Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ D2 ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

003486467 На правах рукописи

САЖИН ИЛЬЯ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ Ы ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ ОТКРЫТЫХ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ РАКА ЖЕЛУДКА

14.00.27-хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕК 2099

Рязань-2009

003486467

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

Научный

руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Куликов Евгений Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Сергей Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович

организация:

ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится » на заседании диссертациошгого'совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО Ряз-ГМУ им. гкад.И.П.Павлова Росздрава (390026, РФ, г.Рязань, ул.Высо-ковольтная, д.9)

Автореферат разослан « 2009 г.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, РФ, г. Рязань, ул. Шевченко, д.34)

и 2009 г. в

часов

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор //

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Рак желудка в России остается одной из серьезных проблем из-за высокого удельного веса данной патологии в структуре онкологической заболеваемости, где уровень его составляет 12,3%. Среди смертей от злокачественных заболеваний он достигает 16,3%. В среднем в России ежедневно регистрируется 144 новых случая рака желудка [Чиссов В.И., Дарьялова C.JL, 2000].

Несмотря на определенные успехи радио-, иммуно-, и химиотерапии, «золотым» стандартом, позволяющим надеяться на полное выздоровление остается хирургический метод [Чиссов В.И., 1998; Давыдов М.И., 2000]. Цель его - наиболее полное удаление первичной опухоли и зон регионарного метастазирования, что является одним из эффективных и доказанных методов лечения и наиболее важным фактором прогноза. Одной из главных проблем хирургии рака желудка остаётся высокая частота локо-регионарного рецидивирования злокачественного процесса. Важнейшее значение в решении данной проблемы занимает выполнение операций с расширенной лимфаденэктомией [Черноусов А.Ф., 2000].

Лимфаденэктомия стала стандартом при выполнении открытых операций по поводу рака желудка, тогда как сообщения о лапароскопической лимфаденэктомии являются единичными [Егиев В.Н., 1996.; Оскретков В.И., 2001; Сажин В.П., 2002; Галлямов Э.А., 2008; Луцевич О.Э., 2009; Azagra J.S., 1999].

По мнению большинства авторов, лапароскопическая лимфаденэктомия в отличие от открытой, является операцией более тонкой и полной, сочетающей в себе все преимущества лапароскопической технологии. После лапароскопической лимфаденэктомии нет истечения лимфы, а травматизация тканей минимальна [Сажин В.П., 2002; Kim М.С., 2005].

В настоящее время при операциях по поводу рака желудка объем лимфаденэктомии D2 является стандартным.

Широкое внедрение в практику методик лапароскопической хирургии не обошло стороной и онкологию. В начале 90-х годов в литературе появился ряд сообщений об успешном выполнении лапароскопи-

ческих операций по поводу рака желудка.

У ряда авторов лапароскопическая методика является одним из этапов хирургического вмешательства, т.е. производятся лапароскопи-чески ассистированные операции, другие выполняют оперативное лечение в полностью лапароскопическом варианте.

На основании анализа имеющегося опыта можно заключить, что при соблюдении методики и онкологических принципов лапароскопические операции при раке желудка с лимфаденэктомией имеют преимущества перед открытыми по ряду показателей. В мире пока не накоплен достаточный материал для определения отдаленных результатов, однако по предварительным оценкам по данным всех авторов они не уступают таковым при открытых операциях. В настоящее время продолжается активная разработка и накопление опыта в лапароскопической хирургии рака желудка, что обусловливает актуальность, посвященной этой проблеме, данной научной работы.

Целью исследования является улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка за счет применения В2 лимфаденэктомии лапароскопическим методом.

Задачи исследования

1. Разработать технические приемы выполнения Б2 лимфаденэктомии в лапароскопическом варианте при хирургическом лечении рака желудка.

2. Изучить особенности и время выполнения лапароскопической лимфаденэктомии и сравнить их с аналогичными открытыми операциями.

3. Сравнить объем кровопотери при лапароскопической и открытой 02-лимфаденэктомии при раке желудка.

4. Изучить в сравнении частоту выявления метастазов при лапароскопической и открытой 02 лимфаденэктомии при раке желудка.

5. Изучить в сравнении частоту развития послеоперационных осложнений и летальность, причины их развития при лапароскопической и открытой В2 лимфаденэктомии при раке желудка.

6. Изучить в сравнении отдаленные результаты лапароскопической и открытой лимфаденэктомии при раке желудка.

Научная новизна работы

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности выполнения расширенной лимфаденэктомии при открытых и лапароскопических операциях при раке желудка. Впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической и открытой расширенной лимфаденэктомии при лечении больных раком желудка.

Практическая значимость

На основе большого клинического материала доказана возможность выполнения расширенной лимфаденэктомии как обязательного компонента хирургического вмешательства при раке желудка 1а, 1Ь, II и Ша стадий как в открытом так и в лапароскопическом вариантах. Разработаны методы профилактики и купирования послеоперационных осложнений, связанных с выполнением расширенной лимфаденэктомии как в открытом так и в лапароскопическом вариантах. Применяемая нами, модифицированная методика расширенной лимфаденэктомии технически проста, легко воспроизводима и может быть рекомендована к применению в специализированных отделениях, занимающихся хирургическим лечением рака желудка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Э2 лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака желудка возможна лапароскопическим доступом.

2. 02 лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака желудка по ближайшим и отдаленным результатам не уступает аналогичным открытым операциям.

