Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительный анализ эффективности лечения хронических форм периодонтита современными эндодонтическими пломбировочными материалами

На правах рукописи

ЗУЕВА Дарья Дмитриевна

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМ'ПЕРИОДОНТИТА СОВРЕМЕННЫМИ ЭНДОДОНТИЧЕСКИМИ ПЛОМБИРОВОЧНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ (клинико-лабораторное исследование)

14 00 21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание степени кандидата медицинских наук

Москва -

2007 ООЗ

003175548

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Максимовский Юрий Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Сохов Сергей Талустанович

доктор медицинских наук, доцент Иванова Елена Владимировна Ведущая организация: ФГУ «Институт повышения квалификации федерального медико-биологического агентства России»

диссертационного совета Д 208 041 03 при ГОУ ВПО « Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу г. Москва, ул Долгоруковская д 4.

Почтовый адрес- 127473, г. Москва ул.Делегатская , д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Московского Государственного медико-стоматологического университета (127206,г Москва, ул Вучетича, д 10 а)

Автореферат разослан Л //!(? 2007 г. Ученый секретарь

Защита состоится « I »

диссертационного совета, к.м н.,доцент

Н В Шарагин

Общая характеристика работы.

Актуальность темы . Апикальный периодонтит остается распространенным заболеванием, являясь одной из наиболее частых причин развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и удаления зубов (Боровский Е В., 2003, Петрикас А.Ж., 2006) Пациенты с различными формами периодонтита составляют 30 - 40% от общего числа обратившихся в клинику терапевтической стоматологии. Причем среди хронических форм преобладают деструктивные (гранулирующий, гранулематозный, кистогранулемы, радикулярные кисты) (Максимов-ский Ю.М, 2003).

Визуализировать внутрикостные поражения можно на основании рентгенологического исследования (Воробьев Ю.И., 2004, Рогацкин Д.В, Гинали Н.В, 2007) В повседневной стоматологической практике основной методикой остается интрао-ральная дентальная рентгенография. В ходе вычислительной обработки изображения проводится локальная денситометрия - измерения оптической плотности зубных тканей и костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу.

Трудности лечения деструктивных форм периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции в периапикальной области. В последние годы на рынке представлен ряд активно действующих препаратов для восстановления костной ткани в патологическом очаге (Николаев А.И., Цепов JI.M, 2007) Препаратам, содержащим гидроксид кальция, отдается предпочтение при лечении хронического деструктивного периодонтита и разных форм пульпита. Не так давно на рынке страны появился материал «Pro Root МТА» (Dentsply), представляющий собой кальций-алюмосиликатный цемент Однако высокая цена этого материала делает его малодоступным для применения на обычном поликлиническом приеме. Вместе с тем разработаны отечественным производителем

(фирма «Радуга-Р») аналоги этого материала - «Радоцем» и «Радоцем-П», успешное применение которых могло бы повысить эффективность эндодонтического лечения Однако в отечественной, а тем более, в зарубежной литературе, нет сведений о результатах клинического использования перечисленных материалов в сравнении с их зарубежным аналогом.

Цель исследования: повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита с использованием для пломбирования каналов зубов материалов «Радоцем» и «Радоцем-П»

В исследовании были поставлены следующие задачи :

1. В лабораторном исследовании оценить технологические свойства отечественных пломбировочных материалов «Радоцем» и «Радоцем-П», а также с помощью двух методов исследования (определения герметичности корневых пломб путем оценки краевой проницаемости с использованием красителя и сканирующей электронной микроскопией) определить степень обтурации ими системы корневых каналов зубов.

2. В клиническом исследовании сравнить ближайшие результаты лечения деструктивных форм периодонтита с применением эндогерметиков «Радоцем», «Рго Root МТА» и «АН-plus».

3 С помощью рентгенологических показателей и локальной денситометрии оценить динамику изменений в апикальном периодонте в зависимости от формы деструктивного периодонтита и использованного в составе корневой пломбы силера «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН-plus» в ближайшие и отдаленные сроки после пломбирования.

4 В сравнительном клиническом исследовании оценить эффективность репара-тивных изменений в костной ткани при перфорациях стенок корней под влиянием отечественного материала «Радоцем» и импортных «Pro Root МТА» и «АН-plus».

Научная новизна.

В результате исследований получена новая информация по следующим направлениям

- в лабораторном исследовании на удаленных зубах впервые с помощью метода оценки проникновения красителя и электронной сканирующей микроскопии оценена степень обтурации корневых каналов зубов эндогерметиками «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН - plus»

- путем оценки рентгенологических показателей и локальной денситометрии определена динамика изменений периапикального периодонта в зависимости от форм деструктивного периодонтита и использованного силера в ближайшие и отдаленные сроки после пломбирования;

- впервые показана эффективность отечественного кальцийсодержащего материала для корневых каналов зубов «Радоцем», сравнимая с таковой у импортного материала «Pro Root МТА» в лечении деструктивных форм периодонтита,

- показана эффективность материала «Радоцем-П» в качестве силера для гуттаперчи при лечении зубов с перфорациями стенки корня

Практическая значимость работы. Проведенные лабораторные, клинические и рентгенологические исследования позволяют научно обосновать использование отечественных эндогерметиков «Радоцем» и «Радоцем-П» для эффективного лечения неосложненных и осложненных перфорацией стенки корневого канала деструктивных форм периодонтита; а также необходимость диспансерного наблюдения пациентов с деструктивными формами хронического периодонтита в отдаленные сроки после завершения лечения

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику КДЦ МГМСУ , а также на кафедре факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Отечественный эндогерметик «Радоцем» по эффективности обтурации системы корневых каналов зуба практически не уступает импортному материалу «Pro Root МТА».

