Автореферат и диссертация по медицине (14.00.53) на тему:Частичная реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.53
Автореферат диссертации по медицине на тему Частичная реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца
На правахрукописи
коротков
Дмитрий Александрович
ЧАСТИЧНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
14.00.53 — геронтология н гериатрия
Автореферат на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2004
Работа выполнена в Коми республиканском кардиологическом диспансере, Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии Северно-Западного отделения РАМН
Научный руководитель:
доктор медицинских наук Козлов Кирилл Ленарович
Научный консультант:
кандидат медицинских наук Титков Александр Юрьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Баллюзек Марина Феликсовна
доктор медицинских наук,
профессор Семиголовский Никита Юрьевич
Ведущее учреждение:
Военно-медицинская академия МО РФ (Санкт-Петербург)
Защита состоится «_»_2004 года в_часов
на заседании диссертационного совета Д601.001.01
в Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, просп. Динамо, д.З). С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН Автореферат разослан «_»_2004 г.
Учёный секретарь диссертационного совета
кандидат биологических наук
Козина Л.С.
2004-4 25114
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы. Ишемическая болезнь сердца одно из основных заболеваний пациентов пожилого и старческого возраста, значительно снижающих качество жизни и приводящих к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу [Козлова С.Н., Семернин Е.Н., 2003].
В России с 1959 по 1998 г.г. демографическое старение привело к увеличению доли людей старше 60 лет с 9% до 17,8% [Серова Л.Д., Силина 3 Д., Кочеткова Л.П. и др., 1999]. По некоторым прогнозам, к 2020 году число людей пожилого и старческого возраста увеличится до 1 млрд. человек [Хрисанфова Е.Н., 1999].
Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями [Селезнёва Л М , 2001]. В регионах Северо-западного федерального округа в 2001 году заболеваемость ишемической болезнью сердца составила 6025 на 100 тысяч взрослого населения, что на 64% больше среднего показателя по Российской Федерации [Лейман В.А., Паскарь Н.А., Шевченко И.А., 2003]. В Санкт-Петербурге в 2001 году ишемическая болезнь сердца занимала первое место в структуре летальности и составляла 51,8% [Красильников И.А., Мусийчук Ю.И., 2003]. У людей пожилого возраста ишемическая болезнь сердца протекает тяжелее и чаще ведёт к летальному исходу, так в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза [Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., 2000; Рибе-ро-Касадо Дж., 2000].
Одним из эффективных высокотехнологичных методов лечения ише-мической болезни сердца, помимо хирургической коррекции и консервативной терапии, стали интервенционные технологии (коронарная ангиопласти-
ка со агентированием) [Шляхто Е.В., 2001]. Увеличение доли эндоваскуляр-ных методов лечения ишемической болезни сердца позволили расширить показания к их применению для пациентов пожилого и старческого возраста. Некоторые отечественные и зарубежные интервенционные кардиологи считают пожилой возраст фактором риска, препятствующим применению интервенционных технологий [Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Baim D.S., Grossman W., 1996]. По данным других авторов коронарная ангиопластика у пациентов старше 60 лет может быть успешной в 90% случаев, а вероятность развития серьезных осложнений не превышает 3-13% [Safian R.D., 2002]. В тоже время, пациентами, нуждающимися в реваскуляризации миокарда, в подавляющем большинстве являются пожилые люди [Козлов К.Л., 2002]. При этом риск аортокоронарного шунтирования выше в группе больных пожилого и старческого возраста с распространённым поражением коронарного русла, со значительным снижением контрактильной способности левого желудочка, при выраженной стенокардии или сердечной недостаточности, при тяжёлой сопутствующей патологии [Бураковский В.И., 1989] Таким образом, особенности реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов изучены недостаточно, что и явилось основанием для данной работы.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования изучить возможности реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики в комплексном лечении различных форм ишемической болезни сердца для улучшения прогноза у пациентов пожилого и старческого возраста.
Для реализации этой цели поставлены и решены следующие задачи:
1. Определить показания к применению реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца,
2. Изучить влияние частичной коронарной ангиопластики на показатели функциональной активности сердечно-сосудистой системы у пациентов гериатрического возраста в сравнении с группой больных, получивших консервативную терапию,
3 Оценить изменения сократительной функции миокарда после частичной коронарной ангиопластики больных пожилого и старческого возраста в сравнении с группой пациентов, получивших консервативную терапию
4 Определить эффективность применения реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики и консервативной терапии на качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к реваскуля-ризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики и не оказывает отрицательною влияния на течение операционного и послеоперационного периодов.
2. Реваскуляризация миокарда методом частичной коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста в отдаленном послеоперационном периоде значительно улучшает функциональные показатели сердечно-сосудистой системы в сравнении с пациентами, получавшими консервативную терапию.
3 Реваскуляризация миокарда методом частичной коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью
сердца значительно улучшает уровень качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна. Получены новые данные о результатах применения современного высокотехнологичного метода реваскуляризации миокарда (частичная реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики) в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца.
Доказано, что пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики и не оказывает отрицательного влияния на течение операционного и послеоперационного периодов.
Показано, что частичная реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики является методом выбора в лечении различных форм ишеми-ческой болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста при отказе пациента от аортокоронарного шунтирования или при наличии противопоказаний для его выполнения (анатомические особенности, тяжёлая сопутствующая патология).
Практическая значимость. В проведенном исследовании расширены показания к применению реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста. Установлено позитивное влияние частичной коронарной ангиопластики на показатели уровня качества жизни пациентов гериатрического возраста. Доказана целесообразность применения частичной коронарной ангиопластики при ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением коронарного русла, с хорошо развитой системой коллатерального коронарного кровообращения, позволяющая повысить толерантность к физической
нагрузке, уменьшить явления сердечной недостаточности, улучшить качество жизни.
Апробация и внедрение результатов работы. Материалы диссертации доложены на И-ом съезде кардиологов СНГ (1999 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение, диагностика и реабилитация больных ишемической болезнью сердца и артериальными гипертензиями» (1999 г.), на Коми республиканском совещании кардиологов (2002 г.), на Научно-практической конференции «Лечение и реабилитация больных с сердечнососудистой патологией» (2002 г.), на Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно--сосудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (2003 г.), на расширенном заседании Правления Сыктывкарского отделения геронтологического общества РАН (2003 г.), на Коми республиканской научно-практической конференции специалистов лучевой диагностики (2003 г.), на расширенном заседании Учёного Совета Коми научного медицинского центра (2003 г.).
Результаты диссертационной работы используются в клинической практике Коми республиканского кардиологического диспансера при оказании специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. Объём и структура работы. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 154 работ, из них отечественных источников - 59, зарубежных - 95. Работа содер- • жит 14 рисунков, 19 таблиц и 3 приложения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Клиническая характеристика больных, методы исследования.
В период с 1999 по 2003 гг. было проведено обследование 165 пациентов гериатрической группы с ишемической болезнью сердца, из которых 83 больным первой группы была выполнена частичная реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики, а 82 пациента второй контрольной группы получали консервативное лечение. Средний возраст пациентов в этих группах составил 69 лет. Состав исследуемой и контрольной групп по полу был практически одинаков, в каждой из групп большую часть (75,9 %) составляли мужчины. Все пациенты пожилого и старческого возраста в период обследования и лечения находились в гериатрическом отделении, созданном на базе отделения неотложной кардиологии № 1 Коми республиканского кардиологического диспансера.
Методы обследования пациентов гериатрической группы включали оценку жалоб, сбор анамнеза, изучение объективного статуса и общепринятые обследования кардиологических больных: клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, электрокардиографию в 12 стандартных отведениях, 24-часовое мониторирование электрокардиограммы, тредмил-тест с дозированной физической нагрузкой, ЭХО-кардиография, коронарная ангиография, оценка уровня качества жизни по опроснику «SF-36» до лечения и в отдалённом периоде (через 6 месяцев).