3. Лапароскопическаая Б2 лимфаденэктомия имеет следующие преимущества перед открытой операцией:

- меньшая интраоперационная кровопотеря;

- более благоприятное течение послеоперационного периода, заключающееся в меньшем количестве осложнений и в меньшей послеоперационной летальности;

- меньший послеоперационный койко-день;

- благоприятный косметический результат.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в практику в хирургическом и онкологическом отделениях МУЗ «Новомосковская го-

родская клиническая больница», на кафедре хирургии и ОВП с курсом эндохирургии ФГТДО ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава», на кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» и ГУЗ «Рязанский областной клинический онкологический диспансер».

Апробация диссертации

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном совещании ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава 26.06.2009 г. с участием кафедр: онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии ФПДО, госпитальной хирургии, общей хирургии, хирургических болезней с курсом урологии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Росздрава.

Основные положения проведенных исследований

доложены и обсуждены на:

1. Заседании Рязанского областного общества хирургов (Рязань,

2007).

2. XII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2008).

3. XI Всероссийском съезде эндоскопических хирургов (Санкт-Петербург, 2008).

4. Первой Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. К100-летию со дня рождения Б.В. Петровского (Москва, 2008).

5. XII Съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2009).

6. XIII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста. Состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 185 публикаций из них 53 отечествнных и 132 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 38 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал исследования

Для достижения поставленных задач было проведено радикальное хирургическое лечение 164 больных раком желудка в Новомосковской городской клинической больнице с 1995 по 2007 гг. и в Рязанском областном клиническом онкологическом диспансере за период с 1997 по 2003 г.

Все больные разделены на 2 группы сравнения: 1-я группа - основная, представлена 61 пациентом, которым выполнена лапароскопическая лимфаденэктомия (ЛЛАЭ) в сочетании с различными операциями на желудке; 2-я группа - контрольная, представлена 103 больными, которым выполнена открытая лимфаденэктомия (ОЛАЭ).

Стадирование злокачественных опухолей желудка осуществлялось согласно Международной классификации по системе TNM (Международного Противоракового Союза (МПРС), 6-е издание (2002).

Больные РЖ не равномерно распределялись по стадиям заболевания. В целом по двум группам преобладали больные с I и II стадиями заболевания (53,6%), с III стадией заболевания было 26,8% больных и с IV - 19,6% больных. Аналогичные соотношения сохранились в каждой из групп.

По типу опухолевого роста в обеих группах преобладали экзофит-ные формы роста рака желудка - 62,7% в 1-й группе, 59,2% в 2-й группе.

Прорастание опухолью серозной оболочки желудка и распространение на соседние органы и структуры (ТЗ и Т4) отмечено у 47,5% больных 1-й группы и у 62,1% больных 2-й группы.

Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах выявлено у 39,3±1,4% больных в 1-й группе и у 42,4±1,7% во 2-й группе

(р>0,05).

Среди наблюдаемых больных отмечена неоднородность по половому составу, при этом преобладают больные мужского пола - 102 (62,2%) и 62 (37,8%) женщин.

У наблюдаемых больных выполнены 2 основных вида операций: дистальная субтотальная резекция желудка у 53,1% больных и гастрэк-томия - 40,2% больных (табл. 1).

При лапароскопических вмешательствах полное или частичное удаление желудка сочеталось с лимфаденэктомией. При открытых операциях кроме лимфаденэктомии выполняли комбинированные и соче-танные операции -33,9% случаев.

Таблица 1

Структура операций при раке желудка в сочетании с ЛЛАЭ и ОЛАЭ

Характер операции 1-я группа (п=61) 2-я группа (п=103) Всего

Дистальная субтотальная резекция желудка 29 (47,5%) 58 (56,3%) 87 (53,1%)

Проксимальная субтотальная резекция желудка - 11 (10,7%) 11 (6,7%)

Гастрэктомия 32 (52,5%) 34 (33,0%) 66 (40,2%)

ИТОГО 61 103 164

Возраст больных колебался от 25 до 80 лет (средний возраст 61,80±0,87 лет).

Наиболее часто опухоль локализовалась в нижней трети желудка -51,8%: в 1-й группе - в 52,5% случаев, во 2-й группе - 51,4%. В средней и верхней трети желудка опухоль локализовалась в 21,3% случаев и в 17,7% соответственно. Тотальное поражение встретилось в 9,2% наблюдений

Сопутствующие заболевания встретились у 58 пациентов (35,4%). У этих больных преобладали хронические сердечно-сосудистые заболевания (25%) и хронические легочные заболевания (4,9%).

Для оценки гистологического типа строения опухолей желудка в работе использована классификация Японской ассоциации изучения рака

желудка (Japanese Gastric Cancer Association (1998)), которая в принципе соответствует Международной классификации ВОЗ (1990).

По гистологическому типу строения в целом в наблюдаемой группе преобладали больные с низкодифференцированной аденокарциномой (42,7%), при этом в 1-й группе их количество (50,8%) преобладало по сравнению с количеством больных во 2-й группе (37,9%), однако разница результатов статистически не достоверна (р>0,05).

Методы исследования: разрабатывались технические приемы выполнения D2 лимфаденэктомии в лапароскопическом варианте при хирургическом лечении рака желудка; проводилось изучение особенностей выполнения лапароскопических и открытых операций в зависимости от объёма лимфаденэктомии (продолжительность операции, величина кровопотери, интраоперационные осложнения); изучалась динамика течения послеоперационного периода, ближайшие послеоперационные осложнения, послеоперационная летальность, послеоперационный койко-день; изучалась актуриальная общая выживаемость больных в зависимости от применения лапароскопической и открытой D2 лимфаденэктомии.

В комплекс обследования больных включены традиционные клинические методы исследования. Всем больным, выполняли стандартный комплекс обследования.

Патоморфологические исследования проводились совместно с доктором медицинских наук Ю.А. Ерохиным и кандидатом медицинских наук И.Ю. Виноградовым.

Статистическая обработка полученного материала проводился с помощью компьютерной программы Microsoft Excel 2000 , включающей обработку малых чисел п < 30. Обработка полученных результатов осуществлялось по общепринятым методикам статистики, при этом применяли параметрические и непараметрические критерии различия (t критерий Стьюдента, критерий z нормального стандартного распределения).

Исследования выживаемости оперированных больных производили путем построения таблиц выживаемости и кривых выживаемости. Для сравнения использовались критерии Гехана и log-rank с учетом поправки Йейтса.

Техника удаления лимфатических узлов в лапароскопическом варианте операции

Лимфаденэктомия в объеме D2 в настоящее время является стандартной операцией, сопровождающей все радикальные операции при раке желудка. Сравниваемый материал касается больных, оперированных с 1995 года. В то время открытая лимфаденэктомия была хорошо разработанной операцией. Лапароскопическая лимфаденэктомия в техническом плане только разрабатывалась и совершенствовалась.

Для проведения сравнительной оценки и подготовки технической характеристики выполнения лимфаденэктомии из каждой группы лимфатических узлов использовали классификацию Японского исследовательского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer (JRSGC (1995).

Для выполнения стандартной лапароскопической и открытой лимфаденэктомии в объеме D2 производили полное удаление лимфатических узлов (NN1 - 11) с лимфатическими сосудами и клетчаткой. К этим группам лимфоузлов (без деления на подгруппы) относятся: N1 - правые паракардиальные лимфатические узлы; N2 - левые паракардиаль-ные лимфатические узлы; N3 - лимфатические узлы вдоль малой кривизны желудка; N4 - лимфатические узлы большой кривизны желудка; N5 - надпривратниковые лимфатические узлы; N6 - подпривратнико-вые лимфатические узлы; N7 - лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии; N8 - лимфатические узлы вдоль общей печеночной артерии; N9 - лимфатические узлы вдоль чревного ствола; N10 - лимфатические узлы ворот селезенки; N11 - лимфатические узлы вдоль селезеночной артерии.

При выполнении D2 лимфаденэктомии в ходе операции приходится дополнять количество троакаров до шести. Шестой троакар устанавливаем в эпигастральной области.

D2 лимфаденэктомия в первом периоде (наш вариант) предусматривает удаление лимфатических узлов первого этапа метастазирования (рис.1)

В ходе выполнения этого периода операции удаляются перигаст-ральные лимфатические узлы, расположенные в связочном аппарате желудка по малой и большой кривизне от пищевода до привратника.

Рис.1. В первом периоде лапароскопической В2 лимфаденэктомии выполняется полная мобилизация желудка и удаление 6 групп лимфатических узлов

Независимо от объема удаляемой части желудка лапароскопическая операция начинается с малой кривизны желудка. С помощью коагуляции производится пересечение печеночно-желудочной связки. После рассечения связки в бессосудистой зоне, разрез распространяется вверх и вниз для выявления возможных препятствий для выполнения дальнейшей операции. При выполнении ЛГ разрез распространяется на пищевод для последующей его мобилизации и удаления лимфоузлов.

По мере мобилизации пищевода справа и слева, по задней и передней поверхности от него выделяются клетчаточные пространства с лимфатическими узлами N1 и N2.

После пересечения пищевода достаточно легко выполнить полную мобилизацию желудка, вместе с группами лимфатических узлов N3 по его малой кривизне и N4 по его большой кривизне. Обилие магистральных сосудов на малой кривизне желудка требует их изолированного выделения, клипирования и пересечения. В надпривратниковой зоне располагаются одноименные лимфатические узлы N5. Эта зона более богата жировой клетчаткой, поэтому удаление лимфатических узлов

производится после полного выделения всей клетчатки вместе с узлами. В процессе лимфаденэктомии N5 группы узлов более выгодна этапная коагуляция кровеносных и лимфатических сосудов с удалением отдельных участков тканей.

В процессе мобилизации большой кривизны желудка удаляются группы лимфатических узлов N4 и N6. Отсечение большого сальника от диафрагмы и от селезенки в верхнем этаже брюшной полости позволяет постепенно открывать позадижелудочное пространство, поджелудочную железу и группы лимфатических узлов второго этапа метаста-зирования. Для удобства выполнения лимфаденэктомии на этапе мобилизации большой кривизны желудка производится отсечение большого сальника от ободочной кишки.

Полное отсечение большого сальника позволяет выполнить полное удаление лимфатических узлов 4-й группы. Отсеченный большой сальник перемещается в подпеченочное пространство, что позволяет свободно без натяжения манипулировать в зоне расположения двенадцатиперстной кишки, выполняя её мобилизацию для визуальной оценки зоны шестой группы лимфатических узлов.

Первый период D2 лимфаденэктомии следует считать завершенным после полной мобилизации и отсечения желудка. По завершении этого этапа удаляются все основные группы лимфатических узлов первого этапа метастазирования полностью или частично удаляется желудок, что позволяет более свободно продолжить второй период (наш вариант) D2 лимфаденэктомии.

После отсечения желудка открываются 5 групп лимфатических узлов (с N7 по N11). Эти лимфатические узлы расположены в забрю-шинном пространстве и, как правило, сопровождают магистральные кровеносные сосуды, обеспечивающие кровоснабжение желудка и окружающих его органов брюшной полости (рис. 2)

Для удаления этих лимфатических узлов необходимо обнажить забрюшинное пространство, вскрыв брюшину печеночно-двенадцатипер-стной связки. Здесь расположена двенадцатая группа лимфатических узлов.

Начиная от ворот печени, по передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки коагулятором рассекаем брюшину и посте-

и

пенно удаляем клетчатку вместе с лимфатическими узлами до полного обнажения магистральных сосудов: собственной печеночной и правой желудочной артерий и вен. Магистральные сосуды освобождаются от клетчатки и дифференцируются после выделения артерий и вен, при этом выполняется удаление лимфатических узлов N 12 и N 8. За выделением собственной печеночной артерии следует выделение довольно сложного анатомического образования и опасной сосудистой зоны при переходе последней в общую печеночную артерию, чревный ствол, левую желудочную артерию и селезеночную артерию и вены. Диссекция тканей и выделение указанных магистральных сосудов позволяет удалить группы лимфатических узлов NN 7, 8,9,11.

Рис.2. Во втором периоде лапароскопической Б2 лимфаденэктомии, желудок полностью или частично отсечен, выполняется лимфаденэктомия 5 групп лимфатических узлов (с N7 по N11).

Завершая второй период лапароскопической 02-лимфаденэктомии, производим многократное клипирование левой желудочной артерии, и её пересечение. .

При выполнении открытой 02 лимфаденэктомии применяли современные стандарты и технологии традиционной онкохирургии. При

сравнении техники выполнения лапароскопической и открытой лимфа-денэктомии нами выявлены отличия, которые представлены в табл.2.

Таким образом, техника лапароскопической и открытой лимфаде-нэктомии имеет достаточно много принципиальных отличий, что позволяет отнести эти оперативные приемы к модификациям одной операции.

Таблица 2

Технические отличия в выполнении лапароскопической и открытой лимфаденэктомии.

Лапароскопические операции Открытые операции

Установка дополнительных троакаров при необходимости Специальная укладка больного на операционном столе

Установка дополнительных троакаров и минилапаротомия. Широкий лапаротомный доступ

Аппаратное увеличение визуальной картины Мануальная поддержка при работе в трудных анатомических зонах

Прецизионная инструментальная техника Применение фторурацила для профилактики лимфореи.

Сравнительные результаты лапароскопической и открытой Б2 лимфаденэктомии при раке желудка

Сравнительному анализу подвергнуты результаты выполнения лимфаденэктомии на каждом этапе операции. Важным является период, связанный с непосредственным выполнением операции. При оценке этого периода использованы следующие критерии: полное время операции на желудке с выделением времени выполнения лимфаденэктомии, интраоперационная кровопотеря, количество удаленных лимфатических узлов.

В аспекте рассмотрения ближайших результатов лечения анализу были подвергнуты 153 пациента из них: при субтотальной резекции желудка - 92 больных, при гастрэктомии - 61 больной. Учитывая, что проксимальная резекция желудка не выполнялась в лапароскопическом варианте, а результаты при оценке не могут быть достоверными, эта груп-

па (11 больных) исключена из анализа. В группе больных подвергшихся лапароскопическим вмешательствам разница времени между лапароскопической резекцией желудка и гастрэктомией составила 52±8 мин. При выполнении открытых операций разница времени выполнения аналогичных операций составила 44±3 мин. Наименьшее время потребовалось на выполнение лапароскопической резекции желудка (табл.3).

Таблица 3

Основные критерии сравнения при лапароскопической и открытой лимфаденэктомии

Характер операции Время всей операции (мин) Длительность ЛД (мин) Кровопо-теря (мл)

Лапароскопические (п=61) ЛРЖ(п=29) 205+32* 112+13* 266+46**

ЛГ (п=32) 266±24* 136±19* 338±76**

разница 52±8* 24±6* 172±30*

Открытые (п=92) ОРЖ (п=58) 223±12* 141±12* 518±62**

ОГ (п=34) 267±15* 145±17* 735+101**

разница 44+3* 4±5* 217±39*

* - разница результатов статистически не достоверна (р>0,05) **- разница результатов статистически достоверна (от р<0,05 до р<0,001)

Этот факт сам по себе не вызывает противоречий, так как при ЛРЖ объем вмешательства значительно меньше, чем при лапароскопической гастрэктомии. Анализ времени технического выполнения ЛРЖ позволил выявить факторы, способствующие более быстрому ходу операции: во-первых, непрерывная аппаратная коагуляция и пересечение тканей при мобилизации желудка (аппараты LigaSure и Harmonic Ultrascision); во-вторых, полное отсечение большого сальника после выведения желудка через рану на переднюю брюшную стенку. Те же факторы лежат в основе сокращения времени операции при лапароскопической гастрэктомии (р>0,05).

Длительность течения лапароскопической и открытой лимфаденэктомии несколько отличаются по времени. Лапароскопическая лим-фаденэктомия при ЛРЖ и при ЛГ более чем на 20 минут отличаются по времени выполнения (24±6 мин., р>0,05). ЛЛАЭ при резекции желудка

выполняется на 29 минут меньше, чем при аналогичных открытых операциях (11213 мин. при ЛРЖ и 141±12 мин. при ОРЖ - р>0,05). К ведущим факторам сокращения времени лапароскопической операции в этих случаях следует отнести особенности применения универсальных аппаратов для эндоскопической мобилизации желудка с двойной функцией (коагуляция и рассечение тканей).

Время операции и длительность лапароскопической лимфаденэк-томии в целом несколько меньше, чем при выполнении аналогичной открытой операций (р>0,05).

Кровопотеря при сравнении ЛРЖ и ОРЖ с лимфаденэктомией в 1,95 раза меньше при применении лапароскопической технологии (р<0,001). Сравнение результатов ЛГ и ГЭ в сочетании с лимфаденэктомией также сопровождается меньшей в 1,68 раза кровопотерей (р<0,001).

При сравнительной оценке времени выполнения отдельных этапов операций на желудке в сочетании с лимфаденэктомией отмечено незначительное опережение в выполнении лапароскопических операций: от 22,9±11 мин до 76,4±15 мин при ЛО и от 23,7±12 мин до 79,7±14 мин при ОО (р >0,05).

Сравнение величины кровопотери проводили на основании измерения объема крови эвакуируемой из брюшной полости электрическим отсосом при лапароскопических и открытых операциях. В зависимости от характера и этапа выполненной операции объем кровопотери менялся от 15,1±8 мл до 155,4±25 мл при ЛО и от 15,4±25мл до 269,7±19 мл при ОО. Разница результатов статистически достоверна на 1-м, 2-м и 3-м этапах операции, т.е. в период лимфаденэктомии (р<0,05).

Частота метастазирования изучена в зависимости от локализации пораженных метастазами лимфатических узлов, от степени инвазии и от гистологического строения опухоли.

Чаще метастазы локализовались в лимфатических узлах малого сальника желудка (N3 по ЖБОС -11,8±0,2%: после ЛО в 11,5±0,6% случаев; после ОО в 11,9±0,9% случаев), в лимфатические узлы большого сальника (N4 по Л18СС - 7,2±0,2%: после ЛО в 6,6±0,6% случаев; после ОО в 7,6±0,7% случаев) и в группы лимфатических узлов и (N6 - под-привратниковые и N12 - лимфатические узлы печеночно-двенадцати-

перстной связки по ЖБвС - по 4,6±0,1%: после ЛО в 4,9±0,5% случаев; после 00 в 4,4±0,6% случаев - р>0,05).

Отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы (N0) установлено в 90 исследованиях (после ЛО в 37 случаях - 60,7±2,7% и после 00 в 53 случаях - 57,6±1,8% (р>0,05).

При прорастании опухоли только в слизистую оболочку желуцка (Т1) метастазы в лимфоузлы не обнаружены. По мере роста опухоли и увеличения глубины инвазии частота метастатического поражения лимфоузлов возрастает: при Т2 инвазии до 17,6±2,3%послеЛОидо 26,5±2,1% после 00 (р<0,01); при ТЗ инвазии частота метастазирования осталась на прежнем уровне -15,61,8% после ЛО и 26,7±2,2% после 00 (р<0,001); при Т4 инвазии метастазы выявили в 56,0±1,9%: после ЛО в 20,0±1,1% случаев, а после 00 в 36,0±1,5% случаев (р<0,001).

При тубулярной высокодифференцированной аденокарциноме в группе ЛО и 00 метастазы выявлены в 3,31,5% и в 3,3±1,9% случаев соответственно. При тубулярной умеренно дифференцированной аденокарциноме количество метастазов увеличилось в группе ЛО 11,5±1,7%, а в группе ОО до 10,9±1,8%. При низкодифференцированной аденокарциноме желудка метастазы в лимфатические узлы встретились в 19,7±2,1% случаев после ЛО и 14,1±2,7% случаев после ОО. Перстне-видноклеточная аденокарцинома желудка выявлена только среди открыто оперированных больных в 6,5% случаев. Недифференцированная аденокарцинома в группе ЛО выявлена в 3 случаях (4,91,5%), в группе 00 -в 2 случаях (2,2±1,8%) (все результаты статистически не достоверны р>0,05).

Другие гистологические типы строения рака установлены в группе 00 в 5 случаях (5,4%).

В ходе лапароскопической и открытой ХУ2 лимфаденэктомии в среднем удалено по 15,1±2,7 и 15,7±1,7 лимфатических узлов соответственно (разница статистически не достоверна (р>0,05).

Интраоперационные осложнения встретились только при открытых операциях - 5,4%, решающим при этом является прецизионность хирургической техники.

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения развились у 11 больных после Л0(18,0±1,1%)иу32больныхпосле 00 (34,81,3%)

различия статистически достоверны (р<0,001). В структуре послеоперационных осложнений при JIO преобладали анастомозиты и послеоперационный панкреатит по 3 больных (по 4,9±0,8%). Среди открыто оперированных эти осложнения встретились у 2-х (2,2±0,5%) и 4-х (4,3±0,8%) больных соответственно (р<0,05).

В структуре 00 преобладают такие осложнения, как стойкая, более 5 дней лимфорея. Объем выделяемой по дренажам лимфы колебался от 150 до 2000 мл, и в среднем составил 670мл. Длительная лимфорея встретилась у 6 больных - 6,5±1,1%, а несостоятельность гастро-энтероанастомозаиэзофагоэнтероанастомоза-у 4 больных- 4,3±0,8%.

В этой же группе увеличилось количество больных с острой сердечной недостаточностью (3,3±0,8%) и в равной степени (по 2,20,7%) диагностированы такие осложнения как поддиафрагмальный абсцесс, острая кишечная непроходимость и пневмонии.

После J10 умерло 3 больных (4,9%), а после ОО умерло 6 больных (6,5%). В обеих группах больных летальность связана с развитием послеоперационных осложнений.

После ЛО больные находились в стационаре от 10 до 16 дней, средняя продолжительность составила 12,1±1,3 дня. После ОО длительность стационарного лечения колебалась от 12 до 66 дней, при этом средняя длительность пребывания в стационаре достигла 23,3±0,8 дня (р <0,001).

Отдаленные результаты были прослежены у 137 больных: после ЛО у 54 больных (88,5%), после ОО у 83 больных (90,2%).

После ЛО кривая выживаемости имеет прогрессирующее снижение до 36 месяца наблюдения. В последующие месяцы она находится почти на одном уровне, что свидетельствует о сохранении уровня выживших больных, а с 56 месяца в этой группе вновь наблюдается увеличение количества умерших больных.

После ОО кривая выживаемости постоянно снижается до 42 месяца наблюдения. В последующие 8 месяцев отмечается стабильное плато в кривой выживаемости, которое меняется в сторону снижения с 52 месяца наблюдения.