2 Результаты клинического и рентгенологического исследований показывают, что отечественные материалы для корневых каналов зубов «Радоцем» и «Радоцем-П» эффективны в лечении деструктивных форм периодонтита, в том числе при наличии перфорации стенки корня.

Личное участие.

Лично были обследованы и вылечены 138 пациентов , страдающих хроническим периодонтитом . В ходе сбора материала для диссертационной работы были использованы различные методики пломбирования корневых каналов с использованием современных пломбировочных эндодонтических материалов , а так же планиметрический метод. Осуществлены исследования по определению герметичности корневых пломб, путем оценки краевой проницаемости, а так же с использование сканирующей электронной микроскопии и цифровой рентгенви-зиографии. Проводилось описание макропрепаратов, анализировались резучьтаты этой работы. Проводились и анализировались результаты клинических и рентгенологических исследований. Авторский вклад в написании работы составляет 100%.

Апробация работы.

Материалы диссертационного исследования доложены на расширенном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ 7 июня 2007 г.

Публикации.

По теме диссертационного исследования опубликовано 4 научные работы, в том числе 1 работа в издательстве , рекомендованным ВАК России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель содержит 306 источников, из них - 178 отечественных и 128 зарубежных авторов Диссертация изложена на 150 страницах, содержит 29 рисунков и 22 таблицы

Содержание работы. Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено два этапа исследований кпини-ко-лабораторное, проведенное на подлежащих удалению и в дальнейшем удаленных зубах, и клиническое исследование и наблюдение за вылеченными больными

Пломбировочные материалы для корневых каналов зубов, использованные в исследованиях

Как в клинико-лабораторной, так и в клинической частях исследования для пломбирования корневых каналов зубов использовали пломбировочные материалы «Радоцем» (ООО «Радуга-Р», Воронеж, патент РФ № 20011220037) - кальцийсо-держащий антисептический материал для пломбирования каналов и фиксации гуттаперчевых штифтов.

«АН-Plus™» («Dentsply», США) Материал для пломбирования корневых каналов зубов на основе эпоксидной смолы

«Pro Root МТА» (минерал триоксид агрегат) - биосовместимый материал для восстановления дентина корневых каналов («Dentsply», США)

«Радоцем-П» (ООО «Радуга-Р», Воронеж) - кальцийсодержащий материал для ретроградного пломбирования корневых каналов при оперативных методах лечения периодонтита

«Hy-Cal» («Pierre Rolland», Франция)- временный кальцийсодержащий материал

Клинико-лабораторное исследование. Клинико-лабораторное исследование провели на 42 удаленных зубах с хорошо сохранившимися коронками и корнями Использовали зубы всех групп резцы, клыки, премоляры и моляры (табл. 1). Это исследование состояло из двух частей В первой части изучали макропрепараты (спилы удаленных зубов с запломбированными корневыми каналами) Во второй части использовали сканирующую электронную микроскопию срезов удаленных зубов

Использованные для проведения лабораторного

исследования удаленные зубы (абе.) Таблица 1

Части псследовави] Группы зубов Всего

Резцы Клыки Премоляры Моляры

Первая 11 4 6 9 30

Вторая 4 2 3 3 12

Всего 15 6 9 12 42

Первая часть клинико-лабораторных исследований. Определение герметичности корневых пломб путем оценки краевой проницаемости

В первой части исследований с целью сравнительной оценки герметичности обтурации корневых каналов зубов материалами и выявления «микропросачивания», депульпировали 30 зубов, подлежащих удалению в связи с выраженной подвижностью или по ортодонтическим показаниям Подготавливали корневые каналы и, произвольно разделив зубы на 3 равные части, их корневые каналы пломбировали тремя различными материалами- «Радоцемом», «Pro Root МТА» и «АН-Plus» - силером и гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации. Зубы с запломбированными корневыми каналами окрашивали 2% раствором ме-тиленовой сини, и на специальном оборудовании тонкими алмазными фрезами

распиливали вдоль оси зуба через корневые каналы На спилах регистрировали проникновение красителя (метиленового синего) в канал и дентин корня согласно критериям, перечисленным в табл 2

Критерии оценки степени проникновения красителя в ткани

корня зуба и корневые каналы Таблица 2

Критерии оценки проникновения красителя в ткзш корня зуба и корневые каналы Оценка (баллы)

Нет окрашивания дентина корня н проникновения красителя в корневой канал 0

Имеется проникновение красителя в дентин не боле '/] толщины стенки корня, в корневом канале краси тель отсутствует 1

Имеется проникновение красителя в дентин на всю толщину стенки корня, в корневом канале красител отсутствует 2

Имеется проникновение красителя в дентпн на всю толщину стенки корня и в корневой канал зуба 3

Вторая часть клинико-лабораторных исследований. Исследование методом сканирующей электронной микроскопии

Для последующего исследования спилов корней зубов с помощью сканирующей электронной микроскопии (СЭМ) было запломбировано 12 ранее удаленных одно- и многокорневых зубов, которые разделили поровну на 4 группы Корневые каналы зубов первой группы пломбировали «Радоцемом» Во второй группе зубов - «Pro Root МТА» В третьей группе зубов - «АН-Plus» При этом везде использовали метод латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов И только в четвертой группе зубов корневые каналы пломбировали одним силером — «Радоцемом». Корни подготовленных зубов распиливали тонкими алмазными фрезами на три равные части перпендикулярно оси- апикальную, среднюю и пришеечную Апикальную и пришеечную трети корня затем распиливали продольно через за-

полненный материалом канал на две половины. Среднюю треть распиливали на три части перпендикулярно оси зуба Исследование проводили в сканирующем электронном микроскопе «Philips SEM-515» при ускоряющем напряжении 15 кв

