Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сравнительные характеристики подростков-правонарушителей (клинические, социальные и психологические аспекты)



На правах рукописи

ИВАНОВ Максим Викторович

003469815

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПОДРОСТКОВ-ПРАВОНАРУШИТЕЛЕЙ (клинические, социальные и психологические аспекты)

Специальность: 14.00.18-«Психиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 /> Ш

Томск-2009 1 1

003469815

Работа выполнена в ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава, в ГУЗ Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница, г. Кемерово.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор: Корнилов Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор: Аксенов Михаил Михайлович

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт психического здоровья Сибирского отделения РАМН (Томск)

кандидат медицинских наук: Михайлова Марина Николаевна

Центр психофизиологической диагностики МСЧ УВД по Томской области (Томск)

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава,

Защита состоится « » июня 2009г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательском институте психического здоровья Сибирского отделения РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор, ул. Алеутская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ психического здоровья СО РАМН.

Автореферат разослан « б » мая 2009г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01

кандидат медицинских наук

О. Э. Перчаткина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В условиях экономической нестабильности, когда происходит расслоение общества по материальному положению, изменяется качество жизни, отмечается рост преступности, возникают предпосылки для формирования агрессивных и антисоциальных действий (Рыбалко М.И., Кузен-кова H.H., Трешутин В.А., 2003; Семке В.Я., 2004; Березанцев А.Ю., Булыгина В.Г., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006; Бохан H.A., Кривулин E.H., 2007; Трошкина E.H., Балашов П.П., 2007; Сумароков A.A. и др., 2008).

Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что дети и подростки оказываются самой незащищенной категорией населения. В настоящее время проблема криминализации подростков стоит особенно остро. 3

Многие авторы отмечают ослабление роли семьи, девальвацию морально-нравственных норм, подчеркивая неуклонное нарастание преступности несовершеннолетних (Дмитриева Т.Б., 1999, 2006; Вострокнутов Н.В., Василевский В.Г., 2000; Дозор-цева Е.Г., 2006; Lahey В.В., Waldman I.D., McBurnett К., 1999; Brennan P.A., Hail J., Bor W. et al., 2003). Ряд авторов, подчеркивая увеличение количества тяжких преступлений, большое значение придают фактору агрессивности (Макушкин Е.В., 2002; Ениколопов С.Н., 2002, 2006; Hardwick, P.J., Rowton-Lee, М.А., 1996; Farrington D.P., Loeber R., 2000) и психогенным факторам (Демчеза Н.К., Наталевич Э.С., 2001; Дроздовский Ю.В., 2003; Дресвянников В.Л., Простяков А.И., 2009; Seidman Е., Yoshikawa H., Roberts A. et al., 1998).

Большинство работ, посвященных изучению подростковой преступности, касаются личностной и психологической патологии. Однако работ, посвященных комплексному исследованию клинико-социальных и психологических факторов противоправного поведения подростков, а также разработке психопрофилактических мероприятий с привлечением специалистов других ведомств, занимающихся подростковыми проблемами, по нашему мнению недостаточно. Отсутствуют региональные исследования преступлений несовершеннолетних против личности.

По мнению В.Я. Семке (2006), изучение клинических проявлений патологических форм поведения несовершеннолетних, их возрастной динамики, синдромальной структуры, нозологиче-

3

ской оценки, анализ социальных факторов, их формирующих, имеют научное и практическое значение, необходимы для совершенствования организации помощи детям и подросткам.

В свете вышеизложенного представляется актуальным комплексное исследование клинико-социальных и психологических характеристик несовершеннолетних правонарушителей.

Цель исследования: Выявление клинических, социальных и психологических особенностей несовершеннолетних, совершивших правонарушения против личности и разработка программ по профилактике агрессивных противоправных действий у подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру кпинико-психопатологических расстройств у подростков, совершивших правонарушения против личности.

2. Выявить клинико-динамические закономерности и клини-ко-социальные особенности течения психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних правонарушителей.

3. Исследовать влияние личностных особенностей на тип течения психопатологических расстройств и характер совершенного правонарушения.

4. Представить данные сравнительного анализа психологических аспектов правонарушений, совершенных подростками.

5. Разработать и внедрить программы по профилактике отклоняющегося поведения несовершеннолетних с оценкой эффективности мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. У подростков-правонарушителей выявлен широкий спектр психопатологических расстройств, формирование которых происходит под влиянием неблагоприятных факторов (наследственных, микросоциальных, экзогенно-органических) с общими и закономерными клиническими особенностями в виде этапов (начальных проявлений, формирования, структурирования и стабилизации). При этом имеется взаимосвязь между характером совершенного правонарушения и более быстрой смене промежуточных этапов формирования расстройств личности.

2. Установлена тесная патогенетическая связь между клиническими проявлениями психопатологических расстройств и лично-стно-психологическими особенностями подростков-правонарушителей, определяющая форму проявления агрессивного поведения и характер совершенного правонарушения.

3. Выявленный комплекс клинических, социальных и психологических особенностей в общей системе патогенетической связи позволяет обосновать программы профилактики отклоняющегося поведения несовершеннолетних, а также эффективнее планировать и применять лечебно-реабилитационные мероприятия.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное сравнительное исследование несовершеннолетних, совершивших агрессивные правонарушения в условиях крупного промышленного региона Сибири. Уточнены клинико-психопатологические расстройства, при которых наблюдается агрессивное противоправное поведение подростков, систематизированы закономерности формирования, типология и клиническая динамика психических и поведенческих расстройств у подростков-правонарушителей с учетом характера правонарушения. Изучены этапы развития и факторы, определяющие динамику психических и поведенческих расстройств подростков-правонарушителей. Показано влияние клинических особенностей в сочетании с индивидуально-психологическими характеристиками ригидности, тревожности и агрессивности на характер совершенного правонарушения. На основе полученных данных разработаны принципы профилактики, а также программы лечебно-реабилитационных мероприятий у несовершеннолетних с отклоняющимся поведением.

Практическая значимость. Сведения о распространенности и динамике развития психических и поведенческих расстройств у подростков-правонарушителей могут быть использованы для оценки состояния психического здоровья несовершеннолетних и разработки дальнейших психопрофилактических программ на региональном уровне. Результаты работы могут быть использованы для раннего выявления, своевременной коррекции начальных проявлений психопатологических расстройств у девиантных подростков с агрессивными проявлениями и минимизации их негативных последствий. На основе полученных новых теорети-

ческих результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатрической службы и организаторов здравоохранения по вопросам оптимизации ранней реабилитационной и психопрофилактической помощи подросткам с отклоняющимся поведением. Полученные результаты также позволят оптимизировать профилактическую деятельность всех учреждений и ведомств, занимающихся подростковыми проблемами. Данные исследования могут быть использованы в педагогической практике на кафедрах психиатрии, наркологии медицинских вузов, на курсах по судебной психиатрии юридических факультетов.

Внедрение результатов. Материалы диссертационного исследования используются в практической деятельности ГУЗ Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница при проведении судебно-психиатрических экспертиз; на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены в докладах и обсуждены на: научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзо-генно-органической патологии головного мозга» (г. Кемерово, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (г. Томск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье» (г. Новосибирск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (г. Барнаул, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (г. Томск, 2008); всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (г. Кемерово, 2009).

