Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Лучевая диагностика в оценке эффективности лечения деструктивных форм хронического периодонтита

На правах рукописи

Городов Олег Николаевич

Лучевая диагностика в оценке эффективности лечения деструктивных форм

хронического периодонтита

14.01.14- Стоматология (мед. науки)

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 *» ОКТ 2015

Москва - 2015 005563210

005563210

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Максимовская Людмила Николаевна

д.м.н. Селиверстов Павел Владимирович Официальные оппоненты:

Иванова Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапевтической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»

Лубашев Яков Александрович, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, начальник отдела лучевой диагностики поликлиники ОАО «Газпром»

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита состоится « /Еу> 2015 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041.(/У при ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а), http://dissov.msmsu.ru/

Автореферат разослан О/ ^ 2015

г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Введение

Актуальность исследования

Актуальность совершенствования методов диагностики и лечения различных форм хронического апикального периодонтита определяется высокой распространенностью заболеваний пульпы и верхушечного периодонта, а также тяжестью осложнений данной патологии [Базикян Э.А. и соавт., 2007; Боровский Е.В. и соавт., 2006; Максимовский Ю.М. и соавт., 2004; Соловьева А. М., 2000,2001]. В настоящее время лечение кариеса и его осложнений представляет собой сложный, многоэтапный процесс, успех выполнения которого зависит не только от уровня квалификации врача-стоматолога, но и от технической оснащенности [Беер Р., 2002; Городов О.Н. и соавт., 2008, 2011; Ferreira R.B. et al., 2008]. Несмотря на высокий уровень инструментального обеспечения, позволяющего использовать современные технологии, и широкий выбор пломбировочных материалов, осложнения кариеса, а также неэффективное эндодонтическое лечение не являются исключительной редкостью [Городов О.Н. и соавт., 2010, 2011, 2013; Kishor G., 2008]. Ввиду чего, среди наиболее важных и актуальных задач терапевтической стоматологии является проблема диагностики и лечения больных с деструктивными формами хронического апикального периодонтита [Максимовский Ю. М. и соавт., 2004].

Все вышеизложенное объясняет актуальность поиска методов, направленных на повышение эффективности диагностики и лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита, чему и посвящено данное исследование.

Степень разработанности темы исследования

В исследованиях различных авторов было установлено, что после некроза пульпы неизбежно отмечается микробная контаминация апикального периодонта [Дмитриева J1.A. и соавт., 2010; Радчик A.B., 2008; Снегирев М.В., 2010; Царев В.Н. и соавт., 2013; Gomes В.Р. et al., 2008;Knight G.M.et al., 2008]. Многими исследователями описаны данные о развитии в системе

корневых каналов анаэробной бактериальной флоры, способной вызвать деструктивные изменения в периодонте [Болячин A.B. и соавт., 2008,2010; Роудз Дж., 2009; Brugger W. et al., 2007; Clifford J.R., 2008]. Ввиду этого, большое значение с теоретической и практической точки зрения представляет разработка и внедрение эффективных способов деконтаминации системы корневых каналов.

В постановке диагноза при заболеваниях зубочелюстной системы у пациентов различных возрастных групп огромную роль играют лучевые методы обследования [Васильев А. Ю., 2007, 2008; Лежнев Д.А. и соавт., 2007, 2008; Рабухина Н. А., 1999, 2002]. Однако до настоящего времени отсутствуют комплексные клинические исследования, направленные на оценку сравнительной эффективности различных методов лучевой диагностики хронического апикального периодонтита, а также динамического наблюдения за состоянием периапикальных тканей в отдаленные сроки после завершения лечения.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и лечения деструктивных форм хронического апикального периодонтита.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективное исследование качества эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита на основании анализа медицинской документации.

2. Оценить диагностическую эффективность ортопантомографии, дентальной объемной томографии и внутриротовой (контактной) рентгенографии у пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита.

3. На основании результатов микробиологического исследования оценить эффективность деконтаминации системы корневых каналов с использованием метода пассивного ультрасонирования.

4. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения метода пассивного ультрасонирования при лечении гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита с использованием лучевых методов диагностики в отдаленные сроки наблюдения.

Научная новизна

Впервые в отечественной стоматологии на основании данных микробиологического и клинического исследования проведена оценка эффективности эндодонтического лечения гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита, в том числе с применением методики пассивной ультразвуковой активации антисептических растворов.

Впервые в отечественной стоматологии проведено исследование сравнительной эффективности таких методов лучевого обследования как ортопантомография, внутриротовая (контактная) рентгенография и дентальная объемная томография при диагностике гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита и оценке качества проведенного лечения в отдаленные сроки наблюдения.

Теоретическая и практическая значимость работы

В рамках данного исследования проведено ретроспективное изучение эффективности эндодонтического лечения осложнений кариеса по данным анализа медицинской документации.