Клиническое исследование Для получения репрезентативных данных перед проведением клинического этапа наблюдений использовали метод научного планирования исследований Материалы и методы клинических исследований В клинической части исследования было проведено эндодонтическое лечение 161 зуба у 138 больных с использованием вышеописанных материалов для пломбирования корневых каналов Именно у этих больных нам удалось осуществить наблюдение за вылеченными зубами в течение 3 лет (табл 3). При этом 95 зубов у 73 пациентов были вылечены нами в основном исследовании без осложнений Но мы также дополнительно подбирали пациентов после лечения у других врачей и закончили у них лечение еще 66 зубов (65 пациентов), в которых имелись перфорации стенок корней

Распределение больных по возрасту и полу, полностью

прошедших обследование в течение 3 лет наблюдения

после эндодонтического лечения зубов (абс ) Таблица 3

Группы больных Мужчин Женщин Всего Возраст больных (лет)

Диапазон Средний

Без перфораций корня 32 41 73 18-73 38,1

С перфорациям] корня 27 38 65 21-65 32,4

Всего 59 79 138 18-73 353

Трехлетний срок наблюдения также включал промежуточные исследования спустя 3 суток после пломбирования корневых каналов, 6 месяцев, 1, 2 и 3 года. Среди зубов, подвергнутых нами эндодонтическому лечению, были зубы разных

групп 71 резец и клык, 32 премоляра и 58 моляров Нашими коллегами были вылечены 29 резцов и клыков, 12 премоляров и 25 моляров В таблице 4 приведено распределение вылеченных зубов по диагнозам, в связи которыми проводилось их лечение.

Распределение эндодонтически вылеченных зубов в зависимости от диагноза

_Таблица 4

Форма хронического апикального периодонтита Число зубов (абс.)

без перфораций корня с перфорациями корня

Гранулематозный 55 37

Гранулирующий 28 24

Кистогранулема 12 5

Всего 95 66

Методы лечения больных

Лечение зубов у больных осуществляли, руководствуясь стандартами эндо-донтического лечения, используя многосеансный метод, включавший тщательную инструментальную обработку корневых каналов, медикаментозную обработку и аппликацию лекарственных средств Как правило, лечение осуществляли в 2 - 3 посещения

При лечении зубов с перфорациями стенок корней каналы пломбировали временно кальцийсодержащим материалом «Ну-Cal», который в третье посещение заменяли на постоянную корневую пломбу При постоянном пломбировании каналов использовали три различных силера- «Радоцем», «Pro Root МТА» или «АН-Plus», которые выбирали произвольно, используя таблицу случайных чисел Во всех случаях использовали метод латеральной конденсации гуттаперчи. Ставили временную пломбу на срок до 3 суток, в течение которых проводили рентгенологический контроль качества пломбирования корневых каналов Через трое суток при отсутствии жалоб больного и условии качественной пломбировки корневых каналов ставили пломбу по показаниям Если качество обтурации корневых

каналов нас не устраивало, их перепломбировывали тем же методом с применением тех же материалов Таких зубов у нас оказалось 12.

Хирургические вмешательства для устранения перфораций не применяли Такие больные приходили в клинику в различные сроки после первичного эндо-донтического лечения с жалобами, или мы выявляли перфорации корня у зубов с апикальным периодонтитом при рентгенологическом исследовании. При этом из 66 вылеченных зубов с перфорациями стенок корней в 21 случае перфорации локализовались в апикальной трети корня, в 17 случаях — в средней трети корня и в 28 случаях - в устьевой трети корня.

Методы клинического исследования Качество лечения зубов у пациентов оценивали в несколько сроков, перечисленных выше. При этом детально выясняли жалобы, а также анамнез, касающийся вылеченного зуба. Оценивали местный статус, включая перкуссию зуба, состояние тканей пародонта и слизистой оболочки

Качество пломбирования корневых каналов зубов и состояние периапикальных тканей оценивали по рентгенограммам. Использовали ортопантомограммы, а также внутриротовые рентгеновские снимки и параллельную рентгенографию с использованием позиционера, цифровую рентгеновизиографию. При мониторинге клинического и рентгенологического состояния зубов, окружающих их тканей и местного статуса для упрощения анализа мы пользовались понятиями положительной (+) и отрицательной (-) динамики. При этом под положительной динамикой клинических показателей понимали отсутствие жалоб на зуб у пациента за период, прошедший с предыдущего обследования, отсутствие постпломбировочных болей, безболезненную вертикальную перкуссию зуба, отсутствие гиперемии и болезненности при пальпации десны в области проекции верхушки корня. Под отрицательной динамикой клинических показателей понимали наличие одного или нескольких из перечисленных симптомов. При

рентгенологическом обследовании под положительной динамикой понимали уменьшение в размерах очагов деструкции костной ткани в периапикальной области В случае отсутствия положительных изменений на рентгенограмме за период, прошедший с предыдущего обследования, или наличия изменений в худшую сторону, давалась отрицательная оценка динамики рентгенологических показателей Кроме этого, рентгенограммы изучали на негатоскопе с помощью лупы с использованием планиметрического метода: специальной прозрачной пленки, на которую нанесена миллиметровая сетка 20x30 мм.

С помощью цифровой рентгеновизиографии проводили локальную денситомет-рическую оценку плотности костной ткани в периапикальной зоне зубов в области 5x5 мм в участке локализации очага деструкции. Для этого использовали радиови-зиограф «Х-Mind» фирмы «Satelec»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Клинико-лабораторные исследования Результаты оценки технологических характеристик исследуемых материалов

«Радоцем» и «Радоцем-П»

При приготовлении пломбировочных материалов для обтурации корневых каналов удаленных зубов мы обращали внимание на такие показатели, как: дизайн и рациональность упаковки, условия хранения, удобство и скорость приготовления материалов ex tempore, рабочее время материала (время, в течение которого приготовленный материал не теряет своих свойств ), поведение материала в корневом канале во время его пломбирования .