Материалы диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 3 работы - в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ. Список работ приведен в конце автореферата.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 338 источников (214 отечественных и 124 зарубежных авторов) и приложения. В работе представлены 31 таблица, 17 рисунков и 3 клинических наблюдения.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и задачами были комплексно исследованы 155 подростков мужского пола, совершивших правонарушения против личности и проходивших судебно-психиатрическую экспертизу с 2005 года по 2007 год в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице. Все 155 подростков составили основную группу, которая была разделена на три подгруппы в зависимости от характера правонарушения. Первую подгруппу составили 56 подростков, совершивших убийство или причинивших тяжкий вред здоровью потерпевшим (ст. 105 и ст. 111 УК РФ), средний возраст которых был 16,3±0,7 лет. Во вторую подгруппу вошли 49 обследуемых, причинивших легкий или средней степени тяжести вред здоровью потерпевшим (ст. 112 или ст. 115 УК РФ), средний возраст 16,2±0,9 лет. В третью подгруппу включены 50 несовершеннолетних, совершивших сексуальные правонарушения (ст. 131 и ст. 132 УК РФ), средний возраст 15,8±0,8 лет. Отдельно было обследовано 50 подростков мужского пола, проходивших обследование в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице по направлению военкоматов (группа сравнения), сопоставимых с группами правонарушителей по возрасту и социальному положению. Средний возраст в группе сравнения составил 16,7±0,4 лет.

В своей работе с подростками мы использовали карту обследования, составленную на основе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний НИИПЗ СО РАМН. Изучение обследуемых проводилось автором

лично путем клинического исследования, анализа медицинских документов, экспериментально-психологического обследования, изучения материалов уголовных дел, бесед с родителями и представителями следственных органов.

Критериями включения служили: 1) диагнозы «Расстройства поведения» (F91.9), «Расстройства личности органической этиологии» (F07.09), «Умственная отсталость легкой степени с нарушениями поведения» (F70.89), «Расстройства личности, обусловленные эпилепсией (F07.02); 2) возраст обследуемых от 14 до 17 лет на момент проведения исследования; 3) для обследуемых основной группы - совершение правонарушения против личности (ст. 105; ст. 111; ст. 112; ст. 115; ст. 131; ст. 132 УК РФ); 4) согласие обследуемых на проведение исследования; 5) для обследуемых контрольной группы - отсутствие в анамнезе совершения правонарушений.

Критериями исключения являлись: 1) диагнозы «Шизофрения и шизотипические расстройства» (F20-F21), «Умеренная и тяжелая умственная отсталость» (F71-F72); 2) соматическая и неврологическая патология в стадии обострения.

Исследование реализовано с применением кпинико-психопатологического, катамнестического, экспериментально-психологического и статистического методов.

Клинико-психопатологический и катамнестический методы применялись у всех подростков основной группы и группы сравнения. Проводились сбор анамнеза, изучение катамнестических сведений из медицинской документации, исследование психического, соматического и неврологического статусов. При установлении диагнозов использовалась клиническая систематика выявленных психопатологических состояний в соответствии с МКБ-10 (Казаковцев Б.А., Голланд В.Б., 2003).

У изучаемых подростков выявлялись психопатические черты в виде патохарактерологического развития личности, обусловленные психогенным патологическим формированием личности, связанным с воздействием длительно существовавших отрицательных микросоциальных влияний (по Кербикову О.В., 1965, 1968). Патогенез и динамика формирования патохарактерологического развития были изучены в связи с разработками О.В. Кербикова, В.Я. Гиндикина (1967), В.А. Гурьевой, В.Я. Гиндики-на(1980) по определению основных психогенных механизмов:

закрепления личностных реакций, возникавших в ответ на пси-хотравмирующие воздействия и прямого стимулирования неправильным воспитанием тех или иных преморбидных черт характера. Выделялись этапы формирования психопатий в соответствии с работами В.А. Гурьевой, В .Я. Семке, В.Я. Гиндикина (1994): начальных проявлений в детском возрасте, формирования и структурирования в препубертатном периоде и первой половине пубертата, окончательного формирования и стабилизации психопатической структуры личности во второй половине пубертата. Отклоняющееся поведение подростков рассматривалось с точки зрения классификации этапов патохарактерологи-ческого развития личности О.П. Вишневской (2007), согласно которой формирование психопатий проходит этапы от антидисциплинарного (начального) к асоциальному этапу (формирования), с последующим переходом к делинквентному (этап структурирования), затем к антисоциальному (этап стабилизации). У подростков-правонарушителей мы выделяли мотивы правонарушений по классификации В.В. Гульдана (1983).

При экспериментально-психологическом изучении подростков оценивались их умственная работоспособность, мышление, интеллектуально-познавательная деятельность согласно Протоколу ведения больного «Судебно-психиатрическая экспертиза», а также автором лично использовались методики, оценивающие преобладающие личностные черты (Патохарактерологический диагностический опросник - Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1977), уровень психической ригидности (Томский опросник ригидности -Залевский Г.В., 2000), тревожности (Методика Спилбергера— Ханина (STAI) - Ханин Ю.Л., 1976), агрессивности (Опросник Спилбергера (STAXI) - по Соловьевой С.Л., 2000) и особенности морально-этических представлений (Тест М. Рокича, адаптированный на русском языке A.A. Гоштаусом, A.A. Семеновым, В.А. Ядовым и модифицированный Д.А. Леонтьевым (1992), стандартизированное интервью морально-этических категорий).

Оценка соматического и неврологического статусов проводилась с применением традиционных методов исследования функционального состояния органов и систем соответствующими специалистами (терапевтом, неврологом).

Полученные в ходе исследования данные нами подвергнуты статистическому анализу. При статистической обработке количе-

ственных показателей производились расчеты среднего значения (М) и стандартного отклонения (±SD), затем анализировалась значимость различий сравниваемых двух групп по среднему значению показателей (Т-критерий Стьюдента). Взаимосвязь качественных показателей исследовалась с помощью х2-критерия К.Пирсона (Герасимов А.Н., 2007). Для оценки достоверности различий принимались во внимание три уровня значимости: р<0,05; р<0,01; р<0,001.

Статистическая обработка данных, графическое представление материалов проводились на персональном компьютере «ACER Aspire 5600 AWLMi» с применением пакета стандартных прикладных программ «Statistica for Windows» (V.6.0), электронных таблиц в программе «Excel».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное исследование 155 подростков, совершивших правонарушения против личности, показало, что выделенные нами 3 подгруппы в зависимости от характера совершенного правонарушения имеют различия по клинико-социальным и психологическим характеристикам.

Диагнозы, установленные обследованным подросткам, отражены в таблице 1. Как видно из таблицы, в первой подгруппе правонарушителей (совершившие убийства и причинившие тяжкий вред здоровью потерпевшим) из выставленных диагнозов преобладали расстройства поведения (F91.9) - 44,7%. Во второй подгруппе (причинившие легкий и средней тяжести вред здоровью потерпевшим) чаще встречались расстройства личности органической этиологии (F07.09) - 46,9%. В третьей подгруппе (совершившие сексуальные правонарушения) было больше умственной отсталости (32,0%), степень которой соответствовала пограничной умственной отсталости в понимании А.Е. Личко (1985), либо по критериям МКБ-10 - легкой умственной отсталости с нарушениями поведения (F70.89). У подростков группы сравнения преобладали расстройства личности органической этиологии (FQ7.09) - 32,0%. Кроме того, в группе сравнения было немало обследованных без признаков психической патологии -24,0%.

