Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Сравнительное изучение особенностей течения острого коронарного синдрома у курящих и некурящих мужчин. Возможности контроля табакокурения (клинико-популяционное исследование)

На прав ахрукописи

Карасикова Татьяна Борисовна

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У КУРЯЩИХ И НЕКУРЯЩИХ МУЖЧИН. ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ (клинико-популяционное исследование)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2004

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования, Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ, г. Челябинск

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна

кандидат медицинских наук Меныциков Анатолий Алексеевич Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ (г. Москва)

Защита состоится «16 » декабря 2004 г. в_часов на заседании диссертационного совета при ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы 287

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования МЗ РФ по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы 287

Автореферат разослан 14 ноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Кузин АИ.

ОБЩАЯХАРАКТЕРИСГИКАРАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время табакокурение является одной из наиболее важных проблем здравоохранения. На сегодняшний день в мире насчитывается более одного миллиарда курящих, а количество случаев смерти, связанных с табакокурением, приближается к пяти миллионам (ВОЗ, 2003). Известно, что курение является значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, острого коронарного синдрома (ОКС) (P. McElduff, 1998; J.F.Price, 1999; A.M. Joseph, 2001; T.D.Rea, 2002; L. Metz, 2003). В то же время вопрос непосредственного влияния курения на течение ИБС, особенно при таких наиболее тяжелых ее проявлениях как острый инфаркт миокарда (ОИМ) и нестабильная стенокардия (НС) не имеет однозначного ответа.

Одним из ключевых факторов, ответственных за прогноз у больных ОКС, является состояние вегетативной нервной системы (ВНС), особенно такие ее показатели, как вариабельность ритма сердца (ВРС) и вариабельность параметров гемодинамики (М. Malik, 1994; A. Malliani, 1998; И.С. Явелов, 1999). Влияние курения на эти и другие маркеры статуса ВНС, на процессы ремоде-лирования у больных с ОКС практически не изучено. Однако именно такой подход в исследовании позволил бы уточнить роль табакокурения в течении ОИМ и НС, определить конкретные звенья патогенеза заболевания и заложить основу для научных подходов по уменьшению негативного действия курения при ОКС. Проблема курения, безусловно, не ограничивается только поиском конкретных точек приложения, даже принимая во внимание всю важность этого вопроса. Чрезвычайно актуальным является поиск эффективных методов борьбы с табакокурением. При этом с учетом чрезвычайно высокой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и бремени, которое несет от них общество, необходимость использования популяционных стратегий является очевидной (ТВ. Камардина, 2003).Сочетание популяционной и индивидуальной стратегий является наиболее эффективным и целесообразным. Именно такая идеология положена в основу данной работы: интеграция индивидуальной стратегии в борьбе с курением (основанная на глубоком изучении конкретных клинико-функциональных данных больного) и популяци-онной стратегии, базирующейся на современной методологии ВОЗ - проведении массовых мероприятий, мотивирующих большое количество людей бросить курить (P. Puska, 19%; T.Korhonen, 2000; Т.В. Камардина, 2003). Моделью для индивидуальной стратегии выбран ОКС, как наиболее драматичная по осложнениям и уровню смерти форма ИБС. Сочетание популяционной и индивидуальной стратегий может занять важное место в профилактике как развития ОКС, так и осложнений при этом заболевании и, по-видимому, в

определении прогноза при нем.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА I

Цельработы

На основании индивидуальной стратегии исследовать влияние курения на жизненно важные параметры у больных ОКС, при использовании популя-ционной стратегии оценить возможности контроля курения.

Задачи исследования

1. Изучить вариабельность сердечного ритма и других параметров гемодинамики при ОИМ и НС в зависимости от фактора курения.

2. Исследовать изменение скоростных характеристик электрической активности сердца у курящих и некурящих пациентов при ОИМ и НС.

3. Определить взаимосвязь вариабельности показателей кровообращения и скоростных детерминант электрической активности сердца при ОИМ и НС в зависимости от фактора курения.

4. Оценить особенности регуляции кровообращения у курящих и некурящих пациентов ОИМ в зависимости от величины скорости активации желудочков (САЖ) и объема поражения миокарда.

5. Изучить распространенность курения в Челябинской области и провести анализ эффективности применения популяционного подхода к отказу от курения на примере кампании «Брось курить и выиграй».

Научная новизна исследования

1. Впервые в процессе изучения вариабельности основных параметров гемодинамики установлено, что:

• У курящих больных ОИМ проявляются более неблагоприятные механизмы адаптации для поддержания сердечной деятельности, чем у некурящих, характеризующиеся учащением ритма сердца, выраженной симпатико-тонией.

• У пациентов НС адаптивные способности в регуляции кровообращения сохраняются вне зависимости от наличия у больных фактора курения, в то время как у пациентов ОИМ такая способность сохраняется только в группе некурящих.

• Сочетание фактора курения и низкой скорости активации желудочков при ОИМ характеризуется снижением вариабельности ритма сердца.

2. Популяционный подход контроля курения на региональном уровне на примере проведения кампании «Брось курить и выиграй» является эффективным методом первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, а следовательно, опосредованно влияет на частоту развития ОКС.

Практическая значимость

• Проведение ортоклиностатической пробы у курящих и некурящих больных ОКС позволяет определять латентные изменения реактивности вегетативной нервной системы и, таким образом, может являться ранним диагностическим критерием для.выявления нарушений кровообращения, что дает

возможность оценивать степень риска для этих категорий больных,

• Применение совместного исследования ВРС и САЖ позволяет оценить адаптивную способность сердца при НС и ОИМ.

• Результаты кампании «Брось курить и выиграй» являются основанием для рекомендации применения данного способа борьбы с курением в качестве мероприятия первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Внедрение результатов исследования

Популяционный подход к проблеме контроля курения в рамках кампании «Брось курить и выиграй» применяется в Челябинской области, начиная с 1994г. Основные научно-практические данные настоящего исследования используются в работе центра неотложной кардиологии Городской клинической больницы № 3, в преподавании на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования при проведении циклов последипломной подготовки врачей, обучении клинических интернов и ординаторов, а также в процессе преподавания в Челябинской школе общественного здоровья.