Анализ результатов этого исследования позволил нам придти к некоторым заключениям. «Радоцем» и «Радоцем-П» — материалы, которые мы применяли в форме «порошок - жидкость» Пластиковые флаконы с порошком и жидкостью размещены в картонной коробке и имеют соответствующие наклейки. Упаковка

материала яркая и снабжена необходимой информацией о его назначении и свойствах. Для дозирования порошка в комплектах материалов имеется дозировочная ложка. Жидкость выдавливается из флакона по каплям. Две части порошка и одна часть жидкости легко смешиваются до образования пасты После смешивания компонентов получается светлого цвета пластичная масса. Материал хорошо прилипает к корневой игле, легко вводится в корневой канал, как иглой, так и канало-наполнителем У него хорошая адгезия к стенкам канала, что позволяет его равномерно распределять в канале. «Радоцем» так же хорошо прилипает к гуттаперче Рабочее время материала более чем достаточно для качественной пломбировки канала. Материалы не окрашивают ткани зуба и, как показало рентгенологическое исследование, - рентгеноконтрастны и хорошо контурируются в просвете корневого канала на рентгеновских снимках К сожалению, комплекты материалов не снабжены блокнотами бумаги для замешивания После замешивания материала ех tempore, он легко вводится в корневой канал зуба и обеспечивает его заполнение с помощью предназначенных для этого инструментов. Рабочее время материала достаточно для качественного пломбирования каналов многокорневого зуба. Являясь недорогими пломбировочными материалами для корневых каналов зубов, «Радоцем» и «Радоцем-П» отвечают основным торговым и технологическим свойствам, предъявляемым к материалам этой группы.

Результаты определения герметичности эндодонта путем оценки краевой проницаемости корневых пломб и тканей корней зубов

Все 30 зубов первой части лабораторных исследований были разделены на 3 подгруппы в зависимости от того, какой силер использовался при пломбировании корневых каналов. В таблице 5 приведены результаты оценки степени проникновения красителя в корневые каналы и ткани корней зубов

Результаты оценки степени проникновения красителя в ткани корней зубов и корневые каналы (абс)

_Таблица 5

Использованные силеры Оценка степей: красителя в каз в проникновения кдом зубе (баллы) Средняя оценка

Радоцем 1 2 1 1 2 1 1 3 1 2 13

Pro Root МТА 2 1 2 1 2 1 1 1 1 1 13

AH-plus 3 3 1 3 2 2 1 2 3 2 2,2

Суммируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод, что наименьшим было проникновение красителя в ткани корней зубов в группе, где для пломбирования корневых каналов использовали в качестве силера материал «Pro Root МТА». В среднем чуть больше (на 13,3%) проникал краситель в корневой дентин зубов, корневые каналы которых были запломбированы «Радоцемом»

(р>0,05). И максимальным было проникновение красителя в дентин корня и корневые каналы зубов, которые пломбировались с использованием «АН-plus» Результаты исследования состояния дентина корня и корневых пломб

методом сканирующей электронной микроскопии Результаты изучения сканоэлектронограмм спилов выделенных групп зубов (при малых увеличениях), показали, что на поперечном спиле пришеечной части корня зуба, канал которого был запломбирован «Радоцемом», были хорошо видны поры в слое силера, а также пространства между корневой пломбой (гуттаперчей) и стенками канала При большем увеличении оценка состояния дентина корня, прилежащего к просвету корневого канала с помощью СЭМ, позволила выявить что «Радоцем» в виде светлых масс затекает в отверстия дентинных трубочек на глубину 2-3 мкм В то же время отмечено, что «Радоцем» достаточно плотно прилегал как к стенкам корневых каналов, так и к поверхностям гуттаперчевых штифтов. Очень похоже на «Радоцем» вел себя в корневых каналах и материал «Pro Root МТА». При этом мы отметили, что образование пор в слое этого материала встречалось реже, чем в слое «Радоцема». При подробном рассмотрении с помощью сканирующей электронной микроскопии спилов зубов,

корневые каналы которых были запломбированы «АН-Plus» мы наиболее часто отмечали образование пор и пространств в силере

В целом, проведенные клинико-лабораторные исследования показали, что материалы «Радоцем» и «Pro Root МТА» обтурируют систему корневых кангшов зуба, заполняя дополнительные каналы, апикальную дельту и дентинные трубочки, превосходя по этому показателю на 31,8 - 40,9% материал «АН-plus» При этом отечественный материал «Радоцем» по своим обтурационным свойствам корневых каналов зубов мало уступает импортному материалу «Pro Root МТА»

Клинические исследования Ближайшие результаты лечения При обследовании больных на 2 - 3 сутки после пломбирования корневых каналов зубов (табл 6) в 35 случаях (36,8%) были выявлены постпломбировочные боли и болезненная перкуссия При этом минимальное число таких случаев отмечено при пломбировании корневых каналов с использованием материала «Pro Root МТА» (6,2%) Всего на 1% (р>0,05) чаще отмечались указанные симптомы при использовании в качестве силера материала «Радоцем» Применение «АН-plus» провоцировало болевой симптом в 23,4% случаев, что статистически достоверно различалось с двумя первыми вариантами (р<0,05).

Число зубов с положительной «+» и отрицательной «-» клинической динамикой при обследовании больных через 2 — 3 дня после лечения (абс., %)

_Таблица 6

Форма хроник ского аппкаль ного пернодон титя Использованный силер для пломбирования ко{ невых каналов Всего

Радоцем ProRoot МТА АН pins

+ - + - + - + -

Гранулематоз ный 13 6 13 5 3 15 29 30,5 е/ 26 27,4 */«

Гранулирующий 9 1 8 1 4 5 21 22,2 "А 7 7,3 X.

