений сопряжено не только с утратой контроля за состоянием сосудистого тонуса, но и ассоциируется с нарушением релаксационных свойств эндотелия (Джурич Д. и др., 2000; Чазов Е.И., 2004). Однако работ, посвященных исследованию дисфункции эндотелия при сочетанной клапанной и коронарной патологии у больных старших возрастных групп кардиохирургического профиля, практически нет. Необходимо дальнейшее изучение взаимосвязи исходных метаболических нарушений, эндотелиальной дисфункции,

микроциркуляторных расстройств с развитием и тяжестью сочетанной клапанной и коронарной патологией, а также оценка их влияния на течение послеоперационного периода у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста.

Цель исследования: оценка непосредственных результатов сочетанных операций коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана у больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом и ИБС; также клинической и прогностической значимости исходных метаболических, микроциркуляторных нарушений и эндотелиальной дисфункции. Задачи исследования:

1. Оценить дооперационный клинико-функциональный статус кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапанаи коронарным атеросклерозом; обосновать ассоциацию метаболического синдрома с коронарным атеросклерозом и тяжестью аортального стеноза.

2. Изучить рентгенморфологическую характеристику коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной клапанной и коронарной патологией. Сопоставить тяжесть коронарного атеросклероза со степенью стенозирования аортального клапана.

3. Исследовать, на основе интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии, динамику нарушений микроциркуляции левого желудочка до и после хирургического лечения у данной категории больных.

4. Оценить непосредственные результаты сочетанных операций коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана у лиц пожилого и старческого возраста на основе анализа характера и частоты послеоперационных осложнений, факторов хирургического риска.

5. Оценить прогностическую значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и медиаторов воспаления (оксида азота, эндотелина, фактора некроза опухоли-а ) у кардиохирургических больных старших возрастных

групп при сочетании клапанной и коронарной патологии на госпитальном этапе хирургического лечения.

Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:

- дана оценка дооперационному клинико-функциональному статусу кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и коронарным атеросклерозом; обоснована ассоциация метаболического синдрома с коронарным атеросклерозом и тяжестью аортального стеноза;

дана рентгенморфологическая характеристика коронарного русла у больных пожилого и старческого возраста с сочетанной клапанной и коронарной патологией в сопоставлении тяжести коронарного атеросклероза со степенью стенозирования аортального клапана.

- определена, на основе интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии, динамика нарушений микроциркуляции левого желудочка до и после хирургического лечения у больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом в сочетании с коронарным атеросклерозом.

- проанализированы непосредственные результаты сочетанных операций при изолированном стенозе аортального клапана на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза у лиц пожилого и старческого возраста на основе определения характера и частоты послеоперационных осложнений, выявления факторов хирургического риска.

определена прогностическая значимость маркеров эндотелиальной дисфункции и медиаторов воспаления (оксида азота, эндотелина, фактора некроза опухоли-а) у кардиохирургических больных старших возрастных групп при сочетании клапанной и коронарной патологии на госпитальном этапе хирургического лечения.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами.

О факторах риска развития аортального стеноза в сочетании с коронарным атеросклерозом у больных пожилого и старческого возраста сообщалось и ранее (Оганов Р.Г., 1994; Stewart B.F., Siscovisk D„ Lind B.K., et ai., 1997). Однако в этих исследованиях не отражена современная концепция определяющей роли в развитии сочетанной патологии у данной возрастной категории и метаболического синдрома, их клиническая и прогностическая значимость для больных кардиохирургического профиля. В отличие от указанных авторов в данной работе изучена взаимосвязь ряда компонентов метаболического синдрома и тяжести аортального стеноза у лиц пожилого и старческого возраста кардиохирургического профиля.

Показано, что для данной возрастной категории характерны высокая частота атеросклеротического стенозирования аортального клапана и ассоциация с многокомпонентным метаболическим синдромом. Установлено, что для кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС характерно наличие прямой корреляционной связи между тяжестью коронарного атеросклероза и степенью выраженности аортального стеноза.

Впервые, у кардиохирургических больных старших возрастных групп выявлена прямая корреляция между тяжестью коронарного атеросклероза и выраженностью эндотелиальной дисфункции во взаимосвязи с ЭТ-1, оксидом азота, ФНОа и метаболическими нарушениями. Сведений об этом в доступной литературе не найдено. На основании данных интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии, показано, что микроциркуляция до и после операции у пожилых больных с изолированным АС на фоне коронарного атеросклероза характеризуется низкой объемной скоростью микроциркуляторного кровотока в стенке левого желудочка. При анализе, в возрастном аспекте, непосредственных результатов хирургического лечения, установлен высокий антиишемический и гемодинамический эффект сочетанных операций коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана у больных старших возрастных групп; определена связь неблагоприятного исхода операций со старческой возрастной категорией. Практическая значимость работы.

