Клинико-эпидемиологические, генетические и этнические особенности бронхиальной астмы у подростков Забайкалья

Батожаргалова, Баирма Цыдендамбаевна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-эпидемиологические, генетические и этнические особенности бронхиальной астмы у подростков Забайкалья

АВТОРЕФЕРАТ

Батожаргалова, Баирма Цыдендамбаевна Москва 2015 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические, генетические и этнические особенности бронхиальной астмы у подростков Забайкалья

На правах рукописи

БАТОЖАРГАЛОВА БАИРМА ЦЫДЕНДАМБАЕВНА

КЛИНИКО-ЭИИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ЭТНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ПОДРОСТКОВ ЗАБАЙКАЛЬЯ

14.01.08 - педиатрия 03.02.07 - генетика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Москва, 2015

005553843

Работа выполнена в обособленном структурном подразделении «Научно-исследовательский клинический институт педиатрии» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пиро-гова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Мнзсрннцкий Юрий Леонидович доктор медицинских наук, профессор Зинченко Рена Абульфазовна

Официальные оппоненты:

Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии

Ревякина Вера Афанасьевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением аллергологии ФГБУ "Научно-исследовательский институт питания" Российской академии медицинских наук

Журков Вячеслав Серафимович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ экологии и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник лаборатории генетического мониторинга

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2015 годав 14.00 часов на заседании дис-

сертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsrnu.ni ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997,г.Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан г

■ода

Ученый секретарь Диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Котлукова Наталья Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний у детей. По данным исследований в рамках международной программы изучения распространенности астмы и аллергии (ISAAC), реальная распространенность бронхиальной астмы у детей в различных странах значительно варьирует, достигает 5-10% и многократно превышает цифры официальной статистики. Вариации распространенности связывают с воздействием внешне-средовых и социально-экономических факторов, генетическими и этническими различиями, что остается до конца не ясным и требует дальнейшего уточнения [Кондюрина Е.Г., Елкина Т.Н., 2003; Балаболкин И.И., 2004; Nishima S., Oda-jima H., 2002; Wang X.S., Tan T.N., Shek L.P. et al., 2004; Wong G., Leung T., Ko F., 2004; Hong S.J., Lee MS, Sohn M.H. et al., 2004; Pearce N.. Douwes J., 2006; Droma Y., Kunii O., Yangzom Y. et al., 2007; Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 2012; Asher M.I., Stewart A.W., Wong G. et al., 2012].

В отношении эпидемиологических исследований распространенности бронхиальной астмы у детей жителей села в России имеются лишь единичные работы [Буйнова С.Н., 2002; Самсонова М.И., 2002; Иванова О.Н., 2006; Камалтынова Е.М., 2013]. Кроме того, представляется важным исследовать национальные особенности и их потенциальное влияние на распространенность заболевания.

В подростковом возрасте в связи с гормональной перестройкой организма течение болезни нередко претерпевает изменения, причём как в сторону улучшения, так и в сторону ухудшения. У части детей росту распространенности бронхиальной астмы в подростковом возрасте и нарастанию тяжести течения заболевания может способствовать начало курения [EUwood P., Asher M.I., Beasley R. et al., 2004; Mallol J., Castro-Rodriguez J.A., Cortez E„ 2007; Asher M.I., Stewart A.W., Mallol J. et al, 2010]. Однако в России доказательные научные исследования в отношении роли табакокурения при бронхиальной астме у подростков единичны [Княжеская Н.П., 2003; Юхтина Н.В., Тирси O.P., Кучеренко А.Г. и др., 2003; Геппе H.A., Машукова Н.Г., Деев И.А., 2009]. Проблема приобретает особую значимость ещё в связи с тем, что разработка и усовершенствование реабилитационных программ с включением антисмокингового образования среди детей и подростков представляет особую актуальность для педиатров, пульмонологов, в связи с реализацией утверждённого Правительством Национального проекта «Здоровье нации», созданием сети Центров Здоровья и клиник, дружественных к молодежи.

Бронхиальная астма является наследственным мультифакториальным заболеванием [Вельтищев Ю.Е., Каганов С.Ю., Таль В.,1986; Балаболкин И.И., Тюменцева Е.С., 2010; Пу-зырев В.П., Огородова J1.M., 2010], клиническая манифестация которого происходит вследствие взаимодействия генетических факторов с соответствующими условиями окружающей среды и образа жизни, включая табакокурение. К настоящему времени исследована ассоциация бронхиальной астмы с полиморфными вариантами сотен генов. Идентифицировано

более 150 генов-кандидатов: гены цитокинов и их рецепторов (IL4, 1L4RA, 1L12B, IL13, TNFA, CCL5); гены Рг-адренорецепгоров (ADRB2); гены IgE-рецептора (FCER1, FCERII)' гены NO-синтетаз (NOS3, NOS2 и NOS1); гены II фазы биотрансформации ксенобиотиков СGSTM1, GSTP1 и GSTT1); гены, локализованные в области 17ql2-q21 (ORMDL3, GSDMB, ZPBP2 и IKZF3). Для разных рас, народов, народностей частоты аллелей и спектр генов-кандидатов существенно различаются. В результате полногеномного анализа (GWAS), проведенного в 19 странах обнаружена чёткая ассоциация однонуклеотидных полиморфизмов (ОНП), локализованных в области 17ql2-q21 (гены ORMDL3 и GSDMB), с бронхиальной астмой у детей [Moffat M.F. Kabesch M., Liang L., et al., 2007]. Выявлены их этнические различия у европеоидов, афроамериканцев, японцев, китайцев, корейцев, а также у жителей Волго-Уральского региона [Moffatt M.F., Kabesch M., Liang L., et al., 2007; Hirota T., Harada M., Sakashita M. et al., 2008; Tavendale R., Macgregor D.F., Mukhopadhyay S., et al., 2008; Sleiman P.M., Annaiah K., Imielinski M., et al., 2008; Карунас A.C., Юнусбаева Б.Б., Федорова Ю.Ю.идр., 2011].

Из опубликованных к настоящему времени данных с помощью GWAS выявлено несколько локусов, связанных с развитием ХОБЛ, располагающихся на 4-й и 15-й хромосомах в области 15q25.1 - CHRNA3, CHRNAS (холинергические никотиновые рецепторы альфа 3 и 5). В целом ряде работ была подтверждена связь этих полиморфизмов с развитием никотиновой зависимости [Caporaso N., Gu F., Chatteijee N., et al., 2009; Li M.D., Yoon D., Lee J.Y. et al., 2010; Pillai S.G., Kong X., Edwards L.D., et al., 2010; Saccone N.L., Culverhouse R.C., Schwantes-An Т.Н., et al., 2010]. Полиморфизмы генов, продукты которых участвуют в до-фаминергической нейротрансмиссии, регулируют функциональную активность этой системы и модифицируют предрасположенность к развитию табачной зависимости и прогресси-рованию легочной патологии.

Несмотря на многочисленность генетических исследований в отношении бронхиальной астмы, полученные результаты довольно противоречивы и характеризуются наличием выраженных межэтнических различий. В связи с этим актуальна идентификация этноспе-цифических факторов риска развития бронхиальной астмы, позволяющих с высокой точностью предсказывать вероятность развития и тяжелого течения заболевания, влияние на него табакокурения, оценить прогноз формирования ХОБЛ и целенаправленно осуществлять реабилитационные программы с учетом индивидуальных особенностей и расовых различий. Вышесказанным определяется актуальность настоящего исследования.

Цель: определение клинико-эпидемиологических, генетических и этнических особенностей бронхиальной астмы и влияния табакокурения на ее течение у подростков Забайкалья для разработки дифференцированных подходов к профилактике и лечению.

Задачи исследования:

1. Определить распространенность бронхиальной астмы и ее симптомов среди подростков бурятской и русской этногрупп, проживающих в сельской местности Забайкальского края.

2. Оценить распространенность табакокурения среди подростков, больных бронхиальной астмой, сопоставить ей с частотой респираторных симптомов и клиническими особенностями заболевания.

3. Провести анализ ассоциаций полиморфных вариантов генов-кандидатов развития бронхиальной астмы (РСЕК2, АОКВ2, ТИРА, СЯТМ!, N032, N083 и ОЗВМВ) и предрасположенности к табакокурению (ТН01, СНША5) с формированием заболевания у подростков, идентифицировать маркеры повышенного риска и межэтнические различия.

4. Установить значение межгенных взаимодействий исследованных генов-кандидатов при бронхиальной астме у подростков бурятской и русской этногрупп.

5. Определить связь исследуемых полимофных вариантов генов-кандидатов формирования бронхиальной астмы и предрасположенности к никотиновой зависимости с особенностями течения, возрастом манифестации заболевания, уровнем общего ^Е в сыворотке крови и полом с учетом этнической принадлежности.

6. Оценить вклад сочетанного воздействия генетических и внешне-средовых (экспозиция к табачному дыму) факторов на развитие бронхиальной астмы.

7. Научно обосновать направления комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий, включающих образовательные программы, терапию современными муколитиками и растительными ингибиторами лейкотриенов.

Научная новизна:

Получены эпидемиологические данные о распространенности бронхиальной астмы и ей симптомов среди подростков русской и бурятской национальности, проживающих в сельской местности Забайкальского края. Распространенность верифицированной бронхиальной астмы (БА) между бурятами и русскими не различается. В структуре тяжести бронхиальной астмы у подростков преобладают легкие формы заболевания.

Доказано негативное влияние табакокурения на течение заболевания у подростков, выявлены наиболее значимые факторы риска формирования бронхиальной астмы и сопутствующего хронического бронхита курильщика. Последние в большей мере превалируют у бурят. В целом, табакокурение увеличивает риск развития бронхиальной астмы у подростков на 30,4%. Воздействие пассивного курения в возрасте до 6 лет увеличивало риск раннего дебюта бронхиальной астмы у детей на 22%. У курящих подростков бронхиальная астма чаще имеет неконтролируемое течение, приступы отличаются большей тяжестью и выраженностью клинических симптомов.

Выявлены как общие для обоих этносов, так и этноспецифические генетические маркеры повышенного риска формирования бронхиальной астмы у подростков. Установлена

ассоциация развития бронхиальной астмы у бурят с генами NOS3 (VNTR) и GSDMB (rs7216389), у русских - с NOS2A (CCTTT)n, GSDMB (rs7216389) и CHRNA5 (rsl6969968). Определена ассоциация полиморфизма rs7216389 гена GSDMB у бурят и гена THOI (STR) у русских с возрастом дебюта заболевания; ассоциация генов FCER2 (Т2206С) и THOI (STR) с уровнем общего IgE в крови у русских больных БА.

Выявлены тендерные и этнические различия межгенных взаимодействий, предрасполагающих к развитию заболевания. Установлена ассоциация развития БА с полом у девушек бурят с локусами генов GSDMB (rs7216389), NOS3 (VNTR) и TNFA (-308G>A), у юношей бурят - с GSDMB (rs7216389); у русских девушек - с CHRNAS (rsl6969968), NOS3 (VNTR) и GSDMB (rs7216389), у русских юношей - с CHRNA5 (rsl6969968) и NOS2A (ССТТТ)п.

Бронхиальная астма у курящих больных ассоциирована с генами GSDMB (rs7216389), NOS3 (VNTR) и ADRB2 (Gln27Glu), у некурящих - с GSDMB (rs7216389), CHRNAS (rsl6969968), ADRB2 (Gln27Glu) и THOI (STR). Маркерами повышенного риска заболевания у курящих является носигельство генотипов 4/4 или 4/5 гена NOS3 (VNTR), генотипов GG или CG гена ADRB2 (Gln27Glu); у некурящих больных - носительство генотипа СС гена ADRB2 (Gln27Glu), аллеля G и генотипа G/G гена CHRNA5 (rs 16969968), носительство аллелей и генотипов, содержащих короткие повторы (6-9), гена THOI (STR). Носительство аллеля Т и гомозиготного генотипа Т/Т полиморфизма rs7216389 GSDMB является фактором риска формирования бронхиальной астмы как у курящих, так и некурящих.

Определены значимые для формирования бронхиальной астмы ген-средовые взаимодействия для локусов различных генов у курящих и некурящих. При этом у курящих риск формирования бронхиальной астмы выше по значительно большему сочетанию парных генотипов. На основании их анализа в мультилокусных моделях у курящих определен генетический атрибутивный риск (АР) и доказан вклад табакокурения в развитие бронхиальной астмы.

Практическая значимость Полученные данные о распространенности бронхиальной астмы и табакокурения у подростков позволят рационально планировать организацию специализированной медицинской помощи детям с бронхиальной астмой в регионе, внедрять групповые и индивидуальные лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения формирования хронической легочной патологии, а учёт факторов риска позволит дифференцированно подходить к реабилитации.

Выявленные генетические маркеры бронхиальной астмы и их ассоциации у агинских бурят и русских, проживающих в Забайкальском крае, позволяют определить группу повы-

шейного риска развития заболевания, формирования у них хронического бронхита курильщика с исходом в ХОБЛ.

Внедрение неинвазивных методов определения монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и котинина в моче объективизирует выявление курильщиков, что позволяет адресно осуществлять антисмокинговые программы.

Предложены основные направления реабилитационных мероприятий в комплексе антитабачных программ для подростков, включающие современные мукорегуляторы и природные антагонисты лейкотриенов. Обоснована необходимость сосредоточения внимания не на лечении никотиновой зависимости у курящих подростков, а, главным образом, на осуществлении образовательных программ и воспитании здорового образа жизни.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Определена распространенность бронхиальной астмы у подростков, проживающих в сельской местности Забайкалья. Она выше у курящих, чем у некурящих, что доказывает значимость табакокурения в качестве фактора риска формирования бронхиальной астмы и сопутствующих явлений хронического бронхита. У куряших подростков бронхиальная астма чаще имеет неконтролируемое течение; приступы отличаются большей тяжестью и выраженностью клинических симптомов, чаще требуют назначения антибактериальной терапии, вследствие обострения гнойного бронхита курильщика. У подверженных пассивному курению в домашних условиях подростков бронхиальная астма дебютирует в более раннем возрасте, чем у не экспонированных к табаку.

2. Развитие бронхиальной астмы у бурят ассоциировано с полиморфными вариантами генов ОБОМВ (гб72 16389) и N083 (УШИ), у русских подростков - с полиморфными вариантами генов ОЗОМВ (П57216389), И032А (ССТТТ)п и СИПЫЛЗ (ге16969968). Определены этноспецифические маркеры повышенного риска формирования заболевания: носительство аллеля Б, содержащего короткие тандемные повторы, гена И052А (ССПТ)п и гомозиготного генотипа ОАЭ полиморфизма ге16969968 СНША5 у подростков русской этногруппы; аллеля 4 и генотипов 4/4 и 4/5 ЫОБЗ (УШИ) у подростков бурятской национальности. Маркером повышенного риска развития бронхиальной астмы у подростков бурятской и русской национальностей явились аллель Т и гомозиготный генотип Т/Т полиморфизма (гз7216389). Показана ассоциация аллелей исследуемых генов с клинико-лабораторными показателями: с ранним дебютом бронхиальной астмы (в возрасте до 6 лет) - аллеля ге7216389*С гена йБОМВ у бурят; аллеля Ь, содержащего тандемные повторы 9.3, гена ТН01 (БТЯ) у русских больных; с повышенным уровнем ^Е в сыворотке крови - минорного аллеля С гена ГСЕЯ2 (Т2206С) и аллелей и генотипа Э, содержащих короткие тандемные повторы, гена ТН01 (8ТЯ) - у русских. Выявлены тендерные различия ассоциации поли-

морфных локусов генов-кандидатов с развитием бронхиальной астмы. У девушек обеих этнических групп определено больше ассоциаций развитая бронхиальной астмы с генами, чем у юношей.

3. Структура наследственной предрасположенности при формировании бронхиальной астмы различается у курящих и некурящих подростков. Носительство аллеля 4 гена NOS3 (VNTR) является маркером повышенного риска развития заболевания у курящих подростков, а носительство гомозиготного генотипа G/G CHRNA5 (rsl6969968) и гомозиготного генотипа S/S микросателлита THOI (STR) - у некурящих. Носительство гомозиготного генотипа ТАГ GSDMB (rs7216389) у курящих и некурящих подростков является общим фактором риска формирования бронхиальной астмы. В то же время в отношении гена ADRB2 (Gln27Glu) выявлены разнонаправленные взаимодействия генотипов. Так, гомозиготный генотип С/С ADRB2 (Gln27Glu) является фактором риска формирования бронхиальной астмы у некурящих, а наличие аллеля G ADRB2 (GIn27Glu) - у курящих.

