Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Оптимизация диагностики и лечения лейкоплакии слизистой оболочки рта

На правах рукописи &

Тогонидзе Анна Алексеевна

Оптимизация диагностики и лечения лейкоплакии слизистой оболочки рта

14.01.14 — Стоматология

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

005567827

г 9 апр го15

Москва-2015

005567827

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Научный консультант:

Рабинович Ольга Филипповна

Доктор медицинских наук, профессор

Бабиченко Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

Иванова Елена Владимировна — д.м.н., доцент, профессор кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России Гринин Василий Михайлович — д.м.н., профессор кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «28» мая 2015 г. В Ю00 часов на заседании Диссертационного совета (Д 208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (ул. Тимура Фрунзе, д. 16) и на сайте института: wivw.cniis.ru

Автореферат разослан «...».....2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

к.м.н.

Гусева И.Е.

Актуальность проблемы

Лейкоплакия относится к одной из разновидностей кератозов, характеризующихся хроническим течением и поражающих слизистую оболочку рта (СОР) и красную кайму губ [Машкиллейсон А.Л.. 1970. Bagan J.. 2010, Feller L., 2011]. Для лейкоплакии характерно наличие очагов гиперкератоза с явлениями хронического воспаления в зонах, в норме не подвергающихся ороговению [Amagasa Т, Yamashiro М, Uzawa N., 2011].

Анализ проведенных научных исследований, посвященных этиологии, патогенезу и диагностике различных форм лейкоплакии свидетельствует об неоднозначном понимании в интерпритации многими авторами полученных данных [van der Waal I., 2010, Shen X..2013, Varun B.R.. 2013].

Предполагается, что в основе возникновения повреждений СОР при лейкоплакии лежат такие причинные факторы как: курение, травмы механического, химического и термического генеза, а также генетическая предрасположенность к процессам гиперкератоза [Amagasa Т., 2011, Ray J.G.. 2013, Singh G.B., 2011]. В последнее время выявлена взаимосвязь между наличием вирусной инфекции (а именно: вирус папилломы человека (ВПЧ)) и возможным началом развития лейкоплакии и ее, впоследствии, озлокачествлением [Ballmann М.. 2009, Feller L., Lemmer J., 2012].

В связи с вышеизложенным, проведение гистологических, иммуногистохимических исследований в сочетании с оптической когерентной томографией в комплексной диагностике лейкоплакии позволило обосновать дифференциальный подход к эффективным методам лечения данной патологии. Цель н задачи исследования:

Повышение эффективности диагностики различных форм лейкоплакии и обоснование дифференциального подхода к лечению данной патологии. Задачи исследования:

1. Определить частоту выявления лейкоплакии слизистой оболочки рта у больных с патологией слизистой оболочки рта по данным ЦНИИС и ЧЛХ за

з

последние 5 лет.

2. Изучить состояние слизистой оболочки рта у пациентов с различными формами лейкоплакии методом оптической когерентной томографии.

3. Выявить иммуногистохимические критерии для диагностики лейкоплакии без атипии, с явлениями плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии (SIN) различной степени и плоскоклеточного рака.

4. Изучить роль папилломавируса человека в формировании лейкоплакии слизистой оболочки рта.

5. На основании полученных данных разработать дифференцированный подход к лечению больных с лейкоплакией СОР.

Научная новизна

Впервые изучена частота распространенности лейкоплакии полости рта в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным ЦНИИС и 4J1X за последние 5 лет.

Впервые проведено иммуногистохимическое исследование эпителия СОР с очагов поражения у больных с различными формами лейкоплакии.

На основании полученных данных клинико-лабораторных исследований впервые определен дифференцированный подход к лечению различных форм лейкоплакии.

Практическая значимость

На основании проведённого исследования разработаны критерии изображений оптической когерентной томографии (ОКТ) при различных формах лейкоплакии СОР.

Полученные данные ОКТ-изображений могут быть использованы для дифференциальной диагностики предонкологических заболеваний СОР.

Определены иммуногистохимические критерии, которые необходимо учитывать для дифференциальной диагностики между различными формами лейкоплакии слизистой оболочки рта (СОР) и для определения степени неоплазии от SIN 1 к SIN3.