Большинству пациентов 1-ой группы частичная коронарная ангиопластика была выполнена при остром инфаркте миокарда или в первые две недели после него - 69,9%, при нестабильной стенокардии - 25,3% пациентов, при стенокардии напряжения 3-4 функционального класса - 4,8% больных. В зависимости от метода частичной реваскуляризации миокарда пациенты первой группы были разделены на четыре подгруппы (табл. 1). Час-
тачная коронарная ангиопластика (баллонная коронарная ангиопластика -69,9%, коронарное стентирование с баллонной преддилятацией - 7,1%, прямое стентирование — 15% или комбинация методик — 4,8%) выполнялась в один этап с коронарной ангиографией у 58 (69,8%) пациентов. Остальным пациентам коронарная ангиопластика была выполнена отсрочено. В таблице 2 представлена характеристика исследуемых групп пациентов в зависимости от формы ишемической болезни сердца.
Методы статистической обработки материала исследования Для статистической обработки результатов использовали общепринятые методы параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали оценку среднего арифметического (А/), стандартной ошибки среднего значения (т) изучаемого признака. Для оценки межгрупповых различий применяли /-критерий Стьюдента и U-критерий Вилкоксона. Для сравнения парных (сопряженных) выборок (определения показателя в динамике наблюдения) применяли парный ^-критерий Стьюдента и парный Ud критерий Вилкоксона. Использовались также методы линейного корреляционного анализа (г-кригерий Пирсона и rs-кригерий Спирмена). При распределениях отличающихся от нормального использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы об отсутствии значимых различий или факторных влияний принимали равным 0,05. Статистическую обработку материала выполняли на персональном компьютере Pentium 166 с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Excel и Statistica for Windows v.5.0).
Таблица 1
Распределение больных 1-ой группы по характеру вмешательства, возрасту и полу
Подгруппа Характер оперативного вмешательства Возраст (М+т) Мужчины (абс.) Женщины (абс.) Количество пациентов
Г Баллонная коронарная ангиопластика 67,2 ±3,5 52 6 58 (69,9%)
2 Стентирование с баллонной преддилятацией 62,4 ± 2,1 5 1 6 (7.1%)
3 Прямое стентирование 65,1 ± 4,8 13 2 15(18%)
4 Комбинация методик 69,6 ± 9,5 4 0 4 (4,8%)
Итого 63 (75,9%) 20(24,1%) 83
Таблица2.
Характеристика групп пациентов в зависимости от формы ИБС
Группы пациентов Ста-биль-ная стено-кар-дия 3-4 ФК, и Нестабильная стенокардия, п Острый инфаркт миокарда, л Ранняя постинфарктная стенокардия, п
1-я 1 подгруппа, я=58 (69,9%) - 10 32 16
груп- 2 подгруппа, п=6 (7,2%) 3 1 1 1
па, 3 подгруппа, л=15 (18,1%) 1 8 2 4
л=83 4 подгруппа, л=4 (4,8%) - 2 1 1
ИТОГО: 4 (4,8%) 21 (25,3%) 36(43,4%) 22 (26,5%)
2-я группа, л=82 6 (4,9%) 25 (30,5%) 32 (39%) 19 (23,2%)
Примечание: п-количестео обследованных больных
И
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Под понятием «реваскуляризация миокарда методом частичной коронарной ангиопластики» понималась реваскуляризация «синдром-зависимой» артерии при многососудистом поражении коронарного русла и тяжелой сопутствующей патологии с использованием коронарной баллонной ангиопластики или коронарного стентирования
Если до лечения в обеих группах электрокардиографические критерии недостаточности коронарного кровообращения встречались одинаково часто в обеих группах (в 1-ой группе - 84%, во 2-ой группе - 82%), то после лечения в отдаленном периоде исследуемый показатель выявлен в 1-ой группе 23 пациентов (27%) и во 2-ой группе - 38 пациентов (52%) Таким образом, в отдаленные сроки ишемические изменения при электрокардиографическом исследовании у пациентов 1-ой группы выявлялись достоверно (р<0 05) реже, чем у пациентов 2-ой группы (рис. 1)
До лечения Через 6 месяцев
Рис. 1. Динамика ЭКГ-критериев недостаточности коронарного кровообращения до и спустя 6 месяцев после лечения • - ф<0,05) достоверностьразличий показателя в группах 1 и 2
При выполнении нагрузочной пробы в отдалённом периоде положительный результат выявлен у 37 (45,6%) пациентов 1-ой группы, у пациентов 2-ой группы положительной нагрузочная проба была зарегистрирована достоверно (р<0,05) чаще в 44 (60,3%) наблюдений (рис. 2).
Рис. 2. Данные тредмил-теста в 1-ой и 2-ой группах в отдалённом периоде через 6 месяцев.
*- (р<0,05) достоверностьразличий показателей в группах 1 и 2 При ЭХО-кардиографической оценке глобальной сократительной функции миокарда в отдалённом периоде в 1-ой группе у пациентов с острым инфарктом миокарда фракция выброса левого желудочка увеличилась на 14%, у пациентов с постинфарктной стенокардией - на 13%; во 2-ой группе у пациентов с острым инфарктом миокарда произошло увеличение фракции выброса левого желудочка лишь на 9%, у пациентов с постинфарктной стенокардией - на 2%. У пациентов со стенокардией напряжения 3-4 функционального класса и нестабильной стенокардией в обеих группах заметного увеличения фракции выброса левого желудочка не произошло (рис.3).
Рис. 3. Фракция изгнания ЛЖ в отдаленном периоде через 6 месяцев *- (р<0,05) достоверностьразличий показателей вгруппах1 и 2
При ЭХО-кардиографической оценке локальной сократимости левого желудочка отмечено уменьшение индекса локальной сократимости у пациентов 1-ой группы с острым инфарктом миокарда на 0,31 (27,2%) и с постинфарктной стенокардии - на 0,12 (9,6%), в отличие от пациентов 2-ой группы, у которых при остром инфаркте миокарда индекс локальной сократимости уменьшился на 0,12 (8%) и при постинфарктной стенокардии на 0,06 (4,7%), что было обусловлено уменьшением числа зон гипокинезии, увеличение количества зон нормокинезий при неизменном количестве зон акинезий При оценке локальной сократимости левого желудочка в отдаленном периоде отмечается достоверно (р<0 05) лучшее восстановление функции левого желудочка у пациентов 1-ой группы относительно пациентов 2-ой группы (рис 4)
ОИМ ПС ОИМ ПС
1 ая группа 2-ая группа
Рис. 4. Динамика восстановления локальной сократимости в 1-ой и 2-ой группах в отдаленном периоде через 6 месяцев у пациентов с ОИМ и ПС * - (р<0,05) достоверностьразличий показателей до и послелечения
Для оценки качества жизни пациентов группы частичной рева-скуляризации и консервативной терапии до лечения и в отдаленном периоде использовались показатели качества жизни опросника 8Б-36 По критериям физическое функционирование, физическое ограничение ролевых функции, физическая боль, жизненная сила, социальное функционирование и эмоциональное ограничение ролевых функций в отдалённом периоде пациенты группы частичной реваскуляризации миокарда имели достоверно (р<0,05) более высокие средние показатели относительно исходных данных (рис 5)
Рис. 5. Качество жизни пациентов до лечения и в отдаленном периоде после частичной реваскуляризации миокарда
Примечание Показатели качества жизни 1 - физическое функционирование, 2 -физическое ограничение ролевых функций, 3 - физическая боль, 4 - общее здоровье, 5— жизненная сила, б— социальное функционирование, 7- эмоциональное ограничение ролевых функций, 8 - психическое здоровье
* - р < 0,05достоверность различий между показателем качества жизни в сравниваемых группах
Пациенты, получившие консервативную терапию, в отдаленном периоде имели достоверно (р<0,05) более высокие средние показатели по критериям физическое функционирование, физическое ограничение ролевых функций, физическая боль и эмоциональное ограничение ролевых функций относительно исходных данных (рис 6)
Рис. 6. Качество жизни пациентов до лечения и в отдаленном периоде после консервативной терапии
Примечание Показатели качества жизни: 1-физическое функционирование, 2-физическое ограничениеролевыхфункций,3-физическая боль, 4— общее здоровье, 5— жизненная сила, 6— социальное функционирование, 7— эмоциональное ог-раничениеролевыхфункций, 8-психическоездоровье
*-р < 0,05достоверностьразличиймежду показателем качества жизни в срав-ниваемыхгруппах.