Для повышения эффективности диагностики гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита проведена оценка сравнительной эффективности различных методов лучевого обследования, включая ортопантомографию, внутриротовую (контактную) рентгенографию и дентальную объемную томографию.

Для повышения эффективности лечения хронического апикального периодонтита на основании результатов микробиологического и клинического исследования обосновано использование метода пассивной

ультразвуковой активации антисептических растворов в эндодонтическом лечении его гранулирующей и гранулематозной форм.

Методология и методы исследования

В настоящем научном исследовании было проведено ретроспективное изучение качества лечения хронического апикального периодонтита на основании анализа медицинской документации.

В рамках клинического исследования, с целью повышения эффективности диагностики гранулирующего и гранулематозного хронического апикального периодонтита, исследовали информативность лучевых методов обследования: ортопантомографии, контактной (периапикальной) рентгенографии и дентальной объемной томографии.

С целью повышения эффективности лечения хронического апикального периодонтита, наряду с традиционной методикой, применялся метод ультразвуковой активации антисептических растворов при медикаментозной обработке корневых каналов, эффективность которого оценивалась на основании микробиологического и клинического исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов математической статистики при помощи программы (^аЙБЙка 9.0» с общепринятой степенью достоверности (р<0,05).

Положения, выносимые на защиту

1. Отдаленные результаты применения методики пассивного ультрасонирования при эндодонтическом лечении хронического гранулирующего периодонтита (через 9 месяцев) характеризуются положительной динамикой в большем числе клиническом случаев (в 2,9 раза), по сравнению с группой контроля (р<0,05). Полное восстановление структуры костной ткани в периапикальной области через 18 месяцев после эндодонтического лечения было выявлено в 2,1 раза чаще у пациентов, лечение которых проводилось с применением пассивного ультрасонирования, чем у пациентов группы контроля (р<0,05).

2. У пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом применение методики пассивного ультрасонирования через 9 и 12 месяцев после эндодонтического лечения приводит к росту положительной динамики в 1,8 и в 4,2 раза, соответственно, по сравнению с группой контроля (р<0,05). Через 18 месяцев уменьшение очага деструкции костной ткани в периапикальной области от до полного восстановления структуры костной ткани отмечалось в 3,1 и 2,5 раза, соответственно, чаще у пациентов, при лечении которых применялось пассивное ультрасонирование, по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

3. Оценка эффективности лучевых методов обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показала, что дентальная объемная томография является наиболее информативным методом для диагностики и оценки качества эндодонтического лечения, по сравнению с радиовизиографией и ортопантомографией. Так, чувствительность, специфичность и точность дентальной объемной томографии на 8,2%, 4,9%, и 9,3%, соответственно, превосходили соответствующие параметры периапикальной радиовизиографии, и на 12,8, 8,2 и 13,9, соответственно, аналогичные показатели ортопантомографии (р<0,05). В свою очередь, чувствительность, специфичность и точность периапикальной радиовизиографии превосходили соответствующие параметры ортопантомографии на 4,6%, 3,3% и 4,6%, соответственно (р<0,05).

Апробация работы

Результаты исследований были представлены на «IV Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2010» (Москва, 2010), обсуждены на конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» (Москва, 2010 г.), на научно-практической конференции «Лучевая диагностика и челюстно-лицевая хирургия» (Новосибирск, 2010), на XVI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011),

на Международном форуме «Проблемы современной стоматологии и пути их решения» (г. Москва, 2011). Результаты работы доложены, обсуждены и одобрены на совместном совещании кафедр лучевой диагностики, клинической стоматологии №3 и гнатологии и функциональной диагностики стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» 29 апреля 2015 года (протокол №9).

Личное участие автора

Автор лично обследовал и провел лечение 125 пациентов с деструктивными формами хронического апикального периодонтита, а также осуществлял динамическое наблюдение в отдаленные сроки. На различных этапах эндодонтического лечения автором лично было осуществлено взятие образцов для проведения микробиологического исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены современные методы диагностики осложнений кариеса, в том числе методика выполнения внутриротовых рентгенограмм на радиовизиографе и его программное обеспечение. Операционные этапы в процессе лечения сняты автором интраоральной видеокамерой. Автором лично осуществлена статистическая обработка полученных данных.

Внедрение результатов

Полученные автором результаты внедрены в практику работы МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1», медицинский центр ООО «Медицинский центр Элит» и ЗАО «Стоматологический центр Вязьмин и Ко» г. Иркутск. Материалы исследования включены в учебную программу кафедры функциональной и лучевой диагностики Иркутского государственного медицинского университета, кафедры стоматологии детского возраста Иркутского государственного медицинского университета, кафедры клинической стоматологии №3 стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, кафедры лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И.

Евдокимова.

Публикации

По материалам исследования опубликованы 21 печатная работа, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки.

Структура н объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 33 рисунками. Список литературы содержит 216 источников, из них 162 отечественных и 54 зарубежных авторов.