Основываясь на данные клинико-морфологического и иммуногистохимического исследования, разработан и внедрен в клиническую практику новый комплексный метод лечения лейкоплакии СОР. Научные положения, выносимые на защиту

1. Слизистая оболочка рта при различных формах лейкоплакии характеризуется определенной морфологической и иммуногистохимической картиной в зависимости от тяжести заболевания.

2. Иммуногистохимические методы позволяют провести более точную дифференциальную диагностику между разными формами лейкоплакии.

3. В проведенном исследовании установленные особенности экспрессии белков Ki-67, PI6!NK4a и HPV 16 являются специфичными для всех форм лейкоплакии СОР.

4. Разработанные схемы лечения являются патогенетически обоснованными. Эффективность лечения зависит от формы заболевания, длительности и выявленной иммуногистохимической картины.

Личный вклад автора

Диссертантом проведен подробный анализ современной литературы, курирование пациентов в течение всего времени наблюдения. При участии автора были проведены иммуногистохимические исследования биоптатов патологических очагов и ОКТ-исследования как здоровой, так и пораженной слизистой. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков. Участвовала в написании статей. Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на III научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 2012). I Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва, 2013), утренней конференция ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (Москва, 2014). II Междисциплинарном конгрессе по заболеваниям органов головы и шеи (Москва. 2014).

Апробация диссертации проведена 18 декабря 2014 г. на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения кариесологии и эндодонтии, отделения пародонтологии, отделения профилактики стоматологических заболеваний, отделения клинической и экспериментальной имплантологии, отделения общей патологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц, 52 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы» и 2 глав, в которых изложены результаты собственных исследований и их обсуждение; из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 211 источников, из них отечественных — 49 и зарубежных — 162.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Для достижения поставленной цели была проведена оценка клинико-анамнестического статуса, оптическая когерентная томография (ОКТ), гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследования 82 больных с различными формами лейкоплакии СОР, а также были разработаны схемы комплексного лечения.

Клиническое обследование больных заключалось в тщательном сборе анамнеза жизни, наличия вредных привычек (курение, употребление горячей пищи и алкоголя), давность заболевания, наличие соматической патологии, ранее проводимое лечение, а также размер очага поражения и его локализация во рту.

Все собранные данные заносились в специальную медицинскую карту, разработанную в отделении заболеваний слизистой оболочки рта (рисунок 1).

Рисунок 1. Специальная медицинская карта стоматологического больного.

Был проведен анализ частоты встречаемости больных с различными формами лейкоплакии в структуре заболеваний слизистой оболочки рта по данным ФГБУ «ЦНИИС И ЧЛХ» за последние 5 лет по обращаемости.

По данным архивного материала в отделении заболеваний слизистой оболочки рта с 2009 по 2013 гг. обратилось за помощью 592 пациента, страдающих лейкоплакией в возрасте от 25 до 80 лет, из которых 348 мужчин и 244 женщины (таблица 1).

Таблица 1. Количество больных лейкоплакией за период 2009-2013 гг.

Год Количе ство пациен тов Пол Возраст

мужской женский 25-40 41-50 51-60 >60

2009 95 53 42 17 40 33 5

2010 106 62 44 19 45 36 6

2011 119 70 49 22 49 40 8

2012 132 79 53 23 54 44 И

2013 140 84 56 22 59 47 12

Всего 592 348 244 103 247 200 42

В отделении заболеваний слизистой оболочки рта ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» с 2012 по 2014 гг. было обследовано 82 пациента.

Все больные были разделены по клиническим формам заболевания, возрастному, половому признаку (таблица 2), вредным привычкам, соматической патологии и длительности заболевания (таблица 3).

