Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность применения фолатов в комплексном лечении больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта

003484066

На правах рукописи

Дементьева Елена Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФОЛАТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЛОСКОЙ ФОРМОЙ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 9 ¡-¡0 л

Омск - 2009

003484066

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Орешака Олег Васильевич

ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет»

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ронь Галина Ивановна

ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия»

доктор медицинских наук, ассистент Горбунова Ирина Леонидовна

ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Ведущая организация

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «/ » 2009г., в «/О» часов, на заседании

диссертационного совета Д. 208. 065. 02. ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 644099, г. Омск - 43, ул. Ленина 12, Омская государственная медицинская академия, ученый совет.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Актуальность темы

Предраковые заболевания органов и тканей полости рта занимают четвертое место (ВОЗ, 1993) среди новообразований иной локализации, способных к озлокачествлению [Гончарова Е. И., 2008].

Лейкоплакия слизистой оболочки рта относится к факультативным предракам степень вероятности и частота малигнизации которых четко не определены и, по данным разных исследователей, варьируют от 15 до 70% [Банченко Г. В., 1993].

Причинами развития указанного гиперкератотического процесса могут быть как местные (хроническая механическая травма, воздействие конструкционных материалов зубных протезов, курение), так и общие (заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы) факторы [Бочарова 0. А., 1999]. К числу последних также относится дефицит ряда витаминов в организме человека, в частности фолиевой кислоты, приводящий к нарушению процессов кератинизации на слизистых оболочках [Кислицын А. М., 2003, AlmadoriG. et al., 2006]. Нарушение метионинового обмена, сопровождающееся недостатком фолиевой кислоты, витаминов В6 и В12, приводит к повышению концентрации в крови гомоцистеина, обладающего выраженным цитотокси-ческим действием [Баркаган 3. С., Костюченко Г. И., 2002].

До настоящего времени исследований, связанных с использованием фолатов в комплексном лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта, не проводилось.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки полости рта путем применения фолатно-го комплекса «Ангиовит».

Задачи исследования

1. Изучить клинико-лабораторные показатели состояния полости рта у больных с плоской формой лейкоплакии.

2. Оценить эффективность традиционного лечения витамином А пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта.

3. Изучить клиническую эффективность применения фолатсодер-жащего препарата «Ангиовит» в комплексном лечении пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

4. Разработать практические рекомендации по включению фо-лата в комплексную систему лечебных мероприятий для больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта.

Научная новизна исследования

Доказано, что применение фолатсодержащего препарата «Ангиовит» у больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта является более эффективным способом лечения по сравнению с традиционным использованием кератопластиков.

Показано, что применение фолатного комплекса «Ангиовит» для лечения больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ способствует значительному улучшению патологического процесса и снижает уровень гомоцистеина в сыворотке крови.

Практическая ценность работы

Обоснована целесообразность включения фолатсодержащего препарата «Ангиовит» в комплексное лечение больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ для повышения его эффективности, характеризующейся нормализацией состояния слизистой в очаге гиперкератоза.

Доказана целесообразность включения в комплексное обследование пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта определения уровня гомоцистеина в сыворотке крови.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования представлены:

— на ежегодной конференции, посвященной Дню науки в ГОУ ВПО АГМУ, в секции «Проблемы в стоматологии» (г.Барнаул, 18ноября 2008 г.);

— на III съезде гигиенистов стоматологических России, III Сибирском конгрессе «Челюстно-лицевая хирургия и стоматология» и Всерос-

сийском Симпозиуме «Новые технологии в стоматологии» (г.Новосибирск, 20-21 ноября, 2008 г.);

— на XV Международной конференции - выставке «Новые материалы и оборудование, технологии их применения в стоматологической практике», симпозиуме «Лицензирование стоматологических организаций. Проблемы и пути их решения» (г. Омск, 3-5 марта, 2009 г.);

— на Российской научно - практической конференции с международным участием «Проблемы современной онкологии» (г. Барнаул, 9-10 июня, 2009 г.);

— на расширенном межкафедральном собрании стоматологического факультета Алтайского государственного медицинского университета (18 июня, 2009 г.) и Омской государственной медицинской академии (16 октября, 2009 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы обсуждения использованных материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 7 таблиц и 23 рисунков. Список литературы включает 184 источник: 160 отечественных и 24 иностранных.

Положения выносимые на защиту

1. Лечение больных с плоской формой лейкоплакии традиционным способом не приводит к нормализации состояния слизистой оболочки рта в очаге гиперкератоза.