4. При бронхиальной астме между генами-кандидатами формирования бронхиальной астмы и табакокурения существуют межаллельные и межгенные взаимодействия, характеризующиеся синергизмом и антагонизмом фенотипических эффектов отдельных генов в отношении риска развития заболевания. Характер межгенных взаимодействий исследованных полиморфных локусов генов-кандидатов формирования бронхиальной астмы и предрасположенности к табакокурению варьирует в зависимости от этнической принадлежности, пола и статуса курения.

5. В комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий у курящих подростков с бронхиальной астмой целесообразно использовать современные мукорегуляторы и растительные ингибиторы лейкотриенов. Для профилактики негативного воздействия табака необходима разработка антитабачных программ у подростков, опирающаяся, превде всего, на психологические и педагогические аспекты борьбы с табакокурением, поскольку никотиновая зависимость превалирует лишь у небольшой части курящих подростков.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ГУЗ «Могойтуйская центральная районная больница», ГУЗ «Агинская окружная больница», ГУЗ «Дульдургинская центральная районная больница», ГУЗ «Краевой детский консультативно-диагностического центр» и Центр здоровья г. Читы, ГУЗ «Городская детская поликлиника №2» г. Читы и Клиники Дружественной к молодежи «Твое индивидуальное направление», используются в учебном процессе для студентов, интернов и ординаторов ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Рос-

сийской Федерации, в работе Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ. Материалы работы использованы при разработке Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2012).

Апробация материалов диссертации. Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены на выездных научно-практических конференциях (Агинск, 2006, 2007); Краевых научно-практических конференциях (Чита, 2007, 2008, 2010); И региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» (Калуга, 2009); I съезде педиатров Дальнего Востока (Хабаровск, 2010); Российских научно-практических педиатрических пульмонологических конференциях (Уфа, 2010; Сургут, 2013); XX Российском конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010); Европейском респираторном конгрессе (Испания, Барселона, 2010); IX, XI, XII, XIII Российских конгрессах «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010,2012, 2013,2014); IX Дальневосточном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток, 2012). Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии по педиатрии ФГБУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава РФ 27.09.2013.

Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 59 работ в отечественной и зарубежной печати, включая 21 статью в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. По результатам работы издано информационно-методическое письмо (утв. Министерством здравоохранения Забайкальского края, 2012).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы содержит 414 работ, включая 114 отечественных и 300 иностранных источников.

Личный вклад автора. Основные результаты исследования получены лично автором: анализ данных литературы по теме диссертации, сбор и систематизация первичного клинического материала, интерпретация и статистическая обработка полученных данных. Моле-кулярно-генетические исследования на 70% проведены также лично автором.

Объем и методы исследований

Решение поставленных задач осуществлялось на базе ЛПУ АБО Забайкальского края ГУЗ «Могойтуйская ЦРБ» (гл. врач - Базаржапова Т.Р.), ГУЗ «Агинская окружная больница» (гл. врач - Цыренов Ц.Б.), ГУЗ «Дульдургинская ЦРБ» (гл. врач - Жамсаранов Ц.Д.); отделения пульмонологии ГУЗ «Краевая детская клиническая больница №2» г. Читы (гл. врач - Коновалов Н.Н.); клинической лаборатории ГУЗ «Краевой детский консульта-

тивно-диагносгический центр» г. Читы (зав. лаб. - Огнева Е.Ю.); и в лаборатории генетической эпидемиологии (рук. - д.м.н., профессор Зинченко P.A.) ФГБУ «Медико-генетический научный центр» РАМН (директор - академик РАМН, д.б.н., профессор Гинтер Е.К.).

Исследования выполнены под эгидой и при непосредственной курации Детского научно-практического пульмонологического центра Минздрава РФ (рук. - д.м.н., проф. ЮЛ.Мизерницкий), с одобрения Этического комитета.

Эпидемиологические исследования выполнены в сельской местности Агинского Бурятского округа (АБО) Забайкальского края, коренньм населением которого являются агинские (хоринские) буряты. Данные об этнической принадлежности подростков выясняли путем детального опроса, включая указания на национальную принадлежность предков до III-V поколения, проживающих в данном регионе.

Для изучения распространенности симптомов бронхиальной астмы у подростков использован протокол программы стандартизированных эпидемиологических исследований аллергических заболеваний у детей («ISAAC»1 в России), включавший 3 фазы.

Исследование проведено у подростков в возрасте 12-18 лет в общеобразовательных средних школах АБО Забайкальского края в 2005 г. (п=2104) и в 2008 г. (п=2288). Из исследования исключено незначительное число подростков другой национальности. Распределение по национальному составу проанкетированных подростков представлено в таблице 1. Соотношение буряты / русские в представленной выборке составило 2,7:1.

Таблица 1.

Национальный состав проанкетированных подростков (п=4092)_

Нацио- Учебный год

нальность 2005-2006 гг. 2008-2009 гг.

Всего Юноши Девушки Всего Юноши Девушки

Буряты 1511 726 785 1482 729 753

(73,9%) (48,4%) (51,6%) (72,4%) (49,2%) (50,8%)

Русские 533 268 265 566 269 297

(26,1%) (50,3%) (49,7%) (27,6%) (47,5%) (52,5%)

Итого 2044 994 1050 2048 998 1050

(100%) (48,6%) (51,4%) (100%) (48,7%) (51,3%)

Использованы также статистические материалы областного комитета здравоохранения 2005-2008 гг., данные МЗ CP РФ о заболеваемости населения России в 2005 и в 2008 году.

Первый этап обследования включал анкетный скрининг с использованием вопросника ISAAC (исследования выполнены с участием Сабуровой Т.В.).

Для второго этапа (включавшего углубленное клинико-функциональное и аллерго-логическое обследование) были отобраны 130 подростков, у которых в анкете было отмече-

1 ISAAC - International Study of Allergy and Asthma in Children

но наличие астмоподобных симптомов за последние 12 мес. Диагноз БА установлен у 62 подростков (40 бурят и 22 русских) в 2005 г. Бронхиальная астма легкой степени тяжести диагностирована у 46 (74,2%) (32 бурят и 14 русских), средней степени тяжести - у 13 (21%) (7 бурят и 6 русских), тяжелая - у 3 (4,8%) (1 бурятки и 2 русских). У половины подростков (у 31, т.е. 50%) БА сочеталась с аллергическим ринитом (АР), у 3 - с атопическим дерматитом (АД), у 8 - отмечено сочетание БА, АР и АД.

На третьем этапе через 3 года (в 2008 г.) для сравнения в динамике 2 первых этапа исследования были полностью повторены. Диагноз БА был подтверждён у 119 подростков (79 бурят и 40 русских). В 2008 г бронхиальная астма легкой степени тяжести была установлена у 110 (92,4%) (74 бурят и 36 русских), средней степени тяжести - у 9 (6,9%) (4 русских, 5 бурят). У 58 (у 49,1%) подростков БА сочеталась с аллергическим ринитом (АР), у 4 - отмечено сочетание БА, АР и АД.

Клиническая верификация диагноза и купирование обострений БА проводились в соответствии с положениями Национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2008) и Классификацией клинических форм бронхоле-гочных заболеваний у детей (2009). Диагноз ОРИ устанавливался в соответствии с положениями Научно-практических программ «ОРЗ у детей: лечение и профилактика» (2002, 2004).

Дизайн сравнительного эпидемиологического исследования основывался на принципе опыт-контроль (по отношению к курению). Контрольную группу составили - некурящие больные БА (56), а опытную - курящие подростки с БА (63).

Критерием включения были подростки, проживающие в сельской местности, больные БА, с установленным в ходе эпидемиологического исследования в 2008-2009 году диагнозом (119).

Для оценки распространенности табакокурения и респираторных симптомов и выявления наиболее значимых факторов риска среди больных БА, проживающих в сельской местности АБО Забайкальского края в 2008 году применили модифицированный нами анкетный скрининг на основе: глобального опросника подростков по табакокурению, Burden of major Respiratory diseases who survey, ISSAC. Оценка статуса курения проводилась в соответствии с методическими рекомендациями «Практического руководства по лечению табачной зависимости» и включала: оценку курения как фактора риска развития заболевания, степени никотиновой зависимости с помощью теста Фагерстрема, степени мотивации бросить курить, мотивации курения [Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю., 2001].

Клинические особенности течения бронхиальной астмы детально проанализированы у 42 подростков с обострением болезни, лечившихся Краевой клинической больнице №2 г

Читы. Дизайн: ретроспективное сравнительное исследование, построенное по принципу копи-пара (по полу, возрасту, степени тяжести астмы, социальному статусу). Группы различались только в отношении активного курения (21 курящий и 21 некурящий). Из клинических показателей оценивали частоту приступов бронхиальной астмы, триггеры и причинно-значимые аллергены, вызывающие обострение, динамику АСТ-теста; инструментальные данные пикфлоуметрии, рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ, ФВД в пробе с бронхолитиком; лабораторные показатели гемограммы, риноцитограммы, ИФА на атипичные возбудители, общего 1(*Е; результаты кожных скарификационных проб. При динамическом наблюдении за больными во время приступного периода учитывали выраженность клинических симптомов в баллах от 0 до 3 каждые 24 часа, данные динамической пифло-уметрии. Оценивали объём проводимой бронхолитической, противовоспалительной, антибактериальной, муколитической, симптоматической терапии.

Проведена комплексная оценка эффективности растительных ингибиторов лей-котриенов (босвеллиевых кислот) у подростков с бронхиальной астмой. Использован препарат «Бронходиол» (БАД, ОАО «Диод», Москва). Дизайн исследования: двойное, слепое, сравнительное, плацебо контролируемое, с 3 месячным катамнезом. Все дети проходили курс реабилитации в амбулаторных условиях.

Критериями включения были: возраст 12-18 лет; наличие установленного у детей диагноза легкой или средней тяжести бронхиальной астмы; согласие детей и их родителей на участие в исследовании; отсутствие тяжблых сопутствующих заболеваний, делающих неприемлемым участие в исследовании, а также отсутствие в анамнезе аллергических реакций на ингредиенты, входящие в состав препарата.

Группа составила 44 больных бронхиальной астмой в возрасте 12-18 лет (средний возраст 14,9±0,28 лет), в т.ч. 23 девушки и 21 юноша. Бронхиальная астма средней тяжести определена у 7 подростков; легкой степени тяжести - у 37 (интермиттирующее течение - у 24 и персистирующее - у 13). У 25 человек имелся сопутствующий аллергический ринит. Все больные рандомизированы методом случайной выборки. Из них получали Плацебо - 21, Бронходиол - 23 подростка. Возрастно-половой состав исследуемых групп и исходные кли-нико-инструментальные показатели не отличались. Бронходиол применялся в рекомендованных дозах (по 2 капсулы 3 раза в день) в течение 21 дня, аналогично - Плацебо. Из клинических показателей оценивали частоту приступов бронхиальной астмы, динамику АСТ-теста, побочные эффекты в виде непереносимости препарата, аллергических реакций, негативных субъективных ощущений. Оценку проводили через 3 недели лечения (на 21-й день) и в катамнезе через 3 месяца.

В качестве мукорегулятора у подростков с БА использовали лизиновую соль карбоцистеина (Флуифорт). Обследовали 23 подростка (18 - с легкой, 5 - среднетяжелой БА) в возрасте 12-18 лет с обострением бронхиальной астмы на фоне ОРВИ. Подростков с ОРВИ разделили на 2 группы: в первую группу вошли 11 активно курящих подростков с бронхиальной астмой; во вторую группу - 12 некурящих подростков.

Критериями включения в исследование были: возраст подростков от 12 до 18 лет; наличие обострения бронхиальной астмы легкой и средней степени тяжести на фоне ОРИ; наличие информированного согласия родителей, а также самих подростков (в возрасте старше 15 лет).

Критериями исключения из исследования были: наличие сопутствующих хронических заболеваний печени, почек; указания в анамнезе на аллергические реакции на препараты карбоцистеина; отсутствие информированного согласия родителей.

Всем подросткам проведены общеклинические обследования (анамнез, осмотр и др.). Выраженность клинических симптомов определяли по специально разработанной шкале, которая включала: оценку (в баллах от 0 до 3) выраженности температуры тела, одышки, кашля с отделением мокроты, хрипов в легких, затруднения носового дыхания, интенсивности патологических выделений из носа. Динамику клинических симптомов проводили в течение первых 7 дней лечения ежедневно, затем на 10-й, 14-й и 21-й день.

Все пациенты получали общепринятое лечение, включая диетотерапию, этиотропное лечение (противовирусные, антибактериальные средства), физиотерапию (ингаляции 0,9% раствора хлорида натрия), массаж и др. По показаниям назначали базисную (противовоспалительную) терапию. Наряду с общепринятым лечением подростки получали в качестве муколитика лизиновую соль карбоцистеина - ЛКЦ (Флуифорт, «Домпе Фармачеутичи С.п.А», Италия). Препарат (в виде сиропа) назначали в рекомендованной возрастной дозировке: от 12 до 15 лет по 10 мл 2-3 раза в день, старше 15 лет - по 15 мл 2 раза в день. Длительность курса лечения составила 7 дней.

Общеклиническое обследование включало оценку физикального статуса пациента, сбор аллергоанамнеза, дополнительные методы исследования.

Для аллергодиагностики использовали скарификационные пробы со стандартным набором аллергенов: бытовых (домашняя пыль, клещи О. р1егопу55тш, О. Гаппае), эпи-дермальных (шерсть кошки, собаки, морской свинки), пыльцевых (береза, ольха, полынь, овсяница, тимофеевка, ежа, орешник) (Ставрополь, Россия); определение общего методом твердофазного ИФА с применением наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Функциональные методы исследования включали оценку функции внешнего дыхания на приборе (MiniSpir User Manual, Италия). Для оценки обратимости бронхиальной обструкции проводили фармакологическую пробу с сальбутамолом в соответствии с действующими рекомендациями [Савельев БП., Ширяева И.С., 2001; Лукина О.Ф., 2012].

Для подтверждения активного курения определи ли содержание монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с помощью СО-анализатора «Micro СО», (Smoke Check -MICRO MEDICAL LTD., Великобритания). CO в выдыхаемом воздухе исследовали у 104 больных БА, из них 60 курящих и 44 некурящих. Полуколичественные измерения прибора интерпретировались следующим образом: значения 0-6 ррт соответствовали низкому уровню (присущему некурящим) и обозначались в баллах, как 1; 7-10 ррт — среднему уровню -2; 11-20 - высокому уровню - 3; более 20 ррт - очень высокому уровню - 4 балла.

Лабораторные методы исследования.

Определение концентрации провоспалительных цитокинов INF-y, IL-8, TNF-d и противовоспалительного IL-4 у больных БА (п=81) выполнено методом твердофазного ИФА с помощью двойных антител и применением пероксидазы хрена с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Определение показателей секреторного иммуноглобулина A (slgA) проводили в смешанной слюне, собранной у детей, больных БА (п=97), натощак, без стимуляции в количестве 5 мл. Использовали набор реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск).

Определение котинина в моче у 60 курящих и 44 некурящих больных БА проводили с помощью тест-полосок «ИммуноХром—КОТИНИН—Экспресс» (производства ООО «Производственные Био-Медицинские Технологии», Москва).

Молекулярно-генетические методы исследования.

Выделение ДНК. Материалом для исследования послужила тотальная геномная ДНК, выделенная из образцов цельной венозной крови. Выделение тотальной ДНК проводили с помощью неэнзиматического метода [Johns М.В., Paulus J.E., 1989; Lahiri D.K et al., 1992]. Амплификацию всех исследуемых фрагментов ДНК проводили методом полимеразной цепной реакции на программируемом термоциклере МС2 производства фирмы "ДНК-технология" (Россия) с использованием ДНК-полимеразы Biotaq ("БиоМастер") и олиго-нуклеотидных праймеров, которые синтезировались в НПО «Литех» (Россия). Изучение полиморфизма генов FCER2 (Т2206С), NOS2A (ССПТ)п, GSDMB (rs72I6389) и CHRNA5 (rsl 6969968) проводили методом ПЦР с последующим ПДРФ анализом с использованием праймеров для генотипирования, разработанных в лаборатории генетической эпидемиологии МГНЦ. Генотипирование полиморфизма генов GSTM1{ del), TN FA (-308G>A), ADRB2 (Argl6Gly) и (Gln27Glu), NOS3 (VNTR), GSDMB (rs2305480) и TIIOI (STR) проводили co-

гласно общепринятым методикам [Polymeropoulos М.Н. et al., 1991; Holloway J.W. et al., 2000; Zhang D.L.,2003; Пай Г.В. и др., 2003; Monti L.D. et al., 2003; Карунас A.C. и др., 2011]. Результаты оценивали с помощью электрофореза в полиакриламидном геле с последующим окрашиванием раствором бромистого этидия и регистрацией с помощью документирующей системы Vilber Lourmat (Франция) в УФ-свете. В работе использовались эндо-нукпеазы производства Fermentas (Литва), «Сибэнзим» (Россия).