Таблица 1

Распределение обследованных подростков по диагнозам

Диагнозы согласно МКБ-10 1 подгруппа п=56 2 подгруппа п=49 3 подгруппа п=50 Группа сравнения п=50

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Без признаков психической патологии 5* 8,9 6 12,3 7 14,0 12 24,0

Расстройства поведения Р919 25** 44,7 17* 34,7 12 24,0 8 16,0

Расстройства личности органической этиологии Р07.09 19 33,9 23 46,9 15 30,0 16 32,0

Умственная отсталость легкой степени с нарушениями поведения Г70.89 5* 8,9 2*** 4,1 16 32,0 11 22,0

Расстройства личности, обусловленные эпилепсией Р07.02 2 3,6 1 2,0 - ... .1 3 6,0

Примечание: * - достоверность различий с группой сравнения р<0,05; ** - достоверность различий с группой сравнения р<0,01; *** • - достоверность различий с группой сравнения р<0,001.

По данным исследования у подростков первой подгруппы (совершившие убийства и причинившие тяжкий вред здоровью) психогенное патологическое формирование личности происходило под воздействием многих отрицательных микросоциальных факторов. Было выявлено большое количество асоциальных семей - 44,6%; преобладание среди типов воспитания безнадзорности - 23,2% и жестокого воспитания - 37,5; большое число неработающих - 42,9% и судимых родителей - 44,6% (р<0,001). Семьи подростков имели низкий уровень благосостояния - 73,2%

(р<0,01). 12,5% подростков воспитывалось в неполных семьях с одним отцом, а 8,9% - в детском доме (р<0,05). У них было выявлено преобладание наследственной отягощенности по психопатиям - 35,7%, алкоголизму - 64,3% и наркоманиям - 8,9 (р<0,05). Формированию преморбидного фона способствовали такие органической вредности, как алкоголизация или наркомания матери во время беременности - у 33,9% подростков, а также перенесенные черепно-мозговые травмы - у 41,1% (р<0,01).

Неблагоприятные микросоциальные условия провоцировали отклонения в поведении. Вначале реакции на негативную ситуацию проявлялись в виде специфических возрастных реакций протеста, отказа или имитации. Постепенно, в условиях той же микросреды, возникала склонность к повторению и закреплению этих реакций, то есть возникало аномально-личностное реагирование (по неустойчивому и эпилептоидному типам), отмечалось присоединение аффективных реакций. Для подростков первой подгруппы характерно раннее начало поведенческих девиаций: уже в дошкольном возрасте у 26,8% отмечались гипердинамические реакции (р<0,05), а у 37,5% - эксплозивные (р<0,001), что можно рассматривать, как начальные проявления психопатического формирования личности. В младший школьный период формировалась психопатическая структура личности. Низкую успеваемость из-за прогулов занятий и отказов от учебы выявляли 33,9% подростков (р<0,001), что приводило к дезадаптации. Антидисциплинарный этап патохаракгерологических отклонений отмечался у 35,7% обследуемых, а у 33,9% - антидисциплинарный этап быстро сменился следующим - асоциальным, что говорит о быстрой динамике развития с ранним началом формирования психопатической структуры личности (р<0,001).

В старший школьный период происходило структурирование патохарактерологического развития. Низкая успеваемость уже была у 44,6% подростков первой подгруппы (р<0,001), а 17,9% вообще бросили школу (р<0,01). Большинство подростков все же формально заканчивали 9 классов школы, но в последующем нигде не учились и не работали - 46,4% (р<0,001). Чаще всего подростки имели асоциальный круг общения - 62,5% (р<0,001). При этом у 51,8% обследуемых была выявлена алкоголизация, а у 10,7% - употребление наркотиков группы опиатов (р<0,01). Быстро наступала трансформация асоциальных девиаций в делин-

квентные поступки (хулиганство, мелкое воровство, угоны автотранспорта, вымогательство денег). На фоне выраженных эмоционально-волевых нарушений и слабых регуляторных механизмов закреплялись агрессивные поведенческие стереотипы, что приводило к преимущественно однотипному способу психопатического реагирования в основном по неустойчивому или эпилептоидному типам. Нередко это проявлялось в случаях садизма по отношению к животным - у 37,5% обследуемых (р<0,001). В последующем происходила стабилизация психопатической структуры на последнем этапе - криминального поведения. Из личностных особенностей подростков первой подгруппы следует отметить высокую способность к ригидному поведению в экстремальных ситуациях («Ригидность как состояние» -14,1), агрессивность личности в целом («Агрессивность как черта характера» - 23,8), направленность агрессии на окружающих («Гетероагрессивность» -18,5), при низких способностях контроля агрессии («Контроль агрессии» -14,2) и высокой тревожности («Реактивная тревожность» - 38,5; «Личностная тревожность» -39,8), что в сочетании с психопатическими чертами облегчали реализацию агрессивного поведения и определяли совершение убийств и причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшим.

Вторую подгруппу составили подростки, совершившие менее тяжкие правонарушения: причинение легкого и средней тяжести вреда здоровью потерпевшим. Для них характерно меньшее число отрицательных микросоциапьных влияний, что приближает вторую подгруппу к группе сравнения. Было выявлено гораздо меньшее количество асоциальных семей - 18,4%, при этом тип семейных отношений у 22,4% и 24,5% подростков определялся как гармоничный и формально-благополучный. Вторую подгруппу отличает от остальных правонарушителей гораздо меньший процент безнадзорности -14,3% и жестокого воспитания - 12,2% (р<0,01), а также число неработающих родителей - 20,4% (р<0,05). В то же время имелись достоверные отличия с группой сравнения по числу родителей с временными заработками -28,6% (р<0,05) и судимых родителей - 25,5% (р<0,001). У подростков второй подгруппы в меньшей степени по сравнению с другими правонарушителями была отягощена наследственность по психическим заболеваниям и алкоголизму. Их лреморбидными особенностями являлись такие экзогенно-органические вредно-

сти, как патология беременности - 46,9% и родов - 24,5%, а также черепно-мозговые травмы - 30,6% (р<0,05). Можно сказать, что начальному этапу патохарактерологических отклонений преморбидные особенности подростков второй подгруппы определялись в большей степени экзогенно-органической почвой, чем наслоением негативного влияния микросоциального окружения. В дошкольном возрасте у них превалировали гипердинамические поведенческие реакции (38,8%) над эксплозивными (20,4%). У подростков отмечались синдром раздражительной слабости, легкая общая возбудимость с преобладанием аффектов, быстрая истощаемость, двигательная расторможенность, истериформные проявления, лабильность настроения с легким возникновением непослушания, грубости и упрямства, что проявлялось в оппозиционно-вызывающем поведении. С началом пубертата эти нарушения поведения становились ведущими в клинической картине и обуславливали дезадаптацию.

Несмотря на то, что 59,2% подростков второй подгруппы обнаруживали в дошкольный период первые признаки патохарактерологических отклонений, в начальной школе большинство из них всё же были адаптированы к обучению и только 20,4% имели низкую успеваемость. Антидисциплинарный этап патохарактерологических отклонений отмечался у 51,0% обследуемых, что говорит о преобладании антидисциплинарного этапа девиаций в период младших классов (р<0,01). Лишь 16,3% подростков выявляли асоциальные девиации, что достоверно ниже показателя первой подгруппы (р<0,05) и свидетельствует о меньшем числе подростков с негативной динамикой патохаракгерологического развития в период младших классов школы.

