Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафенона для профилактики и купирования пароксизмов фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Галанихина Екатерина Александровна

Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафеиона для профилактики и купирования пароксизмов фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования.

14.01.20- анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2014 г.

1 5 МАЙ 2014

005548209

005548209

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский Научный Центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН в отделении реанимации и интенсивной терапии-2

Научный руководитель:

Доктор медицинский наук, профессор, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии-2 ФГБУ «РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН»

Еременко Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор заведующий научно-организационным отделом ФГБУ «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН»

Козлов Игорь Александрович

Доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии Городской клинической больницы № 81 Департамента здравоохранения города Москвы

Карпун Николай Александрович

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Российской академии медицинских наук.

Защита состоится 2014 г в 15:00 на заседании диссертационного

совета Д.001.027.01 при ФГБУ «Российский Научный Центра Хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН по адресу: 119991 г. Москва, ГСП 2 , Абрикосовский переулок д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский Научный Центра Хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН.

Автореферат разослан «_»_20 г.

Ученый секретарь Диссертационного Ученого совета Доктор медицинских наук

В. В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) -нарушение ритма сердца, которое имеет важное клиническое значение в связи с большой распространённостью и неблагоприятными клиническими последствиями. ФП может приводить к существенному ухудшению состояния вследствие падения сердечного выброса в результате укорочения диастолы желудочков и выпадения систолы предсердий, тахикардии и собственно аритмии, может сопровождаться клиникой сердечной недостаточности, ишемии миокарда и других органов. Нарушение процесса сокращения предсердий создаёт условия для развития внутрипредсердного тромбоза с последующими тромбоэмболическими осложнениями и непосредственно угрожает жизни пациента [Kalus J. S. 2004, Mitchell L. В. 2007].

У больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования, вне зависимости от ее вида (с ИК или без него), частота ФП составляет от 28,3 до 40% [Funk Marjorie 2004, Kuro M. 2006, Buckley M.S. 2007]. К факторам риска возникновения мерцательной аритмии, связанным с оперативным вмешательством относят: хирургические манипуляции на предсердиях во время операции (ишемия во время пережатия аорты, канюляция предсердий), воспаление в области послеоперационной раны, посткардиотомный синдром, послеоперационный болевой синдром [Jacqueline Leung 2005, Janusz Sieberta 2000]. В послеоперационном периоде имеют большое значение преходящие факторы: анемия, гипокалиемия, гипомагниемия, а также применение различных лекарственных препаратов (психотропных и наркотических веществ, эуфиллина, адреномиметиков, петлевых диуретиков [Dogan S. M. 2007].

В настоящее время нет единого стандарта профилактики и лечения больных с послеоперационными предсердными аритмиями. Наиболее полный метаанализ 52 исследований, который отражал

фармакологическую стратегию профилактики ФП у 10000 кардиохирургических больных, проведен 01Вотешсо1и и соавт. (2005г). В основных выводах данной работы определены сроки развития ФП, выявлены основные причины развития ФП, подтверждено профилактическое действие р-блокаторов, обнаружено, что продолжительность антиаритмической терапии не должна превышать 4-6 недель. Однако, в связи с тем. что в исследованиях, включенных в метаанализ, использовались различные схемы назначения антиаритмических препаратов, однозначный вывод о принципах профилактики и лечения наджелудочковых нарушений ритма после операций на открытом сердце получить не удалось, что обусловливает актуальность предпринятого диссертационного исследования.

Цель исследования

Провести сравнительную оценку эффективности различных схем фармакологической профилактики и лечения пароксизмов фибрилляции предсердий с использованием Амиодарона и Пропафенона после операций аортокоронарного шунтирования.

Задачи

1. Определить частоту, время возникновения и факторы риска пароксизмальной мерцательной аритмии после операций аортокоронарного шунтирования.

2. Сравнить эффективность препаратов Амиодарон и Пропафенон при их использовании в целях профилактики пароксизмов фибрилляции предсердий у больных в раннем послеоперационном периоде.

3. Оценить эффективность Амиодарона и Пропафенона, применяемых для купирования пароксизмов мерцательной аритмии, возникающих после операций реваскуляризации миокарда.

