Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация эндохирургических вмешательств при эпителиальных опухолях желудка

□□3468 132

На правах рукописи

БЕЛОНОГОВ Александр Викторович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ЖЕЛУДКА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск - 2009

003468132

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» на кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор Лалетин Владимир Григорьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Корнилов Николай Геннадьевич

(ГУЗ Иркутская областная клиническая больница) доктор медицинских наук,

профессор Хитрихеев Владимир Евгеньевич

(ГОУ ВПО Бурятский государственный университет) доктор медицинских наук,

профессор Брегелъ Александр Иванович

(ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет)

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «_»_ 2009 г. в_часов на

заседании совета по защите диссертаций Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664003, Иркутск, ул. Красного восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»

2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Развитие эндоскопической техники в конце XX и начале XXI столетия позволило существенно повысить уровень диагностики предраковых заболеваний желудка, что явилось одним из факторов, способствующих улучшению результатов лечения. Это в свою очередь способствовало стабилизации и уменьшению смертности от рака желудка во многих странах мира, в том числе и в России, и эта тенденция сохраняется. Вместе с тем рак желудка в нашей стране продолжает занимать одно из первых мест в структуре заболеваемости среди злокачественных опухолей и является одной из основных причин летальности (Давыдов М.И. с соавт., 2002; Черноусов А.Ф. с соавт., 2004; Петрова Г.В. с соавт., 2005; Чиссов В.И. с соавт., 2005, 2006). Значительная часть пациентов поступает в стационар при третьей стадии рака или в запущенном состоянии. Улучшение результатов лечения рака желудка зависит от улучшения качества лечения предопухолевых заболеваний, их ранней диагностики и лечения начальных стадий заболевания.

В плане профилактики рака желудка на первом месте остается диагностическая эндоскопия, способствующая выявлению больных с предраковой патологией, и лечебные эндоскопические мероприятия, направленные на удаление полипов и лечение других предраковых заболеваний.

Методы полипэктомии разработаны недостаточно. Особенно это касается больших полипов на широком основании. Нет единого мнения и в тактике лечения резидуальных полипов и ранних форм рака. Любые эндоскопические вмешательства сопряжены с опасностью возникновения кровотечения, которое не всегда возможно остановить эндоскопическими способами. По данным В.Н. Сотникова с соавт. (2007), из 153 удаленных полипов в желудке кровотечение возникло у 7 (4,6 %) пациентов, угроза кровотечения сохранялась у 17 (11,1 %) больных. В.П. Харченко с соавт. (2005) при эндоскопической полипэктомии электрохирургическим способом отметили кровотечение в 12 (9,6 %) случаях, при использовании радиоволновой хирургии его удалось снизить до 5,3 % случаев.

Для остановки интраоперационных кровотечений используются эндоскопические методики, а при их неэффективности прибегают к лапаротомии, гастротомии и прошиванию источника кровотечения (Романов В.А. с соавт., 2002). А.И. Силинский с соавт. (2002) провели анализ эндоскопического лечения 898 больных с полипами желуцка. Осложнения возникли у 32 (3,75 %) пациентов. У 31 больного отмечены кровотечения, которые носили артериальный характер, перфорация стенки желудка возникла у 1 больного. Остановить кровотечение эндоскопически, методом повторной диатермокоагуляции, не удалось у 17 (1,9 %) больных, им выполнены полостные операции.

Работ, посвященных остановке желудочных кровотечений после полипэк-томии малоинвазивными лапароскопическими способами, мы не нашли.

При лечении ранних форм рака желудка нередко возникают затруднения в выборе тактики лечения пациентов с тяжелой сопутствующей патологией. Это связано, в частности, с тем, что после эндоскопической операции интраоперационные кровотечения возникают у 6 % больных, а перфорация стенки желудка - у 8 % (Ко]¡та 8. еС а!., 1998). Поэтому актуальным является создание надежных малотравматичных способов оказания помощи указанной группе больных.

Сдерживающим фактором при эндоскопическом лечении ранних форм рака желудка остается также опасность рецидива заболевания и отдаленное метастазирование, которое при внутрислизистом росте опухоли составляет

3 % случаев, а при росте опухоли в подслизистый слой эти показатели возрастают до 14 % (Скоропад В.Ю. с соавт., 2007).

Все вышеизложенное свидетельствует о целесообразности разработки доступных и надежных способов малоинвазивного лечения полипов и других опухолевых заболеваний желудка и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Разработать новые и усовершенствовать известные малоинвазивные хирургические способы профилактики и остановки кровотечений после полипэктомии и резекции слизистой оболочки желудка.

Задачи исследования:

1. Определить, как основные характеристики упругой механической деформации слизистой оболочки желудка влияют на выбор эндоскопических хирургических вмешательств при полипах желудка.

2. Изучить характер и частоту кровотечений после эндоскопического удаления полипов в зависимости от диаметра их основания.

3. Изучить особенности сосудистой сети в основании полипов на гипертрофированных складках желудка и определить, как они влияют на результаты эндоскопического лечения.

4. Изучить непосредственные результаты и провести сравнительный анализ применения различных эндоскопических лазерных, электрохирургических и комбинированных способов лечения полипов желудка в зависимости от их размеров.

5. Определить эффективность разработанных малоинвазивных способов профилактики и остановки кровотечения после удаления эпителиальных опухолей желудка.

6. Разработать алгоритм эндохирургических вмешательств в зависимости от размеров основания полипов.

Научная новизна

На основании систематизированного инструментального измерения основания полипов и стендовых исследований установлены причины, влияющие на результаты лечения электрохирургическими эндоскопическими способами. Определена характеристика упругой механической деформации стенки желудка (относительные коэффициенты сжатия и растяжения - коэффициент Пуассона), и установлено, какие линейные размеры полипов оказывают неблагоприятное влияние на результаты эндоскопического лечения.

Получены дополнительные данные об особенностях кровоснабжения полипов с гипертрофированным основанием. Выделены пять типов кровоснабжения в основании полипов и найдены причины, влияющие на результаты эндоскопического лечения.

Усовершенствованы способы комбинированного лечения полипов желудка с применением высокоэнергетического лазера. Доказано, что при удалении полипов с основанием более 3,0 см частота кровотечений резко возрастает, эффективность эндоскопических и комбинированных способов лечения снижается. Для профилактики и устранения кровотечений разработаны новые малоинвазивные хирургические способы: лапароскопическая атипичная резекция желудка и трансгастральная резекция. Для выполнения лапароскопической атипичной резекции стенки желудка с патологическим очагом или источником кровотечения разработана эндоскопическая игла, позволяющая фиксировать и точно определять место резекции из лапароскопического пространства. Эта задача была решена новыми эндоскопическими и эндохирургическими приемами проведения иглы в брюшную полость гастроскопом через желудок. Определены показания к лапароскопической атипичной резекции в зависимости от расположения патологического процесса. Предложены варианты резекции стенки желудка из трансгастрального доступа.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения полипов желудка с учетом размеров их основания и особенностей кровоснабжения. Определены показания к эндоскопическим комбинированным способам лечения и предложены лазерные способы эндоскопического гемостаза после удаления полипов электропетлей. Разработаны новые способы лечения полипов желудка и определены показания к этапной эндоскопической и малоинвазивной хирургической коррекции кровотечений.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм лечения полипов и раннего рака желудка малоинвазивными хирургическими

способами. Разработаны новые эндохирургические приемы и инструменты для лапароскопического гемостаза, и определены показания к применению лапароскопической атипичной и трансгастральной резекции желудка.

Внедрение в практику

В полном объеме результаты исследования внедрены в работу эндоскопического отделения Иркутского областного онкологического диспансера. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии с курсом онкологии ИГМУ, кафедры хирургии и кафедры онкологии Иркутского института усовершенствования врачей, при подготовке врачей во время специализации по хирургии, эндоскопии и онкологии.

Новые технологии и операции внедрены в клинической практике Иркутского областного онкологического диспансера и его филиалах в г. Ангарске и в г. Братске, Областной клинической больнице и ГУЗ «Областной онкологический диспансер» (г. Чита). Созданные инструменты и технологии применяются в практике и подготовке эндоскопистов и хирургов на учебных базах «Научно-производственной фирмы МФС» (г. Казань).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Определение относительных коэффициентов сжатия и растяжения с учетом размеров основания полипов (> 3,0 см) позволило объяснить причину появления кровотечений после эндоскопического удаления электропетлей, и с учетом этих изменений доказана необходимость применения новых малоинвазивных хирургических способов лечения.

2. Комбинированные эндоскопические способы лечения не позволяют полностью избежать риска интраоперационных кровотечений, и в случае их возникновения гемостаз должен выполняться малоинвазивными хирургическими способами.

3. Применение малоинвазивных хирургических операций при лечении полипов с гипертрофированным основанием позволяет избежать осложнений, которые возникают после эндоскопических вмешательств.

4. При удалении полипов желудка с основанием больше 3,0 см и РРЖ возникает большое число осложнений, которые должны устраняться малоинвазивными лапароскопическими способами (ЛАРЖ и ТРЖ).

5. Разработанный способ лапароскопических операций может применяться для удаления опухолей с лечебной и диагностической целью, а также для профилактики и лечения осложнений после эндоскопических вмешательств.