Для оценки частот аллелей и генотипов полиморфных вариантов генов-кандидатов развития бронхиальной астмы (FCER2, ADRB2, TNFA, GSTM1, NOS2 и NOS3, GSDMB) и генов-кандидатов предрасположенности к табакокурению (ТН, CHRNA5) из жителей Агинского бурятского округа Забайкальского края сформирована выборка (254 человек), включающая индивидов двух подтвержденных этнических принадлежностей: русские (п =86), буряты (п =168).

Для проведения анализа ассоциации генов-кандидатов с бронхиальной астмой сформированы группы, подобранные по принципу «случай-контроль» с учётом этнической принадлежности, тендерных различий и влияния факторов среды (табакокурения).

В качестве контроля (п=150) исследована ДНК 100 подростков бурятской и 50 русской популяции без отягощенной наследственности по атопическим заболеваниям и без проявлений аллергических заболеваний. Среди больных бронхиальной астмой (п=104) обследовано 68 бурят и 36 русских.

При анализе тендерных различий у больных БА/здоровых составлены следующие группы - буряты: юноши - 31/54, девушки - 37/46; русские: юноши - 15/23, девушки - 21/27.

Влияние табакокурения на течение бронхиальной астмы проанализировали у 49 курящих больных подростков в сравнении с курящими здоровьми (75) (ОШ f+) и 55 некурящих больных БА в сравнении с некурящим контролем (75) (ОШ f-).

Проведен сравнительный генетический анализ ассоциаций полиморфных вариантов генов-кандидатов у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания - легкая/средней степени тяжести у бурят - 61/7, русских - 29/7; манифестации заболевания до 6 лет/и после 6 лет у бурят - 38/30, русских - 21/15; содержанию общего IgE в крови выше 100 МЕ/мл и ниже - у бурят - 43/25 и русских -17/19.

Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета компьютерных программ: Statistica 6, Epilnfo, «Калькулятор для расчета статистики в исследованиях «случай-контроль», MDR, GMDR. О достоверности различий средних параметров судили по критерию Стьюдента, для непараметрических величин использовали критерий х2 (в т.ч. с поправкой Йетса). При анализе сравнений 2-х независимых выборок по одному признаку применяли критерий U-критерий Манна-Уитни. Для оценки взаимосвязи между исследуемыми

показателями использовали метод ранговой корреляции по Спирмену. Различия считали значимьми при р<0,05.

Распределение генотипов по исследованным полиморфизмам проверяли на соответствие равновесию Харди-Вайнберга (РХВ) в выборках больных и здоровых с помощью критериев х2- При несоответствии РХВ применяли точный критерий Фишера или х2 с поправкой Йетса.

С целью определения факторов риска оценивали показатель отношения шансов (ОШ), относительный риск (ОР) с оценкой 95% доверительного интервала (95% ДИ). Значение ОШ, ОР=1 показывало отсутствие ассоциации; ОШ, ОР>1 рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с признаком (фактор повышенного риска); ОШ, ОР<1 как отрицательную ассоциацию (фактор пониженного риска) [Флетчер Р. и др., 1998; Реброва О.Ю., 2006]. Отношение относительных рисков оценивалось при сравнении парных генотипов и респираторных симптомов по отношению к курению. Дополнительно оценивали атрибутивный риск (АР) и популяционный атрибутивный риск (ПАР).

Межгенные взаимодействия изучали двумя различными методами. Первый метод -сравнительный анализ парных комбинаций генотипов для оценки взаимодействия генов-кандидатов формирования БА между собой и с генами-кандидатами предрасположенности к табакокурению между группами больных БА и здоровых респондентов двух этнических принадлежностей (бурят и русских), и в группе курящих и некурящих подростков, больных БА. Вторым методом был анализ межгенных взаимодействий методом редукции мульти-факторных пространств (MDR), в т.ч. с использованием ее модифицированной версии программы GMDR (Generalized Multifactor Dimentionality Reduction).

Результаты исследования и их обсуждение Эпидемиология бронхиальной астмы у подростков, проживающих в сельской местности Забайкальского края: этнические различия. Проанализированы результаты динамического эпидемиологического исследования распространенности симптомов БА (по программе ISAAC) с точки зрения национальной принадлежности. В динамике за 3 года распространенность симптомов затрудненного свистящего дыхания в течение жизни у бурят достоверно увеличилась с 15,6% до 19,3% (р<0,01), в том числе у юношей (р<0,001). В течение последних 12 месяцев наблюдался рост эпизодов затрудненного свистящего дыхания как у бурят, так и у русских: у бурят с 5,0% до 12,9% (р<0,001), как у юношей (р<0,001), так и у девушек (р<0,001); у русских школьников с 9,6% до 17,7% (р<0,001), в том числе девушек (р<0,001). Эпизоды свистящего хрипящего дыхания с частотой от 1 до 3 раз за последние 12 мес выросли в динамике за 3 года как среди бурят (с 4,1% до 11,1%; р<0,001),

так и среди русских подростков (с 7,4% до 14,3; р<0,001), у девушек и юношей обеих национальностей. Эпизоды с частотой 4-12 раз в год участились только у юношей бурят (с 0,5% до 2,2%; р<0,05); ночные симптомы менее 1 ночи в неделю у юношей русских уменьшились (с 4,8% до 1,1%; р<0,05). Симптомы бронхоспазма при физической нагрузке достоверно выросли в динамике только у бурят - с 8,3% до 10,7% (р<0,05), в т.ч. у юношей бурят (с 7,7% до 11%; р<0,05). Тендерные различия выявлены только по одному признаку - наличию астмоподобных симптомов в течение жизни у бурят. На этот вопрос в 2008 году юноши отвечали положительно достоверно чаще, чем девушки - 22,1% (161) против 16,6% (125); р<0,01.

На вопрос анкеты «была ли у вас когда-либо астма» утвердительно ответили 35 (1,7%) подростков, опрошенных в 2005 г. и 55 (2,4%) - в 2008 г. При углубленном обследовании диагноз заболевания бьи установлен в 2005 г. у 62 (3,0%) подростков, в т.ч. у 32 юношей и 30 девушек; 40 бурят и 22 русских школьников в 2005 г. и у 119 (5,8%) подростков в 2008 г. (у 59 юношей и 60 девушек; 79 бурят и 40 русских, соответственно).

При углубленном амбулаторном обследовании отмечен рост бронхиальной астмы в динамике 2005-2008гг. с 2,6 % до 5,3% у бурят (р<0,001) и с 4,1% до 7,1% у русских подростков (р<0,05). В структуре тяжести бронхиальной астмы существенно увеличилась доля легких форм (р<0,001), уменьшилась частота среднетяжелых (р<0,001), исчезли тяжелые формы. Манифестация заболевания в возрасте до 6 лет отмечена у 49,6% больных в 2008 году против 77,4% в 2005 году (р<0,001) (табл. 2).

Уровень ^Е у бурят, больных БА и обследованных в 2005 г и 2008 году, оказался выше, чем у русских (р<0,05, р<0,01), в динамике он увеличился с 300,7±48,8 до 505,7±75,9 (р<0,05), что может свидетельствовать о нарастающей аллергической компоненте заболевания, особенно у коренного населения.

При исследовании функции внешнего дыхания межэтнических различий у больных бронхиальной астмой не выявлено.

По результатам кожного тестирования в 2008 году более чем у половины (у 60,6%) подростков, больных БА, выявлена поливалентная сенсибилизация к бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам или сочетание к 2-м из названных. Моновалентная сенсибилизация была обусловлена в 9,1% случаев бытовыми, в 21,2% - пыльцевыми аллергенами. У школьников с бронхиальной астмой, обусловленной пыльцевой сенсибилизацией, чаще всего наблюдали повышенную чувствительность к злаковым травам (тимофеевка, овсяница, ежа), сорным травам (в большинстве случаев к полыни) и пыльце деревьев (береза, ольха).

Следует отметить, что 10 (8,4%) подростков проживали в благоустроенных домах или квартирах; в неблагоустроенных деревянных домах - жили 97 (81,5%), в кирпичных -

12 (10,1%), с печным отоплением - 104 (87,4%). Скученность (5 и более человек) отмечена в анкетах 54 (45,4%) опрошенных. Важно отметить, что 16 (13,5%) больных БА проживали в сырых помещениях с наличием плесени; 74 (62,2%) - в контакте с домашними животными, 108 (90,8%) в контакте с коллекторами пыли.

Таблица 2

Динамика клинико-лабораторных показателей по данным эпидемиологического исследования (2005-2008 гг.)

Показатель 2005 год 2008 год

Всего п = 62 Буряты п = 40 Русские п = 22 Всего п= 119 Буряты п = 79 Русские п = 40

Манифестация в возрасте до 6 лет, % 48 (77,4%)*** р<0,001 33 (82,5%) р<0,01А 15(68,2%) 59 (49,6%)*** р<0,001 40 (50,6%) р<0,01А 19 (47,5%)

Легкая БА 46 (74,2%)*** р<0,001 32 (80,3%) 14 (63,6%) р<0,05* 110 (92,4%)*** р<0,001 74 (93,7%) 36 (90,0%) р<0,05*

Среднетяжелая БА 13 (21%)*** р<0,001 7 (17,5%) 6 (27,3%) 9 (7,6%)*** р<0,001 5 (6,3%) 4 (10%)

Тяжелая БА 3 (4,8%) 1 (2,5%) 2 (9,1%) - - -

IgE, (МЕ/мл) 248,9±35,4У Р=0,04 300,7±48,8 р<0,05' p<0,05D 154,6±39,3 р<0,05" 394,5±56,6* Р=0,04 (п=74) 505,7±75,9 **р<0,01 р<0,05" (п=51) 147,7±34,3 ** р<0,01 (п=23)

V,V - Р<0,05; V - Р=0,04; - Р<0,01; *** - Р<0,001

К категории трудных подростков отнесен 31 респондент, 19 из них воспитывались в неполных семьях, с отчимом или мачехой - 5, сиротами зарегистрированы - 7. Из числа трудных подростков курили более половины (19 чел).

У больных БА установлены статистически значимые корреляционные связи симптомов заболевания с триггерами обострения, внешне-средовыми факторами.

Таким образом, на основании проведенного трёхэтапного эпидемиологического обследования распространенность симптомов БА у подростков, проживающих в сельской местности в Забайкалье, обнаруживает сходство с таковой в других странах Восточной Азии - Корее, Китае и Японии [Национальная программа, 2012, Hong S.J., Lee M.S., Sohn M.H. et al., 2004; Ma Y., Zhao J„ Han Z.R. et al., 2009; Nishima S, Odajima H., 2002; Nishima S., Chisaka H., Fujiwara T., Furusho K. et al., 2009]. При сравнении с сельскими подростками Восточной Сибири можно отметить сходство наших данных с полученными С.Н. Буйновой (2002) в Усть-Ордынском бурятском округе Иркутской области (4,9%), где также у 80% диагностирована легкая степень БА. У бурят распространенность симптомов бронхиальной

астмы ниже, чем у русских подростков. В то же время частота верифицированных диагнозов бронхиальной астмы в двух исследуемых этногруппах не различалась.

Влияние табакокурения на течение бронхиальной астмы у подростков (по данным клинико-эпидемиологического исследования)

Особый интерес представляет объективная оценка влияния табачного дыма на органы дыхания у подростков с бронхиальной астмой.

Легкая степень заболевания установлена в 2008 году у 58 (48,7%) курящих и 52 (43,7%) некурящих подростков с БА, среднетяжелая - соответственно у 5 (4,2%) и 4 (3,4%).

По данным анкетного скрининга среди 119 подростков с Б А большая часть являлись активными курильщиками 63 (52,9%; р<0,05). Это больше, чем среди здоровых подростков на селе (42,6%; р<0,05). Среди русских подростков с БА выявлено в 2,3 раза больше курящих (70,0%), чем некурящих (30,0%; р<0,001); среди бурят с БА превалировали некурящие (59,5%; р<0,05). Т.о., среди больных БА русские подростки (70,0%) курили в 1,7 раза чаще, чем буряты (40,5%; р<0,01). Русские больные БА выкуривали достоверно больше сигарет, имели больший стаж курения, более высокие показатели пачка/лет и пачка/годы (р<0,01).

Оценку курения как фактора риска бронхиальной астмы проводили по индексу курящего человека. Средний индекс курящего человека у обследованных подростков составил 92,0±8,4 и оказался выше у русских больных БА (114,9±73,0), чем у бурят (72,0±51,1; р=0,01). У 8 (13,3%) подростков он был выше 140 (5 русских и 3 бурят), у 5 русских (8,3%) подростков - 240, что указывало на крайне высокий риск развития у них в будущем ХОБЛ, несмотря на незначительный стаж курения (2,15±0,15 лет).

Оценка никотиновой зависимости. В среднем выявлена слабая никотиновая зависимость 3,1±0,21 балла. Национальных различий не отмечено (тест Фагерстрема у бурят составил 2,69±1,5, у русских больных - 3,5±1,7; р>0,05). Среди ежедневных активных курильщиков очень слабая никотиновая зависимость установлена у 30 (50%), слабая - у 12 (20%), средняя - у 13 (21,7%) и высокая - у 5 (8,3%) подростков. То есть, объективно только 18 (30%) подросткам со средней и высокой зависимостью могла требоваться медикаментозная терапия табачной зависимости как таковой.

Оценка мотивации к курению и мотивацию бросить курить. В целом у подростков выявлена слабая мотивация бросить курить - 5,29±0,25 балла. При оценке мотивации к курению по пяти параметрам выявлена средняя степень зависимости, по одному критерию (привычка) - слабая (4,3 балла). Основной причиной курения подростки называли поддержку при нервном напряжении (9,5 балла); возможность манипулировать сигаретой в среде сверстников (8,9 балла); желание получить расслабляющий эффект (8,8 балла); психологи-

ческую зависимость (8,8 балла) и в меньшей степени желание получить стимулирующий эффект (6,6 балла).

Манифестация заболевания в подростковом возрасте установлена у 23 подростков, из них у 15 она совпала с началом активного курения (9 бурят и 6 русских) (ОР=1,88; 95% ДИ [1,0-3,5]; р=0,039). В целом, табакокурение увеличивало риск развития БА у подростков на 30,4%.

Пассивными курильщиками в домашних условиях являлись 33 некурящих подростка (58,9%). У 48 (80%) из активно курящих подростков примером для начала курения явились родители и близкие родственники. Раннее развитие БА (в возрасте до 6 лет) отмечено у 59 больных, из них 36 (21 бурят и 15 русских) подвергались пассивному курению в домашних условиях (ОР=1,57; 95% ДИ [1,07-2,3]; р=0,017). Т.о., пассивное курение увеличивало риск развития БА у детей в возрасте до 6 лет на 22%.

В целом экспонированными к табаку были 96 из 119 подростков (80,7%) с БА.

Уровень общего ^Е у 40 курящих подростков с БА (434,7±87,6) и у 41 некурящих (383,3±70,8 МЕ/мл) не различались (Р>0,05).

Для подтверждения активного курения определяли содержание монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе и метаболит никотина - котинин в моче.