На основании длительного наблюдения за больными были пост-

роены кривые выживаемости. Медиана выживаемости для группы больных лапароскопически оперированных составила 60,0±9,9 месяца, для открыто оперированных-52,6± 12,3 месяца.

При оценке выживаемости изучена годовая, 3-летняя и 5-летняя выживаемость.

Через 1 и через 3 года после операции все больные с I стадией заболевания остались живы (общая группа - 46 больных). При более поздних стадиях заболевания количество наблюдаемых больных уменьшалось и к 5-летнему сроку наблюдения снизилось до показателей представленных на рис.3. Достоверных преимуществ по общей выживаемости в течение одного года наблюдения в зависимости от стадии заболевания и способа лечения не установлено.

годы наблюдения

* Лапароскопические операции —• — Открытые операции

Рис.3. Динамика 5-ти летней выживаемости в зависимости от стадии заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Техника лапароскопической и открытой В2 лимфаденэктомии имеет несколько принципиальных отличий: в укладке больного на операционном столе, в операционном доступе, в возможности увеличенной визуальной оценки отдельных анатомических образований, в степени

прецизионности диссекции лимфатических узлов и сосудов.

2. При D2 лимфаденэктомии по поводу рака желудка условно выделены 4 этапа: на 1-м и 2-м этапах в ходе мобилизации желудка по малой и большой кривизне удаляются группы лимфатических узлов N1 -N6; на 3-м этапе - N12, N8, N9, N7 лимфоузлы печеночно-двенадцати-перстной связки, вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола и левой желудочной артерии; на 4-м этапе - N10, N11 в воротах селезенки и вдоль селезеночной артерии. При этом время выполнения 1,3,4 этапов лимфаденэктомии существенно не отличается при JIO и 00, а на 2-м этапе оно на 17 мин меньше при JIO, чем при 00.

3. Кровопотеря при лапароскопической D2 лимфаденэктомии и резекции желудка в 1,95 раза меньше, а в сочетании с гастрэктомией в 1,68 раза меньшей по сравнению с открытыми операциями. При этом наименьшей кровопотерей сопровождалась лимфаденэктомия при ЛГ на 2-ом и 4-ом этапах (25,7±11 мл и 26,8±11мл соответственно), а наибольшей на 1-ом и 4 -ом (269,7±19мл и 258,8±27 соответственно) при открытой гастрэктомии.

4. При морфологическом исследовании метастазы чаще выявляли в группе лимфатических узлов N3 (11,8±0,2%), они чаще возникали при низкодифференцированной аденокарциноме желудка (19,7%) и при инвазии Т4 (561,9%).

5. После ЛО послеоперационные осложнения развились в 1,9 раза реже, чем после ОО (р<0,001), причем у лапароскопически оперированных больных преобладали анастомозиты и послеоперационный панкреатит (по 4,9±0,8%), а среди открыто оперированных - длительная лим-форея (6,5±1,1%) и несостоятельность анастомозов - по 4,3±0,8% случаев, при этом летальность после ЛО составила 4,9%, а после ОО -6,5%.

6. Медиана выживаемости при D2 лимфаденэктомии для лапароскопически оперированных составила 60,0±9,9 месяца, а для открыто оперированных - 52,6±12,3 месяца, при этом в динамике показатель выживаемости за 5 лет наблюдения находился в прямой зависимости от стадии заболевания, а не от методики операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартной лапароскопической или открытой D2 лимфа-денэктомии производится полное удаление групп лимфатических узлов NN1 - 11 с лимфатическими сосудами и клетчаткой.

2. Для выполнения лапароскопической D2 лимфаденэктомии вводятся до шести троакаров.

3. Методика «Hand-Assistance» предусматривает установку в минилапаротомную рану передней брюшной стенки специального устройства (hand-порт), через которое в брюшную полость попеременно вводится рука хирурга или инструменты, в результате чего лапароскопическая операция выполняется под мануальным и визуальным контролем.

4. При лапароскопической лимфаденэктомии характерны общие технические приемы, включающие: рассечение брюшины над магистральными сосудами, захват и удаление клетчатки с помощью коагуляции вместе с лимфатическими узлами и лимфатическими сосудами.

5. Применение универсальных аппаратов для эндоскопической мобилизации желудка с функцией коагуляции и рассечения тканей сокращает время операции на 29 минут, по сравнению с аналогичными открытыми операциями.

6. В процессе D2 лимфаденэктомии при мобилизации желудка по малой и по большой кривизне удаляются 6 групп лимфатических узлов, расположенных в связочном аппарате желудка.

7. После мобилизации желудка открываются 5 групп лимфатических узлов (N7-N11), для удаления которых необходимо рассечь брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки и начиная от ворот печени, вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки продолжить удаление клетчатки и лимфатических сосудов, вдоль правой желудочной артерии удалить группы лимфатических узлов N 12 и N 8, продолжая диссекцию тканей вдоль собственной печеночной артерии к переходу последней в общую печеночную артерию, вдоль чревного ствола, левой желудочной артерии и селезеночной артерии и вены.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лимфодиссекция в хирургическом лечении рака желудка // Перспективные пути развития медицины в современной клинической больнице: межвуз. сб. науч. тр. - М.; Рязань; Новомосковск, 2004. - С. 275 -287.

2. Лапароскопические операции на желудке при язвенной болезни и раке // Современное состояние и перспективы развития медицины: сб. науч. ст. / гл. ред.: д.м.н., проф. A.M. Земсков. - Воронеж, 2006. - Т.1. -С. 153-154. - (Соавт. : В.В. Горячев).