2. Включение в комплексное лечение плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта фолатов позволяет повысить его эффективность за счет сокращения площади очага гиперкератоза, частичного или полного его исчезновения у 67% больных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с поставленными задачами проводилось углубленное клинико-лабораторное исследование параметров стоматологического статуса у 46 человек в возрасте от 53 до 75 лет, из них у 10 женщин и 36 мужчин с клинически выявленной и морфологически верифицированной плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ.

После проведения мероприятий по санации полости рта, профессиональной гигиене, рационального протезирования с учетом индивидуальной совместимости с используемыми конструкционными материалами, а также после проведения исследования на содержание уровня гомоцис-теина в крови все обследуемые пациенты были разделены на две группы. Первая группа включала 15 человек, из них 4 женщины и 11 мужчин, у которых плоская форма лейкоплакии СОПР сочеталась с незначительной гипергомоцистеинемией, соответствующей возрастной норме пациентов. Во второй группе - 31 человек, из них 6 женщин и 25 мужчин, у которых плоская форма лейкоплакии СОПР сочеталась с выраженной гипергомоцистеинемией. Пациентам первой группы в течение одного месяца проводили общепринятое местное и общее лечение с помощью масляного раствора витамина А. Пациентам второй группы проводили непрерывную четырех-пятимесячную терапию фолатным комплексом «Ангиовит». Контроль исследования осуществляли через один, три и пять месяцев лечения.

Для обнаружения кариозных полостей использовались общепринятые (осмотр, зондирование) и дополнительные (трансиллюминация) методы и регистрировалась локализация кариозных полостей, пломб и удаленных зубов. Интенсивность поражения зубов кариесом определялась путем подсчета индексов КПУ и КПУп. Гигиеническое состояние полости рта оценивалось по индексу Грина-Вермиллиона (1964). Распространенность воспаления десен оценивалась с помощью папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса в модификации Parma (1976).

Состояние слизистой оболочки полости рта оценивали визуально, обращая внимание на цвет, увлажненность и болезненность, также определяли локализацию очагов гиперкератоза, их размеры (продольный и поперечный), а затем высчитывали площадь (см2) по формуле:

где а! — продольный размер, а (Хг — поперечный размер патологического очага.

Проводили цитологическое исследование препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе, путем микроскопирования в световом микроскопе «Микмед 2. вариант 2.» (фирма «ЛОМО», г. Санкт-Петербург) под масляной иммерсионной системой при увеличении объектива 900. В соскобах с патологических очагов оценивали степень деструкции эпителиальных клеток (Матвеева Л. А., 1977) и с помощью окуляра-линейки вычисляли ядерно-цитоплазматическое соотношение (ЯЦС) 100 эпителиальных клеток, на основании которого оценивали стадии диффе-ренцировки каждого эпителиоцита по методике И. А. Быковой с соавторами (1987) в модификации сотрудников кафедры терапевтической стоматологии АГМУ (рац. предложение № 664, АГМУ, от 08.01.02) и вычисляли индекс дифференцировки клеток (ИДК) по формуле:

где 1-6 цифровое обозначение стадий дифференцировки; А, Б, В, Г, Д Е — процент клеток соответствующей стадии дифференцировки.

Индекс кератинизации (ИК) определяли путем подсчета процента безъядерных клеток в цитологическом препарате по Н.Ф.Данилевскому (1997).

Микробиологическое исследование проводили в специализированной лаборатории на кафедре микробиологии АГМУ. Материал забирали из ротовой полости натощак или через 2 часа после еды стерильным ватным тампоном. Из забранного материала были приготовлены мазки, которые окрашивали по Грамму и микроскопировали с иммерсионным объективом, и одновременно проводили посев на питательные среды. При обнаружении микроорганизмов отмечали их морфологические и тинкториальные свойства.

ИДК=1а+2б+Зв+4г+5д+6е,

Определение концентрации гомоцистеина в сыворотке крови осуществляли с помощью иммуноферментного анализатора Multiscan фирмы Labsystem (Финляндия) и диагностических наборов фирмы Axis (Норвегия). Тест-система предназначена для количественного определения общего гомоцистеина в плазме (сыворотке) крови. Чувствительность метода - 1 мкмоль/л. Забор крови проводили в охлажденные пластиковые пробирки, которые хранили во льду до отделения сыворотки. Центрифугирование осуществляли в течение 30 минут после забора в условиях охлаждения, используя рефрижераторную центрифугу «К-23» (Германия). Образцы сыворотки крови (плазмы) сохраняли в холодильнике не более 12 недель при температуре — 2-8 °С.