Апробация работы

Основные результаты диссертации доложены на совещании рабочей группы по курению в рамках интегрированной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний (СИНДИ) (Словакия 1995 г., Финляндия 1997 г., Москва 1998 г.), международной конференции «Европа без Табака» (Финляндия 1996 г.), научно-практических конференциях кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины (Челябинск 1997,1999 гг.), областном научном обществе кардиологов (Челябинск 2000,2001 гг.), международном совещании в рамках проведения исследования «Inter-Heart» (Дели 2004 г.).

По результатам работы опубликовано 11 научных работ, из них 5 научных статей (2 статьи в центральной печати), 5 тезисов научных докладов, 1 методические рекомендации.

На защиту выносятся следующие положения:

• У курящих больных ОИМ выявляются более неблагоприятные механизмы адаптации для поддержания сердечной деятельности чем у некурящих, проявляющиеся учащением ритма сердца, выраженной симпатикотонией, что приводит к более быстрому истощению функциональных резервов миокарда и к развитию сердечной недостаточности.

• В группе курящих больных НС в отличие от аналогичной группы больных ОИМ неблагоприятные адаптационные реакции проявляются менее значительно и могут свидетельствовать о начальных проявлениях прекондицио-

нирования миокарда. При сравнении с некурящими больными НС эти изменения проявляются наиболее отчетливо.

• Проведение постуральных проб определяет более выраженное снижение реактивности функционирования кровообращения при ОИМ чем при НС вне зависимости от наличия фактора курения.

• Низким величинам САЖ электрической активности сердца (ЭАС) соответствуют низкая ВРС, что свидетельствует о развитии гетерогенности процессов электрической активности.

• Интеграция индивидуального и популяционного подходов в борьбе с курением обеспечивает максимальную эффективность, что позволяет использовать оба метода в качестве меры первичной профилактики курения среди населения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 165 работ, в том числе 57 отечественных и 108 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и дизайн исследования

В соответствии с задачами проведено 2 серии исследований:

1) клинико-функциональное исследование у курящих и некурящих больных ОКС; 2)популяционное исследование распространенности курения как фактора риска в Челябинской области и применение популяционного подхода в качестве способа отказа от курения.

Клинико-функциональное исследование. Обследовано 70 мужчин с ОКС в возрасте 4 6-55 лет. Основную группу составили 50 курящих мужчин, из них: 25 - больные с нестабильным течением стенокардии ПВ и ШВ класса (С. W. Hamm, E. Braunwald, 2000), ХСН 1-Й ФК (NYHA) и 25 - больные с ОИМ. Контрольная группа - 20 некурящих мужчин с ОКС, подобранных по методу случай-контроль. Из них: 10 - с НС, 10 - с ОИМ.

Проведено: 1) клиническое обследование и определение основных факторов риска; 2) регистрация ЭКГ и ее первой производной; 3) комплексный мониторинг параметров гемодинамики и их спектральных характеристик; 4) ортоклиностатическая проба на поворотном столе; 5) определение объема поражения миокарда у больных ОИМ.

Всего проведено 315 клинико-функциональных исследований, изучено 1225 параметров.

Регистрация ЭКГ и ее первой производной

Первая производная ЭКГ регистрировались на аппарате ЭК1Т-ОЗМ2 в первые сутки от начала заболевания. Расчет скорости активации левого желудочка проводился по методике Э.Г.Волковой (1976г.). Расчет величины САЖ проводился в каждом из 12 отведений (САЖ л). У больных ОИМ для характеристики скоростного процесса были определены: 1) САЖ в зоне инфаркта и вне зоны инфаркта 2) показатель неравномерности САЖ (ПНСАЖ), определяемый как отношение А САЖ к среднему значению САЖ (ПНСАЖ =АСАЖ/ САЖср. х 100%), где А САЖ - амплитуда колебаний величины САЖ от максимальных до минимальных значений в регистрируемых отведениях. Эти показатели характеризуют степень неравномерности изменения скоростного процесса.

Комплексный мониторинг параметров гемодинамики и их спектральных характеристик

Комплексный мониторинг параметров гемодинамики проводился на 7 сутки от начала заболевания. Для оценки состояния гемодинамики была использована неинвазивная биоимпедансная технология «Кентавр», разработанная АА. Астаховым (1996 г.). Регистрация параметров проводилась в течение 5-10 минут (за 500 кардиоциклов), после не менее чем 15 минут адаптации, натощак или через 1,5-2ч после приема пищи, с 9 до 15ч, в положении лежа на спине. Для оценки резервных возможностей системы регуляции кровообращения, выявления неадекватных или патологических реакций была проведена пассивная ортоклиностатическая проба на поворотном столе (20°-30°): 1. пассивный ортостаз - поднятый головной конец стола (положение Фовлера) 2) пассивный антиортостаз - опущенный головной конец стола (положение Тренделенбурга). Регистрировали ЭКГ, трансторакальную кривую пульсации аорты и периферических сосудов пальца стопы. Автоматически проводился расчет следующих абсолютных показателей: ритм сердца (PC) в мин., ударный объем (УО) мл, минутный объем крови (МОК) л/мин, фракция выброса (ФВ)%, амплитуда пульсации аорты (АА) мОм, амплитуда пульсации крови в пальце ноги (АП) мОм, артериальное давление (АД) мм.рт.ст и амплитуд колебаний этих параметров. Колебательная активность оценивалась по общей характеристике всего спектра колебаний (от 0 до 0,5 Гц) с помощью быстрого преобразования Фурье. Рассчитывали средние значения, дисперсию - а2. Определялись общая мощность спектра (ТР), середина всего спектра в Герцах (Fm). Расчет амплитуды колебаний проводился в четырех диапазонах частот спектра: Ultra Low Frequency (ULF) -ультра низкочастотная составляющая спектра (0,004-0,025 Гц); Very Low Frequency (VLF) - очень низкочастотная составляющая спектра (0,025-0,075 Гц); Low Frequency (LF) - низкочастотная составляющая спектра (0,075-0,15 Гц); High Frequency (HF) — высокочастотная составляющая спектра (0,15-0,5 Гц).

Определение объема поражения миокарда у больных острым инфарктом миокарда

Оценка объема поражения миокарда производилась по методике G.S.Wagner (1982 г.).