Таблица 2. Распределение больных лейкоплакией по клиническим формам возрасту и половой принадлежности (п=82)

Формы Количество больных Половая принадлежность Возраст больных (в годах)

абс. число % мужчины женщины 25-40 41-50 51-60 >60

Плоская 35 42,6 16 19 10 12 9 4

Веррукозная 35 42,6 23 12 3 15 11 6

Эрозивная 12 14,6 9 3 2 5 4 2

Всего 82 100 48 (58,5%) 34 (41,5%) 15 (18%) 32 (39%) 24 (29%) 11 (13%)

Таблица 3. Длительность заболевания больных лейкоплакией (п=82)

Клинические формы Длительность заболевания

1 мес. - 1 год 2-5 лет более 5 лет

абс. число % абс. число % абс. число %

Плоская 5 27,7 10 34,4 20 67,1

Веррукозная (бляшечная форма) 5 5,5 6 20,6 10 28,5

Веррукозная бородавчатая форма) 5 50 9 31 4 11,4

Эрозивная 7 38,8 4 13,7 1 2,8

Всего 18 100 29 100 35 100

С помощью ОКТ-исследования были оценены микроструктурные изменения лейкоплакических очагов поражения СОР у 82 пациентов, для чего был использован ОКТ-томоскоп ОКТ1300-Е. Прибор разработан в Институте Прикладной Физики РАН г. Нижний Новгород. Регистрационное удостоверение № ФСР2012/13479 от 30 мая 2012 года. Нами было получено 176 изображений. Каждая интересующая нас область сканировалась несколько раз. Численный анализ ОКТ изображений проводили полуавтоматическим способом с помощью программы Image J.

Морфологическое исследование очагов поражения СОР пациентов с различными формами лейкоплакии проводили в соответствии со стандартным протоколом.

Иммуногистохимическое исследование также проводили по стандартной

методике. Ткани фиксировали в 10% забуференном формалине (рН 7.4), после

проводки на гистопроцессоре заливали в парафин, с температурой плавления

9

+54°С; срезы толщиной 5 мкм монтировали на стекла, покрытые поли-Ь-лизином. Блокирование эндогенной пероксидазной активности выполнено с помощью 3% перекиси водорода в течение 10 минут. В качестве первичной - на срезы наносили 50 мкл разведенной сыворотки.

Выявление тканевых антигенов осуществляли с помощью поликлональных кроличьих антител к вирусу папилломы человека 16 типа (ABBIOTEC) в разведении 1:400 и моноклональных антител P16INK4a (clon EPR1473, EPITOMICS) 1:200 и K.i-67 (ММ1, Diagnostic Biosystems) 1:100. Срезы инкубировались в течение 30 минут.

Выявление иммунных комплексов проводили при помощи безбиотиновой системы детекции на основе пероксидазы хрена (N-Histofine, Япония). Для определения средних статистических величин в нашей работе реакции к вирусу папилломы человека 16 типа и Р16™К4а оценивались качественно по клеточным зонам.

Индекс пролиферации Ki-67 (ИП Ki-67) оценивали также по клеточным зонам, определяли отношением количества иммунореактивных ядер клеток к общему числу ядер в %.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA 10.0. стандартными методами с определением средней арифметической (М) и среднего квадратического отклонения (а).

Все обследованные (п=82) в зависимости от метода лечения были распределены на 2 группы. Контрольная группа была представлена 22 пациентами, которым проводили традиционное комплексное лечение. Основную группу составили 60 пациентов, которым в дополнение к стандартной схеме лечения применили препараты противовирусного действия в сочетании с хирургическими методами.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

По данным архивного материала за период 2009-2013гг. количество пациентов с лейкоплакией увеличилось в 1,47 раз (таблица 4).

Таблица 4. Динамика заболеваемости лейкоплакией по данным архивного

материала за период 2009-2013 гг.

Показатели 2009 2010 2011 2012 2013 2009-2013

Число женщин (абс. знач.) 42 44 49 53 56 244

Число мужчин (абс. знач.) 53 62 70 79 84 348

Всего пациентов (абс. знач.) 95 106 119 132 140 592

Коэффициент роста числа пациентов - 1,12 1,12 1,11 1,06 1,47

Доля пациентов с лейкоплакией в общей структуре пациентов с заболеваниями СОР ежегодно увеличивалась и в 2012г. составила максимальное значение (12.54%) (рисунок 2).