В период старших классов у подростков второй подгруппы низкая успеваемость выявлялась у 32,7% подростков, что меньше по сравнению с другими правонарушителями. Число подростков второй подгруппы бросивших школу (10,2%) оказалось близким к показателю группы сравнения и не имело с ним достоверных различий. Большинство же подростков второй подгруппы к моменту совершения правонарушения учились (65,3%) или работали (2,0%). Среди правонарушителей во второй подгруппе оказалось меньше ничем не занятых подростков - 32,7% с достоверным отличием от третьей подгруппы (р<0,01). В старших классах гораздо меньше подростков второй подгруппы оказалось

вовлеченными в асоциальные компании - 34,7% (различия с первой подгруппой р<0,05). В то же время во второй подгруппе отмечалось немало подростков, склонных к алкоголизации - 38,8%, а также к употреблению наркотиков группы опиатов - 6,1% (р<0,05). Поэтому можно сказать, что дальнейшее формирование психопатической структуры личности у подростков второй подгруппы происходило под влиянием аддиктивных расстройств, которые наслаивались на экзогенно-органическую почву. Клиническая картина определялась неустойчивыми или истеро-возбудимыми чертами подростков. К старшему школьному периоду структурирование патохаракгерологического развития (делинквентный этап) произошло у 16,3% подростков, а стабилизация на последнем этапе (криминальном) отмечалась у 22,5%. Проявление гетероагрессии в виде садизма по отношению к животным (18,4%) отмечалось достоверно меньше по сравнению с первой подгруппой (р<0,05). Из личностных особенностей подростков второй подгруппы влияние на агрессивные черты характера оказывали неспособность в определенных ситуациях изменить свое отношение или модус переживания («Актуальная ригидность» - 29,4), высокая способность к ригидному поведению в экстремальных ситуациях («Ригидность как состояние» - 13,2), неспособность принимать изменения и менять свои личностные качества («Установочная ригидность» - 31,2) при направленности агрессии на окружающих («Гетероагрессивность» - 16,9), и более высоких способностях, контролирующих агрессию («Контроль агрессии» - 20,3) при высокой тревожности («Реактивная тревожность» - 40,2; «Личностная тревожность» - 37,5), что определяло совершение менее тяжких правонарушений - причинившие легкого и средней тяжести вреда здоровью потерпевшим.

Третья подгруппа (совершившие сексуальные правонарушения) отличается значительной выраженностью отрицательных микросоциальных влияний. 38,0% подростков воспитывались в асоциальных семьях (р<0,001). Среди типов воспитания преобладали безнадзорность - 22,0% (р<0,05) и жестокое воспитание -37,5 (р<0,001). Среди родителей было много неработающих -42,0% и судимых родителей - 34,0% (р<0,001). Низкий уровень благосостояния семьи был у 60,0% подростков (р<0,05). У многих наследственность была отягощена алкоголизмом - 52,0% (р<0,05). Формированию преморбидного фона способствовали

такие органической вредности, как непосредственная алкоголизация или наркомания матери во время беременности - у 40,0% подростков (р<0,001). Обращает на себя внимание отставание в развитии от сверстников - 38,0% с достоверными различиями от первой (р<0,01) и второй (р<0,001) подгрупп.

У 28,0% подростков третьей подгруппы в дошкольном возрасте отмечались гипердинамические реакции (р<0,05), а у 24,0% -эксплозивные (р<0,01), что можно рассматривать, как начальные проявления психопатического формирования личности. В младший школьный период происходило формирование психопатической структуры личности, при этом преобладали психопатические черты на фоне легкой умственной отсталости. Низкая успеваемость в школе была выявлена у 28,0% обследуемых (р<0,01), а 32,0% подростков не усваивали школьную программу и были переведены в коррекционную школу. Антидисциплинарный этап патохарактерологических отклонений отмечался у 48,0% обследуемых третьей подгруппы (р<0,01), а у 32,0% - антидисциплинарный этап быстро сменился асоциальным (р<0,001).

В старший школьный период происходило дальнейшее фо, -мирование патохарактерологического развития подростков третьей подгруппы. Низкая успеваемость уже была у 40,0% (р<0,001), 16,0% - бросили обучение в школе, получив лишь начальное образование (р<0,05), 32,0% - были переведены в коррекционную школу (р<0,05). Нигде не учились и не работали к моменту совершения правонарушения 68,0% обследуемых (р<0,001). 46,0% подростков предпочитали асоциальный круг общения (р<0,001). При этом у 36,0% обследуемых была выявлена алкоголизация (р<0,01). Быстро наступала трансформация асоциальных девиаций в делинквентные поступки, которые отмечались у 20,0% подростков. У 34,0% подростков выраженные эмоционально-волевые нарушений и слабость регуляторных механизмов сочетались с сексуальной расторможенностью, а случаи садизма по отношению к животным отмечались у 28,0% обследуемых. Стабилизация психопатической структуры происходила на последнем этапе - криминального поведения, которое быстрее развилось у 24,0% подростков. У подростков третьей подгруппы психопатическая структура личности с однотипным способом реагирования, клинически проявляющемся неустойчивыми или эпилептоидыми чертами формировалась на фоне ин-

теллектуальных нарушений и расстройств влечений. Из личностных особенностей подростков третьей подгруппы следует выделить тотальную охваченность ригидностью всех личностных качеств («Симптомокомплекс ригидности» - 139,8; «Актуальная ригидность» - 38,5; «Сенситивная ригидность» - 40,5; «Установочная ригидность» - 34,4; «Ригидность как состояние» - 13,1; «Преморбидная ригидность» - 42,8), гетеро- и аутоагрессивные свойства личности («Гетероагрессивность» - 15,0; «Аутоагрес-сивность» -17,1), а также с высокой тревожностью («Реактивная тревожность» - 47,5; «Личностная тревожность» - 46,6), которые в сочетании с психопатической структурой личности, интеллектуальной недостаточностью и нарушениями влечений определяли совершившие сексуальных правонарушений.

При анализе морально-этических представлений у правонарушителей было выявлено преобладание искаженных морально-этических представлений: в первой подгруппе - у 78,6%; во второй подгруппе - у 77,6%; в третьей подгруппе - у 68,0% (достоверность различий с группой сравнения р<0,001).

Алкогольное опьянение при совершении правонарушения наиболее часто отмечалось у обследуемых первой подгруппы -87,5%, а реже всего встречалось у подростков третьей подгруппы - 48,0% (р<0,01). При изучении мотивов правонарушений, совершенных подростками, мы руководствовались классификацией В В. Гульдана (1983), который выделил 6 основных типов мотивов противоправных действий у лиц с психопатическими аномалиями характера: 1. аффектогенные мотивы (преобладали у подэкспертных второй подгруппы - 12,2%); 2. ситуационно-импульсивные (чаще всего встречались у обследуемых первой подгруппы - 39,3%); 3. анэтические мотивы (преобладали у подростков третьей подгруппы - 22,0%); 4. Мотивы психопатической самоактуализации (наиболее распространены в первой подгруппе - 37,5%); 5. Суггестивные мотивы (преобладали у обследуемых третьей подгруппы - 24,0%); 6. Мотивы-суррогаты (выявлены только в третьей подгруппе у 18,0% подростков).

На основании полученных данных нами были разработаны 5 профилактических программ в отношении детей и подростков из группы риска, а также их родителей. При разработке данных программ мы руководствовались следующими основными принципами: многоуровневость, междисциплинарность, межведомст-

венность, преемственность, профилактическая направленность, итеративность и комплексность. С учетом периодов формирования расстройств личности и характерных неблагоприятных факторов для разных возрастных периодов нами разработан поэтапный подход, включающий принцип использования всех комплексов терапевтического воздействия: психотерапевтического, психофармакологического и психопрофилактического.