В группе ежедневно курящих подростков уровень СО в выдыхаемом воздухе составил 20 и более ррт у 15 подростков, 11-20 ррш - у 29, 7-10 ррт - у 11 больных и 0-6 ррт -у 5 больных. Известно, что уровень никотина снижается через 2,5-3 часа после выкуривания сигареты, соответственно уменьшается и значение СО в выдыхаемом воздухе. В то же время котинин-тест оказался положительным у всех из числа обследованных подростков (в т.ч. у 5 с уровнем СО в выдыхаемом воздухе 0-6 ррт), что достоверно подтверждало факт активного курения. В группе некурящих уровень СО в выдыхаемом воздухе составил у 5 - 710 ррт, у остальных 39 подростков - 0-6 ррт, а котинин-тест был отрицательным у всех обследованных подростков, в т.ч. у 5 с содержанием СО 7-10 ррт. У курящих подростков уровень СО в выдыхаемом воздухе (в баллах) был достоверное выше (п=60) 2,9±0,11, чем у некурящих (п=44) 1,09±0,04 (р<0,001). Среди подростков-курильщиков зарегистрировано некоторое снижение показателей функции внешнего дыхания - ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ПСВ, МОС75, однако различия не были достоверны (р>0,05). Риск развития обострения заболевания (атрибутивный риск) возрастал у курящих при вдыхании табачного дыма - на 36,3%, при этом курильщики болели ОРВИ на 20,8% чаще.

У курильщиков с БА заметно чаще отмечались те или иные респираторные симптомы. В группе курильщиков затруднение дыхания и хрипы в грудной клетке за последние 12 месяцев отмечены в 1,4 раза чаще (95,2% против 69,6%; р<0,001), с частотой 1-3 раза в год в

1,5 раза (73,0% против 50%; р=0,01), особенно при физической нагрузке - чаще в 1,3 раза (85,7% против 66,1%; р=0,01). Курильщиков, больных БА, в 1,8 раза чаще, чем некурящих (68,3% против 37,5%) подростков беспокоил кашель (р<0,001), в т.ч. в 4,2 раза чаще влажный по утрам (49,4% против 10,7% соответственно; р<0,01). Причём влажный кашель в 5,3 раза чаще сопровождался выделением гнойной мокроты (28,6% против 5,4%; р<0,01).

У курильщиков риск развития затруднений дыхания и хрипов в грудной клетке за последние 12 месяцев (АР) возрастал на 25,6%; с частотой 1-3 раза в год - на 23%, при физической нагрузке - на 19,6%; риск развития симптомов хронического бронхита возрастал на 30,8%, в том числе влажного кашля - на 24,2%, влажного кашля по утрам - на 33,7%, кашля с гнойной мокротой - на 23,2%.

При сравнительном анализе в зависимости от национальности, курильщиков бурят (94,3% против 72,7%, р<0,01), как и русских (96,4% против 58,3% р<0,01), больных с БА, свистящие хрипы за последние 12 месяцев беспокоили , соответственно в 1,3 раза и в 1,7 раза чаще, чем некурящих. У курящих подростков бурят с БА в 1,8 раза чаще, чем у некурящих встречался кашель (60% против 34,1%, р<0,01); в том числе в 3,5 раза чаще по утрам (40% против 11,4%, р<0,01); в 6,3 раза чаще с отделением слизисто-гнойной мокроты (28,6% против 4,6%, р<0,01); в 3 раза чаще кашель сохранялся в течение 2 лет и более лет (34,3% против 11,4%, р<0,05). Курящих русских с БА влажный кашель по утрам беспокоил в 6 раз чаще (50% против 8,3%; р<0,05), чем некурящих больных.

В двух этнических группах - русских и бурят рассчитан популяционный атрибутивный риск (ПАР). При активном курении риск развития затруднений дыхания и хрипов в грудной клетке за последние 12 месяцев возрастал у бурят на 11,6% и у русских на 31,4%; симптомы хронического бронхита - появление кашля возрастало у бурят на 25,2% (в том числе влажного кашля по утрам у на 52,8%), у русских - на 77,8%; кашля в течение 2 лет и более у бурят - на 47,2%, с выделением гнойной мокроты у бурят - на 70,1%.

Отношения относительных рисков рассчитаны по 2 значимым респираторным симптомам. Русских больных БА беспокоил влажный кашель по утрам в 1,7 раза чаще, чем бурят, затрудненное свистящее дыхание за последние 12 месяцев - в 1,3 раза чаще.

У курящих подростков бурят, больных БА, наличие респираторных симптомов и обострений заболевания в большей степени зависело от множества сенсибилизирующих факторов, выраженности экспозиции к аллергенам, в то время как у курящих русских подростков определяющими были интенсивность курения (ИКЧ), а из сенсибилизирующих факторов - только контакт с плесневьми грибками. Эти данные логично перекликаются с более высоким уровнем ^Е, выявленным нами у подростков-бурят.

Выявлены статистически значимые корреляционные связи между триггерами обострения БА, показателями табакокурения и другими внешне-средовыми факторами с одной стороны и различными респираторными симптомами с другой. У курящих больных установлено значительно больше корреляционных связей между показателями, чем у некурящих.

Весьма показательно также то, что распространенность БА среди курящих подростков была достоверно выше, чем среди некурящих (52,9% против 42,6%; р<0,05).

Достоверных различий в развитии и частоте респираторных симптомов у пассивных курильщиков в сравнении с некурящими больными БА не выявлено. Возможно, это связано с тем, что в подростковом возрасте значение экспозиции к табачному дыму в домашних условиях уменьшается, так как подростки в силу своего образа жизни большую часть времени проводят в школе или на улице.

Выявленный нами высокий уровень распространенности табакокурения у подростков с БА соотносится с данными других исследователей из разных стран [Zbikowski S.M., Klesges R.C., Robinson L.A., Alfano C.M., 2002; Tercyak K.P., 2003; Tyc V.L., Throckmorton-Belzer L., 2006; Monique O.M., Van De Ven, Rutger C.M., el al., 2009; Guo SE, Ratner P.A., Johnson J.L., et al., 2010].

Клинические особенности течения бронхиальной астмы у подростков, госпитализированных в стационар с обострением на фоне ОРИ. При анализе влияния пассивного курения на манифестацию симптомов бронхиальной астмы выявлены достоверные различия. Так, у подверженных пассивному курению в домашних условиях подростков (п=20) симптомы заболевания возникали раньше (5,25±1,02 лет), чем у не подверженных табаку (п=22) (8,14±0,96; р=0,045). У двух девушек подростков первые симптомы появились в течение года от начала активного курения.

Табачный дым в 3 раза чаще вызывал обострение у курящих (у 15), чем у некурящих (у 5) (ОР=3; 95% ДИ [1,3-6,8], р=0,005).

У больных БА оценены результаты АСТ-теста (Asthma Control Test) при поступлении. По данным ACT теста была контролируемой у 9 некурящих подростков БА; не полностью контролируемой - у 17, из них у 8 курящих и у 9 некурящих; неконтролируемой - у 16 подростков (у 13 курящих и у 3 некурящих) - ОР=4,33; 95% ДИ [1,5-12,3], р=0,002.

С тяжелым и средней степени тяжести приступом БА поступили 26 больных, среди которых курящих больных было в 1,6 раза больше, чем некурящих (соответственно 1 и 15 против 2 и 8) (ОР=1,88; 95% ДИ [1,02 - 3,5], р=0,03).

Достоверных различий в большинстве клинико-лабораторных показателей не выявлено.

Исследование функции внешнего дыхания в постприступном периоде выявило достоверные различия между курящими и некурящими больными БА по показателям ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ, ПСВ, МОС25, МОС50. Прирост ОФВ1 в тесте с бронхолитиком (400 мкг вентолина) также был выше у курящих, чем у некурящих (р<0,05).

При динамическом наблюдении за больными в приступном периоде учитывали выраженность клинических симптомов в баллах от 0 до 3 каждые 24 часа. Суммарное количество баллов при оценке состояния при поступлении-221 (1,50±0,07) у курящих было выше, чем у некурящих 182 (1,24±0,08; р<0,001). На четвертые сутки приступ купировался у всех пациентов. Достоверных различий в динамике приступного периода у курящих и некурящих не выявлено.

Динамика ПСВ свидетельствовала об эффективности проводимой бронхолитической и противовоспалительной терапии у всех больных - у некурящих больных на 5 сутки ПСВ повысилась с 65,1% до 84,5%, у курящих - с 59,1% до 77,9% (р<0,001). В то же время на 7 и 10 сутки показатели ПСВ у курящих больных всё же оставались несколько ниже, чем у некурящих (р>0,05).

Всем детям проведена стандартная бронхолитическая и противовоспалительная терапия в соответствии с рекомендациями Национальной программы (2008). Антибактериальную терапию в комплексе лечения обострения БА вынуждены были назначить 23 подросткам, причём чаще курящим (15), чем некурящим (8) (ОР=1,88; 95% ДИ [1,02-3,5], р=0,03). У 8 курящих подростков (4 девушек и 5 юношей) бронхиальной астме сопутствовали явления бронхита курильщика с выделением мокроты слизисто-гнойного характера больше в утренние часы, наряду с сухими хрипами в легких часто выслушивались влажные хрипы длительностью до 7-10 дней. Длительность катарального синдрома у курящих составила 5,29±0,75 дней, у некурящих 3,62±0,76 дней (р>0,05). Длительность госпитализации у курящих была выше - 14,52±0,81 койко/дней, чем у некурящих 12,67±0,48 койко/дней (р<0,01). Необходимая длительность применения бронхолитиков через небулайзер составила у курящих 6,52±0,58 и некурящих 5,19±0,47 дней (р=0,074).

Полученные данные объективно демонстрируют негативное влияние курения на течение бронхиальной астмы у подростков.

Анализ внутренних факторов риска, обусловливающих генетическую предрасположенность к развитию БА у подростков.

Анализ ассоциаций полиморфизмов генов-кандидатов FCER2, ADRB2, TNFA, CSTM1, NOS2, NOS3, GSDMB, THOI и CHRNA5 с предрасположенностью к бронхиальной астме, клинико-лабораторными данными у бурят и русских, проживающих в За-

байкальском крае. Исследование ассоциаций аллелей и генотипов по 9 полиморфизмам 7 генов-кандидатов развития БА, 2 полиморфизмам 2 генов-кандидатов предрасположенности к табакокурению провели на выборке 168 респондентов бурят и 86 русских.

Распределение частот генотипов исследуемых полиморфизмов FCER2 (Т2206С), TNFA (-308G>A), GSTM1 del, NOS2A (ССТТТ)п, NOS3 (VNTR), ADRB2 (Gln27Glu), GSDMB (rs2305480), THOI (STR) соответствовало равновесию Харди-Вайнберга (р>0,05).

При анализе распределения частот генотипов полиморфизма Argl6Gly в гене ADRB2 у бурят в контрольной группе выявлено отклонение от равновесия Харди-Вайнберга (HWE) (р=0,04), связанное с недостатком гетерозигот. В частоте генотипов гена rs7216389 GSDMB у бурят контрольной группы также выявлено отклонение от равновесия Харди-Вайнберга (HWE), обусловленное избытком гетерозигот (р=0,001); rsl6969968 гена CHRNA5 определено отклонение от равновесия в контрольной группе русских подростков (избыток гетерозигот; р<0,0001)).

При исследовании генов-кандидатов: FCER2 (Т2206С), ADRB2 (Argl6Gly и Gln27Glu), TNFA (-308G>A), GSTM1 del, и THOI (STR) у подростков бурятской и русской национальности не выявлено ассоциации с формированием БА (р>0,05). Значимых межэтнических различий в частоте аллелей и генотипов гена GSDMB (rs7216389), ADRB2 (Argl6Gly и Gln27Glu), TNFA (-308G>A), GSTM1 del, CHRNA5 <rsl6969968) у больных БА не определено (р>0,05). Не установлено также достоверно значимых ассоциаций в частоте аллелей и генотипов гена NOS3 (VNTR), NOS2A (CCTTT)n, ADRB2 (Argl6Gly и Gln27Glu), TNFA (-308G>A), GSTMldsl, GSDMB (rs2305480), CHRNA5 (rsl6969968) со степенью тяжести заболевания, началом манифестации заболевания до 6 лет, повышенным уровнем IgE в сыворотки крови у бурят и русских больных БА (р>0,05).

Выявлена более высокая частота минорного аллеля *4 VNTR гена NOS3 в выборке агинских бурят больных БА по сравнению с контрольной группой (0,103 против 0,045; р=0,04); ОШ =2,44; 95 % ДИ [1,02-5,8]. Соотношение шансов для носителей генотипов *4/4 и »4/5 гена NOS3 (VNTR) равно 2,72 (95 % ДИ [1,1-7,0]; р=0,03), т. е. носительство аллеля *4 VNTR гена NOS3 является маркером повышенного риска развития БА у подростков в изучаемой группе населения. В то же время у русских больных не установлено ассоциации данного полиморфизма с развитием БА.

При изучении этнических особенностей распределения частот аллелей и генотипов показано, что среди больных БА частота минорного аллеля *4 у русских подростков (0,236) выше, чем у бурят (0,103); частота аллеля *5 у бурят (0,809) и русских (0,764) (р=0,01). Суммарная частота генотипов *4/4 + »4/5 NOS3 (VNTR) у русских больных (0,472) также достоверно выше, чем у бурят (0,191) (р=0,005).

При изучении микросателлитного полиморфизма (ССТТТ)„ в промоторной области гена NOS2A у бурят идентифицировано 11 аллелей с числом повторов ССТТТ от *9 до * 19 и 34 генотипа; у русских подростков - 9 аллелей от * 10 до * 18 и 22 генотипа. Ввиду большого числа установленных генотипов по гену NOS2 аллели с числом повторов меньше одиннадцати обозначены как «короткие» аллели (S), аллели с числом повторов более двенадцати как «длинные» аллели (L), а генотипы - как SS, SL, LL.

При рассмотрении каждого аллеля гена N02 отдельно выявлена более низкая частота аллеля * 11 в группе бурят, больных БА, по сравнению с контрольной группой (0,074 против 0,160; р=0,02; 0111=0,42; 95 % ДИ [0,2-0,9]). Однако, различий в частоте аллелей с низким и высоким числом повторов (ССТТТ)„, как и генотипов по гену NOS2A между выборками больных и здоровых бурят не установлено. Таким образом, ассоциация гена NOS2A (ССТТТ)П с развитием БА у подростков бурятской национальности в настоящем исследовании не установлена.

У русских подростков, больных БА и здоровых, выявлены различия в частоте аллелей S гена NOS2A (0,292 и 0,120, соответственно; р=0,005, 01И=3,02; 95% ДИ [1,4-6,6]). Отношение шансов для носителей генотипов S/S и S/L гена NOS2A (ССТТТ)„ равно 3,96 (95% ДИ [1,6-10,1]; р=0,003), т. е. носительство аллелей S, содержащего короткое число тандем-ных повторов ССТТТ в гене NOS2A, у русских подростков является маркером повышенного риска развития БА. При анализе частоты каждого аллеля (ССТТТ)„ гена NOS2A выявлена достоверное различие в частотах аллеля *11 и *13 у русских подростков. Частота аллеля ♦11 выше у больных БА по сравнению со здоровыми (0,167 и 0,060, соответственно; р=0,024; ОШ=3,11; 95 % ДИ [1,1-9,4]). Частота аллеля *13 у больных ниже (0,139) по сравнению со здоровыми (0,300) (р=0,014; 0ш=0,38; 95 % ДИ [0,2-0,8]).

При сравнении выборок больных БА на предмет межэтнических различий в частоте аллелей и генотипов микросателлитного полиморфизма (ССТТТ)п гена NOS2A отмечены различия лишь в частоте аллеля * 11 : у русских больных аллель * 11 встречался чаще (0,167) по сравнению с бурятами (0,074; р=0,04).

Анализ однонуклеотидного полиморфизма rs7216389 гена GSDMB выявил ассоциации данного ДНК-локуса с БА у агинских бурят и русских. Частота аллеля Т полиморфизма rs7216389 у подростков бурят, страдающих БА, значительно выше (78,7 %), чем в контрольной группе (58,0 %; р=0,00011). Показатель отношения шансов (ОШ) для аллеля Т полиморфизма rs7216389 составил 2,66 (95% ДИ [1,6-4,4]), для аллеля С - 0,38 (95% ДИ [0,20,6]). Гомозиготный генотип Т/Т по полиморфизму rs7216389 гена GSDMB выявлен в группе больных БА достоверно чаще, чем в контроле (0,662 и 0,230, соответственно; р<0,0001). Носительство гомозиготного генотипа Т/Т полиморфизма rs7216389, по-видимому, можно

рассматривать как маркер повышенного риска развития БА у подростков бурятской национальности (ОШ = 6,55; 95 % ДИ [3,3-12,9]).