Материалы и методы исследования

Ретроспективное исследование качества лечения хронического апикального периодонтита на основании анализа медицинской документации

С целью анализа частоты встречаемости ошибок и осложнений при лечении хронического апикального периодонтита были детально изучены 120 амбулаторных карт пациентов в возрасте от 20 до 60 лет (41 мужчина и 78 женщин), которым ранее было проведено стоматологическое лечение в лечебных учреждениях города Иркутска. В целом, на основании имеющейся медицинской документации, было оценено качество эндодонтического лечения 172 зубов, которое проводилось по поводу хронического апикального периодонтита.

Общая характеристика клинических исследований

За период с 2008 по 2011 годы было проведено обследование и лечение в амбулаторных условиях 125 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет с диагнозом: хронический апикальный периодонтит (К04.5). Получено свидетельство о регистрации электронного ресурса, отвечающего требованиям новизны и приоритетности №20482 от 06.11.2014.

Наряду с этим, в рамках проведения данного научного исследования, нами была использована национальная классификация хронического апикального периодонтита, предложенная профессорами Максимовским Ю.М. и Боровским Е.В. (2001 г.). В рамках нашего исследования мы проводили сравнительную оценку эффективности диагностики и лечения хронического гранулирующего и хронического гранулематозного периодонтита.

Для решения поставленных задач все пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 68 человек (95 зубов), лечение которых проводилось с применением методики пассивного ультрасонирования, из них - 30 человек (43 зуба) с гранулирующей формой (подгруппа 1) и 38 человек (52 зуба) с гранулематозной формой хронического апикального периодонтита (подгруппа 2). В контрольную группу вошли 57 человек (79 зубов), из них 26 человек (35 зубов) с гранулирующей формой (подгруппа 1) и 31 человек (44 зуба) с гранулематозной формой хронического апикального периодонтита (подгруппа 2). В контрольных группах лечение проводилось по традиционной методике без применения пассивного ультрасонирования.

Всем пациентам (п=125, 100,0 %) с хроническим апикальным периодонтитом проводилась ортопантомография на рентгеновском аппарате для панорамной рентгеновской съемки Morita Veraview — JC - 5. Внутриротовая контактная (периапикальная) рентгенография всех зубов, лечение которых проводилось в рамках данного исследования (п=174, 100,0%), осуществлялась на рентгеновском аппарате для интраоральной рентгеновской съемки Trophy trex Group ССХ- Digital. Дентальная объемная томография была выполнена на приборе I-CAT, который представляет собой трехмерную систему стоматологической томографии для получения объемных изображений исследуемых анатомических участков. Данные, полученные при ортопантомографии и контактной рентгенографии зубов, обрабатывались с помощью цифровой рентгеновской системы Schick

Evolution x 3002, КРГ для Microsoft Windows на экране персонального компьютера с последующим их архивированием.

Эндодонтическое лечение проводилось в соответствие с общепринятыми стандартами. В ходе инструментальной и медикаментозной обработки системы корневых каналов у пациентов основной группы применяли активацию ирригационных растворов с помощью ультразвукового скейлера (ультразвуковая система «Varios 750»). Пациентам контрольной группы проводили ирригацию корневых каналов без использования ультразвуковой активации.

Эффективность проведенного эндодонтического лечения оценивали с применением рентгенологического исследования через 6, 9, 12 и 18 по пятибалльной шкале, предложенной Ю. И. Воробьевым и Ю. М. Максимовским (2001 г.): 0 баллов - деструктивный процесс не остановлен; 1 балл — отсутствие уменьшения размеров периапикального деструктивного процесса; 2 балла - уменьшение размеров периапикального процесса на 73; 3 балла - уменьшение размеров периапикального процесса от '/3 до 'Л; 4 балла

- уменьшение размеров периапикального процесса более чем на !4; 5 баллов

- полное восстановление структуры костной ткани и формирование кортикальной пластинки.

У всех пациентов основной группы осуществляли взятие образцов для микробиологического исследования после инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала, включавшей троекратную ультразвуковую активацию по 20 секунд с обязательным обновлением ирриганта в объеме 1,5-2,0 мл. В контрольной группе пациентов забор материала для микробиологического исследования осуществляли после инструментальной и медикаментозной обработки корневого канала, выполненной традиционным способом, без ультразвуковой активации.

Забор материала осуществляли стерильными бумажными штифтами. Образцы помещали в транспортную среду для последующего микробиологического исследования в анаэробных и аэробных условиях. В

течение 6 часов транспортную среду с материалом доставляли в бактериологическую лабораторию, где выполняли количественный секторальный посев на среды для культивирования бактерий в аэробных и анаэробных условиях.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов математической статистики с помощью персонального компьютера и программы (^аЙБЙка 9.0». Статистически достоверные различия между показателями определяли по ^критерию Стьюдента с общепринятой степенью достоверности (р<0,05). Также был проведен расчет среднего квадратичного отклонения (а). Кроме того, был использован графический метод анализа, на основе которого построены диаграммы.