При этом отмечается тенденция к лучшему качеству жизни у пациентов гериатрической группы после частичной реваскуляризации миокарда, относительно группы пациентов после консервативной терапии Таким образом, по полученным в нашем исследовании данным частичная реваскуляризация миокарда при многососудистом поражении коронарного русла предпочтительнее консервативного лечения у пациентов гериатрической группы, так как коронарная ангиопластика только «синдром-зависимой» артерии позволяет значительно увеличить резервы коронарного
кровотока, что, при высокой степени выраженности коллатерального кровообращения, приводит к исчезновению клинических симптомов ишемической болезни сердца и стабилизации состояния пациента и уменьшает проявление сердечной недостаточности, улучшение качества жизни. При этом в значительной мере уменьшается продолжительность и риск проведения оперативного вмешательства, интраоперационная травма, объём медикаментозной терапии и экономические потери, что особенно важно для пациентов пожилого и старческого возраста
ВЫВОДЫ
1. Частичная реваскуляризация миокарда с помощью коронарной ангиопластики является методом выбора в лечении различных форм ишемической болезни сердца и коррекции сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста при отказе пациента от аортокоронарного шунтирования или при наличии противопоказаний для его выполнения (анатомические особенности, тяжёлая сопутствующая патология)
2. В группе пациентов пожилого и старческого возраста после частичной коронарной ангиопластики в раннем и отдаленном периодах отмечается достоверное улучшение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию.
3. В отдаленном периоде в группе пациентов после частичной коронарной ангиопластики отмечается значительное повышение уровня толерантности к физической нагрузке (в пробе с тредмил-тестом), чем в контрольной группе пациентов, получавших консервативную терапию.
4. После частичной коронарной ангиопластики в раннем и в отдаленном периодах у пациентов старших возрастных групп отмечено достоверно луч-
шее восстановление глобальной и локальной сократимости левого желудочка, чем в группе пациентов, получавших консервативную терапию.
5. Уровень качества жизни в группе пациентов после реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики и после консервативной терапии в отдаленном периоде был значительно выше исходного. При этом отмечается тенденция к лучшему качеству жизни у пациентов гериатрической группы после частичной реваскуляризации миокарда, относительно группы пациентов после консервативной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1 При диагностике и лечении различных форм ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо применение современных неинвазивных и инвазивных медицинских технологий
2. Коронарная ангиография у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет определить протяженность, диаметр и степень сужения коронарных артерии, определить тип кровоснабжения сердца, оценить выраженность коллатерального кровотока, выбрать оптимальную тактику лечения.
3. Пациентам пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца целесообразно выполнять частичную реваскуляризацию миокарда методом коронарной ангиопластики при невозможности полной реваскуля-ризации.
4. Необходимо проводить тредмил-тест, ЭХО-кардиографию, холтеровское мониторирование, оценивать качество жизни пациентов для контроля за отдаленными результатами частичной реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики и для определения показаний для повторной ре-васкуляризации
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Короткое Д.А. Коронарная ангиопластика в лечении различных форм ишемической болезни сердца / Д.АКоротков, С.В.Хинталь // Сборник тезисов научно-практической конференции «Лечение и реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией». - Сыктывкар - 2002.- С.20.
2. Особенности реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнь сердца / АЮ.Титков, К.Л.Козлов, Ю.С.Титков, Д.АКоротков // Успехи геронтологии. - СПб. -2003. -№7.-С.80-83.
3. Короткое.ДА. Первый опыт применения коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца / Д.АКоротков, А.В.Кузнецов // Сборник тезисов 11-ого съезда кадиологов стран СНГ. - М. - 1999. -С. 129.
4. Короткое Д.А. Показания к баллонной ангиопластике и стентированию коронарных артерий // Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Диагностика, лечение и реабилитация больных ишемической болезнью сердца и артериальными гипертензиями». -Сыктывкар -1999.- С.23.
5. Короткое Д.А. Применение коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца / Д.АКоротков, С.В.Хинталь // Вестник Коми научного центра УрО РАН. - Сыктывкар - 2000. - Вып. 17. - 88.
6. Короткое Д. А. Применение коронарной ангиопластики в лечении различных форм ишемической болезни сердца / ДАКоротков, К.Л.Козлов, А.В.Хмельницкий, С.В.Хинталь // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга». - СПб. - 2003. - С.63.
7. Короткое Д.А. Случай успешного применения двухсосудистой баллонной коронарной ангиопластики в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсацией у пациента гериатрического возраста при остром инфаркте миокарда / ДАКоротков, Т.АМозалёва // Архив Коми филиала КГМА. - Сыктывкар - 2003. - Т. 1, №1. - С. 185.
8. Короткое Д.А. Трёхлетний опыт применения коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца // Сборник тезисов Коми республиканской научно-практической конференции «Лечение и реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией». - Сыктывкар. - 2002. -С.36.
9. Короткое Д.А. Частичная реваскуляризация миокарда при различных формах ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / ДАКоротков, К.Л.Козлов, А.В.Кузнецов, С.В.Хинталь // Сборник тезисов Конгресса кардиологов стран СНГ. - СПб. - 2003. -Том1,№1.-С136.
Ю.Коротков Д.А. Показания к реваскуляризации миокарда при ишемиче-ской болезни сердца у пациентов гериатрической группы / Д. АКоротков, К.Л.Козлов, АВ.Кузнецов // Клиническая геронтология. - М. - 2003. -Том 9, № 9.-СП.
11.Короткое Д.А. Частичная реваскуляризация миокарда - метод выбора при лечении ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / ДАКоротков, К.Л.Козлов, АВ.Кузнецов // Клиническая геронтология. - М. - 2003. - Том 9, №9. -С.11.
12.Коротков Д.А. Применение коронарной ангиопластики для неполной ре-васкуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца пожилого и старческого возраста / Д.АКоротков, Хинталь СВ., Козлов К.Л., Юсупов Э.С., Зверев О.Г. // Сборник тезисов 1-ого национального конгресса по интегративной медицине. - СПб. - 2003. - С76.
Короткое Д.А. Частичная реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни
сердца // Автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.53. - СПб., 2004. - 20с._
Формат 60x84 1/8. Объем 1,0 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ 03-08. Бесплатно.
Подписано к печати 20.12.2003. Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система».
??? д Î 2Q?¡
РНБ Русский фонд
2004-4 25114
Оглавление диссертации Коротков, Дмитрий Александрович :: 2004 :: Санкт-Петербург
Список сокращений.
Введение.
Глава 1. Обзор литературы.
1.1. Ишемическая болезнь сердца у пациентов пожилого и старческого возраста.
1.2. Современное состояние интервенционных технологий в лечении ишемической болезни сердца.
1.3. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения различных форм ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста.
1.4. Результаты применения интервенционных технологий при лечении ишемической болезни сердца у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла.
1.5. Применение частичной реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца.
Глава 2. Материал и методы исследования.
2.1. Характеристика больных.
2.2. Методы исследования.
2.3. Методы статистической обработки материала исследований.
Глава 3. Собственные данные. Результаты применения частичной реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики и консервативного медикаментозного лечения у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца.
3.1. Анализ эффективности коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста после частичной реваскуляризации миокарда.
3.2. Анализ эффективности консервативного лечения пациентов пожилого и старческого возраста.
3.3. Сравнительная характеристика эффективности лечения групп пациентов пожилого и старческого возраста после частичной коронарной ангиопластики и после консервативной терапии.
Глава 4. Обсуждение результатов.
Введение диссертации по теме "Геронтология и гериатрия", Коротков, Дмитрий Александрович, автореферат
Актуальность работы.
Одной из самых актуальных проблем современной медицины является лечение ишемической болезни сердца, значительно снижающей качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста, приводящая к дальнейшей инвалидизации и летальному исходу.