Первая программа предусматривает профилактические меры в раннем детском возрасте. Главным условием реализации первой программы является активное регулярное наблюдение детей в поликлинике для осуществления профилактики в отношении резидуальной органической патологии головного мозга, поскольку наше исследование выявило отрицательное влияние этой патологии на отклоняющееся поведение подростков.

Вторая программа предусматривает профилактические меры в отношении младших школьников. Главным во второй программе является выявление и лечение начальных клинических проявлений психопатической структуры личности для предупреждения дальнейшей неблагоприятной динамики с переходом от антидисциплинарного поведения (начальный этап) к асоциальному поведения (этап формирования). Применяемое медикаментозное лечение патохарактерологических расстройств требует индивидуального подхода в стационарных условиях с обязательным включением психотерапевтическикой коррекции.

Третья программа предполагает профилактику в отношении учащихся основных классов школы, Важно в этот период своевременно выявлять и купировать аномальные личностные реакции, как одну из основных причин неблагоприятной динамики патохарактерологических расстройств, поскольку наше исследование показало, что данные реакции способствуют переходу этапа формирования (асоциальное поведение) в этап структурирования (делинквентное поведение) патохаракгерологического развития. Основными задачами профилактики являются: 1. Сведение до возможного минимума психогенного воздействия на личность подростка асоциального референтного окружения; 2. Коррекция и лечение конституционально-биологический основы эмоционально-волевой патологии; 3. Формирование коммуникативных навыков подростка.

Четвертая программа направлена на профилактическую работу в отношении учащихся старших классов школы или профессиональных учебных заведений. При этом особое внимание уделяется формирующимся расстройствам личности с предикторами неблагоприятного течения и формированием коморбид-ной патологии в виде присоединения аддиктивных расстройств в этот возрастной период. Должны применяться особые меры по лечению и профилактике присоединения аддиктивных расстройств с привлечением наркологов. Важно применять метод психофармакотерапии в сочетании с индивидуально подобранным психотерапевтическим комплексом.

Пятая программа включает себя превентивные меры в отношении асоциальных родителей, так как в нашем исследовании выявлено много асоциальных семей, неблагоприятная обстановка в которых способствует развитию у подростков отклоняющегося поведения. Главной целью пятой программы является принуждение к социально-приемлемому образу жизни проблемных родителей. Программа предусматривает комплексные мероприятия на междисциплинарном уровне с привлечением специалистов психиатрических служб, образовательных учреждений, правоохранительных органов и администраций территорий.

Несмотря на привлечение к реализации профилактических программ специалистов различных ведомств, психиатрической службе в профилактике отклоняющегося поведения несовершеннолетних отводится важная роль. Это обусловлено результатами исследования, которое выявило патогенетическую связь между психическими расстройствами и отклоняющимся поведением подростков, что в итоге приводит к совершению правонарушений. В связи с этим, необходимо основной акцент профилактической работы сделать на качественной психиатрической помощи детям и подросткам.

Проведенное нами исследование показало, что большая часть подростков-правонарушителей (116 человек - 74,8%) находились вне поля зрения психиатрических служб, а 39 человек (25,2%) получали лечебно-реабилитационную помощь в психиатрических учреждениях.

Мы провели оценку эффективности оказываемых подросткам лечебно-реабилитационных мероприятий на основе шкалы эффективности лечения больных пограничными состояниями (Сем-

ке В.Я., 1999): «А» - полное выздоровление (с восстановлением всех показателей социального и учебного статуса до премор-бидного уровня); «В» - практическое выздоровление (с выравниванием основных клинических показателей, но с необходимостью проведения эпизодических социально-терапевтических мероприятий); «С» - неполное выздоровление (с наличием отдельных клинических проявлений, но с возможностью выполнения прежних социальных функций); «Д» - незначительное выздоровление (с элементами послабления психопатологической симптоматики, а также частичным восстановлением социальной и учебной адаптации); «О» - отсутствие выздоровления.

Находились под амбулаторным наблюдением у психиатра 21,4% подростков первой подгруппы, 30,6% - второй подгруппы и 24,0% - третьей подгруппы. При этом в группе сравнения 48,0% подростков получали амбулаторную помощь, что достоверно больше, чем показатели первой (р<0,01) и третьей (р<0,05) подгрупп. Из этого числа проходили стационарное лечение 12,5% подростков первой подгруппы, 10,2% - второй подгруппы и 16,0% - третьей подгруппы. В группе сравнения показатель стационарного лечения равен 32,0%, что достоверно выше показателей первой (р<0,01), второй (р<0,01) и третьей (р<0,05) подгрупп.

При амбулаторном наблюдении и лечении у психиатра эффективность мероприятий в первой подгруппе по критерию «А» не отмечалась, ремиссия типа «В» была у 8,3% обследуемых, улучшение состояния по типу «С» выявлено у 25,0% подростков. Состояние было расценено, как незначительное выздоровление -тип «Д» у 41,7% подростков первой подгруппы, а эффективность мероприятий по типу «О» отмечалось у 25,0%. Во второй подгруппе эффективность проводимого лечения было оценено, как полное выздоровление (тип «А») у 6,7% подростков, практическое выздоровление (тип «В») было у 20,0%, неполное выздоровление (тип «С») выявлено у 26,7%, незначительное выздоровление (тип «Д») - у 33,3%, а проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия не дали результата (тип «О») у 13,3% подростков. Для третьей подгруппы характерно отсутствие полного выздоровления (ремиссии типа «А») после проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий на амбулаторном звене психиатрической помощи. Практическое выздоровление (тип «В») отмечалось лишь у 8,3% обследуемых, неполное

выздоровление (тип «С») - у 16,7%, незначительное улучшение состояния (тип «Д») было у 33,3%, а отсутствие выздоровления - у 41,7% обследуемых третьей подгруппы.

Анализ эффективности проведенной терапии в стационаре показал, что ремиссия типа «А» у правонарушителей не отмечалась, а у подростков группы сравнения выявлена в 12,5% случаев. В первой подгруппе ремиссия типа «В» отмечалась у 14,3%, типа «С» - у 42,8%, типа «Д» - у 42,8%. Во второй подгруппе ремиссия типа «В» была у 40,0% обследуемых, типа «С» - у 40,0%, типа «Д» - у 20,0%. В третьей подгруппе эффективность проводимого лечения было оценено, как практическое выздоровление (тип «В») у 25,0%, неполное выздоровление (тип «С») выявлено у 25,0%, незначительное выздоровление (тип «Д») - у 50,0%. Отсутствие выздоровления (тип «О») не отмечалось.

Результаты анализа показывают, что проводимые лечебно-реабилитационные мероприятия более эффективны при стационарном виде психиатрической помощи: практическое (тип «В») и неполное (тип «С») выздоровление отмечалось чаще, что обусловлено отрывом данных подростков от негативного референтного окружения при помещении в стационар с более интенсивным лечением и строгим контролем. Можно найти тенденцию, указывающую на связь между тяжестью совершенного правонарушения и низкой эффективностью лечебно-реабилитационных мероприятий - более низкая эффективность в третьей (совершившие сексуальные правонарушения) и первой (совершившие убийства и причинившие тяжкий вред здоровью) подгруппах. Следует отметить, что наличие четкого взаимодействия между психиатрическими службами и правоохранительными органами, а также образовательными учреждениями, значительно повышало эффективность проводимых психиатрами мероприятий.

