Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Оптимизация хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка

На правах рукописи

003402138

КИТАЕВ МАНСУР РАФАГАТОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА

14.01.12 - «Онкология»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 1 ФЕВ 2010

Уфа 2010

003492198

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Ахметзянов Фоат Шайхутдинович

Официальные оппонеты: доктор медицинских наук, профессор

Вашакмадзе Леван Арчилович доктор медицинских наук Бадыков Рашит Газизович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Российской академии медицинских наук

Защита состоится «_» март 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.04 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина,3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3).

Автореферат разослан «29» января 2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Р.Рахматуллина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования: Рак желудка (РЖ), несмотря на некоторое снижение заболеваемости за последние годы, остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. В России в 2006 г. зарегистрировано 41930 новых больных РЖ, хотя число вновь выявленных больных в России также постепенно снижается: с 2001 по 2006 г. абсолютное число вновь выявленных больных раком желудка снизилось на 12% у мужчин и на 10% у женщин. Несмотря на это, он продолжает занимать 2-е место у лиц обоего пола (10,8% у мужчин и 7,1% у женщин) (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2003, 2008; Чиссов В.И. и др. 2009).

Актуальность исследования определяется также тем, что РЖ до 60-70% случаев локализуется в дистальных отделах.

Ряд исследователей выделяют раки желудка европейской и азиатской расы (Sano Т., 1998; Hundahl S. et al., 2000). Считается, что РЖ у японцев встречается на 10 лет моложе, чем у европейцев и выявляется чаще в ранних стадиях, локализуется в дистальных отделах желудка, отличается лучшим прогнозом (Behrns К. et al., 1992; Djllschwieler Е. et al., 1992; Wanebo H. et al., 1993; Hundahl S. et al, 1999; Hayashi H. et al., 2000).

Хирургический метод признан не только ведущим компонентом, но и «золотым стандартом» радикального лечения рака желудка (Давыдов М.И. и др., 2000,2002; Чиссов В.И. и др., 2000,2005; Bremers A. et ai., 1999; Konishi Т., 1999; Bonenkamp Н. et al., 2000). Однако вопросы выбора операции - резекции или гастрэктомии, объема лимфодиссекции при раке дистального отдела желудка остались неразрешенными и противоречивыми. Существуют тактические разногласия в хирургических подходах при раке желудка в странах Европы, Северной Америки и Японии.

Цель исследования: улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка путем выбора объема оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить лимфогенное метастазирование рака дистального отдела желудка в зависимости от локализации по ангиологическим сегментам.

2. Изучить послеоперационные осложнения и летальность больных оперированных по поводу рака дистального отдела желудка.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка в зависимости от стадии болезни, локализации по ангиологическим сегментам, степени пенетрации, дифференци-ровки и анатомической формы опухоли.

4. На основании изучения лимфогенного метастазирования рака желудка дистальной локализации и отдаленных результатов хирургического лечения обосновать рациональный объем операции.

Научная новизна. Впервые предложена классификация локализации рака желудка на основании деления желудка по ангиологическим сегментам.

Установлены варианты и закономерности лимфогенного метастазирования при раке дистального отдела желудка.

Впервые проведен анализ результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка, основанных на делении желудка на ангио-логические сегменты.

Обоснован рациональный объем оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка на основании деления желудка на антологические сегменты.

Практическая значимость. Данные настоящего исследования позволили четко определять локализацию опухоли в желудке, создали предпосылки для пересмотра выбора способа оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка - субтотальной дистальной резекции с лимфодиссекцией вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты при локализации опухоли в первом и втором сегментах желудка. Применение данной методики позволяет улучшить качество жизни больных за счет снижения

постгастрэктомических синдромов и повысить отдаленные сроки выживаемости больных.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», а также используются в учебном процессе на курсе онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы. Материалы исследования доложены на X Всероссийской научно-практ. конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005); 6 Всеросс. съезде онкологов (Ростов на Дону, 2005); II научно-практической конференции молодых ученых и студентов (Йошкар-Ола, 2005); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2007; XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине», Казань, 2009; Всероссийской научно-практической конференции "Пути повышения эффективности онкологической службы РФ", Казань, 2009г; 7 съезде онкологов России (Москва, 2009); совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава; кафедры хирургии и онкологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2009); заседании кафедры онкологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метастазирование рака дистального отдела желудка происходит по определенным закономерностям: а) метастазами поражаются первый и второй коллекторы по Мельникову A.B.; б) метастазирование ограничивается париетальной группой лимфоузлов вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, во-

круг чревного ствола и аорты.

2. Гастрэктомия не имеет преимуществ перед субтотальной дисталь-ной резекцией желудка при поражениях I и II ангиологических сегментов желудка.

3. Обоснован рациональный объем операции при раке дистальной локализации (I-II сегменты) - субтотальные дистальные резекции желудка с лим-фодиссекцией по ходу печеночной артерии и ее ветвям, вокруг чревного ствола и аорты.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 235 источников (118 отечественных и 117 зарубежных). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Подвергнуты анализу результаты хирургического лечения 183 больных, проведенных в течение 5 лет в ГУЗ «Казанский городской онкологический диспансер» (клиническая база курса онкологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава).

Оперированные больные разделены на 2 группы: первая (основная) - перенесшие гастрэктомии и вторая (группа сравнения) - перенесшие дистальные субтотальные резекции желудка.