Результаты собственных исследований Результаты ретроспективного исследования результатов лечения хронического апикального периодонтита. Анализ архивных данных, имеющихся в медицинской документации, и результатов внутриротовой рентгенографии 172 зубов у 120 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет, ранее подвергнутых эндодонтическому лечению, показал нуждаемость в повторном эндодонтическом лечении 117 зубов (68,0%). При рассмотрении 117 внутриротовых рентгенограмм зубов, где было проведено эндодонтическое лечение, нами были выявлены различные виды осложнений, представленные на рисунке 1.

Осложнения, возникающие на различных этапах эндодонтического лечения, были выявлены в 39,3% случаев. Наиболее часто встречающимся осложнением была неполная глубина пломбирования корневых каналов, которая была обнаружена в 32,5% наблюдений. В 16,2% случаев имело место невыявление устьев основных и дополнительных каналов и недостаточная инструментальная обработка корневых каналов - в 11,9 %.

Таким образом, ввиду высокой частоты встречаемости ошибок и осложнений, возникающих на различных этапах эндодонтического лечения

! 13

хронического апикального периодонтита, большое значение имеет выбор

оптимальных методов диагностики, включая лучевое исследование, которые

I позволят определить анатомические особенности корневых каналов,

уточнить различные аспекты их механической обработки, а также оценить

характер обтурации системы корневых каналов.

!

Рисунок 1. Частота встречаемости ошибок и осложнений эндодонтического лечения хронического апикального периодонтита (ретроспективный анализ)

Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности эндодонтического лечения. Оценка эффективности эндодонтического лечения пациентов с гранулирующей формой хронического апикального периодонтита в первой подгруппе основной группы, где применялась ) методика пассивного ультрасонировани, показала, что через 6 месяцев уменьшение размеров деструктивных очагов от 73 до '/2 (3 балла) было ■ отмечено в 18,6 % случаев, на '/3 и менее (2 балла) отмечали в 37,2% случаев.

I

В 44,2 % случаев рентгенологических изменений не было отмечено (1 балл) (рисунок 2). Через 9 месяцев в 16,3 % случаев было отмечено уменьшение размеров очагов воспаления более чем на '/2 (4 балла), в 44,2 % случаев - от | '/3 до '/2 (3 балла) и в 30,2 % случаев - на '/3 (2 балла). В 9,3 % случаев рентгенологических изменений на данном этапе обследования нами выявлено не было (1 балл) (рисунок 2). Через 12 месяцев в 65,1% случаев было отмечено уменьшение размеров очагов деструкции более чем на '/2 (4 балла), в 25,6% - от '/3 до '/2 (3 балла), в 9,3% - на '/3 (2 балла) от исходных параметров (рисунок 2). По истечении 18 месяцев наблюдения в 65,1%

Недиагностированные корневые каналы

Неправильное формирование устьев корневых каналов зубов Недостаточная инструментальная обработка корневых каналов Перфорации

■ Отломки зндодонтических инструментов

■ Неполная глубина пломбирования корневого канала

Неплотная обтурация корневого канала

Выведение пломбировочного материала за верхушку

■ Перелом'корня

_3 (2,6%)

6(5,1%) 4 (3,4%)

случаев было достигнуто полное восстановление костной структуры в периапикальной зоне (5 баллов), в 20,9% и 13,9% было отмечено сокращение очага деструкции более, чем на Уг (4 балла) и на Чух!г (3 балла), соответственно.

18 месяцев

12 месяцев 9 месяцев 6 месяца

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

■ 5 баллов

■ 4 балла

■ 3 балла 2 балла

ол ллп/ Число чу бон (%)

Рисунок 2. Результаты эндодонтичеекого лечения пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом с применением пассивного ультрасонирования

У пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом, у которых применялась методика пассивного ультрасонирования, через 6 месяцев уменьшение размеров деструктивных очагов на '/3 и менее (2 балла) отмечали в 23,1% случаев. В 76,9 % случаев рентгенологичеких изменения отсутствовали (1 балл) (рисунок 3).Через 9 месяцев в 25,0 % случаев было отмечено уменьшение размеров очагов деструкции от '/3 до '/2 (3 балла) и в 38,5% - на '/3 (2 балла) от исходных параметров. В 36,5 % случаев рентгенологическая картина оставалась без динамики (1 балл) (рисунок 3). Через 12 месяцев в 34,6% случаев было отмечено уменьшение размеров очагов деструкции более чем на '/2 (4 балла), в 48,1% случаев - от '/3 до '/2 (3 балла), в 13,5% - на '/3 от исходных параметров (2 балла), в 3,8% случаев рентгенологической динамики не наблюдалось (1 балл) (рисунок 3).

