Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:"Клинико-социальные характеристики подростков-правонарушителей, страдающих расстройствами шизофренического спектра, находящихся на стационарном принудительном лечении (диагностический, судебно-психиат

На правах рукописи

Шадуро Юлия Вячеславовна

«Клинико-социальные характеристики подростков-правонарушителей, страдающих расстройствами шизофренического спектра, находящихся на стационарном

принудительном лечении (диагностический, судебно-психиатрический и лечебно-нрофилактический аспекты)»

14.01.06 -психиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2014

17 АПР 201'

005547243

Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Макушкин Евгений Вадимович Официальные оппоненты:

Макаров Игорь Владимирович - доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, руководитель отделения детской психиатрии ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Симашкова Наталья Валентиновна- доктор медицинских наук, заведующая отделом детской психиатрии ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН.

Ведущая организация: ФГБУ «Московский НИИ психиатрии» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «20» мая 2014 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ

«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России и на сайте www.serbsky.ru.

Автореферат разослан «_» апреля 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И.Н. Винникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Связь между наличием психопатологии и развитием криминального противоправного поведения обсуждается в работах многих отечественных и зарубежных исследователей (Шостакович Б.В., 2006; Дмитриева Т.Б., 2006; Котов В.П., Мальцева М.М., Яхимович JI.A., 2013; F. Urbaniok, А. Rossegger, J. Endrass, 2008 и др.). В связи с высоким риском совершения психически больными тяжких правонарушений, предупреждение подобных общественно опасных деяний (ООД) является одной из важнейших задач психиатрии (Мальцева М.М., Котов В.П., 1995- 2013). Организация превенции в деятельности учреждений психиатрической сети представляет собой основу и суть судебно-психиатрической профилактики.

Исследованию нозологического фактора в генезе общественной опасности и вопросам профилактики ООД преимущественно у взрослого контингента (совершеннолетние пациенты) посвящены работы многих современных авторов (Кондратьев Ф.В., 1986; Осколкова С.Н., Кумечко В.М., 1999; Усов Г.М. 2008; Винникова И.Н. 2009; Казаковцев Б.А., Макушкина O.A., Котов В.П., 2012 и др.). В то же время специфике судебно-психиатрической профилактики ООД у подростков в отечественной психиатрии до сих пор практически не уделялось внимания.

Применительно к подростковому контингенту ранее изучалась специфика агрессивного поведения несовершеннолетних, разработаны клиническая типология патологических и непатологических форм агрессии, судебно-психиатрическая оценка, принципы реабилитации (Гурьева В.А., Макушкин Е.В., Вострокнутов Н.В., 2000). Тем не менее, большинство исследований, выполненных к настоящему времени, основаны на обследовании совершеннолетних лиц обоих полов. Несовершеннолетние правонарушители, признанные судами невменяемыми, либо рассматривались в группе наравне с совершеннолетними лицами, без учета возрастной клинической специфики, либо вообще не изучались. Соответственно пока не уделялось достаточного внимания

1

методологическим, клиническим, социальным и организационным аспектам превенции и реабилитации в отношении психически больных, совершивших правонарушения в возрасте до 18 лет в состоянии невменяемости. Остаются не достаточно разработанными и предложения в целостную сетевую систему мероприятий, направленных на предотвращение повторных общественно опасных действий у этой категории больных.

Отдельной проблемой стоят общественная опасность подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра (РШС), клиническая диагностика и методы профилактики первичных и повторных противоправных действий. Наибольшую важность представляет изучение комплекса факторов, участвующих в формировании общественно опасного поведения: психопатологических, личностных, возрастных и психогенных у подростков, страдающих РШС (Макушкин Е.В. с соавт., 2001; Булыгина В.Г., 2003; Лацис И.В., 2003; Кудеринов C.B., 2004; Ошевский Д.С., 2006; Макушкин Е.В., Бадмаева В .Д., Дозорцева Е.Г.,2011 и др.)

Не менее значимо то, что, несмотря на снижение численности несовершеннолетних в общей популяции, в последнее десятилетие наблюдается устойчивая тенденция роста преступности именно в этой возрастной группе. Подавляющее число несовершеннолетних (89,7%) освидетельствуются СПЭ в связи с совершением ООД. Так число несовершеннолетних, подвергнутых в 2012г. судебно-психиатрическому освидетельствованию по уголовным делам составило 29307 случаев. При этом решение о «невменяемости» вынесено лишь в 784 случаях (3,4%). Доля РШС составила 79 случаев (10, Г/о) (Мохонько А.Р., Муганцева JI.A., 2013).

Трудности правильной квалификации психического состояния подростков

связаны со следующими обстоятельствами: с преобладанием в клинической

картине возрастной, нозологически нейтральной психопатологии, частотой

появления на инициальной стадии заболевания психических эквивалентов и

поведенческих масок с клинической неочередностью психопатологических

характеристик, утрированными проявлениями психологического криза

2

созревания, со склонностью к нозологически неспецифическим поведенческим реакциям оппозиции, имитации, отказа; частотой проявлений нарушенной социализации личности. При наиболее частом психопатоподобном оформлении клинической картины иногда лишь отдельные симптомы (аффективные расстройства, неправильное поведение, агрессия в состоянии алкогольного опьянения) заставляют заподозрить шизофренический процесс (Гурьева В.А., Дмитриева Т.Б., Макушкин Е.В.,соавт, 2007).

Как подчеркивают подростковые и судебные психиатры бесспорные признаки шизофрении сравнительно редко возникают без предвестников, и задача психиатра сводится к тому, чтобы заподозрить развитие болезни не тогда, когда она клинически очевидна, но в тот период, когда она только начинается, чтобы своевременно принять необходимые профилактические меры.

Постепенное изменение классификационных подходов (МКБ-10) к шизофрении и шизофреноподобным состояниям, выделение расстройств шизофренического спектра делают сказанное наиболее актуальным, применительно к задачам судебно-психиатрической экспертизы и профилактики (Семке B.Ü., Гурьева В.А., Гиндикин В.Я., 1994).

В целях предупреждения ООД, совершаемых подростками, страдающими РШС, необходимо дальнейшее изучение критериев диагностики, роли клинико-психопатологических, социальных, возрастных и личностных факторов в сложном генезе общественно опасного поведения с выявлением его предикторов в целях разработки комплексных профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разработка уточненных критериев диагностической оценки, прогнозирования и дифференцированной профилактики общественно опасных действий у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра.

Для достижения указанной цели решались следующие задачи:

1) Выделить и описать значимые клинико- психопатологические и социальные характеристики подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра, на разных этапах онтогенеза.

2) Уточнить клинические критерии диагностики и судебно-психиатрические экспертные подходы к оценке расстройств шизофренического спектра в подростковом возрасте.

3) Выявить клинические, социальные, возрастные и личностные факторы, детерминирующие общественно опасное поведение у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра.

4) Уточнить принципы дифференцированной профилактики общественно опасных действий у лиц, страдающих расстройствами шизофренического спектра, с учетом подросткового возраста.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые на сопоставимом клиническом материале

проведено изучение и уточнение клинико-психопатологических,

диагностических, социальных, возрастных и личностных особенностей (во

многом предопределивших формирование механизмов совершения ООД)

подростков-правонарушителей, страдающих РШС.

Исследованы особенности клинического оформления расстройств

шизофренического спектра в подростковом возрасте на разных этапах онтогенеза,

определены трудности дифференциальной диагностики, имеющие значение для

клинической и судебно-психиатрической оценки.

Предложены рекомендации по выбору и осуществлению принудительных мер

медицинского характера с учетом лечебно-коррекционных и социально-

педагогических реабилитационных задач.

Дана оценка роли экзогенно-органических, возрастных, пубертатных и

социальных факторов в генезе общественно опасных действий у подростков,

страдающих РШС. Получены новые данные о ведущих факторах риска при

совершении общественно опасных действий. Выявленные особенности клинико-

социальных компонентов криминального поведения у подростков, могут являться

4

основой прогнозирования и предупреждения ООД, а также помогут дифференцировать методы профилактики и повысить эффективность этих мер. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Разработанные уточненные критерии диагностики, судебно-психиатрической оценки, предложения по прогнозированию и дифференцированной профилактике общественно опасного поведения у подростков, страдающих РШС, позволят оптимизировать и повысить качество деятельности психиатрических учреждений, осуществляющих принудительного лечения. Результаты диссертационного исследования могут быть использованы при:

- оптимизации диагностики расстройств шизофренического спектра у подростков, как в условиях психоневрологического диспансера, так и при проведении судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних, совершивших ООД; -включении подростка, имеющего набор клинико-психопатологических, социальных и личностных особенностей, в группу активного диспансерного наблюдения, как представляющего потенциальную общественную опасность;

- выборе и обосновании принудительных мер медицинского характера судебно-психиатрическими экспертами;

- разработке профилактических и лечебно - реабилитационных программ, как в стационарах, так и при амбулаторном наблюдении в психоневрологических диспансерах по месту жительства больного.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. 1. Расстройства шизофренического спектра на ранних этапах подросткового возраста представляют собой гетерогенную группу, часто не имеющую абсолютных клинических (синдромальных) критериев при обнаружении, верификации, обосновании и окончательной диагностике шизофрении и близких к ней состояний. Диагностически значимыми оказываются выявленные латентные признаки - в виде «странности», «чудаковатости», нелепого поведения, беспричинных слабовыраженных, малоочерченных колебаний настроения, спонтанного суицида и парасуицида. Описанные феномены носят, как правило,

характеристику поведенческую, досиндромальную, маскированную неврозоподобной симптоматикой.

2. Применительно к оценке шизофрении и состояний эндогенного спектра в подростковом возрасте необходимо выделить несколько модельных клинико-динамических типов оформления хронического психического расстройства: доманифестного структурирования болезни, ее манифестации и последующего течения, т.е. прогредиентности заболевания. Симптомокомплекс, включающий феноменологию поведенческих нарушений и симптомы психопатологических личностных особенностей, эмоционально-волевых расстройств, гетероагрессии, импульсивных поступков с гротескной дурашливостью, может считаться предвестником болезненных состояний в пубертате, что значимо для своевременной диагностики РШС у подростков в рамках первичной профилактики ООД.

3. Клинические, личностные и социальные характеристики формируют многофакторную структуру общественно опасного поведения у подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра. В структуре механизмов ООД значение имеют не только продуктивные (психотические) переживания, но и возрастные психопатологические синдромы, сочетающиеся с нарушением психического развития и комплексом десоциализирующих факторов.

4. В основе профилактики ООД у подростков, страдающих РШС, целесообразно

организовывать и развивать бригадную форму содружественной работы врача-

психиатра, психотерапевта, клинического детского психолога, специалиста по

социальной работе, педагога и воспитателя в условиях стационара, а также

амбулаторно-поликлинической службы, органов опеки и сотрудников полиции

вне стационара, направленных на превенцию обострения состояния и совершения

повторных противоправных действий. При этом профильные специалисты

должны иметь профессиональную подготовку с учетом знания специфики

клиники и психофармакотерапии расстройств подросткового возраста.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования

внедрены в практическую деятельность ГКУЗ «Психиатрическая больница №5»

6

Департамента здравоохранения г. Москвы, используется в повседневной работе Отдела социальных и судебно-психиатрических проблем несовершеннолетних ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П. Сербского» Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

По материалам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах.

Основные положения диссертации были доложены на XVII научных Кербиковских чтениях в 2010г.; в материалах Коченовских чтений (14-16 октября 2010г.); обсуждались на Проблемном совете по судебной психиатрии 04 декабря 2013 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 160 страницах, иллюстрирована 7 таблицами и 8 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Список литературы включает 255 источников, из них 181 отечественных и 74 зарубежных авторов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Объектом исследования являлись 115 подростков мужского пола, находившихся под наблюдением врачей-психиатров (как при осуществлении принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего или специализированного типа - ГКУЗ «Психиатрическая больница №5» ДЗ г. Москвы, так и в условиях обычного диспансерного (не принудительного) наблюдения в ПНД - Чеховское психоневрологическое отделение МУЗ "Центральная районная поликлиника" г. Чехова). Отбор пациентов проводился методом сплошной выборки в соответствии с критериями включения: мужской пол; верифицированный диагноз расстройств шизофренического спектра (рубрики МКБ-10 - Р 20.ХХ; Б 21.XX); психиатрический учет подростка с диагнозом, соответствующим критериям оценки из вышеуказанных рубрик, динамическое наблюдение психиатром ПНД либо заключение судебно-психиатрической экспертной комиссии с рекомендацией о «невменяемости» пациента на момент совершения ООД; решение и направление суда на принудительное лечение в психиатрический стационар различного типа; возраст

совершения правонарушения до 18 лет. Критериями исключения явились: совершеннолетний контингент, иная нозологическая квалификация; развитие заболевания после ООД.

С целью уточнения клинических и экспертных критериев диагностики и оценки расстройств шизофренического спектра, были изучены клинико-социальные характеристики подростков основной группы (I) - 75 человек в различные возрастные периоды.

С целью выявления клинических, социальных, возрастных и личностных факторов, способствующих общественно опасному поведению подростков, было проведено сравнение статистически значимых клинико-социальных характеристик у подростков 2-х групп. 1-ую - основную группу составили 75 подростков, находившиеся по определению судов на стационарном принудительном лечении, в связи с совершением противоправных деяний и установлением в период производства судебно-психиатрической экспертизы диагнозов из рубрик РШС. Возраст привлечения к уголовной ответственности 1417 лет. II- ая- контрольная группа, в которую вошло 40 подростков, не совершавшие ООД, все несовершеннолетние до 18 лет попали в поле зрения психиатров ПНД. Диагностика расстройств шизофренического спектра была им произведена на уровне амбулаторно-поликлинического звена.

В качестве основных методов исследования использованы клинико-психопатологический, клинико-динамический и клинико-статистический методы с учетом параклинических и экспериментально-психологических данных.

Верификация результатов осуществлялась с помощью обработки данных в электронных математико-статистических пакетах «БТАИЗИКА 17.0» с использованием параметрических и непараметрических методик. Результаты считались достоверными статистически при уровне значимости от р < 0,05, использовался коэффициент Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

На первом этапе были описаны значимые клинико-психопатологические характеристики подростков, страдающих РШС, на разных этапах онтогенеза, позволяющие уточнить клинические и судебно-психиатрические критерии оценки этих расстройств в подростковом возрасте и, как следствие, провести адекватные меры первичной профилактики.

Клиническая картина латентного этапа РШС (допубертат- начало пубертата) ограничивается нарушениями, свойственными иной нозологической картине, включая акцент на неврозоподобные (34,6%) р=0,3 и слабо выраженные аффективные расстройства, предопределяющие поведенческие нарушения, проблемы адаптации и школьной интеграции. Выявляются отчетливые нарушения раннего развития и явная дисгармония личностного склада, то есть псевдопсихопатические расстройства (78,7% ) р=0,0001 с преобладанием проявлений в виде шизоидного, сенситивного и эмоционально неустойчивого круга, что по мере клинического оформления расстройства приводит к появлению и последующему нарастанию поведенческих (гетероагрессия, уходы из дома, воровство) 28% р=0,007, психопатоподобных нарушений и криминальной активности. В этот период в 88% случаев психиатрами проводилась квалификация органических психических расстройств с синдромами пограничного регистра.

На доманифестных этапах у подростков, страдающих РШС, отмечались

нарастающие личностные изменения (включающих проявление шизоидных черт

характера) (90%) р=0,00001; клинические симптомы неврозоподобной

симптоматики (29,3%) р=0,3, аффективных расстройств (70,7%) р=0,002,

психопатоподобных (100%) р=0,00001 и поведенческих изменений (ауто-,

гетероагрессия, импульсивные поступки, дурашливое поведение) (62,7%) р=0,03.

Расстройства мышления отмечены в 62,7% случаев р=0,03. У подростка

возникают и нарастают замкнутость, аутизация, усиливаются фобии (92%)

р=0,00001 (непонятные, маломотивированные, приступообразные, диффузные,

возникающие в любое время суток). Выявляются неадекватность эмоциональных

9

реакций (92%) р=0,00001, аутохтонные изменения настроения с депрессивным компонентом, реже с гипоманиакальными явлениями, присоединением субпсихотических состояний (20%).

Клиническая картина расстройств шизофренического спектра в негативную и позитивную фазы пубертатного периода полиморфна, складывается преимущественно из личностных изменений, спонтанных аффективных биполярных колебаний (100%) р=0,00001, невротических проявлений (53,3%) р=0,5, разнообразных нарушений поведения (100%) р=0,00001 (отказ от обучения, вагобандаж, гиперсексуальность, злоупотребление алкоголем, кражи и прочие варианты аддикции), галюцинаторно-бредовых расстройств (68%) р=0,004, явлений психического автоматизма (33,3%) р=0,006, подростковых психопатологических синдромов: «метафизическая интоксикация» (36%) р=0,02, дисморфофобия (33,3%) р=0,006, гебефрения (2,7%), психический инфантилизм (73,3%) р=0,0007. Во всех случаях заболевание сопровождается снижением успеваемости и нарастанием дезадаптации, достаточно отчетливо выявляется дефицитарная симптоматика.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о сложной гетерогенной клинической картине начала процесса, преобладающей в детстве картиной органического поражения, присоединением дизонтогенетических симптомов и пубертатных нозологически неспецифичных синдромов, личностных и поведенческих расстройств, различных аддикций, позволяющих квалифицировать хроническое психическое расстройство, которое в сочетании с выявленным комплексом десоциализирующих факторов, в клиническом и криминологическом смыслах, и представляет потенциальную общественную опасность.

Первостепенной задачей практиков психиатрических служб является

своевременная диагностика РСШ у подростков, четкое отграничение их от

сопутствующей патологии для выбора адекватной терапевтической тактики и

оценки потенциальной общественной опасности этих подростков. Раннее

выявление подобных психических расстройств позволило бы осуществлять

10

первичную профилактику ООД у этих подростков, а при проведении психокоррекционного лечения препятствовать усугублению негативно-личностных симптоматики.

На втором этапе выявлены факторы, детерминирующие ООД у подростков, страдающих РШС, путем сравнения статистически значимых клинико-социальных характеристик у подростков 2-х групп (совершавших и не совершавших ООД).

Личностные факторы ООД в подростковом возрасте. Преморбидные патологические личностные особенности (черты), влияющие на формирование противоправного поведения подростков, страдающих РШС: - Шизоидные черты - 44 (58,7%) р=0,4; -Эмоционально неустойчивые черты - 24 (32%) р=0,07; -Истерические черты - 7 (9,3%) р=0,1;

Клинические факторы ООД в подростковом возрасте.

