Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Сравнительный анализ эффективности применения хирургических лазерных технологий для лечения лейкоплакии слизистой оболочки полости рта

4858907

ЕВГРАФОВА АННА ОЛЕГОВНА

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

14.01.14 - «Стоматология» (мед. науки)

03.01.04 - «Биохимия» (мед. науки)

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з НОЯ 2011

Москва - 2011

4858907

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ТАРАСЕНКО Светлана Викторовна ВАВИЛОВА Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Базикян Эрнест Арамович Член-корреспондент РАМН,

доктор биологических наук, профессор Ярыгин Константин Никитович

Ведущее учреждение: ФГБОУ «Институт повышения квалификации

Федерального Медико-биологического агентства» России

С / о О

Защита состоится « _2011 года в « ' » часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская д. 18. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «

/^¿гГ^фА 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Ю.А. Гиоева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время всё больше внимания уделяется своевременному, адекватному лечению предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, в частности, лейкоплакии (Цветкова JI.A. с соавт., 2006; Анисимова И.В., 2009). Различают несколько форм лейкоплакии -плоскую, веррукозную и эрозивно-язвенную. Веррукозная форма лейкоплакии относится к факультативным предопухолевым заболеваниям. Она характеризуется различной степенью патологического ороговения покровного эпителия и в 70% случаев трансформируется в рак (Джанаева У.Р., 1999; Максимовский Ю. М. с соавт., 2002). Наиболее выраженную склонность к злокачественной трансформации имеет пролиферативная веррукозная форма лейкоплакии с бородавчатыми разрастаниями на поверхности (Анисимова И.В. с соавт., 2008; Лангле Р.П., Миллер К.С., 2008; Bouquot J.E., Gnepp D.R., 1991; Bagan J.V. et al., 2003, 2004).

Эффективность оказания помощи больным с данной формой патологии определяется своевременностью и точностью диагностики заболевания с последующим выбором оптимального метода лечения (Гуськова О.Н.. Солнышкина А.Ф., 2008; Юсупов A.C., 2008). Консервативные методы лечения приемлемы только для плоской формы лейкоплакии. В случае же веррукозной формы лейкоплакии лечение должно быть хирургическим, но даже при традиционном хирургическом лечении веррукозной формы лейкоплакии возможны рецидивы заболевания и, вследствие травматичности данного метода операции, нарушение процесса регенерации в послеоперационном периоде (Лукиных Л.М., 2000; Брусенина Н.Д. с соавт., 2007). Поэтому необходимо искать методы, позволяющие более щадяще иссекать пораженные участки слизистой полости рта и способствующие активации репаративных процессов в послеоперационной ране.

В последние десятилетия в хирургии всё чаще используют методы, ( являющиеся альтернативой стандартным хирургическим инструментам\}\.

Иссечение поражённого участка проводится путём воздействия низких температур, радиоволновым коагулятором, электрокоагулятором и лазерным излучением (Алларионов В.Е., 1994; Боровский Е.В., 2003; Баграмов Р.И. с соавт., 2010).

В настоящее время разработаны высокоэффективные импульсные лазеры нового поколения, которые обеспечивают доступность и визуализацию оперируемой зоны, обезболивание, гемостаз, лимфостаз, иссечение обширного участка без последующего наложения иодоформного тампона. В послеоперационном периоде наблюдается снижение болевого синдрома, уменьшение отёка, а также ускорение регенерации тканей (Тарасенко C.B. с соавт., 2007; Тарасенко И.В., Вавилова Т.П., 2010; Штрунова JI.H., 2011).

В связи с этим представляет интерес изучение и внедрение в практику лечение веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта (СОПР) с помощью хирургических лазеров последнего поколения.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с использованием эрбиевого и углекислого лазеров. Задачи исследования

1. Для оценки состояния мембран и проявления апоптоза в клетках слизистой оболочке полости рта при веррукозной форме лейкоплакии определить количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта.

2. Выявить в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта пациентов с веррукозной формой лейкоплакии взаимосвязь между количеством аннексина V и каспазы-9 от возраста, вредных привычек, продолжительности заболевания и площади поражения

3. Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны, сформированной различными хирургическими инструментами, по клиническим данным и количеству аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне пациентов.

4. Изучить особенности послеоперационного периода по степени выраженности болевого синдрома и коллатерального отёка у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта в зависимости от способа хирургического лечения.

5. Сравнить влияние излучения СОг и Er:YAG лазеров в сопоставимых режимах абляции и коагуляции на заживление послеоперационной раны у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии.

6. Разработать методику иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой веррукозной формой лейкоплакии, с помощью лазерных технологий.

Научная новизна. Впервые была предложена методика сочетанного применения эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц для хирургического лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. При применении эрбиевого лазера возможно безболезненное и щадящее получение материала для биопсии во время операции. Обработка раны углекислым лазером на втором этапе вследствие глубокого проникновения лазерного луча позволяет избежать рецидивов заболевания.

Впервые был проведён сравнительный анализ клинической эффективности применения эрбиевого, углекислого лазеров, их комбинации, и традиционного хирургического метода лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Впервые в настоящей работе было исследовано количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта при веррукозной форме лейкоплакии и показана разнонаправленность изменений в количестве исследованных белков. Установлена целесообразность определения аннексина V в смешанной слюне для оценки состояния клеточных мембран

при данной форме патологии слизистой оболочки полости рта. Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии для иссечения патологического участка слизистой оболочки способствует ускорению заживления операционной раны без образования грубых рубцов. Используемые во время операции лазерные технологии обеспечивают гемостаз, дезинфекцию операционной раны, снижение интенсивности болевого синдрома и коллатерального отека после операции, риска развития воспалительных осложнений и сокращение сроков временной нетрудоспособности. После лазерной операции иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой лейкоплакией, нет необходимости назначения антибактериальной терапии, а формирование с помощью лазеров коагуляционного слоя на поверхности раны избавляет от необходимости закрытия ее иодоформным тампоном. В процессе эпителизации раны отсутствует фаза образования грануляций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, для иссечения участка веррукозной формы лейкоплакии способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счёт уменьшения воспаления и сроков заживления операционной раны. В ране отсутствует фаза грануляции и происходит направленная регенерация поверхностного слоя эпителия под фибринозным налётом без формирования рубца.