Популяционное исследование включало:

1) Изучение распространенности фактора риска - курения в Челябинской области. Опрос проведен по специально разработанной анкете на репрезентативно и выборке населения Челябинской области. Объем выборки составил 4000 мужчин и женщин в возрасте 18-64 года из Челябинска и административных районов области (отклик- 63,6%; 2542 респондента). Каждый район представлен в выборке пропорционально доле, которую он составляет в структуре населения области. За критерии курения принимали критерии ВОЗ (2001г.).

2). Под эгидой ВОЗ были проведены и оценены результаты 3-х международных кампаний «Брось курить и выиграй» (1994,1996,1998 гг.) в Челябинской области с последующим одногодичным мониторингом. Кампания проводилась по международным правилам. Через 1 месяц после начала конкурса посредством случайной компьютерной выборки проводился отбор участников, которые опрашивались на предмет курения в течение этого месяца. Через 12 месяцев после конкурса проводили одногодичное исследование. Путем случайной компьютерной выборки отбирали участников (9-25% от первоначального количества), среди которых проводили анкетирование. Конечные результаты оценивали по числу бросивших курить на период 1 и 12 месяцев от начала кампании. Для оценки результатов эффективности кампании «Брось курить и выиграй» было проанализировано 6760 анкет: в 1994 г. - 4018 анкеты, в 1996 г. - 1132 анкет, в 1998 г. - 1319 анкет. При проведении мониторинга результатов кампании проанализировано: в 1995г. —102 анкеты, в 1997г. - 135 анкет, в 1999 г. - 54 анкеты.

Методы статистического анализа.

Математическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере IBM PC с помощью пакета статистических программ Statistica 5.5. for Windows «StatSoft, Inc. USA», EXCEL, «БИОСТАТ». Для клинико-функционального исследования рассчитывались следующие статистические показатели: средняя арифметическая - М, стандартное отклонение - ст. Проверка характера распределения в изучаемых группах проводилась по критерию Колмогорова — Смирного. Определено, что выборка имела неправильное распределение. Для оценки достоверности полученных результатов применяли непараметрический ранговый критерий Манна-Уитни, точный метод Фишера. В качестве критерия значимости различий было принято значение р<0,05. Данные популяционных исследований анализировали с помощью программ SPSS 8,0 и Epi Info 5,5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональное исследование

Сравнение параметров кровообращения у курящих и некурящих пациентов ОИМ, а также в основной и контрольной группах больных НС в горизонтальном положении показало, что в обоих случаях механизмом регуляции выступает симпатикотония, что подтверждает многочисленные литературные данные о повышении симпатических влияний в регуляции системы кровообращения при ОКС (L.N. Graham, 2002; В. Kuch, 2004). При НС проявлялось более выраженное барорегуляторное влияние на АД у некурящих и преобладание гуморального влияния у курящих (Fm: 0,13 Гц и 0,07 Гц; р=0,04), что свидетельствует о более напряженном вегетативном балансе в регуляции АД у последних. По данным пассивной ортоклиностатической пробы (табл. 1.) у больных основной группы ОИМ на антиортостаз происходило увеличение абсолютных показателей PC, ФВ, АД, повышалась амплитуда колебаний для МОК, снижалась для АА По диапазонам спектра изменения были минимальны и относились к PC: прирост колебаний в LF и усиление гуморально-мета-болической активности (по Fm). В группе некурящих проявилась адекватная реакция за счет повышения абсолютных значений параметров УО и МОК. Изменение спектральных показателей сводились к уменьшению колебаний для АД в ULF и повышению (по Fm) гуморального влияния на регуляцию АП. Минимальные изменения реактивности, наблюдаемые в обеих группах, в целом могут свидетельствовать об ослаблении всех видов регуляции на деятельность сердца и систему кровообращения, возникающие при ОИМ. Результаты свидетельствуют о более адекватной регуляции кровообращения в контрольной группе и лучших адаптивных способностях организма. Достоверное повышение барорегуляторной активности для PC у курящих при ОИМ и наличие такой же тенденции у курящих при НС (1,8 ± 1,8 и 2,1 ± 2,0; р>0,05) подтвер -ждает выраженное нарушение компенсаторных возможностей у курящих пациентов (J.Hayano и соавт., 2001). Проведение постуральной пробы при НС сопровождалось адекватной реакцией на переход из ОРТО в АНТИ (повышение абсолютных показателей УО, МОК, ФВ, АП) каку курящих, так и у некуря-щихпациентов (табл. 1). Изменения колебательной активности восновной группе относились к реакции сосудов, УО, МОК. Ритм сердца участие в регуляции не принимал. В группе контроля о регуляторной активности можно судить по данным дисперсии: прирост АП, снижении сократимости. Несмотря на аре-активность большинства параметров кровообращения у больных с ОКС, при НС микрососуды периферии принимают участие в регуляции, что практически не выражено при ОИМ. И это подтверждает наличие более выраженного срыва адаптации при ОИМ вне зависимости от дополнительных факторов риска, в данном случае в качестве которого выступало курение (И.П. Татар-ченко 1999, КС.Явелов 1997).

Таблица 1

Направленность изменений основных параметров кровообращения и их спектральных характеристик в группах курящих и некурящих больных ОИМ и НС при проведении ортоклиностатической пробы

ПАРАМЕТР ОИМ НС ПАРАМЕТР ОИМ | НС

Курящие Некурящие Курящие Некурящие Курящие Некурящие Курящие Некурящие

Абсолютные значения параметров Середина спектг эа - РМ

АД •а АД Ф

РС -о-* РС Ф*

УО ■о-* А* ■о АП ■о- Ф*

мок ■а* ■о-* 1> иьр

ФВ ■о А* АД Ф*

АА РС

АП А* ■о- АП

Дисперсия

АД Ф АД Ф*

РС РС

УО А* АП

МОК о* и

ФВ Ф АД Ф*

АА 4 РС о-

АП ■о- АП

Мощность всего спектра ОТ

АД АД Ф

РС РС

АП АП I *

Примечание: й - статистически достоверное увеличение показателя, Ф - статистически достоверное уменьшение показателя при р<0,05- Фишер; * - Манна-Уитни

Сочетание низкой САЖ и фактора курения при ОИМ приводит к снижению ВРС (7,2±4,1 и 2,4±1,4; р=0,015), прежде всего за счет уменьшения активности в барорегуляторном и высокочастотном диапазонах (LF: 2,3±2,8 и 2,1± 2,7; р=0,021; HF: 1,9±1,5 и 0,6±0,6; р=0,045) т.е. прослеживается прямая связь: низкая САЖ - низкая ВРС.