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

■ Дисбактерноз

■ РАС

■ Хейлиты Лейкоплакия

а Плоский лишай ■ РГС

Доброкачественные новообразования

Рисунок 2. Структура заболеваний слизистой оболочки рта среди пациентов, обратившихся в ЦНИИС и ЧЛХ за период 2009-201 Згг.

В нашем исследовании плоская форма лейкоплакии была выявлена у 35 (42,6%) пациентов от общего количества всех наблюдений. Участки поражения чаще локализовались на слизистой щек, затрагивая углы рта (в виде треугольника). Размеры колебались от 0,2-0,5 см до 1,0-1,5 см. Данный участок напоминал лихенизированную кожу. Ороговевшие участки не возвышались над окружающими тканями и имели серовато-белый цвет, воспалительная реакция при данной форме отсутствовала.

Клинически особенностью веррукозной формы лейкоплакии, выявленной у 35 (42,6%) пациентов, являются выраженные участки гиперкератоза, возвышающиеся над окружающими тканями и имеющими молочно-белый цвет. Различают бляшечную и бородавчатую формы. Частой локализацией являются

боковая поверхность языка, углы рта. реже дно полости рта. При локализации на красной кайме губ очаги имели вид омозолелости, белесовато-розоватого цвета. Бородавчатая форма веррукозной лейкоплакии характеризуется плотными бугристыми образованиями молочно-белого цвета, что объясняется усиленным ороговением эпителия. При определении уплотнения в основании очага поражения (при пальпации) и обширность могут свидетельствовать о возможном озлокачествлении процесса. В связи с этим при осмотре больных с любой формой лейкоплакии обязательно следует пальпировать очаг поражения и подъязычные и поднижнечелюстные лимфатические узлы.

Эрозивная форма лейкоплакии, выявленная у 12 (14.6%) пациентов, характеризуется множественными мелкими или одиночной эрозией на фоне очагов плоской и веррукозной лейкоплакии. При появлении сосочковых разрастаний на поверхности эрозии, а также уплотнения и кровоточивости эрозии при пальпации следует предположить о наступающем или уже наступившем озлокачествлении процесса.

При исследовании очагов поражения у пациентов с плоской формой лейкоплакии методом ОКТ была получена следующая картина: изображение слоистое, дифференцируются два контрастных горизонтально ориентированных слоя; глубина информативного изображения 1.5 мм; верхний слой утолщен, с высокой интенсивностью сигнала: нижний слой неоднородный, высокой яркости, что соответствует соединительно-тканной строме (рисунок 3). При исследовании веррукозной лейкоплакии характерной особенностью явилось: изображение имеет некоторую слоистость; верхний слой утолщен, неоднородный; граница между слоями нерезкая, извитая. В некоторых случаях (при бородавчатой форме) изображение теряет структурность и интенсивность сигнала, что может свидетельствовать об озлокачествлении (рисунок 4).

При эрозивной форме лейкоплакии ОКТ-изображения: были однородными, лишенными структурности, яркие; глубина информативного изображения менее I мм (рисунок 5).

Таким образом, оценивая полученные результаты ОКТ-изображений мы выявили, что основным критерием малигнизации процесса явилась потеря структурности изображения.

Рисунок 3. ОКТ-изображение плоской лейкоплакии слизистой оболочки щеки.

Рисунок 4. ОКТ-изображение веррукозной лейкоплакии слизистой оболочки дна полости рта.

|! Щ'

Рисунок 5. ОКТ-изображение эрозивной лейкоплакии слизистой оболочки нижне-боковой поверхности языка.

При оценке результатов гистологического и иммуногистохимического исследований мы ссылались на классификацию ВОЗ 2005 г., согласно которой возможно выявить четыре вида изменений при лейкоплакии - лейкоплакию без атипии (плоскоклеточная гиперплазия), плоскоклеточную интраэпителиапьную неоплазию 1-й степени (SIN1), плоскоклеточную интраэпителиапьную неоплазию 2-й степени (SIN2) и плоскоклеточную интраэпителиальную неоплазию 3-й степени (SIN3).

Распределение наших пациентов было следующим (рисунок 6).