2. Результаты биохимических исследований показывают, что при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта наблюдается повреждение мембран и апоптоз клеток. Это определяет необходимость иссечения поражённых участков в полном объёме.

3. Данные клинических и биохимических методов исследования свидетельствуют о том, что традиционный метод хирургического лечения

пациентов с веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, в отличие от лазерного излучения, характеризуется более длительным периодом заживления операционной раны.

Внедрение результатов исследования. Хирургическое лечение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии с применением излучения эрбиевого и углекислого лазеров внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф и кафедры биохимии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад. Автором лично проведено обследование 108 пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. В диссертационное исследование по критериям включения были отобраны пациенты, которым автор проводила хирургические операции традиционным методом, с использованием излучения эрбиевого и углекислого лазеров, и их комбинации. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоен и использован современный биохимический метод иммуноферментного анализа. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ, март 2009 г., г. Москва (Россия); XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, декабрь 2009 г., Москва (Россия); 20-м Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, 2010г. г. Брюгге (Бельгия); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы в практическом решении актуальных вопросов современной челюстно-лицевой хирургии» - «Паринские чтения 2010», г. Минск (Белоруссия); VII Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-

лицевых и пластических хирургов, посвященный 200-летию Н.И.Пирогова, 2010, г. Рига (Латвия); Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», ноябрь 2010, г. Санкт-Петербург (Россия); совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2011). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 патент, 2 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения и пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 206 источников, из них 124 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе было обследовано и проведено лечение 108 пациентов в возрасте 58,1±5,68 лет (56 женщин и 52 мужчины), которые обратились в хирургическое отделение Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ с жалобами на наличие в полости рта образования белого цвета с шероховатой поверхностью, в ряде случаев на чувство дискомфорта и «стянутости» (23%), жжения и боли при приеме пищи (10%).

Клинические методы исследования. При первичном обследовании выявляли жалобы пациентов, проводили сбор анамнеза, осмотр тканей полости рта, участка поражения слизистой оболочки рта.

Критерий включения пациентов в исследование: а) показание к операции иссечения участка СОПР, поражённого веррукозной формой лейкоплакии; б) согласие пациента. Критерий не включения: а) пациенты с плоской формой лейкоплакии, которым была показана консервативная терапия заболевания; б) пациенты, у которых выявлены симптомы озлокачествления и которые не смогли или не хотели совершить все необходимые визиты к врачу; в) беременные женщины и женщины, планировавшие беременность во время данного исследования, женщины в период лактации. Критерий исключения: а) начавшееся обострение сопутствующей патологии; б) аллергическая реакция на используемые препараты; в) нежелание пациента участвовать в исследовании.

Перед проведением хирургического лечения все пациенты с веррукозной формой лейкоплакии СОПР подписывали информированное согласие и были распределены на четыре группы методом случайной выборки. Пациенты имели одинаковую возможность получить лечение с использованием лазерных технологий или с помощью хирургического скальпеля.

Пациентам первой группы (п=20) участки лейкоплакии на СОПР иссекали излучением эрбиевого (Er: YAG) лазера с помощью лазерной установки «Smart 2940D plus». Пациентам второй группы (п=22) для иссечения поражённых участков применяли излучение углекислого (С02) лазера с помощью лазерной установки «Smart US-20D». Пациентам третьей группы (п=27) операцию проводили сочетанным применением излучений Er:YAG и СОг лазеров, а пациентам четвертой группы (п=39) операция была проведена по традиционной методике.

Перед операцией всем пациентам после ополаскивания полости рта 0,05% раствором хлоргексидина, непосредственно в зону слизистой оболочки, поражённой лейкоплакией, вводили 4% раствор Убистезина с эпинефрином (10 мкг/мл) в объёме до 1 мл. Пациентам 1-ой группы иссечение СОПР проводили сфокусированным лучом Er:YAG лазера с длиной волны 2940 нм в режиме абляции на расстоянии 0,5 мм от раневой поверхности до легкого контакта с тканью сапфирового фибера (световода), с мощностью 4 Вт,

длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем. Далее сапфировый фибер отдаляли от раневой поверхности на 1,5 - 2 см и круговыми движениями обрабатывали поверхность раны расфокусированным лазерным лучом до образования коагуляционной пленки белого цвета. У пациентов П-ой группы после полоскания и инфильтрационной анестезии проводили выпаривание слизистой оболочки полости рта, пораженной веррукозной формой лейкоплакии, излучением С02-лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц. Третьей группе пациентов поражённый участок СОПР иссекали сфокусированным лучом Er.YAG лазера и далее излучением ССЬ-лазера проводили коагуляцию раневой поверхности до образования карбонизированной плёнки. Четвёртой группе пациентов с веррукозной формой лейкоплакии иссечение поражённой СОПР выполняли скальпелем и рану закрывали йодоформным тампоном. После операции пациентам всех групп назначали ротовые ванночки 0,05 % раствором хлоргексидина. Во избежание повреждения операционной раны рекомендовалось проведение щадящей гигиены полости рта и приём измельчённой, жидкой пищи, а также в область операционной раны накладывать аппликации из облепихового масла и принимать внутрь комплекс витаминов А, Вг, В12 1-2 раза в день. Дополнительно пациентам IV группы назначались препараты в таблетках «Амоксиклав» по 625 мг х 2 раза в день, «Кетанов» в дозе 10 мг/сут и «Кларитин» в дозе 10 мг/сут в течение 5-7 дней.