Качество имеющихся в полости рта ортопедических конструкций оценивалось по следующим критериям:

1) съемные пластиночные протезы: фиксация протеза, межальвеолярное расстояние, тест на конгруэнтность базиса протеза с помощью силикона, центральная окклюзия или центральное соотношение челюстей, выверенность окклюзионных контактов, границы протеза, обработка поверхности базиса протеза.

2) несъемные конструкции: центральная окклюзия, межальвеолярное расстояние, окклюзионные контакты, правильность моделировки искусственных коронок и промежуточных частей мостовидных протезов.

Электропунктурная диагностика по методу Р. Фолля проводилась с помощью аппарата для адаптивной биорезонансной терапии с программным обеспечением «ИМЕДИС-БРТ-ПК», паспорт 6.199.000.000-01 ПС. Исследования проводили с образцами из кобальтохромового сплава, нержавеющей стали, вирон + «Синма», вирон + «Vita», вирон + «NoritaKe», вирон + «Solidex», из акриловых пластмасс, а также с припоями, клам-мерной проволокой и декоративным напылением. При этом определяли совместимость и с ортопедическими конструкциями, находящимися в полости рта у обследуемых пациентов.

Для выявления степени деструкции альвеолярных и челюстных костей использовалась ортопантомография. Исследования проводили на

ортопантомографе OPONTORAMA PC 100 фирмы TROPHY - RADIOLOGIE (Германия).

Лечебно-профилактические мероприятия

Регулярная терапия у 31 пациента с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ, сочетанной с выраженной гипергомоцистеинемией, проводилась с помощью витаминного комплекса «Ангиовит» (ЗАО «Алтайвитамины», г. Бийск, РФ. per. №003699/01). Схема приема: первый месяц по 1 таблетке 3 раза в день; второй месяц по 1 таблетке 2 раза в день; третий, четвертый, пятый месяц по 1 таблетке 1 раз в день.

Местное лечение в виде аппликаций 3,44% раствором ретинола ацетата (ООО «Полисинтез», г.Белгород, РФ, per. №ЛСР - 004789/07) в течение 1 месяца 2 раза в день на очаги плоской формы лейкоплакии проводили 15 пациентам, его дополняли пероральным приемом витамина по 1 капсуле (33000МЕ) 2 раза в день (ООО «ЛЮМИ», г. Екатеринбург, РФ, per. №001778/01).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было проведено клинико-лабораторное исследование состояния органов и тканей полости рта у 46 пациентов в возрасте от 53 до 75 лет с морфологически верифицированной плоской формой лейкоплакии, из них у 36 мужчин и 10 женщин.

При сборе анамнестических данных пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ было выявлено наличие сопутствующей соматической патологии у 32 человек, а именно: у 18 человек заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический холецистит в стадии ремиссии), у 14 — заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца в компенсированном состоянии), остальные 14 пациентов наличие хронических заболеваний отрицали. Вредными привычками страдали 6 человек ( курением 5 человек, злоупотреблением алкоголя 1 человек).

Оценка имеющихся в полости рта ортопедических конструкций показала, что у большинства пациентов (25 человек) имелись стальные штампованно-паяные мостовидные протезы, причем с декоративным напылением, у девяти пациентов — съемные пластиночные протезы, из них у пяти — при частичных дефектах зубных рядов и у четырех -при полных; у остальных восьми человек регистрировалось сочетание съемных и несъемных протезов. У четырех обследованных пациентов протезирование ранее не проводилось.

Изучение качества и рациональности ортопедических конструкций, имеющихся в полости рта у обследуемых пациентов, показало, что у 91% из них они не отвечали общепринятым требованиям. Регистрировалась неудовлетворительная фиксация съемных пластиночных протезов при полных дефектах зубных рядов и недостаточная при частичных дефектах за счет неточного определения их границ, а также неплотного прилегания к слизистой оболочке протезного ложа, что подтверждалось тестом на конгруэнтность, проводимым с помощью силиконового материала. У пяти пациентов отмечалось неправильное определение высоты межальвеолярного расстояния в сторону его уменьшения. Явные нарушения регистрировались при определении как центральной окклюзии (у восьми человек), так и центрального соотношения челюстей (у трех человек). При изучении имеющихся в полости рта мостовидных протезов у четырнадцати пациентов выявлялись нарушения в моделировке анатомической формы искусственных коронок и промежуточных частей.

Результаты электропунктурной диагностики по Р.Фоллю показали, что у большинства пациентов (25 человек) выявлялась несовместимость с компонентами штампованно-паяных конструкций, у 8 пациентов с компонентами акриловых базисных пластмасс, у 6 пациентов с декоративным напылением искусственных коронок, у 3 человек положительной реакции на используемые материалы выявлено не было.

Анализ результатов микробиологического исследования полости рта у пациентов с плоской формой лейкоплакии свидетельствовал о преобладании в численном и видовом отношении граммположительной факультативно — анаэробной флоры, чаще представленной стрептококками. Как стрептококк негемолитический, так и Р-гемолитический стрептококк вы-

севались со слизистой оболочки рта в количестве, не превышающем этиологически значимый уровень (<104 КОЭ/см2). Наряду с этим из граммположительной кокковой флоры в небольшом количестве (103 КОЭ/см2) высевался и коагулазоотрицательный стафилококк эпи-дермальный, характеризующийся слабой вирулентностью. Среди условно-патогенной флоры встречались коринеформные бактерии, граммполо-жительные палочки в допустимых концентрациях. Патогенной грибковой флоры выявлено не было.

При визуальном осмотре у большинства пациентов с плоской формой лейкоплакии (25 человек) очаги гиперкератоза локализовались на красной кайме губ, а также на слизистой оболочке щек (12 человек), альвеолярных гребней (3 человека), боковой поверхности языка (4 человека), на слизистой оболочке дна полости рта (2 человека). Патологические очаги имели белесоватый цвет, ровные четкие контуры, неправильную форму, не возвышались над окружающими тканями, были безболезненными при пальпации, не снимались шпателем и располагались на фоне неизмененной окружающей слизистой оболочки. Средняя площадь патологических очагов составила 0,34±0,09 см2.

Цитологическое исследование соскобов с патологических очагов у обследованных пациентов показало, что средние значения индекса дифференцировки клеток, указывающего на уровень созревания: эпите-лиоцитов, составили 438,0±18,4, а индекса кератинизации клеток, указывающего на количество (%) чешуек в мазке - 54,9±8,5%.

Клиническая оценка состояния полости рта показала, что у большинства обследованных лиц гигиеническое состояние по индексу Гри-на-Вермиллиона соответствовало удовлетворительному уровню (1,2±0,6 балла) при расчетных индексах КПУ и КПУп, соответственно равных 12,0±1,9 и 15,3±2,2 балла. Распространенность воспаления десен, оцениваемая с помощью индекса ПМА, составила 19,8±2,4%, что соответствовало локальному распространению воспаления десен.

Анализ ортопантомограмм обследуемых пациентов свидетельствовал о наличии неравномерной деструкции костной ткани до у2 длины корней-зубов у трех пациентов, до ^ — у двух.

В последние годы было выявлено, что у людей пожилого возраста наряду с другими нарушениями метаболизма в различных тканях, часто выявляется хронический дефицит фолиевой кислоты, который может приводить к гиперкератотическим изменениям слизистых оболочек. Дефицит фолатов в организме пациентов с лейкоплакией СОПР и ККГ нами устанавливался по повышению концентрации гомоцистеина в сыворотке крови. Выраженная гипергомоцистеинемия регистрировалась у 31 пациента (67% от общего числа обследуемых) и составила 15,82±0,17мкмоль/л, у 15 пациентов уровень гомоцистеина в крови соответствовал их возрастной норме и составил 10,12±0,16мкмоль/л.

Полученные в ходе обследования пациентов с плоской формой лейкоплакии СОПР и ККГ результаты свидетельствовали о наличии у большинства из них местных факторов, способствующих хронической механической травме, неблагоприятного воздействия комбинации различных конструкционных материалов, а также общих факторов в виде хронических соматических заболеваний и повышенного уровня гомоцистеина в сыворотке крови.

На основании этого мы провели необходимые мероприятия по санации полости рта и рациональному протезированию обследуемым пациентам, а также разделили их на две группы: в одну вошли больные (15 человек) с плоской формой лейкоплакии СОПР, сочетающейся с незначительной гипергомоцистеинемий, а в другую (31 человек) - лица с высоким уровнем гомоцистеина в периферической крови.

Пациентам первой группы назначали прием масляного раствора витамина А - 3,44% ретинол ацетат — внутрь по одной капсуле 2 раза в день и проводили аппликации на патологические очаги 2 раза в день в течение одного месяца.

Из данных таблицы 1 следует, что проведенное обследуемым пациентам лечение не привело к существенному улучшению патологического процесса, а лишь способствовало его стабилизации, что подтверждалось отсутствием увеличения размеров очагов гиперкератоза, площадь которых несколько уменьшилась по сравнению с исходным состоянием и к третьему месяцу составила 0,24±0,13 см2.