4. Разработать протокол профилактики и лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна

1. Проведено проспективное рандомизированное исследование, целью которого явилось сравнение антиаритмической активности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для лечения и профилактики ФП после операций АКШ.

2. Изучена оценка частота возникновения мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда в группах без антиаритмической терапии, а так же на фоне различных схем назначения изучаемых антиаритмических препаратов.

3. Выявлены основные факторы риска развития мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде.

4. Полученные в работе научные результаты положены в основу разработанного протокола профилактики и лечения мерцательной аритмии после операций реваскуляризации миокарда

Практическая значимость

1. Эффективная профилактика и быстрое купирование пароксизмальной мерцательной аритмии после операции реваскуляризации миокарда предотвращает развитие осложнений, обусловленных основными звеньями патогенеза мерцательной аритмии, способствует ранней активизации пациента, уменьшает время пребывания в отделении реанимации и в стационаре.

2. Разработанный протокол профилактической антиаритмической терапии позволяет значимо снизить частоту послеоперационной пароксизмальной мерцательной аритмии.

3. Предложенная тактика антиаритмической терапии для купирования приступа аритмии способствует более быстрому

восстановлению синусового ритма, позволяет повысить безопасность пациента в послеоперационном периоде, без увеличения количества побочных эффектов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Применение Пропафенона в раннем периоде после операций реваскуляризации миокарда позволяет значительно снизить частоту возникновения пароксизмальной фибрилляции предсердий по сравнению с профилактическим применением Амиодарна и с группой контроля (без антиаритмической терапии)

2. Использование Пропафенона для купирования пароксизма фибрилляции предсердий после операции реваскуляризации миокарда является более эффективным, чем применение Амиодарона.

3. Длительность профилактического использования антиаритмических препаратов в течение 14 суток после операции реваскуляризации миокарда достаточна для предотвращения возникновения фибрилляции предсердий (в случаях, когда не появляются дополнительные факторы риска этого осложнения).

Внедрение результатов исследования

Методика по применению схемы профилактики и лечения фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования с использованием препарата Пропафенон внедрена в практическую деятельность отдела анестезиологии и интенсивной терапии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Аппробаця диссертации состоялась на совместном заседании отдела анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ 1 МГМУ им. И. М. Сеченова. Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на ежегодных сессиях Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Голицино, 2009 и

2011 г.г.) и на 8-м международном научно-практическом симпозиуме «Критические состояния: патогенез, диагностика, лечение» (Черногория,

2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них - в изданиях, рецензируемых ВАК - 4 публикации.

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии 2 ФГУБ «Российский Научный Центр Хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 101 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литература, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками, содержит 14 таблиц. Библиографический список включает в себя 100 источников, из них 30 отечественных и 70 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика пациентов и методов исследования В работу включены 170 пациентов (131 мужчин и 28 женщины в возрасте от 33 до 75 лет), с ИБС, которым в период с 2007 по 2012 годы в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были выполнены операции аорто-коронарного шунтирования. Дизайн исследования - проспективное рандомизированное сравнительное исследование. Рандомизация проводилась методом случайных чисел. В исследование не включали пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца(пароксизмальной фибрилляцией предсердий в анамнезе, атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, имплантацией постоянного ЭКС), с грубыми нарушениями внутрижелудочковой проводимости (полная блокада ЛНПГ), инфарктом

миокарда в течение предыдущих 3 месяцев, приёмом антиаритмических препаратов (Амиодарона) до операции, аллергической реакцией на используемые в исследовании антиаритмические препараты в анамнезе, кардиогенным шоком, острым нарушением мозгового кровообращения, выраженными гемодинамическими нарушениями при развитии пароксизма ФП.

Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии. У всех пациентов интраоперационно применялся единый протокол анестезии: ингаляционная анестезия севофлураном (0,9 - 1,1 МАК) на фоне постоянной инфузии фентанила (34 мкг/кг/час), пропофола (4-8 мг/кг/час), болюсного введения миорелаксантов (пипекурония бромид в дозе 150 мг/кг на вводной анестезии и 75 мг/кг при поддерживающей). В послеоперационном периоде проводилась стандартная терапия, включавшая проведение ИВЛ, раннюю активизацию пациента и раннее начало энтерального питания, а так же медикаментозную терапию: инфузия нитратов, препараты, способствующие уменьшению местной воспалительной реакции в области операции: (НПВС), антибактериальную терапию, гастропротективную терапию - блокаторы Н2-рецепторов или протоновой помпы, антиагрегантную терапию (аспирин в виде кишечнорастворимых форм -тромбо-АСС 100 мг 1 раз в сутки внутрь, антикоагулянтную терапию -низкомолекулярный гепарин - эноксапарин 1 мг/кг в сутки в течение 5 дней), коррекция водно-электролитного баланса - инфузия препаратов калия с целью поддержания его уровня в пределах 4,0-5,0 ммоль/л, р-блокаторы после прекращения кардиотонической поддержки, плановая гипотензивная терапия, по показаниям проводили инфузию катехоламинов и вазопрессоров.

С целью профилактики ФП антиаритмические препараты назначали через 12-16 часов после поступления в отделение реанимации. К данному

моменту времени пациенты были экстубированы, то есть исключалось влияние остаточной медикаментозной седации, достигалась стабилизация гемодинамики и водно-электролитного баланса и течение послеоперационного периода можно было расценить, как не осложнённое и соответствующее критериям включения в исследование.

Критериями эффективности антиаритмической терапии являлись отсутствие гемодинамически значимых пароксизмов ФП, пароксизмов ФП, сопровождавшихся жалобами пациентов на перебои в работе сердца, асимптомные пароксизмы, не сопровождающиеся гемодинамическими сдвигами и субъективными жалобами, однако подтверждёнными на ЭКГ или зафиксированными на кардиомониторе длительностью не менее 30 секунд с обязательным подтверждением стандартной 12-канальной ЭКГ, описанными лечащим врачом в истории болезни. Оценивали частоту возникновения и длительность пароксизмов мерцательной аритмии, а так же тяжесть симптомов, связанных с ФП по критериям Европейской ассоциации сердечного ритма (EHRA), кратность повторных пароксизмов мерцательной аритмии, показатели электролитов крови и динамику биохимических показателей, анализ ЭКГ (ЧСС, динамику интервалов PQ и QT), анализировали необходимость назначения дополнительных препаратов, осложнения антиаритмической терапии. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного пакета Excel, с использованием библиотеки статистических функций. Результаты выражали как М+/-Ш. Степень достоверности выявленных различий определяли по t-критерию Стьюдента, а непараметрических данных по критерию Фишера. Статистическое различие считали значимым при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафенона для профилактики пароксизмов ФП.

В исследование вошли 130 больных (115 мужчин и 15 женщин в возрасте от 33 до 75 лет), страдающих ИБС, которым были выполнены операции аортокоронарного шунтирования. Больные были разделены на 3 группы, достоверно не отличающиеся по возрасту, весу, полу, имеющимся в анамнезе нарушениям ритма, инфаркту миокарда, сопутствующим заболеваниям, частоте приема ß-блокаторов, исходной фракцией изгнания и размерами левого предсердий, виду оперативного вмешательства, проводимого анестезиологического пособия, количеству реваскуляризированных артерий, продолжительности искусственного кровообращения, времени пережатия аорты, методу проведения кардиоплегии, интра - и постоперационной кровопотере, а так же возникшим послеоперационным осложнениям.

В 1-й группе, состоявшей из 50 больных, назначали Амиодарон (Кордарон фирмы Санофи Авентис, Франция) в дозе 600-900 мг в сутки. На третьи сутки переходили на пероральный прием в дозе 300 мг/сут, в течение 13 суток (общая длительность терапии и периода наблюдения 14 суток).

Во 2-й группе, представленной 50 пациентами, назначали Пропафенон (Ритмонорм фирмы Аббот, США) использовали в дозе 150 мг 3 раза в сутки.

Контрольную, третью группу, составили 30 пациентов, которым антиаритмическая терапия не проводилась.

Таблица 1.

Сравнительная характеристика групп по частоте возникновения

и длительности пароксизмов фибрилляции предсердий.