В послеоперационном периоде состояние пациентов оценивали по следующим показателям: 1) по степени выраженности болевого синдрома с учетом субъективных болевых ощущений пациента по цифровой рейтинговой шкале (Visual Analog Scale, VAS); 2) состояние послеоперационной раны и мягких тканей по степени выраженности коллатерального отека, гиперемии, инфильтрации; 3) заживление операционной раны по изменению площади ортогональной проекции объемной фигуры на плоскость, развитию грануляционной ткани (по цвету, кровоточивости, срокам появления) и

эпителизации. Все результаты регистрировали на 1-е, 3-й, 5-е, 7-е, 10-е и 14-е дни и заносили в учетную карту.

Лабораторные методы исследования. У всех обследуемых пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР натощак до операции и через 1, 3 дня после операции в течение 5 минут собирали смешанную слюну без стимуляции путём сплевывания в пробирку. До операции с согласия пациентов проводили биопсию СОПР, часть тканевого материала фиксировали в 10% растворе формалине и направляли на гистологическое исследование, а другую часть ткани отмывали от крови в 0,9% растворе №С1 и растирали в фарфоровой ступке с кварцевым песком на холоду в соотношении 1:1. Полученные образцы слюны и биоптатов СОПР центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут. Также осуществляет сбор смешанной слюны и получение биоптатов СОПР у 10-ти здоровых пациентов с санированной полостью рта и не имеющих патологических изменений в тканях пародонта и СОПР. Методом иммуноферментного анализа в образцах СОПР (нг/мг ткани) и смешанной слюны (нг/мл) определяли количество аннексина V и каспазы-9.

Результаты исследования обрабатывали с помощью программы «81аи51юа 6,0». Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения. Значимость различий для количественных переменных оценивалась по критериям Манна-Уитни и Вилкоксона. Для анализа взаимосвязи между признаками применялся корреляционный анализ по Спирмену. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Опрос пациентов показал, что 38 (35%) из числа обследованных пациентов с веррукозной формой лейкоплакии курили и злоупотребляли алкогольными напитками. Большинство пациентов 72 (67%) указали на ранее проведённое консервативное лечение, которое либо привело к незначительному уменьшению очагов поражения, либо было безрезультатно. Ранее нигде не лечились и патологические очаги обнаружили впервые случайно при осмотре врачом - стоматологом 22 (20%) обследованных, а 14 (13%) пациентов

обратились по поводу рецидива заболевания после ранее проведенного иссечения патологического очага. В группах пациентов длительность заболевания веррукозной формой лейкоплакии СОПР составила от 6 месяцев до 2,5 лет. Из 108 пациентов на период обследования 55% человек работали в различных сферах производства, 9% опрошенных не работали и 36% были лица пенсионного возраста.

При осмотре СОПР пациентов были выявлены участки поражения белого цвета, иногда с сероватым оттенком, которые возвышались над окружающими их здоровыми тканями. Поверхность участков была, как правило, шероховатой или бугристой. Пальпация участков поражения СОПР была болезненной у 97 (90%) пациентов, у 11 (10%) слабо болезненной. При осмотре полости рта у 32 (30%) пациентов в области патологического очага СОПР имелась хроническая микротравма (острые края естественных зубов, некачественные зубные протезы и реставрации). Участки лейкоплакии на поверхности СОПР локализовались преимущественно в области дна полости рта (33%), щёк и языка (26%), альвеолярных отростков (15%). Площадь поражения лейкоплакией СОПР варьировала от 0,25 до 6,0 см2. Проведённый анализ (R Spearmen) выявил слабую положительную корреляционную связь между вредными привычками и площадью очага поражения лейкоплакией СОПР (г=0,4170; р=0,0674), при этом положительная связь между этими двумя показателями прослеживалась в 55% случаев. Сопоставление длительности заболевания с наличием вредных привычек не выявило корреляционной зависимости как от употребления алкоголем, так и от курения (г=0,3571; р=0,1222).

Исследование образцов смешанной слюны показало, что у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР содержание аннексина V было достоверно (р<0,05) выше, чем у лиц контрольной группы. В то же время, в слюне как лиц контрольной группы, так и 107 пациентов с лейкоплакией содержание каспазы-9 не выявлялось. Только у одной пациентки в смешанной слюне определялась каспаза-9 в количестве 0,55 нг/мл. Исследование в смешанной слюне белков аннексина V и каспазы-9 показало, что на фоне

развившейся веррукозной формы лейкоплакии у пациентов в этой биологической жидкости достоверно растёт только содержание аннексина V, и оно коррелирует (г=0,5826; р=0,0070) только с величиной участков поражения лейкоплакией СОПР.

В биоптатах СОПР, полученных из участков поражения лейкоплакией, количество аннексина V было в 10,7 раз ниже относительно данных, полученных при исследовании интактной СОПР. Содержание каспазы-9 в СОПР с гиперплазией колебалось в пределах от 90 до 150 нг/мг ткани, в то время как в интактной СОПР наличие данного белка не определялось. Сопоставление количества этих двух белков показывает, что увеличение количества каспазы-9 происходит на фоне снижения содержания аннексина V. Существует сильная высокодостоверная корреляционная связь (г=0,7526; р=0,0001) между двумя этими показателями. Также было установлено, что имеется положительная высокодостоверная зависимость (г=0,7369; р=0,0002) между содержанием каспазы-9, аннексина V с площадью поражения СОПР. Гистологические исследования образцов СОПР, поражённых веррукозной формой лейкоплакии выявили гиперплазию многослойного плоского эпителия с явлениями акантоза и различными типами ороговения — гипер — или паракератоза, а в ряде случаев и того и другого одновременно.

Таким образом, согласно полученным данным, при веррукозной форме лейкоплакии СОПР происходит активация внутреннего пути апоптотических реакций на фоне повреждения клеточных мембран. Это имеет большое значение для клинической практики, поскольку явления апоптоза при веррукозной форме лейкоплакии СОПР становятся необратимыми, что определяет необходимость радикального иссечения поражённых участков.