Апробация основных положений работы

Материалы исследования представлены на: Всесоюзной конференции «Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии» (Томск, 1991); 1-м Международном конгрессе «Лазеры и здоровье» (Лимассол, Кипр, 1997); Юбилейной конференции «Проблемы современной онкологии» (Томск, 1999); Международном симпозиуме «Россия-Германия: история, культура, наука» (Иркутск, 1999); 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России» (Казань, 2003); Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Иркутск, 2003); Межрегиональных конференциях «Актуальные вопросы онкологии» (Иркутск, 1999, 2002, 2004, 2005); VI Всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2006); VII, X, XII, XIV съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 1999, 2001, 2003, 2006); X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндоскопии и эндохирургии» (Иркутск, 2008). По материалам диссертации опубликована монография «Эндоскопическое лечение опухолей пищевода и желудка» (соавторы - Лалетин В.Г., Двор-ниченко В.В.); методические рекомендации «Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка» (соавторы - Лалетин В.Г., Дворниченко В.В.); методические рекомендации «Предупреждение и лечение кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка» (соавторы - Лалетин В.Г., Барышников Е.С.); 46 печатных работ, из них 12 опубликованы в журналах, рекомендуемых ВАК для докторских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 242 страницах, иллюстрирован 46 таблицами и 59 рисунками. Библиография включает 366 источников, из них 226 на русском и 140 - на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

Всего лечение эндохирургическими способами проведено у 944 больных. В зависимости от характера заболевания они разделены на две

основные группы. В первой группе было 895 (94,8 %) больных с полипами желудка. В соответствии с задачами исследования пациенты этой группы были разделены на три подгруппы. Их них подгруппа А включала 719 (80,3 %) больных с полипами желудка, которым проведено эндоскопическое лечение одним из способов - электрохирургическим или лазерным. Причем, хирургические способы в этой группе (с 1990 по 1999 гг.) явились завершающим этапом после безуспешного применения эндоскопического гемостаза. Во подгруппе В было 127 (14,2 %) больных, им проведено эндоскопическое комбинированное лечение. И подгруппа С представлена 49 (5,5 %) пациентами, которым проведено лечение малоинвазивными хирургическими способами (ЛАРЖ и ТРЖ).

Вторая основная группа была представлена больными с другой формой заболевания - раком желудка первой стадии. В ней выделены подгруппы А1 иВ,. Подгруппу А1 составил 21 (42,9 %) больной, которому лечение проведено эндоскопическими способами. В подгруппу В1 включили 28 (57,1 %) пациентов, которым лечение проведено малоинвазивными хирургическими способами - лапароскопическими.

Все больные были оперированы в отделении эндоскопии Иркутского областного онкологического диспансера (главный врач - д.м.н. В.В. Двор-ниченко) с 1990 по 2007 год. Проведен анализ двух периодов лечения. Первый (1990-1999 гг.) позволил определить структуру и причины осложнений после ЭЭХ и ЛС-операций, выполняемых отдельно. Второй (2000-2007 гг.) - период активного поиска решения по профилактике и лечению осложнений (с применением ЭКС и МХС).

В таблице 1 представлено распределение больных по возрасту, полу и виду патологии.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу и патологии

Патология Всего больных В т.ч. мужчин В т.ч. женщин Распределение больных по возрасту

п % п % п % 31-40 41-50 51-60 61-70 >71

Полипы желудка 895 94,8 378 40 517 54,8 79 293 224 144 155

РРЖ 49 5,2 14 1,5 35 3,7 - 1 6 14 28

Всего 944 100 392 41,5 552 58,5 79 (8,4 %) 294 (31,1 %) 230 (24,4%) 158 (16,7%) 183 (19,4 %)

Средний возраст больных с доброкачественными новообразованиями желудка (полипами) составил 58,2 ± 0,71 года. У больных, которым проведено эндоскопическое и эндохирургическое лечение ранних форм рака желудка, средний возраст составил 67,9 ± 0,95 года.

Для всесторонней оценки эффективности новых малоинвазивных хирургических способов лечения - ЛАРЖ и ТРЖ - в исследование включен клинический материал лечения традиционными хирургическими способами - 41 пациент (группа сравнения). В эту группу вошли больные с полипами желудка и раком желудка, которым выполнены субтотальные резекции желудка по способу ВШгоШ-П.

В работу включены стендовые исследования для изучения механизмов кровотечения после эндоскопической полипэктомии, которые позволили найти новые решения этой проблемы.

СТЕНДОВЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Воздействие электропетли на стенку желудка

Для оценки сократимости слизистой желудка проведены исследования при затягивании электропетли на 32 макропрепаратах желудка человека, удаленных в связи с раковыми заболеваниями в Иркутском областном онкологическом диспансере. Эксперименты проводились до фиксации макропрепарата на участке слизистой, свободной от раковой опухоли. Во время исследований на первом этапе выполнялись измерения диаметра до и после затягивания петли в интервале от 1 до 6 см. На втором этапе имитировалась эндоскопическая полипэктомия на стенке желудка, выполнялась электрорезекция слизистой. На всех этапах исследования линейные размеры полипа были разделены на несколько составляющих: первоначальное основание полипа (Б - диаметр основания полипа) - формирование «ножки» по мере механического затягивания петли - размеры полипа после затягивания ножки электропетлей) -при этом первоначальная площадь (Б) основания полипа уменьшается - после затягивания основания полипа электропетлей площадь оценивалась значением Установлено, что петлевое удаление полипа по мере увеличения площади основания приводит к образованию значительной зоны теплового некроза и развитию таких осложнений, как кровотечение. Для выработки способа точного определения площади основания полипа на ручке эндопетли была нанесена шкала для измерения 8 в см2, которая указывала, насколько изменяется площадь при затягивании ее на ножке полипа. Это позволяет определить точные размеры полипа и ложно сформированной ножки полипа на предкоагуляционном этапе.

В процессе механического затягивания эндоскопической петли происходит формирование «ножки» полипа диаметром и площадью Результаты экспериментальных исследований изменения размеров в основании полипов Б, и площади Б, при затягивании электропетли приведены в таблице 2.

Таблица 2

Изменения размеров в основании полипов Д 2) и площади 5, Б. при затягивании электропетли

зг С О)

а Г) п к о С Размеры основания полипов (см)

0 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 5,5 6,0

в 0,78 1,76 3,14 4,9 7,06 9,61 12,5 15,8 19,6 23,1 28,3

0,07 ± 0,13 ± 0,2 ± 1,1 ± 1,4 ± 3,2 ± 4,9 ± 7,0 ± 9,1 ± 10,3 ± 11,4 ±

0,009 0,017 0,019 0,02 0,06 0,18 0,5 0,9 1,2 1,6 2,0

0| 0,3 ± 0,4 ± 0,5 ± 0,9 ± 1,4 ± 1,9 ± 2,5 ± 2,9 ± 3,4 ± 4,1 ± 4,9±

0,04 0,09 0,1 0,14 0,3 0,5 0,7 0,85 0,9 1,1 1,3

Показатели Б; и Б; на первом этапе сразу после электровоздействия петли на слизистую желудка указывают на размеры и площадь деструкции тканей слизистого и подслизистого слоев. Через 48 часов зона некроза увеличивается до первоначальных размеров показателей Б и Б; при этом наибольшая зона повреждения тканей по глубине соответствует показателям О; и и характеризуют площадь повышенной деструкции тканей.

На курсе онкологии Иркутского государственного медицинского университета (зав. курсом - д.м.н. профессор В.Г. Лалетин) и кафедре общей физики Иркутского государственного университета (зав. кафедрой -д.ф.н. профессор Л.А. Щербаченко) проводились экспериментальные исследования характеристик упругой механической деформации ткани полипа (относительные коэффициенты сжатия, растяжения, коэффициент Пуассона).

Задача эксперимента состояла в выяснении того, какие линейные размеры полипов при воздействии на них механического напряжения могут влиять качественно и количественно на результаты эндоскопического лечения при использовании электропетли как наиболее часто используемого метода удаления полипов желудка.

Во время затягивания эндоскопической петли вокруг ткани полипа появляются механические напряжения (о), которые вызывают деформацию полипа в направлении действия силы, сжимающей слизистую желудка и ткани полипа (деформация сжатия).

Для математических расчетов параметров малых деформаций, действующих на ткань полипа при затягивании эндоскопической петли, в работе предложена модель тела полипа, позволяющая вычислить коэффициент Пуассона для системы ткани полипа. Используя уравнение для механических деформаций, связывающее упругие деформации относительно удлинения и укорочения под действием напряжения о, был вычислен коэффициент Пуассона.

М_ ДА " к

Коэффициент Пуассона (ц) полностью характеризует упругие свойства исследуемой системы.

Результаты эксперимента приведены в таблице 3. Из таблицы следует, что для 12 исследований коэффициент Пуассона, вычисленный для ткани полипа радиусом от 0,5 до 1,5 см (Б < 3,0 см), фактически не изменяется и остается в среднем равным цср = 0,31, что свидетельствует о наличии упругой механической деформации в данной системе. При увеличении радиуса исследуемой системы ткани полипа с 1,65 до 3,0 см (Б > 3,0 см) коэффициент Пуассона постоянно уменьшается, и для радиуса полипа 3,0 см (Б = 6,0 см) ц = 0,092. Это свидетельствует о том, что при таких, больших линейных размерах изучаемой системы деформация не является упругой.

Анализируя полученные результаты по определению коэффициента Пуассона, можно сделать вывод о том, что при воздействии внешнего механического напряжения (а) на исследуемую систему ткани полипа (затягивание эндоскопической петли во время операции по поводу удаления полипов) коэффициент Пуассона является основным параметром механической деформации и остается постоянным, неизменным только для упругих деформаций, работающих для ткани в основании полипа до 3,0 см. Из экспериментальных исследований следует, что при удалении полипов с основанием размером 1-3 см слизистая желудка после эндоскопической операции сможет самостоятельно восстановить свою первоначально равновесную фазу. Если же диаметр полипов имеет размеры более 3 см, происходит повреждение подслизистого слоя и сосудистой сети, что и приводит к интраоперационным осложнениям.