Гастрэктомия выполнена у 93 пациентов (84 операции выполнены по 5 варианту, 9 операций - по 4 варианту проф. М.З. Сигала). После 1998 года гастрэктомии с наложением однорядного анастомоза выполнены у 38 больных. Дистальная субтотальная резекция желудка произведена у 90 (28 операций с анастомозом по Бильрот 1,62 операции - по Бильрот И).

Больные по возрасту в исследуемых группах (табл. I) существенно не различались.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст Группы больных (абс./%) Всего (абс./%)

первая вторая

0-29 1(1,07%) - 1(0,54%)

30-39 2(2,15%) 1(1,11%) 3(1,64%)

40-49 9(9,68%) 4(4,45%) 13(7,11%)

50-59 21(22,58%) 19(21,11%) 40(21,86%)

60-69 41(44,09%) 44(48,89%) 85(46,45%)

70-79 16(17,21%) 19(21,11%) 35(19,12%)

80-89 3(3,22%) 3(3,33%) 6(3,28%)

Итого 93(100%) 90(100%) 183(100%)

По представленной таблице 1 видно, что основной контингент больных составили пациенты пожилого возраста: в возрасте до 59 лет было 57 (31,15%), свыше 60 лет - 126 человек (68,85%). Больных в возрасте свыше 70 лет был 41 пациент (22,41%). В первой группе больных средний возраст составил 61,4±4,3 года (от 28 до 85 лет), во второй - 64,4±4,8 (от 39 до 88 лет).

Для изучения лимфогенного метасгазирования рака желудка мы пользовались предложенным проф. МЗ.Сигалом (1973) делением желудка на ангио-логические сегменты (рис. 1), разграничительными линиями которых служат крупные ветви левой желудочной артерии, вступающие в стенку желудка со стороны малой кривизны.

Рис. 1. Схема сегментарного строения желудка (арабскими цифрами обозначены ангиологические сегменты желудка).

По локализации опухоли в желудке количество пациентов в каждой группе существенно не различалось. Основную группу составили больные с поражениями одновременно и первого, и второго сегментов желудка - 143 (78,14%), т.е. были достаточно распространенные поражения дистального отдела желудка.

Мы пользуемся классификацией расширенных лимфаденэктомий (РЛАЭ), предложенной Ф.Ш. Ахметзяновым: центральные (СА), правосторонние и центральные (НСА), левосторонние и центральные (ЬСА) и полные (НЬСА) РЛАЭ, включающие удаление внесвязочных ЛУ соответствующих анатомических зон (рис. 2).

Рис. 2. Схема обозначения париетальных цепей ЛУ по Ф.Ш. Ахметзянову (буквами Н, Ь, С, А- обозначены париетальные цепи регионарных лимфоузлов желудка).

Всем исследованным больным произведена расширенная лимфодкссек-ция. Лимфогенное метастазирование изучали у всех 183 пациентов. Подвергнуты гистологическому изучению лимфоузлы перигастральных и забрюшинных (париетальных) групп.

Для определения стадии заболевания использовалась классификация ТЫМ, опубликованная Международным Противораковым Союзом в 1989 году (четвертое издание). Распределение больных по стадиям болезни, согласно указанной классификации, приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по стадиям

Стадия болезни Группы больных (абс./%) Всего (абс./%)

первая первая

1А T1N0M0 - 8 (8,89%) 8 (4,37%)

1Б T1N1M0 1 (1,07%) - 1 (0,54%)

T2N0M0 7 (7,53%) 13 (14,44%) 20 (10,94%)

2 T2N1M0 - 1 (1,11%) 1 (0,54%)

T3N0M0 21 (22,58%) 22 (24,44%) 43(23,49%)

ЗА T3N1M0 22 (23,65%) 12(13,33%) 34(18,58%)

T4N0M0 8 (8,61%) 13 (14,44%) 21 (11,48%)

ЗБ T3N2M0 16 (17,21%) 5 (5,56%) 21 (11,48%)

T4N1M0 18(19,35%) 16(17,79%) 34 (18,58%)

Итого 93 (100%) 90 (100%) 183 (100%,)

По данным таблицы 2 видно, что 110 из 183 больных (60,11 %), составили пациенты в III стадии болезни.

Статистическая обработка полученных данных проводили с применением компьютерного программного продукта «Statistica 6.0» на компьютере типа IBM PC AT Celeron 2400, произведена типологическая и вариационная группировка, вычислены относительные и средние величины, их ошибки, критерии достоверности разности величин. Достоверность разности показателей оценивали по величине критерия Стьюдента, Пирсона, также точного мегода Фишера, частотного дисперсионного анализа. Результат оценивался как достоверный при р<0,05 (95%).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Поражения лимфатических узлов среди оперированных по повод)' рака дистального отдела желудка распределились следующим образом (табл. 3). Среди 183 больных с локализациями рака в 1, 2 и 1-2 сегментах желудка, наличие метастазов в ЛУ выявлено у 91 (49,73%).

Таблица 3

Лимфогенное метастазирование рака дистального отдела желудка

Сегменты желудка Пораженные метастазами коллекторы лимфоузлов по А.В. Мельникову (абс.) Всего (абс.)