плоскоклеточныи рак

гд% (21

б/изменений 12% случаев)

SINi-з 20% (16 случаев)

без атипии 43% ( 35 случаев)

Рисунок 6. Распределение пациентов по классификации ВОЗ, 2005 г.

Гистологически при лейкоплакии без атипии отмечается увеличение базального, шиповатого или поверхностного слоев эпителия без какой-либо клеточной атипии. При SIN1 в эпителии имеются клетки с немного измененными цитологическими характеристиками, но они ограничены нижней третью эпителия. При SIN2 измененные клетки с атипическими цитологическими характеристиками отмечаются в нижней и средней трети эпителия. В ядрах выявляются выраженные ядрышки. При SIN3 атипические клетки проявляют выраженную ядерную изменчивость и сильную митотическую активность, занимая более 2/3 эпителиального слоя. При гистологическом исследовании плоскоклеточного рака (ПКР) определялись комплексы атипичных клеток

плоского эпителия с иивазивным ростом в подслизистый слой, имеющие признаки злокачественности.

В настоящее время выявлена связь развития лейкоплакии и ее возможного озлокачествления с наличием вируса папилломы человека 16 типа (HPV16). Репликации вируса HPV осуществляется только в пролиферирующих эпителиальных клетках слизистой оболочки рта. в связи с этим, выявление маркера пролиферации Ki-67 может служить дополнительным критерием предраковых состояний. HPV активизирует пролиферативную активность эпителиальных клеток за счет блокирования белка P16INK4a, таким образом вызывая торможение клеточного цикла.

Оценку пролиферативной активности клеток эпителия СОР при различных видах лейкоплакии проводили с помощью индекса пролиферативной активности (ИПА). представляющий отношение числа клеток с положительно окрашенными ядрами антител Ki-67 к общему числу клеточных ядер (таблица 5).

Таблица 5. Послойный индекс пролиферации по Ki-67 в неизмененном эпителии, при лейкоплакии без атипии. лейкоплакии с SIN и в плоскоклеточном раке СОР

N п Ki-67 базальный M+SD % Ki-67 парабазальный M+SD % Ki-67 Шиповатый M+SD %

1 Неизмененный эпителий 10 92,1+3,6 0 0

2 Лейкоплакия без атипии 35 58,5+36,2* 38,4+24,1** 0,3+1,7##

3 Лейкоплакия с SIN 16 45,9+33,1* 38,1+21,5** 16,4+14,7 ***##

4 Плоскоклеточный рак 21 Периферия центр

60,5+25,3**** 39,3+30,6***# #

*-достоверные различия между 1-2,1-3,1-4; **-достоверные различия между 1-2, 1-3; 1-4; »»».достоверные различия между 1-3, 1-4; #- достоверные различия между 3-4; ##- достоверные различия между 2-3, 2-4; 3-4.

16

Таким образом, наиболее выраженные показатели пролиферативной активности выявлены нами при плоскоклеточном раке СОР, так по периферии новообразований уровень экспрессии Ki-67 составлял 60,5+25,3%, а в центральной части составлял - 39,3+30,6%.

При ИГХ-исследовании выявили особенность экспрессии белка Р161К1С4а, так при лейкоплакии с гиперплазией СОР и явлениями гиперкератоза экспрессия белка P16INK41 отмечалась в ядрах многослойного плоского эпителия всех исследованных зон в 27 (77%) случаях из 35 наблюдений, при лейкоплакии СОР с явлениями SIN в 12 (75%) из 16 случаев выявлялась экспрессия белка P16INK4a, а при плоскоклеточном раке в периферических и центральных клеточных зонах в 18 (86%) случаях из 21 наблюдения отмечена высокая ядерная экспрессия белка P16INK4a. Таким образом наблюдается выраженное увеличение количества случаев экспрессии P16INK4a по мере нарастания диспластических изменений.

Лечение

Всем пациентам основной и контрольной группы с различными формами лейкоплакии проводили: санацию полости рта (удаление разрушенных зубов, не подлежащих дальнейшему лечению и восстановлению; пришлифовывание острых краев зубов; профессиональную гигиену полости рта; замену старых и амальгамовых пломб, а также рациональное протезирование с использованием однородных металлов). Из рациона питания рекомендовали исключить раздражающую и горячую пищу.