Статистические исследования свидетельствуют о том, что более 50% населения старше 60 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. В США ежегодно у 5-6 млн. человек диагностируют ИБС, при этом ежегодно почти 1,5 млн. переносят инфаркт миокарда, а около 500 тыс. из них умирают. В России ИБС ежегодно диагностируют у 2,8-5,8 млн. человек, смертность же от ИБС составляет до 30% общей смертности. В 2000 г. средняя заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчёте на 100 тыс. взрослого населения) составила 4890,1 с ростом на 3,6% по отношению к предыдущему году, на Северо-Западе заболеваемость ИБС составила 8028,7, что на 64% больше среднего показателя по стране [Бокерия Л.А., 2000].
Ускорение темпов развития и увеличение продолжительности жизни на протяжении ХХ-ого столетия привело к перераспределению возрастного состава популяций и повышению в них доли пожилых и старых людей — демографическому старению. Ежегодно число людей пожилого возраста увеличивается на 2,4%. По некоторым прогнозам, к 2020 году число людей пожилого и старческого возраста увеличится до 1 млрд. человек [Хрисанфова Е.Н., 1999]. Так, в Республике Коми доля лиц гериатрической группы составляла в 1993 г. - 9,2%, в 1998 г. - 10,9%, а в 2001 г. - 12,4%. Увеличение процентного состава пожилых людей составило 3,2% в течение 8 лет. Таким образом, здоровье и качество жизни лиц пожилого и старческого возраста в современном обществе становится всё более актуальной задачей здравоохранения.
Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном, хирургическом и эндоваскулярном лечении ИБС в последней четверти ХХ-ого века, продолжаются исследования по оптимизации показаний для каждого способа лечения [Бокерия JI.A., 2002]. При этом для хирургических и эндоваскуляр-ных методов лечения ИБС особое внимание обращается как на повышение эффективности, так и на снижение травматичности, продолжительности и стоимости вмешательства, уменьшение сроков пребывания пациента в стационаре. Прогрессивное увеличение доли эндоваскулярных методов лечения ИБС по отношению к другим методам реваскуляризации миокарда позволили расширить показания к применению интервенционных методов и для пациентов пожилого и старческого возраста. В то же время в ряде работ пожилой возраст выделяется как фактор риска, ограничивающий применение интервенционных технологий [Бабунашвили A.M., 1996].
Известно, что возраст не является абсолютным противопоказанием для выполнения реваскуляризации миокарда, тогда как в нашей стране, именно возраст является основанием для отказа больному в инвазивном лечении. В тоже время, среди пациентов, страдающих ИБС и нуждающихся в реваскуляризации миокарда, подавляющим большинством являются именно пожилые люди [Козлов K.JL, 2002]. Проведении коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей, так как больные этой группы имеют диффузное поражение коронарных артерий, выраженный кальциноз, низкую фракцию выброса левого желудочка, сопутствующую патологию. Однако, это не препятствует выполнению коронарной ангиопластики в этой группе пациентов с частотой успеха более 90% и частотой серьёзных осложнений не превышающей 3-13% [Safian R.D., 2001].
Таким образом, особенности реваскуляризации миокарда у пожилых пациентов, изучены недостаточно, что явилось основанием для данной работы.
Цель и задачи исследования.
Цель исследования изучить возможности реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики в комплексном лечении различных форм ишемической болезни сердца для улучшения прогноза у пациентов пожилого и старческого возраста.
Для реализации этой цели поставлены и решены следующие задачи:
1. Определить показания к применению реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца;
2. Изучить влияние частичной коронарной ангиопластики на показатели функциональной активности сердечно-сосудистой системы у пациентов гериатрического возраста в сравнении с группой больных, получивших консервативную терапию;
3. Оценить изменения сократительной функции миокарда после частичной коронарной ангиопластики больных пожилого и старческого возраста в сравнении с группой пациентов, получивших консервативную терапию.
4. Определить эффективность применения реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики и консервативной терапии на качество жизни пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики и не оказывает отрицательного влияния на течение операционного и послеоперационного периодов.
2. Реваскуляризация миокарда методом частичной коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста в отдаленном послеоперационном периоде значительно улучшает функциональные показатели сердечно-сосудистой системы в сравнении с пациентами, получавшими консервативную терапию.
3. Реваскуляризация миокарда методом частичной коронарной ангиопластики у пациентов пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца значительно улучшает уровень качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде.
Научная новизна.
Получены новые данные о результатах применения современного высокотехнологичного метода реваскуляризации миокарда (частичная реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики) в лечении пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца.
Доказано, что пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики и не оказывает отрицательного влияния на течение операционного и послеоперационного периодов.
Показано, что частичная реваскуляризация миокарда методом коронарной ангиопластики является методом выбора в лечении различных форм ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста при отказе пациента от аортокоронарного шунтирования или при наличии противопоказаний для его выполнения (анатомические особенности, тяжёлая сопутствующая патология).
Практическая значимость.
В проведённом исследовании расширены показания к применению реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики в лечении ишемической болезни сердца у больных пожилого и старческого возраста. Установлено позитивное влияние частичной коронарной ангиопластики на показатели уровня качества жизни пациентов гериатрического возраста. Доказана целесообразность применения частичной коронарной ангиопластики при ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста с многососудистым поражением коронарного русла, с хорошо развитой системой коллатерального коронарного кровообращения, позволяющая повысить толерантность к физической нагрузке, уменьшить явления сердечной недостаточности, улучшить качество жизни.
Апробация и внедрение результатов работы.
Материалы диссертации доложены на Н-ом съезде кардиологов СНГ (1999 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение, диагностика и реабилитация больных ишемической болезнью сердца и артериальными гипертензиями» (1999 г.), на Коми республиканском совещании кардиологов (2002 г.), на Научно-практической конференции «Лечение и реабилитация больных с сердечно-сосудистой патологией» (2002 г.), на Научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечнососудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга» (2003 г.), на расширенном заседании Правления Сыктывкарского отделения геронтологического общества РАН (2003 г.), на Коми республиканской научно-практической конференции специалистов лучевой диагностики (2003 г.), на расширенном заседании Учёного Совета Коми научного медицинского центра (2003 г.).
Материалы диссертации используются в клинической практике Коми республиканского кардиологического диспансера при оказании специализированной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца.
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Материалы диссертации используются в клинической практике Коми республиканского кардиологического диспансера при оказании интервенционной помощи пациентам пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 111 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, состоящего из 154 работ, из них отечественных источников — 59, зарубежных - 95 и приложений. Работа содержит 14 рисунков, 19 таблиц и 3 приложения.
Заключение диссертационного исследования на тему "Частичная реваскуляризация миокарда у пациентов пожилого и старческого возраста с различными формами ишемической болезни сердца"
ВЫВОДЫ
1. Частичная реваскуляризация миокарда с помощью коронарной ангиопластики является методом выбора в лечении различных форм ишемической болезни сердца и коррекции сердечной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста при отказе пациента от аортокоронарного шунтирования или при наличии противопоказаний для его выполнения (анатомические особенности, тяжёлая сопутствующая патология).
2. В группе пациентов пожилого и старческого возраста после частичной коронарной ангиопластики в раннем и отдаленном периодах отмечается достоверное улучшение функциональных показателей сердечно-сосудистой системы по сравнению с пациентами, получавшими консервативную терапию.
3. В отдалённом периоде в группе пациентов после частичной коронарной ангиопластики отмечается значительное повышение уровня толерантности к физической нагрузке (в пробе с тредмил-тестом), чем в контрольной группе пациентов, получавших консервативную терапию.
4. После частичной коронарной ангиопластики в раннем и в отдалённом периодах у пациентов старших возрастных групп отмечено достоверно лучшее восстановление глобальной и локальной сократимости левого желудочка, чем в группе пациентов, получавших консервативную терапию.
5. Уровень качества жизни в группе пациентов после реваскуляризации миокарда методом частичной коронарной ангиопластики и после консервативной терапии в отдалённом периоде был значительно выше исходного. При этом отмечается тенденция к лучшему качеству жизни у пациентов гериатрической группы после частичной реваскуляризации миокарда, относительно группы пациентов после консервативной терапии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При диагностике и лечении различных форм ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо применение современных неинвазивных и инвазивных медицинских технологий.
2. Коронарная ангиография у пациентов пожилого и старческого возраста позволяет определить протяжённость, диаметр и степень сужения коронарных артерий, определить тип кровоснабжения сердца, оценить выраженность коллатерального кровотока, выбрать оптимальную тактику лечения.