18 месяцев 12 месяцев 9 месяцев 6 месяца

■ 5 баллов

4 балла в 3 балла

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00"/. число зубов (%)

Рисунок 3. Результаты эндодонтичеекого лечения пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом с применением пассивного ультрасонирования

По истечении 18 месяцев наблюдения в 34,6% случаев было отмечено восстановление костной структуры в периапикальной зоне (5 баллов); в 50,0% и 11,5% наблюдений было отмечено сокращение очага деструкции более, чем на Уг (4 балла) и на '/3-Уг (3 балла), соответственно (рисунок 3).

У пациентов группы контроля с хроническим гранулирующим периодонтитом, у которых применяли традиционную методику обработки корневых каналов без применения пассивного ультрасонирования, по истечении 6 месяцев после эндодонтического лечения сокращение размеров патологического очага на 7з-72 от исходных параметров (3 балла) отмечалось в 5,7% случаев, на '/3 (2 балла) - в 37,2% случаев, что было в 3,3 раза (р<0,05) и в 1,1 раза (р>0,05) реже, чем у пациентов первой подгруппы основной группе, у которых применялась методика пассивного ультрасонирования (рисунок 4). При этом частота встречаемости случаев, где положительная динамика отсутствовала (1 балл), в первой подгруппе контрольной группы была в 1,4 раза выше (60,0% и 44,2%, соответственно), по сравнению с первой подгруппой основной группы (р<0,05). Через 9 месяцев наблюдения у пациентов с гранулирующей формой хронического апикального периодонтита первой подгруппы контрольной группы частота встречаемости случаев уменьшения очага деструкции костной ткани на '/2 (4 балла), а также на '/3-'/2 (3 балла) была в 2,9 и 1,2 раза меньше, чем у пациентов с гранулирующей формой хронического апикального периодонтита, у которых эндодонтическое лечение осуществляли с использованием пассивного ультрасонирования (р<0,05). И, напротив, частота встречаемости случаев уменьшения размеров периапикального очага на '/3 (2 балла), а также отсутствия положительной динамике (1 балл) в первой подгруппе контрольной группы была в 1,3 и 1,8 раза выше, чем в первой подгруппе основной группы (р<0, 05).

По истечении 12 месяцев случаи отсутствия положительной динамики (1 балл) не были отмечены в первой подгруппе основной группы, тогда как в первой подгруппе контрольной группы они наблюдались в 14,3%. При этом

частота встречаемости случаев уменьшения размеров периапикального очага на '/2 (4 балла) в первой подгруппе основной группы была в 1,9 раза выше, по сравнению с контрольной (р<0,05).

18 месяцев 12 месяцев 9 месяцев 6 месяца

I

1— 1 ' -

1— 1 >-у- -7 -

15 баллов 4 балла 13 балла 2 балла

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%'Убов (%)

Рнсунок 4. Результаты эндодонтнческого лечения пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом без использования пассивного ультрасонирования

Результаты клинико-рентгенологической оценки, выполненной через 18 месяцев после завершения лечения, подтвердили наблюдения, описанные выше. Так, уменьшение размеров периапикального очага на '/3 и менее (2 балла) не встречалось в первой подгруппе основной группы, тогда как в первой подгруппе контрольной группы было отмечено в 11,4% случаев. При этом полное восстановление структуры костной ткани в периапикальной области (5 баллов) в первой подгруппе основной группы встречалось в 2,1 раза чаще, чем в первой подгруппе контрольной группы (р<0,05).

Как показала оценка эффективности эндодонтического лечения зубов с гранулематозной формой хронического апикального периодонтита во второй подгруппе контрольной группы, где на этапах инструментальной обработки корневых каналов не применялась методика пассивного ультрасонировани (рисунок 5), через 9 месяцев после окончание лечения частота встречаемости случаев отсутствия положительной динамики (1 балл), по данным лучевого обследования, была в 1,8 раза выше в контрольной группе, по сравнению с основной, в которой применялась методика пассивного ультрасонирования (р<0,05). При этом частота встречаемости случаев сокращения размеров периапикального очага на /3 до '/2 (3 балла) была в 3,7 раза ниже во второй подгруппе контрольной группы (р<0,05).

По истечении 12 месяцев наблюдения частота встречаемости случаев отсутствия положительной динамики (1 балл), по данным лучевого обследования, была в 4,2 раза выше в контрольной группе, по сравнению с основной, в которой применялась методика пассивного ультрасонирования (р<0,05). При этом частота встречаемости случаев сокращения размеров периапикального очага на '/2 (4 балла) была в 1,3 раза ниже во второй подгруппе контрольной группы, по сравнению со второй подгруппой основной группы (р<0,05).

Через 18 месяцев после лечения случаи отсутствия положительной динамики (1 балл), по данным лучевого обследования, во второй подгруппе основной группы отсутствовали, а во второй подгруппе контрольной группы составляли 29,5%. Частота встречаемости случаев уменьшения размеров периапикального очага на '/3 (2 балла) и на '/3 - '/2 (3 балла) была выше во второй подгруппе контрольной группы в 4,8 и 2,0 раза, соответственно, по сравнению с основной группой (р<0,05). При этом сокращение размеров периапикального очага на (4 балла) и полное восстановление структуры костной ткани (5 баллов) в околоверхушечной зоне, напротив, в 3,1 и 2,5 раза, соответственно, чаще отмечалось во второй подгруппе основной группы, по сравнению с контрольной (р<0,05).