Кистогрануле» 4 0 4 0 2 2 10 10,5 "А 2 2,1 %

Всего 26 27,4 7 7,2 % 25 26,4 6 6,2% 9 9,4 % 22 23,4°/ 60 63Д 35 36,8

Анализ клинических показателей иа 2 — 3 сутки после пломбирования корневых каналов выявил, что наиболее благоприятно постпломбировочный период протекал тогда, когда имелась ки сто гранулема (16,6% от общего числа вылеченных зубов с кистогрзнулемами). При гранулирующем и гранулематозном периодонтитах эти цифры, соответственно, составили 25,0% и 47,3% (р<0,05).

□ Радоцем ИЗ Pro Root МТА н АН-plus

Рис. J Число зубов с отрицательной мимической динамикой после пломбирования корневых кантон зубов в зависимости от формы периодонтита и использованного склера (% от числа зубов в каждой подгруппе).

При гранулематозном периодонтите постпломбировочные боли отмечались ■ в 31,6% случаев при применении «Радоцемз», в 27,8% случаев при применении j «Pro Root МТА» и в 83,3% случаев при применении «АН-plus». При ! гранулирующей форме периодонтита число случаев выявления постпломбировочных болей составило 11,1% при применении «Радоцема», 12,5% при применении «Pro Root МТА» и 55,6% при применении «АН-plus» (рис. 1). Рентгенологическое и визиографическое обследование больных спустя 6 месяцев после лечения показало, что при использований, к&дьцийсодержащих силеров только в области двух зубов имелась отрицательная рентгенологическая динамика

(1,1%) При применении «АН-plus» таких зубов оказалось 7,2% (р<0,05) Спустя 12 месяцев после лечения у всех больных мы выявили лишь 5 зубов с отрицательной рентгенологической динамикой Среди зубов с кистогранулемой таких оказалось - 8,3%. С начальным диагнозом «гранулирующий периодонтит» - 3,6% и с диагнозом «гранулематозный периодонтит» - 5,5%. Один зуб с гранулематозным периодонтитом был удален спустя 8 месяцев после лечения по настоятельной просьбе больного после фрактуры его коронки Обследование больных с пустя 2 года после лечения показало, что среди зубов, корневые каналы которых были запломбированы с применением «Радоцема» оказался один, где мы наблюдали увеличение очага резорбции костной ткани Этот зуб (второй верхний резец) лечили по поводу хронического гранулематозного периодонтита. При обследовании через 6 и 12 месяцев после пломбирования зуба мы наблюдали незначительное уменьшение размеров гранулемы Однако через 2 года было выявлено увеличение ее размеров в сравнении с 12-месячным сроком наблюдения При этом зуб никак не беспокоил больную

Рентгенологическое исследование через 3 года после лечения показало, что у большего числа вылеченных зубов в сравнении с 2-летним сроком обследования имелись признаки увеличения очагов резорбции костной ткани в периапикальной области. Эта динамика была обусловлена тем, что к группе зубов, которые были вылечены с использованием «Радоцема», прибавился еще один зуб, где нам не удалось выявить уменьшения в размерах околоверхушечного очага резорбции кости. Один зуб из группы, где мы использовали для пломбирования корневых каналов «Pro Root МТА», не продемонстрировал за третий год наблюдения положительной динамики. И еще на 2 зуба увеличилось число зубов с неблагоприятными рентгенологическими изменениями в периапикальных тканях за прошедший год в группе зубов, в корневых каналах которых находился в качестве силера «АН-plus». Результаты оценки показателя деструкции костной ткани еще до лечения зубов показали, что имелось статистически значимое различие в средних зна-

чениях показателя между разными формами апикального периодонтита В то же время, статистически значимых различий между средними значениями показателя в группах зубов, где мы использовали для корневой пломбы три различных силе-ра, не выявлено (р>0,05) Следовательно, в начале клинического исследования группы зубов с одинаковыми диагнозами, корневые каналы которых мы пломбировали разными силерами, не отличались существенно между собой по показателю деструкции костной ткани в области верхушек корней На рис 2 и 3 представлена динамика средних значений показателя деструкции костной ткани челюстей в области верхушек корней вылеченных зубов в зависимости от формы деструктивного периодонтита и использованного при пломбировании силера Из графиков следует, что восстановление костной ткани быстрее всего происходило в области зубов, которые лечились по поводу гранулирующего периодонтита, а медленнее всего - в области зубов, вылеченных по поводу грануле-матозного периодонтита Хотя при кистогранулемах значения показателя были несравнимы с аналогичными при двух других формах периодонтита, тем не менее, динамика показателя в этом случае была более выраженной (рис 2)

- ♦ - Гранулематозный —И — Гранулирующий —г*—Кистогранулема

Рис 2 Изменение средних значений показатечя деструкции костной ткани в об-части апикального периодонта по данным рентгеночогических исследований в разные сроки набпюдения в зависимости от формы хронического периодонтита

♦ - Радоцем —в - Pro RootMTA А АН plus

5 7

4,5

1

0,9

0,В

о

до лечения 6 мес.

1 год

2 года

Згода

Рис 3 Изменение средних значений показатечя деструкции костной ткани в области апикального периодонта по данным рентгенологических исследований в разные сроки наблюдения в зависимости от испочъзованного материала в качестве сичера дчя корневой пломбы При анализе динамики показателя было обнаружено, что материалы «Радоцем» и

«Pro Root МТА» в этом плане очень схожи друг с другом, а материал «АН-plus»

заметно от них отличается (рис. 3) Таким образом, расчет показателя деструкции

костной ткани, проведенный у вылеченных нами больных, позволил установить

что структура костной ткани в периапикальной области зубов быстрее

восстанавливается при лечении гранулирующих форм периодонтита н более

медленно - при гранулематозной форме и кистогранулеме , использование в

качестве силеров материалов «Радоцем» и «Pro Root МТА» способствует

ускорению процесса восстановления структуры костной ткани челюстей в

периапикальной зоне корней зубов в сравнении с материалом «АН-plus».Из

графиков (на рис. 4) следует, что восстановление костной ткани быстрее всего

происходило в области зубов, которые лечились по поводу гранулирующего

периодонтита, а медленнее всего - в области зубов, вылеченных по поводу

кистогранулемы и гранулематозного периодонтита.