Более высокие скоростные процессы ЭАС у курящих НС (табл. 2) сопряжены с лучшим состоянием гемодинамики, большей вариабельностью для PC при увеличении гуморально-метаболического влияния и более высоким симпатическим тонусом, меньшей колебательной активностью для сосудов периферии во всех диапазонах. У некурящих таких закономерностей не прослеживается. По-видимому, в данном случае именно фактор курения связан с более высоким тонусом симпатической активности, что определяет дисба-

Таблица 2

Направленность изменений основных параметров кровообращения и их спектральных характеристик у курящих и некурящих больных ОИМ и НС в зависимости от уровня САЖ

ОИМ НС ОИМ НС

£ м Куря- Неку- Куря- Неку- (и Куря- Неку- Куря- Неку-

щие рящие щие рящие щие рящие щие рящие

< с Высокая САЖ Низкая САЖ Высокая САЖ Низкая САЖ Высокая САЖ Низкая САЖ Высокая САЖ * I6 о. < е Высокая САЖ Низкая САЖ Высокая САЖ Низкая САЖ Высокая САЖ Низкая САЖ Высокая САЖ

Абсолютные значения парамет] эов Середина спектра - РМ

АД АД Ф

РС РС Ф*

УО АП й

МОК ии

ФВ Ф* АД 1

АА РС а 1 А

АП АП 1 Ф

Дисперсия

АД Ф АД

РС РС и О и

УО АП Ф

МОК —1 и

ФВ АД и

АА РС Ф*

АП 1 а* АП ф

Мощность всего спектра да

АД АД Ф

РС й* Ф А* РС

АП 1 Ф* АП ф*

Примечание: 1} - статистически достоверное увеличение показателя, Ф - статистически достоверное уменьшение показателя при р<0,05- Фишер; * - Манна-Уитни

ланс между центральной и периферической гемодинамикой у курящих. При ОИМ у курящих пациентов с высокой САЖ сохраняются выраженные гумо-рально-метаболические влияния на PC как и у такой же группы пациентов с НС, но регистрируется более низкая барорегуляторная активность для PC, что отличается от изменений при НС (тенденция к увеличению симпатической активности: 0,7±0,6 и 2,0±1,9; р>0,05). Причиной уменьшения симпатических влияний на PC при ОИМ, скорее всего, выступает денервация миокарда (М. Mantysaari, 1995; J. Hartikamen, 1997). Результаты еще раз подтверждают, что денервация является одной из причин выраженного нарушения регуляторно-

го контроля сердечной деятельности при ОИМ, что наибольшим образом проявилось у курящих.

Проведение постуральной пробы при высокой САЖ у курящих больных ОИМ выявило повышение абсолютного показателя PC и тенденцию к уменьшению УО (67,7±18,4 и 62,8±21,5; р>0,05) на антиортостаз (табл. 3). Колебательная активность по диапазонам в основном не менялась. В контрольной группе в сравнении с курящими происходило уменьшение колебаний АД за счет гуморально-метаболического звена регуляции. Сравнение групп курящих и некурящих в положении Тренделенбурга выявило значимое увеличение как абсолютного показателя (26,3± 19,9 и 69,5+37,4; р<0,05), так и колебаний АП в антиортостаз (10,9+11,4 и 95,3+88,6; р<0,05) у некурящих. Эти резуль-

Таблица 3

Направленность изменений основных параметров кровообращения и их спектральных характеристик в группах курящих и некурящих больных ОИМ и НС с высокой САЖ при проведении ортоклиностатической пробы

ПАРАМЕТР ОИМ НС ПАРАМЕТР ОИМ НС

Курящие Некурящие Курящие Некурящие Курящие Некурящие Курящие Некурящие

Абсолютные значения параметров Середина спектра - РМ

АД АД |

РС й* РС |

УО О* АП Ф I **

мок Ъ* иьр

ФВ Ъ* АД Ф*

АА а РС

АП а АП

Дисперсия

АД АД Ф*

РС РС й

УО АП

МОК О7

ФВ АД Ф* I

АА * РС

АП АП |

Мощность всего спектра ОТ

АД Ф* АД ф*

РС 0 РС О

АП АП А

Примечание: - статистически достоверное увеличение показателя, Ф - статистически достоверное уменьшение показателя при р<0,05 - Фишер; * - Манна-Уитни

таты могут служить доказательством более адекватной реактивности и большей адаптивной способности в группе некурящих. У курящих пациентов НС с высокой САЖ наблюдали адекватную реакцию (повышение абсолютных значений УО, МОК, ФВ, АА, АП) на антиортостаз. При наличии подобных тенденций у некурящих изменения касались только повышения пульсации сосудов периферии.

При низкой САЖ так же, как и при высокой выявлены более выраженные изменения маркеров сердечной недостаточности у пациентов основной группы ОИМ (повышение PC и тенденция к уменьшению УО: 74,7±46,9 и 52,7±24,2; р>0,05) (табл. 4). В подгруппах курящих ОИМ и НС сохранение реактивности осуществлялось за счет изменений регуляции в ULF, VLF и LF диапазонах. В данном случае повышение симпатического тонуса, происходящее в этих подгруппах, обуславливает наблюдаемое повышение PC, что является неблагоприятным признаком проявления срыва адаптации. В контрольных подгруппах больных при ОИМ и НС наблюдалась ареактивная реакция. Абсолютные показатели при переходе из ОРТО в АНТИ не претерпели достоверных изменений, хотя имела место прямо противоположная тенденция группе курящих к повышению УО (46,4±20,5 и 65,3±28,6; р>0,05) и менее выраженное увеличение PC. Возможно, это может служить доказательством состояния субкомпенсации (табл.4).