Таблица 1

Влияние масляного раствора витамина А на значения индексов дифференцировки и кератинизации клеток, площади патологических очагов у пациентов с плоской формой лейкоплакии СОР и ККГ

№ Пол Возраст Локализация патологического очага Исход Лечение с помощью витамина А

Идк Ик (%) в (см2) 1 месяц 3 месяц 5 месяц

Идк Ик (%) (см2) Идк Ик (%) $ (см2) Идк Ик (%) Б (см2)

1 М 1948 Красная кайма нижней губы 500 80 0,2 496 34 0,2 498 44 0,1 486 48 0,1

2 м 1955 Слизистая оболочка языка 467 16 1,4 470 24 1,4 472 26 0,9 468 32 1

3 м 1954 Слизистая оболочка щеки 480 25 0,1 496 68 0,07 486 54 0,07 488 68 0,09

4 ж 1937 Дно полости рта 496 68 1 480 72 0,9 476 66 0,7 465 84 0,8

5 ж 1956 Красная кайма нижней губы 490 84 0,3 476 78 0,3 484 64 0,3 480 56 0,3

6 м 1953 Слизистая оболочка языка 496 68 0,2 472 70 0,2 456 62 0,2 442 84 0,2

7 м 1955 Слизистая оболочка щеки 456 60 0,3 454 62 0,3 446 58 0,2 428 72 0,3

8 м 1954 Слизистая оболочка щеки 343 87 0,5 412 88 0,4 410 74 0,4 400 80 0,5

9 м 1949 Красная кайма нижней губы 432 88 0,09 424 92 0,09 436 86 0,04 432 84 0,5

10 м 1952 Красная кайма нижней губы 464 48 0,2 454 54 0,2 454 46 0,1 440 52 0,1

И м 1956 Красная кайма нижней губы 400 69 0,04 412 64 0,04 440 56 0,04 426 68 0,09

12 м 1950 Слизистая оболочка щеки 422 74 0,04 424 65 0,03 446 72 0,03 434 76 0,1

13 ж 1939 Красная кайма нижней губы 454 42 0,4 454 46 0,4 468 32 0,3 464 38 0,3

14 ж 1954 Слизистая оболочка щеки 376 98 0,04 430 86 0,04 428 94 0,03 428 90 0,09

15 м 1951 Красная кайма нижней губы 396 82 0,11 398 78 0,06 412 67 0,05 402 86 0,05

М±ш при п=15 444,8 ±24 65,9± 12 0,34± 0,2 450 ± 16 65± 9,8 0,32± 0,2 454± 13 60± 9,2 0,24± 0,13 445± 14 67± 9,3 0,31± 0,14

Примечание: Отсутствие статистически значимых различий по критерию Манна - Уитни (во всех случаях р>0,05)

Цитологическое исследование соскобов с патологических очагов СОПР и ККГ по-прежнему свидетельствовало о наличии в них большого количества безъядерных клеток. Поэтому не наблюдалось и существенных изменений со стороны значений индексов дифференцировки и кера-тинизации клеток, которые к третьему месяцу были равны 454,0±13,4 и 60,0±9,2% соответственно, а к пятому месяцу несколько ухудшились, приближаясь к исходному уровню (таблица 1).

Клиническое обследование полости рта пациентов с плоской формой лейкоплакии СОПР, которым проводили лечение витамином А, к пятому месяцу наблюдений свидетельствовало о сохранившемся удовлетворительном уровне гигиены полости рта 1,2±0,6 балла по Гри-ну-Вермиллиону и существенно не изменившихся значениях индексов КПУ и КПУп, соответственно равных 12,0±1,9 и 15,3±2,2 балла, и папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, составившего 19,4±6,5%.

Таким образом, местное и общее применение кератопластиков (витамина А) у пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ не имело выраженного положительного терапевтического эффекта, а лишь способствовало стабилизации патологического процесса.

Основываясь на результатах лабораторного исследования у 31 пациента с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ, сочетающейся с выраженной гипергомоцистеинемией, мы предприняли попытку использования для лечения патологического процесса фолатсодержащего препарата «Ангиовит».

К 4-5-му месяцам приема фолатсодержащего препарата обследуемые пациенты субъективно отмечали значительное улучшение состояния (отсутствие чувства стянутости, жжения, боли, дискомфорта в слизистой оболочке).

