Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Сравнительная оценка эффективности комплексной терапии острого инфаркта миокарда с применением различных методов реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста

□030534 Ю

КОНЕВА Елена Абрамовна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.00.53 - геронтология и гериатрия

Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2007

003053410

Работа выполнена в Государственном Учреяодении Республики Коми «Кардиологический диспансер», Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северно-Западного отделения РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Козлов Кирилл Ленарович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Баллюзек Марина Феликсовна

лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Хубулава Геннадий Григорьевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «Х&» 0% 2007 года в I часов

на заседании диссертационного совета Д601.001.01 в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр.. Динамо, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского институ ~ -ии СЗО РАМН

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат биологических наук, доцент

Козина Л.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями [Селезнёва Л.М., 2001]. Средний возраст умерших в 2005 году от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в России, по данным Госкомстата, составил 72,8 лет. Т.о. здоровье и качество жизни людей пожилого и старческого возраста в современном обществе становятся всё более актуальной проблемой.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из основных заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста, прогноз при ОИМ с возрастом ухудшается, возрастает вероятность летального исхода [Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., 2000; Рибера-Касадо Дж., 2002]. Республика Коми занимает 5 место из 11 в СевероЗападном регионе по заболеваемости инфарктом миокарда, и эта цифра ежегодно увеличивается - в 2000 году 1206 случаев (140,4 на 100 000 населения), а в 2005 году уже 1337 случаев (155,3 на 100 ООО населения).

Смертность в России от ОИМ составила в 2000 году 62 617 случаев (43,3 на 100 000), а в 2001 г - 62 097 случаев (43,2 на 100 000 населения). В Республике Коми показатели смертности от инфаркта миокарда составили в 2003 г 35,5 (на 100 000 населения), в 2004 г - 28,9, а в 2005 г - 30,6 (106% к показателю 2004г). В возрастной структуре заболеваемости инфарктом миокарда преобладает возрастная группа больных старше 60 лет, что является общей тенденцией для всех регионов Северо-Запада [Лейман В.А., Паскарь H.A., Шевченко И.А., 2003].

По данным кардиологического диспансера Республики Коми, в возрастной структуре пролеченных больных с инфарктом миокарда за 2003-2005 гг группа пациентов 60-69 лет составляет 27,4%, а группа больных 70 лет и старше - 33,9% от

всех случаев инфаркта миокарда (т.е. на группу пациентов 60 лет и старше приходится 61,3% всех случаев инфаркта миокарда).

Залог успешного лечения ОИМ у больных гериатрического возраста (равно как и более молодых людей) - как можно более быстрое восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии, задержка на каждый час приводит к потере одной жизни дополнительно на каждые 100 больных, леченных с помощью тромболитической терапии (ТЛТ) или чрескожных коронарных вмешательств (4KB) [Weaver W.D., Simes R.J., 1997]. Исходя из этого, оптимизация комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста является достаточно трудной, но очень актуальной задачей.

ТЛТ дает особенно хороший результат у пожилых, когда ее начинают достаточно рано: если лечение начато в течение первых 12 час после приступа, удается спасти 20-30 жизней на 1000 леченых [Thiemann D.R., 2000].

Одним из эффективных высокотехнологичных методов восстановления коронарного кровотока (инфаркт-зависимой артерии), помимо консервативной терапии и системного тромболизиса, являются интервенционные технологии (коронарная ангиопластика со стентированием) [Шляхто Е.В., 2001]. Кроме воздействия на сам тромб, они влияют и на лежащий в его основе коронарный стеноз.

Особенности реваскуляризации миокарда с использованием различных методов в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста изучены недостаточно, что и явилось основанием для данной работы.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось изучение возможности реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стен-тирования в сравнении с системным тромболизисом в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

Для реализации этой цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Оценить эффективность реваскуляризации миокарда методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии О ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Провести оценку эффективности системного тромболизиса в комплексной терапии О ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Сравнить результаты реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования с системным тромболизи-сом в комплексной терапии ОИМ у пациентов гериатрического возраста.

4. Определить показания для реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Определить показания для проведения системного тромболизиса у пациентов гериатрической возрастной группы в комплексной терапии ОИМ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования и к проведению системного тромболизиса в комплексной терапии ОИМ.

2. Проведение своевременной реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования и выполнением системного тромболизиса значительно улучшает качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста в сравнении с пациентами, получавшими консервативную терапию.

3. Реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами частичной коронарной ангиопластики и стентирования в условиях стационара у пациентов пожилого и старческого возраста в комплексной терапии острого инфаркта мио-

карда является предпочтительной, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости.

Научная новизна. Правительством республики Коми впервые в Российской Федерации в 2003-2005 гг финансировались две социальные программы по специализированной помощи при остром инфаркте миокарда пациентам пожилого и старческого возраста, в соответствии с которыми впервые была обеспечена возможность проведения всем нуждающимся пациентам гериатрической возрастной группы тромболизиса (в том числе на догоспитальном этапе) или первичных чрескожных коронарных вмешательств в самые ранние сроки после обращения за помощью. В результате работы по этим программам возникла возможность проведения сравнительной оценки эффективности системного тромболизиса и реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии О ИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.