До начала хирургического лечения пациенты с веррукозной формой лейкоплакии СОПР по необходимости направлялись в терапевтическое и ортопедическое отделения Центра Стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ для санации полости рта. До оперативного вмешательства

у всех пациентов открывание рта и глотание было свободным и безболезненным, а температура тела была в пределах физиологической нормы.

После иссечения патологического очага, только в случае его расположения на слизистой оболочки в ретромолярной области, углов рта и дна полости рта пациенты ощущали некоторый дискомфорт, затруднения жевания и речи. У пациентов, которым СОПР иссекали с использованием лазерных технологий, имеющийся дискомфорт ограничивался в среднем 1,5 сутками, а у пациентов IV группы в течение 3-5 дней в зависимости от обширности поражения.

Несмотря на то, что в послеоперационном периоде пациентам I, II, III групп, которым участки СОПР иссекали с помощью лазерных технологий, не назначали антибактериальные и жаропонижающие препараты температура тела оставалась в пределах физиологической нормы.

Пациенты 1-ой группы в 1-е сутки после операции в 90% случаев не испытывали боли в области операционной раны, а 10% болевые ощущения были слабо выражены. В 3-й и 5-й дни послеоперационного периода все 100% пациентов этой группы не предъявляли жалоб на болевые ощущения (табл.1). На 1-й день 27% пациентов П-ой группы испытывали слабо выраженные болезненные ощущения, но на 3-й день после операции слабо выраженную болезненность отмечал только 1 пациент (5%). К 5-му дню у всех 100% пациентов П-ой группы болевой синдром отсутствовал. Пациенты III группы на 1-й день после операции только в 15% случаев предъявляли жалобы на слабо выраженную боль в области операционной раны, но на 3-й день болевой синдром полностью отсутствовал у 100% оперированных.

У пациентов группы сравнения, которым участок лейкоплакии иссекали скальпелем, в 1-е сутки имелась слабо выраженная болезненность в 4% случаев и умеренно выраженная в 46% случаев. На 3-й день только 33% человека предъявляли жалобы на слабо выраженную боль, а 23% на умеренно выраженную боль. На 5-й день слабо выраженная боль имела место в 18% случаев. Следует отметить, что ни один из оперированных пациентов всех

четырёх групп не жаловался в послеоперационном периоде на сильно выраженную боль.

Таблица 1

Распределение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР в зависимости от степени выраженности болевого синдрома после оперативного вмешательства

Группы Сроки обследо чаи и я (дни) Степень выраженности болевого синдрома

отсутствие боли слабо выраженная умеренно выраженная

п % п % п %

1-ая п=20 1-й 18 90 2 10 - -

3-й 20 100 - - - -

5-й 20 100 - - - -

11-ая п=22 1-й 16 73 6 27 - -

3-й 21 95 1 5 - -

5-й 22 100 - - - -

Ш-я п=27 1-й 23 85 4 15 - -

3-й 27 100 - - - -

5-й 27 100 - - - -

ГУ-ая п=39 1-й - - 21 54 18 46

3-й 17 44 13 33 9 23

5-й 32 82 7 18 - -

У пациентов I группы в 1-ый день после операции коллатеральный отёк был слабо выражен в 35% случаев (табл.2). В последующие дни (3-й и 5-й день) у всех 100% пациентов этой группы коллатеральный отёк отсутствовал. Слабо выраженный коллатеральный отёк на 1-ый день после иссечения СОПР излучением С02 лазера определялся у 12 пациентов (55%), а на 3-й день сохранялся только у 4-х пациентов. К 5-му дню явления коллатерального отёка отсутствовали у всех пациентов П-ой группы.

Распределение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР в зависимости от степени выраженности коллатерального отёка после оперативного вмешательства

Группы Сроки обследо вания (дни) Выраженность коллатерального отека

отсутствие отека слабо выражен умеренно выражен

п % п % п %

1-ая п=20 1-й 13 65 7 35 - -

3-й 20 100 - - - -

5-й 20 100 - - - -

П-ая п=22 1-й 10 45 12 55 - -

3-й 18 82 4 18 - -

5-й 22 100 - - - -

Ш-я п=27 1-й 22 82 5 18 - -

3-й 27 100 - - - -

5-й 27 100 - - - -

1У-ая п=39 1-й - - 28 72 11 28

3-й - - 24 62 15 38

5-й 31 79 8 21 - -

В то же время у пациентов Ш-ей группы слабо выраженный коллатеральный отёк наблюдался только на 1-й день после операции в 18% случаев и в последующие дни явления коллатерального отёка в этой группе отсутствовали. У пациентов IV группы, после традиционного оперативного вмешательства, несмотря на приём антигистаминных препаратов и антибиотиков, в 1-й день коллатеральный отёк был умеренно выражен в большем проценте случаев (28%) и слабо выражен в 72% случаев. На 3-й день после операции количество пациентов с умеренно выраженным коллатеральным отёком увеличилось до 38%, а количество со слабо

выраженным отёком до 62% случаев и на 5-й день он был слабо выражен только в 21% случаев.

Полученные результаты совпадали с изменением площади раневой поверхности, которая менялась различно в зависимости от вида оперативного вмешательства. Так у пациентов I группы на 3-й день площадь раневой поверхности уменьшилась в 3 раза, тогда как у пациентов IV группы она увеличилась на 15%. В I группе пациентов на 5-й день площадь раневой поверхности продолжала уменьшаться и полная эпителизация наблюдались на 7,0±0,5 день. У пациентов II группы площадь раневой поверхности на 3-й день уменьшилась в 1,6 раза, на 5-й день в 3,3 раза по сравнению с исходным уровнем. Освобождение раны от карбонового слоя и полная эпителизация у пациентов II группы наблюдались только на 14,0±0,5 день, что в 2 раза было продолжительнее, чем у пациентов, которым иссечение СОПР проводили излучением лучом Er:YAG лазера. Конечным результатом после воздействия СОг лазера явилось образование нежного рубца с небольшим фиброзом. Площадь раневой поверхности у пациентов III группы на 3-й день уменьшалась в 2 раза, на 5-й день в 4 раза, на 7-й день в 15 раз по сравнению с исходным уровнем. Полная эпителизация наблюдались на 7,0±1,5 день. Следует отметить, что у пациентов IV группы на 3-й день начинали появляться грануляции, которые к 5-му дню полностью покрывали раневую поверхность. С этого момента рану вели открытым способом, и к 14,0±1,5 дню она была покрыта молодой соединительной тканью. При осмотре через 30 дней выявлялось начало формирование грубых рубцов на слизистой оболочке, которые по мере созревания становились мягкими и эластичными только к 6-му месяцу.