Таблица 3

Параметры упругой механической деформации ткани полипа

Ыа 13о (см) гг(см) Д(* = И - 1*о (см) ДК и» И (см) Д(1 = И - Ьо (см) ДЬ И Коэф. Пуассона

1 0,50 0,15 0,35 0,70 0,61 0,11 0,22 0,31

2 0,60 0,18 0,42 0,70 0,73 0,13 0,22 0,31

3 0,70 0,19 0,51 0,73 0,87 0,17 0,24 0,32

4 0,75 0,20 0,55 0,73 0,93 0,18 0,24 0,31

5 0,80 0,21 0,59 0,74 0,99 0,19 0,24 0,32

6 0,90 0,24 0,66 0,73 1,11 0,21 0,23 0,31

7 1,00 0,25 0,75 0,75 1,25 0,25 0,25 0,33

8 1,10 0,27 0,83 0,75 1,37 0,26 0,23 0,32

9 1,25 0,45 0,80 0,64 1,48 0,23 0,19 0,29

10 1,3 0,33 0,97 0,75 1,62 0,32 0,24 0,32

11 1,35 0,49 0,86 0,63 1,59 0,24 0,18 0,30

12 1,5 0,55 0,95 0,63 1,78 0,28 0,19 0,30

13 1,65 0,65 1,00 0,60 1,9 0,25 0,15 0,25

14 1,75 0,70 1,05 0,60 2,04 0,29 0,17 0,27

15 1,90 0,76 1,14 0,60 2,21 0,31 0,16 0,26

16 2,00 1,25 0,75 0,37 0,14 0,14 0,07 0,19

17 2,25 1,45 0,80 0,35 2,38 0,13 0,05 0,14

18 2,60 1,75 0,85 0,33 2,74 0,16 0,06 0,19

19 2,75 2,05 0,70 0,25 2,84 0,09 0,03 0,12

20 2,85 2,2 0,65 0,22 2,92 0,07 0,02 0,096

21 3,00 2,45 0,55 0,18 3,05 0,05 0,016 0,092

Примечание: Я0 - радиус системы до исследования; Я - радиус системы после воздействия упругого стягивающего напряжения; ДЯ = - Л, - абсолютное

ДД

изменение радиуса исследуемои системы; е =--относительное уко-

Яо

рочение системы; И - длина исследуемои системы после воздействия упругого стягивающего напряжения; Д11 = И - Ип - абсолютное изменение Дй

длины системы;--относительное удлинение системы.

й

Исследование механизмов кровотечения при удалении полипов

желудка

Для изучения механизма кровотечений после удаления полипов с гипертрофированной стенки желудка нами выполнено исследование сосудистого русла в их основании. Для исследования использовались полипы, удаленные вместе с гипертрофированным основанием, и изучались препараты желудка, удаленные по поводу рака и другой патологии, в которых обнаружены полипы. Исследование выполнено на 40 макропрепаратах без фиксации. Первый этап исследований заключался в препаровке под-слизистого слоя в основании полипов под трехкратным увеличением. На втором этапе исследований производилось контрастирование сосудистого русла 60 % урографином. Во время препаровки находили артериальные сосуды, в которые через тонкую иглу шприцом вводили контраст. После заполнения сосудистого русла 60% урографином производилась рентгенография (22 kV, 10 mAs) препарата на аппарате MAMMO DIAGNOST UC (PHILIPS).

При исследовании макропрепаратов полипов и стенки желудка было обнаружено пять вариантов (типов) кровоснабжения:

1) касательный тип I (20,3 %) - прилегание к ножке полипа крупного сосуда;

2) дугообразный тип II (14,4 %)-наличие в основании полипа крупного питающего сосуда, который располагается в ножке полипа и напоминает дугу; полипы с такой сосудистой сетью располагаются по большой кривизне, на передней и задней стенке и дне желудка;

3) разветвленный тип III (32,4 %) - в ножке находится несколько питающих сосудов;

4) магистральный тип IV (10,3 %) - к полипу подходит один крупный питающий сосуд;

5) тип V (22,6 %) - наличие в ножке и полипе магистрального сосуда по типу «песочных часов».

Данные сосуды встречаются у полипов с гипертрофированной стенкой желудка в области опухоли, такие полипы и их основание часто травмируются в привратнике и двенадцатиперстной кишке. Полипы с сосудистой сетью по типу «песочных часов» встречаются в антральном отделе, чаще по большой кривизне. При растяжении ножки сосуд вытягивается, в сокращенном виде на отдельных участках появляются расширения.

Во время стендовых исследований было выполнено измерение высоты (h) гипертрофированного основания. Измерение проводилось без дополнительной деформации слизистой. При исследовании обнаружено, что высота гипертрофированного основания увеличивается от I до V типа.

Так, при первом типе высота гипертрофированной стенки в основании полипа не превысила 0,5 ± 0,19 см (D = 2,0 ± 0,32), при II типе она составила до 1,0 ± 0,42 см (D = 2,5 ± 0,41), при III - до 1,4 ± 0,6 см (D = 3,0 ± 0,5), при IV - до 2,6 ± 0,35 см (D = 4,0 ± 1,25) и при V типе h = 3,8 ± 0,7 см (D = 5,0± 1,9).

Такое формирование сосудистой сети на гипертрофированной стенке создает опасность развития осложнений в момент отсечения полипа от стенки желудка. После отсечения полипа сосуды сокращаются в под-слизистый слой, происходит наполнение операционной раны кровью. Сосуды сокращаются в подслизистый слой и становятся недостижимы для электрохирургической и лазерной коагуляции. В момент кровотечения трудно определить расположение кровоточащего сосуда, в основании их может быть несколько.

Стендовые исследования позволили объяснить причины кровотечений после удаления полипов электропетлей на гипертрофированной стенке желудка, которые зависят от особенности формирования сосудистой сети. В таких случаях выбор оперативного пособия определяется объективными критериями. Поэтому полипы с h гипертрофированной складки > 1,4 ± 0,6 см (D = 3,0 ± 0,5) и III—V типами кровоснабжения имеют особенности формирования сосудистой сети, которые должны учитываться при выборе эндохирургического вмешательства.

Аппаратура н методики

Применялись стандартные эндоскопические видеогастроскопы, электрохирургические аппараты МФС (Россия) и электрохирургические генераторы марки UES-10 и UES-30 (Olympus, Япония). При выполнении элекгродеструкции использовался стандартный набор эндоскопических инструментов: петли круглой и овальной формы, диатермические цапки и зонды.

В качестве источника лазерного излучения использовали высокоэнергетические лазеры Dornier mediLas fibertom 4100 (Германия) с длиной волны 1064 нм.

Для выполнения лапароскопических операций мы использовали видеолапароскопический комплекс фирмы Olympus (Япония) с наборами стандартных лапароскопических инструментов. Для рассечения тканей во время лапароскопических операций использовали инструменты, разработанные нами совместно с МФС (Казань).

При удалении опухолей желудка применялись различные эндоскопические и лапароскопические способы лечения, направленные на профилактику и устранение осложнений.

Применяемые методики:

1) эндоскопический электрохирургический способ: удаление электропетлей (ЭЭХ), удаление полипов электрокоагуляционным зондом или цапкой;

2) высокоэнергетический лазерный способ (ЛС): дистанционный, контактный, лазерный комбинированный (JIKC);

3) эндоскопический комбинированный способ (ЭКС), сочетание различных инструментов - электрохирургических и лазерных;

4) малоинвазивный хирургический способ: трансгастральная резекция стенки желудка (ТРЖ), лапароскопическая атипичная резекция желудка (ЛАРЖ), лапароскопическая субтотальная резекция желудка (ЛСРЖ).

Разработанная нами методика лапароскопической атипичной резекции желудка применялась при удалении полипов желудка с основанием > 3,1 см, удалении резидуальных полипов, лечении рецидива ранних форм рака желудка после эндоскопических способов лечения, лечении ранних форм рака желудка и при остановке желудочных кровотечений после эндоскопических вмешательств.

ЛАРЖ выполняется под интубационным наркозом с введением миоре-лаксантов и проведением искусственной вентиляции легких. Положение больного горизонтальное, лежа на спине. На фоне пневмоперитонеума в брюшную полость вводятся три троакара. Первый троакар 10 мм устанавливался в умбиликальной области, через него вводилась 45° оптика. В правой мезогастральной области по средней ключичной линии вводится 12 мм троакар для электродиссектора, в дальнейшем через него на этапе резекции. стенки желудка применялся аппарат Endo GLA-30 с синей кассетой. В левой мезогастральной области по среднеключичной линии устанавливался 10 мм троакар для «Эндобебкокка».

Во время всей операции в брюшной полости сохранялось давление С02 12 мм ртутного столба. Для захвата патологического очага на слизистой с последующей резекцией нами разработан новый способ. На атипичную резекцию желудка получен патент на изобретение - «Способ лапароскопической хирургической операции и инструмент для проведения способа» (рис. 1).

Рис. 1. Схема иглы в разрезе: 1 - игла-перфоратор (в виде атравматической иглы) расположена внутри полой трубки; 2 - нить, которая одним концом жестко связана с иглой и захватывающим устройством; 3 - захватывающее устройство; 4 - приводное устройство для выдвижения перфоратора; 5 - полый гибкий канал проводника.