Таким образом, исследование показало более высокую эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в группе сравнения, что обусловлено большим числом подростков, находящихся под наблюдением в психиатрических диспансерах, при этом эффективность стационарного вида психиатрической, помощи выше амбулаторного, о чем свидетельствует показатель стационарного лечения в группе сравнения.

выводы

1. У подростков, совершивших правонарушения против личности, наблюдается широкий спектр психических и поведенческих расстройств, которые в зависимости от характера совершенного правонарушения распределяются следующим образом: первая подгруппа (совершившие убийства и причинившие тяжкий вред здоровью) с преобладанием клинических признаков расстройств поведения (Я91.9) - 44,7%; вторая подгруппа (причинившие легкий и средней тяжести вред здоровью), в которой чаще встречались расстройства личности органической этиологии (Р07.09) - 46,9%; третья подгруппа (совершившие сексуальные правонарушения), в которой преобладали легкая умственная отсталость с нарушениями поведения (Р70.89) - 32,0%.

2. Общими закономерностями формирования психических и поведенческих расстройств являются определенные этапы их развития: этап антидисциплинарного поведения; асоциальный; делинквентный и криминальный этапы. Выявлена взаимосвязь между характером совершенного правонарушения и скоростью развития этапов девиации (криминальный этап быстрее формируется в первой и третьей подгруппах).

3. В основе развития психических и поведенческих расстройств у подростков лежит комплекс отрицательных биопсихосоциальных факторов: микросоциальных (неработающие и судимые родители, асоциальная обстановка или конфликтные отношения в семье, воспитание в условиях гипоопеки, безнадзорности и жестокости, низкий уровень благосостояния семьи, асоциальное референтное окружение); наследственных (наследственная отягощенность алкоголизмом и психопатиями); личностных (патохарактерологическое развитие личности с преобладающими личностными чертами по неустойчивому, эпилептоид-ному и истероидному типам), что достоверно отличает правонарушителей от группы сравнения (р<0,01).

4. Выявлена патогенетическая взаимосвязь между клиническими проявлениями психопатологических расстройств и лично-стно-психологическими особенностями подростков-правонарушителей:

4.1. В первой подгруппе у 44,6% подростков выявлено преобладание неустойчивого типа акцентуации, а у 17,9% - эпилепто-

идного (р<0,05). Данную подгруппу характеризуют высокая способность к ригидному поведению в экстремальных ситуациях, агрессивность личности в целом, направленность агрессии на окружающих, при низких способностях, контролирующих агрессию и высокой тревожности;

4.2. Во второй подгруппе 28,6% обследуемых обнаруживали неустойчивый тип акцентуации, 16,3% - истероидный и 6,1% -конформный (р<0,05). Для этой подгруппы характерны неспособность в определенных ситуациях изменить свое отношение или модус переживания, высокая способность к ригидному поведению в экстремальных ситуациях, неспособность принимать изменения и менять свои личностные качества при направленности агрессии на окружающих, и более высоких способностях, контролирующих агрессию при высокой тревожности;

4.3. В третьей подгруппе у 32,0% подростков был неустойчивый тип личности, у 16,0% - эпилептоидный, а у 6,0% - конформный (р<0,05). Третью подгруппу отличают высокие средние значения всех показателей ригидности, что говорит о тотальной охваченности ригидностью всех личностных качеств в сочетании с агрессивными свойствами личности, направленными на окружающих, а также с высокой тревожностью.

5. Изучение психологических мотивов совершенных подростками правонарушений позволило выявить достоверные различия: для первой подгруппы характерно совершение правонарушения в состоянии алкогольного опьянения по ситуационно-импульсивным мотивам - 39,3% (р<0,01) и мотивам психопатической самоактуализации - 37,5% (р<0,05); вторую подгруппу отличает гораздо более частое совершение правонарушения по аф-фекгогенному мотиву - 12,2% (р<0,001); в третьей подгруппе преобладают анэтические - 22,0% (р<0,05) и суггестивные мотивы - 24,0% (р<0,01), а также мотивы-суррогаты -18,0% (р<0,001).

6. На основе выявленных особенностей в общей системе патогенетической связи предложено пять профилактических программ, что позволило повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий психиатрических служб для работы с несовершеннолетними из группы риска. Установлена высокая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в группе сравнения, что обусловлено большим числом подростков (48,0%), находящихся под наблюдением в психиатрических

диспансерах с достоверными отличиями от первой (21,4%) и третьей (24,0%) подгрупп (р<0,01 и р<0,05 соответственно). При этом эффективность стационарного вида психиатрической помощи выше амбулаторного, о чем свидетельствуют показатели стационарного лечения: в группе сравнения 32,0%, что выше показателей первой (12,5%), второй (10,2%) и третьей (16,0%) подгрупп (р<0,01, р<0,05 соответственно).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иванов, М. В. Клинико-нозологическая структура правонарушений детей и подростков / М. В. Иванов, Н. И. Волкова II Проблемы медицины и биологии: Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 50-летию Кемеровской государственной медицинской академии. - Кемерово, 2005. с. 52-53.

2. Яницкий, С. А. Некоторые региональные особенности преступности несовершеннолетних / С. А. Яницкий, М. В. Иванов // Материалы XIV съезда психиатров России. - Москва, 2005. -с. 322.

3. Иванов, М. В. Кпинико-психопатологические и социально-психологические особенности несовершеннолетних с церебрально-органической патологией, совершивших правонарушения против личности / М. В. Иванов, А. А. Корнилов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2006. №1 (39).-с. 51-52.

4. Иванов, М. В. Социально-клинические предпосылки правонарушений несовершеннолетних против личности / М. В. Иванов, А. А. Корнилов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2006. Приложение (41). - с. 97-98.

5. Корнилов, А. А. Клинические, психологические и социальные аспекты мотивации агрессивных криминальных действий несовершеннолетних / А. А. Корнилов, М. В. Иванов II Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2007. №2 (45).-с. 112-114.

6. Иванов, В. Г. Влияние структуры морально-этических ценностей на делинквентное поведение несовершеннолетних I В. Г. Иванов, М. В. Иванов // Актуальные проблемы психиатрии и неврологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2007. - с. 86-87.

7. Иванов, М. В. Клинико-психологические особенности несовершеннолетних правонарушителей / М. В. Иванов // Сибирский вестник психиатрии и наркологии, 2009. № 2 (53). -с. 122-123.

Подписано в печать 27.04.2009. Тираж ¡00 экз. Формат 21х30й. Условных печатных листов 1,3. Печать трафаретная.

Отпечатано редакционно-издательским отделом Кемеровской государственной медицинской академии 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/

Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth. shtml

В условиях экономической нестабильности, когда происходит расслоение общества по материальному положению, изменяется качество жизни, отмечается рост преступности, возникают предпосылки для формирования агрессивных и антисоциальных действий (Рыбалко М.И., Кузенкова Н.Н., Тре-шутин В .А., 2003; Семке В .Я., 2004; Березанцев А.Ю., Булыгина В.Г., 2006; Куприянова И. Е. и др., 2006; Бохан Н.А., Кривулин Е.Н., 2007; Трошкина Е.Н., Балашов П.П., 2007; Сумароков А.А. и др., 2008).

Актуальность выбранной темы обусловлена тем, что дети и подростки оказываются самой незащищенной категорией населения. В настоящее время проблема криминализации подростков стоит особенно остро.