Показатель 1 группа (Амиодарон) 50 б-х 2 группа (Пропафенон) 50б-х 3 группа контроль 30 б-х

Частота возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий 13 (26%) 5 (10%)* 8 (26,7%)

Сроки возникновения пароксизмальной ФП:

2-4 сут 10 (76,9%) 4 (80%) 5 (62,5%)

5-14 сутки 3 (23,1%) 1 (20%) 3 (37,5%)

Количество эпизодов ФП:

1 пароксизм 11(84,6%) 4 (80%) 5 (62,5%)

>1 пароксизма 2(15,4%) 1 (20%) 3 (37,5%)

Длительность пароксизма ФП (минуты) 760±82# 460±71 420±60

Примечание:*- различие достоверно при сравнении соответствующих показателей с 1 и 3 группами.

#-различие достоверно при сравнении соответствующих показателей с 2 и 3 группами.

В результате сравнения антиаритмической эффективности препаратов Амиодарон и Пропафенон, применяемых для профилактики пароксизмов мерцания и трепетания предсердий у больных после операций реваскуляризации миокарда, установлено (таблица 1), что в 1 группе, при профилактическом назначении Амиодарона в дозе 6 мг/кг/сут, мерцательная аритмия возникла у 13 больных, что составило 26%. Во второй группе, при назначении Пропафенона в профилактических дозах 6,6 мг/кг/сут, нарушения ритма возникли у 5 больных, что составило 10% (по сравнению с 1-ой группой р=0,047). В группе пациентов без профилактической антиаритмической терапии частота пароксизмальной мерцательной аритмии составила 26,7%, что совпадает с частотой развития пароксизмов ФП в 1 группе и достоверно отличается от частоты развития пароксизмов во 2 группе (р=0,0465).

Во всех группах у большей части больных при возникновении пароксизмов MA выраженность симптомов соответствовала И, III классу по EHRA: в группе Амиодарона II класс- 69,2%, III класс 15,3 % пациентов, в группе Пропафенона II- 20%, III- 20%, в группе без антиаритмической профилактики 50% и 37,5 % (таблица 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика тяжести симптомов по классификации EHRA (European Heart Rhythm Association) y пациентов с возникшим пароксизмом фибрилляции предсердий (число больных, % от общего количества пациентов с ФП)._

Класс 1 группа 2 группа 3 группа

тяжести (Амиодарон) (Пропафенон) (контрол

13 5 человек ь)

человек 8

человек

I 2 (15,3%) 2 (40%) 1 (12,5

%)

II 9 (69,2%) 1 (20%) 4 (50%)

III 2 (15,3% 1 (20%) 3 (37,5%)

IV - 1 * (20%) -

*- При повторном пароксизме ФП

В случае возникновения пароксизма мерцательной аритмии во всех группах назначали Амиодарон в нагрузочной дозе 3,5-5 мг/кг в/в (при весе ниже 70 кг и исходной брадикардии ниже 60 ударов в мин уменьшали дозу до 3,5 мг/кг), что составляло 150-300 мг в течение 20 минут, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1-1,2 г/сут. Также Проводилась коррекция уровня калия и магния крови. Побочных эффектов вследствие увеличения дозы Амиодарона до максимальной суточной не наблюдалось. В результате у всех больных был восстановлен синусовый ритм. Проведение электроимпульсной терапии не потребовалось ни в одном случае. Длительность пароксизма ФП на фоне данной терапии была наибольшей в группе больных, получавших профилактически Амиодарон. В среднем она составила 760 мин, и

статистически достоверно отличалась от показателя, полученного во 2-й (460 мин, р=0,0465) и в контрольной группах (420 мин, р=0,042). Таким образом, если пароксизм ФП возникал на фоне профилактики Амиодароном, он был более устойчивым к введению лечебных доз препарата (таблица 1).

Сравнительная оценка эффективности Амиодарона и Пропафенона, применяемых для купирования пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных после операций аортокоронарного шунтирования.

В исследование были включены 40 больных, у которых в послеоперационном периоде на 1-3 сутки возник пароксизм мерцания предсердий. В первую группу вошли 20 человек в возрасте от 48 до 70 лет, среди них мужчин- 16 (80%), женщин 4 (20%), страдающих ИБС. Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 13 (65%) больных, с исходом в аневризму левого желудочка 1 (5%) больных. Средняя фракция изгнания левого желудочка в этой группе составила 52%±12. Размеры левого предсердия 4,1±0,7 см, размеры правого предсердия 4,7±0,9 см. Более 95% всех пациентов постоянно принимали Р-адреноблокаторы, а также другие группы препаратов, направленные на лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии (встречается с частотой 50%), сахарного диабета 2 типа (20%) пациентов, заболеваний щитовидной железы (10%).