3. Лапароскопическая лимфодиссекция в хирургическом лечении рака желудка // XII Моск. Междунар. конгр. по эндоскопической хирургии (Москва, 23-25 апр. 2008 г.): сб. тез. - М., 2008. - С. 355-357.- (Совм. с: В.П. Сажин, Е.П. Куликов, Д.Л. Коган).

4. Сравнительные результаты лапароскопической и открытой лим-фаденэктомии при раке желудка // Хирургия. - 2008. - №8. - С. 63-67.

- (Совм. с: В.П. Сажин, Е.П. Куликов, Д.Л. Коган).

5. Сравнительные результаты лапароскопической и открытой лим-фодиссекций при раке желудка // Эндоскопическая хирургия. - 2009.

- №1. - С. 165-166. - (Содерж. журн.: XII Всерос. съезд эндоскопических хирургов (Москва, 18-20 февр. 2009 г.). - (Совм. с: В.П. Сажин, Е.П. Куликов, Д.Л. Коган).

Заказ № 144 Тираж 100 экз.

Отпечатано типография «РЕКОМ» г.Новомосковск

Актуальность проблемы. Рак желудка в России, как и во многих других странах, остается одной из серьезных нерешенных проблем онкологии, хирургии и других смежных специальностей. Заболеваемость в России составляет в среднем около 40 на 100 ООО населения. Распространенность его велика: в нашей стране удельный вес данной патологии в структуре онкологической заболеваемости составляет 12,3% и прочно занимает 2-е место. Среди смертей от злокачественных заболеваний — 16,3%. В среднем в России ежедневно регистрируется 144 новых случая рака желудка (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2000). В последние годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости во многих странах, в том числе и в России, причины которой остаются не совсем ясны. Несмотря на определенные успехи радио-, иммуно-"" , и химиотерапии, «золотым» стандартом, позволяющим надеяться на полное выздоровление при радикальном лечении злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта остается хирургический метод (Чиссов В.И., 1998; Давыдов М.И., 2000). Цель его - наиболее полное удаление первичной опухоли и зон регионарного метастазирования, что является одним из эффективных и доказанных методов лечения и наиболее важным фактором прогноза. Одной из главных проблем хирургии рака желудка остаётся высокая частота локо-регионарного рецидивирования злокачественного процесса. Важнейшее значение в решении данной проблемы занимает выполнение операций с лимфаденэктомией (Черноусов А.Ф., 2000), что является основным способом улучшения результатов лечения. При выполнении данного вида вмешательств необходимо детальное знание лимфатического аппарата желудка и смежных структур, а также основных характеристик лимфогенного метастазирования рака желудка.

Лимфаденэктомия стала стандартом при выполнении открытых операций по поводу рака желудка, тогда как сообщения о лапароскопической лимфаденэктомии являются единичными [4, 23, 60, 100, 127, 141, 166]. Многие авторы полагают, что лапароскопически можно оперировать только ранний рак [60, 97, 111, 104, 167]. В тоже время, другие исследователи считают, что лапароскопические технологии возможно использовать при всех стадиях рака желудка [35, 55].

По мнению большинства авторов, лапароскопическая лимфаденэкто-мия в отличие от открытой, является операцией более тонкой и полной, сочетающей в себе все преимущества лапароскопической технологии. После лапароскопической лимфаденэктомии нет истечения лимфы, а травматизация тканей минимальна.

Основные технические принципы лимфаденэктомии хорошо известны и вытекают из принципов онкологических операций. К ним следует отнести удаление лимфоузлов, сосудов и клетчатки единым блоком с пораженным органом, вместе с основными коллекторами лимфоузлов, брыжейкой и сосудами, кровоснабжающими удаляемый орган, полное удаление лимфоузлов и клетчатки вдоль магистральных сосудов [85].

В настоящее время при операциях по поводу рака желудка объем лимфаденэктомии Т)2 является стандартным.

Широкое внедрение в практику методик лапароскопической хирургии не обошло стороной и онкологию. В начале 90-х годов в литературе появился ряд сообщений об успешном выполнении лапароскопических операций по поводу рака желудка.

У ряда авторов лапароскопическая методика является одним из этапов хирургического вмешательства, т.е. производятся лапароскопически ассисти-рованные операции, другие выполняют оперативное лечение в полностью лапароскопическом варианте.

Целью исследования является улучшение непосредственных-и отдаленных результатов хирургического лечения больных раком желудка за счет применения лимфаденэктомии D2 лапароскопическим методом.

Задачи исследования

1. Разработать технические приемы выполнения Т)2 лимфаденэктомии в лапароскопическом варианте при хирургическом лечении рака желудка.

2. Изучить особенности и время выполнения лапароскопической лимфаденэктомии и сравнить их с аналогичными открытыми операциями.

3. Сравнить объем кровопотери при лапароскопическиой и открытой Т)2 лимфаденэктомии при раке желудка.

4. Изучить в сравнении частоту выявления метастазов при лапароскопической и открытой Э2 лимфаденэктомии при раке желудка.

5. Изучить в сравнении частоту развития послеоперационных осложнений и летальность, причины их развития при лапароскопической и открытой 1)2 лимфаденэктомии при раке желудка.

6. Изучить в сравнении отдаленные результаты лапароскопической и открытой лимфаденэктомии при раке желудка.

Научная новизна работы Впервые проведена сравнительная оценка эффективности выполнения Э2 лимфаденэктомии при открытых и лапароскопических операциях при раке желудка. Впервые проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопической и открытой 1)2 лимфаденэктомии при лечении больных раком желудка.