Многие авторы отмечают ослабление роли семьи, девальвацию морально-нравственных норм, подчеркивая неуклонное нарастание преступности несовершеннолетних (Дмитриева Т.Б., 1999, 2006; Вострокнутов Н.В., Василевский В.Г., 2000; Дозорцева Е.Г., 2006; Lahey В.В., Waldman I.D., McBurnett К., 1999; Brennan P.A., Hall J., Bor W. et al., 2003). Ряд авторов, подчеркивая увеличение количества тяжких преступлений, большое значение придают фактору агрессивности (Макушкин Е.В., 2002; Ениколопов С.Н., 2002, 2006; Hardwick, P.J., Rowton-Lee, М.А., 1996; Farrington D.P., Loeber R., 2000) и психогенным факторам (Демчева Н.К., Наталевич Э.С., 2001; Дроз-довский Ю.В., 2003; Дресвянников B.JL, Простяков А.И., 2009; Seidman Е., Yoshikawa Н., Roberts A. et al., 1998).

Большинство работ, посвященных изучению подростковой преступности, касаются личностной и психологической патологии. Однако работ, посвященных комплексному исследованию клинико-социальных и психологических факторов противоправного поведения подростков, а также разработке психопрофилактических мероприятий с привлечением специалистов других ведомств, занимающихся подростковыми проблемами, по нашему мнению недостаточно. Отсутствуют региональные исследования преступлений несовершеннолетних против личности.

По мнению В.Я. Семке (2006), изучение клинических проявлений патологических форм поведения несовершеннолетних, их возрастной динамики, синдромальной структуры, нозологической оценки, анализ социальных факторов, их формирующих, имеют научное и практическое значение, необходимы для совершенствования организации помощи детям и подросткам.

В свете вышеизложенного представляется актуальным комплексное исследование клинико-социальных и психологических характеристик несовершеннолетних правонарушителей личности.

Цель исследования:

Выявление клинических, социальных и психологических особенностей несовершеннолетних, совершивших правонарушения против личности и разработка программ по профилактике агрессивных противоправных действий у подростков.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру клинико-психопатологических расстройств у подростков, совершивших правонарушения против личности.

2. Выявить клинико-динамические закономерности и клинико-социальные особенности течения психических и поведенческих расстройств у несовершеннолетних правонарушителей.

3. Исследовать влияние личностных особенностей на тип течения психопатологических расстройств и характер совершенного правонарушения.

4. Представить данные сравнительного анализа психологических аспектов правонарушений, совершенных подростками.

5. Разработать и внедрить программы по профилактике отклоняющегося поведения несовершеннолетних с оценкой эффективности мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. У подростков-правонарушителей выявлен широкий спектр психопатологических расстройств, формирование которых происходит под влиянием неблагоприятных факторов (наследственных, микросоциальных, экзогеннсо-органических) с общими и закономерными клиническими особенностями в виде этапов (начальных проявлений, формирования, структурирования и стабилизации). При этом имеется взаимосвязь между характером совершенного правонарушения и более быстрой смене промежуточных этапов формирования расстройств личности.

2. Установлена тесная патогенетическая связь между клиническими проявлениями психопатологических расстройств и личностно-психологическим:и особенностями подростков-правонарушителей, определяющая форму проявления агрессивного поведения и характер совершенного правонарушения.

3. Выявленный комплекс клинических, социальных и психологических особенностей в общей системе патогенетической связи позволяет обосновать программы профилактики отклоняющегося поведения несовершеннолетних, а также эффективнее планировать и применять лечебно-реабилитационные мероприятия.

Научная новизна исследования

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование несовершеннолетних, совершивших агрессивные правонарушения в условиях крупного промышленного региона Сибири. Уточнены клиникю-психопатологические расстройства, при которых наблюдается агрессивное противоправное поведение подростков, систематизированы закономерности формирования, типология и клиническая динамика психических и поведенческих расстройств у подростков-правонарушителей с учетом характера правонарушения. Изучены этапы развития и факторы, определяющие динамику психических и поведенческих расстройств подростков-правонарушителей. Показано влияние клинических особенностей в сочетании с индивидуальнопсихологическими характеристиками ригидности, тревожности и агрессивности на характер совершенного правонарушения. На основе полученных данных разработаны принципы профилактики, а также программы лечебно-реабилитационных мероприятий у несовершеннолетних с отклоняющимся поведением.

Практическая значимость результатов исследования

Сведения о распространенности и динамике развития психических и поведенческих расстройств у подростков-правонарушителей могут быть использованы для оценки состояния психического здоровья несовершеннолетних и разработки дальнейших психопрофилактических программ на региональном уровне. Результаты работы могут быть использованы для раннего выявления, своевременной коррекции начальных проявлений психопатологических расстройств у девиантных подростков с агрессивными проявлениями и минимизации их негативных последствий. На основе полученных новых теоретических результатов разработаны и внедрены практические рекомендации для психиатрической службы и организаторов здравоохранения по вопросам оптимизации ранней реабилитационной и психопрофилактической помощи подросткам с отклоняющимся поведением. Полученные результаты также позволят оптимизировать профилактическую деятельность всех учреждений и ведомств, занимающихся подростковыми проблемами. Данные исследования могут быть использованы в педагогической практике на кафедрах психиатрии, наркологии медицинских вузов, на курсах по судебной психиатрии юридических факультетов.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в практической деятельности ГУЗ Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница при проведении судебно-психиатрических экспертиз; на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены в докладах и обсуждены на: научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (г. Кемерово, 2006); научно-практической конференции с международным участием «Психическое здоровье населения Сибири и Дальнего Востока» (г. Томск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Агрессия и психическое здоровье» (г. Новосибирск, 2006); межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи» (г. Барнаул, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (г. Санкт-Петербург, 2007); научно-практической конференции с международным участием «Охрана психического здоровья в демографической политике страны» (г. Томск, 2008); всероссийской конференции «Охрана психического здоровья работающего населения России» (г. Кемерово, 2009).

Материалы диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 3 работы - в изданиях, включенных в перечень ВАК РФ. Список работ приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографии, приложения. Работа проиллюстрирована 31 таблицей и 17 рисунками. Указатель цитируемой литературы (общее количество 336 источников) включает 212 отечественных и 124 зарубежных работ.

ВЫВОДЫ:

1. У подростков, совершивших правонарушения против личности, наблюдается широкий спектр психических и поведенческих расстройств, которые в зависимости от характера совершенного правонарушения распределяются следующим образом: первая подгруппа (совершившие убийства и причинившие тяжкий вред здоровью) с преобладанием клинических признаков расстройств поведения (F91.9) - 44,7%; вторая подгруппа (причинившие легкий и средней тяжести вред здоровью), в которой чаще встречались расстройства личности органической этиологии (F07.09) - 46,9%; третья подгруппа (совершившие сексуальные правонарушения), в которой преобладали легкая умственная отсталость с нарушениями поведения (F70.89) - 32,0%.

2. Общими закономерностями формирования психических и поведенческих расстройств являются определенные этапы их развития: этап антидисциплинарного поведения; асоциальный; делинквентный и криминальный этапы. Выявлена взаимосвязь между характером совершенного правонарушения и скоростью развития этапов девиации (криминальный этап быстрее формируется в первой и третьей подгруппах).

