Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта с применением лазерного хирургического аппарата с компьютерным управлением

и ^ СЕН 1999

На правах рукописи УДК [616.311 + 616.314.17- 008.1]- 085.849.19 - 07

БЕЛОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА И СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО АППАРАТА С КОМПЬЮТЕРНЫМ УПРАВЛЕНИЕМ

14.00.21 - «Стоматология»

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-1999

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Григорьянц JT.A.

доктор медицинских паук, профессор Прохончуков A.A.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Рогинский В.В.

лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук,

профессор Никитин A.A.

Ведущая организация: Московский медицинский стоматологический институт

Защита состоится 16 июня 1999 г. в 10 часоз на заседании диссертационного соаета Д. 169. 05. 01 ОАО ' 'Стоматоло.тл" по адресу: 119S4G, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, 16 (ковфзренц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии (ул. Тимура Фрунзе, 16).

Автореферат разослан j (Xi-Qicij^-1999:

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.К. Кречина

Р666. 6.0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последнее время наряду с консервативными методами лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта все шире стали применять физические методы воздействия: криотерапия, диатермокоа-гуляция, радиохирургия (Сирота О.Н., 1988, 1990, 1992; Никитин В.А., с со-авт., 1989; Данилевский Н.Ф. с соавт., 1990; Грудянов А.И., Безрукова А.П., Ерохин А.И., 1996). Однако, наряду с определенными достоинствами эти методы, особенно диатермокоагуляция и криотерапия, имеют и ряд недостатков. Это вторичные кровотечения при отторжении некротизированных тканей, инфицирование и нагноение раневой поверхности, тромбоз сосудов прилежащих тканей, глубокий некроз тканей с образованием деформирующих рубцов (Хацкевич Г.А., Калманович А.М., Новшицкая Т.Е., 1987; AI-Drouby Н., 1983).

Одним га путей кардинального улучшения эффективности и качества стоматологической помощи таким больным является внедрение в практику новых достижений науки и техники.

За последние годы накоплен большой материал по применению лазеров в хирургической стоматологии ( Богатое В.В., Давыдов Б.Н., Соловьев В.А., 1978-85; Прохончуков A.A. с соавт., 1977-98; Шаргородский А.Г. с соавт., 1986-98; Баграмов Р.И., 1989, 1990; Базикян Э.А., 1992; Базикян Э.А., Бычков А.И., 1995; Богатов В.В., 1982-98; Богатов В.В., Выборное В.В., 1995; Шанид-зе М.М., 1989; Безруков В.М., Прохончуков A.A., Григорьянц Л.А. и др., 1996; Barak S., Kaplan I., 1989; Powell GL., Whisenant BK., Morton TU, et al., 1990 и другие ).

Результаты исследований указанных выше авторов показали преимущества лазерного лечения: меньшая травматичность, асептичность и абластичность

раневой поверхности, более легкое течение послеоперационного периода, отсутствие побочного действия на организм, образование тонкого, нежного, малозаметного рубца.

Однако, существующая лазерная техника первого поколения технически и морально устарела и не отвечает современным требованиям.

В настоящее время отечественная электронная промышленность совместно с медиками разработала и освоила компьютерно-лазерные системы нового поколения, в том числе лазерный хирургический аппарат типа «Ланцет» с компьютерным управлением, принципиально отличающийся от предыдущих моделей. С появлением новой лазерной хирургической техники стало возможным, наряду с непрерывным режимом генерации лазерного излучения, работать в импульсном режиме, отличающимся высокой эффективностью рассечения и абляции и обеспечивающим максимально щадящее воздействие на ткань (Безруков В.М., Прохончуков A.A., Григорьянц JI.A. и др., 1996).

К лазерным аппаратам нового поколения откосится и физиотерапевтический полупроводниковый аппарат "Оптодан"с микропроцессорным управлением. Широкий спектр профилактического и лечебного действия полупроводникового лазера позволяет вызывать различные клинические эффекты (противовоспалительный, регенераторный) в зависимости от энергетических параметров (Прохончуков A.A., Жижина H.A., Балашов А.Н. и др., 1995; Про-хончуков A.A., Метелышков М.А., 1997). Аппарат используется для профилактики и лечения многих стоматологических заболеваний, и в частности, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. Применение света полупроводникового лазера в до- и послеоперационном периодах позволяет значительно повысить эффективность и качество лечения этих заболеваний.