Контрольное обследование пациентов к пятому месяцу выявило при сохранившемся удовлетворительном уровне гигиены полости рта по индексу Грина-Вермиллиона (0,9±0,09 балла) незначительное улучшение состояния десен, по папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу, значения которого, по-прежнему, соответствовали (18,2±4,2%) ло-

кальному распространению воспаления десен, при сохранившихся значениях индексов КПУ и КПУп.

При визуальном осмотре слизистой оболочки рта и измерении размеров патологических очагов с последующим расчетом средней площади было выявлено постепенное, незначительное (0,15±0,06см2) уменьшение значений изучаемого показателя к третьему месяцу наблюдений и существенное его уменьшение к пятому месяцу приема фолатного комплекса - до 0,08±0,04 см2. Примечательно, что у пятнадцати человек очаги гиперкератоза к концу наблюдений визуально не определялись, а у четырнадцати пациентов отмечалось значительное уменьшение их размеров. Следует отметить, что наибольший положительный эффект от приема препарата регистрировался у пациентов при локализации очагов плоской формы лейкоплакии на нижней губе (таблица 2).

Результаты цитологического исследования соскобов с патологических очагов СОПР свидетельствовали о том, что применение фолатсодер-жащего препарата у обследованных пациентов уже к первому месяцу приводило к уменьшению значений индекса кератинизации по сравнению с исходным состоянием до 22,8±5,3%, а к пятому месяцу способствовало существенному уменьшению значений изучаемого показателя до 17,9±3,9%. Следует отметить, что у двух пациентов индекс кератинизации уменьшался до 0%, у трех пациентов до 2% (таблица 2).

Одновременно на фоне проводимого лечения регистрировалась хотя и не существенная, но положительная динамика значений индекса дифференцировки клеток, который постепенно увеличивался и к концу наблюдений т.е. к пятому месяцу составил 477,0±46,1.

На фоне проводимой терапии и положительной динамики патологического процесса у обследуемых пациентов наблюдалось значимое уменьшение содержания в сыворотке крови уровня гомоцистеина до 11,41±0,12мкмоль/л.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствовали о положительном лечебном эффекте применения витаминного препарата «Ангиовит» у пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ, сопряженной

Таблица 2

Влияние фолатного комплекса «Ангиовит» на значения индексов дифференцировки и кератинизации клеток, площади патологических очагов у пациентов с плоской формой лейкоплакии СОР и ККГ

№ Пол Возраст Локализация патологического очага Исход Лечение с помощью фолатов

1 месяц 3 месяц 5 месяц

Идк Ик (*) Б (см2) Идк Ик <*) Б (см2) Идк Ик <*) Б (см2) Идк Ик (%) Б (см2)

1 Ж 1947 Слизистая оболочка щеки 584 15 0,2 584 14 0,2 562 6 0,06 586 2 0

2 м 1935 Красная кайма нижней губы 373 22 0,9 . 376 24 0,9 456 22 0,5 458 18 0,5

3 м 1956 Слизистая оболочка альвеолярного гребня 517 16 0,5 517 16 0,5 520 13 0,3 510 10 0,2

4 м 1955 Слизистая оболочка щеки 516 30 0,6 526 26 0,6 696 30 0,5 690 22 0,03

5 ж 1946 Слизистая оболочка альвеолярного гребня 284 34 0,2 400 18 0,2 443 8 0,1 444 8 0,1

6 м 1934 Слизистая оболочка щеки 534 12 0,2 520 8 0,2 560 16 0,1 560 10 0,06

7 м 1954 Красная кайма нижней губы 415 33 0,1 400 26 0,1 476 10 0,04 476 10 0,01

8 ж 1949 Слизистая оболочка языка 218 32 0,2 320 20 0,2 440 11 0 440 11 0

9 м 1956 Красная кайма нижней губы 480 54 0,04 480 36 0,04 460 25 0 502 18 0

10 м 1951 Красная кайма нижней губы 480 56 1,4 480 28 1,4 464 9 0,08 490 10 0,07

И м 1938 Красная кайма нижней губы 430 94 1 485 58 1 464 9 0,8 474 2 0,2

12 м 1952 Красная кайма нижней губы 400 40 0,4 400 30 0,4 400 30 0,2 410 24 0,2

13 м 1952 Красная кайма нижней губы 470 22 0,4 470 10 0,4 486 8 0,2 486 8 0

14 м 1938 Слизистая оболочка щеки 410 56 0,1 430 40 0,1 454 40 0 456 15 0

15 ж 1948 Слизистая оболочка щеки 470 38 0,2 480 22 0,2 482 34 0,03 490 20 0

1 16 м 1935 Красная кайма нижней губы 450 36 0,3 450 34 0,3 464 28 0,2 480 22 0,1