Применение эндоскопической иглы значительно облегчает резекцию стенки желудка с опухолью и позволяет выполнить остановку кровотечения после полипэктомии. На рисунке 2 показаны этапы операции и инструменты, которые используются при выполнении ЛАРЖ.

Рис. 2. Этапы (1-\/) выполнения ЛАРЖ: 1 - слизистая желудка; 2 - патологический очаг; 3 - проводник с эндоскопической иглой и захватывающим устройством; 4 - гастроскоп; 5 - эндоскопическая игла с захватывающим устройством; 6 - эндохирургический иглодержатель; 7 - создание складки желудка на захватывающем устройстве; 8 - прошивание стенки желудка сшивающим аппаратом; 9 - сшивающий аппарат.

После определения местоположения патологического очага видеогастроскопом с помощью приводного устройства производится выдвижение перфоратора с захватывающим приспособлением из гибкого полого канала (рис. 2, этап 1-П). Производится прокалывание в области патологической зоны перфоратором, преимущественно в его центральной части, насквозь в сторону серозной части с выходом иглы в брюшную полость, в область лапароскопического доступа (рис. 2, этап Ш). За счет натяжения гибкой связи образуется

складка ткани полого органа с патологическим очашм (рис. 2, этап IV), после этого выполняется резекция стенки и наложение аппаратных швов (рис. 2, этап V). Препарат удаляется в контейнере через 12 мм троакар.

Методика трансгастральной резекции желудка применялась при лечении полипов с диаметром основания (Б) более 3,1 см, лечении полипов желудка с О > 3,0 ± 0,5 на гипертрофированном основании (Ь > 1,4 ± 0,6 см), лечении рецидивов ранних форм рака желудка после эндоскопических способов лечения, лечении ранних форм рака желудка и при остановке желудочных кровотечений после полипэктомии.

Методика ТРЖ предполагает применение лапароскопии и использование видеогастроскопии со стороны желудка. Во время гастроскопии определяется расположение патологического очага. Одновременно с проведением гастроскопии выполняется лапароскопия. Операция выполняется под интубационным наркозом с введением миорелаксантов и проведением искусственной вентиляции легких. Положение больного горизонтальное, лежа на спине.

При выполнении ТРЖ операционная бригада состоит из хирурга, ассистента, врача-эндоскописта, операционной сестры и бригады анестезиологов. На фоне пневмоперитонеума в брюшную полость вводятся три троакара. Первый троакар 10 мм устанавливается в умбиликальной области, через него вводится прямая оптика. Во время всей операции в брюшной полости сохраняется давление С02 11-12 мм рт. ст. Патологический очаг определяется с помощью гастроскопии.

Формирование трансгастрального доступа проводится в левой мезога-. стральной области, в промежутке между левой парастернальной и средне-ключичной линиями устанавливается порт 12 мм с фиксатором. Выбор доступа контролируется под интраоперационной видеогастроскопией и трансиллюминацией.

Выбранная часть стенки желудка после гастроцентеза фиксируется на 12 мм троакаре. В ходе операции видеогастроскопическая стойка обеспечивает видеоизображение в желудке, рабочий канал гастроскопа может быть использован для тракции опухоли и облегчает подведение под опухоль сшивающего аппарата. После оценки состояния опухоли в желудок через 12 мм троакар вводится сшивающий аппарат Епс1о-01А-30 с синей или белой кассетой. Видеоизображение на этом этапе осуществляется на гастроскопическом видеомониторе. Удаляемый макропрепарат извлекается через 12 мм троакар или гастроскопом. Гастротомический доступ ушивается двурядным швом аппаратом «Епс1о-81кс11».

Лечение полипов желудка проведено у 895 больных, у которых было удалено 989 полипов. В таблице 4 показано, какие способы лечения применялись при данной патологии желудка.

' Таблица 4

Способы лечения полипов желудка в исследуемых группах

Патология Исследуемые группы Методика операции п N

Полипы (п = 695) А (п = 719) ЭЭХ 580 593

Хирургическая 5 5

ЛС 134 186

В (п = 127) ЭКС 127 156

С (п = 49) ТРЖ 34 34

ЛАРЖ 15 15

ВСЕГО 895 989

В группе А применялся эндоскопический электрохирургический метод у 580 (64,8 %) пациентов, из них в 5 случаях лечение было завершено лапа-ротомией, гастротомией, прошиванием источника кровотечения. Лазерное лечение проведено 134 (14,9 %) больным. В группе В применен комбинированный (электрохирургический и лазерный) метод у 127 (14,1 %) больных. Группа С представлена больными, у которых применялись малоинвазивные хирургические способы лечения, всего они применены у 49 (5,4 %) больных. Из них у 8 (16,3 %) пациентов в связи с продолжающимся кровотечением выполнена ЛАРЖ, и у 6 (12,3 %) - ТРЖ. У 28 (57,1 %) ТРЖ выполнялась при полипах как самостоятельная операция. Атипичная резекция выполнена у 7 (14,3 %) пациентов по поводу резидуальных полипов желудка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛИПАМИ ЖЕЛУДКА

Полипы желудка удалены у 895 пациентов. При этом в 84 (9,3 %) случаях возникло кровотечение. После удаления полипов элекгропетлей кровотечение было у 80 (95,2 %) больных, после лазерных-у 4 (4,8 %). Эндоскопическими способами гемостаз был достигнут у 65 (77,4 %) больных. Хирургическими способами лечение закончено у 19 (22,6 %) больных, которым гемостаз выполнялся хирургическими способами и МХС. Всего гемостаз новыми мало-инвазивными хирургическими способами выполнен у 14 (16,6 %) больных.

Наибольшее количество кровотечений возникло после удаления полипов желудка электропетлей. Анализ структуры кровотечения и сравнение показателей упругой деформации ткани основания полипа выявил определенную закономерность. У полипов с основанием до 2,0 см при затягивании электропетли формируется основание значительно меньшего диаметра. В электропетле фиксируются только верхние слои слизистой

и собственная мышечная пластинка слизистой, из которой и происходят диффузные кровотечения в момент растяжения слизистой и собственной мышечной пластинки на этапе перехода в равновесную фазу.

По мере увеличения диаметра основания полипов > 2,0 см частота кровотечений и интенсивность резко возрастает. Кровотечения артериального характера проявлялись чаще по мере увеличения диаметра основания полипа >3,0 см, показатели коэффициента (ц) снижаются от 0,31 до 0,19. Это свидетельствует о том, что при увеличении диаметра основания полипа деформация не является упругой (г = 0,7). В ходе операции затрачивалось больше энергии на отсечение ткани, все это приводит к электродеструкции тканей подслизистого слоя на большей площади и глубине.

В таблице 5 показаны способы, которыми было остановлено кровотечение. Показан характер кровотечения, который зависел от диаметра основания полипов и коэффициента р..

Таблица 5

Способы гемостаза, предпринятые в зависимости от характера кровотечения и диаметра основания полипов (п = 84)

п Размеры основания полипов 1 5 -Ш 5 Я

Способ гемостаза Число 1 Характер кровотечения М X з* I г И 5*! тт о. с ¡5 о о £ "

ЭЭХ 11 13,1 <2,0 Диффузное 0,31-0,33 г = 0,7

ЭЭХ+ЛС (ЭКС) 50 59,5 2,1-6,0 Артериальное - 22 (26,1 %) Венозное - 28 (33,3 %) 0,32-0,19 Г = 0,8

ЛС 4 4,8 2,1-3,0 Артериальное - 3 (3,5 %) Венозное-1 (1,1 %) - г = 0,7

Хирургический 5 6,0 >3,1 Артериальное <0,19 г = 0,8

ЛАРЖ 8 9,5 >3,1 Артериальное <0,19 г = 0,8

ТРЖ 6 7,1 >3,1 Артериальное <0,19 г = 0,75

Всего 84 100 - - - -

Всего кровотечение удалось остановить у 65 (77,3 %) больных ЭЭХ, ЭКС и ЛС. Как видно из таблицы, при артериальных кровотечениях при диаметре полипов > 3,1 см использовались хирургические методы как наиболее эффективные. Из них малоинвазивными ТРЖ и ЛАРЖ-способами- артериальное кровотечение было остановлено у 14 (16,7 %) пациентов. Хирургический гемостаз был применен в 5 (6,0 %) случаях в период, предшествующий разработке лапароскопических способов, он заключался в традиционной лапа-ротомии, гастротомии и прошивании источника кровотечения (табл. 6).