Выявлена ассоциация БА и полиморфного локуса rs7216389 гена GSDMB у русских подростков. Частота аллеля rs7216389*T у русских больных с БА составила 80,6% по сравнению с контрольной группой (62%; р=0,009, ОШ=2,54; 95% ДИ [1,3-5,2]). Гомозиготный генотип rs7216389*TT встречался в 1,5 раза чаще у больных с БА (66,7%), чем в контроле (40%; р=0,04,0111=3,00; 95% ДИ [1,2-7,3]).

Раннее начало БА до 6 лет у бурят ассоциировано с аллелем С rs7216389 GSDMB (27,6% против 13,3%; р=0,04; ОШ=2,48; 95% ДИ [1,01-6,1]). Не определено достоверно значимых ассоциаций в частоте аллелей и генотипов полиморфизма rs7216389 гена GSDMB со степенью тяжести заболевания, повышенным уровнем IgE в сыворотке крови у бурят и русских, больных БА.

В настоящем исследовании не выявлено ассоциации полиморфизма rs 2305480 гена GSDMB с бронхиальной астмой у бурят и русских подростков Забайкалья. Однако, установлены межэтнические различия частот аллелей и генотипов по полиморфизму rs 2305480 гена GSDMB среди больных БА. Так, у русских больных БА частота минорного аллеля G составила 0,583; у бурят - 0,434 (р=0,04), частота гомозиготного генотипа АА выше у бурят (0,382), чем у русских (0,111), суммарно частоты генотипов AG+GG rs 2305480 гена GSDMB превалировали у русских (0,889) по сравнению с бурятами (0,618) (р=0,004).

При анализе полиморфизма Т2206С гена FCER2 не выявлено ассоциации с бронхиальной астмой у бурят и русских. Однако, выявлены межэтнические различия у больных БА. У русских больных БА частота минорного аллеля С полиморфизма Т2206С (0,347, 0,176; р=0,006) и генотипа СС по гену FCER2 (0,139 против 0,029; р=0,03) выше, чем у бурят. У бурят с БА преобладала частота аллеля Т полиморфизма Т2206С гена FCER2 - 0,824 по сравнению с русскими - 0,653 (р=0,006) и генотипа Т/Т - 0,676 против 0,444 (р=0,02).

Установлена ассоциация гена FCER2 (Т2206С) у русских больных БА с повышенным содержанием IgE. Частота минорного аллеля С гена FCER2 (Т2206С) у пациентов с повышенным IgE составила 0,471, что значимо выше по сравнению с больными БА, имеющими нормальное содержание IgE - 0,237 (р=0,04; 0111=0,86; 95% ДИ [1,1-7,8]). Не определено достоверно значимых ассоциаций в частоте аллелей и генотипов полиморфизма Т2206С гена FCER2 со степенью тяжести заболевания, началом манифестации заболевания (до 6 лет) у бурят и русских больных БА, повышенным уровнем IgE в сыворотке крови у бурят, больных БА.

При анализе полиморфизма STR гена THOI не установлено его ассоциации с развитием бронхиальной астмой у бурят и русских.

При сравнении больных БА, бурят и русских, выявлены достоверные различия в частоте длинных аллелей Ь. У русских частота аллеля Ь выше (0,181), чем у бурят (0,074, р=0,02). При анализе частот отдельных аллелей и генотипов определены также достоверные различия. Аллель *8 у бурят (0,184) встречался чаще, чем русских (0,056) (р=0,011); аллель ♦9.3(10) у русских (0,181) чаще, чем у бурят (0,074) (р=0,02); частота генотипа *6/*7 у русских больных БА выше (0,278), чем у бурят (0,044) (р=0,0011).

Не выявлено ассоциации гена ТН01 с тяжестью заболевания в обеих изучаемых этнических группах, а у бурят больных БА - с началом заболевания и повышенным уровнем ^Е. У русских больных раннее начало БА связано с аллелем Ь, содержащим тандемные повторы 9.3, гена ТН01 (0,262 против 0,067; р=0,03; ОШ=4,97; 95% ДИ [1,01-24,38]).

При анализе микросателита ТН01 (БТЯ) определена ассоциация с повышенным уровнем ^Е у русских больных БА. Частота аллеля 8, содержащего короткие тандемные повторы (6-9), у больных с высоким содержанием ^Е выше (0,941), чем у больных с нормальным содержанием ^Е - 0,711 (р=0,01; ОШ=6,52; 95% ДИ [1,3-32,0]. Частота генотипа ББ гена ТН01 (БТЯ) составила 0,882 у больных БА с повышенным уровнем и 0,526 с нормальным содержанием ^Е, различия достоверны (р=0,02; ОШ=6,75 [1,2-38,0].

Анализ полиморфизма ге 16969968 гена СНША5 выявил ассоциации данного ДНК-локуса с бронхиальной астмой у русских, больных БА, в отличие от бурят.

Выявлены достоверные различия в частоте аллеля О полиморфизма Ы6969968 гена СНКЫА5 у русских больных по сравнению с контролем (0,806 и 0,560, соответственно; р=0,0014, ОШ=3,26; 95 % ДИ [1,6-6,6]). Гомозиготный генотип СО полиморфизма 1x16969968 гена СНИЫА5 у русских больных с БА встречался чаще, чем в контроле (соответственно 0,667 и 0,120; р<0,0001). Носительство гомозиготного генотипа СО полиморфизма П! 16969968 гена СНЯМАЗ является фактором повышенного риска развития БА у подростков русской национальности (ОШ =14,67; 95 % ДИ [4,9-44,0]).

Значимых различий в частоте аллелей и генотипов ге16969968 гена СНША5 у бурят с БА не выявлено.

Моделирование межгенных взаимодействий у больных бронхиальной астмой бурят и русских, проживающих в Забайкальском крае. Анализ ассоциаций отдельных полиморфных вариантов генов (локусов) мультифакториальных заболеваний, не дает достаточно полного представления о механизмах формирования наследственной предрасположенности, так как в основе многофакторной патологии лежат сложные межгенные и ген-средовые взаимодействия, которые необходимо учитывать при прогнозировании риска развития заболевания и разработке профилактических мероприятий. Поэтому были проанали-

зированы межгенные взаимодействия парных генотипов (двухлокусные модели) и мульти-локусные модели.

Сравнительный анализ парных межгенных сочетаний генотипов позволил оценить особенности взаимодействия полиморфных генов-кандидатов развития БА между собой (FCER2 (Т2206С), ADRB2 (Argl6Gly), ADRB2 (Gln27Glu), TNFA (-308G>A), NOS3 (VNTR), NOS2A (CCTTT)n, GSTM1 del, GSDMB rs7216389 и GSDMB rs2305480) и в сочетании с генами предрасположенности к табакокурению (THOI (STR), rs 16969968 CHRNA5) в зависимости от этнической принадлежности у больных БА в Забайкалье, а также установить наиболее патогенетически значимые межгенные взаимодействия, детерминирующие риск формирования БА.

У бурят выявлены ассоциации 21 двухлокусной комбинации генотипов повышенного риска развития БА (ОР: 1,84-13,24), в т.ч. 16 комбинаций генотипов, образованных гомозиготным генотипом гена GSDMB rs7216389*TT. Из генов-кандидатов предрасположенности к табакокурению в формировании 2 пар генотипов повышенного риска с генами-кандидатами БА у бурят участвовали локусы rsl6969968 гена CHRNA5 и THOI (STR).

У русских подростков установлены статистически значимые ассоциации 19 двухлокусных пар генотипов повышенного риска развития БА (ОР=2,16-11,11). При анализе взаимодействия генов-кандидатов БА с генами-кандидатами предрасположенности к табакокурению выявлено образование 13 пар генотипов, из них 12 пар - с геном CHRNA5 rsl6969968 и 1 - с THOI (STR).

Для сравнения двухлокусных генотипов у русских и бурят с БА рассчитано отношение относительных рисков. Выявлено 4 одинаковые пары сочетаний генотипов повышенного риска и 2 - пониженного риска. Установлено, что у русских подростков сочетание генотипов GSDMB rs7216389*TT - CHRNA5 rsl6969968*GG в 3,5 раза чаще приводит к формированию БА, по сравнению с бурятами, GSDMB rs7216389*TT - NOS2A (CCTTT)n*SL в 1,9 раза чаще, GSDMB rs7216389*TT - ADRB (Gln27Glu)*CC - в 1,4 раза чаще; TNFA (-308G>A)*GG - NOS3*5!A в 1,3 раза реже. В 2,6 раза большим протективным эффектом у русских больных БА обладало сочетание генотипов GSDMB rs72I6389*CT -CHRNA5 rsl6969968*AG в сравнении с бурятами, сочетание генотипов GSDMB rs7216389*CT-NOS3 (VNTR)*5/5 - в 1,4 раза.

Вторым методом моделирования межгенных взаимодействий явилось использование программ MDR и GMDR.

Исследование межгенных взаимодействий у бурят выявило две модели сочетаний генов, предрасполагающих к развитию БА. Среди всех n-локусных моделей наиболее

значимыми оказались двухлокусная модель взаимодействия полиморфных генов СЖА/В (ге7216389) х СНЯЫА5 (ге16969968) и трехлокусная модель СЛ'ОМВ (гэ7216389) х РСЕК (Т2206С) х СИ КМ Л 5 (ге 16969968). Наилучшей моделью является двухлокусная - СЛОМВ (ге7216389) х СНЯИА5 (гз16969968), о чем свидетельствует сочетание максимальных показателей каждого критерия выбора: опытная взвешенная точность составила - 0,7453, контрольная взвешенная точность - 0,7481, воспроизводимость модели 10/10, значимость 10 (0,0010).

Для каждой модели межгенных взаимодействий проведено сравнение частоты встречаемости генотипов взаимодействующих генов в выборках больных БА и здоровых. При попарном сравнении частот встречаемости определили наиболее значимые сочетания генотипов повышенного и пониженного риска развития БА. Генотип повышенного риска развития БА у бурят в двухлокусной модели О'ЖЛ/В гз7216389*ТТ - СНЯЫА5 «16969968*00 (ОР=3,20; 95 % ДИ [2,0-5,2]; р<0,0001); в трехлокусной модели - <7ЖМ£ гз7216389*ТТ - РСЕЯ (Т2206С)*ТТ - СНША5 ^16969968*00 (ОР=4,23; 95 % ДИ [2,0-8,9]; р<0,0001), СЛОМВ ге7216389*ТС - ГСЕК (Т2206С)*ТТ - СНЯХА5 ге16969968*ОА (ОР=11,76; 95 % ДИ [1,5-91,9]; р=0,007).

При анализе выборки как оптимальные модели межгенного взаимодействия, предрасполагающие к развитию БА у русских, определены 2 комбинации: двух генов -ТЫРЛ (-308С>А) х Ы6969968 СНША5 и трех генов - ге7216389 ОЫШН х N052А (ССТТТ)п х ге16969968 СНША5. Опытная взвешенная точность (0,8216 и 0,8560), контрольная взвешенная точность (0,7876 и 0,8058), воспроизводимость моделей 8/10, значимость 10 (0,0010) оказались практически равными в двух исследуемых моделях.

Для двухлокусной модели генотипом повышенного риска развития БА является ТИРА (-3080А)*00 - СНКЫА5 ге 16969968*00 (ОР=5,09; 95% ДИ [2,3-11,3] р<0,0001). Для трехлокусной модели взаимодействия генов не выявлено ни одной комбинации генотипов, статистически значимо ассоциированной с повышенным риском развития БА, возможно, это связано с относительно небольшим размером обследованной выборки русских подростков с БА. Характер распределения генотипов в комбинациях повышенного и пониженного риска БА, также как и у бурят, свидетельствует о наличии эпистатических взаимодействий генов.

На основе полученных данных проведен кластерный анализ трехлокусной модели и построена радиальная диаграмма (рис. 1), отражающая характер взаимодействия и вклад полиморфизма каждого гена. Ведущую роль в формировании БА из числа изученных генов у бурят играет ген СХОШ (гэ7216389). Взаимодействие всех трех полиморфных локусов

характеризуется синергизмом, более выраженным в отношении бЖА/В (гэ7216389) и СЯЛМО (ге16969968) (рис. 1А).

На рисунке 1Б представлена сконструированная с помощью программы МОЯ модель межгенных взаимодействий, демонстрирующая взаимовлияние полиморфных локусов ОБОМВ (гз7216389), СНЮЯА5 (ге 16969968), 7Ш (-308С>А) и N0324 (ССТТТ)п в формировании предрасположенности к БА у русских подростков. У русских подростков в четырехлокусной модели основной вклад в риск развития БА вносят гены СНЯ.МА5 (ге 16969968), N0324 (ССТТТ)п и (ЗЯСШВ (ге7216389). Ген СНША5, ацетилхолинового никотинового рецептора, является геном-кандидатом предрасположенности к табакокурению, действие его антагонистично по отношению к локусам генов М082А и СЖМВ (гз7216389), относящимися к генам-кандидатам предрасположенности к БА. Эти данные могут свидетельствовать об эпистатических взаимодействиях генов, при которых фенотипическое проявление одного гена доминирует над активностью двух других генов. Между собой гены Ы032А (ССТТТ)п и бЖМВ (гз7216389) взаимодействуют синергично, но связь слабая по силе. Взаимодействие гена ТК'Р'А (-3080>А), провоспалительного цитокина, с тремя генами СНША5 (Ы6969968), NOS2A (ССТТТ)п и СЖШВ (ге7216389) обладает слабой антагонистической направленностью.

А.

Рис. 1. Межгенные взаимодействия полиморфных локусов генов в формировании предрасположенности к бронхиальной астме у бурят (А) и русских (Б) в Агинском Бурятском округе Забайкальского края. Красный обозначает высокую степень взаимодействия (синергизм), оранжевый - меньшую степень взаимодействия. Коричневый цвет промежуточный этап между совместным действием и избыточностью (или отсутствие связи или независимость эффектов отдельных локусов). Антагонизм эффектов представлен, синим цветом.

Таким образом, проведенный анализ межгенных взаимодействий позволил установить ДНК-локусы исследованных генов, взаимодействующие при формировании

наследственной предрасположенности к БА в двух этнических группах. Полученные результаты анализа межгенных взаимодействий свидетельствуют, что ключевая роль в формировании предрасположенности к БА (из числа изученных) у бурят принадлежит полиморфизму ге7216389 гена гасдермина В, у русских - ге 16969968 гена ацетил-холинового никотинового рецептора СНИЫА5.

При сравнении двух методов определения межгенных взаимодействий при использовании анализа двухлокусных генотипов определяется достоверно больше пар генотипов повышенного или пониженного риска формирования БА, в сравнении с методом СМОЯ. В то же время, 2 двухлокусных генотипа у русских больных БА и 3 двухлокусных генотипов у бурят сопоставимы по двум программам. Однако программа СМ011 позволяет оценить значимость мультилокусных моделей, включающих три и более взаимодействующих локуса.

Проведена оценка вклада каждого из исследуемых генов и выявлены особенности взаимодействия исследованных полиморфных локусов при развитии БА, Анализ позволил установить сложный характер взаимодействий между генами-кандидатами развития БА и генами предрасположенности к табакокурению и возможные патогенетические различия в воздействии внешне-средовых факторов риска в формирование БА в зависимости от этнической принадлежности.

Анализ ассоциаций генов-кандидатов развития бронхиальной астмы и предрасположенности к табакокурению у подростков, проживающих в Забайкалье: тендерные различия. Одним из внутренних (врожденных) факторов риска возникновения БА являются половые различия. С наступлением периода полового созревания и в дальнейшем БА встречается у девушек чаще, чем у юношей [Национальная программа БА, 2008].

При анализе распределения частот генотипов полиморфизма ге7216389 гена СЗйМВ у бурят юношей и девушек в контрольной группе выявлено отклонение от равновесия Хар-ди-Вайнберга (Н\¥Е) (избыток гетерозигот; р=0,01 и р=0,04, соответственно).

У юношей бурят показана ассоциация с развитием БА по одному полиморфизму гз7216389 гена ОЖ>Л/В. Частота аллеля Т ге7216389 СЖА/В у больных и здоровых юношей составила 0,758 и 0,593, соответственно (р=0,044; ОШ=2,15; 95% ДИ [1,07-4,7]), гомозиготного генотипа ТТ 0,613 - у больных и 0,241 - у здоровых (р<0,0001; ОШ=4,99; 95% ДИ [1,9-13,0]).