3. Пациентам пожилого и старческого возраста с ишемической болезнью сердца целесообразно выполнять частичную реваскуляризацию миокарда методом коронарной ангиопластики при невозможности полной реваскуляриза-ции.
4. Необходимо проводить тредмил-тест, ЭХО-кардиографию, холтеровское мониторирование, оценивать качество жизни пациентов для контроля за отдалёнными результатами частичной реваскуляризации миокарда методом коронарной ангиопластики и для определения показаний для повторной реваскуляризации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Коротков, Дмитрий Александрович
1. Абугов С.А. Организация работы ангиографической лаборатории. М.: Изд-во РНЦХ РАМН, 1996. С. 25-29.
2. Андреева О.В., Муравьёв С.А., Болотнова Т.В. Состояние внутрисердеч-ной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца в пожилом возрасте. // 2-ой съезд геронтологов и гериатров России. Тезисы докладов и сообщений. М. - 2003. - С. 3.
3. Араблинский A.B. Степень реваскуляризации миокарда с помощью транс-люминальной баллонной ангиопластики у больных с многососудистым поражением коронарного русла // Международный медицинский журнал. -2000. -№ 1.-С. 2-6.
4. Аронов Д.М., Иоселиани Д.Г., Нагиев Ю.К. Реваскуляризация миокарда как центральное звено в системе вторичной профилактики ИБС // Российский Национальный конгресс кардиологов. 2002. С. 22.
5. Бабак H.JI., Дитятев В.П. Эффект прекондиционирования у больных ишемической болезнью сердца // Российский Национальный конгресс кардиологов. 2002. С. 28.
6. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. -М.: Изд-во АСВ, 1996.-С. 18-21,23.
7. Бабунашвили A.M., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. М.: Изд-во АСВ, 2000. С. 312, 324,415,419, 425-426, 454.
8. Бакланов Д.В., Мэзден P.P. Коронарная ангиопластика: пособие для врачей. СПб.: Изд-во АО «Иван Фёдоров», 1996. - С. 91.
9. Бакланов Д.В., Огурцова О., Мэзден Р. Рестенозирование после успешной ангиопластики при окклюзиях коронарных артерий. // Кардиология. 1998. -№ 1.-С.10.
10. Бакланов Д.В., Федоров В.В., Пристансков В.А. Коронарная ангиопластика. // Новая медицинская энциклопедия. 1998. - № 11- 12 - С. 2-3.
11. Беленков Ю.Н., Савченко А.П. и др. Современные принципы коронарной ангиографии // Сердце. 2002. - Том 1 - Вып. 6 - С. 265-267.
12. Беркоу Р., Бонди Ф., Дуглас Р. Руководство по медицине: гериатрия. М.: Изд-во «Мир», 1997. С. 689-693.
13. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г, Коломбо А. и др. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. М.: Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2002. - С. 11-15, 26, 40, 152.
14. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000. - С. 1-5.
15. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2000. - М.: Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2000. - С. 4-6.
16. Виллер А.Г., Палеев Ф.Н., Колесова М.Б. Возможности современных эндоваскулярных технологий в лечении тяжёлых форм ишемической болезни сердца. // Конгресс кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов и сообщений. -СПб.-2003.-С. 48.
17. Власова-Розанская Е.В., Копать Т.Т. Клинико-функциональные факторы социальной адаптации больных ишемической болезнью сердца после рева-скуляризации миокарда. // Конгресс кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов и сообщений. СПб. - 2003. - С. 49.
18. Дворецкий Л.И., Лазебиик Л.Б. Справочник по диагностике и лечению заболеваний у пожилых. М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2000. - С. 62-66.
19. Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B., Пожаров И.Г. и др. Стентирование коронарных артерий у пациентов с ИБС. // Всероссийская научная конференция «Кадиология — XXI век». Тезисы докладов и сообщений. — СПб. — 2001. — С. 254.
20. Иоселиани Д.Г., Петросян Ю.С., Крымский Л.Д. Сопоставление данных прижизненной селективной коронарографии и анатомического исследования коронарных артерий сердца // Кардиология. 1982. - № 10. - С. 34-36.
21. Ковалёв Ю.Р., Дзеранова Н.Я. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия. // Спутник терапевта, «Фолиант» 1997. - С.193-194.
22. Козлов К.Л. Ангиография и интервенционная пластика венечных артерий у больных пожилого и старческого возраста. СПб.: Изд-во ИКФ «Фолиант», 2000.-С.7-10, 13-14, 22-20.
23. Козлов К.Л. Использование коронарной ангиопластики в лечении пациентов пожилого возраста, страдающих ишемической болезнью сердца // Клиническая геронтология. СПб. - 2001. - Том 7 - №8 - С. 43.
24. Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю. Интервенционная кардиология: методы лечения больных ишемической болезнью сердца (коронарная ангиопластика, осложнения, профилактика, лечение). — СПб.: ВмедА, 1999. — С. 4-15.
25. Козлов К.Л., Семиголовский Н.Ю., Шнейдер Ю.А. Ангиография, Ангиопластика и стентирование венечных артерий в диагностике и лечении ишемической болезни сердца. СПб.: Изд-во ЭЛБИ-СПб, 2001. - С. 4-8,14,24,28.
26. Козлов K.JI., Титков А.Ю. и др. Особенности реваскуляризации миокарда у пациентов пожилого возраста с ишемической болезнью сердца. // Успехи геронтологии. СПб., 2003.- С.80-83.
27. Козлов К.Л., Хмельницкий A.B. Современная трактовка стабильной стенокардии напряжения. СПб.: Изд-во НПЦ «Техноторф», 1999. - С. 9.
28. Козлова С.Н., Семернин E.H. Качество жизни больных сердечнососудистыми заболеваниями. // Конгресс кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов и сообщений. СПб. - 2003. - С. 131.
29. Коркушко О.В., Хавинсон В.Х., Бутенко Г.М. и др. Пептидные препараты тимуса и эпифиза в профилактике ускоренного старения. СПб. - 2002. - С. 127.
30. Коркушко О.В., Чеботарёв Д.Ф. и др. Гериатрия в терапевтической практике. Киев.: «Здоровье». - 1993. - С. 123.
31. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., Захарова Н.О. Геронтология и гериатрия. Самара: Изд-во «Самарский Дом печати». - 1997. - С. 42.
32. Красильников И.А., Мусийчук Ю.И. Смертность населения Санкт-Петербурга с 1991-2001 годах. СПб. - 2003. - С. 13.
33. Кухто Г.М., Яныпина Е.Г. Психологический статус пожилых больных инфарктом миокарда. // 2-ой съезд геронтологов и гериатров России. Тезисы докладов и сообщений. М. - 2003. — С. 12.
34. Лейман В.А., Паскарь H.A., Шевченко И.А., Вершинин A.C., Опалев A.A. Состояние и перспективы развития кардиологической службы в Северозападном федеральном округе. // Конгресс кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов и сообщений. СПб. - 2003. - С. 167.
35. Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии. 1973. - С. 30.
36. Мифтяхова Р.И., Лапина Н.В., Гусева Г.Н. Реабилитация больных после коронарного стентирования. // Конгресс кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов и сообщений. СПб. - 2003. - С. 192.
37. Новиков B.C., Шанин В.Ю., Козлов К.Л. Общая патофизиология. СПб.: Изд-во «Профессора медицинских академий». - 2000. — С. 89.
38. Олейник А.О., Шитиков И.В., Титков И.В. Клиническая эффективность баллонной ангиопластики в лечении ИБС при поражении трёх коронарных артерий. // Конгресс кардиологов стран СНГ. Тезисы докладов и сообщений. -СПб.-2003.-С. 209.
39. Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. Коронарография. М.: Медицина. - 1974. -С. 152.
40. Рабкин И.Х. и др. Рентгеноэндоваскулярная хирургия: руководство для врачей. -М.: Медицина. 1987. - С. 41-42.
41. Рабкин И.Х., Абугов A.M. и др. Первый опыт и возможности рентгеноэн-доваскулярной дилятации стенозов коронарных артерий. // Кардиология. -1983. № 6. — С.17-21.
42. Риберо-Касадо Дж. Старение и сердечно-сосудистая система // Клиническая геронтология. 2000. - №№ 11-12.- С. 97-101.
43. Руксин B.B. Тромбозы в кардиологической практике. СПб.: Изд-во Невский диалект, 1998. С. 80.
44. Савченко А.П., Саед И-Р. и др. Предикторы рестеноза у больных ИБС после транслюминальной баллонной ангиопластики. // Тер. Архив. — 1995. -№4.-С. 35.
45. Самко А.Н., Буза В.В., Карпов Ю.А. Место коронароного стентирования в лечении ишемической болезни сердца. // Русский медицинский журнал. — 2002. Том 10 - № 19 - С. 4-6.
46. Самко А.Н., Павлов H.A. Применение различных типов интракоронарных стентов для лечения больных ИБС. М.: РКНПК МЗ РФ. 1998. - 2-14.
47. Самко А.Н., Павлов H.A., Груздев А., Левицкий И., Божков В., Сальников Д. Коронарная ангиопластика при остром коронарном синдроме. // VI-ой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов и сообщений. М. - 2000. - С. 178.
48. Серова Л.Д., Силина З.Д., Кочеткова Л.П., Грачёва Т.В. Демографические асспекты процесса постарения населения России. // Актуальные проблемы геронтологии. М. - 1999. - С. 21.
49. Сухов В.К., Шлойдо Е.А., Качанов И.Н. Рестеноз в стентированных коронарных артериях. // Всероссийская научная конференция «Кадиология -XXI век». Тезисы докладов и сообщений. — СПб. — 2001. — С. 270.
50. Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницына C.B. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца —стабильной стенокардией напряжения. // Клиническая медицина. 1998. - № 3. — С.-52.
51. Титков Ю.С., Козлов К.Д., Шнейдер Ю.А. Современная реваскуляризация миокарда «золотой» стандарт в лечении пациентов с ишемической болезнью сердца. //Вестник СПб ГМА. - 2002. - № 3. - С. 101-103.
52. Хаваева A.A., Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B. и др. Стентирование коронарных артерий у больных пожилого возраста. // Всероссийская научная конференция «Кадиология — XXI век». Тезисы докладов и сообщений. СПб. -2001.-С. 271.
53. Хавинсон В.Х., Морозов В.Г. Геропротекторная эффективность тималина и эпиталамина. // Успехи геронтологии. 2003. - № 10. - С. 74.
54. Хорошинина Л.П. Голодание в детстве как причина болезней в старости. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2002. С. 85, 164.
55. Хрисанфова E.H. Основы геронтологии. — М.: Изд-во ВЛАДОС. 1999. — С. 6.
56. Шахнович А. Ангиография коронарных артерий. М.: Изд-во РНЦХ РАМН. 1996.-С. 2-8.
57. Шляхто Е.В. Некоторые направления реформирования кардиологической службы. // Всероссийская научная конференция «Кадиология — XXI век». Тезисы докладов и сообщений. — СПб. — 2001. С. 243.
58. Abrams H., Adams D. The coronary angiogram: structural and functional aspects //N. Engl. J. Med. 1969. - Vol. 281. - P. 1276-1285.
59. Anderson H., Kirkeeide R., Krishnaswami A. et al. Cyclic flow variations after coronary angioplasty in humans // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. - Vol. 23. - P. 1031-1037.
60. Anderson J. Diagnostic catheterization and percutaneous transluminal coronary intervention: clinical datas Standarts // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - In press.
61. Ariens R., Botasso B., Fajadet J. et al. Ticlopidine pretreatment reduces plasma tissue factor levels during coronary intervention. 8-th Complex Coronary Angioplasty Course. Paris. - 1997. - P. 117-125.
62. Baim D.S., Grossman W. Cardiac catheterization, angiography and intervention. Baltimore: Williams and Wilkins. - 1995. - P. 879.
63. Bashore T.M., Bates E.R., Berger P.B. et al/ ACC/SCAI clinical expert consensus document on cardiac catheterization laboratory standards. // J. American Coll. Cardiol. -2001. Vol.37 - P. 2170-2214.
64. Berger P., Bell M., Hasdai D. et al. Safety and efficacy of ticlopidine for only 2 weeks after successful intracoronary stent implantation // Circulation. — 1999. — Vol. 99.-P. 248-253.
65. Berger P., Bell M., Rihal C. et al. Clopidogrel versus ticlopidine after intracoronary stent plasment // J. Am. Coll. Cardiol. 1999. - Vol. 3.4 - P. 1891-1894.
66. Bittl J.A. Advances in Coronary Angioplasty // N. Engl. J.Mem. 1996. - Vol. 335.-P. 1290-1302.
67. Bittl J.A. Advances in Coronary Angioplasty. // N. Engl. J. Med. 1996. -Vol.335. -P.1290-1302.
68. Bittl J.A. Eximer laser angioplasty: focus on total occlusions. // Am. J Cardiol. 1996. - Vol. 78. - P. 823-824.
69. Boupassa M., Holubkov R., Yeh W. et al. Long-term outcome of patients with incomplete vs complete revascularization after multivessel PTCA. // E. Heart J. — 1998.-Vol. 1998.-P. 103.
70. Boupassa M., Holubkov R., Yeh W. et al. Strategy of complete revascularization in patients with multivessel coronary artery disease. // Am. J. Cardiol. 1992. -Vol. 70.-P.157.
71. Bucher H.C., Hengstler P., Schindler C., Guyatt G.H. PTCA in the treatment of non-acute CAD may lead to greater symptom relief, but at the expense of more bypass grafting. // BMJ. 2000. - Vol. 321. - P. 73.
72. Buchwald A., Sandroc D., Unterberg C. et al. Plateled and fibrine deposition on coronary stents in minipigs: effect of hirudine versus heparine. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. - Vol. 21. - P. 249-254.
73. Clare D.A. Coronary angioplasty. // USA Alan R.Liss Inc. - New York. - P. 44-66.
74. Cohn P.F., Maddox D.E., Holman B.L. Effect of cjllateral vessels on regional myocardial blood flow in patients with coronary disease. // American J. Cardiology. 1974. - Vol. 46 - P. 359-364.
75. Colombo A. Current practice of coronary stenting. London: Martin Dunits. -1997.-P. 57-68.
76. Colombo A., Di Mario C., Reimers B. et al. Coronary stenting in 1000 consecutive patients. Long-term clinical and angiografic resalts // G. Ital. Cardiol. 1997.-Vol. 27.-P 19-31.
77. Cooper O., El-Shiek et al. Patient preferens for cardiac catheterization via the transradial vs transfemoral approch. // J. American College Cardiology. — 1997. — Vol. 8-P. 30A.
78. Dotter C., Judkins M. Transluminal tretment of aterosclerotic obstruction: Decsription of new technique and a preliminary report of its application. // Radiology. 1964. - Vol. 30. - P. 861-862.
79. Eldt P., Silverman J.F. Methods of studying the proximal left anterior descending coronary artery. // Radiology. 1974. - Vol. 133 - P. 738-740.
80. Elezi S., Cowley M. et al. Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel disease. // Circulation. -1990.-Vol. 82.-P. 1193-1202.
81. Ellis S., Cowley M., DiSciascio G. et al. Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel deseace. // Circulación. 1990.-Vol. 82.-P. 1193-1202.
82. Ellis S., Cowley M., DiSciascio G. et al. Determinants of 2-yers outcome after coronary angioplasty in patients with multyvessel disease on the basis of compre-hensiv preproceddural evaluation. // Ibid. 1991. - Vol. 83. - P. 1905-1914.
83. Fischell T.A., Hehriein C. The radioisotope stent for the prevention of restenosis. // Herz. 1998. Vol. 23, № 6. - P. 373-379.
84. Fischman D., Leon M., Baim D. et al. A randomized compaison of coronary stent placement and balloon angioplasty in trytment of coronary artery disease. // N.Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 496-501.
85. Gao W., Wang S. et al. Characteristics of Coronary Intervention of Eiderly Female Patiets. // Am. J. Geriatric Cardiol. 2003. - Vol. 12. - P. 133.