Содержание аннексина V в смешанной слюне представлено в таблице 3. У пациентов I группы на 3-й день после операции происходило недостоверное увеличение аннексина V по сравнению с исходными данными, которое к 10-му дню уменьшалось и не отличалось от значений, полученных до операции, но было достоверно выше данных контрольной группы (р<0,05).

Содержание аннексина V (нг/мл) в смешанной слюне пациентов с веррукозной формой лейкоплакии СОПР после оперативного вмешательства (М±т)

Группы Сроки забора слюны

до операции 3-й день после операции 10-й день после операции

1-ая 2,46±0,19* 12,2±6,09* 4,34±1,12*

П-ая 2,57±0,49* 0,67±0,18А 0,54±0,14À

Ш-я 2,45±0,39* 7,70±3,80а* 1,00±0,32а

IV-ая 2,27±0,42* 0,43±0,25а 0,50±0,20а

Контрольная 0,81±0,26

Достоверность различий: *р<0,05 с данными контрольной группы; р<0,05 с исходными значениями до операции

В слюне пациентов II группы уже на 3-й день после операции количество аннексина V достоверно (р<0,05) снижалось до значений контрольной группы (р>0,1). После сочетанного воздействия на СОПР излучения С02 и Er:YAG лазеров количество аннексина V в слюне вначале достоверно возрастало (р<0,05), но на 10-й день после операции уменьшалось до показателей контрольной группы (р<0,05). Количество аннексина V в слюне пациентов IV группы, которым поражённую лейкоплакией СОПР иссекали скальпелем, после операции уменьшалось почти в 5 раз по сравнению с исходным уровнем и оставалось достоверно сниженным по отношению к исходным данным (р<0,05).

Исследование в смешанной слюне количества каспазы-9 в послеоперационном периоде не выявило присутствие этого энзима почти у всех пациентов I, II, III и IV групп и только у пациентки I группы на 10-й день и у пациентки III группы на 3-й и 10-й день обследования данный фермент в слюне присутствовал. Проведённое сопоставление полученных результатов с

гистологическим исследованием СОПР у пациентки III группы показало наличие активного пролиферативного процесса в клетках базального слоя.

Наблюдения в отдалённые сроки не выявило патологических изменений в СОПР у оперированных лазерными технологиями пациентов. Слизистая оболочка полости рта была не изменена и имела бледно-розовый цвет. Вместе с тем, у 3-х пациентов II группы, которым поражённые веррукозной формой лейкоплакии участки СОПР иссекали излучением СО2 лазера, через 12-18 месяцев имелся рецидив заболевания, который, возможно, связан с патологией желудочно-кишечного тракта, вызванной Helicobacter pylori.

Таким образом, проведённые клинические и биохимические исследования показали, что с помощью лазерных технологий, достигается наиболее полное иссечение патологически изменённых тканей, имеется хороший обзор операционного поля. Узкая зона коагуляционного термонекроза после воздействия эрбиевого лазера не исключает возможность проведения патогистологического исследования иссеченного пораженного фрагмента слизистой оболочки. В послеоперационном периоде не наблюдается выраженного болевого синдрома, коллатерального отека и функциональных нарушений, не требуется назначения антибактериальных и противовоспалительных препаратов. Заживление раны после операции ErrYAG лазером происходит без образования грубых рубцов с более ранней эпителизацией (7,0±0,5 дней). Наибольший эффект лечения наблюдается в случае сочетанного воздействия излучения Er:YAG и СОг лазеров.

выводы

1. В смешанной слюне при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта возрастает количество аннексина V и отсутствует каспаза-9. В биоптатах слизистой оболочки полости рта на фоне увеличения количества каспазы-9 содержание аннексина V, напротив, уменьшается. Это свидетельствует о выходе аннексина V из повреждённых клеток и развитии необратимых апоптотических изменений в участках слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии.

2. У пациентов с веррукозной формой лейкоплакии имеется положительная высокодостоверная зависимость (г=0,7369; р=0,0002) между содержанием каспазы-9, аннексина V с площадью поражения слизистой оболочки и не связано с продолжительностью заболевания, возрастом и вредными привычками.

3. После иссечения пораженного участка слизистой оболочки излучением эрбиевого лазера заживление раны под фибринозным налётом наблюдали на 7,0±0,5 день, а излучением углекислого лазера на 14,0±0,5 день. При иссечении слизистой оболочки скальпелем заживление происходило под йодоформным тампоном через фазу грануляции в течение 14,0 ±1,5 дней.

4. У пациентов после операции иссечения участка веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта лазерным излучением без антимикробной и противовоспалительной терапии на третьи сутки в 95% случаев отсутствует болевой синдром и коллатеральный отёк в послеоперационной области. После традиционного лечения, несмотря на приём антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств 56 % пациентов жаловались на боль, а у 62% сохранялся коллатеральный отёк.

5. Применение лазерного излучения Er:YAG лазера в хирургическом лечении пациентов с веррукозной формой лейкоплакии способствует ускорению процессов заживления послеоперационной раны в два раза по сравнению с использованием излучения С02 лазера. Применение лазерных

технологий снижает риск возникновения воспалительных нагноительных осложнений, и способствует профилактике рецидивов заболевания.