Во вторую группу вошли 20 человек в возрасте от 46 до 74 лет, среди них мужчин- 13 (65%), женщин 7 (35%). Инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 12 (60%) больных. Средняя фракция изгнания левого желудочка составила 50,8±14,8%. Размеры левого предсердия 4,19±0,45 см, размеры правого предсердия 4,7±0,25 см. Более 85% всех пациентов постоянно принимали р-адреноблокаторы, а также другие группы

13

препаратов, направленные на лечение сопутствующих заболеваний: артериальной гипертензии (встречается с частотой 65%), сахарного диабета 2 типа (15% пациентов), заболеваний щитовидной железы(10%).

Анализируемые группы достоверно не отличались по исходному состоянию, данным анамнеза, виду проведенного оперативного вмешательства, количеству реваскуляризированных артерий, продолжительности искусственного кровообращения, времени пережатия аорты, методу проведения кардиоплегии, интра- и постоперационной кровопотере, частоте возникновения послеоперационных осложнений.

Пароксизм ФП в послеоперационном периоде в первой группе больных купировали введением Амиодарона в нагрузочной дозе 3,5-5 мг/кг в/в (дозу уменьшали при весе пациента ниже 70 кг и исходной брадикардии ниже 60 в минуту), что составляло 150-300 мг в течение 20 минут, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1-1,2 г/сут.

Во второй группе назначали Пропафенон в/в в нагрузочной дозе 0,5-1 мг/кг в течение 10 минут, затем 2 мг/кг в/в в течение 3 часов, с последующим пероральным приёмом препарата 450-600 мг/сут. При выборе нагрузочной дозы пациента изначально вводили минимальную дозу 0,5 мг/кг в течение 3-5 минут, при отсутствии эффекта в виде уменьшения ЧСС на 10-20% от исходной, вводили дополнительную дозу препарата 0,5 мг/кг в течение 3-5 минут в/в до суммарной дозы 1 мг/кг, затем переходили к продлённой инфузии в указанных дозировках.

В качестве дополнительной терапии в обеих группах применялись препараты калия и магния в виде в/в постоянной инфузии (целевое значение-поддержание уровня калия выше 4,5 ммоль/л), ингибиторы кальциевых каналов (верапамил 2,5-5 мг) при тахисистолии выше 120 в мин до снижения ЧСС ниже 100 в минуту, дополнительное введение Р-

14

адреноблокаторов (чаще всего с коротким периодом полувыведения-эсмомол в дозе 50-100 мг дробно или метопролол 5-10 мг, сердечные гликозиды по показаниям.

Тяжесть состояния пациентов так же оценивалась по индексу EHRA, исключались пациенты IV группы, так как, в связи с нестабильностью гемодинамики, пациентам было показано проведение электроимпульсной терапии.

С целью контроля эффективности и безопасности лечения, проводился следующий мониторинг: 12-канальная запись ЭКГ, мониторинг ЭКГ по кардиомонитору в режиме online, измерение АД до начала лечения каждые 10 минут в течение 1 часа после начала лечения, каждые 30 мнут до момента купирования пароксизма ФП, контроль электролитов на этапах: до начала лечения, через 2 часа после начала терапии, затем каждые 6 часов до момента купирования пароксизма ФП, 2 раза в сутки после купирования пароксизма в течение 3 суток.

Критериями эффективности терапии являлись длительность пароксизмальной МА, наличие или отсутствие повторных пароксизмов МА, а так же тяжесть симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий по критериям EHRA (Таблица 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика тяжести симптомов, связанных с

Класс Группа №1 Группа №2

тяжести (Амиодарон) (Пропафенон)

симптомов 20 человек 20 человек

I 4 (20%) 2 (10%)

II 8 (40%) 9 (45%)

III 8 (40%) 9 (45%)

Длительность пароксизма мерцательной аритмии в первой группе колебалась от 25 минут до 3 суток, во второй группе варьировалась от 20 минут до 2,5 суток.