Пациентам контрольной группы (п=22) назначали витаминотерапию (витамин Е, А, С, В2, В12), местно назначали аппликации масляными растворами (витаон, каратолин, масляный раствор витамина Е и др.), а также противогрибковым препаратами местного действия (крем Клотримазол, кандид 1 %).

Пациентам с веррукозной и эрозивной формами лейкоплакии в контрольной группе в комплексе с вышеуказанными препаратами назначали противогрибковую терапию общего действия (Флюкостат, Дифлюкан) в

17

сочетании с хирургическим методом лечения (лазерная абляция). Лазерную абляцию проводили с использованием медицинской стоматологической системы OpusDuo (Lumenis Ltd., Израиль, в отделении клинической и экспериментальной имплантологии). Непосредственно перед приемом пациента проводилась настройка параметров С02-лазера.

Всем пациентам проводили оценку эффективности терапии на основании изучения изменений клинической картины, длительности ремиссии и частоты рецидивов и данных ОКТ - исследования (таблица 6).

Таблица 6. Результаты оценки эффективности лечения пациентов контрольной

группы (п=22) через 30 дней

Клиническая характеристика Формы лейкоплакии

Плоская(п=13) Веррукозная(п=7) Эрозивная(п=2)

Уменьшение площади элементов поражения 13 (59%) 5 (23%) -

Уменьшение болезненности, чувства дискомфорта, стянутости в полости рта или его отсутствие 11 (50%) 7 (32%) 2 (9%)

Учитывая, что увеличение количества ядерной экспрессии HPV 16 и белка P16INK4a ведет к нарастанию пролиферативных и диспластических процессов вплоть до случаев возможного озлокачествления мы ввели в традиционную схему лечения противовирусные препараты - аллокин-альфа и пзопрмиозин. Аллокин-альфа является эффективным индуктором синтеза эндогенных интерферонов, активатором системы естественных киллеров, обладает высокой эффективность в отношении инфекций, вызываемых вирусом папилломы человека. Изопринозин оказывает стимулирующее влияние на активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, повышает продукцию интерферона гамма, интерлейкинов (ИЛ-1 и ИЛ-2). Препарат проявляет противовирусную активность в отношении вируса папилломы человека.

Пациентам основной группы (п=60) проводили комплексное лечение, включающее в себя назначение препаратов общего и местного действия в сочетании с хирургическим иссечением, а также назначением препаратов противовирусного ряда (аллокин-альфа, нзопринозин).

Критерием эффективности лечения пациентов основной группы с различными формами лейкоплакии считали исчезновение жалоб, неприятных субъективных ощущений (боль, чувство стянутости, дискомфорта), уменьшение или исчезновение очага поражения, сокращение сроков эпителизации и количества рецидивов в течение года (таблица 7).

Таблица 7. Результаты оценки эффективности лечения пациентов основной

группы (п=60) через 30 дней

Клиническая характеристика Формы лейкоплакии

Плоская(п=22) Веррукозная(п=28) Эрозивная(п=10)

Уменьшение площади элементов поражения 20 (36%) 28 (47%) 7 (12%)

Уменьшение болезненности, чувства дискомфорта, стянутости в полости рта или его отсутствие 22 (37%) 23 (38%) 6 (10%)

Для сравнительной оценки эффективности комплексного лечения все пациенты основной и контрольной группы были разделены па 4 категории (таблица 8).

Таблица 8. Сравнительной оценки эффективности комплексного лечения пациентов основной и контрольной групп

Группа Полное выздоровление Значительное улучшение Улучшение Без эффекта

Основная (п=60) 14(17%) 25 (30,5%) 17(21%) 4 (5%)

Контрольная (п=22) 7 (8,5%) 7 (8,5%) 6 (7%) 2 (2,4%)

Однако количество пациентов основной группы без наличия какого-либо эффекта от проведенного лечения даже при включении вышеперечисленных препаратов наблюдалось в 5% случаях, что характерно для пациентов с эрозивной формой лейкоплакии, что требовало направления пациентов в специализированное онкологическое учреждение для прохождения дальнейшего лечения.