6. Разработана методика последовательного применения для иссечения поражённых участков лейкоплакии излучения Er:YAG лазера в режиме абляции и СО2 лазера в режиме коагуляции для обработки раневой поверхности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении веррукозной формы лейкоплакии и получения биопсийного материала из поражённого участка слизистой оболочки полости рта целесообразно применять излучение эрбиевого лазера с длинной волны 2940 нм, при энергии 300 мДж, частотой 20 Гц режиме «long» длинными импульсами 700 мкс на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности при диаметре светового пятна 0,05 мм, постепенно иссекая участок поражения. Для образования коагуляционной плёнки раневую поверхность целесообразно обработать круговыми движениями сапфирового фибера расфокусированным лазерным лучом при энергии 300 мДж, частоте 20 Гц на расстоянии 1,5 - 2 см от поверхности раны.

2. Для выпаривания участка слизистой оболочки, пораженного лейкоплакией с размытыми контурами рекомендуется применять излучение СОг лазера длиной волны 10,6 мкм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

3. При удалении слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии рекомендуется использовать комбинацию излучений Er:YAG и СОг лазеров. Вначале удаляется поверхностный слой эпителия излучением Er:YAG лазера в режиме абляции сфокусированным лучом с мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем с расположением световода на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности. Далее раневая поверхность коагулируется излучением С02 лазера с мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

4. В диагностических целях, для оценки состояния клеток слизистой оболочки

полости рта, при веррукозной форме лейкоплакии следует определять

количество аннексина V в смешанной слюне и количество каспазы-9 в

биоптатах слизистой оболочки полости рта.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Тарасенко C.B., Толстых A.B., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Тарасенко И.В. Опыт применения хирургических лазерных технологий в амбулаторной практике. // Материалы научно-практической конференции «Лазерная медицина XXI века». Москва, 9-10 июня 2009 г. - С. 55-56.

2. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Толстых A.B., Лазарихина Н.М. Клинический опыт применения хирургических лазеров в амбулаторной стоматологической практике// Материалы XV международной конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Ижевск 7 октября 2010 г. С. 166-169.

3. Тарасенко И.В., Морозова Е.А., Тарасенко C.B., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Пахомова A.B., Лазарихина Н.М. Высокоинтенсивные лазерные технологии в амбулаторной хирургической стоматологии. // VII Всероссийская научно-практическая конференция «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «3D-Технологии -Новое развитие стоматологии. 3D - «Думать. Действовать. Достигать». Москва, февраль 2010 г. - С. 116-117.

4. Тарасенко C.B., Морозова Е.А., Евграфова А.О., Хурхуров Б.Р., Штрунова Л.Н. Современные возможности клинического применения лазерных технологий в амбулаторной хирургической стоматологии. // Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения 2010». Минск, 6 мая 2010 г. - С. 113-115

5. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Дробышев А.Ю., Использование хирургических лазерных технологий при лечении веррукозной формы лейкоплакии// Материалы X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» Саратов, 2010. - С. 58-60

6. Tarasenko I., Khurkhurov В., Morozova Е., Evgrafova A., Tarasenko S. Multilaser concept in oral surgery.//Congress of Baltic Association for Maxillofacial and Plastic Surgery. Riga, Latvia may 20-22, 2010. - P. - 67 -68. (И.Тарасенко, Б. Хурхуров, Е. Морозова, А. Евграфова, С.Тарасенко Мультилазерная концепция в хирургии полости рта//Конгресс Балтийской Ассоциации Челюстно-лицевых и пластических хирургов. Рига, Латвия, май 20-22, 2010.-С. 67-68).

7. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Дробышев А.Ю., Шишкова Т.П. Application of Er: Y AG and C02 laser in treatment of verrucous leukoplakia //Abstracts from

the XXth Congress of the European association for cranio-maxillofacial surgery. Bruges (Belgium). - 2010. - p. 1172-1172. (Применение Er: YAG и С02 лазера в лечении веррукозной лейкоплакии. //Тезисы XXth Конгресса Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов. Брюгге (Бельгия). - 2010. -С. 1172-1172).

8. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B., Мазур Л.Г. Применение эрбиевого и углекислотного лазера для хирургического лечения веррукозной лейкоплакии. // Сборник трудов первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине». Санкт -Петербург 23-26 ноября 2010. - Т. №3 - С. 110-115

9. Евграфова А.О. Хирургическое лечение веррукозной формы лейкоплакии с применением различных видов лазерного излучения. // Материалы II научно-практической конференция молодых учёных «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». Москва 2011 г. С.-82 -84.

Ю.Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B. Использования эрбиевого лазера в хирургическом лечении веррукозной формы лейкоплакии// Лазерная медицина. - 2011. - №15(2). - С.102.

П.Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B., Половец М.Л. Высокоинтенсивные лазеры в хирургическом лечении веррукозной лейкоплакии // Сборник трудов XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». Санкт -Петербург 16-18 мая 2011. - С. 70 -70.

12.Тарасенко C.B., Тарасенко И.В., Евграфова А.О., Дробышев А.Ю. Способ хирургического лечения веррукозной лейкоплакии полости рта. ГБОУ ВПО МГМСУ Патент РФ № 7727/1098 опуб. 20.01.2011 Бюл. № 2

13. Евграфова А.О., Тарасенко И.В., Вавилова Т.П. Тарасенко C.B. Клинико -биохимическая оценка хирургического лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с применением лазерных технологий. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2011.- № 3,- с. 50-54.

14. Евграфова А.О., Вавилова Т.П., Тарасенко И.В., Тарасенко C.B., Дробышев А.Ю. Клинико-биохимические параллели применения хирургических лазерных технологий при лечений веррукозной формы лейкоплакии. // Клиническая стоматология. - 2011. - № 4 - с. 6-9.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 1002. Тираж 100 экз.