Проведение постуральной пробы при малом объеме поражения у курящих свидетельствовало о более выраженной сердечной недостаточности, повышении медленноволновой активности (гуморально-метаболического влияния) на регуляцию ритма сердца (0,7±0,5 и 2,3±2,2; р=0,038) и АД (по Fm: 0,09+0,06и 0,05±0,01;р<0,05).Унекурящих(по абсолютным значениям) реакция на пробубыла адекватной: повышение УО (46,4+9,6 и 88,4+21,4;р<0,05) и МОК(2,8+1,1 и 6,2+ 1,3; р<0,05). Проведение ортоклиностатической пробы при большом объеме поражения миокарда не показало выраженных регулятор-ных изменений в подгруппах. В основной группе наблюдали повышение аб-солютныхзначений РС(66,4£2,6и 73,8+4,7;р<0,05) и уменьшениеАД (122,8+28,3 и115,4+52,8;р<0,05),что свидетельствует о неблагоприятной компенсаторной реакции в группе курящих. В настоящем исследовании проведено сравнение между подгруппами пациентов с одинаковым объемом поражения. Влияние фактора курения проявилось только при исследовании реактивности во время постуральной пробы, и в большей степени при малом объеме поражения. Поэтому, именно объем поражения миокарда является основным фактором, определяющим изменения параметров гемодинамики, на фоне которого влияние фактора курения менее значимо.

Полученные результаты при сравнительном исследование параметров кровообращения и их вариабельности у курящих и у некурящих пациентов

Таблица 4

Направленность изменений основных параметров кровообращения и их спектральных характеристик в группами курящих и некурящих больных ОИМ и НС с низкой САЖ при проведении ортоклиностатической пробы

ПАРАМЕТР ОИМ НС ПАРАМЕТР ОИМ НС

Зрящие Некурящие Курящие Некурящие Курящие Некурящие Курящие Некурящие

Абсолютные значения параметров Середина спектра - FM

АД АД

PC ft* PC

УО АП |

мок ULF

ФВ it АД 1

АА PC ft ft

АП ft АП |

Дисперсия VLF

АД АД

PC PC ft ft

УО АП

МОК if LF

ФВ АД

АА Ф Ф PC ft* ft

АП АП

Мощность всего спектра HF

АД АД

PC ft Ф PC Ф

АП АП

Примечание: й - статистически достоверное увеличение показателя, Ф - статистически достоверное уменьшение показателя, при р<0.05 - Фишер; * - Манна-Уитни

ОИМ и НС (табл. 5) практически подтверждают данные литературы относительно ВРС (J. Huang, 1995). Выявленные различия в меньшей степени связаны с изменением PC и в основном проявляются изменением абсолютных показателей других параметров гемодинамики. Так при НС у курящих и у некурящих показатели гемодинамики были лучше чем при ОИМ (абсолютные значения): больше АА и АП у курящих; больше УО, МОК, меньше PC, АД у некурящих. Колебательные процессы при НС характеризовались более выраженным гуморально-метаболическим (у курящих) и барорегуляторным (у некурящих) влиянием на пульсацию периферии и барорегуляторным влиянием на PC (у некурящих). Данные изменения могут свидетельствовать о значимом уменьшении функциональных возможностей организма при ОИМ в сравнении с НС.

Таблица 5

Направленность изменений основных параметров кровообращения и их спектральных характеристик между группами курящих и группами некурящих больных ОИМ и НС

ПАРАМЕТР Курящие Некурящие ПАРАМЕТР Курящие Некурящие

ОИМ НС ОИМ НС ОИМ НС ОИМ НС

Абсолютные значения параметров Середина спектра - ЕМ

АД ф АД

РС ф РС

УО АП 0

МОК 0 ии

ФВ АД

АА ■о* РС

АП ■о АП 1}

Дисперсия

АД АД

РС РС

УО 0 АП {С*

МОК и

ФВ АД

АА РС

АП АП А

Мощность всего спектра Ш7

АД АД ф*

РС РС

АП А АП

Примечание: - статистически достоверное увеличение показателя, Ф - статистически достоверное уменьшение показателя при р<0,05- Фишер: * - Манна-Уитни

Скорость активации желудочков у всех обследованных больных была исходно снижена (ОИМ: курящие - 39,8 ± 3,5 с1; некурящие - 38,4 ± 4,8с1; НС: курящие - 40,5 ± 5,5 с"1; некурящие - 41,8 ± 4,5 с1). Достоверно более высокий ПНСАЖ у курящих, чем у некурящих больных ОИМ (57,3+23,8 и 45,8±20,2; р<0,05) характеризует большую неравномерность скоростного процесса у курящих, что может свидетельствовать о значимом асинхронизме электрической активности миокарда.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о нарушении адаптивных механизмов, неблагоприятном течении прекондиционирования миокарда, выраженном электрическом ремоделировании у курящих больных как при ОИМ, так и при НС. Выраженность этих изменений существенно

больше у больных ОИМ, чем у пациентов НС.

Популяционное исследование. Проведено популяционное кросс-секционное эпидемиологическое исследование распространенности курения в Челябинской области. По полученным данным в области курят 67% человек: 36,7% - женщин и 81,5% - мужчин (табл. 6).

Таблица 6

Распространенность курения

Возрастные группы Мужчины Женщины Всего

п % п % п %

18-24 133 89,3 34 54,0 167 78,8

25-34 140 88,6 37 48,7 177 75,6

35-44 167 88,8 36 38,3 203 72,0

45-54 156 75,7 28 31,5 184 62,4

55-64 70 60,3 9 12,9 79 42,5

Всего: 666 81,5 144 36,7 810 67,0

п- число лиц данной возрастной группы, которые являются курящими

Для успешного снижения распространенности курения среди населения необходимы два условия: желание самих курящих бросить курить и наличие эффективных методов, способных им помочь.

Опыт многих стран показывает, что следует отдавать предпочтение подходам, которые направлены на популяцию в целом и являются наиболее эффективными и приоритетными (Р.Ршка, 1995; Т.В. Камардина, 2003). При этом курящих не только информируют о влиянии курения на здоровье, но и мотивируют возможностью выиграть приз, т.е. в основу положен позитивный принцип, поддерживающий и стимулирующий людей в их желании отказаться от курения (МсАМег, 1998; Р. Ршка, 1999). Результаты проведения конкурса в Челябинской области подтверждают оценку кампании как наиболее эффективного способа борьбы с курением. Ни один из методов отказа от курения не смог привлечь к себе такого количества участников: в 1994 году - 4018 человек, в 1996 году -1132 человек, в 1998 году - 1319 человек. Социально-демографические характеристики участников всех кампаний в Челябинской области соизмеримы с таковыми в России. Большинство участников конкурса - мужчины (80,5%), средний возраст -18-44 года, с высоким уровнем образования, имеют семьи. Интенсивность курения участников также не отличалась от общероссийских данных: 15-24 сигареты в день у мужчин, 5 -14- у женщин. Стаж курения у мужчин по нашим данным был 5-14 лет, что несколько меньше чем по всей России (более 25 лет). Большинство наших участников имели 1 -2 предыдущие попытки отказа от курения, по России - 3 и более раз (Т.В. Камардина, 1998).