При анализе динамики показателя в зависимости от использованного силера для пломбирования корневых каналов зубов было обнаружено, что материалы «Радо-цем» и «Pro Root МТА» в этом плане очень схожи друг с другом, а материал «АН-plus» заметно от них отличается (рис. 5)

- ♦ - Гранулематозный —И— Гранулирующий —А. — Кистогранулема

I *

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

856 867

841 ___ —а

708^^--- _

583 711 734

Шг

419^ - - 499

✓

-306

до лечения 6 мес.

1 год

2 года

3 года

Рис 4 Изменение средних значений показатечя плотности костной ткани в обчисти апикального периодонта по данным рентгенологических исследований в разные сроки набчюдепия в зависимости от формы хронического периодонтита

- ♦ -Радоцем •

-Pro Root МТА

. - ДН plus I

до лечения

1 год

2 года

3 года

Рис 5 Изменение средних значений показателя плотности костной ткани в области апикального периодонта по данным рентгенологических исследовании в разные сроки наблюдения в зависимости от использованного материна в качестве стера для корневой томбы

Мы также провели лечение 66 зубов с перфорациями стенок корня В 22 зубах перфорации локализовались в апикальной трети корня зуба. В 31 зубе — в средней трети корня И в 13 зубах - в устьевой трети корня. В области 45 зубов (68,2%) мы наблюдали выраженные боли после пломбирования и болезненную перкуссию. Несмотря на то, что все 66 зубов были нами запломбированы, не все из них удалось сохранить в дальнейшем. Так, в связи с появившимися сильными болями и выраженной болезненной перкуссией в разные сроки после пломбирования были удалены 18 зубов.

Наибольшее число зубов с отрицательной рентгенологической динамикой наблюдалось в тех случаях, когда перфорация стенки корня локализовалась в его устьевой части (53,8%) При этом все зубы с такой динамикой были удалены в течение 3 лет наблюдения При локализации перфорации в апикальной трети корня число таких зубов составило 45,5% Из них 70% были удалены. При локализации перфорации в средней трети корня число зубов с неблагоприятными рентгенологическими изменениями составило 32,3% Из них были удалены 40%. Различие между приведенными числами оказалось статистически достоверным (р<0,05). При использовании в качестве силера материала «Pro Root МТА» выявлено минимальное число зубов с отрицательной рентгенологической динамикой (19%) и минимальное число зубов было удалено (9,5%) При использовании в качестве силера материала «Радоцем-П» число зубов с неблагоприятной рентгенологической динамикой составило 42,3%, при этом 23% были удалены Максимальным было число проблемных зубов при применении материала «АН-plus» - 63,2% Из них были удалены 52,6%, то есть более половины

Результаты этого исследования и наблюдения за больными показали, что при пломбировании корневых каналов зубов с перфорациями стенки корня наиболее благоприятный прогноз имеют зубы, у которых перфорация локализуется в области средней трети корня Для пломбирования корневых каналов таких зубов тучше

использовать материал «Pro Root МТА (81% случаев) . В то же время отечественный материал «Радоцем-П» также эффективен при лечении зубов с перфорациями стенки корня (в 57,7% случаев в нашем исследовании)

Полученные в ходе проведенных исследований и суммированные данные позволили нам сделать выводы и сформулировать практические рекомендации.

Выводы.

1. Материалы «Радоцем» (на 31,8%) и «Pro Root МТА» (на 40,9%) превосходят по показателю «микропросачивания» корневой пломбы материал «АН-plus», хорошо обтурируя систему корневых каналов зуба, заполняя дополнительные каналы, апикальную дельту и дентинные трубочки С учетом выраженных противо-микробных свойств этих калыдайсодержащих материалов, они могут быть наиболее эффективны при лечении хронических форм апикального периодонтита При этом материал «Радоцем» по своим обтурационным свойствам корневых каналов зубов практически не уступает материалу «Pro Root МТА»

2. Наиболее благоприятные клинические результаты лечения на 2 - 3 сутки после пломбирования корневых каналов зубов наблюдаются в случаях использования в качестве силеров для корневых пломб кальцийсодержащих материалов «Pro Root МТА» и «Радоцем» в сравнении с материалом «АН-plus». Наличие постпломбировочных болей и болезненной перкуссии в области вылеченных зубов выявлено в 6,2%, 7,2% и в 23,4% случаев, соответственно

3 По данным локальной денситометрии за 3 года после лечения деструктивных форм периодонтита значения показателя плотности костной ткани увеличились: при гранулематозном периодонтите - в среднем на 79%, при гранулирующем периодонтите - на 47% и при кистогранулемах - на 140% При этом использование в качестве силера материала «Радоцем» выявило увеличение показателя в среднем на 88%, при использовании материала «Pro Root МТА» - на 88,1% и материала «АН-plus» - на 63,2%.

4 При пломбировании корневых каналов зубов с перфорациями стенки корня наиболее благоприятный прогноз имеют зубы, у которых перфорация локализуется в области средней трети корня Для пломбирования корневых каналов таких зубов лучше использовать материал «Pro Root МТА», который увеличивает успех лечения до 81% случаев Отечественный материал «Радоцем-П» также эффективен в 57,7% случаев.

Практические рекомендации.