Момент начала пароксизмальной тахикардии у всех больных был условно перенесен в нулевую точку отсчёта времени и далее фиксировался момент окончания приступа отдельно для каждого больного. Оказалось, что при терапии Пропафеноном сердечный ритм у половины больных нормализовался в среднем через 90 мин (38-142 мин, медиана), а при терапии Амиодароном только через 480 мин (110-852) от начала лечения. Эти различия были статистически значимы, р=0,037 (рис.1).

Т-1-1-1-1-!-1-Г

0,00 1000,00 2000.00 3000,00 4000,00 5000,00 6000,00 7000,00 время в минутах

Рис. 1. Динамика вероятности купирования приступа ФП при терапии Амоидароном и Пропафеноном.

Синусовый ритм в течение суток восстановили 70% пациентов в группе Амиодарона и 85% в группе Пропафенона.

Обнаружено, что в группе Амиодарона имеется тенденция к более частому возникновению повторных эпизодов МА - у 45% пациентов (таб. 4), по сравнению с группой Пропафенона 25% пациентов (р=0,5).

Таблица 4.

Частота возникновения повторных пароксизмов фибрилляции предсердий в течение 14 суток после операции. __

Показатель Число пациентов % Р

Группа №1(20 больных) Амиодарон 9 45% Р= 0,5

Группа №2 (20 больных) Пропафенон 5 25%

На фоне проводимой антиаритмической терапии отмечено возникновение следующих осложнений:

В группе 1 на фоне назначения Амиодарона: атриовентрикулярная блокада I степени у 1 пациента, которая прошла самостоятельно в течение 8 часов, узловая брадикардия у 1 человека, что потребовало проведение наружной ЭКС в течение 8 часов, необходимость выполнения электроимпульсной терапии при неэффективной медикаментозной антиаритмической терапии возникла у 2-х человек.

В группе 2 на фоне назначения Пропафенона: атриовентрикулярная блокада I степени развилась у 2 человек (восстановление атриовентрикулярное проводимости в течение 30 мин и 2 часа), предсердная экстрасистолия у 1 человека (восстановление в течение 2 часов), необходимость проведения электроимпульсной терапии при неэффективной медикаментозной антиаритмической терапии возникла у 1-го пациента.

Таким образом, значимых различий по количеству осложнений антиаритмической терапии между группами получено не было.

В первой части исследования, посвященной профилактике фибрилляции предсердий после операции реваскуляризации миокарда, доказано преимущество назначения Пропафенона внутрь в среднетерапевтической дозировке, назначаемой в раннем послеоперационном периоде (через 8-12 часов после окончания операции),

по сравнению с внутривенной инфузией Амиодарона, в среднетерапевтической дозировке, проводимой в те же сроки после операции. Выбор средне терапевтических, а не максимально разрешенных дозировок Амиодарона и послеоперационное начало антиаритмической терапии обусловлено тем, что он обладает кардиодепрессивным эффектом и применение его в пред- и интраоперационном периоде может создавать проблемы при отключении от аппарата ИК, также он может вызывать угнетение активности синусового узла у больных с явной или латентной слабостью синусового узла, достаточно часто встречающейся после операций реваскуляризации миокарда. Попафенон обладает слабой ß-блокирующей активностью, связи с чем, так же выбрана средне-терапевтическая дозировка этого препарата.

Частота фибрилляции предсердий у пациентов после операции реваскуляризации миокарда без антиаритмической терапии в нашем исследовании составляла 26,7 %, этот показатель является средним среди проанализированных литературных данных. Частота развития МА при профилактическом использования Амиодарона отличается несущественно от контрольной группы, разница с группой Пропафенона достоверна (р=0,045).