Получив положительную динамику течения лейкоплакии при назначении противовирусной терапии, предложены и успешно апробированы в клинической практике следующие схемы комплексной терапии лейкоплакии СОР.

Лечение плоской формы лейкоплакии включает обязательную санацию полости рта. Из общеукрепляющего лечения- витаминотерапия (витамин Е, А, С, В2, В12). Местное лечение заключается в аппликациях противовирусными препаратами (линиментом Циклоферона, мазью Ацикловир-Акри или гелем Панавир) 3 раза в день, по 3-5 минут на марлевой салфетке, в течение 21 дня в сочетании с кератопластическими и противогрибковыми средствами.

При веррукозной и эрозивной формах лейкоплакии проводили тщательную санацию полости рта. Общее лечение включает в себя применение витамина Е, А, С, витаминов группы В в течение 21-30 дней и хирургическое иссечение патологического очага. При положительном анализе на вирус папилломы человека назначали аллокин-альфа подкожно по 1 мг, через день, в количестве 6

инъекций или изопринозин - при веррукозной форме лейкоплакии назначали по 2 таблетки 3 раза в день, в течение 14 дней, при эрозивной форме - по 2 таблетки 4 раза в день, в течение 14 дней. Местное лечение включает в себя аппликации кератопластическими, противогрибковыми и противовирусными препаратами.

Анализируя все вышесказанное, разработанные схемы комплексного лечения пациентов с различными формами лейкоплакии можно рекомендовать к внедрению в практическое здравоохранение. ВЫВОДЫ

1. Определена частота встречаемости лейкоплакии в структуре патологии СОР за период 2009-2013гг.; в 2009г. лейкоплакия встречалась в 16% случаев, в 2010г. - 18%, в 2011г. - 20%, в 2012г. - 22%, в 2013 г. - 24%.

2. Выявлены особенности строения СОР у пациентов с различными формами лейкоплакии по данным ОКТ - исследования. При плоской форме лейкоплакии изображение слоистое; дифференцируются два горизонтально ориентированных слоя; граница между ними контрастная, ровная и непрерывная; яркость выше, чем в норме. Глубина информативного изображения в большинстве областей более 1 мм. При веррукозной форме лейкоплакии ОКТ-изображение слоистое; граница нерезкая, извилистая, местами прерывистая; верхняя граница изображения неровная за счёт веррукозных выростов; верхний слой неоднородный; высота увеличена по сравнению с нормой; яркость высокая, особенно у поверхности; нижний слой неоднородный, умеренной яркости; глубина информативного изображения в большинстве областей более 1 мм. ОКТ-изображение при эрозивной форме лишено слоистой структуры, яркое, однородное; глубина информативного изображения менее 1 мм.

3. Показатель клеточной пролиферации Кь67 позволяет оценить состояние эпителия при различных морфологических вариантах «лейкоплакии». При лейкоплакии без признаков клеточной атипии пролиферация клеток отмечается в базалыюм и парабазалыюм клеточных слоях, при лейкоплакии с

диспластическими изменениями также пролиферируют клетки шиповатого слоя, а при плоскоклеточном раке наблюдается равномерное распределение пролиферирующих клеток по всему опухолевому узлу.

4. При различных морфологических вариантах «лейкоплакии» в эпителиальных клетках многослойного плоского эпителия слизистой оболочки рта обнаруживается повышенная экспрессия маркеров, которые непосредственно (HPV16) или косвенно (Pió1*-1443) связаны с вирусом папилломы человека. При простой гиперплазии с гиперкератозом выявляется только белок P16INK4a, при плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии с гиперкератозом и плоскоклеточном раке - P16INK4a и антигены вируса папилломы человека высокого риска (HPV16).

5. Разработан новый алгоритм комплексного лечения различных форм лейкоплакии, включающий методы местного и общего действия средствами противовирусной и противогрибковой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении степени поражения СОР у больных лейкоплакией необходимо использовать комплексное клинико-инструментальное обследование, включающее в себя следующие данные: анамнез заболевания, длительность патологического процесса, варианты клинических изменений, площадь поражения, а также данные оптической когерентной томографии.