При анализе у девушек бурятской этногруппы выявлена ассоциация БА с полиморфизмами генов вЖЛ/В (ге7216389), ЛШЗ (УИТЯ) и Т№А (-3080А). Частота аллеля Т ге7216389 йЗИМВ составила у девушек больных БА 0,811, у здоровых - 0,565 (р=0,0014; ОШ=3,27; 95% ДИ [1,5-7,3]). Гомозиготный генотип ТТ встречался чаще у больных (0,703),

чем у здоровых девушек (0,217) (р<0,0001; ОШ=8,51; 95% ДИ [3,2-23,0]). Выявлена достоверно более высокая частота аллеля *4 VNTR NOS3 в выборке девушек бурятской этно-группы с БА (0,122) по сравнению с контролем (0,022) (р=0,01; 0111=6,23; 95% ДИ [1,329,8]). Отношение шансов для носителей генотипов 4/4 или 4/5 гена NOS3 (VNTR) равно 6,07 (95% ДИ [1,2-30,6]; р=0,02). Анализ полиморфизма гена TNFA (-308G>A) выявил ассоциацию с развитием БА у девушек буряток; минорный аллель А встречался чаще в группе больных - 0,161, чем здоровых - 0,054 (р=0,02; ОШ=3,37; 95% ДИ [1,1-10,1]).

У русских юношей выявлена ассоциация развития БА с 2 генами NOS2A (ССТТТ)п и CHRNA5 (rs 16969968); у девушек с полиморфизмами 3 генов NOS3 (VNTR), GSDMB (rs7216389) и CHRNA5 (rsl6969968).

Установлены различия в частоте встречаемости сочетаний генотипов SS или SL по гену NOS2A (ССТТТ)п, содержащих короткие аллели тандемных повторов (S9-11), в группах пациентов и здоровых индивидов. Так, частота генотипов SS или SL в выборке больных юношей выше - 0,533, чем в контроле - 0,174 (р=0,02; ОШ=5,43; 95% ДИ [1,2-23,9]). При анализе полиморфизма rsl6969968 гена CHRNA5 показано, что у русских юношей, больных БА частота аллеля G выше (0,867), чем в контроле (0,500) (р=0,003; ОШ=6,34; 95% ДИ [2,024,3]), гомозиготный генотип GG встречался только в выборке больных (0,733).

У русских девушек, больных БА, носительство генотипов 4/4 или 4/5 NOS3 (VNTR) встречалось чаще - 0,429, чем у здоровых - 0,148 (р=0,03; 0111=4,31; 95% ДИ [1,1-16,96]); гомозиготный генотип ТТ rs7216389 гена GSDMB вьивлен чаще - 0,667, чем в контроле -0,370 (р=0,04; 0111=3,40 [1,03-11,3]); частота гомозиготного генотипа GG rsl6969968 гена CHRNA5 выше у больных девушек - 0,619 по сравнению с контрольной группой - 0,222 (р=0,005; ОШ=5,69; 95% ДИ [1,6-20,1]).

Тендерные и этнические различия выявлены при построении моделей межгенных взаимодействий. У девушек буряток определены две значимые модели межгенных взаимодействий: двухлокусная модель GSDMB (rs7216389) х GSDMB (rs2305480) и трехлокусная модель GSDMB (rs7216389) х ADRB2 (ArglóGly) х CHRNA5 (rsl6969968); у юношей бурят не установлено значимых моделей взаимодействий исследованных генов. У русских определены наилучшие значимые двухлокусные модели взаимодействия: у юношей - THOl (STR) х CHRNA5 (rsl6969968); у девушек - FCER2 (Т2206С) х CHRNA5 (rs 16969968).

У русских юношей определена наилучшая значимая двухлокусная модель взаимодействия - THOI (STR) х CHRNA5 (rsl6969968); у девушек - FCER2 (Т2206С) х CHRNA5 (rs 16969968), о чем свидетельствуют сочетания максимальных показателей каждого критерия выбора (опытная взвешенная точность, контрольная взвешенная точность, воспроизво-

димость модели, значимость). Рассчитанные модели взаимодействий демонстрируют роль генов предрасположенности к никотиновой зависимости и ХОБЛ в развитии бронхиальной астмы у русских подростков: гена ацетилхолинового никотинового рецептора альфа 5 СCHRNA5) - у юношей и у девушек, и гена тирозингидроксизазы (TH0I) - у юношей.

Значимые комбинации генотипов повышенного риска развития БА выявлены только у бурят. Так, у девушек - буряток в двухлокусной модели межгенных взаимодействий генотипы повышенного риска развития БА: GSDMB rs7216389*TT - GSDMB rs2305480*AA (ОР=13,68 [1,85-101,1]; р=0,0012); в трехлокусной модели GSDMB rs7216389*TT -CHRNA5 rsl6969968*GG - ADRB2(Argl6Gly)*AG (OP=4,14 [1,23-13,97]; p=0,024). У юношей бурят генотипы повышенного риска развития БА: GSDMB rs7216389*TT - FCER2 (Т2206С)*ТТ (ОР=5,23 [2,1-12,99]; р=0,00013).

Таким образом, особенности ассоциации полиморфных локусов генов-кандидатов с развитием БА у юношей и девушек, дифференцированных по этнической принадлежности, в целом, отражают тот спектр генетических маркеров, который был определен в группах, подразделенных по этнической принадлежности. Однако имеются и различия, так у девушек обеих этногрупп определено больше ассоциаций развития БА с генами, чем у юношей. Определена значимая ассоциация гена провоспалительного цитокина TNFA (-308G>A) с формированием БА у девушек буряток, гена NOS3 (VNTR) - у русских девушек, которые при оценке исследуемых этнических групп в целом не определялись. Всё это полностью согласуется с клиническими наблюдениями, свидетельствующими о том, что 2/3 наследственной предрасположенности к БА передаётся по материнской линии, а девушки и женщины чаще болеют этим заболеванием, чем мужчины [Вельтищев 1986; Каганов Б.А, 1999; Бочков Н.П, 2002, Мизерницкий Ю.Л., 2011, Национальная программа по БА, 2012]. Выявленные тендерные различия могут бьггь связаны с особенностями гормональной регуляции в подростковом возрасте и спецификой воспалительных реакций.

Анализ сочетанного воздействия генетических и внешне-средовых факторов предрасполагающих к бронхиальной астме (с учётом межгенных взаимодействий). Анализ взаимодействия генов-кандидатов предрасположенности к БА (FCER2 (Т2206С), TNFA (-308G>A), GSTM1 (del), NOS2A (ССПТ)„, NOS3 (VNTR), ADRB2 (Argl6Gly) и ADRB2 (Gln27Glu), rs7216389 и rs2305480 GSDMB) и к табакокурению (ГНО I (STR), rs 16969968 CHRNA5) с внешне-средовой экспозицией к табачному дыму проводился методом сопоставления величин отношения шансов (ОШ) - по наличию (ОШ f+) или отсутствию (ОШ f-) фактора риска.

При сравнении рисковой значимости средовых и генетических факторов установлено,

что носительсгво гомозиготного генотипа rs7216389*TT гена GSDMB, как у курящих, так и у

некурящих являлось маркером риска формирования БА (ОШ=8,2; 95% ДИ [3,6-18,8]; р<0,0001 и 0111=3,26; 95% ДИ [1,6-6,8]; р=0,001, соответственно). Соотношение шансов для носителей генотипов 4/4 или 4/5 гена N0S3 (VNTR) оказалось равным 2,55 (95% ДИ [1,16,0]; р=0,03) и является маркером повышенного риска развития БА у курящих у подростков.

Разнонаправленные взаимодействия генотипов выявлены при анализе гена ADRB2 (Gln27Glu): так гомозиготный генотип СС являлся маркером повышенного риска формирования БА у некурящих (0111=4,0; 95% ДИ [1,3-12,2]; р=0,01), тогда как у курящих он обладал протективным действием (0111=0,44; 95% ДИ [0,2-0,9]; р=0,03). У курящих отношение шансов для носителей генотипов C/G или G/G по гену ADRB2 (Gln27Glu) равно 2,27 (95% ДИ [1,1-4,8]; р=0,03), т.е. носигельство этих генотипов можно считать маркером повышенного риска развития БА.

У некурящих носительство гомозиготного генотипа rsl6969968*G/G гена CHRNA5 (ОШ=3,69; 95% ДИ [1,7-8,2]; р=0,001) и носительство двух коротких аллелей *6 -*9 микро-сателлитного полиморфизма гена THOI (ОШ=3,23; 95% ДИ [1,3-8,2]; р=0,01) являлись маркерами повышенного риска развития БА.

Далее проанализировано взаимодействие генотипов по парам генов при сравнении курящих и некурящих больных БА и здоровых.

У курящих больных БА и здоровых выявлены 27 двухлокусных сочетаний генотипов повышенного риска (ОР=2,6-9,2), из них 6 при сочетании с генами-кандидатами предрасположенности к табакокурению. Для оценки доли вклада сочетанного воздействия генетических и средовых (табакокурения) факторов рассчитан атрибутивный риск. Наибольшие значения атрибутивного риска отмечены для следующих пар двухлокусных сочетаний генотипов: GSDMB п>7216389*ТТ - TNFA (-308G>A) *GG (АР=41,8%); GSDMB rs7216389*TT -NOS3 (VNTR)*5/5 (AP=35,7%); GSDMB rs7216389*TT - CHRNA5 rsl6969968*GG (AP=35,6%); GSDMB rs7216389*TT - THOI (STR)*SS (AP=34,3%) и GSDMB rs7216389*TT -GSTM1 del* 1/1 (AP=32,2%). Следует отметить, что во всех парных сочетаниях генотипов присутствует генотип rs7216389*TT гена GSDMB.

У некурящих больных БА и здоровых выявлены 26 двухлокусных сочетаний генотипов повышенного риска (ОР=1,6-8,2), из них 14 при сочетании с генами-кандидатами предрасположенности к табакокурению. Наибольшие значения относительного риска отмечены для следующих пар двухлокусных сочетаний генотипов: гена ADRB (Arg 16Gly)* AG и ADRB (Gln27Glu)*CC (OP=8,18); NOS3 (VNTR)*5/4 и THOI (STR)*SS (OP=4,09); GSDMB rs2305480*AA - ADRB (Gln27Glu)*CC (OP=4,55); GSDMB rs7216389*TT и ADRB (Gln27Glu)*CC (OP=3,7).

Для определения отношения рисков курящих/некурящих выделены 9 двухлокусных сочетаний генотипов повышенного риска сопоставимых в обеих группах обследованных. При 8 сочетаниях попарных генотипов риск формирования БА у курящих определен выше, чем у некурящих (отношение относительных рисков=1,4-2,7). Так, у курящих носителей следующих двухлокусных генотипов риск формирования БА в 2 и более раза выше, по сравнению с некурящими: вЗОМВ «2305480*АА - 050МВ «7216389*ТТ (в 2,7 раза), СЗОМВ «7216389*ТТ- ГС.ЕЯ (Т2206С)*ТТ (в 2,1 раза).

Далее проведен анализ мультилокусных межгенных взаимодействий. Исследование межгенных взаимодействий у курящих подростков выделило три модели, предрасполагающие к развитию БА. Среди всех п-локусных моделей наиболее значимыми оказались двух-локусная модель взаимодействия полиморфных генов СЗОМВ «7216389 х N053 (УМТК), трехлокусная модель О'ЖА/В «7216389 х А ОН В (С1п27С1и) х N053 (У1\ГЩ и четырехло-кусная модель ОЖМВ «7216389 х ЛОКВ (С1п2701и) х N053 (УШИ) х ТН01 (БТЯ) у курящих больных БА, о чем свидетельствует сочетание максимальных показателей каждого критерия выбора. Опытная взвешенная точность наилучшей, двухлокусной модели у курящих СБОМВ гз7216389 х N053 (У1ЧТЯ) составила 0,7763; контрольная взвешенная точность - 0,7596; воспроизводимость модели 10/10; значимость 10 (0,0010).

Определены генотипы повышенного и пониженного риска, а также атрибутивный риск развития БА для каждой мультилокусной модели.

Наибольший добавочный генетический атрибутивный риск у курящих в двухлокусной модели взаимодействия генов определен для генотипа С? 5ОМ В «72 16389*ТТ - N053 (УИТЯ)*5/5 и составил 35,7%; в трехлокусной модели: С5БМВ «7216389*17" - АОЯВ (С1п2701и)*СС - N053 (\ТМТЯ)*5/5 - 19,8%; в четырехлокусной модели: СЗОМВ ^12\6Ш*ТХ - АОИВ {С\п21С\и)*СО- NOS2A (ССТТТ)П*1Х - 7Ж)/(8ТЯ)*55 - 12,3%.

Выявлено 4 значимых модели взаимодействий у некурящих больных БА: двухлокус-ная модель СЗОМВ «7216389 х СНША5 « 16969968, трехлокусная модель СЗОМВ «7216389 х Л ОМ В (А^1601у) х Л ОКИ (01п27С1и), четырехлокусная модель СЗОМВ «7216389 х ЛОНВ (Argl6Gly) х АйЯВ (01п27С1и) х CHRNA5 «16969968 и пятилокусная ОЗОМВ «2305480 х СЗОМВ «7216389 х ЛОКВ (Argl6Gly) х ЛОКВ (С1п27С1и) х СИ НМЛ 5 «16969968. Наилучшей моделью взаимодействий генов является пятилокусная модель СЗОМВ «2305480 х СБОМ В «7216389 х ЛОНВ (А^16С1у) х ЛОКВ (С1п27С1и) х CHRNA5 «16969968: опытная взвешенная точность у некурящих с БА составила 0,9155; контрольная взвешенная точность - 0,8100; воспроизводимость модели 10/10; значимость 10 (0,0010).

Анализ распределения генотипов в группах больных и здоровых у некурящих выявил генотипы повышенного риска развития БА для двухлокусной модели:

«7216389*ТТ - СНША5 «16969968*00 (ОР=3,52; 95 % ДИ [2,0-6,2], р<0,0001); для трех-локусной модели: СЛОМЯ «7216389*ТТ - АОЯВ (Argl6Gly)*AG - АйЯВ (01п2701и)*СС (ОР=17,73; 95 % ДИ [2,4-131,5]; р=0,0002). Для четырехлокусной и пятилокусной моделей достоверно значимых комбинаций не установлено.

В обеих группах, как курящих, так и некурящих, значительный вклад в формирование риска развития Б А вносят локусы ОЖМВ («7216389) и АОЯВ2 (01п2701и), действие их носит антагонистический характер. В группе курящих важен также ген N083 (УЭТЛ), взаимодействие которого с генами (?5£>МВ («7216389) и АйЯВ2 (01п2701и) разнонаправлено: антагонистическое с АОИВ2 (01п2701и) и синергетическое с бЖА/В («7216389). В группе некурящих важен генотип по гену СН1ША5 («16969968), взаимодействие которого с локу-сом (ЗЖМВ («7216389) характеризуется синергизмом, а с локусом АОЯВ2 (01п2701и) - антагонизмом (рис.2).

Рис. 2 Межгенные взаимодействия полиморфных локусов генов в формировании предрасположенности к БА у курящих (А) и у некурящих (Б). Красный обозначает высокую степень взаимодействия (синергизм), оранжевый - меньшую степень взаимодействия. Антагонизм эффектов представлен синим цветом и с меньшей степенью - зеленым. Коричневый цвет промежуточный этап между совместными действиями и антагонизмом (или отсутствие связи или независимость эффектов отдельных локусов).

Таким образом, выявлены общие для всех больных БА аллели и генотипы повышенного риска формирования заболевания - С$ОМВ («7216389). В то же время в отношении гена АОЯВ2 (01п2701и) выявлены разнонаправленные взаимодействия генотипов. Помимо этого бронхиальная астма у курящих ассоциирована с геном N083 (УЫТЯ), а у некурящих -СН1ША5 («16969968) и ТНО!{$ТЫ).

Анализ межгенных взаимодействий позволил установить сложный характер взаимодействий между генами-кандидатами развития БА и генами-кандидатами

тнодзта!

СНКН«И,1в9вЭ968)

А.

Б.

предрасположенности к табакокурению, обусловливающие возможные патогенетические различия воздействия внешне-средового фактора (экспозиция к табачному дыму). Нами доказан вклад табакокурения в развитие БА и рассчитан атрибутивный риск.

Направления реабилитации подростков с бронхиальной астмой. С учетом доказанного вклада табакокурения в формирование и более тяжелое течение бронхиальной астмы, видится важным включение в реабилитационные программы для подростков с БА антисмокингового образования.