Более детальное изучение воздействия СОг лазера и полупроводникового лазера нового поколения на ткани пародонта и слизистой полости рта, определение оптимальных параметров и режима воздействия лазерным светом с учетом индивидуальных особенностей больного и нозолопгческих форм болезней слизистой и пародонта позволит повысить качество и эффективность лечения, уменьшить повторную обращаемость, сократить сроки лечения (включая период временной нетрудоспособности), добиться отсутствия рецидивов и осложнений. Конструктивные и лечебные качества лазерных аппаратов LST-20/01 и "Оптодан" позволит применять их в стоматологических поликлиниках и, в частности, в хирургических кабинетах (отделениях) на массовом амбулаторном приеме при лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта с большим преимуществом, чем обычные традицион-. ные оперативные методы лечения этих заболеваний. Высокая лечебная и экономическая эффективность лазерных методов с применением техники нового поколения соответствует современным требованиям страховой медицины (Безруков В.М., Прохончуков A.A., Григорьянц JI.A. и др., 1997; Прохончуков A.A., Жижина H.A., Григорьянц Л.А. и др., 1998).

Изложенное выше показывает, что избранная тема актуальна в теоретическом и практическом отношениях и ее даже частичное, а тем более полное решение позволит создать новое направление в хирургической стоматологии, связанное с лечением заболеваний слизистой оболочки полости рга и тканей пародонта.

Цель работы, задачи. В связи с изложенным выше была определена цель данного исследования - разработать оптимальные параметры генерации СОг лазера аппарата LST-20/01 работающего в импульсном режиме при хирургическом лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, доб-

рокачественных и опухолеподобных образований мягких тканей полости рта с

последующим внедрением этих методик в широкую клиническую практику.

В соответствии с целью работы поставлены следующие задачи:

1. Определить показания к применению лазерного луча аппарата LST-20/01, работающего в импульсном режиме для хирургического лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки, доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований мягких тканей полости рта.

2. Разработать методику применения лучей лазерного аппарата LST-20/01, работающего в импульсном режиме для хирургического лечения пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта.

3. Разработать методику применения лучей лазерного аппарата LST-20/01, работающего в импульсном режиме для хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований полости рта.

4. Разработать методику использования лучей лазерного аппарата LST-20/01, работающего в импульсном режиме для рассечения уздечек губ и иссечения капюшона при затрудненном прорезывании зуба мудрости.

5. Провести сравнительный клинический анализ результатов использования импульсного и непрерывного режимов лазерного луча аппарата LST-20/01 при хирургическом лечении больных с выше указанными видами патологий полости pía.

6. Разработать методику применения аппарата "Оптодан"у больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта в до- и послеоперационном периоде для лечения и профилактики воспалительных процессов и стимуляции регенерации ткани.

Научная новнзна. Впервые в результате проведенных исследований определены оптимальные параметры лазерного луча аппарата LST-20/01 и режим

воздействия лазерным светом для лечения больных с различными нозологическими формами заболеваний ггародонта и слизистой оболочки полости рта.

Обоснован выбор эффективных методик операций на тканях полости рта (слизистая оболочка полости рта, ткани пародонта) с использованием лазерного аппарата ЬБТ-20/01.

Обосновано использование физиотерапевтического лазерного аппарата "Оптодан"у больных с заболеваниями пародонта и слизистой полости рта в до- и послеоперационном периодах.

Практическая ценность работы. Успешные результаты исследований дают возможность улучшить технику лазерного оперативного вмешательства при лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Лазерный аппарат и?Т-20/01, работающий в импульсном режиме, в условиях амбулаторного приема обладает целым рядом достоинств: при воздействии импульсного излучения на ткани полости рта уменьшается воспаление и отек, исключается образование и нагноение гематом, улучшается регенерация тканей, ускоряется эпителизация и заживление послеоперационных ран, сокращаются повторные посещения больных и общие сроки лечения, включая период временной нетрудоспособности. Почти полностью исключаются рецидивы. В сочетании с сокращением расхода медикаментов и повышением производительности труда лазерные способы лечения дают существенный экономический эффект (20-30%).

Предложенные методики операций просты, легко переносятся пациентами и могут быть применены как в стационарных, так и амбулаторных условиях.

Лазерная техника нового поколения заслуживает широкого внедрения в практику, главным образом на массовом амбулаторном приеме, как один из

высокоэффективных методов повышения качества и эффективности оказания стоматологической помощи в условиях страховой медицины.