По данным опроса респондентов через год, количество участников, которым удалось не курить в течение 1 месяца, составляло от 74,5% и 77,8% в 1994 и 1996 гг. до 55,6% в 1998 году (рис. 1), что соизмеримо с данными по России - около 80% в разные годы.

По оптимистической оценке совсем не курили в течение года: в 1994 году - 42,2%, в 1996 году - 34,8%, в 1998 году - 25,92% участников (рис. 2).

1994 1996 1998

Рис. 2 Не курили совсем в течение года (оптимистическая оценка)

По консервативной оценке данный показательдля общего количества респондентов был наибольшим в 1996 г. (17,1%), наименьшим-в 1994 г. (11,8%) (рис.3). Отказ от курения на 1 год (те, кто не курил совсем и те, кто курил нерегулярно, а затем совсем не курил) также превосходил возможные результаты всех дру-

о -,-,-

1994 1996 1998

Рис. 3 Не курили совсем в течение года (консервативная оценка)

гих методов: от 56,9% и 52,6% в 1994 и 1996 гг. до 37% в 1998 году по оптимистической оценке и от 15,9% и 25,9% в 1994 и 1996 гг. до 21 % в 1998 году по консервативной оценке (рис.4,5). Отклики респондентов свидетельствуют о позитивной оценке кампании. Большинству респондентов, как мужчин, так и женщин в 1996 г. и в 1998 г. кампания помогла (49,6% и 38,8%) или немного помогла (29,6% и 48,1%) бросить курить. Таким образом, данный популяци-онный метод отказа от курения можно определить как наиболее результативный.

%

1994 1996 1998

Рис. 4 Бросили курить в течение года (оптимистическая оценка)

%

20

10

30

0

1994

1996

1998

Рис. 5 Бросили курить в течение года (консервативная оценка)

Интеграция клинико-функционального подхода, основанного на углубленном изучении индивидуальных параметров с популяционным подходом, рассчитанным на широкомасштабные профилактические мероприятия, является наиболее эффективным и рациональным способом для достижения снижения вредного действия фактора курения.

1. Клинические и функциональные изменения параметров гемодинамики как у курящих, так и у некурящих больных ОИМ и НС в состоянии покоя имеют однонаправленные изменения. Наличие ОКС оказывает на них более существенное влияние чем фактор курения.

2. Проведение оргоклиностатической пробы позволяет выявить латентные изменения параметров гемодинамики у больных ОИМ и НС.

3. У курящих больных ОИМ в сравнении с некурящими выявляются неблагоприятные адаптационные механизмы для поддержания сердечной деятельности, которые характеризуются более частым ритмом сердца, выраженной симпатикотонией, снижением функциональных резервов миокарда.

4. У больных нестабильной стенокардией, как в группе курящих, так и в группе некурящих наблюдается более благоприятное состояние параметров гемодинамики и механизмов регуляции сердечной деятельности, чем в аналогичных группах больных ОИМ. В то же время фактор курения способствует нарушению адаптивных способностей организма в большей степени, приводя к дисбалансу между показателями центральной и периферической гемодинамики.

5. У курящих больных ОИМ низкие величины скорости активации желудочков сопровождаются снижением вариабельности ритма сердца, что свидетельствует о выраженном электрическом ремоделировании миокарда вне зависимости от объема его поражения.

ВЫВОДЫ

6. При ОИМ у курящих пациентов отмечается более выраженная степень неравномерности скоростного процесса электрической активности сердца.

7. Достижение эффективного контроля курения у больных острой формой ИБС диктует необходимость интеграции индивидуального и популяцион-ного подходов. При этом использование новой международной технологии, кампании «Брось курить и выиграй», обеспечивает доказательный эффект и научный подход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с ОКС рекомендуем проводить ортоклиностатическую пробу в качестве раннего диагностического критерия для выявления нарушений кровообращения и оценки степени риска.

2. Для оценки адаптивной способности сердца у больных с ОКС рекомендуем проводить совместное исследование вариабельности ритма сердца и скоростных детерминант электрической активности сердца.

3. Проведение кампании «Брось курить и выиграй» в сочетании с индивидуальными способами отказа от курения в качестве меры для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и достижения эффективного контроля курения.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Карасикова Т.Б., Волкова Э.Г., Калев О.Ф. Роль кампании «Бросаю курить и выигрываю» в формировании антитабачной политики в рамках реализации региональной программы «Челябинские ступени в Европу без табака» // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины. Челябинск- 1996г. -выпуск 1. -С.91-92.

2. Карасикова Т.Б. Одногодичный мониторинг эффективности отказа от курения с помощью проводимой в рамках программы СИНДИ кампании «Бросаю курить и выигрываю» // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины. Челябинск - 1996г.—выпуск 1. — С.93-94.

3. Kalev О., Volkova E., Karasikova Т., Astakhov A. Regional program "Chelyabinsk steps to Europe without tobacco" as one ofthe key components of CINDI program // Smoke Free Europe: Conference on Tobacco or Health. Helsinki -2-4 October 1996.-P.63.

4. Volkova E., Karasikova Т., Kalev O. Results and role of'Quit and Win" Campaign in forming ofanti-tobacco policy within Chelyabinsk regional CINDI

program // Smoke Free Europe: Conference on Tobacco or Health. Helsinki - 2-4 October 1996.- P.70-71.

5. Астахов АлА, Карасикова Т.Б., Волкова Э.Г. Состояние механизмов вегетативной регуляции и их взаимосвязь со скоростными характеристиками и объемом поражения миокарда у больных острым инфарктом миокарда // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы научно-практической конференции кафедры терапии, функциональнойдиагностики и профилактической медицины. Челябинск -1999г. -выпуск 4. - С.33-34.

6. Kamardina Т., Konobeevskaya I., Volkova E., Karasikova T. Quit and Win network - a start for antismoking policy in Russia // 2nd European Conference on Tobacco or Health. Las Palmas of Gran Canaria, Spain - 23-27 March 1999. -1 (214) T:(139).