86. Gasperetti C., Gonias S., Gimple L., Powers E. Plateied activation during coronary angioplasty in humans. // Circulation. 1993. - Vol. 88. - P. 2728-2734.
87. Grainger R.G. Terminology for radiographic projections. // Br. Heard J. 1981. -Vol. 45-P. 109-111.
88. Gregorini L., Marco J., Fagedet J. et al. Ticlopidin and aspirin pretreatment reduces coagulation and plateied activation during coronary dilatation procedures. 8-th Complex Coronary Angioplasty Course. Paris. - 1997. — P. 107-117.
89. Gruentzig A.R., Kumpe D.A. Techique of percutaneous transluminal angioplasty with the Gruentzig ballon catheter. // American J. Radiology. 1976. - Vol. 132 - P.547.
90. Gruentzig A.R., Myler R.K., Hanna E.S., Turina M.I. Coronary transluminal angioplasty. // Circulation. 1977. - Vol. 84 (III). - P. 55-56.
91. Gruentzig A.R., Turina M.I., Schneider J.A. Experimental percutaneous dilatation of coronary artery stenosis. // Circulation. 1976. - Vol. 54. - P. 81.
92. Gruntzig A., Senning A. et al. Nonoperative dilation of coronary artery stenosis percutaneous transluminal coronary angioplasty. // N. Engl. J. Med. 1979. - Vol. 301.-P. 61-68.
93. Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty: a report of ACC. // J. Am. Coll. Cardiol. 2001. - In Press.
94. Herhlien C., Gullan C., Donges K. et al. Low dose radioactivee endovascular stents prevent smooth muscle cells proliferation and neointimal hyperplasia in rabbits. // Circulation. 195. - Vol. 92. - P. P. 1570-1575.
95. Hernandez S., Villegas B., Morice M. et al. Triple vessel stenting for triple disease: a two-centre prospective stady. // Eur. Heart. J. 1999. - Vol. 20. - P. 385 (Abstract).
96. Holmes D.P., Hirshfild J., Faxon D. Et al. ACC Expert Consensus Document on Coronary Artery Stents. Document of American College of Cardiology. // J.Amer.Coll.Cardiol. 1998. -Vol. 32.-P. 1471-1482.
97. Inhibition of plateled glycoprotein Ilb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. The PURSUIT Tril Investigators. // N. Engl. J. Med. -1998. Vol. 339 - P. 436-443.
98. Judkins M. Selective coronary arteriograph — a percutaneous transfemoral technoque. // Radiology. 1967. - Vol. 89. - P 815.
99. Kozlov K., Semigolovsky Y. Application of Epithalamin in Acute Miocardial Infarction in Patients over 60. // Int. J. Gerontology. 2001. - Vol. 47. - P. 99.
100. Kussmaul W., Krol., Laskey W. et al. One-eare follow-up results of "culprit" versus multivessel coronary angioplasty trial. // Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol 71, № 16.- 1431-1433.
101. Laham R., Ho K., Baim S. et al. Multivessel Palmaz-Scatz stenting: early results and one-year outcome. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 30. - P. 180-185.
102. Landau C., Lange R.A., Hillis L.D. Percutaneous transluminal angioplasty. // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 981.
103. Lasser E. Pre-Treatment with Corticosteroids to alleviate reactions to intravenos contrast material. // N. Engl. J. of Med. 1987. - Vol. 317. - P. 845-849.
104. Le Feuvre C., Bonan R., Cote G. et al. Five- to ten-year outcome after multivessel percutateous transluminal coronary angioplasty. // Amer. J. Cardiol. — 1993. -Vol. 71, № 13.-P. 1153-1158.
105. Le Feuvre C., Bonan R., Leserance J. et al. Predictive factors of restenosis after multivessel percutaneous transluminal coronary angioplasty. // Ibid. — 1994. — Vol. 73, № 12.-P. 840-844.
106. Lembo N., Black A., Roubin G. et al. Effect of pretreatment with aspirin versus plus dipiridomole on frequensy and type of acute complications of percutaneous transluminal coronary angioplasty. // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65. - P. 422426.
107. Leon M., Baim D., Popma J. et al. A clinical trial compering three antithrombotic drag regimens after coronary artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. //N. Fngl. J. Med. 1998. - Vol. 339. -. 1665-1671.
108. Lewis D. Pathophisiology of microcirculatin. // Патофизиология микроциркуляции и гемостаза (Под ред. Проф. Петрищева H.H.). СПб.: Издательство СПбГМУ. - 1998. - С. 20-26.
109. Lindsay G.M., Hanion W.P., Smish L.N., Belcher P.R. Experience of cardiac rehabilitation after coronary artery surgery: effects on health and risk factors. // Intern. J. Cardiol. 2003. - Vol. 87. - P. 67.
110. Loop F.D. Coronary angioplasty. Orlando (FL, USA): Grune & Stratton inc., 1989.-P. 96-98.
111. Luscher F., Tschudi M. Nitric oxide — an endotelium-derived local vascular nitrovasodilator system. / Nitroglicerin 8. Basics, standarts and elective applications. Berlin - New York: Walter de Gruyter, 1996. - P. 55-75.
112. Marco J., Fajadet J. Seven years of coronary stenting: evolution of therapeutics, techniques and resalts. London: Martin Dunits. - 1997. - P. 83-94.
113. Miller R.A., Warkentin D.L., Felix W.G. Angulated views in coronary angiography. // American J. Radiology. 1980. - Vol. 134 - P. 407-412.
114. Mishkel G., Aguirre F., Ligon R. et al. Clopidogrel as adjunctive antiplatelet therapy during coronary stenting. // J. Am. Coll. Cardiol. — 1999. — Vol. 34. -1884-1890.
115. Moore R.J. Imaging principales of cardiac angiography. — Rockvill, MD: Aspine Publishers. 1990. - P. 12.
116. Moussa I., Oetgen M., Roubin G. et al. Effectiveness of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin in preventing stent thrombosis after coronary stent implantation. // Circlation. 1999. - Vol. 99. - P. 2364-2366.
117. Moussa I., Reimers B., Moses J. et al. Long-term angiographic and clinical outcome of patients undergoing multivessel coronary stenting. // Circulation. -1997.-Vol. 96. P. 3873-3879.
118. Mueler R., Sanborn T. History of Interventional Cardiology. // Amer. Heart J. -1995.-Vol. 129.-P. 146-172.
119. Muller C., Buttner H., Petersen J. et al. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after the plasment of coronary-artery stents. // Circulation. 2000. - Vol. 101. - P. 590-593.
120. Novel dosing regiment of eptifibatide in planned coronary stent implantation (ESPRIT): a randomised, placebo-controlled trial. // Lancet. 2000. - Vol. 356. -P. 2037-2044.
121. O'Keefe J., Rutherford B., McConahay. et al. Multyvessel coronary angioplasty from 1980 to 1989: procedural results and long-term outcome. // J. Am. Coll. Cardiol. 1990. - Vol. 16.-P. 1097-1102.
122. Popma J., Califf R., Topol E. Clinical trials of restenosis after coronary angyoplasty. // Circulation. 1991. - Vol. 84. -P. 1426-1436.
123. Reeder G., Holmes D., Detre K. et al. Degree of revascularzation in patients with multivessel disease: A report from the National Heart, Lung and Blood Institute PTCA Regisry. // Ibit. 1988. - Vol. 3. - P.638-644.
124. Roubin G., Robinson R., King S. Gianturco C. et al. Ealy and late results of intracoronary arterial stenting after coronary angioplasty in dogs. // Circulaction. -1987.-Vol. 76.-P. 891-897.
125. Safian R.D., Freed M.S. Manual of interventional cardiology-third edition. -Physicians Press 2001. - P. 159-163.
126. Schatz R., Palmaz J., Tio F. et al. Balon-expendable intracoronary stents in adalt dogs. // Circulation. 1987. - Vol. 76. - P. 450-457.
127. Schilling T., Kastrati A., Dirschinger G. et al. Coronary stent placement in two or more vesells: 1-year clinical and angiographic outcome and comparison with single-vessel stenting. // Eur. Heart J. 1999. - Vol. 20. - P.384 (Abstract).
128. Scoot N., Robinson K., Nunes G. et al. Comparison of thrombogenicity of stamless steel and tantalum coronary stents. // Am. Heart J. 1995. - Vol. 129 - P. 249-254.
129. Serruys P., de Jaegere P., Kiemeneij F. et al. A comparison of ballon exandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease // N. Eng. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 489-495.
130. Shaw R., Anwar A., Myler R. et al. Incomplete revascularisation and complex lesion morphology: relationship to early and late resalts in multivessel coronary angoiplasty. // J. Invas. Cardiol. 1990. - Vol. 2. - P. 93-101.
131. Sheldon W.S. Trends in cadiac catheterization laboratories in the United States. // Cathet. Cardiovasc. Interv., 2001. — In pres (electron versions).
132. Sigwart U., Puel J., Mircovich V. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis afte transluminal angioplasty. // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 316. -P. 701-706.
133. Silverman J. Coronary Angiography. Stenford. - 1984. - P. 75-79.
134. Simpson J., Bairn D., Robert E. A new catheter sistem for coronary angioplasty. // Amer.J. Cardiol. 1982. - Vol. 49. - P. 1216-1222.
135. Society for Cardiac Angiografy and Interventions. Directory of Cardiacth
136. Catheterization Laboratories in the United States. 4 ed. Bethesta, Md. - 1996.
137. Sones F., Shirey E. Cine coronary arteriography. // Mod. Cone. Cardiov. Dis. -1962.-Vol. 31.-P. 735-738.
138. Sousa E., Costa M. et al. Lack of neointimal proliferation after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries. // Circulation. 2001. - Vol. 103.-P. 192-195.
139. Sousa J. et al. Sirolimus-eluting Stent. // Circulaction. 2001. - Vol. 104. - P. 2007-2011.
140. Stone P., Goldschlager N. Left main coronary artery disease // Cardiovasc. Med. 1979.-Vol. 4.-P. 164-178.
141. Strauss W.E., Forin T., Hartigan P. et al. A Comparison of Quality of Life Scores in Patients With Angina Pectoris After Angioplasty Compared With After Medical Terapy. //Circulation. 1995. - Vol. 92. - P. 1711.
142. Szito G., Linnemeier T., Lewis S. et al. Safety of 10 days of ticlopidine after coronary stenting. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. - Vol. 31. - P. 352.
143. Tamai H. Handbook of Coronary Stents. London: Martin Dunitz. - 2000. - P. 297-303.
144. Tsuiji T., Tamai H. et al. Biodegradable stents as a platform to drag loading. // Cardiovasc. Interven.-2003.-Vol. 5.-P. 13-15.
145. Van Beusekom H., Van der Giessen W., Wagenvoort C. Histological features of a polymer endovascular prosthesis after transcatheter implantationnin porcine arteries. // Cardiovasc. Pathol. 1993. - Vol. 2. - P. 41-51.
146. Van Beusekom H., Van der Giessen W., Wagenvoort C. Histology after stenting of human saphenous vein bybass grafts: Observations from surgically excised grafts 3 to 320 days after stent implantation. // J. Am. Cool. Cardiol. 1993. -Vol. 21.-P. 45-54.
147. Waksman R., Weintraub W.S., Chazzal Z.M. et al. Directional coronary atherectomy (DCA): Is much bigger much better? // Circulation. -1995. Vol. 92(1).-P. 329.
148. Weintraub W., King S., Douglas J. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty as a first revascularization procedure in single-, double- and triple-vessel coronary artery disease // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 26. - P. 142151.
149. Wilson W., Stone G. Late results of percutaneous transluminal coronary angioplasty of two to more major native coronary arteries. // Amer. J. Cardiol. — 1994. — Vol. 73, № 15, P.1041-1046.
150. Схема проведения исследования1.ЭТАП1. ЭТАП
151. Обследование: жалобы, сбор анамнеза, объективный статус, лабораторные показатели, ЭКГ в 12-отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, проба с дозированной физической нагрузкой, ЭХО-КГ, коронарография
152. Оценка исходного качества жизни по критериям опросника "8Р-36" в отдалённом периоде1. Карта пациента
153. ЧАСТЬ 1 (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПАЦИЕНТОМ) Имя и отчество1. Фамилия1. ПолСемейное положение1. Дата рождения1. Адрес1. Профессия1. Место работы
154. Ежемесячный доход на одного члена семьи (в рублях)обведите правильный ответ)
155. Ниже 500 500-1000 1000-2000 2000-5000 Свыше 50001. Курение
156. Вы курите сигареты? (ДА/НЕТ)
157. Если ДА, то сколько сигарет в день
158. Если НЕТ, то курили ли Вы в прошлом
159. Уровень физической активностиотметьте правильный ответ)
160. Я не занимаюсь регулярными физическими упражнениями в свободное от работы время
161. Я регулярно занимаюсь физическими упражнениями, сопровождающимися учащением сердечных сокращений, дыхания и потоотделением менее 1,5 часов в неделю (в свободное от работы время)
162. Я регулярно занимаюсь физическими упражнениями, сопровождающимися учащением сердечных сокращений, дыхания и потоотделением 1,5 часов в неделю и более (в свободное от работы время)
163. Изменили ли Вы характер питания за последнее время?отметьте правильный ответ)
164. Снизил(а) количество употребляемого жира?
165. Снизил(а) количество употребляемой соли?
166. Увеличил(а) количество употребляемых овощей?
167. Снизил(а) количество употребляемых яиц?
168. Снизил(а) количество употребляемого сахара?
169. Увеличил(а) количество употребляемых
170. Укажите, какое количество алкоголя Вы употребляете в неделю (в литрах): ПивоВиноВодка
171. ЧАСТЬ 2 (ЗАПОЛНЯЕТСЯ ВРАЧОМ) Физикальное обследование
172. Стенокардия напряжения (ДА/НЕТ)
173. Головокружения, синкопальные состояния (ДА/НЕТ)1. Одышка (ДА/НЕТ)
174. Сердцебиения, перебои в работе сердца (ДА/НЕТ)
175. Перемежающаяся хромота (ДА/НЕТ)1. Порок сердца (ДА/НЕТ)1. Отёки (ДА/НЕТ)1. ОНМК в анамнезе (ДА/НЕТ)
176. Приём лекарственных препаратов до обследования
177. Назначено при обследовании (дата, лекарственное средство)
178. Артериальное давление (первое измерение) Артериальное давление (второе измерение)1. Холестерин1. Рост1. Вес1. Анкета «Качество жизни»
179. Инструкция. Эта анкета содержит вопросы, касающихся Ваших взглядов на своё здоровье.
180. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как:отличное 1очень хорошее 2хорошее 3посредственно 4плохое 5
181. Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает
182. А. Тяжёлые физические нагрузки (бег, поднятие тяжестей, занятия силовыми видами спорта) 1 2 3
183. Б. Умеренные физические нагрузки (передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы и ягоды) 1 2 3
184. В. Поднять и нести сумку с продуктами 1 2 3
185. Г. Подняться пешком по лестнице на несколько пролётов 1 2 3
186. Д. Подняться пешком по лестнице на один пролёт 1 2 3
187. Е. Наклониться, встать на колени, присесть на корточки 1 2 3
188. Ж. Пройти расстояние более 1 км 1 2 3
189. Пройти расстояние в несколько кварталов 1 2 3
190. И. Пройти расстояние в один квартал 1 2 3
191. К. Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3
192. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднение в Вашей повседневной работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:обведите одну цифру)1. ДА НЕТ
193. А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2
194. Б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
195. В. Вы были ограничены в выполнении какого-либо определённого вида работы или другой деятельности 1 2
196. Г. Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) 1 2
197. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднение в Вашей повседневной работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего:обведите одну цифру)1. ДА НЕТ
198. А. Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2
199. Б. Выполнили меньше, чем хотели 1 2
200. В. Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно 1 2
201. Насколько Ваше физическое или эмоциональное состояние в течение последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьёй, друзьями, соседями или в коллективе?обведите одну цифру)совсем не мешало 1немного 2умеренно 3сильно 4очень сильно 5
202. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последний 4 недели?обведите одну цифру) совсем не испытывал(а) 1очень слабую слабую умеренную сильную очень сильную2