У большей части пациентов нарушения ритма возникали в ранние сроки после операции- на 2-4 сутки, вне зависимости от проводимой антиаритмической терапии, а так же в контрольной группе, пароксизмы ФП позднее чем через 9 дней после операции в нашем исследовании не наблюдались. Чаще всего возникали «симптомные» нарушения ритма сердца, сопровождающиеся субъективными жалобами и умеренными нарушениями гемодинамики, снижающими физическую активность пациентов, что соответствовало II и III классам по классификации ERHA. Асимптомное течение аритмий наблюдалось в 40% случаев в группе профилактического назначения Пропафенона и в 15,6% в группе

Амиодарона. В случае возникновения нарушений ритма в группе Пропафенона, к проводимой терапии добавляли Амиодарон в среднетерапевтической дозировке, что повышало эффективность восстановления ритма сердца. По данным литературы описано синергическое взаимодействие Амиодарона и Пропафенона с целью купирования нарушений ритма сердца, однако при совместном назначении этих препаратов пациент должен находиться под строгим контролем (желательно в отделении реанимации, обязателен кардиомониторинг, повторный анализ ЭКГ, оценка интервала QT, контроль уровня электролитов), в связи с большим риском развития побочных эффектов [Samuels L. Е. 2005,Reisinger J 2004]. Сочетанное назначение обоих препаратов не сопровождалось серьёзными побочными эффектами, отмены препарата не потребовалось ни в одном случае.

Во второй части исследования проводилось сравнение антиаритмической активности препаратов Амиодарон и Пропафенон с целью купирования остро возникшего пароксизма ФП после операции реваскуляризации миокарда. В группе внутривенного введения Пропафенона в субмаксимальной и максимальной разрешённых дозировках купирование пароксизма МА происходило значительно быстрее по сравнению с группой, где внутривенно вводили Амиодарон так же в максимально разрешённой дозировке, что объясняется различной фармакодинамикой препаратов:

• В силу фармакодинамических особенностей Амиодарона, для достижения терапевтически эффективной его концентрации в плазме крови необходимо более продолжительный период времени, чем при использовании Пропафенона. В этой связи, требуется большее время для купирования острого пароксизма мерцательной аритмии, а также имеется тенденция к более частому возникновению повторных пароксизмов мерцательной аритмии при лечении Амиодароном. Эти факты мы

объясняем тем, что у многих больных, получавших данный препарат, к моменту возникновения пароксизма ФП не была достигнута его эффективная терапевтическая концентрация.

• После достижения эффективной антиаритмической концентрации Амиодарона прекращение его введения уже не влечет за собой угрозы пароксизмов ФП, в связи с длительным периодом полувыведения препарата (Т ХА составляет 26-108 суток).

• Пропафенон, как препарат со значительно большей фармакодинамической управляемостью, при назначении его в ранний послеоперационный период быстро достигает терапевтической концентрации в плазме крови, что и объясняет быстрое восстановление синусового ритма, а также его эффективность в профилактике рецидивов мерцательной аритмии.

В обеих группа количество осложнений, связанных с применением исследуемых антиаритмических препаратов, было незначительным.

ВЫВОДЫ

1. Без проведения профилактической антиаритмической терапии частота развития пароксизмальной фибрилляции предсердий после операции аортокоронарного шунтирования составляет 26,7%.

2. Вне зависимости от назначения и вида проводимой профилактической антиаритмической терапии, пароксизмальная мерцательная аритмия чаще всего возникала на 2-4 сутки после операции реваскуляризации миокарда. У пациентов без антиаритмической терапии в этот период времени возникло 80% всех эпизодов фибрилляции предсердий, при профилактическом использовании Амиодарона - 76,9%, а в случае перорального применения Пропафенона - 80% пароксизмов фибрилляции предсердий.

3. Пропафенон является более эффективным, чем Амиодарон, препаратом для профилактики фибрилляции предсердий у больных после

операций аортокоронарного шунтирования. При назначении Пропафенона и Амиодарона частота возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий составила 10% и 26%, соответственно (р=0,047).

4. При профилактическом назначении антиаритмических препаратов, отмечено, что восстановление синусового ритма при применении Пропафенона происходит в более ранние сроки, чем при использовании Амиодарона. В группе Пропафенона длительность пароксизма фибрилляции предсердий составила в среднем 460±71 мин, а Амиодарона - 760±82 мин (р=0,049).

5. При использовании Пропафенона для купирования пароксизма фибрилляции предсердий у пациентов, не получавших профилактической антиаритмической терапии, восстановление синусового ритма происходит значительно быстрее, чем в случае применения Амиодарона. Средняя длительность пароксизма при применении Пропафенона составила 90 мин, а при терапии Амиодароном- 480 мин, р=0,037, что объясняется различной фармакодинамикой исследуемых препаратов.