Лазерный аппарат Ь8Т-20/01 в хирургическом лечении выше перечисленных заболеваний может быть использован как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методами.

Апробация полученных результатов и практической ценности. Работа апробирована на совместном заседании сотрудников отделений: кариесологии и эндодонтии, пародонтолопш, амбулаторной и стационарной хирургии, лаборатории общей патологии Центрального научно-исследовательского института стоматологии 26. 03. 1999 г.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции ЦНИИС (1998 г.); на симпозиуме IV съезда Стоматологической Ассоциации России (1998 г.).

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами, 39 фотографиями.

Состоит кз введения, обзора литературы, главы материал и методы исследования, результаты исследований, общее обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 146 источников отечественной и 61 источник зарубежной литературы.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.

Получено положительное решение Роспатента о выдаче патента на изобретение "Способ хирургического лечения заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области" N 97119509/14 (020319) от 24. 02. 99. г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клиническая часть работы основана на наблюдении и лечении 180 больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта и находившихся на лечении в отделении эндодонтии, кариесологии и амбулаторной хирургии Центрального НИИ стоматологии в период 1996-1999 гг.

Из 180 больных, мужчин было 66 человек (36,7 %), женщин-114 (63,3 %). Возраст больных - 20-75 лет. С заболеваниями пародонта - 73 человека, с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и губ 23 человека, доброкачественные и опухолеподобные новообразования полости рта и губ у 47 больных, заболевания мягких тканей полости рта у 37 человек. Подавляющее большинство больных направлены в ЦНИИС после неудовлетворительных результатов предшествующего лечения на местах.

Распределение больных по нозологическим формам заболевания, возрасту и полу представлено в таблице 1.

Все больные были распределены на две группы - основную и контрольную. Основную группу со ста ноли 130 больных, оперированных лазерным аппаратом Ь5Т-20/01, работающим в импульсном режиме. Из них мужчин было 42 человека (32,3%), женщин - 88 человек (67,7 %).

Контрольную группу составили 50 больных, оперированных лазерным аппаратом ЬБТ-20/01, работающим в непрерывном режиме. Из них мужчин было 25 человек (50 %) и женщин 25 (50 %).

Клиническое применение установки обосновано результатами специальных комплексных исследований на лабораторных животных с применением

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу с учетом нозологической формы

заболеваний

Нозологические формы заболева- Распределение больных по возрасту и полу Итог

ний

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 за 70

лет лет лет лет лет лет

М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

Лейкоплакия 1 3 2 2 1 1 10

Красный плоский 4 1 2 1 8

лишай

Рецидивирующий 1 1 3 5

автозно-язвен-

ный стоматит

Доброкачест- 6 7 5 12 3 7 1 2 1 1 1 1 47

венные и опухо-леподобные ново-

образования по-

лости рта игуо

Иссечение капю- 8 9 3 20

шона при затруд-

ненном прорезы-

вании зуба мудро-

сти

Иссечение узде- 2 б 3 4 1 1 17

чек верхней и

нижней губы

Пародонтит 1 4 7 22 4 9 4 2 1 54

Пародонтомы: а)фиброматоз 1 1 1 1 1 5

десен

б)эпулис 1 3 6 1 1 1 1 14

Всего: 18 26 17 45 16 26 9 12 3 4 3 1 180

комплекса математических, компьютерных, функциональных и морфологических методик (Прохончуков A.A., Жижина H.A., Виноградов А.Б. и др. Патент PoccratN 2101045).

На основании этих исследований, для проведения операций на тканях и органах полости рга в основной группе (импульсный режим лазерного излучения) применяли различные параметры работы лазерного аппарата LST-20/01 (см. таблицу 2).

Таблица 2

Режимы работы лазерного аппарата LST-20/01 при проведении операций на тканях и органах полости рта

Ткани Параметры лазерного излучения

Мощность импульса, Вт Длительность импульса, сек. Частота следования импульсов, Гц

Слизистая оболочка полости рта 1,5-4 0,1-0,2 0,05-0,1

Слизистая оболочка красной каймы губ 0,5-2 0,05 - ОД 0,05-0,1

Мягкие ткани и органы полости рта 0,5-4 0,05-0,1 0,05-0,1

Пародонт (внутренняя поверхность пародонтальных карманов) 2-3 0,05-0,1 0,05-0,1

В результате проведенных комплексных исследований были определены оптимальные параметры лазерного излучения для проведения операций на тканях полости рта, защищенный патентом "Способ хирургического лечения заболеваний полости рта к челюстно-лицевой области"(Прохончуков А.А., Григорьянц Л.А., Рабинович И.М., Белова ЕЮ. Патент России N 97119509/14).

Физиотерапевтический лазерный аппарат "Оптодан" применяли в доопе-рационном периоде и в послеоперационном периоде для купирования воспалительных явлений и стимуляции регенерации. Продолжительность курса лечения определяли индивидуально в зависимости от динамики патологического процесса.

Для установления клинического эффекта от применения лазерного аппарата «Ланцет» при хирургическом лечении заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта проводилась оценка послеоперационного течения репо-ративных процессов, соответственно, на 1-е, 15-30-е сутки после оперативного вмешательства. Учитывали жалобы пациентов, реакцию слизистой оболочки вокруг операционного поля, наличие микрогематом и их нагноение, реакцию регионарных лимфатических узлов, наличие отека околочелюстных мягких тканей и возникновение рецидивов, показатели термометрии.

Для совершенствования методов лазерного воздействия в комплексном лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта проведено экспериментально-морфологическое исследование. В эксперименте на животных изучали характер глубины проникновения расфокусированного лазерного луча в слизистую оболочку щеки кроликов, в зависимости от мощности лазерного аппарата ЬЗТ-20/01, работающего в импульсном режиме.

Экспериментальные исследования проведены на 15 кроликах. Режим работы лазерного аппарата характеризовался определенными параметрами и имел следующие значения:

1. мощность аппарата - 0,5 Вт, 1 Вт, 2 Вт, 3 Вт, 4 Вт, 5 Вт, 10 Вт.

2. длительность импульса - 0,1 сек.

3. частота следования импульсов 0,05 Гц.

4. экспозиция - 5 сек.

5. расстояние наконечника до слизистой оболочки полости рта - 1 см. Кроликам (15 животным) под анестезией воздействовали на слизистую оболочку щеки расфокусированным лазерным лучом при мощности от 0,5 до 10 Вт, длительности импульсов 0,1 сек., частоте следования импульсов 0,05 Гц, в течение 5 сек., при расстоянии наконечника до слизистой оболочки в 1 см. Животных забивали непосредственно после воздействия лазерного излучения. Слизистую оболочку щеки в области облучения иссекали и фиксировали в 10% нейтральном формалине с последующей заливкой в парафин. Готовили серийные срезы, препараты окрашивали гематоксилин-эозином.

Оценку глубины проникновения лазерного луча в слизистую оболочку полости рта осуществляли при помощи морфологического исследования.

Результаты исследования.

Морфологическое исследование характера глубины проникновения расфокусированного лазерного луча в слизистую оболочку щеки кроликов показало, что площадь и особенно глубина повреждения слизистой оболочки зависит от используемой мощности лазерного аппарата Ь8Т-20/01.

Так, при мощности 0,5 Вт дефект находится в пределах эпителиального покрова слизистой оболочки щеки. С повышением мощности наблюдаются повреждение эпителиального и частично собственно слизистой оболочки щеки (при 1 Вт).

При мощности от 2 Вт до 4 Вт дефект захватывает эпителиальный пласт, собственно слизистую оболочку, верхние слои мышечной ткани. В наблюдениях при мощности лазера 5 Вт и более образуется обширный дефект, проникающий на значительную глубину мышечной ткани и подслизистой жировой клетчатки.

Особенно выраженными эти изменения оказываются при мощности лазерного аппарата 10 Вт.

Во всех наблюдениях дно и края дефектов представлены зоной коагуляции, переходящей в ткани с явлениями некробиоза и дистрофическими изменениями. Ширина этой зоны зависит от мощности лазерного излучения. При большой мощности эта зона достигает значительной ширины. По периферии без резких границ она переходит в ткани, имеющие обычное строение.

Полученная информация помогла нам в работе по определению оптимальных параметров лазерного воздействия для лечешш больных с конкретными нозологическими формами заболеваний слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта.

Клиническое изучение эффективности лечения СОг лазера аппарата LST-20/01 проведено на 180 больных страдающих различными заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Все оперативные вмешательства проводили под местным обезболиванием. Для лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ - эрозивной формы красного плоского лишая, лейкоплакии, рецидивирующей формы аф-

тозно-язвенного стоматита, использовали лазерный аппарат Ь8Т-20/01 в следующих оптимальных режимах : мощность - 1,5-3,5 Вт, длительность импульсов - 0,05-0,2 сек., частота следования импульсов - 0,05-0,1 Гц.

Сущность метода заключалась в послойной абляции (испарении) патологически измененных тканей с помощью расфокусированного лазерного луча. При этом образовывалась коагуляционная пленка, которая надежно защищала раневую поверхность от мацерирующего действия слюны и ее микрофлоры, и главное обеспечивала эффективную эпителизацию тканей. -

Всем больным после лазерного лечения проводился курс физиотерапии светом полупроводникового лазера "Оптодан" ( 2-3 ежедневные процедуры по 2 минуты на поле, I канал ) - с целью купирования послеоперационного воспаления. В дальнейшем, для оптимизации процессов регенерации проводили 3-4 ежедневные процедуры по 2 мин. на поле, II канал).

При удалении доброкачественных новообразований полости рта (включая фибромы, папилломы, гемангиомы) использовали два способа лазерного воздействия :

1. Небольшие опухоли (до 0,5 см) удаляли методом абляции расфокусированным лазерным лучом (мощность - 2-4 Вт, длительность импульсов -0,05-0,2 сек., частота следования импульсов - 0,05-0,1 Гц).

2. Опухоли больших размеров (более 0,5 см) удаляли методом лазероэксцизии остросфокусированньш лучом (мощность - 3-4 Вт, длительность импульсов - 0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц) в пределах здоровых тканей.

В обоих вариантах получены высокие результаты за счет образования коагу-ляционной пленки, ее защитных и стимулирующих регенерацию свойств.

Результаты лечения показали, что лазерный скальпель в импульсном режиме возможно применять при удалении практически всех разновидностей доброкачественных опухолей челюстно-лицевой области, включая опухолеподоб-ные образования (ретенционные кисты малых слюнных желез). Лазерный способ лечения этой патологии заключался в тщательной абляции оболочки кисты, особенно ее дна (расфокусированный луч; мощность - 1,5 Вт, длительность импульсов -0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц). После воздействия лазерного луча раневая поверхность покрывалась коагуляционной пленкой и при небольших размерах кисты наложения швов не требовалось. Этот способ лечения практически не дает рецидивов и исключает избыточное рубцевание ткани.

При лечении заболеваний пародонта аппарат «Ланцет» применяли при проведении лоскутных операций. Одним из важных этапов этой операции является надежная деэпителизация внутренней поверхности пародонтального кармана. Щадящую деэпителизацшо внутренней поверхности пародонтального кармана проводили расфокусированным лазерным лучом путем послойной абляции эпителия, остатков зубных отложений, грануляций в пределах здоровых тканей при мощности - 2,5 Вт, длительности импульсов -0,1 сек., частоте следования импульсов - 0,05 Гц. Образующаяся при этом коагуляционная пленка за счет высокой адгезивности позволяла плотно укладывать лоскут на место с наложением редких (удерживающих ) швов. После воздействия лазерного луча послеоперационная рана заживает без отека, кровоточивости, образования гематом и нагноения, а сроки заживления сокращаются на 4-6 дней по сравнению с обычными способами.

При выраженном воспалении десневого края применяли полупроводниковый лазер ' 'Оптодан'' (2-3 ежедневные процедуры на I канале, 2 мин. на поле

для ликвидации воспаления десны), а затем проводили лоскутную операцию. В послеоперационном периоде применяли лазер по следующей схеме: (2-3 ежедневные процедуры на I канал, 2 мин. на поле; далее 3-5 процедур, II канал, 2 мин. на поле).

Среди заболеваний пародонта часто встречается такой вид патологии, как эпулисы. С помощью остросфокусированного лазерного луча (мощность - 3,54,0 Вт, длительность импульсов -0,2 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц ) разрушали точку роста эпулиса в костной ткани межзубных перегородок альвеол зубов. При этом способе лечения исключается удаление зубов, а рецидивы практически полностью отсутствуют.

С помощью лазерного скальпеля с высокой эффективностью проводятся такие оперативные вмешательства, как рассечение уздечек языка и губ (остросфокусированный луч, мощность - 1,5 Вт, длительность импульсов -0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц ). Послеоперационный период у больных, оперированных таким способом, протекает значительно легче и короче вследствие меньшего отека и болезненности, чем при лечении традиционным методом с применением обычного металлического скальпеля.

Всем больным после лазероэксцизии уздечек языка и губ проводили курс лазеротерапии светом полупроводникового лазера "Оптодан" по схеме (2-3 ежедневные процедуры по 2 мин., II канал) с целью оптимизации репоратив-ных процессов.

Перикоронит является частым осложнением затрудненного прорезывания зуба мудрости. Существующие консервативные способы лечения перикорони-тов обычно бывают мало эффективными, а иссечение капюшона традиционным методом не всегда приводит к желаемому результату. Капюшон зуба мудрости удаляли лазерным лучом путем овального (окаймляющего) разреза дес-

ны на 2-3 ми выше шейки зуба. Предварительно под капюшон вводится мокрая марлевая салфетка или шпатель, слегка оттягивающий капюшон от жевательной поверхности зуба. Выбор оптимальных параметров лазерного воздействия во многом зависит от стадии воспалительного процесса. При остром пе-рикороните иссечение капюшона проводили лазерным скальпелем в импульсном режиме (мощность - 3-4 Вт, длительность импульсов - 0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц - остросфокусированным лучом; абляция -расфокусированным лучом при мощности аппарата - 2 Вт). Операцию заканчивали проведением лазерного облучения аппаратом "Оптодан"(1-2 ежедневные процедуры на 1 канале, 2 мин. на поле, на 2-е сутки после операции - II канал, 2-3 мин. на поле, 3-4 ежедневные процедуры).

При рецидивирующем перикороните целесообразно проводить иссечение капюшона в следующих режимах (мощность - 2,5-3 Вт, длительность импульсов - 0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц - остросфокусированным лучом; абляция - расфокусированным лучом при мощности 1,5 Вт). Операцию заканчивали проведением лазерного облучения аппаратом "Оптодан"(И канал, 2-3 мин. на поле, 2-3 ежедневные процедуры).

Достоинством этого способа является возможность иссечения капюшона лазерным лучом с последующим образованием по линии разреза коагуляцион-ной пленки, обеспечивающий надежный гемостаз, минимальный отек, защиту от мацерирующего действия слюны и микрофлоры, быструю эпителизацию, а так же исключение образования микрогематом, плотное прилегание десневого края к шейке зуба, исключающее образование пародонтального кармана, нагноения и других осложнении.

Сравнительная оценка лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта основной и контрольной групп выявила,

что импульсное излучение лазера вызывает меньшую опасность нежелательного термического повреждения ткани, что позволяет проводить операции в полости рта максимально атравматично.

Результаты лечения, оцениваемые по критериям "положительные результаты" и "наличие рецидивов", прослежены нами в сроки от месяца до трех лет.

Оценка результатов лазерного лечения заболеваний слизистой оболочки полости рта, проведенной у 23 больных, дала положительные результаты как в ближайшие, так и в отдаленные сроки у всех больных (100 %). Но, у двух больных при лечении красного плоского лишая и у 5 больных при лечении рецидивирующей формы афтозно-язвенного стоматита появились новые участки поражений в других отделах слизистой оболочки полости рта. Это еще раз подтверждает положение о том, что проявление этих видов патологии в полости рта является отражением общего заболевания.

Оценка результатов лазерного лечения больных с доброкачественными новообразованиями полости рта и губ, проведенная у 47 больных, показала, что ближайшие исходы лечения (от 1 до 6 месяцев) положительны у 46 человек. У одного больного с диагнозом - простая гемангиома языка, выявлен рецидив через 1 месяц после проведения лазерной абляции, что вероятно обусловлено недостаточно верным определением параметров лазерного луча и техникой оперативного вмешательства (неполной абляцией) при иссечении данного новообразования. Повторный курс лазеротерапии позволил достигнуть у пациента полного клинического выздоровления.

При оценке результатов лечения 20 больных с перикоронитом установлено отсутствие рецидива воспалительного процесса у пациентов как основной, гак и контрольной группы в равной степени. Результаты лечения как ближайшие, так и отдаленные прослежены в сроки от 1 месяца до 2,5 лет, что дает право

говорить о полном клиническом выздоровлении этих больных.

Результаты проведенной лазероэксцизии уздечки губ оказались хорошие у всех 17 больных. Ближайший контроль (1 месяц) установил наличие тонкого нежного, малозаметного рубчика на месте лазерного воздействия и отсутствие признаков воспалительного процесса в тканях у 11 человек, и у 7 больных адекватный результат прослежен в течение 1,5 лет, причем наблюдение за ними продолжается.

Анализируя результаты лечения больных с заболеванием пародонта (пародонтит) установлено, что положительные результаты лечения достигнуты у всех 54 человек (100%), которым во время лоскутной операции проводили деэпителизацию внутренней поверхности пародонтальных карманов лазерным лучом.

Ближайшие сроки лечения показали, что в 100 % случаев отсутствовали выраженный коллатеральный отек и микрогематомы в постоперационной области. Цвет слизистой оболочки в участке вмешательства нормализовался с первых суток после операции.

Через 3 месяца клинически определяли стабилизацию процесса в тканях пародонта и отсутствие рецессии десневого края. Все больные были удовлетворены косметическими результатами лечения.

При лазерном лечении больных с опухолеподобныма образованиями тканей пародонта (эпулисы и фиброматоз десен), проведенном у 19 больных, положительные результаты достигнуты у 17 человек. У двух больных появились рецидивы в ближайшие сроки после лечения.

В первом случае это была больная с фибромагозом десен, у которой рецидив появился через 2,5 месяца после оперативного вмешательства. Неудовлетворительный результат, возможно, был обусловлен длительным приемом ан-

тидеприссантов и транквилизаторов, которые больная употребляла находясь на лечешш у психотерапевта. Этот факт был скрыт при сборе анамнеза и выяснении причины заболевания.

Во втором случае - рецидив эпулиса диагностирован у больного через 1 месяц после лазероэксцизии опухолеподобного образования. Анализируя причину возникновения рецидива установлено, что эпулис появился в связи с игнорированием рекомендаций по замене металлической коронки, края которой травмировали десну между зубами. После рационального протезирования был проведен повторный курс лазеротерапии с положительным отдаленным результатом.

Резюмируя сказанное, из 180 пролеченных больных положительные результаты лечения достигнуты в 177 случаях.

В сочетании с сокращением сроков лечения, расхода медикаментов и повышения производительности труда лазерные способы лечения дают существенный экономический эффект ( 20-30 %). Предложенные методики операций просты, легко переносятся пациентами и могут быть применены как в стационаре, а главное в поликлинике на амбулаторном приеме.

Импульсно-перио дичее кий лазерный аппарат LST-20/01, применяемый при лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта может быть использован как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методами.

ВЫВОДЫ

1. Определены оптимальные параметры лазерного луча аппарата LST-20/01 для лечения больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта и

губ:

a) эрозивная форма красного плоского лишая и рецидивирующий аф-тозно-язвенный стоматит (расфокусированный луч, мощность - 3,0-3,5 Вт, длительность импульсов - 0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц).

b) лейкоплакия (расфокусированный луч, мощность - 1,5-2,5 Вт, длительность импульсов - 0,1 сек., частота следования импульсов -0,05 Гц)

c) доброкачественные и опухолеподобные образования полости рта и губ (небольшие опухоли иссекают методом абляции расфокусированным лучом при мощности 2-4 Вт, длительности импульсов - 0,05-0,2 сек., частоте следования импульсов - 0,05-0,1 Гц; опухоли больших размеров иссекают методом лазерозкецизии остросфокусированным лучом при мощности 3-4 Вт, длительности импульсов - 0,05-0,1 сек., частоте следования импульсов -0,05 Гц; ретенционные кисты малых слюнных желез удаляют методом абляции расфокусированным лучом при мощности 1,5 Вт, длительности импульсов - 0,05 сек., частоте следования импульсов 0,05 Гц).

2. Определены оптимальные параметры лазерного луча аппарата ЬБТ-20/01 для проведения операций на мягких тканях полости рта:

а) иссечение капюшона при затрудненном прорезывании зуба мудрости (при остром перикороните иссечение капюшона проводят остросфокусированным лучом при мощности 3-4 Вт, длительности импульсов - 0,1 сек., частоте следования импульсов - 0,05 Гц, с дальнейшей абляцией раневой поверхности при мощности 2 Вт; при рецидивирующем перикороните иссечение капюшона проводят остросфокусированным лучом при мощности 2,5-3,0 Вт, длительности импульса - 0,1 сек., частоте следования импульсов - 0,05 Гц, с дальнейшей абляцией раневой поверхности при мощно-

сти 1,5 Вт).

Ь) иссечение уздечек верхней и нижней губы (остросфокусированный луч, мощность - 1,5 Вт, длительность импульсов - 0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц; абляция раневой поверхности при мощности - 1,0 Вт).