В настоящее время всё больше внимания уделяется своевременному, адекватному лечению предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, в частности, лейкоплакии (Цветкова Л.А. с соавт., 2006; Анисимова И.В., 2009). Различают несколько форм лейкоплакии -плоскую, веррукозную и эрозивно-язвенную. Веррукозная форма лейкоплакии относится к факультативным предопухолевым заболеваниям. Она характеризуется различной степенью патологического ороговения покровного эпителия и в 70% случаев трансформируется в рак (Джанаева У.Р., 1999; Максимовский Ю. М. с соавт., 2002). Наиболее выраженную склонность к злокачественной трансформации имеет пролиферативная веррукозная форма лейкоплакии с бородавчатыми разрастаниями на поверхности (Анисимова И.В. с соавт., 2008; Лангле Р.П., Миллер КС., 2008; Bouquot J.E., Gnepp D.R., 1991; Bagan J.V. et al., 2003, 2004).

Эффективность оказания помощи больным с данной формой патологии определяется своевременностью и точностью диагностики заболевания с последующим выбором оптимального метода лечения (Гуськова О.Н.

Солнышкина А.Ф., 2008; Юсупов A.C., 2008). Консервативные методы лечения , , vi ' * приемлемы только для плоской формы лейкоплакии. В случае же веррукозной формы лейкоплакии лечение должно быть хирургическим, но даже при традиционном хирургическом лечении веррукозной формы лейкоплакии возможны рецидивы заболевания и, вследствие травматичности данного метода операции, нарушение процесса регенерации в послеоперационном периоде (Лукиных Л.М., 2000; Брусенина Н.Д. с соавт., 2007). Поэтому необходимо искать методы, позволяющие более щадяще иссекать пораженные участки слизистой полости рта и способствующие активации репаративных процессов в послеоперационной ране.

В последние десятилетия в хирургии всё чаще используют методы, являющиеся альтернативой стандартным хирургическим инструментам. Иссечение поражённого участка проводится путём воздействия низких температур, радиоволновым коагулятором, электрокоагулятором и лазерным излучением (Алларионов В.Е., 1994; Боровский Е.В., 2003; Баграмов Р.И. с соавт., 2010).

В настоящее время разработаны высокоэффективные импульсные лазеры нового поколения, которые обеспечивают доступность и визуализацию оперируемой зоны, обезболивание, гемостаз, лимфостаз, иссечение обширного участка без последующего наложения иодоформного тампона. В послеоперационном периоде наблюдается снижение болевого синдрома, уменьшение отёка, а также ускорение регенерации тканей (Тарасенко C.B. с соавт., 2007; Тарасенко И.В., Вавилова Т.П., 2010; Штрунова Л.Н., 2011).

В связи с этим представляет интерес изучение и внедрение в практику лечение веррукозной лейкоплакии СОПР с помощью хирургических лазеров последнего поколения.

Цель исследования: повышение эффективности хирургического лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта с использованием эрбиевого и углекислого лазеров.

Задачи исследования Г'

1. Для оценки состояния мембран и проявления апоптоза в клетках слизистой оболочке полости рта при веррукозной форме лейкоплакии определить количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта.

2. Выявить в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта пациентов с веррукозной формой лейкоплакии взаимосвязь между количеством аннексина V и каспазы-9 от возраста, вредных привычек, продолжительности заболевания и площади поражения

3. Провести сравнительный анализ заживления послеоперационной раны, сформированной различными хирургическими инструментами, по клиническим данным и количеству аннексина - V и каспазы-9 в смешанной слюне пациентов.

4. Изучить особенности послеоперационного периода по степени выраженности болевого синдрома и коллатерального отёка у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта в зависимости от способа хирургического лечения.

5. Сравнить влияние излучения СОг и Er:YAG лазеров в сопоставимых режимах абляции и коагуляции на заживление послеоперационной раны у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии.

6. Разработать методику иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой веррукозной формой лейкоплакии, с помощью лазерных технологий.

Научная новизна. Впервые была предложена методика сочетанного применения эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см2 с водно-воздушным спреем и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц для хирургического лечения веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. При применении эрбиевого лазера возможно безболезненное и щадящее получение материала для биопсии во время операции. Обработка раны углекислым лазером на втором этапе вследствие глубокого проникновения лазерного луча позволяет избежать рецидивов заболевания.

Впервые был проведён сравнительный анализ клинической эффективности применения эрбиевого, углекислого лазеров, их комбинации, и традиционного хирургического метода лечения пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Впервые в настоящей работе было исследовано количество аннексина V и каспазы-9 в смешанной слюне и биоптатах слизистой оболочки полости рта при веррукозной форме лейкоплакии и показана разнонаправленность изменений в количестве исследованных белков. Установлена целесообразность определения аннексина V в смешанной слюне для оценки состояния клеточных мембран при данной форме патологии слизистой оболочки полости рта. Практическая значимость работы. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм у пациентов с веррукозной формой лейкоплакии для иссечения патологического участка слизистой оболочки способствует ускорению заживления операционной раны без образования грубых рубцов. Используемые во время операции лазерные технологии обеспечивают гемостаз, дезинфекцию операционной раны, снижение интенсивности болевого синдрома и коллатерального отека после операции, риска развития воспалительных осложнений и сокращение сроков временной нетрудоспособности. После лазерной операции иссечения участка слизистой оболочки полости рта, поражённой лейкоплакией, нет необходимости назначения антибактериальной терапии, а формирование с помощью лазеров коагуляционного слоя на поверхности раны избавляет от необходимости закрытия ее иодоформным тампоном. В процессе эпителизации раны отсутствует фаза образования грануляций.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение эрбиевого лазера с длиной волны 2940 нм и углекислого лазера с длиной волны 10600 нм, для иссечения участка веррукозной формы лейкоплакии способствует оптимизации течения послеоперационного периода за счёт уменьшения воспаления и сроков заживления операционной раны. В ране отсутствует фаза грануляции и происходит направленная регенерация поверхностного слоя эпителия под фибринозным налётом без формирования рубца.