6. После купирования приступа на фоне поддерживающей терапии в течение 14 послеоперационных суток отмечена тенденция к более частому возникновению повторных эпизодов ФП в группе Амиодарона (у 45% больных), по сравнению с группой Пропафенона (у 25% пациентов), однако различия статистически недостоверны (р=0,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После операции АКШ, пароксизмальная фибрилляция предсердий развивается у 80% больных в течение первых 3 суток, в этот период в этот период времени необходимо применять профилактические меры. Поскольку по данным международных исследований, число больных, у которых отмечались повторные эпизоды ФП спустя 4 недель после операции АКШ незначительно, профилактические мероприятия могут быть ограничены эти периодом времени.

2. Учитывая высокую эффективность профилактического применения Пропафенона по сравнению с Амиодароном, Пропафенон рекомендуется назначать в дозе 6,6 мг/кг/сут в таблетках (450-600 мг препарата в сутки), разделенной на 2-3 приема, в зависимости от массы тела пациента, исходной ЧСС, интервала РС? и СЛ". Первый прием препарата следует назначать через 8-12 часов после операции (после экстубации трахеи).

3. Для купирования пароксизма мерцательной аритмии Пропафенон назначают по следующей схеме: внутривенно в нагрузочной дозе 0,5-1 мг/кг в течение 10 минут, затем 2 мг/кг внутривенно в течение 3 часов, с последующим пероральным приемом препарата 450-600 мг/сут. После купирования пароксизма мерцательной аритмии, продолжить профилактический прием препарата в дозе 300-600 мг/сутки (300 мг в случае брадикардии ниже 60 в мин, удлинение интервала С>Тс более 25% от исходного, который необходимо контролировать не реже чем 1 раз в 3 суток.

4. Амиодарон для купирования пароксизма ФП назначают по следующей схеме: в нагрузочной дозе 3,5-5 мг/кг в/в (дозу уменьшали при весе пациента ниже 70 кг и исходной брадикардии ниже 60 в минуту), что составляло 150-300 мг в течение 20 минут, затем в виде продленной инфузии 600-900 мг/сут до суммарной дозы 1-1,2 г/сут. Данная схема показана и при неэффективности профилактической терапии Пропафеноном или Амиодароном.

5. Если на фоне лечения отмечено расширение комплекса (ЗЯБ или интервала более чем на 20 % по сравнению с исходными значениями, либо удлинение интервала Р(2 более чем на 50 %, удлинение интервала ОТ более чем на 500 мсек, увеличение частоты и тяжести аритмии, следует уменьшить дозу или временно прервать применение антиаритмических препаратов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Сравнительное исследование Амиодарона и Пропафенона в профилактике нарушений ритма у больных после аортокоронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2008 : 4: 7578 с (соавт. A.A. Еременко, Т.П. Зюляева, В.М. Егоров, М.Н. Кабанова, Е.А., Галанихина)

2. Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафенона в профилактике нарушений ритма. Анестезиология и реаниматология 2010:6: 45-49 (соавт. A.A. Еременко, Галанихина Е.А.).

3. Сравнительное исследование Амиодарона и пропафенона в купировании пароксизма мерцательной аритмии у больных после аортокоронарного шунтирования. Анестезиология и реаниматология 2011:5: 39-42 с. (соавт. A.A. Еременко, Е.А. Галанихина).

4. Сравнение эффективности различных медикаментозных методов профилактики фибрилляции предсердий у больных после операций аортокоронарного шунтирования. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия 2014 (соавт. A.A. Еременко, Е.А., Галанихина).

Список сокращений

EHRA (European Heart Rhythm Association) ААП- антиаритмические препараты АИК- аппарат искусственного кровообращения АКШ-аортокоронарное шунтирование ИК- искусственное кровообращение ИМ- ишемия миокарда ИМТ- индекс массы тела КЩС- кислотно-основное состояние ЛНПГ- левая ножка пучка Гисса MA- мерцательная аритмия ПНПГ-правая ножка пучка Гисса ФВ- фракция выброса

ФК-функциональный класс сердечной недостаточности ФП- фибрилляция предсердий ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких ХСН- хроническая сердечная недостаточность ЦВД- центральное венозное давление

Подписано в печать: 29.04.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 233 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru