Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения (динамический, социально-психологический, профилактический аспекты)

Социальная значимость и актуальность нарушений поведения у подростков определяет интерес к ней широкого круга различных специалистов, вследствие того, что проблема изучения расстройств поведения у данного возрастного контингента находится на стыке психиатрии, психологии, педагогики, социологии и права.

Как считает Т. Б.Дмитриева (2001а) за последние 10 лет произошел существенный сдвиг в психическом здоровье детско-подростковой популяции РФ в сторону роста психических расстройств среди детей в 1,5 раза, среди подростков в 1,3 При этом увеличилась частота психосоциально обусловленных нарушений (реактивных состояний, аномалий личностного развития, специфических нарушений психологического развития), а также психических расстройств, связанных с ранним органическим поражением головного мозга

Кроме того, как подчеркивает автор, на сегодняшний день имеется крайняя необходимость разработки системы комплексной психолого-медико-педагогической помощи по двум группам риска у детей и подростков Первая группа - это дети с беспризорностью и асоциальным поведением, поставленные на социально-профилактический учет в структурах МВД, но не достигшие возраста уголовной ответственности, вторая - несовершеннолетние с противоправным и криминальным поведением, направленные по судебным определениям в специальные образовательные учреждения закрытого типа министерства образования РФ и ВТК для несовершеннолетних министерства юстиции РФ

По данным А А Северного с соавт (1996) около 7,0% (1,5 млн ) всех детей школьного возраста в РФ нигде не учатся, общее число детей лишенных родительского попечения превысило 500 000, 40,0% детей при этом подвергаются насилию в семьях и столько же испытывают физическое и психологическое насилие со стороны педагогов в школах.

Подростковый возраст, имеющий биологические и психологические специфические особенности, является критическим в плане нарушения поведения вообще и совершения правонарушений в частности (Сухарева, Г.Е., 1959, 1974; Яичко А.Е., 1979, 1985; Ковалев В.В., 1981, 1985, 1986; Н.Е.Буторина 1986, 1991, 1996; Кон И.С., 1989; Гурьева В.А. с со-авт , 1994, 2001; Дмитриева Т.Б., 2001; Rutter М., 1987; Oudshoorn D.N., 1993 и др.)

Об угрожающих размерах преступности среди детей и подростков, в том числе и ее рецидивных формах, говорят как отечественные, так и зарубежные исследователи (Born М., 1987; Dembo R. et all., 1995 и др.)

Так по данным МВД с 1989 по 1999 гг. количество подростков правонарушителей в возрасте 16-17 лет увеличилось на 55,0%. Растет криминальная активность детей, не достигших возраста привлечения к уголовной ответственности - с увеличением на 14,6%. В отделениях внутренних дел в 1999 году за совершение правонарушений на учет были поставлены 106 тыс детей и подростков, в том числе в возрасте до 14 лет - 82 тыс , от 14 до 16 лет - 24тыс

Наибольшую криминальную активность по большинству видов преступлений, по данным МВД (Гилинский Я.В , Афанасьев В.А., 1993), проявляют несовершеннолетние (14-17 лет) и молодежь (18-29 лет). Доля 14-17-летних среди убийц составляла в среднем за 1986-1990 г.г. 3,9%, а доля 18-29 летних - 37,6%, среди насильников соответственно 29,3% и 55,9% Высока доля подростков и молодежи среди лиц, совершивших разбойные нападения (20,2% и 57,9% соответственно), грабежи (35,5% и 47,3%), кражи личного имущества (36,9% и 41,9%) Поданным ВогпМ. (1987), около 10,0% подростков совершают правонарушения, менее 10,0% из них совершают серьезные, уголовно наказуемые правонарушения, зачастую повторные Поданным НИИ МВД (2000), несовершеннолетние являются «наиболее криминогенно пораженной частью населения страны»

На сегодняшний день, не смотря на проведенные исследования, касающиеся различных вопросов нарушения поведения у детей и подростков во взаимосвязи с формирующимися личностными расстройствами (Бар-денштен Л.М., 1980, 1991; Дмитриева Т.Н., 1985,1995; СосюкалоО Д. с соавт., 1986, 1990; Кондрашенко В.Т., 1988; Стаценко А.Н., 1988, 1989; Королев В В., 1992; Рыбалко М.И., 1995,1997 и др.) достаточно сложными остаются проблемы систематики поведенческих нарушений, в том числе и сопряженных с личностной патологией (Дмитриева Т.Е., Положий Б.С., 1994; Вострокнутов Н.В., 1999, 2000; Менделевич В.Д., 1999, 2000, 2002).