Эти данные подтверждают эффективность применения методики пассивного ультрасонирования на этапах обработки корневых каналов в ходе эндодонтического лечения гранулематозной формы хронического апикального периодонтита.

■ 5 баллов

■ 4 балла

■ 3 балла

Число зубов (%>

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Рисунок 5. Результаты эндодонтического лечения пациентов с хроническим гранулематозным периодонтитом без использования пассивного ультрасонирования

Результаты сравнительной оценки различных методов лучевого обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом.

Сравнительный анализ эффективности лучевых методов обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что дентальная объемная томография превосходит ортопантомографию и радиовизиографию по всем изучаемым параметрам. Так, чувствительность метода составила 97,6%, специфичность - 100,0%, точность - 98,7% (таблица 1). При этом радиовизиография превосходит ортопантомографию по таким параметрам, как чувствительность (89,4 и 84,8%, соответственно), специфичность (95,1 и 91,8%, соответственно), и точность (89,4 и 84,8%), соответственно) (р<0,05).

Таким образом, сравнительный анализ эффективности лучевых методов обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что дентальная объемная томография является наиболее информативным методом для диагностики и оценки качества эндодонтического лечения, по сравнению с радиовизиографией и ортопантомографией. Таблица 1

Сравнительный анализ эффективности методов лучевой диагностики в диагностике

хронического апикального периодонтита

Показатели эффективности метода лучевого обследовании оптг дот РВГ

Чувствительность (Se), % 84,8 97,6 89,4

Специфичность (Sp), % 91,8 100,0 95,1

Точность (Epsilon X), % 84,8 98,7 89,4

Прогностнчность положительного результата, % 86,8 100,0 89,4

Прогностичность отрицательного результата, % 91,8 98,9 95,7

Так, чувствительность дентальной объемной томографии была выше на 8,2%, специфичность - выше на 4,9%, точность - на 9,3%, по сравнению с периапикальной радиовизиографией (р<0,05). В свою очередь, чувствительность, специфичность и точность периапикальной радиовизиографии превосходили соответствующие параметры ортопантомографии на 4,6%, 3,3% и 4,6%, соответственно (р<0,05).

Результаты микробиологического исследования

В результате проведенного микробиологического исследования было установлено, что при качественном анализе микрофлоры корневых каналов, выполненном после инструментальной и медикаментозной обработки до проведения пассивного ультрасонирования (основная группа), были выявлены следующие микроорганизмы: микроаэрофильные стрептококки: S. sanguis - в 48,2% случаев, S. mitis - в 34,5% случаев, E.faecalis - в 56,1% случаев, анаэробные кокки: P.anaerobius - в 58,2% случаев, а также грамположительные анаэробные бактерии {Actinomyces naeslundii - в 50,5% случаев) и грамотрицательные анаэробные бактерии (Prev. endodontis - в 37,8% случаев) (рисунок 6).

После применения пассивного ультрасонирования было установлено изменение микробного спектра в корневых каналах. Так, после применения пассивного ультрасонирования в образцах S. mitis отсутствовали, при этом частота выявления S. sanguis уменьшилась в 2,1 раза, E.faecalis - в 2,6 раза, P.anaerobius - в 5,3 раз, Actinomyces naeslundii — в 1,6 раза, Prev. endodontis — в 3,4 раза (рисунок 6).

100,00% 50,00% 0,00%

S. sanguis S. mitis E.faecalis P.anaerobius A. naeslundii Prev.

endodontis

I Отсутствие пассивного ультрасонирования ■ После пассивного ультрасонирования

Рисунок 6. Качественный анализ микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом

Уровень обсемененности корневых каналов при отсутствии пассивного ультрасонирования составил S. sanguis — 4,26+0,21, S. mitis - 3,67+0,12, E.faecalis — 3,02+0,11. P.anaerobius - 3,84+0,11, Actinomyces naeslundii — 2,98+0,14, Prev. endodontis - 3,17+0,12. При этом уровень обсемененности после пассивного ультрасонирования достоверно снизился для всех микроорганизмов и составил для S. sanguis - 2,61+0,12, E.faecalis - 2,08+0,08,

P.anaerobius -2,24+0,10, Actinomyces naeslundii - 1,24+0,09, Prev. endodontis -2,05+0,11 (рисунок 7).

Ig КОЕ________________

lUIULfc-

S. sanguis S. mitis E.faecalis P.anaerobius A. naeslundii Prev.

endodontis

Я Отсутствие пассивного ультрасонирования ■ После пассивного ультрасонирования

Рисунок 7. Уровень обсемененности корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом

Таким образом, качественный и количественный анализ микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что применение пассивного ультрасонирования для обработки корневых каналов приводит к достоверному (Р<0,05) снижению бактериальной обсемененности.