Получены новые данные о меньшем риске летального исхода и развития повторных инфарктов миокарда во время госпитального периода в результате применения высокотехнологичных методов реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в сравнении с тромболизисом в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.

Доказано, что у пациентов пожилого и старческого возраста реваскуляриза-ция миокарда (инфаркт-зависимой артерии) выполнением коронарной ангиопластики и стентирования является методом первого выбора.

Практическая значимость. В проведенном исследовании расширены показания к применению реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентарования в комплексном лечении острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста, установлено их по-

зитивное влияние на показатели уровня качества жизни пациентов гериатрического возраста.

Уточнены критерии и показания для выбора активной лечебной тактики (TJ1T или ЧКВ) в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов гериатрического возраста.

Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены на П-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (2004 г.), на региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (2005 г.), на региональном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинских общественных движений» в рамках Международного северного социально-экологического конгресса (2005 г.), на 1-й научно-практической геронтологической конференции, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.), на X ежегодной научно-практической конференции кардиологического санатория «Черная речка» (Санкт-Петербург, 2006 г.), на 3-й Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Проблемы геронтологии и гериатрии-2006» в рамках 2-го Северного социально-экологического конгресса (2006 г.), на расширенном заседании Правления Сыктывкарского отделения геронтологического общества РАН (2006 г.).

Результаты диссертационной работы используются в клинической практике Коми республиканского кардиологического диспансера при оказании специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда.

По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследо-

вания, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 177 работ, из них отечественных источников - 62, зарубежных - 115. Работа содержит 23 рисунка и 22 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных, методы исследования.

В период с 2003 по 2005 гг. было проведено обследование 269 пациентов гериатрического возраста с ОИМ, разделенных на 3 группы, в зависимости от варианта терапии: 90 пациентов первой группы получили консервативную терапию (критерии отбора: по ЭКГ нет стойких подъемов ST (мелкоочаговый, субэндокар-диальный ОИМ), невозможность проведения ТЛТ и 4KB); 89 пациентам 2-й группы в комплексной терапии проведен системный тромболизис (критерии отбора: больные моложе 75 лет с клиникой ОИМ, некупирующийся нитроглицерином ангинозный приступ, от начала ОИМ менее 12 час, подъем сегмента ST на ЭКГ или «свежая» блокада левой ножки пучка Гиса); 90 пациентам (3-я группа) в комплексной терапии ОИМ выполнены коронарная ангиопластика и стентирование (критерии отбора: некупирующийся нитроглицерином ангинозный приступ, по ЭКГ стойкие подъемы ST, обструкция или значимый стеноз сосуда, отвечающего за зону некроза, независимо от возраста, состояния гемодинамики и сроков развития ОИМ).

Пациенты всех групп получали базовую консервативную терапию в соответствии с Российскими рекомендациями Комитета экспертов для ведения пациентов с ОИМ, основанными на Рекомендациях Европейского Кардиологического Общества [Recommendation of the Task Force of the European Society of Cardiology, 2002]: обезболивание (морфин 2-4 мг дробно до 25-30 мг); антиишемические препараты (нитраты в течение 24-48 час - микроструйно нитроглицерин 10-20 мкг/мин, Ь-блокаторы в/вено или per os); антитромботические препараты (гепарин); антитром-боцитарные агенты (аспирин 80-325 мг/сут, тиенопиридины - тиклопидин 250 мг х

2 раза/сут или клопидогрель 75 мг/сут); ингибиторы АПФ; симптоматические препараты.

В 1-й группе преобладали женщины (52,3%), во 2-й и 3-й мужчины (52,8% и 77,5% соответственно). Все пациенты пожилого и старческого возраста в период обследования и лечения находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, или в более поздние сроки в гериатрическом отделении, созданном на базе отделения неотложной кардиологии № 1 ГУ РК «Кардиологический диспансер».

Методы обследования пациентов гериатрических групп включали оценку жалоб и анамнеза заболевания, изучение объективного статуса, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, 24-часовое мониторирование электрокардиограммы, тредмил-тест с дозированной физической нагрузкой, ЭХО-кардиографию, коронарную ангиографию (для пациентов 3 группы), оценку уровня качества жизни по опроснику «ЯР-Зб» до лечения и в отдалённом периоде (через 12 месяцев).

Реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) пациентам третьей группы выполнялась с использованием методик баллонной коронарной ангиопластики - 35,9%, коронарного стентирования с баллонной преддилятацией -20,2%, прямого стентирования - 38,2% или комбинация методик - 5,6%. Методы выполнялась после проведения коронарной ангиографии.

В таблице 1 представлено распределение исследуемых групп пациентов по полу и возрасту, в таблице 2 представлена характеристика 3 группы пациентов в зависимости от вида выполненного вмешательства.