1. Отечественный кальцийсодержащий материал «Радоцем» для пломбирования корневых каналов зубов по эффективности лишь незначительно уступает своему импортному аналогу материалу «Pro Root МТА» и потому может являться материалом выбора для лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита

2. При лечении хронического периодонтита материал «Радоцем» следует использовать в качестве постоянного силера для пломбирования корневых каналов зубов в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

3 Отечественный пломбировочный материал «Радоцем-П» целесообразно применять для пломбирования корневых каналов зубов с перфорациями стенки корня, поскольку он по своей эффективности мало уступает импортному «Pro Root МТА»

4. Больные с деструктивными формами апикального периодонтита подлежат диспансеризации в сроки от 6 месяцев до 3 лет, в зависимости от выраженности очага деструкции и качества пломбирования корневых каналов зубов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. ДД.Зуева, В А Румянцев,, Е А Тубаева, ГЕ Чернигина, Ф.Д Чахкиева.

Применение глубокого фторирования, депо- и гальванофореза гидроокиси меди-кальция в комплексном эндодонтическом лечении зубов // Вклад ученых Тверской государственной медицинской академии в решение основных проблем сто-

матологии (Материалы научной сессии, поев. 70-летию ТГМА), Тверь, 2006, 224с,С. 68-72

2 Д Д Зуева, Ю.М. Макашовский, А В Митронин, К.Ю Воронина

Оценка эффективности эндодонтического лечения хронического периодонтита с применением материалов, содержащих минеральный триоксидный агрегат // Эндодонтия today, 2007, № 1.- С 3-6

3 Д Д Зуева, Ю.М. Максимовский, Т В. Ульянова, Т Д. Чиркова Кальцийсодержащие материалы "Радоцем" и "ProRoot МТА" в лечении хронических форм периодонтита II Cathedra, 2007, Том 6, № 1. -С. 20 -23.

4 Д Д.3уева Сравнительная эффективность пломбирования корневых каналов зубов материалами «Радоцем» и «AH-plus» при лечении хронических форм периодонтита // Сборник трудов XXXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ, М, 2007.- С. 137 -139

Заказ № 626. Объем 1 н.л Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2л, тел. 250-92-06 www postator.ru

Апикальный периодонтит остается распространенным заболеванием, являясь одной из наиболее частых причин развития воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и удаления зубов [24, 134]. Представляя собой хронический одонтогенный воспалительный очаг, периодонтит служит источником сенсибилизации организма больного, что приводит к значительным изменениям иммунного статуса, снижению уровня неспецифической резистентности, развитию и осложнению течения различных соматических заболеваний [20]. Проблема лечения деструктивных форм хронического периодонтита остается чрезвычайно актуальной в нашей стране [140]. Пациенты с различными формами периодонтита составляют 30-40% от общего числа обратившихся в клинику терапевтической стоматологии [59]. Причем среди хронических форм преобладают деструктивные (гранулирующий, гранулематозный, кистогранулемы, радикулярные кисты) [90].

Возможности клинической диагностики заболеваний и повреждений зубочелюстной системы во многих случаях весьма ограничены ввиду неспецифичности симптомов и того обстоятельства, что более 50% площади зубов при внешнем осмотре не видны. Визуализировать внутрикостные поражения можно на основании рентгенологического исследования [32]. В повседневной стоматологической практике основной методикой остается интраоральная дентальная рентгенография. Компьютерная рентгенодиагностика с применением прямой цифровой рентгенографии и апостериорной дигитальной обработкой дентальных рентгеновских снимков и орто-пантомограмм по стандартизированному протоколу позволяет у обследованных пациентов оптимизировать и ускорить диагностический процесс, существенно сократив лучевую нагрузку на пациентов [14, 48]. При этом удается объективно оценить в ближайшие и отдаленные сроки особенности пломбирования корневых каналов зубов и динамику изменений завер-хушечного периодонта при эндодонтическом лечении хронических форм периодонтита. В ходе вычислительной обработки изображения проводится локальная денситометрия - измерения оптической плотности зубных тканей и костных структур в любых участках и в любом направлении при анализе снимка по произвольному срезу.

Трудности лечения деструктивных форм периодонтита обусловлены длительностью процессов регенерации очага деструкции периапикальной области, отмечающихся в основном спустя 6-12 мес. и более после завершения эндодонтического лечения. В последние годы представлен ряд активно действующих препаратов для восстановления костной ткани в патологическом очаге [124]. Достаточно дискуссионным в лечении периодонтита является «доверхушечная» и «заверхушечная терапия». В этой связи необходим оптимальный выбор препаратов, определение показаний и противопоказаний к методам их введения и выведения, и установления эффекта лечения.

В настоящее время известно, что гидроксид кальция незаменим в стоматологической практике. Препаратам, содержащим гидроксид кальция, отдается предпочтение при лечении хронического деструктивного периодонтита и разных форм пульпита. Доказана эффективность его применения для апексогенеза и апексификации. Но применение гидроксида кальция, как химической составляющей паст, имеет объективные недостатки: рассасывание во влажной среде, при контакте с воздухом происходит частичная карбонизация, снижающая эффективность лечебного материала.

Недавно на рынке страны появился материал «Pro Root МТА» (Dentsply), представляющий собой кальций-алюмосиликатный цемент, который при взаимодействии с водой активно выделяет гидроксид кальция, превращаясь в ходе реакции в нерастворимый гидроалюмосиликат кальция. Он имеет постоянную подщелачивающую способность в случае контакта с дентинной жидкостью. Однако высокая цена этого материала делает его малодоступным для применения на обычном поликлиническом приеме. Вместе с тем разработаны отечественным производителем (фирма "Радуга-Р") аналоги этого материала - «Радоцем» и «Радоцем-П», успешное применение которых могло бы повысить эффективность эндодонтиче-ского лечения. Однако в отечественной, а тем более, в зарубежной литературе, нет сведений о результатах клинического использования перечисленных материалов в сравнении с их зарубежным аналогом.