Таблица 6

Количество кровотечений в группах сравнения в зависимости от размеров основания удаленных

полипов, их типов и способов лечения

Способ Тип полипа, число Размеры основания полипов (см) Число кровотечений (п)

лечения (%) <2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,0-6,0 В группе В группах

I 10(1,7%) 6 4 - - -

Группа А (п = 580) ЭЭХ (N = 593) И 240 (40,5 %) 237 2 1 - -

III 185 (31.2%) 172 9 4 - - 11(1,89%)

IV 158 (26,6 %) 122 26 10 - -

Итого (%) 537 (90,6 %) 41 (6,9 %) 15(2,5%) 0 0 16

I - - - - - - (2,74 %)

Группа А (п = 5) X (N = 5) II 1 (20 %) - - 1 - -

III 2 (40 %) - - 2 - - 0 20 (2,78 %)

IV 2 (40 %) - 1 1 - -

Итого (%) 0 1 (20 %) 4 (80 %) 0 0

I 135 (72,6 %) 92 31/4 12 - -

Группа А (п = 134) ЛС (N=186) и 51 (27,4 %) 31 14 6 - -

III - - - - - - 4 (2,98 %)

IV - - - - - -

Итого (%) 123 (66,1 %) 45 (24,2 %) 18(9,7%) 0 0

Таблица 6 (продолжение)

Способ Тип полипа, число Размеры основания полипов (см) Число кровотечений (п)

лечения (%) <2,0 2,1-3,0 3,1-4,0 4,1-5,0 5,0-6,0 В группе В группах

I 56 (35,9 %) 9 15/7 11/6 14/6 7/4

Группа В (п = 127) ЭКС (14 = 156) II 54 (34,6 %) 3 25/10 20/8 5 1

III 22 (14,1 %) 2 2/1 9/3 5 4 50 (39,3 %)

IV 24(15,4%) 4 7/3 8/2 2 3

Итого(%) 18 49 48 26 15 64 (45,39 %)

I 5 (35,7 %) - - 2 1 2

Группа С {Ы, п = 14) мхсг II 3(21,4%) - - 2 - 1

III 3(21,4%) - - - 2* Г 0

IV 3(21,4%) - - - - 3*

Итого (%) 0 0 4 (28,6 %) 3(21,4%) 7 (50 %)

I 7 (20 %) 1 1 Г 2* 2*

Группа С (Ы, п = 35) МХСП II 7 (20 %) 3 2 1' - Г

III 5 (14,3 %) - - 2* 2* Г 0

IV 16(45,7%) 4 1 4' 1* б*

Итого (%) 8 (22,9 %) 4(11,4%) 8* (22,8 %)* 5* (14,3 %)* 10* (28,6 %)*

Всего-989 (%) 686 (69,4 %) 140 (14,2 %) 97 (9,8 %) 34 (3,4 %) 32 (3,2 %) -

Примечание: X - хирургический способ гемостаза; * - трансгастральная резекция желудка (ТРЖ); ** - после косой черты указано число кровотечений.

Использование ЭЭХ позволяет выполнять удаление полипов и проводить гемостаз при диффузных кровотечениях с основанием до 2,0 см. При полипах с основанием Б > 2,1 см (п = 276) кровотечения были артериальные и венозные у 73 (26,4 %) больных, они были остановлены при помощи ЛС и ЭКС у 54 (19,5 %), в остальных 14 (5,1 %) случаях остановка кровотечения выполнена малоинвазивными хирургическими способами.

Применение МХСГ позволило остановить кровотечение у всех 14 больных с основанием полипов >3,1 см, из них у 10 (71,4 %) больных-с основанием полипов > 4,0 см. Как самостоятельный способ МХС (МХСП) применены у 28 (57,1%) пациентов с целью профилактики кровотечения. Применение эндоскопических и разработанных МХС позволило остановить кровотечение у 79 (94 %) больных. Это снизило количество кровотечений, остановленных открытым хирургическими способами с ожидаемых 22,6 % (п = 19) до 6 % (п = 5), которые пролечены в группе А, и позволило отказаться от травматических способов остановки кровотечений, таких как лапаротомия, гастротомия и прошивание источника кровотечения.

Как видно из таблицы 6, наиболее эффективными способами лечения полипов с размерами основания > 3,1 см являются хирургические методы гемостаза и профилактики кровотечения. ЭЭХ или ЛС должны применятся при удалении полипов с основанием до 3,0 см, в случае возникновения кровотечения они должны комбинироваться. При неэффективности ЭКС гемостаз должен выполняться МХСГ (ЛАРЖ или ТРЖ) с учетом расположения опухоли или источника кровотечения.

На рисунке 3 представлен график, показывающий частоту кровотечений после удаления электропетлей полипов с диаметром основания <2,1 см (пересечение с вертикальной линией № 1). В этом интервале Б полипов (до 3,46 см2) преобладали диффузные кровотечения преимущественно из собственной мышечной пластинки слизистого слоя. Эти кровотечения удалось остановить ЭЭХ-способами. При Б основания полипов от 3,46 до 7,54 см2 и размерами основания от 2,1 до 3,0 см кровотечения носили артериальный и венозный характер, при их остановке более эффективными оказались ЭКС с применением высокоэнергетического лазера (вертикальная линия № 2). При 8 основания полипов > 7,54 см2 и Б основания полипа более 3,0 см эндоскопические способы остановки кровотечения не всегда были эффективны, и возникала необходимость перехода на хирургический гемостаз, который стал выполняться лапароскопическими МХС.

25

20

15

10

Р < 0,01 ♦

Эндоскопический электрохирургический гемостаз Эндоско комбини гем< пический юванный зстаз / / / / * / у

®х Лапароскопический1 ^ гемостаз / :

у У Л' ✓ У < ^ ________

* 1 _ —+—- > Г ^ г.гГ..»?-' ---------■ ........* ..........* ...у.......*........

О ♦ в

▼ Р! ▲ в!

1,0 1,5 2,0

2,5 3,0

3,5 4,0 4,5

5,0

5,5 6,0

Рис. 3. График зависимости различных эндоскопических и лапароскопических (МХС) способов остановки кровотечения от диаметра О, и площади Э, Б, основания полипа.

В результате стендовых исследований и анализа клинического материала доказано, что частота кровотечений зависит от диаметра основания полипов. При размерах основания полипов > 3,0 см отсутствует упругая деформация слизистой (коэффициент Пуассона снижался), повреждение глубоких слоев стенки желудка приводит к увеличению частоты кровотечений, они носят больше артериальный характер и характеризуются повышенной интенсивностью. Это привело к необходимости применения малоинвазивных хирургических способов остановки и профилактики кровотечений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА ЭНДОСКОПИЧЕСКИМИ И МАЛОИНВАЗИВНЫМИ СПОСОБАМИ

Для оценки эффективности разработанной малоинвазивной хирургической тактики и ее влияния на результаты лечения был проведен анализ основной В1 группы и группы клинического сравнения Аг Проведенный

анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий возрастного распределения (р = 0,2) и распространенности процесса (р = 0,3).

В таблице 7 показано распределение больных в зависимости от применяемых методов лечения в исследуемых группах.

Таблица 7

Распределение больных раком желудка в зависимости от вида

лечения

Исследуемые группы п

Число %

ЛАРЖ 22 44,8

МХС, В1 (п = 28) ТРЖ 4 8,1

ЛСРЖ 2 4,1

ЛС 6 12,3

ЭСЛ, А1 (п = 21) ЭКС 7 14,3

ЭКС + ФДТ 8 16,4

ВСЕГО 49 100

Как видно из таблицы, у 22 (44,8 %) больных с РРЖ была выполнена ЛАРЖ по предлагаемой нами методике, которая заключалась в удалении патологического очага на всю глубину стенки желудка в пределах здоровых тканей. В группе больных с ЭСЛ преобладали ЭКС в сочетании с ФДТ, при такой методике лечения не всегда можно высказаться о радикальности лечения на первом этапе. Это связано с отсутствием макропрепарата при ЛС и ЭКС, или препарат получается с достаточно широкой зоной коагуляции в области опухоли. В 8 (38,1 %) препаратах опухоль располагалась по краю резекции, у этих больных отсутствовали критерии радикальности выполненной операции, вероятность рецидива после ЭСЛ оставалась высокой, поэтому удаление дополнено ФДТ. Это были пациенты с углубленными формами опухолей, располагающихся в кардии и области привратника.

При Пс-Ш типе рака пациентам выполнялись ЛАРЖ. При этом стенка желудка широко иссекалась кассетами Епс1о-01А-30. Местного рецидива после МХС не было. Во всех макропрепаратах опухоль удалена полностью в пределах неизмененных тканей.

Первый тип рака желудка был у 10 (20,4 %) больных. Второй тип с подтипами встретился у 27 (55,1 %) пациентов и III (вогнутый) - у 12 (24,5 %).

Анализ показал, что в изучаемых группах проявления рецидива зависят от глубины роста опухоли и способа лечения. Поэтому боль-

ным с рецидивом после ЭСЛ опухоли выполнено МХС-лечение. После удаления возвышающихся опухолей ЭСЛ у 5 (18,5 %) больных обнаружен рост опухоли по краю резекции, операция на этом этапе носила больше диагностический характер. Всем этим больным выполнено МХС-лечение.

Таблица 8

Распределение больных РРЖ в зависимости от способов лечения, типа, диаметра опухоли и возникновения рецидива

Тип п Диаметр опухоли (см)

Число % 0,5-0,7 0,8-1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5

1 10 20,4 1/4 2 1/1* 1 -

На 9 18,4 - 1/2* 1 2 3

IIb 8 16.3 1 2 1 2 2

11с 10 20,4 - 1 1/2* 2 4

III 12 24,5 - 1 2 2 7

Всего (%) 49 100 6 (12,2 %) 9 (18,7%) 9(18,7%) 9 (18,7 %) 16(32,6%)

Примечание: жирным шрифтом показаны МХС; обычным шрифтом показаны ЭСЛ; * - рецидив заболевания.

Как видно из таблицы 8, углубленные и вогнутые типы отмечены у 22 (44,9 %) больных. Опухоли III типа диаметром более 2,0 см отмечены у 7 (14,2 %) больных. Из 28 (57,1 %) больных группы Bj рецидива опухоли с размерами до 2,5 см не отмечено ни в одном случае. В группе Aj рецидив заболевания обнаружен у 3 (14,3 %) пациентов.