7. Volkova E.G., Levashov S.U., Karasikova T.B. Myocardial infarction in Chelyabinsk. Main risk factors // biter-Heart, CURE/Epi-CURE Steering Committee Meeting. Athens, Greece - 29 January 2000. - P. 10

8. Volkova E. G., Obodzinskaya T.A., Levashov S.U., Karasikova T.B. Evaluation of behavior and biological risk factors in prevalence of cardiovascular diseases in Chelyabinsk city // Inter-Heart Steering Committee Meeting. Sydney, Australia - 4 May 2002. - P. 12.

9. Волкова Э.Г, Левашов С.Ю., Разживин А.А., Гоголевская А.В., Ильи-ныхД. Л., Вардугина Н.Г., Малкиман Г.Ш., Карасикова Т.Б. Ранняя диагностика и прогнозирование ишемической болезни сердца. Пособие для врачей. Челябинск- 2003г. - 32с.

10. Карасикова Т.Б. Сравнительный анализ параметров гемодинамики и их вариабельности у курящих и некурящих пациентов при ОИМ и нестабильной стенокардии //Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: Материалы третьей всероссийской научно-практической конференции. Челябинск -12-13 февраля 2004 г. - С.34-35.

11. Левашов С.Ю., Волкова Э.Г, Орлова Н.С., Карасикова Т.Б. Ранняя диагностика и возможности прогнозирования ИБС на основе применения дифференциальной ЭКГ // Российская кардиология: от центра к регионам: Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Челябинск -12-14 октября 2004г. -Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -Приложение к журналу. - Т. 3. - № 4. - С. 282.

СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ

АА — амплитуда пульсации аорты

АД — артериальное давление

АП — амплитуда пульсации микрососудов

МОК —минутный объем крови

НС — нестабильная стенокардия

ОИМ — острый инфаркт миокарда

ОКС — острый коронарный синдром

ПНСАЖ — показатель неравномерности САЖ

PC — ритм сердца

САЖ — скорость активации желудочков

УО — ударный объем

ФВ —фракция выброса

ЭАС — электрическая активность сердца

Fm — середина спектра

HF — высокочастотная составляющая спектра

LF —низкочастотная составляющая спектра

ТР —общая мощность спектра

ULF — ультранизкочастотная составляющая спектра

VLF — очень низкочастотная составляющая спектра

На правах рукописи

Карасикова Татьяна Борисовна

СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА У КУРЯЩИХ И НЕКУРЯЩИХ МУЖЧИН. ВОЗМОЖНОСТИ КОНТРОЛЯ ТАБАКОКУРЕНИЯ (клинико-популяционное исследование)

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2004

Отпечатано в издательстве «Челябинская государственная медицинская

академия». Лицензия № 01906. Подписано к печати 12.11.04 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman cyr». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

»24150

Актуальность исследования.

Табакокурение является одной из наиболее важных проблем здравоохранения. На сегодняшний день в мире насчитывается более одного миллиарда курящих, а количество случаев смерти, связанных с табакокурением, приближается к пяти миллионам. В докладе Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2003 года «О состоянии здравоохранения в мире» определено, что употребление сигарет и других табачных изделий, а также воздействие табачного дыма является ведущей причиной смерти в мире, поддающейся предупреждению. Признание того факта, что глобализация табачной эпидемии может подорвать даже самую лучшую национальную программу борьбы с курением, привело к принятию 192 странами на Всемирной ассамблее здравоохранения в 2003 «Рамочной конвенции по борьбе против табака» [46]. Известно, что курение является значимым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в частности острого коронарного синдрома (ОКС) [118, 120, 130, 149]. Попадающий в организм никотин приводит к нарушению вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Он вызывает изменения гемодинамики, приводящие к функционированию сердца в напряженном режиме, увеличивает потребность миокарда в кислороде. Происходящие в организме изменения подобны таковым, наблюдающимся при стрессовой реакции [31, 38]. В настоящее время большое внимание уделяется изучению влияния фактора курения на развитие ишемической болезни сердца (ИБС), а также на оценку риска смерти при ней. В то же время недостаточно изученным остается вопрос непосредственного влияния фактора курения на течение ИБС, в частности при таких наиболее тяжелых ее проявлениях как острый инфаркт миокарда (ОИМ) и нестабильная стенокардия (НС). В многочисленных исследованиях установлена взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы (ВНС) и течением, прогнозом сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС [6, 26, 43, 49, 54-56, 104, 113]. Метод определения вариабельности ритма сердца (ВРС) доказал высокую информативность при различных физиологических и патологических состояниях, в том числе при ОИМ и НС [6,148]. Анализ структуры ВРС дает важную информацию о состоянии вегетативной регуляции сердечнососудистой системы и всего организма в целом. Однако большинство известных сведений о влиянии курения на ВРС касается здоровых людей [31, 88, 107]. Лишь незначительное количество исследований посвящено сравнению ВРС у курящих и некурящих пациентов ОИМ [125]. Влияние курения на маркеры статуса ВНС (ВРС, вариабельность параметров гемодинамики), на процессы ремоделирования у больных с ОКС практически не изучено. Однако именно такой подход в исследовании позволил бы уточнить роль табакокурения в течении ОИМ и НС, определить конкретные звенья патогенеза заболевания и заложить основу для научных подходов по уменьшению негативного действия курения при ОКС. Поэтому представляется чрезвычайно актуальным изучить особенности регуляции системы кровообращения у курящих больных ОКС.

Проблема курения, безусловно, не ограничивается только поиском конкретных точек приложения, даже принимая во внимание всю важность этого вопроса. Чрезвычайно актуальным является поиск эффективных методов борьбы с табакокурением. С одной стороны, с учетом чрезвычайно высокой распространенности сердечно-сосудистых заболеваний и бремени, которое несет от них общество, необходимость использования популяционных стратегий является очевидной [19,20]. С другой стороны, сочетание популяционной и индивидуальной стратегий является наиболее эффективным и целесообразным. Именно такая идеология положена в основу данной работы: интеграция индивидуальной стратегии в борьбе с курением (основанная на глубоком изучении конкретных клинико-функциональных данных больного) и популяционной стратегии, базирующейся на современной методологии ВОЗ -проведении массовых мероприятий, мотивирующих большое количество людей бросить курить [19, 100, 134, 135]. За последние годы данный популяционный подход был апробирован и нашел широкое применение во многих странах мира. Моделью для индивидуальной стратегии выбран ОКС, как наиболее драматичная по осложнениям и уровню смерти форма ИБС. Сочетание популяционной и индивидуальной стратегий может занять важное место в профилактике как развития ОКС, так и осложнений при этом заболевании, и, по-видимому, в определении прогноза при нем.