Обоснование направленности антитабачных программ у курящих подростков. Ранее нами показано, что среди ежедневных активных курильщиков установлена очень слабая (у 73,3%) и слабая (у 18,9%) никотиновая зависимость у бурят; соответственно 48,2% и 31,2%, - у русских. Выявлены соответствующие психологические особенности у курящих подростков.

Полученные данные обусловливают необходимость сосредоточения, в первую очередь, на психологических и педагогических проблемах борьбы с табакокурением у подростков, поскольку никотиновая зависимость как таковая не превалирует и лишь у трети подростков (у 30%) необходима лекарственная поддержка. Т.о., антитабачные программы должны быть направлены, в первую очередь, на воспитание здорового образа жизни, а у курящих подростков - на снижение интенсивности курения и усиление мотивации бросить курить.

Эффективность применения лизиновой соли карбоцистеина в комплексной реабилитации подростков с бронхиальной астмой. Затяжной кашель и физикальные изменения в легких у детей при обострении БА на фоне ОРИ, явились основанием для включения в комплекс терапии наряду с противоастматическими мукорегулирующих средств, помогающих быстрее купировать указанные симптомы. В качестве оптимального мукорегу-лирующего препарата у курящих подростков с БА нами выбран препарат лизиновой соли карбоцистеина (ЛКЦ) - Флуифорт, применение которого в данной ситуации патогенетически наиболее обосновано. Обследовали 23 подростка в возрасте от 12-18 лет с обострением бронхиальной астмы легкой (12) и средней степени тяжести (4) на фоне ОРВИ; 11 курящих и 12 некурящих. У курящих подростков на фоне приема ЛКЦ сухой кашель быстрее, чем у некурящих, переходил во влажный, который, правда, как и влажные хрипы в легких, сохранялся у курящих подростков несколько длительнее, чем у некурящих (соответственно 7,73±0,70 дн. против 5,33±0,69 дн.; р<0,05, и 2,64±0,53 да. против 1,33±0,61 дн.; р<0,05). Несмотря на большую выраженность физикальных изменений в легких и продуцирования мокроты у курящих подростков, применение ЛКЦ позволило эффективно купировать эти симптомы.

В динамике (перед лечением и на 21 день от начала лечения) определяли уровень 81{>А. В динамике заболевания ЛКЦ предупреждало снижение уровня в^А у курящих подростков и значимо повышало у некурящих. Соответственно прирост sIgA (Дз^А) составил -1,9±1,4 и 7,5±2,1 мкг/мл (р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют о клинико-иммунологической эффективности ЛКЦ у подростков с бронхиальной астмой на фоне ОРВИ и формирующимся хроническим бронхитом курильщика.

Эффективность применения босвеллиевых кислот в комплексной реабилитации подростков с бронхиальной астмой. Наши наблюдения показали, что заболеваемость ОРИ и частота приступов затруднения дыхания в период курса реабилитации в группе подростков, получавших Бронходиол и Плацебо, достоверно не различались, однако на фоне Бронходиола отмечено достоверное повышение толерантности к физической нагрузке (р<0,05).

На фоне терапии Бронходиолом у подростков с БА удалось добиться более выраженного улучшения контроля над заболеванием (р<0,001) через 3 месяца в сравнении с Плацебо (р<0,01).

Через 3 месяца после проведенного курса Бронходиола у подростков достоверно увеличились показатели функции внешнего дыхания -ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1, ПСВ, и проходимость по крупным (МОС25), средним (МСЮ50) и мелким (МОС75) бронхам (р<0,05 -р<0,001).

Прирост уровня э^А в слюне у детей с бронхиальной астмой после курса Бронходиола на 21 день был достоверно выше в сравнении с контрольной группой (Плацебо) (р<0,05), что может результировать повышением устойчивости к вирусным инфекциям, являющимся важнейшими триггерами обострений бронхиальной астмы.

Исследование цитокинов в сыворотке крови у больных с БА показало, что через 3 месяца на фоне приема Бронходиола или Плацебо у подростков уровни 1Ь-8 снижались в обеих группах (р<0,05). В то же время уровень противовоспалительного цитокина 1Ь-4 через 3 месяца увеличивался вдвое только у детей, получавших Бронходиол (р<0,01), в связи с чем только в этой группе имело место увеличение соотношения Ш-4/1Ь-8 (р<0,05).

Таким образом, Бронходиол (растительный ингибитор лейкотриенов) повышал толерантность к физической нагрузке, облегчал течение заболевания, положительно влиял на местный иммунитет (повышал уровень в^), снижал содержание в крови провоспалитель-ного цитокина 1Ь-8 и повышал содержание противовоспалительного цитокина 11.-4, способствовал нормализации показателей функции внешнего дыхания.

Полученные нами результаты комплексного исследования подростков с бронхиальной астмой, проживающих в сельской местности АБО Забайкальского края позволили оценить распространенность данной патологии, охарактеризовать динамику распространенности астмоподобных симптомов и заболеваемости бронхиальной астмой по международной программе ISAAC. Оценен вклад активного табакокурения в развитие БА, его влияния на течение заболевания. Исследованы полиморфные варианты целого ряда генов-кандидатов бронхиальной астмы (FCER2, ADRB2, TNFA, GSTM1, NOS2, NOS3 и GSDMB) и генов-кандидатов предрасположенности к табакокурению (THOI и CHRNA5), межгенные и ген-средовые взаимодействия (вклад табакокурения). Последнее дало возможность установить генетические факторы риска развития этой патологии и раскрыть некоторые ранее неизвестные патогенетические аспекты данного заболевания у представителей разных этносов. В современных условиях при разработке эффективных реабилитационных программ в отношении подростков с бронхиальной астмой необходимо учитывать возможный факт табакокурения и в этой связи дополнительно включать в себя антисмокинговые программы, направленные на ограничение курения, воспитание здорового образа жизни, включение в комплекс воздействий мукорегуляторов и естественных ингибиторов лейкотриенов.

ВЫВОДЫ:

1. Распространенность бронхиальной астмы у подростков, проживающих в сельской местности Забайкалья, у бурят (5,3%) и русских (7,1%) достоверно не различалась (р>0,05). В структуре тяжести бронхиальной астмы у подростков преобладали легкие формы заболевания. У бурят с бронхиальной астмой более выражен аллергический компонент заболевания и выше уровень общего IgE.

2. Бронхиальная астма среди курящих подростков встречалась с большей частотой, чем у некурящих (52,9% против 42,6%; р<0,05). Активное табакокурение увеличивает риск развития бронхиальной астмы у подростков на 30,4%. Пассивное курение увеличивает у детей риск развития бронхиальной астмы в возрасте до 6 лет на 22%.

3. У курящих подростков бронхиальная астма чаще неконтролируемая, приступы отличаются большей тяжестью, выраженностью и длительностью клинических симптомов. При обострении заболевания на фоне ОРВИ у них чаще требуется назначение антибактериальной терапии, вследствие сопутствующих явлений гнойного бронхита курильщика.

4. Установлена ассоциация развития бронхиальной астмы у бурят с генами NOS3 (VNTR) и GSDMB (rs7216389), у русских - с NOS2A (CCTTT)n, GSDMB (rs7216389) и CHRNA5 (rs 16969968). Выявлены маркеры повышенного риска формирования бронхиальной астмы у подростков бурятской и русской национальности: носителъство аллеля Т и го-

мозиготный генотип Т/Т полиморфизма rs7216389 гена GSDMB. Определены этноспецифи-ческие маркеры заболевания: у бурят аллеля 4 и генотипов 4/4 и 4/5 гена NOS3 (VNTR); у русских больных - носительство аллелей, содержащих короткое число тандемных повторов, гена NOS2A (ССТТТ)п и гомозиготного генотипа G/G полиморфизма rs 16969968 гена CHRNA5.

5. Установлена ассоциация раннего (до 6 лет) начала бронхиальной астмы с носитель-ством аллеля rs7216389*C GSDMB у бурят; аллеля 9.3 гена THOI (STR) у русских. Определена ассоциация повышенного уровня IgE в сыворотке крови с носительством аллеля С гена FCER2 (Т2206С) и аллелей и генотипов, содержащих короткие тандемные повторы (<9) гена THOI (STR), у больных русской национальности.

6. Оптимальными моделями межгенного взаимодействия, выявленными у больных и предрасполагающими к развитию бронхиальной астмы, оказались GSDMB (rs7216389) х CHRNA5 (rs 16969968) х FCER (Т2206С) у бурят и GSDMB (rs7216389) х CHRNA5 (rs 16969968) х NOS2A (ССТГТ)п х TNFA (-308G>A) - у русских. При этом у русских больных бронхиальной астмой выявлено больше попарных генотипов взаимодействия исследуемых генов, в сравнении с бурятами. Установлено, что к формированию бронхиальной астмы у русских подростков чаще приводило сочетание парных генотипов GSDMB rs7216389*TT - CHRNA5 rsl6969968*GG, GSDMB rs7216389*TT - NOS2A (CCTTT)n*SL, GSDMB rs7216389*TT - ADRB (Gln27Glu)*CC, a y бурят - TNFA (-308G>A)*GG - NOS3 (VNTR)*5/4.

7. У бурят вне зависимости от пола маркерами повышенного риска развития бронхиальной астмы является носительство аллеля Т и гомозиготного генотипа ТТ полиморфизма rs7216389 гена GSDMB; у девушек бурят - носительство аллеля 4 и генотипов 4/4 или 4/5 гена NOS3 (VNTR) и аллеля А гена TNFA (-308G>A). У русских вне зависимости от пола маркерами повышенного риска развития бронхиальной астмы является носительство гомозиготного генотипа GG полиморфизма rsl6969968 гена CHRNA5. У русских девушек - носительство генотипов 4/4 или 4/5 гена NOS3 (VNTR) и гомозиготного генотипа ТТ полиморфизма rs7216389 гена GSDMB, у русских юношей - носительство генотипов, содержащих короткие аллели тандемных повторов, гена NOS2A (CCTTT)n (SS или SL) и аллеля G rs 16969968 гена CHRNA5. Тендерные различия также выявлены при построении моделей межгенных взаимодействий, предрасполагающих к развитию бронхиальной астмы: у девушек бурят высоко значимыми оказались гены GSDMB (rs7216389), GSDMB (rs2305480), ADRB2 (ArglôGly) и CHRNA5 (rsl6969968); y русских юношей - THOI (STR) и CHRNA5 (rsl6969968); y русских девушек - FCER2 (T2206C) и CHRNA5 (rsl6969968).

8. Структура наследственной предрасположенности при формировании бронхиальной астмы несколько различается у курящих и некурящих. Маркерами повышенного риска заболевания является у курящих носительство генотипов 4/4 или 4/5 гена NOS3 (VNTR), генотипов GO или CG гена ADRB2 (Gln27Glu); у некурящих - носительство генотипа СС гена ADRB2 (Gln27Glu), аллеля G и генотипа G/G гена CHRNA5 (rs 16969968), аллелей и генотипов, содержащих короткие повторы с числом 6-9, гена THOI (STR). Носительство аллеля Т и гомозиготного генотипа Т/Т полиморфизма rs7216389 GSDMB является фактором риска формирования бронхиальной астмы как у курящих, так и некурящих.

9. При формировании бронхиальной астмы определены значимые ген-средовые взаимодействия для локусов генов GSDMB (rs7216389), ADRB (Gln27Glu), NOS2A (CCTTT)n, NOS3 (VNTR) и THOI (STR) y курящих; GSDMB (rs7216389), GSDMB (rs2305480), CHRNA5 (rs 16969968), ADRB (Gln27Glu) и ADRB (ArglôGly) - y некурящих. У курящих риск формирования БА оказался выше по 8 сочетаниям парных генотипов (отношение относительных рисков =1,4-2,7). При анализе парных сочетаний генотипов в мультилокусных моделях у курящих определен высокий генетический атрибутивный риск (АР) и вклад табакокурения в развитие бронхиальной астмы.

10. Доказана эффективность включения в комплекс реабилитации у подростков с бронхиальной астмой, особенно у курящих, современных мукорегуляторов и природных антагонистов лейкотриенов. При осуществлении ангисмокинговых мероприятий обоснована целе-сообраность сосредоточения внимания, главным образом, на образовательных программах и воспитании здорового образа жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о распространенности и структуре тяжести бронхиальной астмы, её факторах риска у подростков, проживающих в сельской местности Забайкальского края, могут быть использованы органами управления здравоохранения при планировании специализированной медицинской помощи, а также при разработке региональных программ диагностики и лечения.

2. При наблюдении подростков с бронхиальной астмой следует учитывать табакокурение, как отягощающий фактор, обусловливающий более тяжелое течение заболевания.

3. Для прогнозирования индивидуального риска заболевания в качестве генетических маркеров бронхиальной астмы рекомендуется определять полиморфные варианты генов rs7216389 GSDMB, NOS2A (CCTTT)n, NOS3 (VNTR), и rsl6969968 CHRNA5. У курящих подростков также целесообразно определять полиморфные варианты генов rs7216389 GSDMB, ADRB2 (Gln27Glu), NOS3 (VNTR).

4. Для определения межгенных и ген-ередовых взаимодействий рекомендуется использовать два способа: парных сочетаний генотипов с определением отношения относительных рисков и выявление мультилокусных взаимодействий генов для установления наиболее значимых факторов риска формирования заболевания, что может быть использовано при разработке программ вторичной профилактики бронхиальной астмы у подростков, в т.ч. экспонированных к табачному дыму.

5. Для выявления активных курильщиков в центрах здоровья и клиниках дружественных к молодежи, рекомендуется определять содержание монооксида углерода в выдыхаемом воздухе и котинина в моче, что позволит адресно осуществлять антисмокинговые программы.

6. Поскольку только у небольшой части подростков (не более 20% в зависимости от этнической принадлежности) определяется значимая никотиновая зависимость, основной упор при осуществлении антисмокинговых программ следует делать на воспитание приверженности здоровому образу жизни.

7. Включение в комплекс реабилитации у курящих подростков с нетяжелой бронхиальной астмой мукорегуляторов и растительных ингибиторов лейкотриенов может способствовать скорейшей стабилизации состояния и ликвидации явлений сопутствующего хронического бронхита курильщика.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Батожаргалова Б.Ц., Сабурова Т.В., Цыренов Ц.Б., Бишарова Г.И. Распространенность симптомов аллергических заболеваний у детей Агинского бурятского автономного округа (по данным I фазы ISAAC) // Бюллетень ВСИЦ СО РАМН. - 2006,- Т.52,- №6. - С. 12-15.

2. Мизерницкий Ю. Л., Ермакова И. Н., Мельникова И. М., Буркастова Л. Н., Заболотских Т. В., Баранзаева Д. Ч., Доровская Н. Л., Батожаргалова Б. Ц. Современные возможности повышения эффективности реабилитационно-восстановительного лечения при заболеваниях органов дыхания у детей. / В кн. Мизерницкий Ю.Л., Царегородцев А.Д., Корсунский А.А. Организация работы современного педиатрического пульмонологического центра. Серия «Пульмонология детского возраста: проблемы и решения». - Выпуск 8., М, 2008. - С.20-27.

3. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В., Козлова Л.А. Муколитическая терапия при заболеваниях нижних дыхательных путей у детей // Врач.-2009. -№12. - С. 78-81.

4. Мизерницкий Ю. Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Эффективность лизиновой соли карбоцистеина в качестве мукоакгавного препарата при острых и хронических заболеваниях в детском возрасте //Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - Выпуск 9., М, 2009. - 200 стр. С.37-44.

5. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Логиневская Я.В. Влияние табакокурения на эффективность муколитической терапии у детей с острыми и хроническими броцчолегочными заболеваниями - Al IVlea CONGRES NACIONAL DE FTIZIO-PNEUMOLOGIE din República Moldova (cu participare intemationala) consacrat jubileului de 50 de ani al Institutului de Ftiziopneumologie „Chiril Draganiuc", 2009: 128. -Материалы IV Наци-

онального конгресса фтнзнопульмонологов Республики Молдова (с межд.участием), посвященный 50-летнему юбилею Института Фтизиопульмонологии, Кишинев, 2009. С.128.

6. Батожаргапова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Взаимосвязь уровня СО в выдыхаемом воздухе и котинина в моче у лиц, подверженных воздействию табачного дыма и вдыхающих снафф. - Материалы II региональной науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы реабилитации в XXI веке» (медицинские, социальные, психолого-педагогические, правовые и организационные аспекты). Москва-Калуга-Смоленск, 2009. - С.36-37.