Методы статистической обработки материала исследования Для статистической обработки результатов использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (М), стандартной ошибки среднего значения (т) изучаемого признака. Для оценки межгрупповых различий применяли ¿-критерий Стьюдента и [/-критерий Вилкоксона. Для сравнения парных

(зависимых) выборок (определения показателя в динамике наблюдения) применяли парный /^критерий Стьюдента и парный Uj критерий Вилкоксона. Использовались также методы линейного корреляционного анализа (r-критерий Пирсона и rs-критерий Спирмена). При распределениях отличающихся от нормального использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере Pentium 166 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Excel и Statistica for Windows v.5.0).

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп по полу и возрасту

Группа Мужчины Женщины Возраст

п «(%) М±м

1гр,- консервативная те- 43 (47,7%) 47 (52,3%) 69,3±6,2

рапия п=90

2гр.-ТЛТ п=89 47 (52,8%) 42 (43,'7%) 66,8±5,2

Згр.-ЧКВ 69 (77,5%) 20 (22,5%) 68,1±5,1

и=90

Примечание: п-количество обследованных больных

Таблица 2

Распределение пациентов 3-й группы по характеру вмешательства

Характер оперативного вмешательства Количество пациентов, п(%)

Баловная ангиопластика 32 (35,9%)

Стентирование с преддилятацией 18(20,2%)

Прямое стентирование 34 (38,2%)

Комбинация методов 5 (5,6%)

Примечание: п-количество обследованных больных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под понятием «чрескожные коронарные вмешательства» (ЧКВ) понималась ре-васкуляризация миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования.

Восстановление кровотока было достигнуто у 84% пациентов 1-й группы, в 79,7% во 2-й группе и 95,5% в 3-й группе. Наличие и характер основных осложнений, госпитальная летальность и продолжительность койко-дня в ОИТР представлены в таблице 3. В 3-й группе (ЧКВ) количество осложнений и летальность были меньше, чем в 1-й и 2-й группах, соответственно койко-день в ОИТР также был наименьшим (табл. 3).

Таблица 3

Течение госпитального периода

Параметр 1-я группа (п=90) 2-я группа ТЛТ (п=89) 3-я группа ЧКВ (п=90)

Непосредственные результаты: В осстановление кровотока 76 (84%) 71 (79,7%) 85 (95,5%)*

Осложнения: ОИМ ОНМК 8 (8,8%) 3 (3,3%) 4 (4,5%) 2 (2,2%) 1 (1,1%)

Госпитальная летальность 14 16% 17 19,1% 1* 1,1%

Количество к/дней в ОИТР 3,7*1,15 4,02±1,15 2,3±0,79*

Примечание. *- (р<0,05) различия показателей в группах!, 2 и 3 достоверны.

Динамика госпитальной летальности в 3-х исследуемых группах по годам представлена на рис.1. Наибольшая летальность в предыдущие годы отмечалась во 2-й группе пациентов (тромболитическая терапия).

Рис. 1. Динамика госпитальной летальности в 1-й, 2-й и 3-й группах пациентов.

Отдаленные результаты лечения оценивались по выживаемости без повторного О ИМ о по отсутствию стенокардии (табл. 4).

Таблица 4

Отдаленные результаты лечения (через 12 месяцев)

Показатель 1-я группа (п=90) 2-я группа ТЯГ (п=89) 3-я группа ЧКВ (п=89)

Выживаемость без повторного ОИМ 77 (85,5%) 81 (91%) 84 (95,5%)

Отсутствие стенокардии 65 (72,2%) 70 (78,6%) 72 (80,9%)

По данным нашего исследования, выживаемость пациентов 1-й группы через 12 месяцев без повторного ОИМ составила 85,5%, 2-й группы - 91% и 3-й группы - 95,5%, следовательно пациенты 3-й группы продемонстрировали наилучшие результаты (таблица 4).

До печения Ч/з 12 месяцев

Рис. 2. Динамика ЭКГ-критериев недостаточности коронарного кровообращения до и спустя 12 месяцев после лечения.

Примечание: \я - консервативная терапия, 2 я - тромболизис, 3-я - чрес кожные коронарные вмешательства. * - (р<0,05) достоверность различий показателя в группах через 12 месяцев.

Если до лечения во всех 3 группах электрокардиографические критерии недостаточности коронарного кровообращения встречались одинаково часто (в 1-ой группе - 74%, во 2-ой группе - 75%, и в 3-й группе - 75%), то после лечения в отдалённом периоде исследуемый показатель выявлен в 1-ой группе у 47% пациен-

01 группа □ 2 группа КЗ группа

тов и во 2-ой группе - 25% пациентов и в 3-й группе - 24% . Таким образом, в отдалённые сроки ишемяческие изменения при электрокардиографическом исследовании у пациентов 1-ой группы выявлялись достоверно (р<0.05) чаще, чем у пациентов 2-ой к 3-й группы (рис. 2),

При выполнении нагрузочной пробы в отдалённом периоде положительный результат выявлен у 43,7% пациентов 3-ой группы, у пациентов 2-ой группы в 46,1% случаев и у пациентов 1-й положительной нагрузочная проба была зарегистрирована достоверно чаще (в 68,6% случаев). Полученные данные свидетельствуют о более высокой толерантности к нагрузке пациентов 3-й группы (рис.3).