1 2 3 1,2 1,2,3

I - - - - 1 1

II 2 8 - 1 - и

1-Й 26 24 1 28 - 79

Итого 28 32 1 2.9 1 91

Из 91 больного с метастазами в ЛУ, 1 и 2 коллекторы почти одинаково часто поражаются метастазами рака: 63,74% (58 из 91 больных) и 68,13% (62 из 91 больных) соответственно. Реже всего пораженными метастазами рака оказались ЛУ 3 коллектора в 2,20% случаев (2 из 91 больного). Поражения ЛУ у основания левой желудочной артерии у 9,89% (9 из 91 больных), вдоль общей печеночной артерии - у 7,69% (7 из 91 больных), вокруг чревного ствола - 8,79% (8 из 91 больных), по ходу правой желудочной артерии - 2,20% (2 из 91 больных), иредаортальные - 1,10% (1 из 91 больных). Всего париетальные ЛУ по ходу общей печеночной артерии, чревного ствола, у основания левой желудочной артерии были поражены у 21 (23,08%).

Рис. 3. Общая частота лимфогенного метастазировання при раке I, 1!, 1-И сегментов желудка (п=183) (©- число больных с метастазами в лимфоузлах указанных локализаций).

Обращает на себя внимание отсутствие поражения ЛУ по селезеночной цепи, учитывая это, можно заключить, что при раках с поражением первого и второго сегментов желудка, при отсутствии обширного метастатического поражения перигастральных ЛУ, может выполняться лимфодиссскция с удалением лимфоузлов вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты.

Метастазированис рака желудка с локализацией в первом и втором сегментах в ЛУ в зависимости от степени дифференцировки опухоли представлено в таблице 4.

Таблица 4

Частота метастазирования рака дистального отдела желудка в зависимости от степени днфференцнровки опухоли

Степень дифференцировки Число больных (абс.) Число больных с метастазами в лимфоузлы (абс./%)

Ы 7 -

02 88 42 (47,73%)

03 60 32 (53,33%)

04 28 17(60,71%)

Итого 183 91 (49,73%)

По нашим данным степень дифференцировки опухоли существенно не влияет на лимфогенное метастазирование рака желудка.

Изучены непосредственные результаты после операций дистальных субтотальных резекций желудка и гастрэктомий у всех 183 больных. Послеоперационные осложнения и летальность при ГЭ и СДРЖ приведем раздельно.

Послеоперационные осложнения после ГЭ наблюдались у 25 из 93 больных (26,88%). Умерли в послеоперационном периоде 8 больных (8,61%).

Причины летальных исходов больных после гастрэктомий распределились следующим образом:

• перитонит от различных причин - 5,38 % (5 из 93 больных);

• кровотечение в брюшную полость - 1.08% (1 ю 93 больных);

• пневмония-2,15% (2 из 93 больных).

После СДРЖ осложнения наблюдались - у 12 из 90 больных (13,33%). Летальный исход наступил у 7 больных (7,78%):

• перитонит от различных причин - 3,33% (3 из 90 больных);

• кровотечение в брюшную полость - 1,11% (1 из 90 больных);

• пневмония - 2,22% (2 из 90 больных);

• тромбоэмболия легочной артерии - 1,11% (1 из 90 больных).

При гастрзктомиях послеоперационные осложнения наблюдались в два раза чаще, чем после дистальной субтотальной резекции желудка, несмотря на это послеоперационная летальность при обоих видах оперативных вмешательств существенно не различалась.

Анализ смертельных осложнений в послеоперационном периоде позволяет констатировать о наличии возможности снижения летальности, они в подавляющем большинстве случаев предотвратимы. Мы считаем, что послеоперационные осложнения связанны с нарушениями обмена веществ, так как большинство больных поступали с анемией (55,19%) и значительной потерей веса, также повлияли стадия болезни (большая часть больных в 3 стадии - 60,11%), наличие сопутствующей патологии (73,22%) и пожилой возраст (68,85%).

Нами изучены результаты пятилетней выживаемости всех выписанных из стационара больных в зависимости от стадии болезни, локализации опухоли по сегментам желудка, степени пенетрации, гистологической дифференцировкп опухоли и объема оперативного вмешательства.

Приведем данные выживаемости больных после гастрэктомии и субтотальной резекции желудка по стадиям заболевания (табл. 5).

При 1 стадии (ТШ1М0 и Т2»0М0) после гастрэктомии пятилетняя выживаемость составила 71,43^1,21% (5 из 7 больных!, при 2 стадии (ТЗКОМО) -57,89±1.08% (11 из 19 пациентов). При ЗА стадии (Т4ШМ0 и ТЗММО) пятилетняя выживаемость была 37.93=0.88% (! 1 из 29 пациентов), при ЗБ стадии

(Т4М1М0 и ТЗ№МО) - 16,67±0,67% (5 из 30 пациентов). В целом, при 3 стадии общая пятилетняя выживаемость составила 27,12±0,77% (16 из 59 пациентов).

Таблица 5

Пятилетняя выживаемость больных после гастрэктомии и субтотальной днстальной резекции желудка в зависимости от стадии заболевания

Стадия болезни первая группа (абс./%) вторая группа (абс./%)

1А тшомо - 7 (87,50±1,38%)

1Б ТШ1М0 - -

Т2Ы0М0 5 (83,33±1,33%) _ 10 (76,92±1,27%)

9 Т2Ы1М0 - -

ТЗМОМО 11 (57,89±1,08%) 11 (57,89±1,08%)

ЗА тзшмо 8 (36,36±0,86%) 5 (41,66±0,92%)

Т4М0М0 3 (42,85±0,93%) 4 (33,33±0,83%)

ЗБ ТЗЫ2М0 3 (21,42±0,71%) 1 (25±0,75%)

Т4Ы1М0 2 (12,5±0,63%) 1 (7,14±0,57%)

ИТОГО 32 (37,65±0,88%) 39 (46,99±0,97%)

Среди больных после субтотальной дистальной резекции желудка пятилетняя выживаемость при 1-й стадии составила 80,95±1,31% (17 из 21 больных), при 2 стадии - 55,0±1,05% (11 из 20 пациентов). При ЗА стадии (Т41Ч0М0 и ТЗЬПМО) пятилетняя выживаемость была 37,50±0,88% (9 из 24 пациентов), ЗБ стадии (Т4№М0 и ТЗЫ2М0) - 11,11±2,05% (2 из 18 пациентов). Общая пятилетняя выживаемость при 3 стадии, таким образом, составила 26,19±0,7б% (11 из 42 пациентов).

Общая выживаемость больных после гастрэктомии и дистальной субтотальной резекции желудка представлена на рисунке 4.

11ри анализе выживаемости больных в сравниваемых группах было достоверно выявлено, что в первой группе пятилетняя выживаемость при 1-й стадии (71,43±1,21%) ниже, чем во второй группе (80,95±1,31%) (р<0,05). При 2-й стадии пятилетняя выживаемость существенно не различалась: в первой группе - 57.81Ы,08%, во второй - 55,0=1.05%. (р>0,05). При 3-й стадии пятилетняя выживаемость (в первой группе 27,12=0.77% и во второй 26.19=0,76%) также не различалась (р>0,05). Общая пятилетняя выживаемость после ГЭ оказалась

ниже (37,65±0,88%), чем в группе больных после СДРЖ (46,99±0,97%) (р<0,05).

100%

50%

50.59%

{37,65%.

I группа больных п=85

146,99%

I

изгода И5пет [

у

II группа больных п=83

Рис. 4. Выживаемость больных после гастрэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка (п=168).

Данные результаты позволяют утверждать, что ГЭ не имеет преимуществ перед СДРЖ при поражениях I и II сегментов желудка.

Приведем данные выживаемости больных, перенесших гастрэктомии, в зависимости от локализации опухоли по сегментам (рис. 5).

Больные с поражениями одновременно первого и второго сегментов желудка составили самую большую группу - 143 (78.14%), т.е. были достаточно распространенные поражения дистального отдела желудка.

100.00% 100,00%

100% 90% ■ 80% ■

70% 60% 50% 40% 30% ■ 20% 10% 0%

100%

53.33%

44.92%

* 1-||

33,33%

3 года

Рис. 5. График выживаемости больных после операции гастрэктомии в зависимости от локализации по сегментам (п=85).

В первой группе больных при поражении только второго сегмента пятилетняя выживаемость была - 53,33±1,03% (8 из 15 пациентов). При этом у больных с ЗА стадией рака (Т4Ы0М0 и ТЗШМО) пятилетняя выживаемость составила 75,0±1,25% (3 из 4 больных). В ЗБ стадии был один больной, проживший более 5 ле г. Общая выживаемость пять лет при 3 стадии и поражении второго сегмента оказалась 80,0±1,30% (4 из 5 больных).

При одновременном поражении первого и второго сегментов пятилетняя выживаемость была 33,33±0,83% (23 из 69 пациентов). При этом в ЗА стадии (Т41Ч0М0 и ТЗКШО) пятилетняя выживаемость - 32,0±0,82% (8 из 25 больных). В ЗБ стадии (Т4Ы1М0 и ТЗКТ2М0) - выживаемость пять лет составила 13,79±0,64% (4 из 29 больных). Общая выживаемость при 3 стадии и поражении 1-П сегмента пять лет и более - 22,22±0,72% (12 из 54 больных). При анализе отдаленных результатов больных в 3 стадии оказалось, что при одновременном поражении 1-П сегмента результаты пятилетняя выживаемость, как и ожидалось, ниже - 22,22±0,72%, чем при поражении только И сегмента -80,0±1,30%, (р<0,05).

На рисунке 6 приводится выживаемость больных после субтотальной дистальной резекции желудка в зависимости от локализации по сегментам.

Рис. 6. График выживаемости к выписанным больным после дистальной субтотальной резекции желудка в зависимости от локализации по сегментам (п=83).

Во второй группе больных пятилетняя выживаемость при поражении первого сегмента желудка составила 66,67±1,17% (4 из 6 больных).

При поражении второго сегмента выживаемость пять лет - 50,0±1,00% (8 из 16 пациентов). При ЗА стадии (T4N0M0 и T3N1M0), выживаемость пять лет - 75,0±1,25% (3 из 4 больных). Общая пятилетняя выживаемость при 3 стадии и поражении второго сегмента — 37,50±0,88% (3 из 8 больных).

При поражении одновременно первого и второго сегментов после СДРЖ показатели пятилетней выживаемости были 44,26±0,94% (27 из 61 пациента). При ЗА стадии (T4N0M0 и T3N1M0) пятилетняя выживаемость - 30,0±0,80% (6 из 20 больных). При ЗБ стадии (T4N1M0 и T3N2M0) выживаемость пять лет -15,38±0,65% (2 из 13 больных). Общая пятилетняя выживаемость при 3 стадии и поражении одновременно I и II сегментов желудка составила 24,24±0,74% (8 из 33 больных).

Группы с поражением первого сегмента желудка не сравнивали в связи с малочисленностью больных в первой группе. При поражении второго сегмента в первой группе больных пятилетняя выживаемость оказалась выше (53,33±1,03%), чем во второй (50,00±1,00%) (р<0,05). При одновременном поражении первого и второго сегментов в первой группе больных пятилетняя выживаемость ниже (33,33±0,83%), чем у больных во второй группе (44,26±0,94%) (р<0,05), что говорит о достаточности СДРЖ при таких локализациях опухоли.

Представим данные о выживаемости больных по степени дифференци-ровки опухоли и стадии процесса для каждой группы отдельно. В таблице 6 приводится пятилетняя выживаемость больных, перенесших ГЭ, в зависимости от стадии процесса и степени дифференцировки опухоли. При умеренно-дифференцированных опухолях и третьей стадии болезни пятилетняя выживаемость (табл. 6) составила 30,43% (7 из 23 больных), при низкодифференци-рованных - 26,92% (7 из 26 больных). Общая пятилетняя выживаемость при III стадии умеренно- и низкодифференцированных опухолях была 28,57% (14 из 49 больных), а при I и II стадиях - 66,67% (12 из 18 больных).

Таблица 6

Пятилетняя выживаемость больных, перенесших гастрэктомии, в зависимости от стадии болезни и степени дифферснцнровки опухоли

Степень дифференцировки Стадия процесса (абс./%) Всего (абс./%)

1Б 2 ЗА ЗБ

- 1 из 1 (100%) - - 1 из 1 (100%)

а 1 из 1 (100%) 3 из 4 (75,0± 1,25%) 4 из 9 (44,44±0,94%) 3 из 14 (21,43±0,71%) 11 из 28 (39,29±0,89%)

вз 3 из 3 (100%) 5 из 10 (50.0±1,0%) 6 из 16 (37,5±0,88%) 1 из 10 (10.0±0,6%) 15 из 39 (38,46±0,88%)

1 изЗ (33,33±0,83%) 2 из 4 (50,0±1,0%) 1 из 4 (25,0±0,75%) 1 изб (16,67±0,67%) 5 из 17 (29,41±0,79%)

Итого 5 из 7 (71,43±1,21%) 11 из 19 (57,89±1,08%) 11 из29 (37,93±0,88%) 5 из 30 (16,67±0,67%) 32 из 85 (37,65±0,88%)

Распределение больных по степени дифференцировки опухоли по стадиям болезни и выживаемость больных, перенесших субтотальные дистальные резекции желудка, выглядит следующим образом (табл. 7).

Таблица 7

Пятилетняя выживаемость больных, перенесших субтотальные дистальные резекции желудка, в зависимости от стадии болезни и степени дифференцировки опухоли

Степень дифференцировки Стадия процесса (абс./%) Всего (абс./%)

1А 1Б 2 ЗА ЗБ

01 5 из 5 (100%) 1 из 1 (100%) - - - 6 из 6 (100%)

02 2 из 3 (66,67*1,17%) 7 из 9 (77,78±1,28%) 7из 13 (53,85±1,04%) 6 из 14 (42,86±0,93%) 1 из 10 (10,0±0,6%) 23 из 49 (46.94±0,97%)

оз - 1 из 2 (50,0±1,0%) 4 из 6 (66,67±1,17%) 3 из 7 (42,86±0,93%) - 8из 19 (42,11±0,92%)

04 - 1 из 1 (100%) - - 1 из 4 (25,0*0,75%) 2 из 9 (22,22±0,72%)

Итого 7 из 8 (87,50±1,38%) 10 из 13 (76,92*1,27%) 11 из 20 (55,0±1,05%) 9 из 24 (37,50±0,88%) 2 из 18 (П,11±0,61%) 39 из 83 <46,99±0.97%)

При умереннодифференцированных опухолях и третьей стадии болезни

пятилетняя выживаемость составила 29,17% (7 из 24 больных), низкодиффе-ренцированных - 27,27% (3 из 11 больных). Общая пятилетняя выживаемость при III стадии умеренно- и низкодифференцированных опухолях была 28,57% (10 из 35 больных), а при I и II стадиях умеренно- и низкодифференцированных опухолях пятилетняя выживаемость - 63,64% (21 из 33 больных).

При недифференцированных формах рака выживаемость пять лет выше после ГЭ - 29,41% (5 из 17 больных), чем после СДРЖ - 22,22% (2 из 9 больных) (р<0,05). Более высокая выживаемость у больных, перенесших ГЭ при таких формах рака, возможно требует выполнения данного объема оперативного вмешательства, при этом анатомическая форма роста опухоли не влияла на отдаленные результаты. Из-за небольшого числа больных (9 человек) в группе этот вопрос требует дальнейших исследований. Выживаемость больных в зависимости от степени пенетрации стенок желудка и формы роста опухоли, без учета наличия метастазов в ЛУ, представлена в таблице (табл. 8 и 9).

При прочих равных условиях индекс степени пенетрации (Т) по сравнению с индексом регионарного метастазирования (N) является наиболее важным. Чем больше глубина поражения стенки желудка, тем ниже отдаленные результаты лечения.

Таблица 8

Выживаемость больных с экзофитной формой роста опухоли после гаст-рэктомии и субтотальной дистальной резекции желудка в зависимости от

степени пенетрации

Степень пенетрации Выживаемость 5 лет

первая группа (абс./%) вторая группа (абс./%)

Т1 - 7 (87,5±1,38%)

Т2 3 (75,0±1,25%) 9 (69,23±1,19%)

ТЗ 17(51,52±1,02%) 10 (47,62±0,98%)

Т4 5 (31,25±0,81%) 4 (22,22±0,72%)

ИТОГО 25 (47,17±0,97%) 30 (50,0± 1,0%)

Как видно из таблиц 8 и 9, у больных, перенесших ГЭ, пятилетняя выживаемость при прорастании до субсерозной оболочки (Т2) выше (83,33±1,33%), чем у больных, перенесших СДРЖ - (71,43±1,21%) (р<0,05).

При прорастании серозной оболочки (ТЗ) пятилетняя выживаемость в первой группе больных составила 40,0±0,90%, во второй - 48,57±0,99% (р<0,05). При переходе опухоли на соседние структуры (Т4) пятилетняя выживаемость в первой группе была 21,74±0,72% и во второй 19,23±0,69% (р<0,05). Таким образом, объем операции в зависимости от степени пенетрации, по нашим данным, не влиял на отдаленные результаты лечения.

Таблица 9

Выживаемость больных с эндофитной формой роста опухоли после гаст-рэктомии н субтоталышй дистальной резекции желудка в зависимости от

степени пенетрации

Степень пенетрации Выживаемость 5 лет

первая группа (абс./%) вторая группа (абс./%)

Т1 - -

Т2 2(100%) 1 (100%)

ТЗ 5 (22,73±0,73%) 7 (50,0±1,0%)

Т4 - 1 (12,5±0,63%)

ИТОГО 7 (21,88±0,72%) 9 (39,13±0,89%)

При анализе результатов хирургического лечения больных в сравниваемых группах в зависимости от анатомической формы роста опухоли и степени пенетрации стенки желудка, выявлено, что в обеих группах общая пятилетняя выживаемость при опухолях с экзофитной формой роста существенно не различалась: 47,17±0,97% и 50,0±1,0% (р<0,05).

При инфильтративных опухолях ПВ в первой группе (21,88±0,72%) ниже, чем во второй - (39,13+0,89%) (р<0,05). Результаты исследования показали преимущества СДРЖ перед ГЭ при поражениях 1, II, 1-11 сегментов желудка.

ВЫВОДЫ

1. При локализации рака в пределах первого и второго ангиологиче-ских сегментов желудка, поражение метастазами ограничиваются лимфоузлами париетальной группы 23,08% (21 из 91 больного), расположенными вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты. Лимфоузлы вдоль селезеночных сосудов и в воротах селезенки у наших больных не поражались.

2. При гастрэктомиях послеоперационные осложнения наблюдались в два раза чаще, чем после дистальной субтотальной резекции желудка (26,88±0,77% и 13,33±0,63% соответственно), несмотря на это послеоперационная летальность при обоих видах оперативных вмешательств существенно не различалась (8,60±0,59% и 7,78±0,58% соответственно).

3. При раке желудка дистальной локализации с поражением I и II сегментов желудка отдаленные результаты не показывают преимуществ гастрэк-томии перед резекцией желудка (пятилетняя выживаемость - 37,65±0,88% и 46,99±0,97% соответственно), независимо от стадии процесса, степени пенет-рации и анатомической формы роста опухоли.

4. Рациональным объемом операции при раке дистальной локализации является субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией по ходу печеночной артерии и ее ветвям, вокруг чревного ствола и аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения объема операции на желудке необходимо ориентироваться на антологические сегменты.

2. При локализации опухоли в пределах 1-2 антологических сегментов желудка, необходимо выполнять субтотальную дистапьную резекцию желудка с лимфодиссекцией ЛУ №№ 1, 3, 4, 5, 6 групп с денудацией малой кривизны и удалением париетальных лимфоузлов, расположенных вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты. При этом в уда-

ляемый препарат должны включаться лимфоузлы начальной части селезеночной артерии.

3. При раке желудка с локализацией опухоли в 1,2, 1-2 сегменте, наличие прорастания серозной оболочки и других органов и структур не является показанием к выполнению гастрэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Китаев М.Р. Экстренная помощь больным дистальным раком желудка. / М.Р. Китаев, O.A. Ядыков, М.М. Габдуллин // Тезисы 10-й Всероссийской научно-практ. конференции "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2005. - С. 127.

2. Китаев М.Р. Результаты лечения дистального рака желудка после резекции. / М.Р. Китаев // Тезисы 10-й Всероссийской научно-практ. конференции "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2005. - С. 126.

3. Ахметзянов Ф.Ш. Спленэктомия в хирургии рака желудка. / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, М.Р. Китаев // Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Современные технологии в онкологии. - Ростов-на-Дону, 2005.-Т.1.-С.230.

4. Китаев М.Р. Субтотальная резекция рака антрального отдела желудка. / М.Р. Китаев, М.М. Габдуллин, А.Г. Варламов, А.Г. Фазлиахметов // Тезисы докл. 2-й научно-практ. конференции молодых ученых и студентов. — Йошкар-Ола. 2005. - С. 39-40.

5. Ахметзянов Ф.Ш. Заболеваемость и смертность от рака желудка в г. Казани за 2004-06г. / Ф.Ш. Ахметзянов, М.Р. Китаев, A.A. Самигуллин, Т.Н. Гогитидзе // Тезисы докл. 12-й Всероссийской научно-практ. конференции "Молодые ученые в медицине". - Казань, 2007.-С. 130-131.

6. Ахметзянов Ф.Ш. Отдаленные результаты лечения рака антрального отдела желудка в зависимости от объема оперативного вмешательства. / Ф.Ш. Ахметзянов, М.Р. Китаев, Т.Н. Гогитидзе, O.A. Ядыков // Тез. 12-й Все-росс. научн.-практ. конф. "Молодые ученые в медицине".-Казань, 2007.-С. 131.

7. Ахметзянов Ф.Ш. Отдаленные результаты комбинированных операций по поводу рака дистального отдела желудка. / Ф.Ш.Ахметзянов, М.Р. Ки-таев, Ф.Ф. Ахметзянова // 14-я Всеросс. научно-практ. конференция с международным участием "Молодые ученые в медицине". Научн.-теор. и прак. журн. «Городское здравоохранение». Спец. выпуск. - Казань, 2009. - С. 74.

8. Ахметзянов Ф.Ш. Непосредственные результаты хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка. / Ф.Ш.Ахметзянов, М.Р. Китаев // 7-й съезд онкологов России. - Москва, 2009. - Т.1. - С.282.

9. Ахметзянов Ф.Ш. Отдаленные результаты хирургического лечения рака дистального отдела желудка в зависимости от пенетрации опухоли. / Ф.Ш.Ахметзянов, М.Р. Китаев // Всероссийская научно-практ. конференция с международным участием "Пути повышения эффективности онкологической службы РФ". - Казань, 2009. - С. 36-37.

10. Ахметзянов Ф.Ш. Закономерности лимфогенного метастазирования рака дистального отдела желудка / Ф.Ш. Ахметзянов, М.Р. Китаев, O.A. Яды-ков, Ф.Ф. Ахметзянова // Каз. мед. журнал - Казань, 2009. - №5 - С. 717-721.

11. Ахметзянов Ф.Ш. Отдаленные результаты хирургического лечения рака дистального отдела желудка в зависимости от степени дифференцировки опухоли и стадии заболевания / Ф.Ш. Ахметзянов, М.Р. Китаев, Т.Н Гогитидзе // Тюменский мед. журнал (Тюмень). - 2009. - №3-4 - С. 44.

12. Ахметзянов Ф.Ш. Актуальность проблемы рака желудка в г. Казани / Ф.Ш. Ахметзянов, М.Р. Китаев, Ф.Ф. Ахметзянова// Тюменский мед. журнал - Тюмень, 2009. - №3-4 - С. 11-12.

13. Ахметзянов Ф.Ш. Выбор объема хирургического вмешательства при раке дистального отдела желудка / Ф.Ш. Ахметзянов, М.Р. Китаев, A.A. Самигуллин и др.// Материалы Международной научно-практ. конференции «Роль неправительственных научно-практических организаций в решении проблем, связанных с разработкой и внедрением инновационных технологий во всех сферах человеческой деятельности» - Казань, 2009. - 4.1. - С. 117-119.

Отпечатано в ООО «Изображение» г. Казань, ул. Эсперанто, д. 27, тел.: 264-70-97 подписано в печать 25.01.2010г. Заказ №250/1, тираж 100 экз., формат 60x84 1/16 Бумага офсетная. Печать ризография

Актуальность темы. Рак желудка (РЖ), несмотря на некоторое снижение заболеваемости за последние годы, остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. В России в 2006г. вновь зарегистрировано 41 930 больных РЖ. Странами - «лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай - до 40% всех случаев [5, 30, 31, 36,

39,41, 112].

Число вновь выявленных больных в России также постепенно снижается- с 2001 по 2006 г. абсолютное число вновь выявленных больных РЖ снизилось на 12% у мужчин и на 10% у женщин. Несмотря на это, РЖ продолжает занимать 2-е место у лиц обоего пола (10,8% у мужчин и 7,1% у женщин). В последнее десятилетие отмечено снижение стандартизованных показателей заболеваемости у лиц обоего пола в России раком антрального отдела желудка (РАОЖ), и эта тенденция наиболее отчетлива в странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остается рак этой локализации [5, 30, 36, 39, 41, 112, 138]. Уменьшение доли РЖ в структуре злокачественных новообразований отмечено в большинстве стран СНГ. Предполагается, что РЖ дистальных отделов ассоциирован с инфекцией Н. pylori, а эрадикационные схемы лечения вызывают миграцию Н. pylori в проксимальном направлении, оказывая канцерогенный эффект в кардиоэзофагеальной зоне.

Стандартизованный показатель смертности мужчин в 2,2 раза превышает таковой женщин (1403,3 и 641,8 на 100 000 населения соответственно). В структуре смертности мужчин РЖ занимает 2-е (13,9%); женщин - третье место (12,4%) [36, 39, 41, 112]. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии - 53%, в других странах она не выше 15-20% [47].

Хирургический метод признан не только ведущим компонентом, но и «золотым стандартом» радикального лечения РЖ [24, 30, 38, 40, 41, 95, 113, 127, 205]. Однако вопросы выбора операции - резекции или гастрэктомии

ГЭ), объема лимфодиссекции (ЛД) при раке дистальыого отдела желудка остались неразрешенными и противоречивыми. Существуют тактические разногласия в хирургических подходах при РЖ в странах Европы, Северной Америки и Японии. Ряд исследователей выделяют РЖ европейской и азиатской расы [158,204].

Цель исследования: улучшение отдаленных результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка путем выбора объема оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить лимфогенное метастазирование рака дистального отдела желудка в зависимости от локализации по ангиологическим сегментам.

2. Изучить послеоперационные осложнения и летальность больных оперированных по поводу рака дистального отдела желудка.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела желудка после гастрэкто-мии и субтотальной дистальной резекции желудка в зависимости от стадии болезни, локализации по ангиологическим сегментам, степени пенетрации, дифференцировки и анатомической формы опухоли.

4. На основании изучения лимфогенного метастазирования рака желудка дистальной локализации и отдаленных результатов хирургического лечения обосновать рациональный объем операции.

Научная новизна:

1. Впервые изучено лимфогенное метастазирование рака желудка дистальной локализации на основе деления желудка по ангиологическим сегментам.

2. Установлена зависимость лимфогенного метастазирования в париетальные лимфоузлы от локализации по сегментам.

3. Впервые проведен анализ результатов хирургического лечения больных раком дистального отдела, основанных на делении желудка на ангиоло-гические сегменты.

4. Обоснован рациональный объем оперативного вмешательства при раке дистального отдела на основании деления желудка на ангиологические сегменты.

Практическая значимость. Данные настоящего исследования создали предпосылки для пересмотра выбора способа оперативного вмешательства при раке дистального отдела желудка - субтотальной дистальной резекции с лимфодиссекцией вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты при локализации опухоли в первом и втором сегментах желудка. Применение данной методики позволяет улучшить качество жизни больных за счет снижения постгастрэктомических синдромов и повысить отдаленные сроки выживаемости больных.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», а также используются в учебном процессе на курсе онкологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедре онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Материалы исследования доложены на X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2005; 6 Всероссийском съезде онкологов, Ростов на Дону, 2005; II научно-практической конференции молодых ученых и студентов, Йошкар-Ола, 2005; XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2007; XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине», Казань, 2009; Всероссийской научно-практической конференции "Пути повышения эффективности онкологической службы РФ", Казань, 2009; 7 съезде онкологов России, Москва, 2009; совместном заседании кафедры хирургических болезней лечебного факультета с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава; кафедры хирургии и онкологии ГОУ ДПО КГМА Росздрава (Казань, 2009); заседании кафедры онкологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» (Уфа, 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 работа, опубликованная в ведущем рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метастазирование рака дистального отдела желудка происходи т по определенным закономерностям: а) метастазами поражаются первый и второй коллекторы по Мельникову А.В.; б) метастазирование ограничивается париетальной группой лимфоузлов вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты.

2. Гастрэктомия не имеет преимуществ перед субтотальной дис-тальной резекцией желудка при поражениях I и II ангиологических сегментов желудка.

3. Обоснован рациональный объем операции при раке дистальной локализации (I-II сегменты) - субтотальные дистальные резекции желудка с лимфодиссекцией по ходу печеночной артерии и ее ветвям, вокруг чревного ствола и аорты.

ВЫВОДЫ

1. При локализации рака в пределах первого и второго ангиологиче-ских сегментов желудка, поражение метастазами ограничиваются лимфоузлами париетальной группы 23,08% (21 из 91 больного), расположенными вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты. Лимфоузлы вдоль селезеночных сосудов и в воротах селезенки у наших больных не поражались.

2. При гастрэктомиях послеоперационные осложнения наблюдались в два раза чаще, чем после дистальной субтотальной резекции желудка (26,88±0,77% и 13,33±0,63% соответственно), несмотря на это послеоперационная летальность при обоих видах оперативных вмешательств существенно не различалась (8,60±0,59% и 7,78±0,58% соответственно).

3. При раке желудка дистальной локализации с поражением I и II сегментов, отдаленные результаты не показывают преимуществ гастрэкто-мии перед субтотальной дистальной резекцией желудка (пятилетняя выживаемость - 37,65±0,88% и 46,99±0,97% соответственно), независимо от стадии процесса, степени пенетрации и анатомической формы роста опухоли.

4. Рациональным объемом операции при раке дистальной локализации является субтотальная дистальная резекция желудка с лимфодиссекцией по ходу печеночной артерии и ее ветвям, вокруг чревного ствола и аорты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения объема операции на желудке необходимо ориентироваться на ангиологические сегменты.

2. При локализации опухоли в пределах 1-2 ангиологических сегментов желудка, необходимо выполнять субтотальную дистальную резекцию желудка с лимфодиссекцией лимфоузлов № 1, 3, 4, 5, 6 групп с денудацией малой кривизны и удалением париетальных лимфоузлов, расположенных вдоль общей печеночной артерии и ее ветвей, вокруг чревного ствола и аорты. При этом в удаляемый препарат должны включаться лимфоузлы начальной части селезеночной артерии.

3. При раке желудка с локализацией опухоли в 1,2, 1-2 сегменте, наличие прорастания серозной оболочки и других органов и структур не является показанием к выполнению гастрэктомии.