Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Сравнительно-возрастные особенности агрессивных проявлений у детей в структуре психических расстройств непсихотического уровня

На правах рукописи

РГ5 ОД 1 9 ФЕВ 2004

Лабун Владимир Ильич

СРАВНИТЕЛЬНО-ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АГРЕССИВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ У ДЕТЕЙ В СТРУКТУРЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ НЕПСИХОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2004

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии Министерства здравоохранения Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

кандидат медицинских наук A.A. Кашникова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Н.М. Иовчук

Доктор медицинских наук Н.К. Сухотина

Ведущая организация - кафедра детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования

Защита диссертации состоится «24» марта 2004 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 044. 01 при Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ по адресу: 107076, Москва, ул. Потешная, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «30 » yn&flPß 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Т.В. Довженко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность настоящего исследования

Актуальность углубленного изделия проблемы агрессивных проявлений ри психических нарушениях пограничного уровня у детей на разных озрастных этапах (от дошкольного к подростковому) очевидца. За последнее есятилетие наметилась тенденция к учащению и омоложению агрессивных iopM поведения, возрастает социальная опасность агрессивных проявлений OLM. Барденштейн, Ю.Б. Можгинский, 2000, Н.В. Вострокнутов, В.Г. асилевский, 2000, Ниссен Г., 1992, Скотт С., 1998). По данным Pfeffer С. с ^авторами (1983), Stewart М., Behar D. (1983) агрессивное поведение часто чляется причиной обращения к психиатрам и обнаруживается у 33% альчиков и 10% девочек, госпитализированных в психиатрические больницы.

Клинико-социальная значимость данной проблемы отражена в работах :тско-подростковых психиатров, опубликованных в последние годы (О.Д. осюкало с соавт., 1981, 1986, Т.М. Кадырова, 1987, A.A. Кашникова, Т.М. адырова, 1988, A.A. Кашникова, И.Н. Татарова , 1994, А.Н. Стаценко, 1991, ,В. Вострокнутов, 1996 а, б, 1997, ИТ. Морозова, 1995, Ю.Б. Можгинский, >95 а, б, Оудсхоорн Д.Н., 1993).

Несмотря на все возрастающее число исследований по проблеме рессивного поведения феномен агрессии изучен недостаточно на дошкольном зрастном этапе и отсутствуют работы, изучающие возрастные особенности рессивных проявлений на всем протяжении онтогенеза.

Целью проведенного исследования являлось определение возрастных обенностей, эволютивной динамики и клинико-патогенетических сономерностей формирования агрессивных проявлений в структуре ихических заболеваний различной нозологической природы у детей для »работки дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и эчнения критериев клинико-социального прогноза.

Задачи исследования:

1. Выделение преимущественных синдромальных вариантов, структуре которых выявляются агрессивные проявления при психически заболеваниях у детей.

2. Сравнительно-возрастной и нозологический анал! агрессивных проявлений в структуре выделенных типологических вариантов детей на различных возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном старшем школьном).

3. Уточнение механизмов формирования агрессивны проявлений у детей в онтогенетическом аспекте.

4. Уточнение критериев клинико-социального прогноза учетом сложного взаимодействия клинических, индивидуальш психологических и социально-средовых факторов для разработк дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Научная новизна работы

Впервые разработана типология синдромальных вариантов, в структур которых выявляются агрессивные проявления при различных психическк заболеваниях у детей.

Проведен сравнительно-возрастной анализ данного вида расстройст уточнена возрастная эволюция агрессивных проявлений. Установлю возрастная предпочтительность формирования отдельных варианте агрессивных проявлений.

Уточнено влияние возрастного фактора и отдельных факторе индивидуальной реактивности (органически измененной почвы, преморбиднь особенностей личности) и микросоциально-средовых (семья, школа) факторе на закономерности формирования агрессивных проявлений у детей.

Разработаны критерии терапевтической динамики и клинико-социально] прогноза в целях профилактики общественно опасных действий.

Практическая значимость работы заключается в расширена представления детских психиатров, психологов, педагогов о природ

механизме возникновения, клинических проявлениях и динамике

феномена агрессии у детей на всех возрастных этапах при психических расстройствах. Разработаны критерии дифференциальной диагностики агрессивных проявлений при различных синдромальных психопатологических вариантах. Обоснована необходимость и даны рекомендации по активному выявлению больных с синдромом агрессии и его ранней диагностике, освещены лечебно-медикаментозные и психолого-педагогические мероприятия как в условиях стационара, так и на уровне семьи и дошкольно-школьных учреждений.

Результаты и выводы диссертационной работы могут быть использованы в практической деятельности детских психиатров и психологов. Разработанные рекомендации могут быть применены педагогами, воспитателями и другими работниками детских учреждений в работе с детьми, страдающими агрессивными формами поведения и находящимися в детских коллективах.

Подготовлены методические рекомендации для врачей по определению критериев клинического и социального прогноза при основных формах агрессивного и разрушительного поведения у детей и подростков.

Публикация результатов исследования и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 4 работы и подготовлено одно методическое пособие (для врачей). Список работ приводится в конце штореферата. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 13 ;ъезде психиатров России (октябрь 2000 г.), на Конгрессе по детской психиатрии (сентябрь 2001 г.), на научных конференциях отделения гсихической патологии детского и подросткового возраста Московского НИИ кихиатрии МЗ РФ.