Результаты исследования расширили представления о взаимосвязи ряда факторов (метаболические нарушения, эндотелиальная дисфункция), инициирующих развитие изолированного аортального стеноза в сочетании с коронарным атеросклерозом у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста, что позволит оптимизировать диспансеризацию этой категории больных и профилактировать возможные осложнения при хирургическом лечении. Интраоперационные данные, характеризующие объемную скорость микроциркуляторного кровотока в стенках различных камер сердца у пожилых больных с аортальным стенозом в сочетании с ИБС позволяют оценить изменения коронарной гемодинамики на микроциркуляторном уровне при сочетанной кардиохирургической патологии и прогнозировать исход хирургического лечения. На основе анализа непосредственных результатов хирургического лечения при сочетанной патологии аортального клапана и коронарных артерий у больных пожилого и старческого возраста, в сопоставлении с данными комплексного дооперационного обследования определена группа риска, что может быть

использовано при обосновании хирургической тактики у данной возрастной категории.

Область применения и внедрение результатов работы.

Результаты проведенного исследования, выводы, сформулированные практические рекомендации используются и внедрены в практическую работу кардиохирургических отделений ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения РФ. Выводы и рекомендации могут быть использованы в специализированных кардиологических и кардиохирургических стационарах Российской Федерации. Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 245 источника, из них 108 зарубежных. Работа содержит 23 таблицы и 19 рисунков.

Публикации и апробация работы.

Основные положения диссертации доложены в рамках международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии»-Москва, 2012, на совместном заседании кардиологического и кардиохирургического советов, заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина".

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ "ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина" Минздрава России в 2012 году. Положения выносимые на защиту

1. Для кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и верифицированным коронарным атеросклерозом характерно преобладание атеросклеротического генеза аортального порока и наличие прямой корреляционной взаимосвязи с многокомпонентным метаболическим синдромом.

2. Поражение коронарного русла у больных с аортальным стенозом и сопутствующей ИБС у подавляющего большинства носит многососудистый характер, достигающий степени субокклюзий и окклюзий. Тяжесть коронарного атеросклероза высоко коррелирует с маркерами повреждения эндотелия сосудов и степенью стенозирования аортального клапана.

3. При аортальном стенозе в сочетании с коронарным атеросклерозом у пожилых больных данные интраоперационной лазер-допплеровской флоуметрии свидетельствуют о нарушении микроциркуляторного кровотока в стенке левого желудочка.

4. Изменения концентрации цитокинов и вазоактивных веществ эндотелия у кардиохирургических больных старших возрастных групп свидетельствуют об эдотелиальиой дисфункции и тяжести сочетанной патологии и могут служить прогностическими маркерами послеоперационных осложнений в ранние сроки после хирургического лечения.

5. Повышают риск сочетанных операций при патологии аортального клапанас сопутствующей ИБС-принадлежность к старческой возрастной категории, снижение сократительной функции левого желудочка, а также необходимость расширения объема оперативного вмешательства в связи с множественным и/или диффузным поражением коронарного русла. Достоверность выводов п рекомендаций.

Выбранная тема и задачи исследования убедительно обоснованы. Поставленные цель и задачи исследования решены полностью. Достаточное число клинических наблюдений (66 кардиохирургических больных с изолированным АС в сочетании с коронарным атеросклерозом), использование высокоинформативных и современных методик, комплексный подход к научному анализу с применением современных методов статистической обработки информации, являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура.

Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат: ЭКГ аппарат "Шиллер Кардиовит" (Schiller Cardiovit) АТ-6 (Германия) фирмы Шиллер AT (SchillerAG); ЭХОКГ -аппараты SSD-500 фирмы «Шимадзу», «Алока-650» фирмы «Алока Ко ЛТД» (Япония) и «Акусон-128 ХР/10» фирмы «Акусон Корпорейшен» (США), ангиографическая установка Advantex LC/LP фирмы General Electric (США), BLF-21 "Transonic System Іпс"(США) в комплексе с персональным компьютером.

Личное участие автора в получении изложенных в диссертации результатов.

Автор лично принимала участие в дооперационном обследовании, отборе больных пожилого и старческого возраста с изолированным АС и сопутствующим коронарным атеросклерозом для выполнения сочетанных операций: КШ и ПАК осуществляла послеоперационное ведение этих больных; самостоятельно провела анализ исследуемых параметров в

динамике; провела статистическую обработку материала и дала научную интерпретацию полученных результатов, опубликовала эти результаты в центральной печати.

Содержание диссертационной работы Клиническая характеристика больных.

Работа основана на результатах анализа данных клинико-инструментального и лабораторного обследования 66 б-х пожилого и старческого возраста с изолированным АСна фоне ИБС,находившихся на хирургическом лечении за период 2004-2008г. в ФГБУ "ННИИ патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина".

Критерии включения: пациенты пожилого и старческого возраста с изолированным АС и сопутствующим гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, верифицированным КАГ, которым выполнены сочетанные операции КШ и ПАК.