Практическая значимость

На основе большого клинического материала доказана возможность выполнения Б2 лимфаденэктомии как обязательного компонента хирургического вмешательства при раке желудка 1а, 1Ь, II и Ша стадий как в открытом так и в лапароскопическом вариантах. Разработаны методы профилактики и купирования послеоперационных осложнений, связанных с выполнением D2 лимфаденэктомии как в открытом так и в лапароскопическом вариантах. Применяемая нами, модифицированная методика И2 лимфаденэктомии технически проста, легко воспроизводима и может быть рекомендована к применению в специализированных отделениях, занимающихся хирургическим лечением рака желудка.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Т)2 лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака желудка возможна лапароскопическим доступом.

2. Лапароскопическая лимфаденэктомия при хирургическом лечении рака желудка по ближайшим и отдаленным результатам не уступает аналогичным открытым операциям.

3. Лапароскопическаая лимфаденэктомия имеет следующие преимущества перед открытой операцией:

- меньшая интраоперационная кровопотеря

- более благоприятное течение послеоперационного периода, заключающееся в меньшем количестве осложнений и в меньшей послеоперационной летальности

- меньший послеоперационный койко-день

- благоприятный косметический результат

ВЫВОДЫ

1. Техника лапароскопической и открытой D2 лимфаденэктомии имеет несколько принципиальных отличий: в укладке больного на операционном столе, в операционном доступе, в возможности увеличенной визуальной оценки отдельных анатомических образований, в степени прецизионности диссекции лимфатических узлов и сосудов.

2. При D2 лимфаденэктомии по поводу рака желудка условно выделены 4 этапа: на 1-м и 2-м этапах в ходе мобилизации желудка по малой и большой кривизне удаляются группы лимфатических узлов N1-N6; на 3-м этапе - N12, N8, N9, N7 лимфоузлы печеночно-двенадцатиперстной связки, вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола и левой желудочной артерии; на 4-м этапе - N10, N11 в воротах селезенки и вдоль селезеночной артерии. При этом время выполнения 1,3,4 этапов лимфаденэктомии существенно не отличается при JTO и ОО, а на 2-м этапе оно на 17 мин меньше при JTO, чем при ОО.

3. Кровопотеря при лапароскопической D2 лимфаденэктомии и резекции желудка в 1,95 раза меньше, а в сочетании с гастрэктомией в 1,68 раза меньше по сравнению с открытыми операциями. При этом наименьшей кро-вопотерей сопровождалась лимфаденэктомия при ЛГ на 2-ом и 4-ом этапах (25,7±11 мл и 26,8±11мл соответственно), а наибольшей на 1-ом и 4-ом (269,7±19мл и 258,8±27 соответственно) при открытой гастрэктомии.

4. При морфологическом исследовании лимфатических узлов, метастазы чаще выявили после ОО (42,4±1,7%), при низкодифференцироваииой аденокарциноме желудка (19,7%±2,1%), при инвазии Т4 (56,0±1,9%) и при локализации в группе лимфатических узлов N3 (11,8±0,2%).

5. После ЛО послеоперационные осложнения развились в 1,9 раза реже, чем после ОО (р<0,001), причем у лапароскопически оперированных больных преобладали анастомозиты и послеоперационный панкреатит (по

4,9±0,8%), а среди открыто оперированных — длительная лимфорея (6,5±1,1%) и несостоятельность анастомозов - по 4,3±0,8% случаев, при этом летальность после ЛО составила 4,9%, а после ОО - 6,5%.

6. Медиана выживаемости при 02 лимфаденэктомии для лапароско-пически оперированных составила 60,0±9,9 месяца, а для открыто оперированных — 52,6±12,3 месяца, при этом в динамике показатель выживаемости за 5 лет наблюдения находился в прямой зависимости от стадии заболевания, а не от методики операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стандартной лапароскопической или открытой D2 лимфаденэк-томии производится полное удаление групп лимфатических узлов NN1 — 11 с лимфатическими сосудами и клетчаткой.

2. Для выполнения лапароскопической D2 лимфаденэктомии вводятся до шести троакаров.

3. Методика «Hand-Assistance» предусматривает установку в минила-паротомную рану передней брюшной стенки специального устройства (hand-порт), через которое в брюшную полость попеременно вводится рука хирурга или инструменты, в результате чего лапароскопическая операция выполняется под мануальным и визуальным контролем.

4. При лапароскопической лимфаденэктомии характерны общие техни- > ческие приемы, включающие: рассечение брюшины над магистральными сосудами, захват и удаление клетчатки с помощью коагуляции вместе с лимфатическими узлами и сосудами.

5. Для удаления клетчатки в разных анатомических зонах применяем различные эндоскопические инструменты: для электрокоагуляции, для одновременной коагуляции и рассечения тканей, для ультразвукового сваривания и разделения тканей.

6. В процессе D2 лимфаденэктомии выделены два периода, каждый из которых имеет по 2 этапа: в первом периоде операции при мобилизации желудка по малой и по большой кривизне, выполняется удаление перигастраль-ных лимфатических узлов, расположенных в связочном аппарате желудка; во втором периоде удаляются лимфатические узлы и сосуды, расположенные в системе чревного ствола, общей печеночной и селезеночной артерий.

7. На втором этапе лимфаденэктомии открываются 5 групп лимфатических узлов (N7-N11), для удаления которых необходимо рассечь брюшину печеночно-двенадцатиперстной связки и начиная от ворот печени, по передней поверхности печеночно-двенадцатиперстной связки продолжить выделение магистральных сосудов, а затем вдоль правой желудочной артерии удалить группы лимфатических узлов N 12 и N 8, продолжая диссекцию тканей вдоль собственной печеночной артерии к переходу последней в общую печеночную артерию, вдоль чревного ствола, левой желудочной артерии и селезеночной артерии и вены.

8. Применение универсальных аппаратов для эндоскопической мобилизации желудка с функцией коагуляции и рассечения тканей сокращает время операции на 29 минут, по сравнению с аналогичными открытыми операциями.