2. Для проведения дифференциальной диагностики различных форм лейкоплакии необходимо проведение гистологического и иммуногистохимического исследований.

3. При выявлении иммуногистохимическим методом белка Ki-67 схема лечения лейкоплакии включает в себя сочетанное воздействие местной и общей терапии. Пациентам с плоской лейкоплакией назначали витаминотерапию: витамин Е назначали по 200 мг 1 раз в день, в течение 21 дня; витамин А- ретинола ацетат, по 3300МЕ в сутки, в течение 21 дня; витамин С по 1,0 г в сутки, в течение 1 месяца, а также комплекс витаминов группы В (В2 и В12). Местно назначали

22

туалет языка содовым раствором, антисептические полоскания (Асепта или Listerine, Мексидол-dent), аппликации масляными растворами (витаон, каратолин, тыквеол, масло шиповника, масляный раствор витамина Е) и противогрибковым препаратом местного действия — крем Клотримазол, кандид 1 % или 10% раствор буры в глицерине в виде аппликаций на очаг поражения СОР по 4 минуты, 3 раза в день, в течение 21 дня. Пациентам с веррукозной и эрозивной формами лейкоплакии в комплексе с вышеуказанными препаратами назначали противогрибковую терапию общего действия, включающую в себя прием Флюкостата или Дифлюкана по 100мг 1 раз в день, утром, за 30 минут до еды, в течение 10-14 дней.

4. При выявлении вируса папилломы человека HPV 16 и белков ассоциированных с HPV- P16,NK4a в схему лечения включены противовирусные препараты местного (линимент циклоферона, мазь ацикловир-акри, гель панавир) и общего (изопринозин, аллокин-альфа) действия.

5. При веррукозной и эрозивной формах лейкоплакии необходимо хирургическое иссечение с включением противовирусных препаратов как общего, так и местного действия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Рабинович О.Ф., Бабиченко И.И.. Рабинович И.М., Островский А.Д., Тогонидзе A.A. «Оптимизация диагностики различных форм лейкоплакии» //, Стоматология №4, 2012. - С.20-21.

2. Островский А.Д., Тогонидзе A.A., «Оптимизация диагностики различных форм лейкоплакии» // Материалы 111 Научно-практической конференции молодых ученых "Актуальные проблемы стоматологии", Стоматология, 2012. - № 5.-С.44-79.

3. Рабинович О.Ф., Бабиченко И.И.. Рабинович И.М.. Островский А.Д., Тогонидзе A.A. «Современные возможности диагностики и оптимизации терапии лейкоплакии слизистой оболочки рта» // Онкохирургия, №5, спецвыпуск №1, 2013. - с. 133-134.

4. Ивииа A.A., Бабиченко И.И.. Рабинович О.Ф.. Тогонидзе A.A. "Белки Ki-67 и клаудин-1 при гиперплазии, плоскоклеточной внутриэпителиальной неоплазии и плоскоклеточном раке слизистой оболочки рта" // Стоматология, 2014. -№1.-С.31-33

5. Бабиченко И.И., Рабинович О.Ф., Ивина A.A., Рабинович И.М., Тогонидзе A.A. «К вопросу о папилломавирусном генезе лейкоплакии слизистой оболочки рта» // Архив патологии, 2014. - №1.-С.32-36.

6. Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Островский А.Д., Тогонидзе A.A. «Оценка эффективности комплексного лечения тяжелых форм лейкоплакии слизистой оболочки рта» // Клиническая стоматология, 2014 №2. С. 10-14.

7. Рабинович О.Ф.. Абрамова Е.С.. Тогонидзе A.A. «Клиника. Диагностика и лечение различных форм лейкоплакии» // Стоматология, 2014 №5, - С. 75-81.

8. Рабинович О.Ф., Бабиченко И.И., Рабинович И.М., Тогонидзе A.A. «Методы комплексной диагностики лейкоплакии слизистой оболочки рта» // Стоматология, 2014 №5. -С. 19-22.

Подписано в печать 25.03.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 3967-3-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39