Цель работы

Повышение эффективности лечения деструктивных форм периодонтита с использованием для пломбирования каналов материалов «Радоцем» и «Радоцем-П».

Задачи исследования

1. В лабораторном исследовании оценить технологические свойства отечественных пломбировочных материалов «Радоцем» и «Радоцем-П», а также с помощью двух методов исследования (определения герметичности корневых пломб путем оценки краевой проницаемости с использованием красителя и сканирующей электронной микроскопией) определить степень обтурации ими системы корневых каналов зубов.

2. В клиническом исследовании сравнить ближайшие результаты лечения деструктивных форм периодонтита с применением эндогерметиков «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН — plus».

3. С помощью рентгенологических показателей и локальной денси-тометрии оценить динамику изменений апикального периодонта в зависимости от формы деструктивного периодонтита и использованного в составе корневой пломбы силера «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН — plus» в ближайшие и отдаленные сроки после пломбирования.

4. В сравнительном клиническом исследовании оценить эффективность репаративных изменений в костной ткани при перфорациях стенок корней под влиянием отечественного материала «Радоцем-П» и импортных «Pro Root МТА» и «АН - plus».

Научная новизна

В результате исследований получена новая информация по следующим направлениям:

- в лабораторном исследовании на удаленных зубах впервые с помощью метода оценки проникновения красителя и электронной сканирующей микроскопии оценена степень обтурации корневых каналов зубов эн-догерметиками «Радоцем», «Pro Root МТА» и «АН - plus».

- путем оценки рентгенологических показателей и локальной денси-тометрии определена динамика изменений периапикального периодонта в зависимости от формы деструктивного периодонтита и использованного силера в ближайшие и отдаленные сроки после пломбирования;

- впервые показана эффективность отечественного кальцийсодержа-щего материала для корневых каналов зубов «Радоцем», сравнимая с таковой у импортного материала «Pro Root МТА» в лечении деструктивных форм периодонтита;

- показана эффективность материала «Радоцем-П» в качестве силера для гуттаперчи при лечении зубов с перфорациями стенки корня.

Практическая значимость

Проведенные лабораторные, клинические и рентгенологические исследования позволяют научно обосновать использование отечественных эндогерметиков «Радоцем» и «Радоцем-П» для эффективного лечения не-осложненных и осложненных перфорацией стенки корневого канала деструктивных форм периодонтита; а также необходимость диспансерного наблюдения пациентов в отдаленные сроки после завершения лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Отечественный эндогерметик «Радоцем» по эффективности обтура-ции системы корневых каналов зуба практически не уступает импортному материалу «Pro Root МТА».

2. Результаты клинического и рентгенологического исследований показывают, что отечественные материалы для корневых каналов зубов «Радоцем» и «Радоцем-П» эффективны в лечении деструктивных форм периодонтита, в том числе при наличии перфорации стенки корня.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, включая учебный процесс у студентов, интернов и клинических ординаторов, а также в практику ряда частных стоматологических кабинетов г. Москвы.

Апробация работы Материалы диссертационного исследования доложены на расширенном заседании кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ «07» июня 2007 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 1 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), 3 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 306 источников, из них - 178 отечественных и 128 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Материалы «Радоцем»( на 31,8%) и «Pro Root МТА» (на 40,9%) превосходят по показателю «микропросачивания» корневой пломбы материал «АН - plus» ,хорошо обтурируя систему корневых каналов зуба, заполняя дополнительные каналы, апикальную дельту и дентинные трубочки.С учетома выраженных противомикробных свойств этих кальций-содержащих материалов, они могут быть наиболее эффективны при лечении хронических форм апикального периодонтита. При этом материал «Радоцем» по своим обтурационным свойствам корневых каналов зубов практически не уступает материалу «Pro Root МТА».

2. Наиболее благоприятные клинические результаты лечения на 2 — 3 сутки после пломбирования корневых каналов зубов ( отсутствие постпломбировочных болей и болезненной перкуссии) ,наблюдаются в случаях использования в качестве силеров для корневых пломб кальцийсодержащих материалов «Pro Root МТА» (6,2%) и «Радоцем» (7,2%) в сравнении с материалом «АН-plus» (23,4%).

3. По данным локальной денситометрии за 3 года после лечения деструктивных форм периодонтита значения показателя плотности костной ткани увеличились: при гранулематозном периодонтите — на 79%, при гранулирующем периодонтите — на 47% и при кистограну-лемах — на 140%. При этом использование в качестве силера материала «Радоцем» показало увеличение показателя в среднем на 88%, при использовании материала «Pro Root МТА» - на 88,1% и при использовании материала «АН-plus» - на 63,2%.

4. При пломбировании корневых каналов зубов с перфорациями стенки корня наиболее благоприятный прогноз имеют зубы, у которых перфорация локализуется в области средней трети корня. Для пломбирования корневых каналов таких зубов лучше использовать материал

Pro Root МТА», который увеличивает успех лечения до 81% случаев. Отечественный материал «Радоцем-П» также эффективен в этом случае в 57,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отечественный кальцнйсодержащий материал «Радоцем» для пломбирования корневых каналов зубов по эффективности незначительно уступает своему импортному аналогу материалу «Pro Root МТА» и потому является предпочтительным материалом выбора для лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита.

2. При лечении хронического периодонтита материал «Радоцем» следует использовать в качестве постоянного силера для пломбирования корневых каналов зубов в сочетании с гуттаперчевыми штифтами.

3. Отечественный пломбировочный материал «Радоцем-П» целесообразно применять для пломбирования корневых каналов зубов с перфорациями стенки корня, поскольку он по своей эффективности мало уступает импортному «Pro Root МТА».

4. Больные с деструктивными формами апикального периодонтита подлежат диспансеризации в сроки от 6 месяцев до 3 лет, в зависимости от выраженности очага деструкции и качества пломбирования корневых каналов зубов.