Выводы

1. Отдаленные результаты эндодонтического лечения хронического гранулирующего периодонтита с применением пассивного ультрасонирования показали, что через 9 и 12 месяцев частота встречаемости случаев уменьшения очага деструкции костной ткани в периапикальной области на /2 была в 2,9 и 1,9 раза выше, соответственно, чем в группе контроля (р<0,05). Полное восстановление структуры костной ткани через 18 месяцев после завершения лечения было выявлено в 2,1 раза чаще у пациентов, лечение которых проводилось с применением пассивного ультрасонирования, чем у пациентов группы контроля (р<0,05).

2. Отдаленные результаты эндодонтического лечения хронического гранулематозного периодонтита с применением методики пассивного ультрасонирования через 9 и 12 месяцев после лечения показали, что частота встречаемости положительной динамики была в 1,8 и в 4,2 раза, соответственно, выше, по сравнению с группой контроля (р<0,05). Через 18

месяцев после лечения уменьшение очага деструкции костной ткани в периапикальной области от 'Л до полного восстановления структуры костной ткани наблюдалось в 3,1 и 2,5 раза, соответственно, чаще у пациентов, при лечении которых применялось пассивное ультрасонирование, по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

3. После применения пассивного ультрасонирования было отмечено достоверное уменьшение уровня микробной обсемененности (р<0,05), а также изменение микробного спектра микрофлоры корневых каналов зубов с хроническим апикальным периодонтитом. Так, частота выявления S. Sanguis при качественном анализе микрофлоры корневых каналов у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом после применения пассивного ультрасонирования уменьшилась в 2 раза, частота выявления E.faecalis - в 2,5 раза, P.anaerobius - в 5 раз, Actinomyces naeslundii - в 1,7 раза, Prev. Endodontis — в 3 раза. При этом S. mitis и E.corrodens после применения пассивного ультрасонирования не были выявлены ни в одном исследуемом образце (р<0,05).

4. Сравнительный анализ эффективности лучевых методов обследования пациентов с хроническим апикальным периодонтитом показал, что дентальная объемная томография является наиболее информативным методом для диагностики и оценки качества эндодонтического лечения, по сравнению с радиовизиографией и ортопантомографией. Так, чувствительность, специфичность и точность дентальной объемной томографии на 8,2%, 4,9%, и 9,3%, соответственно, превосходили соответствующие параметры периапикальной радиовизиографии, и на 12,8, 8,2 и 13,9, соответственно, аналогичные показатели ортопантомографии (р<0,05). В свою очередь, чувствительность, специфичность и точность периапикальной радиовизиографии превосходили соответствующие параметры ортопантомографии на 4,6%, 3,3% и 4,6%, соответственно (р<0,05).

Практические рекомендации

1. При диагностике хронического апикального периодонтита ортопантомографию можно рассматривать только как первичный скрининговый метод, который позволяет определить состояние костной ткани в периапикальной области.

2. Для оценки характера и размера очага деструкции костной ткани в периапикальной зоне при хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите целесообразно использование периапикальной рентгенографии с применением цифровой обработки полученного изображения.

3. Дентальная объемная томография превосходит периапикальную рентгенографию и ортопантомографию по чувствительности, точности и специфичности, однако, в виду высокой стоимости исследования, данный метод может быть рекомендован только при наличии клинических показаний для трехмерной оценки анатомических особенностей и параметров очага деструкции костной ткани в периапикальной области.

4. Методика пассивного улырасонирования, применяемая на этапах обработки корневых каналов при эндодонтическом лечении гранулирующей и гранулематозной форм хронического апикального периодонтита повышает его эффективность за счет сокращение сроков разрешения патологического процесса в периапикальной зоне и уменьшения размеров очага деструкции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Городов, О. Н. Артикуляция и окклюзия при лечении хронического периодонтита с применением гидроксида кальция/ О. Н. Городов, В. В. Васильев//Стоматология 2005,-Материалы VII Всероссийского научного форума с международным участием.-М.,2005.-С.80-81.

2. Городов, О. Н. Новые инструменты в эндодонтии/ О. Н. Городов, В. Д. Молоков, О. Ю. Степанченко//Стоматология для всех.-2006.-№2.-С.30-31.

3. Городов, О. Н. К вопросу о выборе технологии эндодонтического лечения/ О. Н. Городов //Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного

национального проекта «здоровье»: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции.-Иркутск,2007.-С.214-215.

4. Городов, О. Н. Оценка сложности эндодонтического лечения/ О. Н. Городов //Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «здоровье»: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции.-Иркутск,2007.-С.216-220.

5. Городов, О. Н. Стратификация факторов, влияющих на выбор технологии эндодонтического лечения/ О. Н. Городов //Современное состояние и перспективы развития региональной системы здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «здоровье»: Сборник научных трудов межрегиональной научно-практической конференции.-Иркутск,2007.-С.221-223.