Критерии исключения: многоклапанные пороки на фоне стенозирующего коронарного атеросклероза; АС у больных с клинически манифестным мультифокальным атеросклерозом, требующим хирургической коррекции; острый коронарный синдром у больных с АС; ранее оперированные больные с АС и ИБС; пациенты молодого и среднего возраста с сочетанной клапанной и коронарной патологией.

В 30(45,5%) случаях возраст соответствовал 60-69 лет, в 36(54,5%) - 70-72 года.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту (п = 66)_

Возраст 60-69 лет 70-82 лет Всего

Кол-во больных 30 (45,5%) 36 (54,5%) 66 ( 100%)

Мужчин - 52(78,8%), женщин -14(21,2%).

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от пола

Пол больных Число больных (п = 66)

абс. %

Мужской 52 78,8

Женский 14 21,2

Всего: 66 100

Одной из причин АС была хроническая ревматическая болезнь сердца -27(40.9%), у 37(56%) - ревматический анамнез отсутствовал и формирование

кальцинированного АС ассоциировалось с атеросклеротическим процессом, у 2(3,1%) - АС формировался на фоне двухстворчатого АоК (Рис. 1). Детализация степени кальциноза АоК оценивалась в соответствии с классификацией, разработанной в ИССХ им. А.Н. Бакулева. Среди включенных в исследование больных определялась I степень - у 5(7,6%), II - у 18(27,2%) и III степень - у 43(65,2%) (Рис. 2)

Рисунок 1

Причины стеноза АоК

Степень кальциноза АоК

Рисунок 2

50 43

40

30 9,0 18

10 5

ищ/щшшрв

I ст. II ст. III ст.

Всем больным при поступлении проводили комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований, которое включало в себя стандартное общеклиническое обследование, ЭКГ, ЭХОКГ, КАГ по методике М.Р. Judkins(1967). Антропометрический параметр-ИМТ рассчитывали по формуле: масса тела, кг/квадрат роста в метрах. Лабораторные методы включали исследование липидного спектра крови. (ОХ, ХСЛПВП, ТГ и расчет уровня ХСЛПНП по формуле Фривальда: ХСЛПНП=(ОХС-ХСЛПВП)-ТГ/2,2ммоль/л) (Назаренко Г.Н., Кликун A.A., 2000). Показатели липидного спектра в плазме крови определяли ферментативным калориметрическим методом с использованием реактивов фирмы "Boehringer Mannheim". Для определения ЭТ-1, ФНОа применен метод иммуноферментного твердофазного анализа(ЕЬ18А). Функцию эндотелия оценивали с помощью стандартных наборов иммуноферментного анализа и суммарной продукции оксида азота по количеству его стабильных метаболитов (нитратов и нитритов) в плазме крови. Исследовался также углеводный обмен методами измерения уровня

глюкозы натощак в капиллярной крови. Использовались критерии диагностики СД и других видов гипергликемии (ВОЗ-1999). Для диагностики МС использовались критерии IDF (2005), АТР 111(2004) и ВНОК (2009). МЦК стенок камер сердца оценивалась методом лазер-допплеровской флоуметрии(ЛДФ) на BLF-21 "Transonic System Inc" (США) в комплексе с персональным компьютером. Записи МЦК производились интраоперационно на работающем сердце поверхностным датчиком типа "R" (riteangle), который фиксировался на эпикарде каждой камеры сердца. Регистрировались исходные показатели МЦК перед хирургическим лечением и подключения аппарата И К и после оперативного лечения. Одновременно с измерением МЦК регистрировались основные показатели гемодинамики: систолическое и диастолическое артериальное давление (САД, ДАД), частота сердечных сокращений (ЧСС).

У 54(81,8%) б-х определялся ШФК ХСН (NYHA.1964). В 52(78,8%) отмечен ШФК стенокардии напряжения (CCS,1976).

Рисунок 3

Распределение больных в зависимости от ФК ХСН

Рисунок 4

Распределение б-х в зависимости от ФК стенокардии напряжения

1

-J0- 2 ■1 ФК

11

■ II фк

■ iii фк

Ш iv фк

52

Преобладали больные без ИМ в анамнезе-55 (83,3%).

Распределение по наличию инс >арктов миокарда в анамнезе

инфаркт миокарда в анамнезе Число больных(п=66)

абс. %

Имеется инфаркт миокарда 11 16,4

Без инфаркта миокарда 55 83,3

Всего больных 66 100

В 84(61,3%) наблюдалась АГ, степень которой определялась согласно Российским рекомендациям ВН(Ж(2008г). По данным ЭХОКГ у всех б-х выявлена диастолическая дисфункция ЛЖ; выраженная гипертрофия ЛЖ (ГЛЖ) без обструкции выходного отдела ЛЖ определена у 48(72,7%), с обструкцией-4(6%) и умеренная ГЛЖ у 14(21,2%)

Таблица 4

Характеристика перенесенного инфаркта миокарда(п=11)

Характеристика ИМ Число больных (п = 11)

абс. %

(^-позитивный 8 72,7

(^-негативный 3 27,3

Первичный 11 100

Повторный - -

Передний распространенный 8 72,7

Нижний/задний 3 27,3

Всем больным выполнено хирургическое лечение в объеме операции КШ и ПАК в 2 случаях выполнялась эндартерэктомия.

Для статистической обработки полученных результатов применялись непараметрические критерии. Статистическая значимость результатов оценивалась с помощью двухвыборочного знаково-рангового критерия Уилкинсона для парных выборок. Пороговый уровень значимости а(альфа) был принят равным 0,05. Различия между значениями сравниваемых параметров расценивались как статистически значимые при достижении уровня статистической значимости (р) менее чем 0,05 (р<0,05). Полученные данные представлены как средняя (М) ± стандартная ошибка средней (т). С целью выявления наиболее информативного комплекса признаков осуществлялся корреляционный анализ, при этом достоверность всех указанных корреляционных связей оценена при р<0,05. Коэффициент корреляции обозначали-г. Все указанные г проверялись непараметрическим

критерием Спирмена. Статистическая обработка полученных в ходе исследования данных проводилась на персональном компьютере «Pentium» с использованием программного пакета для статистической обработки SPSSvl5.0.

Ассоциация метаболических нарушений с тяжестью коронарной и клапанной патологии у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста.

На дооперационном этапе у кардиохирургических больных пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом АоК и коронарным атеросклерозом проведено исследование по таким параметрам как метаболические нарушения, маркеры воспаления и ЭД. В результате исследования обоснована ассоциация МС с коронарным атеросклерозом и тяжестью АС у большинства 6-х пожилого и старческого возраста. Установлено, что развитие гемодинамически значимого АС и коронарного атеросклероза ассоциируется с высокой частотой выявления многокомпонентного МС(г=0,34, р<0,01 соответственно).

Рисунок 5

Корреляция тяжести гемодинамически значимого АС и многокомнонентного МС у больных старше 60 лет

Многокомпонентный

Гемодинамически метабол ически й

значимый АС г = 0,34 стдром

Литературные источники располагают значительным числом сведений о наличии корреляций между уровнем общего холестерина, ЛПНП со степенью и скоростью прогрессирования АС у пожилых пациентов. Многие авторы определяли гиперхолестеринемию, особенно увеличение концентрации ЛПНП, как один из факторов прогрессирования АС у б-х в возрасте старше 65 лет (Otto С.М. et al., 1994, Андропова O.B. 2005),но в отношении пациентов, имеющих АС и сопутствующую ИБС, данный вопрос остается недостаточно освященным. Данное утверждение подкреплено наличием прямой корреляции в данной возрастной группе (r=0.38, р<0.01, r=0.45, р<0.01, г=0.40, р<0.01, соответствен но).

Рисунок 6

Корреляция прогрессирования АС и нарушений липидного обмена

Гиперхолестеринемия

АС г = 0,38

Повышение ЛПНП

Установлено наличие отрицательной взаимосвязи между уровнем ЛПВП и максимальным трансаортальным градиентом давления (МТАГД) и средним трансаортальным градиентом давления (СТАГД) (г=-0,38, р<0,01; г=-0,37, р<0,01 соответственно), а также умеренной положительной взаимосвязи коэффициента атерогенности с МТАГД (г=0,35, р<0,05).

Рисунок 7

Корреляция тяжести АС и нарушений липидного обмена

Проведенный анализ выявил наличие межсистемных корреляций, что позволило подтвердить наличие межсистемных нарушений в развитии сочетанной патологии - АС и коронарного атеросклероза. По данным КАГ -однососудистое поражение КА выявлено у 30(45,5%) больных, 2-хсосудистое-20(30,3%) , 3-хсосудистое-12(18,2%) и 4-хсосудистое поражение КА у 4(6,0%) 6-х. Тяжелый коронарный атеросклероз, достигающий степени субокклюзий и окклюзии отмечен в 14(21,2%) и 23(34,%) случаях соответственно. В 21(31,8%)-у 6-х выявлялись в КА кальцинированные атеросклеротические бляшки.

Рисунок 8

Распределение больных в зависимости от количества и тяжести пораженных коронарных артерий

■ Однососудистое

21

■НУк ■ Двухсосудистое

■ Трехсосудистое

23 А

жщ 2Й 7 ■ Четырехсосудистое

14 4 12 ■ Субокклюзии

■ Окклюзии

■ Кальцинированные АСБ в КА

На основании результатов лабораторного обследования 66 б-х, включенных в исследование выявлена корреляция между маркерами повреждения эндотелия сосудов-наличие обратных взаимосвязей между уровнями в плазме крови оксида азота. ЭТ-1 и ФНОа (г=-0,50, р<0.05 и г=-0,73, р<0.05 соответственно), которые отражают снижение уровней одного из ключевых регуляторных вазодилататоров на фоне повышения концентраций вазоконстрикторов-фактора риска развития ССЗ (Рис. 9)

Рисунок 9

Корреляция между маркерами повреждения эндотелия сосудов

Установлена взаимосвязь коронарного атеросклероза с маркерами повреждения эндотелия сосудов и ФВ ЛЖ.

Рисунок 10

Корреляция количества пораженных КА с маркерами повреждения эндотелия сосудов и ФВ

Для оценки выраженности ЭД у б-х пожилого и старческого возраста с АС и ИБС полученные результаты сопоставлены с группой сравнения (пациенты без патологии сердечно-сосудистой системы, а также не имеющие нарушений липидного и углеводного обмена, в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст 54±5,6 лет)). При оценке результатов содержания оксида азота у б-х с различной степенью АС и сопутствующей ИБС выявлено, что только у пациентов с ACI степени данные значения ниже значений группы сравнения на 20%(р<0,05), при увеличении степени АС концентрация оксида азота увеличивается, так в группе пациентов с AC II степени данный показатель был достоверно выше контроля на 18%, а при AC III степени увеличение концентрации оксида азота в плазме крови произошло на 32% (р<0,05).

Рисунок 11

Показатели концентрации оксида азота в плазме крови у пациентов с АС и ИБС пожилого возраста (мМ/мл)

15

11,9 */•'

9 7,6*

__ШШ

Группа сравнения

AC I ст.

AC II ст.

АС Шст.

Примечание: *-звездочког~1 обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных значении (Р<0.05).

Выявлено, что концентрация ЭТ-1 у пациентов группы сравнения в среднем-7,2±0,15 pg/ml. У пожилых б-х и АС и ИБС наблюдается увеличение концентрации ЭТ-1 прямо пропорционально степени АС. У пациентов с АС1 степени наблюдается достоверное увеличение концентрации ЭТ-1 в 2,4 раза (р<0,05), а у б-х с АСП и III степени в 2,9 и 2,94 раза соответственно (р<0,05).

Рисунок 12

Показатели концентрации ЭТ-1 в плазме крови у пациентов с АС и ИБС пожилого возраста (р§/ш1)

Примечание: *-звездочког1 обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных значении (Р<0.05).

Уровень в плазме крови ФНОа во всех группах был достоверно выше группы

сравнения (р<0,05). Так у пациентов с ACI степени уровень ФНОа был в 2,6 раза выше группы сравнения (р<0,05), при этом в 1,6 раза меньше, чем у пациентов с ACII степени (р<0,05). У пациентов с ACII степени данный показатель составил 106±8,29 пг/мл, что 3,4 раза выше, чем в группе сравнения (р<0,05). Наиболее высокий уровень ФНОа был отмечен у б-х с ACIII степени, он составил 129±12,3пг/мл, что в 4,1 раза выше значений группы сравнения (р<0,05).Таким образом, у б-х старших возрастных групп с АС и ИБС выявлены грубые нарушения функции эндотелия сосудов, таких как-нарушение баланса между вазодилататорной и вазоконстрикторной функцией, признаки активации иммунной системы, приводящей, в первую очередь, к повышению концентрации ФНОа, что еще больше повреждает эндотелий сосудов и влияет на нарушения сократительной способности миокарда.

Рисунок 13.

Показатели концентрации ФНОа в плазме крови у пациентов с АС и ИБС пожилого возраста (pg/ml)

17,6* 20,9*/** 21,2 */**

в

Группа сравнения АС 1 ст. АС II ст. АС Шст.

Примечание: ^-звездочкой обозначены величины, достоверно отличающиеся от контрольных значении (Р<0.05).

Интраоперационная оценка состояния микроциркуляции в стенках

камер сердца

Исследование состояния МЦК в стенках различных камер сердца проведено интраоперационно у 32 пожилых 6-х с АС ІП-ІУ ст. с атеросклеротическим поражением коронарного русла, а также без коронарного атеросклероза до и после хирургического лечения. Возраст 6-х - от 64 до 78 лет(Ме-68,2), среди них мужчин-26(81%) и женщин-6(19%). Постановка диагноза осуществлялась на основании данных ЭХОКГ с определением площади отверстия АоК, а также пикового систолического градиента давления между ЛЖ и аортой(СГЛЖ/Ао). У всех 6-х площадь отверстия АоК составила от 1 см2 до 0,7см2, СГЛЖ/Ао -выше 80 мм рт.ст. Выделены две группы: 1-я гр. 17 человек(53%) 6-е без атеросклеротического поражения коронарного русла, 2-я гр.-15 человек(47%) с гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом двух и более магистральных ветвей левой КА.

Динамика показателей МЦК у б-х I и II гр. до и после операции

Участок измерения До операции После операции

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Правое предсердие (мл/100/мин) 75,8 (49,982,0) 76,5 (54,986,8) 64,6 (59,079,5) 69 (56-82)

Правый желудочек (мл/100/мин) 84,0 (63,494,9) 80,0 (64,0100,2) 83,7 (63,995,1) 78,5 (65,1-100,5)

Левое предсердие (мл/100/мин) 58,8 (50,972,6) 50,6 (46,954,4) 68,5 (58,680,5) 59,0 (53,0-61,0)

Левый желудочек (мл/100/мин) 76,0* (74,083,0) 66,7 (62,072,0) 75,0 (66,195,1) 72,0 (66,7-79,6)

Примечание: Ме-меднана, (25%-75%)-25-й и 75-й процентили;*-статистически значимые различия между гр.(р<0,05).

Данным б-м одновременно было выполнено ПАК и операция КШ 2-х и более пораженных КА. Сравнительный анализ двух групп показал, что до хирургического лечения во 2-ой гр. б-х при сочетании АС с ИБС объемная скорость МЦК в стенке ЛЖ была ниже по сравнению с 1-ой гр. б-х без наличия ИБС (р<0,05). После хирургического лечения статистически значимых отличий по уровню МЦК в стенках камер сердца между двумя группами не было выявлено.

Полученные данные показывают, что состояние МЦК в стенках различных камер сердца у б-х старше 60 лет с АС на фоне коронарного атеросклероза характеризуется наиболее низкой объемной скоростью МЦК в стенке ЛЖ, по сравнению с б-ми с АС без поражения коронарного русла Непосредственные результаты хирургического лечения

Всем 66 б-м было выполнено сочетанное хирургическое вмешательство: операция КШ и ПАК. Характер выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 5. При ПАК в 36(54,5%) использован механический протез "Мединж№23"; в 13(19,7%) механический протез "Микс №23"; в 6(9,0%) бескаркасный ксенопротез "Кемерово АБ Композит Neo"; в единичных случаях биологический протез Sorin Pericarbon More №23, механические протезы "Carbo Medics №23", "Оп-Х №23" и другие по принятой в НИИ патологии кровообращения методике и соответствующей анестезиологической и реаниматологической концепции ведения данной

возрастной категории б-х после сочетанных операций.

Распределение б-х в зависимости от способа реваскуляризации миокарда

Способ Количество больных (п = 66)

абс. %

(АКШ аутовен. )+ПАК 14 21,2

(АКШ аутовен.)+ПАК +эндартерэктомия 2 3,0

МКШ+ПАК 15 22,8

МКШ + АКШ (аутовен.)+ ПАК 35 53,0

Всего 66 100

В результате проведенного анализа непосредственных результатов хирургического лечения б-х пожилого и старческого возраста с сочетанной патологией АоК и ИБС выделены 3 группы:

1гр.-составили 25(36,2%) б-х с не осложненным течением раннего послеоперационного периода; Пгр.-36(56,1%) б-х с осложненным течением раннего послеоперационного периода; Шгр.-5(7,5%) б-х с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде.

У 25 б-х(37,9%) послеоперационный период протекал благоприятно, без развития кардиальных осложнений, но в трех случаях отмечался длительный периадаптационный период; это были пациенты наиболее старшего возраста.В 36(54,6%) течение послеоперационного периода осложнилось развитием различных как кардиальных (ОСН, нарушения сердечного ритма), так и других осложнений, связанных с легочно-сердечной, гепато-ренальной недостаточностью, активацией инфекционного эндокардита и другие. В 5(7,5%) случаях были летальные исходы, обусловленные развитием различных тяжелых послеоперационных осложнений приведших, несмотря интенсивную терапию и реанимационные мероприятия, к смерти.Все случаи с летальным исходом после хирургического лечения имели место в группе старческого возраста (п= 36) и госпитальная летальность в этой возрастной группе составила-5(13,6%). Эффективность операции КШ оценивали по количеству асимптомных (без приступов стенокардии) пациентов к завершению госпитального этапа хирургического лечения; по динамике ФК, учитывалась частота перехода в более низкий ФК стенокардии(ССЗ) и ФК ХСН(ТЧУНА); приросту ФВ. Эффективность операции ПАК оценивали по динамике пикового систолического градиента на клапане. Отмечено снижение ФК стенокардии и переход из III ФК во II ФК в 16(64,0%)

случаев. Так же отмечалась положительная динамика и относительно ФК ХСН (ИУНА)-переход из III во И-ой ФК имел место у большинства пациентов этой группы уже к завершению госпитального периода-19(76%). В группе с осложененным послеоперационным периодом (И группа) при анализе структуры и частоты послеоперационных осложнений выявлен довольно высокий процент 21(58,3%) осложнений с связанных с нарушением сердечного ритма и проводимости. Наиболее часто отмечалось развитие ФП, потребовавшее выполнения в 8 случаях электроимпульсной терапии; у двух б-х развились нарушения функции проводимости по типу ритма атрио-вентрикулярного узла, купированные временной ЭКС через эндокардиальные электроды; у 9(25,0%) б-х, с наличием множественной сопутствующей патологии, послеоперационный период был осложнен развитием полиорганной недостаточности; в 7(19,4%) случаях отмечалась в послеоперационном периоде высокая активность инфекционного эндокардита. В 6(16,7%) случаях развился спонтанный пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости по Белау. Развитие ОСН, с необходимостью кардиотонической поддержки, отмечено также в 6(16,7%); у 5(13,9%) б-х развивалась сердечно-легочная недостаточность с необходимостью пролонгированной ИВЛ; в 5(13,9%) отмечались явления экссудации в плевральную полость, по поводу чего выполнялась плевральная пункция с эвакуацией экссудата; у 6(16,7%)-имело место усугубление энцефалопатии; в 3(8,3%) случаях развился диастаз грудины. Единичный характер носили такие осложнения, как панкреонекроз, желудочное кровотечение у б-го с язвенной болезнью желудка, нагноение послеоперационной раны, частичное расхождение кожных швов, реторакотомия с целью ревизии правого легкого, лимфорея (таб.6).

Обращало внимание, что в группе б-х с осложненным послеоперационным течением, частота многососудистого поражения КА и наличия ИМ в анамнезе было достоверно больше, чем в группе с неосложненным течением, что требовало более продолжительного времени при КШ и соответственно, повышало риск оперативного вмешательства.

Группу с неблагоприятным исходом хирургического лечения при сочетанной патологии АоК и КА составили 5(7,5%) б-х старческого возраста (74-78 лет). Несмотря на то, что все они были без ИМ в анамнезе, у большинства б-х ФВ была исходно снижена, преобладало многососудистое поражение КА.

Вид и частота послеоперационных осложнений

Виды осложнений N =36 больных

абс. %

Острая сердечная недостаточность 6 16,6

Нарушения сердечного ритма и проводимости 21 58,3

Полиорганная недостаточность 9 25,0

Высокая активность инфекционного эндокардита 7 19,4

Спонтанный пневмоторакс 6 16,6

Экссудация в плевральную полость 5 13,9

Усугубление энцефалопатии 6 16,6

Диастаз грудины 3 8,3

Пароксизмы желудочковой тахикардии 3 8,3

Дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной ИВЛ 5 13,9

Панкреонекроз 1 2,8

Желудочное кровотечение 1 2,8

Нагноение послеоперационной раны 1 2,8

Расхождение кожных швов 1 2,8

Лимфорея 1 2,8

Основной причиной летального исхода была ОСН, обусловленная в 2-х случаях развитием периоперационного ИМ, о чем свидетельствовала ЭКГ-симптоматика, характерная для свежих очаговых изменений миокарда в области нижней стенки ЛЖ и маркеры повреждения миокарда.

Таблица 7

Основные причины летальных исходов

Причины Количество больных (п = 5)

Острая сердечная недостаточность 1

ОСН на фоне периоперационного ИМ 2

Полиорганная недостаточность 1

Кровотечение (реторакотомия) 1

Таким образом, непосредственные результаты сочетанных операций КШ и ПАК свидетельствуют о высоком антиишемическом и гемодинамическом эффекте хирургического лечения у большинства б-х данной возрастной категории. Повышают риск сочетанных операций при патологии АоК с сопутствующей ИБС-принадлежность к старческой возрастной категории, снижение сократительной функции ЛЖ, а также необходимость расширения

объема оперативного вмешательства в связи с множественным и/или

диффузным поражением коронарного русла.

Выводы:

1. Для 6-х пожилого и старческого возраста с изолированным стенозом аортального клапана и гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, характерно преобладание (56,8%) атеросклеротического генеза порока с третьей степенью кальцинированного стенозирования АоК (65,2%), а также высокая корреляция с многокомпонентным МС(г=0,34, р<0,01 соответственно).

2. У пожилых 6-х кардиохирургического профиля с АС в сочетании с коронарным атеросклерозом показатели основных вазоактивных веществ (оксида азота, ЭТ-1) в комплексе с достоверно преобладающими концентрациями медиаторов воспаления (ФНО-а), свидетельствует о более выраженных повреждениях эндотелия сосудов, способствующих развитию сочетанной кардиоваскулярной патологии (г=-0,50, р<0.05 и г=-0,73, р<0.05 соответственно).

3. Тяжесть коронарного атеросклероза у кардиохирургических 6-х пожилого и старческого возраста с сопутствующим аортальным стенозом характеризуется высокой частотой многососудистого, гемодинамически значимого поражения (54,5%) и находится в прямой взаимосвязи с тяжестью атеросклеротического поражения аортального клапана.

4. Результаты интраоперационной ЛДФ свидетельствуют о наличии нарушений микроциркуляциив различных камерах сердца с наиболее низкой объемной скоростью микроциркуляции в стенке левого левого желудочка при аортальном стенозе на фоне коронарного атеросклероза .

5. Непосредственные результаты сочетанных операций коронарного шунтирования и протезирования аортального клапана свидетельствуют о высоком антиишемическом и гемодинамическом эффекте хирургического лечения у большинства 6-х данной возрастной категории, с изолированным АС и коронарным атеросклерозом. Летальные исходы имели место только среди 6-х старческого возраста и составили 13,6% для данной возрастной группы.

6. Повышают риск сочетанных операций на аортальном клапане и коронарных артериях: принадлежность к старческой возрастной категории (>74 лет), систолическая и диастолическая дисфункция, связанная с компенсаторной гипертрофией и хронической коронарной недостаточностью, необходимость расширения объема операции при многососудистом и диффузном поражении коронарного русла, а также наличие синдрома полиморбидности.

Практические рекомендации:

1. Исходя из того, что имеет место позднее направление к кардиохирургам пациентов пожилого и старческого возраста с сочетанной гемодинамически значимой патологией АоК и КА, что свидетельствует о недостаточной эффективности диспансеризации этого контингента б-х, необходимо участие в их наблюдении кардиолога и кардиохирурга.

2. Учитывая атипичность клиники ИБС и "стертость" клинических симптомов коронарной недостаточности, характерные для б-х старших возрастных групп, необходим более тщательный анализ всех кардиальных и экстракардиальных жалоб, проведение комплексного ютинико-инструментального обследования, включая, метод КАГ.

3. Одномоментная хирургическая коррекция в объеме КШ и ПАК у б-х пожилого и старческого возраста эффективна и может быть рекомендована при хирургическом лечении этой возрастной категории пациентов.

4. При обосновании границ операбельности у б-х пожилого и старческого возраста, с сочетанием изолированного АС и коронарного атеросклероза, необходимо учитывать, наряду с факторами риска, обусловленными именно кардиохирургической патологией, высокую частоту синдрома полиморбидности, характерной для данной возрастной категории и отягощающей клиническое состояние.

5. При выборе хирургической тактики лечения у б-х старших возрастных групп с сочетанной клапанной и коронарной патологией, необходимо учитывать тот факт, что повышение концентраций в плазме крови уровня оксида азота и ЭТ-1, а также, ФНО-а, свидетельствуют о более тяжелом течении сочетанной патологии и высоком риске развития послеоперационных осложнений.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне Высшей аттестационной комиссии

1. Состояние мнкоциркуляции в стенках камер сердца у пациентов пожилого возраста с аортальным стенозом в сочетании с ишемической болезнью сердца / А.М.Караськов, О.В.Каменская, Е.Н.Юргель, С.П.Мироненко, С.И.Железнев, А.С.Клинкова // Патология кровообращения и кардиохирургия, №2, 2012 С.39-43

2. Состояние эндотелиальных факторов регуляции тонуса сосудов у пожилых пациентов со стенозом аортального клапана и ишемической болезнью сердца / Е.Н.Юргель, С.П.Мироненко, С.И.Железнев , И.Д.Сафронов, М.Г.Пустоветова// Вестник новых медицинских технологий №1, 2012 http://vvww.iTiedtsu.tula.ru/YNMT/Bulletin/E2012- lZ4090.pdf.

3. Анализ результатов сочетанных операций у больных старших возрастных групп со стенозом аортального клапана и коронарным атеросклерозом / Е.Н.Юргель., А.М.Караськов, С.П.Мироненко, С.И.Железнев, М.Г.Пустоветова // Вестник новых медицинских технологий №1, 2013 http://www.шedts^l.tula.nl/VNMT/Bulletin/E2013-IZ4190.pdf

4. Уровень фактора некроза опухоли альфа и оксида азота в крови у пожилых пациентов со стенозом аортального клапана и ишемической болезнью сердца / А.М.Караськов, С.П.Мироненко, Е.Н.Юргель, С.И.Железнев, И.Д.Сафронов, М.Г.Пустоветова // Вестник новых медицинских технологий №2 2012; С. 6667

5. Непосредственные результаты сочетанных операций у пожилых пациентов со стенозом аортального клапана и ИБС / Е.Н.Юргель, А.М.Караськов, С.П.Мироненко, С.И.Железнев, М.Г.Пустоветова // Медицина п образование в Сибири №5, 2012

http://www.ngnin.ru/cozo/mos/article/annotacy Ги11.р1ір'?і<1=794

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты

диссертации

1. Микроциркуляторный кровоток в стенках камер сердца у пациентов пожилого возраста с аортальным стенозом в сочетании с ишемической болезнью сердца / Е.Н.Юргель, А.М.Караськов, О.В.Каменская, С.П.Мироненко, С.И.Железнев, А.С.Клинкова // Национальный конгресс кардиологов, Москва, октябрь 2012.

2. Оценка эндотелий-зависимых механизмов регуляции тонуса сосудов в развитии артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности /

Е.Н.Юргель, В.Г.Панасенко, В.В.Асташов // Первая всероссийская научная конференция молодых-ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века».

Соискатель

Юргель Е.Н.

Подписано в печать 6.03.2013г. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. п. л. 1,75. Тираж 150 экз.

Отпечатано в типографии ГАОУ ДПО НСО НИПКиПРО 630007, г.Новосибирск, Красный проспект, 2, тел. 223-56-96