Продолжение таблицы 2

№ Пол Возраст Локализация патологического очага Исход Лечепие с помощью фолатов

1 месяц 3 месяц 5 месяц

Идк Ик (%) 8 (см2 Идк Ик (7.) Б (см2 Идк Ик (%) (см2) Идк Ик (%) (см2)

17 М 1944 Слизистая оболочка щеки 432 48 0,4 432 44 0,4 446 36 0,2 445 24 0,2

18 м 1955 Красная кайма нижней губы 400 76 0,2 410 78 0,2 412 54 0,09 420 36 0,09

19 м 1934 Красная кайма нижней губы 450 95 0,3 460 68 0,3 468 22 0 468 22 0

20 м 1956 Красная кайма нижней губы 490 64 0,4 490 56 0,4 486 32 0,3 494 22 0,3

21 м 1955 Красная кайма нижней губы 430 100 0,1 440 56 0,1 448 28 0 450 16 0

22 м 1953 Слизистая оболочка дна полости рта 364 96 0,4 440 80 0,4 444 68 0,3 446 56 0,2

23 м 1951 Красная кайма нижней губы 490 9 0,3 486 И 0,3 496 7 0 496 2 0

24 ж 1955 Слизистая оболочка альвеолярного гребня 380 100 0,5 420 86 0,5 450 22 0,2 454 20 0,2

25 м 1947 Слизистая оболочка языка 476 10 0,04 480 8 480 8 0 456 18 0

26 м 1935 Красная кайма нижней губы 420 98 0,03 420 58 0,03 432 42 0 446 32 0

27 м 1948 Красная кайма нижней губы 380 98 0,4 400 46 0,4 422 12 0 424 12 0

28 м 1940 Красная кайма нижней губы 420 48 0,4 418 34 0,4 490 28 0,09 490 24 0,07

29 м 1949 Красная кайма нижней губы 450 58 0,05 456 36 0,05 456 26 0 456 26 0

30 м 1955 Красная кайма нижней губы 418 22 0,09 416 18 0,09 430 0 0 430 0

31 ж 1949 Красная кайма нижней губы 450 26 0,3 456 36 0,3 458 24 0 464 24 0

М±т при п=31 434± 24 . 49±1 0,8 . 0,34± 0,11 449,7 ±18,2 0,35± 0,11 22,8± 5,3 ** 0,15± 0,06 477± 19,3 * ** 17,9± 3,9 * ** 0,08± 0,04 * **

Примечание: * — стастистически значимое различие показателя относительно исходного состояния (критерий Вилкоксона - Манна - Уитни, р<0,05) ** — статистически значимое различие показателя относительно 1 месяца лечения (критерий Вилкоксона - Манна - Уитни, р<0,05)

с гипергомоцистеинемией, и целесообразности его включения в комплекс лечебных мероприятий данного патологического процесса.

Нами разработан алгоритм комплексного лечения больных с плоской формой лейкоплакии СОПР и ККГ:

После проведения необходимых клинико-лабораторных методов исследования и подтверждения диагноза плоской формы лейкоплакии СОПР пациентам проводили комплексное лечение.

1. Устранение вредных привычек (курения, приема алкоголя, острой и раздражающей пищи), профессиональных вредностей. Диета.

2. Лечение хронических соматических заболеваний у врачей соответствующего профиля.

3. Санация полости рта (лечение кариеса; его осложнений; болезней пародонта; удаление разрушенных зубов и их корней, не подлежащих консервативному лечению; снятие зубных отложений, обучение гигиене рта и подбор средств гигиены).

4. При выявлении дисбактериоза, специфического бактериального поражения или кандидоза — соответствующее местное и общее лечение.

5. Рациональное ортопедическое лечение с индивидуальным подбором конструкционных материалов и технологий изготовления протезов, избирательное сошлифовывание твердых тканей зубов при нарушениях артикуляции. Обучение гигиеническому уходу за зубными протезами.

6. Местное лечение в виде аппликаций на очаг гиперкератоза масляного раствора витамина А (ретинола ацетат 3,4%) на 15-20 минут ежедневно в течение одного месяца.

7. Общее лечение фолатным комплексом «Ангиовит» по схеме: первый месяц по 1 таблетке 3 раза в день; второй месяц по 1 таблетке 2 раза в день; 3, 4, 5-й месяцы по 1 таблетке 1 раз в день.

Обязательно динамическое наблюдение за такими пациентами с постоянным контролем величины очага и степени кератинизации.