1) Наличие психических расстройств у родителей, усвоение и «копирование» психопатологических моделей поведения родителей (агрессивность и жестокость с садистическими наклонностями, раздражительность и вспыльчивость, употребление ПАВ) 56 (74,7%) р=0,02.

2) Влияние экзогенно-органических вредностей (в частности массивное употребление алкоголя, ПАВ и наркотиков)- 64 (85,3%) р=0,0003.

3) Полиморфизм клинической картины РШС в подростковом возрасте, сложности своевременной диагностики и, как следствие, частая несвоевременность выявления подростков, страдающих РШС и недостаточность диспансерной психиатрической помощи.

4) Ведущие синдромы, определяющие поведение подростка перед совершением ООД: психопатоподобный синдром - 40 (53,3%) р=0,00001; параноидный синдром 25- (33,3%) р=0,02; олигофреноподобный синдром - 8 (10,7%) р=0,01; гебефренический синдром -2 (2,7%).

Социальные факторы ООД в подростковом возрасте.

1) Социальная адаптация. Значительная часть подростков, совершивших ООД, были социально дезадаптированы- 68 (90,7%). При анализе образовательного уровня отмечено следующее: почти половина подростков, совершивших ООД, обучались в коррекционных и вспомогательных школах, дублировали классы, переводились на домашнее обучение, что свидетельствует о нарушении школьной адаптации 35 (46,7%) р=0,004.

2) Микросоциальные факторы. Подростки, совершившие ООД, воспитывались в неблагополучных семьях- 46 (61,3%) р=0,03, где были примеры антисоциального поведения родителей, привлечения к уголовной ответственности за различные правонарушения, употребления алкоголя, наркотиков, ПАВ, с преобладание негармоничного воспитания в форме безнадзорности- (41,3%) р=0,3.

3) Повторность деликтов с криминализацией поведения. В I группе значительная часть подростков до совершения настоящего правонарушения уже имели криминальную (противоправную) форму поведения: совершали ООД до возраста привлечения к уголовной ответственности; находились на учете в ИДИ, имели условные судимости- 30 (40%) из выборки пациентов I группы.

Таким образом, для оценки потенциальной общественной опасности подростков, страдающих РШС, большое значение имеют знание и учет клинико-психопатологических и социально-психологических факторов, влияющих на ее уровень и характер. Наличие указанных клинических и социальных факторов общественной опасности у подростков может быть основанием для включения их в группу активного диспансерного наблюдения (АДН). На ранних этапах формирования заболевания консультативно-диагностическое сопровождение ребенка специалистами неврологами недостаточно, обязательно включение в коррекционную работу психиатра.

Также ведущие факторы риска ООД у подростков могут быть использованы при разработке лечебно- реабилитационных программ во время организации и осуществления принудительного лечения.

На третьем этапе исследования с целью уточнения критериев назначения стационарного принудительного лечения (ПЛ) были проанализированы нарушения внутрибольничного режима подростками во время проведения ПЛ. Анализ данных был направлен на выделение показателей, отличающих подростков, нарушавших внутрибольничный режим на протяжении всего периода ПЛ, от подростков, не нарушавших режим.

При отнесении подростков к группе, нарушавших внутрибольничный режим на протяжении всего периода стационарного принудительного лечения, значимыми оказались следующие показатели. В анамнезе отмечались выраженные нарушения адаптации с асоциальным, криминальным поведением подростка. Часто имели место выраженное психопатоподобное поведение, конфликтность. Были зафиксированы неоднократные госпитализации в психиатрические стационары общего профиля, в связи с поведенческими расстройствами (ауто- и гетероагрессия), массивное употребление алкоголя, наркотиков и ПАВ, выраженные нарушения школьной дисциплины, повторность правонарушений. Ведущим синдромом был психопатоподобный. В отделении они часто стремились к лидерству среди сверстников, допускали грубые нарушения внутрибольничного распорядка, проявляли негативизм и агрессию к окружающим. Механизмами совершения, как первого, так и последующих ООД были негативно-личностные.

Для группы подростков, не нарушавших внутрибольничный режим на протяжении всего периода стационарного принудительного лечения, значимый вклад вносили следующие показатели. В преморбидном периоде чаще отмечались мнительность и шизоидность, как особенность личности. У таких подростков, изначально наблюдались незначительные нарушения школьной адаптации. ООД было совершено впервые. Ведущими синдромами постепенно становились: параноидный, олигофреноподобный, апатико-абулический. Тем не менее нарушения внутрибольничного распорядка допускались редко.

Соответственно, можно выделить наиболее значимые факторы, которые могут быть использованы при выборе более строгой принудительной меры медицинского характера у подростков, страдающих РШС:

Клинико-психопатологические факторы: 1 - эмоционально-неустойчивые черты личности в преморбидном периоде; 2 -госпитализации в психиатрические стационары общего профиля в связи с поведенческими расстройствами с ауто- и гетероагрессией, склонность к употреблению алкоголя, наркотиков и ПАВ; 3 -ведущим психопатологическим синдромом является психопатоподобный; 4 -грубые нарушения внутрибольничного распорядка (негативизм и физическая агрессия во время стационарного принудительного лечения); 5 - негативно-личностные механизмы реализации, как первого, так и последующих ООД; Социально-психологические факторы: 1 - повторность ООД; 2 - дисгармоничное воспитание в неполной семье с преобладанием безнадзорности, примеры жестокого, асоциального, криминального поведения родителей; 3- в анамнезе грубые нарушения школьной адаптации.

Таким образом, среди подростков, склонных к систематическому нарушению внутрибольничного режима, в клинической картине болезни отмечается преобладание психопатоподобных расстройств на фоне выраженной социальной дезадаптации и стойких асоциальных личностных установок.

На четвертом этапе были уточнены критерии прекращения стационарного принудительного лечения у подростков, страдающих РШС.

На основании изучения выборки были выделены особенности проведения принудительного лечения в зависимости от ведущего психопатологического синдрома.

Если у подростка отмечаются гебефренический, выраженный

психопатоподобный синдромы, то в этом случае необходимо применять более

строгую ограничительную меру медицинского характера с длительным периодом

содержания в условиях стационара. Основу вторичной профилактики ООД у этой

категории подростков составляет длительное и строгое наблюдение. Больные

склонны к грубому нарушению режимных требовании, а лечебно-

14

реабилитационные мероприятия малоэффективны. К прекращению принудительной меры медицинского характера у данной категории подростков следует подходить осторожно, с соблюдением принципа этапности, с учетом нивелировки психических и поведенческих расстройств, даже при постепенном восстановлении критики.

Подросткам, у которых параноидный синдром является ведущим, строгие ограничительные меры применяются в основном в начале принудительного лечения, когда у пациента наблюдается обострение галлюцинаторно- бредовой симптоматики. Основу вторичной профилактики обязательно составляет биологическая фармакотерапия. После редукции психотической симптоматики большинство подростков вовлекаются в трудовые процессы и обнаруживают положительные результаты после работы с психологами.

Подростки с ведущим олигофреноподобным или апатико-абулическими синдромами с начального периода принудительного лечения не требуют организации строгих ограничительных мер и не доставляют особых проблем при их содержании. Основу вторичной профилактики составляют

психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия. Характер ограничительных и психосоциальных мероприятий должен быть направлен на избежание контактов с лидером, оказывающим отрицательное воздействие, на подготовку и обучение пациента жизни вне отделения, выработку у них способности избегать криминогенных ситуаций или противостоять им. Необходимо осуществлять контроль эффективности проводимых социальных мероприятий.

Наиболее сложную категорию пациентов составляют подростки с

«шизотипическим расстройством», т.к. в этой группе выявлен наибольшей

процент отрицательных лидеров, асоциальные и противоправные установки

подростков наиболее выражены. В связи с этим данная категория пациентов

требует достаточно строгих ограничительных мер содержания и длительного

нахождения в условиях психиатрического стационара. Основу вторичной

профилактики составляют системные психокоррекционные,

15

психотерапевтические мероприятия, направленные на выработку социальных установок и достижение показателей ресоциализации пациента.

При «недифференцированной шизофрении» в начальный период принудительного лечения избирается строгий режим содержания, с целью дообследования подростка, направленного на уточнение психопатологической структуры состояния, а также на предотвращение нарушений режима, связанных с адаптацией больного к новой обстановке. Длительность нахождения на принудительном лечении определяется индивидуально, целесообразна поэтапная отмена принудительного лечения. Основу вторичной профилактики у данной категории пациентов составляет полный комплекс лечебно- реабилитационных мероприятий (фармако-, психо-, трудотерапия), которые в равной степени эффективны у данной категории пациентов.

Анализ клинико-социальных характеристик, а также особенностей проведения принудительного лечения у несовершеннолетних и достигнутых в процессе комплексной психофармакотерапии определенных результатов позволил более дифференцированно подойти к уточнению критериев прекращения принудительного лечения у подростков, страдающих РШС.

При уточнении показаний для прекращения принудительного лечения в психиатрическом стационаре у подростков, страдающих РШС, были учтены те признаки, взаимодействие которых у обследованных подростков после выписки из стационара могло привести к повышению степени общественной опасности и совершению повторных ООД. Учитывались следующие признаки: качество ремиссии, достигнутой в процессе комплексной психофармакотерапии; восстановление критики (оценка заболевания и правонарушения); соблюдение внутрибольничного режима в период стационарного принудительного лечения; включение подростка в учебно-воспитательные, психокоррекционные, реабилитационные процессы; наличие в анамнезе подростка данных о злоупотреблении алкоголем, наркотиками, ПАВ; данные о криминализации и «противоправном» поведении до направления несовершеннолетнего на

принудительное лечение; устойчивость социальной адаптации в анамнезе.

16

В ходе исследования было проведено катамнестическое наблюдение, длительность которого составляла от 0,5 до 3-х лет. За этот период 6 подростков (8%), находившихся на АПНЛ, совершили повторные ООД, и им была изменена мера медицинского характера на стационарное принудительное лечение.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика расстройств шизофренического спектра у подростков, достигших возраста уголовной ответственности, совершивших ООД, должна основываться на совокупности признаков, включающих влияние возрастного фактора (дизонтогенетические симптомы, пубертатные нозологически неспецифичных синдромы), причем важное значение приобретают данные о психопатологической структуре расстройств на каждом этапе онтогенеза, что позволяет правильно квалифицировать психическое состояние несовершеннолетнего правонарушителя и провести своевременные профилактические мероприятия.

1.1. Клиническая картина латентного этапа расстройств шизофренического спектра (допубертат- начало пубертата) ограничивается нарушениями, свойственными иной нозологической картине, включая акцент на неврозоподобные расстройства, соматизированные и слабо выраженные аффективные расстройства, предопределяющие поведенческие нарушения, проблемы адаптации и школьной интеграции. Выявляются псевдопсихопатические расстройства с преобладанием проявлений в виде шизоидного, сенситивного и эмоционально неустойчивого круга, что по мере клинического оформления расстройства приводит к появлению и последующему нарастанию поведенческих (гетероагрессия, уходы из дома, воровство), психопатоподобных нарушений и криминальной активности.

1.2. На доманифестных этапах у подростков, страдающих расстройствами

шизофренического спектра, отмечались нарастающие личностные изменения;

клинические симптомы выражаются в аффективных расстройствах,

психопатоподобных и поведенческих изменениях (ауто-, гетероагрессия,

импульсивные поступки, дурашливое поведение), а также в расстройствах

17

мышления. У подростка нарастают замкнутость, аутизация, усиливаются страхи (непонятные, маломотивированные, приступообразные, диффузные, возникающие в любое время суток). Выявляются неадекватность эмоциональных реакций, аутохтонные изменения настроения с депрессивным компонентом, реже с гипоманиакальными явлениями, присоединением субпсихотических состояний.

1.3.Клиническая картина расстройств шизофренического спектра в негативную и позитивную фазы пубертатного периода полиморфна, складывается преимущественно из личностных изменений, спонтанных аффективных биполярных колебаний, неврозоподобных проявлений, разнообразных нарушений поведения (отказ от обучения, вагобандаж, гиперсексуальность, злоупотребление алкоголем, кражи и прочие варианты аддикции), галюцинаторно-бредовых расстройств (бред отношения, преследования, воздействия и пр.) явлений психического автоматизма («наплывы», «вкладывание» мыслей, их трансляция (открытость)), подростковых психопатологических синдромов: «метафизическая интоксикация», дисморфофобия, гебефрения, психический инфантилизм. Во всех случаях заболевание сопровождается снижением успеваемости и нарастанием дезадаптации, достаточно отчетливо выявляется дефицитарная симптоматика.

1.4. Выделение значимых клинико-психопатологических характеристик и нарушений адаптации подростков, страдающих РШС, на разных этапах онтогенеза позволяет уточнить клинические и судебно-психиатрические критерии оценки РШС в подростковом возрасте, а также провести адекватные меры первичной профилактики (оказание лечебных и психокоррекционных мероприятий).

2. Сравнительное изучение двух групп подростков (совершивших и не совершавших ООД) дало возможность выявить клинические, личностные, возрастные и социальные факторы, детерминирующие социально опасное поведение подростков с РШС.

2.1.К клинико-психопатологическим факторам, указывающим на общественную опасность подростков, относятся:

а) психопатоподобные синдромы с немотивированными вспышками гнева, грубостью, взрывчатостью, возбуждением, аффективной неустойчивостью, раздражительностью, конфликтностью, неуживчивостью;

б) гебефренические синдромы (грубые поведенческие расстройства в сочетании с расстройствами влечений, агрессивностью, импульсивными разрушительными действиями, маниакальными и гипоманиакальными состояниями);

в) параноидные синдромы (опасность определяется фабулой галлюцинаторно-бредовой симптоматики, ее аффективной заряженностью, направленностью на конкретных лиц, учреждения и т.п.);

г) олигофреноподобные синдромы с выраженным инфантилизмом, пассивностью, подчиняемостью, внушаемостью.

2.2. Риск совершения ООД несовершеннолетними при любом из названых синдромов усиливают следующие социально-психологические факторы: - неблагоприятные микросоциальные условия, в том числе асоциальное поведение родителей; нарушения школьной адаптации, низкий образовательный уровень; употребление алкоголя, ПАВ и наркотиков, что приводит к криминализации поведения.

Наличие указанных клинических и социальных факторов общественной опасности у подростков может быть основанием для включения их в группу активного диспансерного наблюдения (АДН).

3. Одной из эффективных мер вторичной профилактики ООД являются различные виды стационарного ПЛ. При выборе меры медицинского характера следует руководствоваться наличием и характером факторов риска ООД и степенью общественной опасности подростков. Повышение качества и эффективность профилактических мероприятий в условиях стационарного принудительного лечения подростков, страдающих расстройствами шизофренического спектра,

может быть достигнуты за счет рационального выбора принудительной меры медицинского характера.

3.1. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа следует рекомендовать подросткам, не требующим интенсивного наблюдения; с неустойчивым психопатологическим механизмом общественно опасных действий с обратимостью и достаточной курабельностью психопатологических расстройств, с отсутствием признаков стойкой социальной дезадаптации и асоциальных тенденций, с повышенной внушаемостью, когда при совершении ООД высока значимость ситуационного фактора.

3.2. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа следует рекомендовать подросткам, требующим постоянного наблюдения: с выраженным психопатоподобным синдромом, склонностью к употреблению алкоголя, наркотиков, ПАВ; стойкими асоциальными личностными установками, обуславливающими противоправное поведение, с тенденцией к совершению повторных ООД, нарушению режимных требований во время пребывания на стационарном лечении (группирование со сверстниками, реакция оппозиции в отношении персонала, агрессия в отношении других больных, организация побега и пр.).

4. При ходатайстве перед судом о прекращении принудительного лечения в

психиатрическом стационаре в отношении подростков, страдающих РШС,

необходимо учитывать следующие критерии:

4.1. Формирование в процессе психофармакотерапии устойчивой и

длительной ремиссии, при отсутствии обострений шизофренического процесса

не менее одного года; нивелировку эмоционально-волевых расстройств,

характерных для того или иного вида психопатоподобного синдрома с

появлением достаточно полной критики к своему заболеванию и

правонарушению; отсутствие нарушений режима содержания в течение

последних 6 месяцев нахождения на ПЛ; наличие социально приемлемых планов

на будущее. Особое значение для подросткового возраста имеют достижение

комплаенса, включение в учебно-воспитательные процессы (активная работа с

20

педагогом, стремление к повышению образовательного уровня); включение в реабилитационные процессы (участие в трудовых процессах в соответствии с возможностями и личностными особенностями подростка, стремление к приобретению профессиональных навыков); включение в психокоррекционные процессы (участие в групповых и индивидуальных занятиях с психологом).

4.2. Во время стационарного принудительного лечения, а также в условиях амбулаторно-поликлинической службы (АПНЛ, АДН) целесообразно организовывать и развивать деятельность полипрофессиональной бригады, в которой профильные специалисты должны иметь профессиональную подготовку с учетом знания специфики подросткового возраста и динамики клинического оформления нозологий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шадуро Ю.В. Проблемы профилактики общественно опасных действий несовершеннолетних правонарушителей с психическими расстройствами в условиях финансово-экономического кризиса// Мат. XVII научных Кербиковских чтений.- М., 2010.- №5. - С. 39-40.

2. Шадуро Ю.В. Клинико-социальные характеристики подростов-правонарушителей с расстройствами шизофренического спектра /«Психология и право в современной России»: Коченовские чтения. - Сборник материалов (14-16 октября 2010г.).- М„ 2010. - С.154-156.

3. Шадуро Ю.В. Клинико-социальные факторы, способствующие общественно опасному поведению подростков-правонарушителей, страдающих расстройствами шизофренического спектра /Ю.В. Шадуро, B.C. Воронин // Мат. XV съезда психиатров России (9-12 ноября 2010г.).- М., 2010,- С. 232-233.

4. Шадуро Ю.В. Дифференциальная диагностика расстройств шизофренического спектра у подростков, направленных на принудительное лечение /Ю.В. Шадуро, Е.В. Макушкин//Российский психиатрический журнал.-2011,- №5. - С. 17-24.

5. Шадуро Ю.В. К вопросу о ведущих факторах риска при совершении

общественно опасных действий среди подростков, страдающих

21

расстройствами шизофренического спектра//Вестник неврологии, психиатрии, нейрохирургии.-2011.- №10.- С.33-38. 6. Шадуро Ю.В. Общественно опасные действия и их рецидив при расстройствах шизофренического спектра в подростковом возрасте// Врач-аспирант.-2011.- № 5.2(48).-С.327-335.

Заказ № 44-Р/03/2014 Подписано в печать 13.03.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

VI °00 "ЦиФР<™к»,тел- (495) 797-75-76 www.cfr.ru; е-таН:info@cfr.ru