Изучение распространенности и структуры разнообразных (в основном непсихотического, пограничного регистра) форм психических нарушений, в том числе и расстройств личности, среди контингентов подростков с нарушениями поведения показало значительную их вариабельность (В.А.Гурьева 1973, Вдовиченко А.А.,1976; Ильина В.И. с соавт., 1979; Семке В.Я. с соавт.,1982; Вострокнутов Н.В., 1986; Рыбалко М.М., 1988, 1995; Горьковая И А., 1991; Алейникова С М. с соавт., 1994; Чубаровский ВВ. с соавт., 1996, 2000; Беляничев ВВ. с соавт., 1996; Дербенев Д.П.,1997; СкотарьТ.Б., 2000; Наджарян А.И., Натарова Н А., 2000 и др.)

В высокой степени коморбидным по отношению к нарушениям поведения, в особенности криминального типа, и психическим отклонениям пограничного, в том числе и личностного уровня, является употребление различных психоактивных веществ, что усложняет изучение и решение возникающих проблем (Корнилов А.А. с соавт., 1987; Четвериков Д.В., 1995, 2000; Ручкин В В. с соавт., 1996; Дмитриева Т.Н., 1998; Прусс Н А., 1998; Арахаров Д А.; Клименко Т В., 1998; Динеева Н.Р., Ашихмин О.А., 1999; Позднякова М.Е., 1999; Худяков А В., 2000; Селедцов A.M. с соавт., 2001; Kaplan Н. et all., 1996; A.Calafat et all., 1997; Raskin W. H , Stephen H„ 1998; Nurco D. N„ 1999; K. Kumpulainen et all., 2000).

Известно, что в патогенезе анормального, а тем более криминального поведения как у психически здоровых, так и лиц с пограничной нервнопсихической патологией принимает участие множество различных факторов: микросоциально-средовых, конституционально-биологических, эк-эогенно-органических и соматогенных. Именно их сложное взаимодействие определяет полиморфизм поведенческих и клинических проявлений, в том числе при формирующихся расстройствах личности у детей и подростков и требует дальнейших углубленных комплексных исследований (Гиндикин В.Я, 1963,1964 1967; Гурьева В А, 1971 1989; Фелинская НИ. с соавт., 1975, Морозова М Б., 1985; Семке В.Я., 1988; Семке В.Я., Б.С.Положий,1990; Вострокнутов В Н., 1996; Кудрявцев И.А. с соавт., 1996, 2001; Дмитриева Т.Е., Макушкин Е.В., 2000; Семке В Я., 2001; Куприянова И.Е., 2001; Смирнов С.Д. с соавт., 2000; Еникополов С И , 2002; Барденштейн Л.М., с соавт., 2000; Рыбалко М.И., 2000; Stanger С. et all., 1997; Whitbeck LB, 1999; Craig G.J., 2000; Epelbaum C., 2000; Young S. E. et all, 2000 и др.)

Применяемая в качестве основного статистического инструмента МКБ-10 не разрешила проблем систематизации и типологии расстройств личности (Попов Ю.В., 1991; Шостакович Б.В., 2000; Семке В.Я., 2001; Смулевич А Б , Шостакович Б.В., 2001) и, тем более, это замечание справедливо по отношению к формирующимся расстройствам личности у детей и подростков, что делает необходимым разработку отечественных классификаций психических и поведенческих нарушений с учетом возрастного аспекта (Шевченко ЮС., 2000; Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Гиндикин В Я , 2001).