Опухоли на передней стенке МХС удалялись чаще - у 16 (32,6 %) больных. Расположение опухолевого процесса во многом определяет выбор тактики лечения. Трансгастральный доступ применен у пациентов с расположением опухоли по задней стенке тела и привратника.

ЛАРЖ выполнялась у пациентов при расположении опухоли на передней стенке в антральном отделе, теле и верхней трети желудка, по большой кривизне и на задней стенке - в проекции сальниковой сумки. Эти зоны наиболее удобны для атипичной резекции по предложенной нами методике.

При расположении опухоли в области привратника и кардии предпочтительно использовать ЭКС или ТРЖ. При расположении опухоли в области привратника и кардии операции чаще выполнялись ЭСЛ.

Рецидив заболевания отмечен после ЭСЛ у 3 (14,3 %) больных. В таблице 9 показано, при каких способах лечения возник рецидив заболевания в срок до 3 лет.

Таблица 9

Сроки наблюдения за больными РРЖ

Исследуемые группы п Сроки наблюдения

N % 1 год До 2 лет До 3 лет

ЭСЛ, А1 (п = 21) ЛС 6 12,2 1* - 5

экс 7 14,3 - 1* 6

ЭКС + ФДТ 8 16,3 - 1* 7

МХС, В1 (п = 28) ЛАРЖ 22 44,9 - - 22

ТРЖ 4 8,2 - - 4

ЛСРЖ 2 4,1 - - 2

Всего (%) 49 100 1 (2,0 %) 2(4,1 %) 46 (93,9 %)

Примечание: * - рецидив заболевания.

Рецидив заболевания в срок до 1 года выявлен в группе А! у 1 (16,6 %) больного, он возник после ЛС-лечения. Рецидив заболевания в сроке до 2 лет обнаружен у 2 (28,6 %) пациентов, которым выполнена эндоскопическая операция комбинированным способом, у одного из них она была дополнена фотодинамической терапией.

После эндоскопических операций местный рецидив возник в 14,3 % случаев, после малоинвазивных хирургических вмешательств его не отмечено {р < 0,001).

При отсутствии достаточно надежных критериев оценки роста опухоли в глубокие слои стенки желудка невозможно высказаться о радикальности ЭСЛ, в отличие от МХС, которые позволяют удалить всю стенку в месте роста опухоли на всю глубину.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МАЛОИНВАЗИВНЫХ

И ТРАДИЦИОННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ СПОСОБОВ

ЛЕЧЕНИЯ

Лечение малоинвазивными хирургическими (лапароскопическими) способами проведено у 75 больных с полипами и РРЖ желудка, они составили основную группу. Для оценки эффективности новых малоинвазивных методик в исследование включен клинический материал лечения традиционными хирургическими способами-41 пациент, у которого применялись хирургические способы лечения по ВП1гоЙ1-Н.

Распределение пациентов в группах сравнения по полу и возрасту представлено в таблице 11. В основной группе мужчин было 35 (46,7 %), женщин - 40 (53,3 %); средний возраст-61,4 ± 1,48 лет, в группе сравнения

он составил 60,6 ± 1,27. Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий по полу {р — 0,1) и возрасту (р = 0,3).

Таблица 10

Распределение пациентов по полу и возрасту в зависимости от способов лечения

Способы лечения Всего больных В т.ч. мужчин В т.ч. женщин Распределение больных по возрасту

п % п % п % 41-50 51-60 61-70 >71

мхе 75 64,7 35 46,7 40 53,3 12 20 24 19

Хирургические 41 35,3 23 56,1 18 43,9 5 13 16 7

Всего (%) 116 100 58 - 58 - 17 (14,7%) 33 (28,4 %) 40 (34,5 %) 26 (22,4 %)

Основной нозологией в исследуемых группах были полипы желудка (61 (52,6 %) случай) и рак желудка первой стадии (55 (47,4 %) случаев). В таблице 12 показано распределение больных в основной и группе сравнения в зависимости от характера заболевания.

Таблица 11

Распределение пациентов по нозологии

Изучаемая нозология Основная группа Группа сравнения Всего

Полипы желудка 49 (65,3 %) 12 (29,3 %) 61 (52,6 %)

Рак желудка 26 (34,7 %) 29 (70,7 %) 55 (47,4 %)

Всего 75 (100 %) 41 (100 %) 116(100%)

При оценке непосредственных результатов и определении эффективности оперативного лечения в группах выбраны для исследования следующие критерии: продолжительность операции, величина интраоперационной и послеоперационной кровопотери, частота осложнений и т.д.

Всего для оценки эффективности предлагаемых способов лечения введены 10 параметров оценки. Значимость различий параметрических показателей вычисляли по критерию Стьюдента (t). Достоверность различий непараметрических данных оценивали по критерию согласия (90). Расчет параметров эффективности предложенных методов лечения производили в соответствии с требованиями CONSORT продолжительности операции и послеоперационного периода.

При сравнении исследуемых групп получены следующие результаты: средняя продолжительность операции в основной группе составила

28,2 ± 1,58 (25-32) минут, тогда как в группе клинического сравнения она была 162,2 ± 23,54 (124-205) минут, (р < 0,001).

Интраоперационная кровопотеря в сравниваемой группе составила 385 ± 80,6 (200,0-1500,0) мл, в основной её не было (р < 0,01). При лапароскопическом доступе кровопотери по дренажам после завершения операции в основной группе не отмечено, в группе сравнения она составила 110,6 ± 43,8 (50-400) мл. Потребность в наркотических анальгетиках в основной группе снижалась до 0,9 ± 0,34 суток, по сравнению с контролем (3,1 ± 0,92 суток (р < 0,01)). К самостоятельному передвижению больные в основной группе приступали на 1,9 ± 0,41 сутки, тогда как в контрольной группе пациенты начинали двигаться на 3,1 ± 0,36 сутки (р < 0,05). Летальных исходов в послеоперационном периоде у больных в основной и контрольной группах не было.

Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 5 (6,1 %) больных в контрольной группе. Они касались возникновения нижнедолевых пневмоний и гнойных процессов в послеоперационной ране - у 3 (3,7 %) больных. Таким образом, относительный риск (ОР) равнялся 0, а снижение относительного риска (СОР) составило 100 %, что соответствует клинически значимому эффекту. Послеоперационный парез кишечника отмечен у одного пациента в основной группе, тогда как в контроле он отмечен у десяти больных (р < 0,01). Более раннее кормление удалось начать в основной группе на 2,3 ± 0,13 сутки, в сравнении с больными контрольной группы - 3,4 ± 0,54 сутки (р < 0,01). Применение малоинвазивных хирургических способов лечения сократило сроки пребывания больного в палате интенсивной терапии и реанимации с 2,6 ± 0,45 до 0,8 ± 0,26 койко-дня в основной группе (р < 0,01).

Ретроспективный анализ показал, что традиционная резекция желудка продолжительнее, чем предложенные варианты ЛАРЖ и ТРЖ (162,2 ± 23,54 против 28,2 ± 1,58 минут; р < 0,001). Уменьшение времени операции связано с применением лапароскопического доступа, быстрым обнаружением патологического объекта и применением сшивающих аппаратов. Ретроспективный анализ ближайших результатов лечения показал, что количественные показатели изучаемых признаков продолжительности операции, частоты осложнений, кровопотери в момент операции и после традиционных и малоинвазивных операций указывают на разницу в пользу последних (МХС).

На схеме (рис. 4) показано применение и сочетание различных эндохи-рургических и лапароскопических операций при лечении полипов желудка и раннего рака желудка. Показаны варианты перехода на лапароскопические способы лечения.

Рис. 4. Схема эндоскопических, комбинированных, лапароскопических способов лечения и их сочетания.

N

о

Проведенные научные исследования указывают на необходимость использования комбинированных способов лечения при удалении полипов в прогностически неблагоприятных случаях. Применение комбинированных эндоскопических и малоинвазивных хирургических операций позволило значительно уменьшить количество осложнений за счет мер профилактики и эффективного лечения осложнений. Анализ причин возникновения кровотечений и рецидива заболевания позволил нам сформировать лечебный алгоритм (рис. 5)

МАЛОИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ О опухоли (см) МХС

Т Ш I ЛАРЖ

ЭЭХ й < 2,0 см(0 ^ьХ I I ^ I | РРЖ „ „ —

ЛС или ЭКС ¿к тГ> 2,1 > 3,0 ! РЕЗИДУАЛЬНЫЕ | ПОЛИПЫ |

У ЭКС Р > 3,1 ПОЛИПЫ 1 С ГИПЕРТРОФИЕЙ | ПОЛИПЫ СЛИЗИСТОЙ | 1

Рис.5. Алгоритм способов лечения.

Ретроспективный анализ показал, что применение МХС позволяет провести лечение без осложнений и является надежным способом остановки кровотечения после эндоскопических вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее часто применяемым способом лечения полипов желудка являются эндоскопические операции с использованием электропетли, при воздействии которой механическое напряжение (о) и коэффициент Пуассона (ц) являются основными параметрами механической деформации и остаются постоянными для ткани основания полипа Б до 3,0 см.

2. При удалении полипов диаметром до 3,0 см слизистая желудка после эндоскопической операции способна самостоятельно восстановить свою первоначально равновесную фазу. Если Б удаляемого полипа >3,1 см, отсутствует упругая деформация слизистой (коэффициент Пуассона ц < 0,31 ± 0,006), что приводит к повреждению венозной и артериальной сети подслизистого слоя в момент натяжения ткани (а) и электрического воздействия.