3. Определены оптимальные параметры лазерного луча аппарата 1,8Т-20/01 для лечения больных с заболеваниями пародонта:

a) пародонтит (деэпителизациго внутренней поверхности пародонталышх карманов проводят расфокусированным лазерным лучом при мощности 2,5 Вт, длительности импульсов - 0,1 сек., частоте следования импульсов - 0,05 Гц).

b) пародонтомы (эпулисы и фиброматоз десен -остросфокусированный луч, мощность 3,5-4,0 Вт, длительность импульсов - 0,1 сек., частота следования импульсов - 0,05 Гц, с последующей абляцией раневой поверхности при мощности 2,0 Вт).

4. Импульсный режим работы лазерного аппарата ЬЗТ-20/01 вызывает меньшую опасность нежелательного термического повреждения ткани, что позволяет проводить операции в полости рта в оптимальных условиях (режимах).

5. Физиотерапевтический лазерный аппарат "Опгодан" целесообразно применять у больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости рта в до- и послеоперационном периоде для купирования воспаления, отека, профилактики воспалительных процессов и стимуляции регенерации ткани.

6. Имлульсно-периодический лазерный аппарат Ь8Т-20/01, применяемый при лечении больных с заболеваниями пародонта и слизистой оболочки полости

рта, может быть использован как самостоятельный метод лечения, так и в сочетании с другими методами.

Практические рекомендации.

1. Оперативные вмешательства на тканях пародонта и слизистой оболочки полости рта, проводимые с использованием лазерного аппарата ЬБТ-20/01, рекомендуется осуществлять при следующих параметрах лазерного луча: мощность - 0,5-4,0 Вт, длительность импульсов - 0,05-0,2 сек., частота следования импульсов - 0,05-0,1 Гц.

2. При одиночных и односторонних поражениях слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ целесообразно проводить абляцию или эксцизию патологического очага в одно посещение. При множественных и двухсторонних поражениях лечение может быть осуществлено в два или три этапа с интервалом в 15 дней.

3. Лазерный скальпель «Ланцет» рекомендуется использовать в комплексе с физиотерапевтическим полупроводниковым лазерным аппаратом "Оптодан", который применяется в до- и послеоперационном периодах, с целью повышения качества лечения хирургических больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Профилактика и лечение осложнений, связанных с удалением нижнего третьего моляра при его ретенции // Стоматология,- 1997.- N3.-0. 41-43 (в соавт с Л.А. Григорьянцем, В.А. Бадалян).

2. Автоматизированные компьютерно-лазерные системы для диагностики и лечения стоматологических заболеваний // Медицинская информатика накануне 21 века: Тез. докл. Всерос. науч. конф.(27-29 мая 1997).- Санкт - Петербург, 1997.- С. 163-164 (в соавт. с A.A. Прохончуковым, H.A. Жижиной).

3. Методика хирургического лечения перикоронитов с применением компьютерно-лазерного аппарата Н Стоматология,- 1998.- N 3.- С. 34-36 (в соавт. с Л.А. Григорьянцем, В.А. Бадалян).

4. Компьютерно-лазерные автоматизированные системы для дифференциальной диагностики и лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта // Пародонтология.- 1998.- N 1(7).- С. 3-9 (в соавт. с A.A. Прохончуковым, H.A. Жижиной и др.).

5. Лазерный хирургический аппарат нового поколения «Доктор» для лечения стоматологических заболеваний на массовом амбулаторном приеме // Стоматология,- 1998.-N 5.- С. 44-49 (в соавт. с A.A. Прохончуковым, Л.А. Григорьянцем и др.).

6. Автоматизированные компьютерно-лазерные системы для диагностики и лечения стоматологических заболеваний // Новое в стоматологии,- 1998.- N 2,- С. 73-74 (в соавт. с A.A. Прохончуковым, H.A. Жижиной и др.).

7. Использование лазерных аппаратов нового поколешм при хирургическом лечении заболеваний слизистой оболочки и мягких тканей полости рта // Стоматология (Специальный выпуск) : Гез. докл. IV Съезда Стоматологической Ассоциации России (15-19 сентября 1998).- Москва, 1998 - С 23-24.

8. Инструкция по применению СОг - лазерного стоматологического аппарата АЛСХ - 5 "Плазма - Р" (Утверждена Минздравом РФ 24.02.99г. в соавт. с A.A. Прохончуковым, Л.А. Григорьянцем и др.).

Способ хирургического лечения заболеваний полости рта и челюстно-лицевой области (Положительное решение Роспатента о выдаче патента на изобретение N 97119509/14 (020319) от 24. 02. 99 г. в соавт. с А.А. Прохончу-ковым).