выводы

1. У больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта при удовлетворительной гигиене и значениях индексов КПУ и КПУп соответственно равных 12,0±1,9 и 15,3±2,2, регистрировалось локальное распространение воспаления десен по папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу и наличие очагов гиперкератоза средней площадью 0,34±0,09 см2, а также увеличение значений индекса ке-ратинизации до 54,9±8,5% при значениях индекса дифференцировки клеток равных 438,0±18,4, на фоне имеющихся, в большинстве случаев (91% из числа обследованных нерациональных ортопедических конструкций.

2. У пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ на фоне традиционного местного и общего лечения масляным раствором витамина А наблюдалась стабилизация патологического процесса, что подтверждалось отсутствием увеличения средней площади участков гиперкератоза при незначительном уменьшении показателей индекса кератинизации, сочетающемся с удовлетворительной гигиеной полости рта и легкой степенью воспаления десен.

3. Использование в лечении пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта фолатного витаминного комплекса оказывало выраженный лечебный эффект, заключающийся в уменьшении средней площади патологических очагов до 0,08 см2 и значений индекса кератинизации до 17,9±3,9% при увеличении значений индекса дифференцировки клеток до 477,8±19,3.

4. Разработан алгоритм комплексного лечения больных с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта с назначением фолатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное лечение пациентов с плоской формой лейкоплакии слизистой оболочки рта целесообразно включать фолаты с целью коррекции площади очага и снижения интенсивности гиперкератоза.

2. Пациентам с плоской формой лейкоплакии рекомендовано назначение фолатного комплекса «Ангиовит» по схеме: (первый месяц по 1 таблетке 3 раза в день; второй месяц по 1 таблетке 2 раза в день; третий, четвертый, пятый месяцы по 1 таблетке 1 раз в день).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Непереносимость стоматологических ортопедических материалов при плоской форме лейкоплакии слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ // XIV международная конференция «Теоретические и клини-ческие аспекты применения биорезонансной и мультирезонан-сной терапии». - Москва, 2008. С. 245-247.

2. Некоторые аспекты этиологии плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях». — Барнаул, — 2008. — С. 16-17. (в соавт. Орешака 0. В., Костюченко Г. И)

3. Оптимизация методов профилактики и лечения плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ // Материалы всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и их осложнений». - Уфа, 2008. - С. 125-126. (в соавт. Орешака 0. В., Костюченко Г. И)

4. Некоторые аспекты диагностики плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта // Материалы X городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь - Барнаулу». -Барнаул, 2008. - С. 70-71.

5. Роль местных факторов в развитии плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 50-летию стоматологического факультета Кемеровской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы стоматологической науки и практики». - Кемерово, 2009. - С. 51-52. (в соавт. Оре-шака 0. В., Костюченко Г. И.)

6. Этиологические факторы развития плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта // Современные вопросы практической стоматологии (межрегиональный сборник), г. Рязань, 2008. - С. 79-82. (в соавт. Орешака О. В., Костюченко Г. И.)

7. Патогенетическое обоснование применения фолата в комплексном лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. -№3. - С. 50-53. (в соавт. Орешака 0. В., Костюченко Г. И.)

8. Патогенетическое обоснование применения фолата в комплексном лечении плоской формы лейкоплакии слизистой оболочки рта и красной каймы губ // Материалы Российской III научно-практической конференции с международным участием «Стоматология славянских государств». Белгород, 2009. - С. 253-256. (в соавт. Орешака О. В., Костюченко Г. И.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГМУ — Алтайский государственный медицинский университет

БАТ — биологически активные точки

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЦ — гомоцистеин

ГГЦ — гипергомоцистеинемия

ИДК — индекс дифференцировки клеток

ИК — индекс кератинизации

ККГ - красная кайма губ

КТИ — контрольные измерительные точки

КПУ — индекс интенсивности кариеса (кариес, пломба, удаленный)

КПУп — индекс интенсивности кариеса (кариес, пломба, удаленный, по поверхностям зуба)

ПМА — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс

СОПР — слизистая оболочка полости рта

ЭПД — электропунктурная диагностика

ЯЦС — ядерно-цитоплазматическое соотношение

На правах рукописи ДЕМЕНТЬЕВА Елена Александровна

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ФОЛАТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПЛОСКОЙ ФОРМОЙ ЛЕЙКОПЛАКИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

Подписано к печати 26.10.2009 г. Печ. Л. 1,0. Бумага офсетнаяю. Гарнитура Margarita. Тираж 100 экз. Заказ 1254/1 Типография администрации Алтайского края.

656099, г. Барнаул, ул. Папанинцев 106.