3. В структуре интраоперационных осложнений после удаления полипов с основанием до 2,0 см диффузные кровотечения составляют 13,1 %; при Б от 2,1 до 3,0 см кровотечения были отмечены у 19,1 % (п = 136; п^, = 26) и были смешанными: артериальными и венозными; при Б > 3,1 см частота кровотечений, преимущественно артериальных, возросла до 33,6 % (п = 140; Пкр =47),ц<0,31.

4. Стендовыми исследованиями выявлено пять типов кровоснабжения в основании полипов с гипертрофированной слизистой. Наиболее опасными в смысле возможного кровотечения являются полипы с Э > 3,1 см (п = 140) и с Ш-У типом кровоснабжения (п = 27; 19,3 %).

5. Использование ЭЭХ позволяет выполнять удаление полипов с основанием до 2,0 см и проводить гемостаз при диффузных кровотечениях. При полипах с основанием > 2,1 см (п = 276) кровотечения были артериальные и венозные у 73 (26,4 %) больных, они были остановлены ЭКС у 54 (19,5 %), в остальных 19 (6,9 %) случаях потребовался хирургический гемостаз, из них в 14 (16,7 %) - МХС.

6. Применение МХС позволило остановить кровотечение у всех боль-. ных с основанием полипов > 3,1 см (п = 14). Как самостоятельный способ лечения ТРЖ применены у 23 (65,7 %) пациентов с целью профилактики кровотечения при Б > 3,1 см.

7. Применение эндоскопических и разработанных МХС позволило остановить кровотечение у 79 (94 %) больных. Это снизило количество кровотечений, остановленных хирургическими способами, с ожидаемых (п = 19) 22,6 % до (п = 5) 6 % и позволило отказаться от травматических способов остановки кровотечений, таких как лапаротомия, гастротомия и прошивание источника кровотечения.

8. ЭЭХ или ЛС применяются при удалении полипов до 3,0 см, в случае возникновения кровотечения они должны комбинироваться. При неэффективности ЭКС гемостаз должен выполняться МХС (ЛАРЖ или ТРЖ) с учетом расположения опухоли или источника кровотечения.

9. Сравнительные данные менаду эндоскопическими и лапароскопическими способами лечения РРЖ значительно отличаются по возникновению местного рецидива, который до 2 лет возник у 3 (14,3 %) больных после ЭСЛ, после лапароскопических способов лечения рецидива не отмечено (р < 0,001).

10. ЛАРЖ и ТРЖ - органосохранные малоинвазивные операции, которые позволяют, в отличие от эндоскопических, удалить патологический очаг на всю глубину стенки органа, в пределах здоровых тканей, и являются более предпочтительными при лечении резидуальных полипов и РРЖ.

11. ЛАРЖ и ТРЖ, по сравнению с традиционными открытыми хирургическими вмешательствами, характеризуются меньшей продолжительностью операции (28,2 ± 1,58 минут против 162,2 ± 23,54 минут; р < 0,001), меньшей кровопотерей (110,6 ± 43,8 мл против 385 ± 80,6 мл; р < 0,01), отсутствием осложнений (0 против 19,5 %).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точного определения диаметра основания полипа желудка целесообразно использовать измерительную шкалу, нанесенную на ручку электропетли, и измерять основание полипа до и после затягивания петли.

2. После удаления электропетлей полипов с диаметром основания до 2,0 см возникшие кровотечения носят диффузный характер и могут быть ос-тановлены электрохирургическим способом.

3. При удалении электропетлей полипов с диаметром основания от 2,1 до 3,0 см кровотечения носят венозный и артериальный характер, они должны устраняться с применением высокоэнергетического лазера - ЭКС.

4. Возникшие кровотечения, после ЭКС-удаления полипов желудка с диаметром основания более 3,1 см носят преимущественно артериальный характер, и окончательный гемостаз в этих случаях необходимо выполнять МХС.

5. ЛАРЖ необходимо выполнять при локализации патологического очага вне зоны связочного аппарата желудка — по его передней и задней стенкам.

6. При локализации опухолевого процесса или кровотечения в кардии, пилороантральном отделе, в области, прилегающей к селезенке, должна выполняться ТРЖ.

7. Полипы желудка с гипертрофированным основанием, травмирующиеся в привратнике, с диаметром основания до 3,0 см должны удаляться эндоскопическим комбинированным способом с применением высокоэнергетического лазера.

8. Полипы желудка более 3,1 см на гипертрофированной слизистой желудка должны удаляться трансгастральным способом.

9. Лечение резидуальных полипов и РРЖ должно проводиться МХС с целью профилактики осложнений и рецидива заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, тезисы

1. Топографо-анатомические аспекты расширенной лимфаденэктомии при раке желудка / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, A.B. Белоногов [и др.] // Вопросы онкол. - 1990. - Т. 36, N° 4. - С. 460-463.

2. Варианты реконструкции пищеварительного тракта при комбинированных операциях по поводу рака / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, М.Б. Шапочник, A.B. Белоногов // Всеросийск. науч.-практич. конф. «Органосохраняющие и реконструктивные операции в онкологии»: Тез. докл. - Томск, 1991. - С. 93-96.

3. Расширенная лимфаденэктомия при операциях по поводу распространенного рака желудка / В.Г. Лалетин, С.П. Чикотеев, М.Б. Шапочник,

B.П. Валетчик, A.B. Белоногов // Вопросы онкол. - 1994. - № 7-12. -

C. 337-341.

4. Белоногов A.B. Комбинированное эндоскопическое удаление полипов желудка / A.B. Белоногов, В.А. Егорова // Актуальные вопросы онкологии: Мат. науч.- практич. конф., 22-24 авг. 1998. - Иркутск, 1998. -С. 52-53.

5. Белоногов A.B. Лазерная эндоскопическая деструкция опухолей пищевода и желудка / A.B. Белоногов, Ю.П. Кувшинов, В.Г. Лалетин // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 1998. - № 1. - С. 11-14.

6. Емельянов С.И. Лапароскопическая резекция желудка при раке / С.И. Емельянов, В.В. Феденко, H.A. Матвеев, В.В. Дворниченко, A.B. Белоногов [идр.] //Эндоскопическая хирургия. - 1998. - Т. 4, № 3. - С. 40-41.

7. Белоногов A.B. Анализ результатов лапароскопических и традиционных гастростомий у онкологических больных / A.B. Белоногов, A.B. Ше-лехов // Проблемы современной онкологии: Мат. юбилейн. конф. - Томск, 1999.-С. 34-35.

8. Белоногов A.B. Лапароскопическая гастростомия при раке пищевода и кардии / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин // Актуальные вопросы онкологии: Тез. докл. - Иркутск, 1999. - С. 127-129.

9. Белоногов A.B. Симультанная лапароскопическая резекция желудка по поводу его невриномы и холецистэктомия / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин, Е.В. Храмцов // Актуальные вопросы онкологии: Тез. докл. - Иркутск, 1999.-С. 150-153.

10. Белоногов A.B. Эндоскопическое лечение опухолей пищевода и желудка / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин // Россия-Германия: История, культура, наука: Тез. докл. международн. симпозиума. - Иркутск, 1999. -С. 91-93.

11. Белоногов A.B. Симультанные лапароскопические операции // A.B. Белоногов, Е.В. Храмцов, A.B. Шелехов // Вестн. ассоц. хир. Иркутской обл. - Иркутск, 2001. - С. 87.

12. Белоногов A.B. Эндоскопические и эндохирургические способы лечения полипов желудка / A.B. Белоногов, A.B. Шелехов, Д.И. Житов // Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 5, Т. 2. - С. 76-79.

13. Белоногов А.В. Комбинированная реканализация злокачественных стенозов пищевода и кардии / A.B. Белоногов, A.B. Шелехов // Эндоскопическая хирургия. - № 2. - 2001. - С. 9.

14. Лапароскопическая резекция желудка / A.B. Белоногов [и др.] // Вестн. ассоц. хир. Иркутской обл. - Иркутск, 2001. - С. 86-87.

15. Белоногов A.B. Комбинированное удаление полипов желудка / A.B. Белоногов, В.Г. Неустроев, Д.И. Житов // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.-практич. конф., 4-6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 85.

16. Лазерная деструкция полипов желудка / A.B. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.-пракгич. конф., 4-6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 84.

17. Методика лазерного и комбинированного лечения «ранних форм» рака желудка в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) / A.B. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.-практич. конф., 4-6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 87-89.

18. Методика сочетанной трансгастральной резекции желудка / A.B. Белоногов [и др.] // Аюуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.-практич. конф., 4-6 сент. 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 86-87.

19. Неустроев В.Г. Преимущество эндосонографии в диагностике подслизистых доброкачественных опухолей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта / В.Г. Неустроев, A.C. Лукина, Е.А. Минин, Л.Ю. Раевская, Л.А. Бобыленко, A.B. Белоногов и др. // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.-практич. конф., 4-6 сент., 2002 г. - Иркутск, 2002. - С. 75.

20. Белоногов A.B. Предупреждение ятрогенных повреждений при эндохирургическом лечении полипов желудка / A.B. Белоногов, Д.А. Зно-венко, Д.И. Житов // Вестн. ассоц. хир. Иркутской обл. - Иркутск, 2003. -С. 84-85.

21. Белоногов A.B. Трансгастральная резекция опухолей желудка / A.B. Белоногов, Е.В. Храмцов, A.B. Шелехов // 7-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез., 14-16 апреля 2003 г. - М., 2003. - С. 42-43.