7. Мизерницкий Ю.Л., Батожаргапова Б.Ц., Миненкова Т.А. Болезни органов дыхания у детей и экологическое состояние жилищ // Педагогика здоровья, 2010; 5: 29-32.

8. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л., Цыбендоржиева И.Б., Дамбажамсоев А.Д., Дамдинжапова Ц.З., Цыренова Д.Н., Жамцаранова Г.Ш., Сабурова Т.В. Распространенность табакокурения среди подростков Забайкальского края. / Сборник материалов I съезда педиатров Дальнего Востока «Актуальные вопросы охраны материнства и детства на современном этапе». Хабаровск, 2010, С.23-25.

9. Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц. Распространенность табакокурения среди подростков в России. / XI национална конференция за ОПЛ и педиатри с международно участие. Болгария, Слънцев Бряг, 2010. - С. 33. - / Материалы XI национальной конференции врачей общей практики и педиатров с международным участием. Болгария, 2010. - С. 33.

10. Тимковская Е.Е., Петрова Н.В., Кусова З.А., Васильева Т.А., Зинченко P.A., Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Анализ STR-полиморфизма гена индуцибельной синтазы оксида азота в популяциях русских и бурят / Медицинская генетика. - Материалы VI Съезда Российского общества медицинских генетиков, Ростов-на-Дону, 14-18 мая 2010 года,-2010,-с. 179.

11. Mizernitski Yu.L., Melnikova I.M., Batoghargalova B.Ts., Loginevskaya Ya.E. Influence of passive tobacco smoking on children with acute and recurrent lower respiratory tract infections. // Eur. Respiratory Journal, 2010; 33, suppl.: 465s. Влияние пассивного табакокурения на детей с острыми и рецидивирующими инфекциями нижних дыхательных путей. Европейский респираторный журнал, 2010; 33, прил.: С. 465

12. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Клиническая эффективность босвеллиевых кислот в комплексной терапии у курящих подростков, больных бронхиальной астмой и повторными бронхитами. / Тихоокеанский медицинский журнал, 2010; 3 (Прил.); 7.

13. Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц., Мельникова И.М., Логиневская Я.В. Влияние табакокурения на эффективность мукоактивной терапии респираторных инфекций нижних дыхательных путей в детском возрасте. / Тихоокеанский медицинский журнал, 2010; 3 (Прил.); 69-70.

14. Мельникова И.М., Логиневская Я.В., Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц. Сравнительная эффективность различной мукоактивной терапии у детей с острыми и хроническими заболеваниями органов дыхания. / Практическая медицина, 2010. - № 46. - С. 88-89.

15. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Сопоставление уровней СО в выдыхаемом воздухе и котинина в моче у подростков, подверженных воздействию табачного дыма. / Материалы межд. науч. конф., поев. 80-летию Азербайджанского мед. университета. Баку, 2010. -С.341-342.

16. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Взаимосвязь табакокурения и бронхиальной астмы у сельских подростков Забайкальского края (по данным эпидемиологического исследования) / Актуальные проблемы подростковой и школьной медицины. Сборник научных статей. - Хабаровск. - 2010 - С.20-24.

17. Батожаргалова Б.Ц. Динамика распространенности бронхиальной астмы у подростков в сельской местности среди коренного и пришлого населения Забайкальского края // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - Выпуск 10., М, 2010. - С. 132-140.

18. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Динамика распространенности бронхиальной астмы у подростков в сельской местности Забайкальского края / Актуальные проблемы

подростковой и школьной медицины. Сборник научных статей. - Хабаровск. - 2010. - С.24-29.

19. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л., Цыбендоржиева И.Б., Дамбижамсоев А.Д., Дамдинжапова Ц.З., Цыренова Д.Н., Жамцаранова Г.Ш., Сабурова Т.В. Эффективность бронходиола в комплексной терапии детей и подростков с бронхиальной астмой / Материалы международной научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты охраны здоровья человека на Севере», посвященной 15-летию медицинского образования в ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» - Сургут, 21 -23 апреля 2010. - С. 29-31.

20. Батожаргалова Б.Ц. Динамика распространенности бронхиальной астмы у подростков в сельской местности в Забайкальском крае // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2011. - Т.56. - №2. - С. 35-38.

21. Мельникова И.М., Мизерницкий Ю. Л., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современные принципы муколитической терапии у детей с острыми и хроническими бронхоле-гочными заболеваниями // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2011. -Т.56. - №2. - С. 45-49.

22. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Тактика мукоактивной терапии в педиатрической практике // Тихоокеанский медицинский жур-нал.-2011. -№2. -С. 14-18.

23. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Проблема табакокурения у подростков и обоснование роли антисмокинговых программ в профилактике респираторной патологии и реабилитации хронических заболеваний легких // Детская и подростковая реабилитация. -2011. - Т. 17. - №2. - С. 52-60.

24. Батожаргалова Б.Ц. Бронхиальная астма у подростков в сельской местности Забайкальского края: динамика распространенности и тендерные различия // Тихоокеанский медицинский журнал.-2011. -№2,-С. 66-68.

25. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В., Козлова Л.А. Клиническая эффективность лизиновой соли карбоцистеина при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях у детей // Вопросы практической педиатрии. - 2011. —Т.6.-№ 5. - С. 69-74.

26. Мизерницкий Ю.Л., Батожаргалова Б.Ц. Эффективность босвеллиевых кислот в комплексной реабилитации подростков с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких // Детская и подростковая реабилитация. -2011. - Т.17. - №2. - С. 28-36.

27. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Влияние табакокурения на респираторное здоровье у сельских подростков (по результатам эпидемиологического исследования) // Вопросы практической педиатрии. -2011. - Т.6. - №6. - С. 24-29.

28. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Динамика распространенности бронхиальной астмы в сельской местности Забайкальского края среди подростков коренного и пришлого населения // Дальневосточный медицинский журнал. -2011. - №4. - С.45-48.

29. Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., Батожаргалова Б.Ц., Логиневская Я.В. Современная мукоактивная терапия у детей с острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниями//Российский медицинский журнал. -2011. -т. 19. № 3 (397). - С. 150-155.

30. Батожаргалова Б.Б., Мизерницкий Ю.Л. Медико-психологические аспекты профилактики табакокурения среди подростков. - Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - М: «Медпрактика-М», 2011; Вып. 11: 279-284.

31. Батожаргалова Б.Ц.,Мизерницкий Ю.Л. Бронходиол в комплексе терапии детей и подростков с бронхиальной астмой. - Педиатрия Алтая на рубеже тысячелетия. / Материалы науч-практ. Всерос. конф., Барнаул, 2011: 11-15.

32. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Табакокурение среди современных сельских подростков. / Материалы межд. Науч-практ.конф. «Здоровье для всех». ПГУ, Беларусь, Пинск, 2011: 13-18.

33. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Комплексная реабилитация подростков с хроническими и рецидивирующими заболеваниями легких: эффективность босвеллиевых кислот. / Материалы межд. Науч-практ.конф. «Здоровье для всех». ПГУ, Беларусь, Пинск, 2011: 18-21.

34. Mizemitski Y., Batoghargalova В., Melnikova I., Loginevskaya Y. Tobacco smoking and the efficiency of mucolytic therapy in children. / Abstracts of 1st Baltic Paediatric Congress, Vilnius, Lithuania, 2011: 98-99. Табакокурение и эффективность мукоактивной терапии у детей. / Материалы I Балтийского педиатрического конгресса. Вильнюс, Литва, 2011: 98-99.

35. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Взаимосвязь табакокурения и патологических респираторных симптомов у сельских подростков Забайкалья. / Материалы XXI Нац. конгресса по бол. орг. дыхания. Сб. тр., Уфа, 2011: 323.

36. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Распространенность табакокурения у сельских подростков Забайкальского края: национальные особенности. / Материалы XXI Нац. конгресса по бол. орг. дыхания. Сб. тр., Уфа, 2011: 321.

37. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л., Дашидондокова А.Б. Влияние бездымного табака (снаффа) на органы дыхания у подростков и молодых взрослых. / Материалы XXI Нац. конгресса по бол. орг. дыхания. Сб. тр., Уфа, 2011: 322.

38. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Психологический портрет подростка-курильщика // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. -2012. - Т. 10 - Выпуск 2. - С. 198-206.

39. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Табакокурение среди современных сельских подростков (национальные различия) // Дальневосточный медицинский журнал.-2012. -№2. - С. 63-67.

40. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Влияние экспозиции к табачному дыму на респираторное здоровье подростков // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. -2012. - Т.10 - Выпуск 3. - С.112-121.

41. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Социально-медицинские аспекты табакокурения у подростков // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. -Т.76. - №4. - С.45-50.

42. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Влияние табакокурения на течение бронхиальной астмы у подростков // Бюллетень сибирской медицины. - 2012. - №3. - с. 108-114.

43. Батожаргалова Б.Ц. Табакокурение у подростков // Земский врач. - 2012. - №5. - С. 2834.

44. Батожаргалова Б.Ц. Табакокурение у подростков в Забайкалье: распространенность, факторы риска, клинико-эпидемиологические, этнические и тендерные особенности, влияние на респираторное здоровье, подходы к реабилитации // Информационно-методическое письмо. Чита, 2012. -19 с.

45. Батожаргалова Б.Ц., Мизерницкий Ю.Л. Влияние табакокурения на респираторное здоровье современных подростков. / Актуальные вопросы современной педиатрии. Межрегиональный сборник научных работ с международным участием. - Ярославль, АверсПлюс, 2012.-С.102-104.

46. Батожаргалова Б., Мизерницкий Ю. Ниво на СО във вдишания въдух и на котинина в урината на пушачи и непушачи. / Материалы XIII нац.конф. за ОПЛ и педиатрии с международно участие. / Слънчев бряг, 24-26 май 2012. - С.39. (на болг.яз.). Уровень СО в выдыхаемом воздухе и котинина в моче у курящих и некурящих подростков./ Материалы XIII Национальной конференции педиатров и врачей общей практики с межд.участием. Болгария, Солнечный берег, 24-26.05.2012. - С.39.

47. Тимковская Е.Е., Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Мизерницкий Ю.Л., Акимова И.А., Зинченко P.A. Анализ ассоциации полиморфизмов генов области 17ql2-q21 с бронхиальной астмой в бурятской популяции / Материалы XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 23-25 октября 2012. - С. 225-226.

48. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий ЮЛ., Зинченко P.A. Генетические особенности у больных с бронхиальной астмой и у здоровых подротсков бу-

рятской популяции. I. Анализ полиморфных вариантов генов FCER2, ADRB2, NOS2, NOS3, GSTM1, TNFA // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. - 2013. - Т.11 - Выпуск 2. -С.80-90.

49. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко P.A. Генетические особенности у больных с бронхиальной астмой и у здоровых подростков бурятской популяции. II. Анализ полиморфных вариантов гена GSDMB и межгенных взаимодействий // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина. -2013. - Т.11 - Выпуск 2. -С.91-98.

50. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко P.A. Анализ полиморфных вариантов генов NOS3, GSTM1, TNFA у больных бронхиальной астмой и здоровых подростков бурятской популяции / Материалы VI науч-практ.конф. «Во-ронцовские чтения, Санкт-Петербург, 2013». - С-П, 2013: 25-29.

51. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко P.A. Анализ однонуклеотидных полиморфных вариантов, Локализованных в области 17ql2>q21 гена GSDMB у больных Бронхиальной астмой и здоровых подростков бурятской национальности / Материалы VI науч-практ.конф. «Воронцовские чтения, Санкт-Петербург, 2013».-С-П, 2013:30-33.

52. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко В.А. Генетические особенности и анализ межгенных взаимодействий у больных с бронхиальной астмой и здоровых подростков буряткой популяции. // Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. - М: «Медпрактика-М», 2013; Вып.13: 201-203.

53. Batozhargalova В.Т., Petrova N.V., Timkovskaya Е.Е., Vasilyeva T.A., Zinchenko R.A., Miz-ernitskiy Y.L. Genetic risk factors of bronchial asthma in the Buryat population, Russia. // European J. Human Genetics, 2013 Suppl (Abstracts Of conference 2013 June 8-11, 2013 Paris, France) p.572. Генетические факторы риска бронхиальной астмы в бурятской популяции в России. Европейский журнал генетики человека. 2013, прил. (Материалы конф. 2013,23-25 октября, Париж, Франция). 572.

54. Батожаргалова Б.Б., Мизерницкий Ю.Л. Сравнительный анализ клинических особенностей обострения бронхиальной астмы у курящих и некурящих подростков / Материалы 12 Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». -Москва, 22-24 октября 2013. - С.166-167.

55. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко P.A. Генетические особенности у больных с бронхиальной астмой и здоровых подростков бурятской популяции / Материалы 12 Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 22-24 октября 2013. - С. 167.

56. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко P.A. Анализ межгенных взаимодействий у больных с бронхиальной астмой и здоровых подростков бурятской популяции / Материалы 12 Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 22-24 октября 2013. - С. 167-168.

57. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко P.A. Этногенетические особенности бронхиальной астмы - Материалы конф. «Актуальные вопросы клинической эндокринологии, иммунологии и аллергологии» (г. Черновцы, 24-25 октября 2013 года) // Международный эндокринологический журнал, 2013; №6 (54): 151.

58. Батожаргалова Б.Ц., Петрова Н.В., Тимковская Е.Е., Мизерницкий Ю.Л., Зинченко P.A. Анализ межгенных и ген-средовых взаимодействий, предрасполагающих к бронхиальной астме//Пермский медицинский журнал.-2014. - Т.31 - № 2. - С.46-55.

59. Батожаргалова Б.Ц. Особенности бронхиальной астмы у курящих подростков // Вопросы практической педиатрии. - 2014.-Т.9.-№ 4. - С. 25-31.

БЛАГОДАРНОСТИ

Автор выражает благодарность за поддержку и помощь в выполнении данной работы заместителю министра здравоохранения Забайкальского края по лечебным вопросам Сари-евой P.A., Главе администрации АБО Жамсуеву Б.Б.; главным врачам центральных районных больниц, участковых больниц; районным педиатрам ЛПУ АБО Забайкальского края Дамбажамсоеву А.Д., Дамдинжаповой Ц.З., Жамцарановой Г.Ш. и участковым педиатрам Цыбендоржиевой И.Б., Цыреновой Д.Н., пульмонологу Сабуровой Т.В., заведующей лабораторией ГУЗ «Краевой детский консультативно-диагностического центр» г. Читы Огневой Е.Ю., главному научному сотруднику ФГБУ МГНЦ РАМН д.б.н. Петровой Н.В. и старшему научному сотруднику ФГБУ МГНЦ РАМН к.м.н. Тимковской Е.Е., эксперту по статистике НИКИ педиатрии РНИМУ им. Н.И.Пкрогова Подольной М.А.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

АБО Агинский бурятский округ

АР атрибутивный риск

ACT - тест Asthma Control Test

БА бронхиальная астма

СО моноокекд углерода

95%ДИ доверительный интервал (Confidence interval)

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ЛКЦ лизиновая соль карбоцистеина

мое мгновенная объемная скорость при уровне ЖЕЛ 25, 50, 75%

ОР относительный риск

ООР отношение относительных рисков

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ОШ отношение шансов

ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПАР популяционный атрибутивный риск

ПДРФ полиморфизм длины рестрикционных фрагментов

ПСВ пиковая скорость выдоха

ПЦР полимеразная цепная реакция

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ADRB2 ген р2 - адренергического рецептора

CHRNA5 ген ацетилхолинового никотинового рецептора а5

FCER2 ген низкоафинного рецептора иммуноглобулина Е

GSDMB ген гасдермина В

GSTM1 ген глутатион-8-трансферазы М1

GWAS Genome-wide Association Studies

GMDR Generalized Multifactor Dimentionality Réduction

ïgE Иммуноглобулин E

IL интерлейкин

INF интерферон

iSAAC International Study of Allergy and Asthma in Children

MDR Mu'tifactor Dimentionality Réduction

n Объем выборки (число индивидов)

NOS2 ген индуцибельной синтазы оксида азота

NOS3 ген эндотелиальной синтазы оксида азота

SNP Single nucleotide polymorphism

THOI ген тирозингидроксилазы I

TNFa ген фактора некроза опухолей-а

Подписано в печать: 12.10.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1255 Отпечатано в типографии «Реглет» . Москва, Ленинградский проспект, д. 74 (495)790-47-77; www.reglet.ru

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-эпидемиологические, генетические и этнические особенности бронхиальной астмы у подростков Забайкалья

Похожие научные работы

Каталог диссертаций