3. В основе развития психических и поведенческих расстройств у подростков лежит комплекс отрицательных биопсихосоциальных факторов: микросоциальных (неработающие и судимые родители, асоциальная обстановка или конфликтные отношения в семье, воспитание в условиях гипоопеки, безнадзорности и жестокости, низкий уровень благосостояния семьи, асоциальное референтное окружение); наследственных (наследственная отягощен-ность алкоголизмом и психопатиями); личностных (патохарактерологическое развитие личности с преобладающими личностными чертами по неустойчивому, эпилептоидному и истероидному типам), что достоверно отличает правонарушителей от группы сравнения (р<0,01).

4. Выявлена патогенетическая взаимосвязь между клиническими проявлениями психопатологических расстройств и личностно-психологическими особенностями подростков-правонарушителей:

4.1. В первой подгруппе у 44,6% подростков выявлено преобладание неустойчивого типа акцентуации, а у 17,9% - эпилептоидного (р<0,05). Данную подгруппу характеризуют высокая способность к ригидному поведению в экстремальных ситуациях, агрессивность личности в целом, направленность агрессии на окружающих, при низких способностях, контролирующих агрессию и высокой тревожности;

4.2. Во второй подгруппе 28,6% обследуемых обнаруживали неустойчивый тип акцентуации, 16,3% - истероидный и 6,1% - конформный (р<0,05). Для этой подгруппы характерны неспособность в определенных ситуациях изменить свое отношение или модус переживания, высокая способность к ригидному поведению в экстремальных ситуациях, неспособность принимать изменения и менять свои личностные качества при направленности агрессии на окружающих, и более высоких способностях, контролирующих агрессию при высокой тревожности;

4.3. В третьей подгруппе у 32,0% подростков был неустойчивый тип личности, у 16,0% - эпилептоидный, а у 6,0% - конформный (р<0,05). Третью подгруппу отличают высокие средние значения всех показателей ригидности, что говорит о тотальной охваченности ригидностью всех личностных качеств в сочетании с агрессивными свойствами личности, направленными на окружающих, а также с высокой тревожностью.

5. Изучение психологических мотивов совершенных подростками правонарушений позволило выявить достоверные различия: для первой подгруппы характерно совершение правонарушения в состоянии алкогольного опьянения по ситуационно-импульсивным мотивам - 39,3% (р<0,01) и мотивам психопатической самоактуализации - 37,5% (р<0,05); вторую подгруппу отличает гораздо более частое совершение правонарушения по аффектогенному мотиву - 12,2% (р<0,001); в третьей подгруппе преобладают анэтиче-ские - 22,0% (р<0,05) и суггестивные мотивы - 24,0% (р<0,01), а также мотивы-суррогаты - 18,0% (р<0,001).

6. На основе выявленных особенностей в общей системе патогенетической связи предложено пять профилактических программ, что позволило повысить эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий психиатрических служб для работы с несовершеннолетними из группы риска. Установлена высокая эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий в группе сравнения, что обусловлено большим числом подростков (48,0%), находящихся под наблюдением в психиатрических диспансерах с достоверными отличиями от первой (21,4%) и третьей (24,0%) подгрупп (р<0,01 и р<0,05 соответственно). При этом эффективность стационарного вида психиатрической помощи выше амбулаторного, о чем свидетельствуют показатели стационарного лечения: в группе сравнения 32,0%, что выше показателей первой (12,5%), второй (10,2%) и третьей (16,0%) подгрупп (р<0,01, р<0,05 соответственно).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема агрессивного поведения подростков всегда считалась одной из наиболее социально значимых из-за ее распространенности, частоты и направленности криминальных действий против личности, а также необходимости дифференцированного подхода к диагностике и профилактике. Литературные данные свидетельствуют о том, что исследованием агрессивных криминальных действий подростков в основном занимались психологи (Са-фуанов Ф.С., 1999; Ениколопов М.Н., 2002; Dollard J., Doob L., Miller N.E. et al., 1939; Lorenz, K., 1966; Bandura A., 1973), либо психиатры в ракурсе психопатологически обусловленных форм агрессивного поведения (Сухарева Г.Е., 1974; Вроно М.Ш., 1986; Гурьева В.А. с соавт. 1988; Демчева Н.К. с соавт., 2001; Кудеринов С.В., 2003; Spiel W., 1961; Stutte Н., Dauner J., 1971; Carlson G.A., 1994; Corcos M., 1997; Heads T.C., 1997; Middleton J.A., 2002). В последнее время в отечественной психиатрии подросткового возраста наметилась тенденция с ориентацией на биопсихосоциальную модель с мульти-дисциплинарным методологическим подходом (Дмитриева Т.Б., 1999; Буто-рина Н.Е., 2000; Чуркин А.А., 2001; Макушкин Е.В., 2002; Бохан Н.А., Ман-дель А.И., Ветлугина Т.П., 2002; Бохан Н.А., Буторина Н.Е., Кривулин Е.Н., 2006; Семке В .Я. с соавт., 2007).

Как указывает В.А. Гурьева с соавт. (2002), важно применять комплексный научный подход, включающий изучение социальных, психологических, психопатологических, возрастных и межличностных характеристик несовершеннолетних, совершивших тяжкие агрессивные правонарушения.

Программа предпринятого научного поиска была реализована в ходе исследования 155 подростков мужского пола, совершивших правонарушения против личности и проходивших судебно-психиатрическую экспертизу в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице. Эти 155 подростков составили основную группу, которая была разделена на три подгруппы в зависимости от характера совершенного правонарушения: первую подгруппу составили подростки, совершившие убийство или причинившие тяжкий вред здоровью потерпевшим (56 чел.); вторую подгруппу - в нее вошли несовершеннолетние, причинившие легкий или средней степени тяжести вред здоровью потерпевшим (49 чел.); третью подгруппу - включающую в себя подростков, совершивших сексуальные правонарушения (50 чел.).

Отдельно была набрана группа сравнения из 50 несовершеннолетних, проходивших обследование по направлению военкоматов, сопоставимых с правонарушителями по возрасту и социальному положению.

Средний возраст подростков первой подгруппы составил 16,5 лет; второй подгруппы - 17,0 лет; третьей подгруппы - 16,4 лет. Средний возраст обследуемых группы сравнения был 17,1 лет.

В своей работе с подростками мы использовали специальную карту обследования, которая была составлена на основе «Базисной карты стандартизированного описания пробанда и родственника», разработанной научными сотрудниками отделения пограничных состояний НИИПЗ СО РАМН.

В исследовании автором лично использовались психологические методики: 1) патохарактерологический диагностический опросник для подростков А.Е. Личко (1977); 2) Томский опросник ригидности Г.В. Залевского (За-левский Г.В., 2000); 3) методика определения реактивной и личной тревожности Спилбергера Ч.Д.—Ханина Ю.Л. (Ханин Ю.Л., 1976); 4) опросник Ч. Спилбергера (STAXI), предназначенный для изучения агрессии (Соловьева С.Л., 2000); 5) тест М. Рокича, адаптированный на русском языке А.А. Гош-таусом, А.А. Семеновым, В.А. Ядовым и модифицированный Д.А. Леонтьевым (1992) и стандартизированное интервью морально-этических категорий по 10 ценностям, взятым из теста М. Рокича.

У обследуемых основной группы мы выявляли мотивы противоправных действий по классификации В.В. Гульдана (1983): 1) аффектогенные, 2) ситуационно-импульсивные, 3) анэтические, 4) мотивы-«суррогаты», 5) мотивы психопатической самоактуализации, 6) суггестивные мотивы.

После проведения сравнительного анализа трех подгрупп основной группы и группы сравнения были получены статистически достоверные данные, обоснованы выводы и рекомендации.