22. Белоногов A.B. Эндохирургическое лечение опухолей желудка / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин // Новые диагностические и лечебные

технологии в онкологии: Мат. Российской науч.-практ. конф., 11-12 сент. 2003 г. - Томск, 2003. - С. 39.

23. Лалетин В.Г. Эндохирургические способы лечения опухолевых заболеваний желудка / В.Г. Лалетин, A.B. Белоногов, A.A. Ищенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международной науч.-практ. конф., 20-29 авг. 2003 г. - Иркутск, 2003. - С. 146-148.

24. Белоногов A.B. Эндохирургическое лечение полипа Пейтца-Егерса / A.B. Белоногов, A.A. Ищенко // Актуальные проблемы клинической и экс-перементальной медицины: Мат. межрегион, науч.-практ. конф. - Иркутск, 2003.-С. 115-116.

25. Белоногов A.B. Эндохирургия в онкологии / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин // Организационно-правовые и экономические проблемы онкологической службы России: Мат. Всероссийской науч. конф., 9-13 июня 2003 г. - Казань, 2003. - С. 191-193.

26. Эндоскопическая резекция злокачественной опухоли прямой кишки с наложением превентивной колостомы / A.B. Шелехов, A.B. Белоногов [и др.] И Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - № 2. - С. 75.

27. Эндоскопическое лечение малигнизированного полипа желудка (клиническое наблюдение) / A.B. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. международн. науч.-практич. конф., 25-26 авг. 2003 г. -Иркутск, 2003. - С. 168-170.

28. Белоногов A.B. Выбор тактики лечения при кровотечениях после эндоскопического удаления полипов желудка / A.B. Белоногов, A.B. Шелехов, В.А. Егорова // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион.. науч.-практич. конф. - Иркутск, 2004. - С. 16-17.

29. Белоногов A.B. Место видеолапароскопической хирургии в онкологической клинике / A.B. Белоногов, A.B. Шелехов, Д.А. Зновенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион, науч.-практич. конф.

- Иркутск, 2004. - С. 18-19.

30. Белоногов A.B. Методика лазерного и комбинированного лечения «ранних форм» рака желудка в сочетании с фотодинамической терапией (ФДТ) / A.B. Белоногов, В.А. Егорова, Д.А. Зновенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион, науч.-практич. конф. - Иркутск, 2004. -С. 15-16.

31. Белоногов A.B. Методика комбинированного эндоскопического удаления полипов желудка / A.B. Белоногов, В.А. Егорова, Д.И. Житов // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион, науч.-практич. конф.

- Иркутск, 2004. - С. 13-14.

32. Видеоторакоскопия в онкологии / Е.В. Храмцов, A.A. Менг, A.B. Белоногов [и др.] // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион, науч.-практич. конф. - Иркутск, 2004. - С. 73-75.

33. Лалетин В.Г. Лапароскопическая гастростомия в онкологической практике / В.Г. Лалетин, A.B. Белоногов, A.A. Ищенко // Актуальные вопросы онкологии: Мат. межрегион, науч.-практич. конф. - Иркутск, 2004. -С. 40-42.

34. Сочетанные эндохирургические способы лечения опухолевых заболеваний желудка / A.B. Белоногов [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2004. - № 1.-С.12.

35. Белоногов A.B. Лечение I стадии рака желудка лапароскопическими способами / A.B. Белоногов, П.С. Улыбин, В.Е. Беломестнова // Инновационные технологии в онкологии: Межрегион. науч.-практич. конф. - Иркутск, 2005.-С. 25-26.

36. Белоногов A.B. Лечение рака желудка сочетанными лапароскопическими способами / A.B. Белоногов, A.A. Ищенко, В.Е. Беломестнова // Инновационные технологии в онкологии: Межрегион, науч.- практич. конф. - Иркутск, 2005. - С. 24-25.

37. Белоногов A.B. Лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин, Е.С. Барышников // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. -№ 7.-С. 9-12.

38. Белоногов A.B. О новых (лапароскопических) технологиях в лечении рака желудка I стадии / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин, A.A. Ищенко // Современные технологии в онкологии: мат. VI Всероссийского съезда онкол. - Ростов-на-Дону, 2005. - С. 266-267.

39. Белоногов A.B. Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин, A.A. Менг // Сибирский онкологический журнал. - Томск, 2005. - Т. 16, № 4. - С. 7-11.

40. Эндоскопическое лечение рака желудка I стадии / A.B. Белоногов [и др.] // Мат. X Российского онкол. конгресса, 21-23 ноября, 2005. - М., 2005. - С. 208.

41. Белоногов A.B. Эндоскопическое и эндохирургическое лечение раннего рака желудка / A.B. Белоногов, A.A. Ищенко // Вестн. ассоц. хир. Иркутской обл. - Иркутск, 2006. - С. 52.

42. Белоногов A.B. Эндохирургическое лечение больных полипами и ранними формами рака желудка / A.B. Белоногов, В.Г. Лалетин, Е.С. Барышников // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - № 9. -С. 100-103.

43. Лалетин В.Г. Эндохирургическое лечение полипов и ранних форм рака желудка / В.Г. Лалетин, A.B. Белоногов, A.A. Ищенко // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2006. - № 3. - С. 12-15.

44. Математическое моделирование эндоскопической полипэктомии в желудке / А.В. Белоногов [и др.] // Сибирский медицинский журнал. -Иркутск, 2006. - № 9. - С. 51-55.

45. Белоногов А.В. Малоинвазивные хирургические способы лечения полипов и раннего рака желудка / А.В. Белоногов // Сибирский медицинский журнал. - Иркутск, 2008. - № 8. - С. 26-28.

46. Эндохирургические способы восстановления энтерального питания при неоперабельном раке пищевода / А.А. Ищенко, А.В. Белоногов [и др.] // Сибирский онкологический журнал. - Томск, 2008. - Прил. № 1. -С. 62-63.

47. Belonogov А. V. Nd: YAG laser use in malignant stenosis of the esophagus and cardial portion of the stomach / A.V. Belonogov // The 1st International Congress, Laser & health, November 11-16, Limassol, Cyprus. - 1997. -P. 151.

48. Belonogov A.V. Use of suture Endo-GIA cassettes on combined trans-gastric resections of stomach / A.V. Belonogov, Y.K. Batoroev // International conference on physiopathology, immunology and other clinical/research aspects of cancer, July 5-6, 2002. - Hanoi, Vietnam, 2002. - P. 122-123.

Методические рекомендации

1. Лалетин В.Г. Предупреждение и лечение ятрогенных кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка: Методические рекомендации / В.Г. Лалетин, В.В. Дворниченко, А.В. Белоногов. - Иркутск, 2006. - 19 с.

2. Лалетин В.Г. Предупреждение и лечение кровотечений после эндоскопических вмешательств по поводу полипов желудка: Методические рекомендации / В.Г. Лалетин, А.В. Белоногов, Е.С. Барышников. - Иркутск: РИО ГИУВа. - 2008. - 21 с.

Монографии

1. Лалетин В.Г. Эндохирургическое лечение опухолей пищевода и желудка / В.Г. Лалетин, В.В. Дворниченко, А.В. Белоногов. - Новосибирск: Наука, 2007. - 140 с.

Список изобретений по теме диссертации

1. Электрохирургические щипцы: пат. на полезную модель 53884 Рос. Федерация: МПК А16В 18/12 (2006.01) / Аглиуллин А.Ф., Галлямов Э.А., Белоногов А.В., Гаптраупов Ф.Г., Левина С.В., Зарезнов А.В., Юрин Г.И., Бадрутдинов Ф.К., Сизов В.Н., Курбанов Н.А; заявитель и патентообладатель Аглиуллин А.Ф.. - № 2005121021/22; заявл. 04.07.2005; опубл. 10.06.2006, Бюл. № 16.- 1 с.

2. Способ лапароскопической хирургической операции и инструмент для проведения способа: пат. на изобретение 2300340 Рос. Федерация: МПК А61В 17/94 (2006.01), А61В 17/04 (2006.01) / Белоношв А.В., Мифтахутди-нов Р.Г., Фомин В.П.; заявитель и патентообладатель Мифтахутдинов Р.Г. -№ 2005132061/14; заявл. 17.10.2005; опубл. 10.06.2007, Бюл. № 16. - 1 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ В АВТОРЕФЕРАТЕ

АИГ (Ш:УАС) - лазер на алюмоиттриевом гранате

ЛАРЖ - лапароскопическая атипичная резекция желудка

ЛС - лазерный способ

ЛКС - лазерный комбинированный способ

ЛСРЖ - лапароскопическая субтотальная резекция желудка

МХС - малоинвазивные хирургические способы

МХСГ - малоинвазивные хирургические способы гемостаза

МХСП - малоинвазивные хирургические способы профилактики

РРЖ - ранний рак желудка

ТРЖ - трансгастральная резекция желудка

ФДТ - фотодинамическая терапия

ЭКС - эндоскопический комбинированный способ

ЭСЛ - эндоскопические способы лечения

ЭЭХ - эндоскопический электрохирургический

О - диаметр основания полипа в см

Ц - диаметр основания полипа на затянутой петле

N - количество полипов

п - количество пациентов

пф. - количество пациентов с кровотечением

Э - площадь основания полипа в см2

§ - площадь основания полипа при затянутой петле в см2

Подписано в печать 26.01.2009. Бумага офсетная. Формат 60х841/16. Гарнитура Тайме. Усл. пен. л. 2,3 _Тираж 100 экз. Заказ № 051 -09._

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)