35,0% 30,0%

25,0%

20,0% 15,0% 10,0%

5,0%

0,0%

□ 1 группа

□ 2 группа ■ Ъгруппа

Боли ЭКГ-иритерии Усталость Достижение Подъ&м/снижение Диспноэ ишемии субмаксимальной дд

ЧСС

Рис.3. Данные тредмил-теста в I-ой, 2-ой и 3-й группах в отдалённом периоде (через 12 месяцев).

*- (р<0,05) достоверность различий показателей в группах

Примечание: ¡я-консервативная терапия, 2я-тромболизис, Зя - чрескожные коронарные вмешательства

При ЭХО-кардиограф и чес кой оценке глобальной сократительной функции миокарда в отдалённом периоде получены следующие данные. В 1-ой группе пациентов увеличение фракции выброса ЛЖ отмечено на 9%, во 2-й группе на 12% и в 3-й группе пациентов с ОИМ фракция выброса ЛЖ увеличилась на 14% (рис.4). Таким образом, наиболее значимым в отдаленном периоде было восстановление глобальной сократительной функции ЛЖ у пациентов 3-й группы (ЧКВ).

Е1 группа □ 2 группа ■ 3 группа

* с;

ю и О О.

щ &

я

X ю

а В

Рис. 4. Фракция изгнания ЛЖ в отдалённом периоде через 12 месяцев. *- (р<0,05) достоверность ратичий показателей е группах до лечения и через 12 мес.

Примечание: 1я - консервативная терапия, 2я - тромболизис, Зя — чрескожные коронарные вмешательства.

При ЭХО-кардиографической оценке локальной сократимости левого жеяудочка отмечено уменьшение индекса локальной сократимости у пациентов ] -й группы на 0,12 (9,6%), во 2-й группе на 0,25 (10%), и в 3-й 1руппе - уменьшение на 0,37 (28,2%), что было обусловлено уменьшением числа зон гипокинезии, увеличением количества зон нормокинезий при неизменном количестве зон акинезии. При оцеш;е локальной сократимости леаого желудочка в отдалённом периоде отмечается достоверно (р<0.05) лучшее восстановление функции левого желудочка у пациентов 3-ой группы относительно пациентов 2-ой группы и пациентов 1-й группы (рис, 5).

!И 1 группа, ¡□2 группа ; ■ 3 группа

До лечении

Ч/з 12 месяцев

Рис. 5. Динамика восстановления локальной сократимости в 1-ой , 2-ой и 3-й группах в отдалённом периоде через 12 месяцев

* - (р* 0.05) достоверность различий показателей до и после лечения

Примечан ие: 1 я-кон сер вати в н и терапия, 2я-тромбо лизис; Зя-чрескожные коронарные вмешательства.

Для оценки качества жизни пациентов исследуемых групп при выписке и в отдалённом периоде использовались показатели качества жизни опросника вР-Зб. Критерии качества жизни при выписке из стационара сравнимы у пациентов всех групп и наиболее низки по шкалам физического ограничения ролевых функций и жизненной силы во всех группах (рис. 6).

При выписке

консервативная

терапия

При выписке ТЛТ При выписке ЧКВ

Рис. 6, Качество жизни пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп при выписке из стационара.

Примечание. Показатели качества жизни: I - физическое функционирование, 2 - дтзи-ческое ограничение ролевых функций. 3 - физическая боль, 4 — общее здоровье, 5 — жизненная сила, 6 - социальное функционирование, 7 - эмоциональное ограничение ролевых функций, 8 - психическое здоровье.

Пациенты всех групп в отдалённом периоде имели достоверно (р<0,05) более высокие средние показатели по критериям физическое функционирование, физическое ограничение ролевых функций, физическая боль и эмоциональное ограничение ролевых функций относительно исходных данных. При этом отмечается выра-

женшл тенденция к лучшему качеству жизни у пациентов 2-й и 3-й гериатрических фупп, которым были выполнены ТЛТ и методы ЧКВ (рис,7).

х

п X

X я В (и 0) У

то *

к Л

С с;

2 ^ К ™

Я в (0 X

о с ф х

X

ш г

X СО

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 О

.. Л" -■:, ^ ■■

-'Г '

-.77,1

67,9

69,9 ,«74 •69,6

______■ жь*^ _ _ —. ____

59,8"

51,1 52,9

43.9"

---

..." ^_;_

Г—-• .'Г ■ -'

■' ' 1 ■ > ,

—

№1

* - ■ . ■.■■ ■ ' - ■_■ - -г_■■ ■ _.

. г»

. + . Через 12 месяцев ; консервативная | терапия -И-Череэ 12 месяцев ТЛТ

, Через 12 месяцев | ЧКВ

Рис. 7. Качество жизни пациентов 1-й, 2-й и 3-Й групп в отдалённом периоде через 12 месяцев

Примечание. Показатели качества жизни: } — физическое функционирование, 2 - физическое ограничение ролевых функций, 3 - физическая боль, 4 - общее здоровье, 5 - жизненнасила, 6 - социальное функционирование, 7 - эмоциональное ограничение ролевых функций, 8 -- психическое здоровье.