6. Городов, О. Н. Выбор врачом технологии как фактор качества эндодонтического лечения/ О. Н. Городов //Сибирский медицинский журнал (г.Иркутск).-2008.-Т.77,№2.-С.56-60.

7. Городов, О. Н. Влияние стажа работы врачей-стоматологов на выбор технологии временного пломбирования корневых каналов/ О. Н. Городов//Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: Сборник научных трудов.-Иркутск,2008.-С.-145-148.

8. Городов, О. Н. Переломы эндодонтических инструментов в корневых каналах: причины и тактика профилактики / О. Н. Городов // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: Сборник научных трудов.-Иркутск,2008.-С.-148-150.

9. Городов, О. Н. Факторы выбора материалов для постоянного пломбирования корневых каналов по результатам социологических исследований / О. Н. Городов // Современные управленческие и

диагностические технологии в практическом здравоохранении: Сборник научных трудов.-Иркутск,2008.-С.-150-154.

10. Городов, О. Н. Рентгенологическая оценка эффективности лечения деструктивных форм периодонтита/ О. Н. Городов, П. В. Селиверстов, И. И. Левен//Сибирский медицинский журнал (г.Томск).-2010.-Т.25,№3.-С.79-80.

11. Городов, О. Н. Рентгенологическая оценка эффективности лечения деструктивных форм периодонтита/ О. Н. Городов, П. В. Селиверстов, И. И. Левен//Радиология-2010: Материалы IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов.-М.,2010.-С.117-118.

12. Городов, О. Н. Результаты лечения деструктивных форм хронического перодонтита при использовании техники пассивного ультрасонирования/ О. Н. Городов, П. В. Селиверстов, И. И. Левен//Новые технологии в стоматологии: Материалы XVI международной конференции челюстно-лицевых хирургов.-М.,2010.-С.117-118.

13. Городов, О. Н. Рентгенологический мониторинг лечения деструктивных форм периодонтита/ О. Н. Городов, П. В. Селиверстов, И. И. Левен//Диагностическая и интервенционная радиология. Приложение.-2011.-Т.5,№2.-С.131.

14. Городов, О.Н. Применение технологии пассивного ультрасонирования при лечении деструктивных форм хронического периодонтита/ О. Н. Городов, П. В. Селиверстов//Байкальские встречи (лучевая диагностика травм и неотложных состояний): Сборник материалов межрегиональной научной конференции.-Иркутск,2012.-С. 129-140.

15. Городов, О.Н. Состояние вопроса о размещении рентгенаппаратов в жилых домах (по данным печати) / О. Н. Городов, П. В. Селиверстов//Байкальские встречи (лучевая диагностика травм и неотложных состояний): Сборник материалов межрегиональной научной конференции.-Иркутск,2012.-С.141-145.

16. Потрахов, H.H. Микрофокусная рентгенография в стоматологии/ Н. Н. Потрахов, А. Ю. Грязнов, П. В. Селиверстов, О. Н. Городов //Байкальские встречи (лучевая диагностика травм и неотложных состояний): Сборник материалов межрегиональной научной конференции.-Иркутск,2012.-С.338-343.

17. Городов, О. Н. Применение технологии пассивного ультрасонирования при лечении деструктивных форм хронического периодонтита/ О. Н. Городов//Врач-аспирант.-2012.-Т.51,№2.5.-С.726-733.

18. Городов, О. Н. Рентгенологическая диагностика при лечении деструктивных форм хронического периодонтита/ О. Н. Городов, П. В. Селиверстов//Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском научном центре: Материалы научно-практической конференции (с международным участием).-СПб,2013.-С.28.

19. Городов, О. Н. Результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита с использованием технологии пассивного ультрасонирования/ О. Н. Городов, П. В. Селиверстов//Инновации в современном федеральном мультидисциплинарном медицинском научном центре: Материалы научно-практической конференции (с международным участием).-СПб,2013.-С.29-30.

20. Городов, О.Н. Сравнение информативности ортопантомографии и дентальной компьютерной рентгенографии в диагностике осложненных форм кариеса/ Городов О.Н., Селиверстов П.В., Миловидов A.B. и соавт. // От традиций к инновациям. Лучевая диагностика. Перезагрузка: материалы научно-практической конференции.-Смоленск,2014.-С. 18.

21. Городов, О.Н. Применение технологии пассивного ультрасонирования при лечении деструктивных форм хронического периодонтита/ Городов О.Н., Селиверстов П.В., Миловидов A.B. и соавт.// III Съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа: сборник научных трудов.-Красноярск,2014 Г.-С.40.

Заказ № 607. Подписано в печать 02.07.2015. Тираж 100 экз. ТИПОГРАФИЯ «ЛИБРИ ПЛЮС» E-mail: postko@mail.ru ТЕЛ.: 8(925)316-316-3