2. Результаты биохимических исследований показывают, что при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта наблюдается повреждение мембран и апоптоз клеток. Это определяет необходимость иссечении поражённых участков в полном объёме.

3. Данные клинических и биохимических методов исследования свидетельствуют о том, что традиционный метод хирургического лечения пациентов с веррукозной формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта, 8 в отличие от лазерного излучения, характеризуется более длительным периодом заживления операционной раны.

Внедрение результатов исследования. Хирургическое лечение пациентов с веррукозной формой лейкоплакии с применением излучения эрбиевого и углекислого лазеров внедрено в практику амбулаторного хирургического отделения Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекционном курсе кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф и кафедры биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.

Личный вклад. Автором лично проведено обследование 108 пациентов с веррукозной формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта. В диссертационное исследование по критериям включения отобраны пациенты, которым автор проводила хирургические операции традиционным методом, с использованием излучения эрбиевого и углекислого лазеров, и их комбинации. В ходе сбора и исследования материала соискателем освоен и использован современный биохимический метод иммуноферментного анализа. Полученные результаты статистически обработаны и представлены в виде таблиц и графиков.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на XXXI Итоговой Конференции общества молодых ученых МГМСУ, март 2009 г., г. Москва (Россия); XI Ежегодном научном форуме «Стоматология 2009» Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, декабрь 2009 г., Москва (Россия); 20-м Конгрессе Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов, 2010г. г. Брюгге (Бельгия); Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные подходы в практическом решении актуальных вопросов современной челюстно-лицевой хирургии» - «Паринские чтения 2010», г. Минск (Белоруссия); VII Конгрессе Балтийской ассоциации челюстно-лицевых и пластических хирургов, посвященный 200 летию Н.И.Пирогова,

2010, г. Рига (Латвия); Первой международной научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине», ноябрь 2010, г. Санкт-Петербург (Россия); совместном заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с/ф, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФПДО, кафедры биохимии ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2011). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 публикации - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста. Диссертация состоит ИЗ введения и пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 206 источников, из них 124 отечественных и 82 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 35 рисунками.

выводы

1. В смешанной слюне при веррукозной форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта возрастает количество аннексина V и отсутствует каспаза-9. В биоптатах слизистой оболочки полости рта на фоне увеличения количества каспазы-9 содержание аннексина V, напротив, уменьшается. Это свидетельствует о выходе аннексина V из повреждённых клеток и развитии необратимых апоптотических изменений в участках слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии.

2. У пациентов с веррукозной формой лейкоплакии имеется положительная высокодостоверная зависимость (г=0,7369; р=0,0002) между содержанием каспазы-9, аннексина V с площадью поражения слизистой оболочки и не связано с продолжительностью заболевания, возрастом и вредными привычками.

3. После иссечения пораженного участка слизистой оболочки излучением эрбиевого лазера заживление раны под фибринозным налётом наблюдали на 7,0±0,5 день, а излучением углекислого лазера на 14,0±0,5 день. При иссечении слизистой оболочки скальпелем заживление происходило под йодоформным тампоном через фазу грануляции в течение 14,0 ±1,5 дней.

4. У пациентов после операции иссечения участка веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки полости рта лазерным излучением без антимикробной и противовоспалительной терапии на третьи сутки в 95% случаев отсутствует болевой синдром и коллатеральный отёк в послеоперационной области. После традиционного лечения, несмотря на приём антибиотиков и нестероидных противовоспалительных средств 56 % пациентов жаловались на боль, а у 62% сохранялся коллатеральный отёк.

5. Применение лазерного излучения Er:YAG лазера в хирургическом лечении пациентов с веррукозной формой лейкоплакии способствует ускорению процессов заживления послеоперационной раны в два раза по сравнению с использованием излучения С02 лазера, Применение лазерных технологий снижает риск возникновения воспалительных нагноительных осложнений, и способствует профилактике рецидивов заболевания.

6. Разработана методика последовательного применения для иссечения поражённых участков лейкоплакии излучения Er:YAG лазера в режиме абляции и С02 лазера в режиме коагуляции для обработки раневой поверхности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оперативном лечении веррукозной формы лейкоплакии и получения биопсийного материала из поражённого участка слизистой оболочки полости рта целесообразно применять излучение эрбиевого лазера с длинной волны 2940 нм, при энергии 300 мДж, частотой 20 Гц режиме «long» длинными импульсами 700 мкс на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности при диаметре светового пятна 0,05 см, постепенно иссекая участок поражения. Для образования коагуляционной плёнки раневую поверхность необходимо обработать круговыми движениями сапфирового фибера расфокусированным лазерным лучом при энергии 300 мДж, частоте 20 Гц на расстоянии 1,5 - 2 см от поверхности раны.

2. Для выпаривания участка слизистой оболочки, пораженного лейкоплакией с размытыми контурами рекомендуется применять излучение углекислого лазера длиной волны 10,6 мкм, мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

3. При удалении слизистой оболочки полости рта, поражённых веррукозной формой лейкоплакии рекомендуется использовать комбинацию излучений Er:YAG и С02 лазеров. Вначале удаляется поверхностный слой эпителия излучением Er:YAG лазера в режиме абляции сфокусированным лучом с мощностью 4 Вт, длительностью импульса 700 мкс в режиме «long», с энергией 300 мДж, частотой 20 Гц, временем экспозиции 15 с на 1 см с водно-воздушным спреем с расположением световода на расстоянии 0,5 см от раневой поверхности. Далее раневая поверхность коагулируется излучением углекислого лазера с мощностью 3 Вт, частотой 15 Гц.

4. В диагностических целях для оценки состояния клеток СОПР следует определять количество аннексина V в смешанной слюне, и количество каспазы 9 в биоптатах слизистой оболочки полости рта.