Изучение личностной патологии с точки зрения типологии и клинической динамики показывает сложность данной проблемы (Ганнушкин П.Б., 1933; КербиковОВ., 1962, 1965, 1971; Фелинская Н И.,1965, 1977; Гиндикин В.Я., В А.Гурьева, 1997, 1999; Семке В.Я., 1987, 1988, 2001; Семке В.Я., Семке А.В., Аксенов М.М., 2002; Смулевич А.Б., 2000; Шостакович Б.В., 1987, 1988, 2000 и др). В тоже время при всей очевидной актуальности многие вопросы возрастного становления и формирования расстройств личности остаются нерешенными (Яичко А.Е., 1977, 1985; Гиндикин В.Я., 1967; Гурьева В А, 1971; Трифонов О А., 1973; Буянов М.И., 1974; Ковалев В В., 1979; Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1980; Гурьева

B.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Гурьева с соавт., 2001 и др.)

Крайне актуальным и непростым остается изучение начальных, ранних, донозологических форм личностных нарушений у детей и подростков с нарушениями поведения, их типологии и дальнейшей клинической динамики, что имеет непосредственный клинический интерес, а также служит целям адекватно, результативно проводимой реабилитационной и психопрофилактической работы (Усов М.Г., 1993, 1994, 1995,1997; Семке В.Я. 1987, 1998, 2001; Рыбалко М.И., Цариковский ВЯ, 2001; Ку-зенкова Н.Н., 2002 и др.).

Важным моментом остается совершенствование организации комплексной медико-социальной и психолого-педагогической реабилитации, психопрофилактики при формирующихся расстройствах личности у детей и подростков (Королев В В., 1992; Николаев А Н., 1998; Беличева

C.А., 1999; Калачева И.О. с соавт., 1999; Миронов Н Е.,1999; Даль Л.В. с соавт., 1996; Саенко Е.В., 1997; Носкова А О., Бабушкина Л.В.,1998; Бе-гашева НИ. 1999; Буторина Н.В. с соавт., 2000; Вахромов Е , 2000; Балашов П.П., Гарганеев С В., 2001; Валентик Ю.В. с соавт., 2002; Гурович И.Я. с соавт., 2002, Cantor D., 2000; Lein D., Miller E., 2001 и др.), что является наиболее сложной и, к сожалению, нерешенной до настоящего времени проблемой (Дмитриева Т.Б., 1999).

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о том, что изучение формирующихся расстройств личности у детей и подростков с нарушениями поведения является своевременным, крайне актуальным, а также имеет большое научное, практическое и социальное значение.

В соответствии с вышеизложенным, основной целью настоящего исследования являлось исследование распространенности, основных предпосылок и закономерностей возникновения, динамического развития

10 формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения и разработка на этой основе принципов ранней диагностики, реабилитации и психопрофилактических мероприятий.

В соответствии с поставленной целью были выделены следующие задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру формирующихся расстройств личности (акцентуаций с аномально-личностными формами реагировавния, патохарактерологических реакций, патохарактерологиче-ских раэвитий, формирующихся психопатий), у подростков обнаруживших нарушения поведения.

2 Установить клинико-патогенетические и клинико-динамические характеристики когортных групп подростков: специального профессионального технического училища, инспекции по делам несовершеннолетних, подростков, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу с формирующимися расстройствами личности и нарушениями поведения девиантного, делинквентного типов

3 Изучить соотношение, взаимодействие и взаимовлияние различных патогенетических факторов (конституционально-биологических, мик-росоциально-средовых, соматогенных и экзогенно-органических и др.) принимающих участие в формировании патохарактерологических личностных расстройств отмечающихся у подростков с нарушениями поведения

4 Исследовать закономерности типологической структуры, становления и развития формирующихся расстройств личности у подростков с девиантным и делинквентным поведением

5 Сопоставить клинико-динамические варианты и ведущие патоха-рактерологические радикалы формирующихся личностных расстройств у подростков с типом и разновидностью нарушения поведения.

6 Разработать критерии ранней диагностики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения с последующей разработкой дифференцированных программ терапии и превенции.

7. Разработать и внедрить новые организационные формы реабилитации и психопрофилактики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения (с учетом местных условий).

Положения, выносимые на защиту

1. Совокупность неблагоприятных микросоциальных условий, конституционально-биологических особенностей, экзогенно-органических и соматогенных воздействий создает предпосылки для раннего проявления и развития формирующихся патохарактерологических личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения, в том числе криминального типа, что приводит к их накоплению в соответствующих государственных институтах и когортах.

2. Структурно-типологический анализ формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения позволяет говорить как о континууме переходящих друг в друга клинико-динамических вариантов личностных расстройств, в случае развития «краевых» форм патохарактерологических отклонений, так и об определенной этапности в развитии аномально формирующейся личности конституционально-биологического генеза («ядерные» формы патохарактерологических отклонений).

3. Нарушения поведения подростков с формирующимися расстройствами личности, имеющие различия по степени асоциальности и предпочтительной направленности обнаруживают определенную зависимость от клинико-динамического варианта личностного отклонения или его этапа, от типа ведущего формирующегося патохарактерологического радикала и контингента обследованных.

4. Представленная клиническая типология начальных и ранних (до-нозологических) формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения способствует их ранней диагностике, своевре

12 менной прогностической оценке, организации реабилитационных мероприятий и психопрофилактике.

5. Комплексные реабилитационные программы, разработанные с учетом выявленных общих закономерностей клинической динамики формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения, позволяют в существенной степени оптимизировать терапевтические, реабилитационные мероприятия и повысить их эффективность.

Научная новизна исследования

В процессе выполнения работы на основе клинико-эпидемиологи-ческого и клинико-динамических подходов с применением комплекса методов исследования получены приоритетные систематизированных сведений об эпидемиологии, закономерностях формирования, типологии и клинической динамике формирующихся расстройств личности у подростков, совершающих асоциальные поступки (девиантный и делинквентный аспекты) в условиях крупного промышленного центра Сибири.

Впервые комплексно изучена патогенетическая роль микросоциаль-но-средовых (социально-психологических), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных влияний в становлении и последующем течении клиники формирующихся патохарактерологиче-ских расстройств в различных подростковых когортах.

Приоритетным являлся клинико-динамический подход, с помощью которого разработаны и предложены для внедрения критерии клинико-динамической оценки подростков с девиантным и делинквентным поведением страдающих формирующимися патохарактерологическими отклонениями

Впервые в контингентах подростков с нарушениями поведения примененный в качестве инструмента исследования клгнико-динамический подход позволил выявить и установить диагностические, клинические характеристики всему многообразию формирующихся расстройств личности, как ранних (доноэологических), преднозологических, так и клинически выраженных их вариантов с обнаружением взаимосвязи между становлением определенного типа патохарактерологической аномалии и особенностями отклоняющегося поведения с выявлением новых патогенетических взаимодействий и прогностических оценок.

Приоритетно было доказано, что при становлении и развитии «краевых» форм личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения, исследованные и описанные клинико-динамические варианты формирующихся расстройств личности представляют собой континуум, и, по сути, являются этапами и взаимно переходными ступенями одного процесса - становления и укрепления личностных нарушений.

На основе распределения всех подростков с формирующимися расстройствами личности по клинико-динамическим вариантам, была предложена, создана и апробирована оригинальная, дифференцированная программа реабилитации и психопрофилактики, основанная как на традиционных, так и на нетрадиционных методах психофармакотерапии, психотерапии и лечебной педагогики, а также дифференцированные программы психопрофилактики и реабилитации с учетом выделенных клинико-динамических вариантов отклонений характера и ведущего па-тохарактерологического радикала.

Практическая значимость результатов исследования

Сведения о распространенности, структуре, динамике ранних, преднозологических и выраженных клинических вариантов формирующихся личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения различных типов могут быть использованы для планирования, разработки мероприятий по организации специализированной реабилитационной и психопрофилактической помощи подросткам с девиантным и делин-квентным поведением, проживающих в условиях крупного промышленного города Сибири.