Цель исследования.

На основании индивидуальной стратегии исследовать влияние курения на жизненно важные параметры у больных ОКС, при использовании популяционной стратегии оценить возможности контроля курения.

Задачи исследования.

1. Изучить вариабельность сердечного ритма и других показателей гемодинамики при ОИМ и НС в зависимости от фактора курения.

2. Исследовать изменение скоростных характеристик электрической активности сердца (ЭАС) у курящих и некурящих пациентов при ОИМ и НС.

3. Определить взаимосвязь вариабельности показателей кровообращения и скоростных детерминант электрической активности сердца при ОИМ и НС в зависимости от фактора курения.

4. Оценить особенности регуляции кровообращения у курящих и некурящих пациентов ОИМ в зависимости от величины скорости активации желудочков (САЖ) и объема поражения миокарда.

5. Изучить распространенность курения в Челябинской области и провести анализ эффективности применения популяционного подхода к отказу от курения на примере кампании «Брось курить и выиграй».

Научная новизна исследования.

1. Впервые в процессе изучения вариабельности основных параметров гемодинамики установлено, что:

• У курящих больных ОИМ проявляются более неблагоприятные механизмы адаптации для поддержания сердечной деятельности чем у некурящих, характеризующиеся учащением ритма сердца, выраженной симпатикотонией.

• У пациентов НС адаптивные способности в регуля'ции кровообращения сохраняются вне зависимости от наличия у больных фактора курения, в то время как у пациентов ОИМ такая способность сохраняется только в группе некурящих.

• Сочетание фактора курения и низкой скорости активации желудочков при ОИМ характеризуется снижением вариабельности ритма сердца.

2. Популяционный подход контроля курения на региональном уровне на примере проведения кампании «Брось курить и выиграй» является эффективным методом первичной профилактики сердечнососудистых заболеваний, а следовательно, опосредованно влияет на частоту развития ОКС.

Практическая значимость исследования.

• Проведение ортоклиностатической пробы у курящих и некурящих больных ОКС позволяет определять латентные изменения реактивности вегетативной нервной системы и, таким образом, может являться ранним диагностическим критерием для выявления нарушений кровообращения, что дает возможность оценивать степень риска для этих категорий больных.

• Применение совместного исследования ВРС и САЖ позволяет оценить адаптивную способность сердца при НС и ОИМ.

• Результаты кампании «Брось курить и выиграй» являются основанием для рекомендации применения данного способа борьбы с курением в качестве мероприятия для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.

Внедрение результатов работы в практику.

Популяционный подход к проблеме контроля курения в рамках кампании «Брось курить и выиграй» применяется в Челябинской области, начиная с 1994г. Основные научно-практические данные настоящего исследования используются в работе центра неотложной кардиологии Городской клинической больницы №3, в преподавании на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования при проведении циклов последипломной подготовки врачей, обучения клинических интернов и ординаторов, а также в процессе преподавания в Челябинской школе общественного здоровья.

Апробация работы.

Основные результаты диссертации доложены на совещании рабочей группы по курению в рамках интегрированной программы профилактики хронических неинфекционных заболеваний (СИНДИ) (Словакия 1995г, Финляндия 1997г, Москва 1998г.), международной конференции «Европа без Табака» (Финляндия 1996г), научно-практических конференциях кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины (Челябинск 1997, 1999 гг.), областном научном/обществе кардиологов (Челябинск 2000, 2001гг.), международном совещании в рамках проведения исследования «Inter-Heart» (Дели 2004г).

По результатам работы опубликовано 11 научных работ, из них 5 научных статей (2 статьи в центральной печати), 5 тезисов научных докладов, 1 методические рекомендации.

Структура и объем.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложения. Текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного текста, содержит 27 Таблиц и 18 рисунков. Указатель литературы включает 165 работ, в том числе 57 отечественных и 108 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Клинические и функциональные изменения параметров гемодинамики как у курящих, так и у некурящих больных ОИМ и НС в состоянии покоя имеют однонаправленные изменения. Наличие ОКС оказывает на них более существенное влияние чем фактор курения.

2. Проведение ортоклиностатической пробы позволяет выявить латентные изменения параметров гемодинамики у больных ОИМ и НС.

3. У курящих больных ОИМ в сравнении с некурящими выявляются неблагоприятные адаптационные механизмы для поддержания сердечной деятельности, которые характеризуются достоверно более частым ритмом сердца, выраженной симпатикотонией, снижением функциональных резервов миокарда.

4. У больных нестабильной стенокардией как в группе курящих, так и в группе некурящих наблюдается более благоприятное состояние параметров гемодинамики и механизмов регуляции сердечной деятельности, чем в аналогичных группах больных ОИМ. В то же время фактор курения способствует нарушению адаптивных способностей организма в большей степени, приводя к дисбалансу между показателями центральной и периферической гемодинамики.

5. У курящих больных ОИМ низкие величины скорости активации желудочков сопровождаются снижением вариабельности ритма сердца, что свидетельствует о выраженном электрическом ремоделировании миокарда вне зависимости от объема его поражения.

6. При ОИМ у курящих пациентов отмечается более выраженная степень неравномерности скоростного процесса электрической активности сердца.

7. Достижение эффективного контроля курения у больных острой формой ИБС диктует необходимость интеграции индивидуального и популяционного подходов. При этом использование новой международной технологии, кампании «Брось курить и выиграй», обеспечивает доказательный эффект и научный подход.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки адаптивной способности сердца у больных с ОКС рекомендуем проводить совместное исследование вариабельности ритма сердца и скоростных детерминант электрической автивности сердца.

2. Больным с ОКС на 7 сутки рекомендуется проводить ортокпиностатическую пробу в качестве раннего диагностического критерия выявления нарушений кровообращения и оценки степени риска.

3. На региональном уровне рекомендуется проводить кампанию «Брось курить и выиграй» в сочетании с индивидуальными способами отказа от курения в качестве меры для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и достижения эффективного контроля курения.