*- р < 0,05 достоверность различий между показателем качества жизни я сравниваемых группах.

Таким образом, по полученным в нашем исследовании данным, группы пациентов, которым в комплексной терапии проведена реваскуляризация миокарда (инфгркт-зависимой артерии) методами ЧКВ и тромболизиса демонстрируют достоверно лучшие результаты, чем группа консервативной терапии. По ряду исследуемых показателей результаты 3-й группы (ЧКВ) несколько лучше результатов 2-й группы (тромболизис).

ВЫВОДЫ

1. В комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста одним из эффективных методов лечения является реваску-ляризация миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования. При этом в раннем и отдалённом периодах отмечается улучшение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию, выше выживаемость без инфаркта миокарда и качество жизни.

2. Тромболизис - эффективный метод реваскуляризации миокарда у пациентов гериатрического возраста, что проявляется в том, что в раннем и отдалённо« периодах при использовании метода лучше становятся функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, выше выживаемость без инфаркта миокарда и качество жизни по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию.

3. Непосредственные результаты в группе пациентов, которым в комплексной терапии выполнены методы коронарной ангиопластики и стентирования, лучше по сравнению с результатами лечения пациентов пожилого и старческого возраста, которым в комплексной терапии был проведен системный тромболизис, у них отмечалось меньше нефатальных повторных инфарктов миокарда и реже проявлялась ишемия миокарда в последующем, а частота инсультов была меньше.

4. Проведение реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) интервен-ционнымй методами у пациентов пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда является предпочтительным и возможно при противопоказаниях к тромболитической терапии (ТЛТ), неэффективности ранее проведенной ТЛТ, продолжительности болевого синдрома более 12 часов, у пациентов самых старших возрастных групп, при кардиогенном шоке. Возможно повторное неоднократное применение методики.

5. Выполнение системного тромболизиса у пациентов гериатрического возраста имеет достоинства в случае, если продолжительность болевого синдрома составляет не более 12 часов, нет противопоказаний для его проведения (возраст является одним из самостоятельных факторов риска).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразным и безопасным является использование современных ин-вазивных медицинских технологий.

2. В комплексном лечении острого инфаркта миокарда у гериатрической группы пациентов необходимо широкое применение таких эффективных методов восстанови ения кровотока в инфаркт-зависимой артерии, как тромболитическая терапия и чрескожные коронарные вмешательства (коронарная ангиопластика и стентиро-ванр е).

3. При выборе метода реваскуляризации у гериатрических пациентов в условиях специализированного стационара следует отдавать предпочтение методам коронарной ангиопластики и стентирования.

4. Пациентам пожилого и старческого возраста, которым выполнялась реваскуляри-зация в комплексной терапии ОИМ, в отдаленном периоде целесообразно проводить тесты с дозированной физической нагрузкой и оценивать уровень качества жизни с использованием опросника ЗБ-Зб.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ангиографические особенности кровоснабжения сердца у лиц пожилого и старческого возраста, / К.Л.Козлов, Д.А.Коротков, В.Н.Федорец, Н.С.Казанцева, Е.Г.Иванова, Е.А.Конева // Клиническая геронтология. - СПб. — 2004.- Том 10, №9. - С.37.

2. Возрастная корреляция толерантности к физической нагрузке у больных с постинфарктным кардиосклерозом / М.Ю.Гоян, Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, Е.А.Конева, К.Л.Козлов // Сб. Материалов Региональной научно-практической конференции СЗФО. - Сыктывкар. - 2005. - С.80-83.

3. Демографические тенденции в Республике Коми / Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, Е.А.Конева, М.Ю.Гоян, К.Л.Козлов // Сб. Материалов Региональной научно-практической конференции СЗФО. - Сыктывкар. - 2005. - С.37.

4. Демографические тенденции коренного и пришлого населения в Республике Коми / Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, М.Ю.Гоян, Е.А.Конева, К.Л.Козлов // Сб. Материалов Региональной научно-практической конференции СЗФО. - Сыктывкар -2005,- С.38.

5. Конева Е.А. Современные подходы к комплексной терапии острого инфаркта миокарда, у пациентов пожилого и старческого возраста / Е.А.Конева, Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, М.Ю.Гоян, К.Л.Козлов // Сб. Материалов Региональной научно-практической конференции СЗФО. - Сыктывкар - 2005.- С.34.

6. Конева Е.А. Особенности клиники острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста / Е.А.Конева, Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов,

М.Ю.Гоян, К.Л.Козлов // Сб. Материалов Региональной научно-практической конференции СЗФО. - Сыктывкар - 2005,- С.35.

7. Конева Е.А. Клинико-экономическая эффективность лечения пациентов старших возрастных групп с острым инфарктом миокарда в условиях специализированного стационара / Е.А.Конева, Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, К.Л.Козлов // Сб. Материалов регионального симпозиума «Горизонты геронтологического и Православного медицинских общественных движений». - Сыктывкар - 2005. - С.27-32.

8. Конева Е.А. Выбор активной лечебной тактики при остром инфаркте миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста // Актуальные вопросы внутренних болезней (сборник научных трудов), МЗ и СР РФ и СПб ГМА им. И.И.Мечнюсова. - СПб. - 2005. - С.14-15.

9. Конева Е.А. Сравнительная эффективность первичных чрескожных коронарных вмешательств и системного тромболизиса у пациентов пожилого и старческого возраста с острым инфарктом миокарда / Е.А.Конева, Д.А.Коротков, А.В. Кузнецов, К.Л.Козлов // Актуальные вопросы внутренних болезней (сборник научных трудов), МЗ и СР РФ и СПб ГМА им. И.И.Мечникова. - СПб. - 2005. -С.63-64.

10.Конева Е.А. Особенности периоперационного ведения пациентов гериатрического возраста с острым инфарктом миокарда после чрескожных коронарных вмешательств / Е.А.Конева, Д.А.Коротков, А.В .Кузнецов, А.Ю.Титаов, А.В.'Хмельницкий // Материалы 1-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. -СПб -2005. - С. 112.

П.Конева Е.А. Особенности техники проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики у пациентов гериатрического возраста / Е.А.Конева, Д.А. ЕСоротков, А.В.Кузнецов, А.В.Титков, А.В.Хмельницкий // Материалы 1-й

научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. - СПб. - 2005. - С.113.

12.Конева Е.А. Показания для проведения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при остром инфаркте миокарда у пожилого и старческого возраста / Е.А.Конева, Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, А.В.Титков, А.В.Хмельнищзш // Материалы 1-й научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой. — СПб. — 2005. — С. 114.

13.Коронарография в диагностике ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, К.Л.Козлов, А.В.Усов, Е.А.Конева, А.В.Хмельницкий // Материалы 2-й республиканской на}-чно-практической конференции с международным участием. - Сыктывкар. - 2004. -С.54-56.

14.Непосредственные результаты применения разных методов имплантации коронарных стентов типа «Cypher» и «Cypher-select» у пациентов различных возрастных групп / И.Б.Олексюк, С.В.Власенко, К.Л.Козлов, А:Ю. Титков, А.В.Хмельницкий, М.Ю.Гоян, И.Н.Качанов, Е.А.Конева // Вестник СГМА им. И.И. Мечникова. - СПб. - 2007. - №3. - С.87-91.

15.Особенности интервенционной диагностики и лечения ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / Д.А.Коро'.жов,

A.В.Кузнецов, Е.А.Конева, М.Ю.Гоян // Госпитальный архив. - Сыктывкар. -2005.-Т.Ш, №1-2. - С.44-46.

16.0собенносги течения инфаркта миокарда у лиц пожилого и старческого возраста /

B.Н.Федорец, КЛ.Козлов, Н.С.Казанцева, Е.Г.Иванова, Е.А.Конева, Д.А.Коротков // Клиническая геронтология. — СПб. - 2004.- Том 10, №9. - С.47.

17.0собенности течения ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, К.Л.Козлов, А.В.Усов, Е.А.Конева, А.В.Хмельницкий // Материалы 2-й республиканской научно-

практической конференции с международным участием. - Сыктывкар. - 2004. -С.56-58.

18.Особенности течения ишемической болезни сердца у лиц пожилого и старческого возраста / М.Ю.Гоян, Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, Е.А.Конева, К.Л.Козлов // Сб. Материалов Региональной научно-практической конференции СЗФО. - Сыктывкар - 2005. - С.18-19.

19.Профилактика подострых тромбозов коронарных стентов у пациентов гериатрического возраста / Е.А. Конева, Д.А. Коротков, A.B. Кузнецов, K.JL Козлов, А.Ю. Титкэв, И.Б. Олексюк // Материалы X ежегодной научно-практической конференции кардиологического санатория «Черная речка». - СПб. - 2006. - С.54-56.

20.Ревас:куляризация миокарда методом коронарной ангиопластики и стентирования в лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / К.Л.Козлов, Д.А.Коротков, А.В.Кузнецов, Е.А.Конева, А.В.Хмельницкий // под ред. Ю.С.Титков, Н.Ю.Семиголовский. - Сыктывкар. - 2005. - изд-во «Миян Кыв».-С.1-36.

КОНЕВА ЕЛ, СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПРИМЕНЕНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА //Автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.53. - СПб., 2007.-24 с.

Подписано в печать «22» января 2007. Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 1,0.

_Тираж 100 экз. Заказ 10._

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ «ЛЭТИ» Издательство СПбГЭТУ «ЛЭТИ» 197376, Санкт-Петербург, ул. Проф Попова, 5

Актуальность работы.

Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50 % населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями [54]. Средний возраст умерших в 2003-2005 годах от ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в России, по данным Госкомстата, составил 72,8 лет [21]. Таким образом, здоровье и качество жизни людей пожилого и старческого возраста в современном обществе становятся всё более актуальной проблемой.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одним из основных заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста, прогноз при остром инфаркте миокарда с возрастом ухудшается, возрастает вероятность летального исхода [20, 49]. Республика Коми занимает 5 место из 11 в Северо-Западном регионе по заболеваемости инфарктом миокарда, и эта цифра ежегодно увеличивается - в 2000 году 1206 случаев (140,4 на 100 000 населения), а в 2005году уже 1337 случаев (155,3 на 100 000 населения) [21].

Смертность в России от ОИМ составила в 2000 году 62 617 случаев (43,3 на 100 000), а в 2001 году - 62 097 случаев (43,2 на 100 000 населения). В Республике Коми показатели смертности от инфаркта миокарда составили в 2003 году 35,5 (на 100 000 населения), в 2004 году - 28,9, а в 2005году - 30,6 (106% к показателю 2004 г). В возрастной структуре заболеваемости инфарктом миокарда преобладает группа больных старше 60 лет, что является общей тенденцией для всех регионов Северо-Запада [43].

По данным кардиологического диспансера Республики Коми, в возрастной структуре пролеченных больных с инфарктом миокарда за 2003-2005 годы группа пациентов 60-69 лет составляет 27,4 %, а группа больных 70 лет и старше - 33,9 % от всех случаев инфаркта миокарда (т.е. на возрастную группу 60 лет и старше приходится 61,3 % всех случаев инфаркта миокарда).

Залог успешного лечения ОИМ у больных гериатрического возраста (равно как и более молодых людей) - как можно более быстрое восстановление проходимости окклюзированной коронарной артерии, задержка на каждый час приводит к потере одной жизни дополнительно на каждые 100 больных, леченных с помощью тромболитической терапии (TJIT) или чрескожных коронарных вмешательств [173].

Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) (коронарная ангиопластика со стентированием), являются одним из эффективных высокотехнологичных методов восстановления коронарного кровотока (инфаркт-зависимой артерии), помимо консервативной терапии и системного тромболизиса [62,63]. Кроме воздействия на сам тромб, они влияют и на лежащий в его основе коронарный стеноз, менее травматичны для пациента, чем хирургические методы реваскуляризации, не требуют применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции лёгких [111]. Так же, в отличие от системного тромболизиса и хирургической коррекции, у пациентов пожилого и старческого возраста интервенционные технологии можно применить многократно [33].

Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном и эндоваскуляр-ном лечении ОИМ, продолжаются исследования по оптимизации показаний для каждого способа лечения [14]. При этом для хирургических и эндоваскулярных методов лечения ОИМ особое внимание обращается как на повышение эффективности, так и на снижение травматичности, продолжительности и стоимости вмешательства, уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре. Прогрессивное увеличение доли 4KB в лечении ОИМ по отношению к другим методам реваскуляризации миокарда позволило расширить показания к применению интервенционных методов и для пациентов пожилого и старческого возраста [34]. В то же время в ряде работ пожилой возраст выделяется как фактор риска, ограничивающий применение интервенционных технологий [5].

В настоящее время доказано, что возраст не является противопоказанием для выполнения реваскуляризации миокарда современными эндоваскулярными и хирургическими методами. Проведение коронарной ангиопластики и стентирования у пациентов пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, так как больные этой группы имеют диффузное поражение коронарных артерий, выраженный кальциноз, низкую фракцию выброса левого желудочка, сопутствующую патологию [33,102]. Однако, это не препятствует выполнению ЧКВ в этой группе пациентов с частотой успеха более 90 % и частотой серьёзных осложнений не превышающей 3-13 % [145].

Так как пациентами, нуждающимися в реваскуляризации миокарда в подавляющем большинстве являются пожилые люди [36], то оптимизация комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста является очень актуальной задачей. Основанием для данной работы явилась недостаточная изученность особенностей реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) с применением различных методов у пациентов пожилого и старческого возраста в комплексном лечении ОИМ.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования явилось изучение возможности реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в сравнении с системным тромболизисом в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста. Для реализации этой цели поставлены и решены следующие задачи:

1. Оценить эффективность реваскуляризации миокарда методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

2. Провести оценку эффективности системного тромболизиса в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

3. Сравнить результаты реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования с системным тромболизисом в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов гериатрического возраста.

4. Определить показания для реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста.

5. Определить показания для проведения системного тромболизиса у пациентов гериатрической возрастной группы в комплексной терапии острого инфаркта миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования и к проведению системного тромболизиса в комплексной терапии острого инфаркта миокарда.

2. Проведение своевременной реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования и выполнением системного тромболизиса значительно улучшает качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста в сравнении с пациентами, получавшими консервативную терапию.

3. Реваскуляризация миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами частичной коронарной ангиопластики и стентирования в условиях стационара у пациентов пожилого и старческого возраста с острым инфарктом миокарда является предпочтительной, улучшает показатели госпитальной и долгосрочной выживаемости, экономически обоснована.

Научная новизна.

Правительством республики Коми впервые в Российской Федерации в 2003-2005 гг финансировались две социальные программы по специализированной помощи при остром инфаркте миокарда пациентам пожилого и старческого возраста, в соответствии с которыми впервые была обеспечена возможность проведения всем нуждающимся пациентам гериатрической возрастной группы тромболизиса (в том числе на догоспитальном этапе) или первичных чрескожных коронарных вмешательств в самые ранние сроки после обращения за помощью. В результате работы по этим программам возникла возможность проведения сравнительной оценки эффективности системного тромболизиса и реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.

Получены новые данные о меньшем риске летального исхода и развития повторных инфарктов миокарда во время госпитального периода в результате применения высокотехнологичных методов реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в сравнении с тромболизисом в комплексной терапии ОИМ у пациентов пожилого и старческого возраста.

Доказано, что у пациентов пожилого и старческого возраста реваскуляри-зация миокарда (инфаркт-зависимой артерии) проведением коронарной ангиопластики и стентирования является методом первого выбора.

Практическая значимость.

В проведенном исследовании расширены показания к применению реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у больных пожилого и старческого возраста, установлено их позитивное влияние на показатели уровня качества жизни пациентов гериатрического возраста.

Уточнены критерии и показания для выбора активной лечебной тактики (TJIT или 4KB) при остром инфаркте миокарда у пациентов гериатрического возраста.

Апробация и внедрение результатов работы.

Материалы диссертации доложены на П-й республиканской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы геронтологии и гериатрии» (2004 г.), на региональной научно-практической конференции Северо-Западного федерального округа «Геронтология: от кардиологии к социально-экономическим аспектам» (2005 г.), на региональном симпозиуме «Горизонты геронтологического и Православного медицинских общественных движений» в рамках Международного северного социально-экологического конгресса (2005 г.), на 1-й научно-практической геронтологиче-ской конференции, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2005 г.), на X ежегодной научно-практической конференции кардиологического санатория «Черная речка» (Санкт-Петербург, 2006 г.), на 3-й Региональной научно-практической конференции Северо-западного федерального округа «Проблемы геронтологии и гериатрии-2006» в рамках 2-го Северного социально-экологического конгресса (2006 г.), на расширенном заседании Правления Сыктывкарского отделения геронтологического общества РАН (2006 г.).

Результаты диссертационной работы используются в клинической практике Коми республиканского кардиологического диспансера при оказании специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда.

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа.

Объём и структура работы.

Диссертация изложена на 154 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 177 работ, из них отечественных источников -62, зарубежных - 115, приложений. Работа содержит 23 рисунка и 22 таблицы.

выводы

1. В комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста одним из эффективных методов лечения является реваскуляризация миокарда (инфаркт-зависимой артерии) методами коронарной ангиопластики и стентирования. При этом в раннем и отдалённом периодах у больных отмечается улучшение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию, выше выживаемость без инфаркта миокарда и качество жизни.

2. Тромболизис - эффективный метод реваскуляризации миокарда в комплексной терапии острого инфаркта миокарда у пациентов гериатрического возраста, что проявляется в том, что в раннем и отдалённом периодах при использовании метода лучше становятся функциональные показатели сердечно-сосудистой системы, выше выживаемость без инфаркта миокарда и качество жизни по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию.

3. Непосредственные результаты в группе пациентов, которым выполнены методы коронарной ангиопластики и стентирования, лучше по сравнению с результатами лечения пациентов пожилого и старческого возраста, которым был проведен системный тромболизис. У них отмечалось меньше нефатальных повторных инфарктов миокарда и реже проявлялась ишемия миокарда в последующем, а частота инсультов была меньше.

4. Проведение реваскуляризации миокарда (инфаркт-зависимой артерии) интервенционными методами у пациентов пожилого и старческого возраста при остром инфаркте миокарда является предпочтительным. Оно возможно при противопоказаниях к тромболитической терапии, неэффективности ранее проведенного тромболизиса, продолжительности болевого синдрома более 12 часов, у пациентов самых старших возрастных групп, при кардиогенном шоке. Возможно повторное неоднократное применение методики.

5. Выполнение системного тромболизиса у пациентов гериатрического возраста имеет достоинства в случае, если продолжительность болевого синдрома составляет не более 12 часов, нет противопоказаний для его проведения (возраст является одним из самостоятельных факторов риска).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике острого инфаркта миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста целесообразным и безопасным является использование современных инвазивных медицинских технологий.

2. В комплексном лечении острого инфаркта миокарда у гериатрической группы пациентов необходимо широкое применение таких эффективных методов восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии, как тромболитическая терапия и чрескожные коронарные вмешательства (коронарная ангиопластика и стентирование).

3. При выборе метода реваскуляризации у пациентов пожилого и старческого возраста в условиях специализированного стационара следует отдавать предпочтение методам коронарной ангиопластики и стентирования.

4. Пациентам пожилого и старческого возраста, которым выполнялась реваскуляризация в комплексной терапии острого инфаркта миокарда, в отдаленном периоде целесообразно проводить тесты с дозированной физической нагрузкой и оценивать уровень качества жизни с использованием опросника БР-Зб.