Знание этиопатогенетических факторов, участвующих а развитии и дальнейшем формировании патохарактерологических расстройств у подростков с нарушениями поведения, представляют реальную возможность целенаправленно определить направления воздействия для реабилитационных и психопрофилактических программ, что повышает их эффективность.

Разработанные и предложенные для внедрения критерии разграничения и клинико-динамической оценки формирующихся расстройств личности, в том числе на ранних этапах их развития, а также понимание роли клинико-патогенетических воздействий у подростков с делинквент-ным (криминальным) типом поведения позволяют установить и уточнить причины и механизмы противоправного поведения, адекватно формулировать экспертно-диагностические заключения при проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Предложенные дифференцированные программы реабилитации и психопрофилактики с учетом выделенных типов отклонений характера у подростков с нарушениями поведения значительно улучшают качество медицинской, социотерапевтической и психолого-педагогической помощи в учреждениях психиатрического, специального профессионально-технического образовательного профиля, а также системы МВД.

Полученные сведения о распространенности и структуре формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения, их клинической динамике, вариантах типологии, реабилитационных и психопрофилактических возможностях имеют значение для дальнейшего научного изучения проблемы их ранней диагностики, клинического проявления и психопрофилактики, а также могут быть использованы в до дипломном и последипломном преподавании психиатрии и психотерапии.

Внедрение в практику

Материалы диссертации использованы в учебных занятиях, проводимых на кафедре психиатрии Новокуэнецкого ГИДУВа (в лекциях, семинарах, практических занятиях), в том числе на выездных учебных циклах, проводимых кафедрой в различных городах Западно-Сибирского региона; на кафедре уголовно-правовых дисциплин Новокузнецкого филиала московского института экономики и права. Получены акты о внедрении в учебный процесс.

В практику здравоохранения (Новокузнецкое лечебно-профилактическое учреждение - клиническая психиатрическая больница №12; Кемеровская областная клиническая психиатрическая больница; Омская областная клиническая психиатрическая больница, Новосибирский областной психоневрологический диспансер); организацию лечебно-профилактической работы Главного управления исполнения наказаний Министерства юстиции по Кемеровской области; образовательные учреждения специального типа для подростков с противоправным поведением (специальное профессионально-техническое училище) осуществлены внедрения результатов диссертационной работы, посвященные феноменологии, структуре, эпидемиологии, диагностике, клинической типологии и динамике, дифференцированным программам реабилитации и профилактике, принципам и особенностям судебно-психиатрической экспертной оценке формирующихся расстройств личности у подростков с девиантным и делинквентным поведением.

Материалы диссертации доложены на:

- Областной научной конференции «Методологические проблемы исследования путей активизации человеческого фактора в условиях перестройки» (Кемерово, 1988 г.);

- Выездном заседании Проблемной комиссии «Основные психические заболевания и наркология»(37.14) Научного Совета СО РАМН «Современные вопросы экзогенно-органических расстройств и оптимизации психиатрической помощи» (Кемерово, 1989 г.);

- Конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии»

Барнаул, 1989 г.);

- Научной конференции НИИ КПГ и ПЗ СО АМН СССР «Молодые ученые - здравоохранению» (Новокузнецк, 1989 г.);

- Региональной конференции «Диалектика мировоззрения и социальной практики в условиях перестройки» (Новокузнецк, 1989 г.);

- Научно-практической конференции «Медицинская наука - практике» (Новокузнецк, 1990 г.);

- Всесоюзной конференции (с участием зарубежных ученых) «Медико-социальные аспекты охраны психического здоровья» (Томск, 1991 г.);

- Всесоюзной конференции (с международными участием) «Психическое здоровье - региональные аспекты» (Владивосток, 1992 г.);

- 6-й отчетной научной сессии НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Томск, 1993 г.);

- Конференции СО РАМН «Современные проблемы окружающей среды в Сибири» (Новокузнецк, 1995 г);

- Конференции с международным участием «Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний» (Томск, 1996 г.);

- Конференции с международным участием «Профессиональная патология в Сибири» (Новокузнецк, 1996 г.);

- Научно-практической конференции «Психолого-валеологические основы образовательного пространства» (Новокузнецк, 1998 г.);

- Региональной научно-практической конференции «Экология и психическое здоровье» (Кемерово-Томск, 1998г.);

- Региональной научно-практической конференции «Социум современности и психическое здоровье» (Новокузнецк-Томск, 1998г.);

- Конференции с международным участием «Психическое здоровье в XXI векв: оценка и прогнозы» (Россия-Томск, 2001 г.);

- Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной психиатрии» (Омск, 2002 г.);

- Выездном заседании Проблемной комиссии 53.13 «Основные психические заболевания и наркология» Научного Совета СО РАМН (Омск, 2002 г.).

выводы

1. В контингентах подростков возраста 14-18 лет, состоящих на учете в инспекции по делам несовершеннолетних (ИДН), среди воспитанников специального профессионального технического училища закрытого типа (СПТУ) и подростков, поступивших на стационарную судебно-психиатри-ческую экспертизу (СПЭ), формирующиеся расстройства личности (ФРЛ) наблюдались с частотой соответственно - 56,6%, 73,7% и 31,9%.

2. Среди обнаруженных формирующихся . дчностных расстройств ведущее место занимали ранние и донозологические формы расстройств в виде акцентуаций характера с аномально-личностным реагированием (АЛР). патохарактерологические реакции и состояния. Их распространенность в целом по всей группе обследованных подростков (978 чел.) составила 46,2% (в контингентах ИДН, СПТУ и СПЭ соответственно - 55,0%; 62,8% и 23,7%), на нозологические патохарактерологические расстройства (формирующиеся психопатии) пришлось лишь 6,6% (в контингентах ИДН, СПТУ и СПЭ соответственно - 1,8%; 11,0% и 8,2%).

3. Анализ распределения формирующихся патохарактерологических личностных расстройств по изученным контингентам выявил преобладание в когорте юношей ИДН ранних форм ФРЛ (акцентуаций с АЛР и патохарактерологических реакций - 52,5% всех психических отклонений) в сравнении с преднозологическими и нозологическими - патохарактерологическими развитиями и формирующимися психопатиями, которые вместе составили в контингенте ИДН лишь 4,2%. В контингентах СПТУ и СПЭ обнаружилось значительное представительство преднозологических и нозологических форм ФРЛ - 41,2% и 19,6% соответственно, против ранних форм патохарактерологических расстройств - 32,5% и 12,3% соответственно в контингентах СПТУ и СПЭ.

4. В становлении и развитии формирующихся патохарактерологических личностных расстройств у подростков с нарушениями поведения принимала участие совокупность неблагоприятных клинико-патогенетических микросоциальных (средовых), конституционально-биологических, экзогенно-органических и соматогенных факторов. При этом обнаружилась определенная предпочтительность и приоритетность воздействия факторов в целом на группу ФРЛ и в зависимости от клинико-динамического варианта формирующихся расстройств личности (акцентуациях с АЛР, патохарактерологических реациях, патохарактерологических развитиях, формирующихся психопатиях).

5. Увеличение в современных условиях воздействия разнообразных патогенетических (преимущественно микросоциальных) факторов создает предпосылки для раннего проявления и дальнейшего развития ФРЛ: в меньшей степени начальных форм расстройств и в значительной - более выраженных в клиническом отношении патохарактерологических отклонений у детей и подростков с нарушениями поведения (в том числе и криминального типа), что обуславливает увеличение численного состава этих несовершеннолетних в соответствующих государственных институтах и контингентах.

6. Установлена зависимость девиантных и делинквентных форм нарушений поведения, а также его предпочтительной направленности (корыстного или насильственного типа) от вида и стадии формирующихся личностных расстройств подростков (акцентуации с аномально-личностным реагированием, патохарактерологические реакции, патохарактерологические развития личности, формирующиеся психопатии), степени выраженности клинических проявлений каждого из указанных видов патохарактерологического отклонения, типа формирующегося патохарактерологического радикала (неустойчивого, возбудимого, эпилептоидного, мозаичных форм и др.). Наиболее выраженные по частоте и степени тяжести девиантные и делинквентные формы поведенческих расстройств, при ФРЛ наблюдались среди воспитанников СПТУ и в когорте юношей СПЭ.

7. Клинико-динамический подход позволил диагностировать формирующиеся патохарактерологические личностные расстройства у подростков с нарушениями поведения в периоде их раннего становления: на этапе аномально-личностных реакций при акцентуациях характера; далее на этапе патохарактерологического реагирования; наконец, на препсихопати-ческом этапе - патохарактерологического развития. Определены критерии клинического и социального прогноза выявленных нарушений, среди которых наибольшее значение имеют: степень выраженности и скорость формирования патохарактерологического радикала, его клинико-динамический вариант, характеристика микросоциального окружения, наследственная отягощенность и преморбидный личностный склад.

8. Структурно-типологический анализ формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения обнаружил, что типичная динамика и этапы формирования «краевой» (приобретенной) психопатии как одного из проявлений ФРЛ включают в себя своеобразный патохарак-терологический континуум, состоящий из последовательной смены клинико-динамических вариантов формирующихся личностных расстройств от наиболее легких, ранних их вариантов (I и II этапы): акцентуация характера с АЛР (или ПДАС при гармоничном преморбиде) и патохарактерологи-ческое реагирование - к более выраженным в клиническом отношении (III и IV этапы): патохарактерологическое развитие и собственно «краевая» (приобретенная) психопатия

9. На основе клинико-динамического анализа формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения девиантного и делинквентного типов, а также всесторонней оценки механизмов их возникновения и формирования, были разработаны и внедрены программы комплексной поэтапной реабилитации и профилактики ФРЛ и нарушений поведения при них, включающие социально-терапевтические, психофармакологические, общеукрепляющие и психотерапевтические воздействия, лечебно-педагогическую коррекцию При этом реализация дифференцированных программ определялась как направленностью на основные патогенетические звенья и блоки, психогенные факторы микросоциальной среды, конституционально-биологические особенности, соматические и органические проявления, так и учитывала клинико-динамический вариант ФРЛ (акцентуация характера с АЛР, патохарактерологическое реагирование, пато-характерологическсе развитие или формирующаяся психопатия).

10. Полученные данные по структуре формирующихся расстройств личности у подростков с нарушениями поведения, их клинико-динамичес-ким клинико-патогенетическим особенностям позволили определить объем и формы организации необходимой специализированной помощи в зависимости от контингентов и учреждений, с обязательным учетом прогностической оценки патохарактерологических личностных расстройств, что позволило осуществлять как первичную, так и вторичную профилактику их дальнейшего преформирования и развития, а также тяжелых антисоциальных последствий.

11. Клинико-катамнестическое изучение показало высокую эффективность реализованных комплексных и дифференцированных реабилитационных программ, построенных с учетом: типа, стадии формирования, степени выраженности личностных патохарактерологических нарушений; роли и вклада каждого из клинико-патогенетических факторов в становление ФРЛ. Регредиентная динамика ФРЛ и социальная реадаптация наиболее полно проявили себя в подгруппе акцентуаций характера с аномально-личностным реагированием, далее - при патохарактерологических реакциях и развитии, в меньшей степени - при формирующихся психопатиях.

Оценка эффективности проведенных социотерапевтических и медико-педагогических воздействий показала, что состояние («А» + «В» - полное и практическое выздоровление) составило в целом по группе юношей с ФЛР 74,2%. Наиболее полное восстановление социального и трудового статусов (состояние «А») было достигнуто при акцентуациях с АЛР (77,5%), патохарактерологических реакциях (55,3%), патохарактерологических развитиях (42,4%) и в меньшей степени при психопатиях (36,1%); практическое выздоровление (состояние «В») с необходимостью проведения эпизодических социотерапевтических мероприятий отмечалось в 6,5; 19,5; 22,8 и 22,2% соответственно; неполное выздоровление (состояние «С») проявило себя в 10,9; 5,7; 13,0; и 16,7%, а незначительное улучшение (состояние «Д») установлено в соответствующих клинико-динамических вариантах ФРЛ в 5,1; 19,9; 16,3; и 25,0%.