Результаты диссертации доложены на межкафедральной научной юнференции, проведенной в рамках «Ковалевских чтений», 16 декабря 2002 ода на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и 1едицинской психологии Российской медицинской академии последипломного |бразования, 15 мая 2003 года на Московском городском обществе детских :сихиатров.

Апробация диссертации проведена на заседании проблемно!

комиссии «Клинические и психологические проблемы детского I подросткового возраста» МНИИП МЗ РФ 9 июня 2003 года.

Обьем и структура работы

Диссертация изложена на 199 страницах машинописного текста иллюстрирована 11 таблицами, 22 рисунками и содержит 8 клинически; наблюдений. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списк! литературы. Библиографический указатель содержит 234 источника, из нш 151 отечественных и 83 зарубежных.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование проводилось в период с 1997 по 2003 год на баз! Детской психиатрической больницы №6 г. Москвы. Обследовано 109 детей < различными формами психических расстройств непсихотического уровня ; возрасте от 3-х до 15 лет.

Основным критерием отбора материала являлось наличие у больны: детского возраста агрессивных проявлений в структуре психической патологи] непсихотического уровня. При этом под «агрессивными проявлениями» М1 понимали социально-психологический феномен, выражающийся в совершенш детьми действий, направленных на причинение физического вред, окружающим.

В исследование не включались больные с диагнозом умственна отсталость, эпилепсия, острые психотические состояния.

Исходя из поставленных задач, основными методами исследования был] сравнительно-возрастной и клинико-психопатологический.

Для уточнения мотивации агрессивного поведения использование данные патопсихологических исследований, проводимые профессиональны? психологом. Экспериментально-психологическое исследование включало:

1). Моделирование ситуаций и систем отношений в процесс решения познавательных задач, где возникала агрессия (подход Зейгарник Рубинштейн).

2). Использование проективных методик (ТЛТ,

незаконченные предложения, тест Розенцвейга, пиктограмммы) для выявления источников, глубины и мотивации агрессии.

Дополнительно использовались результаты инструментальных методов эбследования, которые проводились в отделении функциональной диагностики Детской психиатрической больницы № 6. Электро-энцеф&тографическое обследование проводилось на чернильно-пишущем 16 канальном »лектроэнцефалографе EEG 16 S, эхоэнцефалография - на компьютерном •хоэнцефалографе «Краниоскоп 3», реоэнцефалография - на 4-х канальном )сографе 4 РГ 2 М и ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга - на приборе «ИСКН» БЯ-2.

Для уточнения критериев клинико-социального прогноза использовался линико-катамнестический метод (50 наблюдений). Длительность катамнеза оставила от 1,5 до 8 лет.

Основным статистическим инструментом анализа являлись таблицы очетанных частот появления признаков с последующей оценкой Хи-квадрат и пределения значимых различий частот признаков. Использовались гатистические программы STATISTICA v. б, SPSS v. 10 и программа IOSTAT, разработанная по методикам, изложенным в книге «Медико-иологическая статистика» Гланц С., 1999. Вторым основным инструментом ыл корреляционный анализ с использованием непараметрических ээффициентов корреляции (Спирмана, Кендалла) и оценкой их достоверности.

Использовали методы многомерного статистического анализа: 1астерный, дискриминантный и факторный (метод главных компонент) для здтверждения значимости признаков, участвующих в формировании рессивного поведения (A.M. Дубров, B.C. Мхитарян, Л.И. Трошин, 1998).

Для выявления клинико-патогенетических закономерностей, [ределяющих формирование агрессивных проявлений у детей дошкольного и кольного возраста, проводилось изучение роли возрастного фактора, дельных факторов индивидуальной реактивности (наследственная

отягощенность, органически измененная почва, преморбидные

особенности личности).

Роль микросоциально-средовых факторов в происхождении изучаемы:* расстройств у детей и подростков определялась на основании анализа составе семей, изучения семейных взаимоотношений, наличия факторо! эмоциональной депривации, типа нарушенного воспитания. Для более детального анализа клинико-психологических взаимоотношений уточнялас! связь начала агрессивных проявлений с началом социализации (начале посещения детского сада, школы), с рождением в семье младшего сибса, ( изменением структуры семьи (уход из семьи отца, развод родителей, смерт] одного или обоих родителей, появление в семье мачехи, отчима, с водны) детей). Прослеживалась связь агрессии с нарушением взаимоотношений 1 системе мать-дитя (отвергающее поведение матери по отношению к ребенку длительные аффективные нарушения у матери).

Результаты исследования

В зависимости от возраста больных к моменту обследования клинически! наблюдения были сгруппированы следующим образом (таблица 1):

Таблица:

Группа Возраст Мальчики Девочки Общее число больных

Дошкольная 3-6 28 4 32

Младшая школьная 7-10 31 3 34

Старшая школьная 11-15 32 11 43

Всего: 91 18 109

Среди обследованного контингента больных мужского пола оказалось 9 человек, женского - 18.

Анализ распределения частот отобранных больных по полу (таблица 1 показал значимое преобладание мальчиков над девочками во всех возрастны: группах (р < 0.05). Следует отметить, что в старшей школьной групп отмечается значимое увеличение девочек (р < 0.05).

Изучение особенностей агрессивных проявлений при

различных психических расстройствах у детей и подростков проводилось при следующих основных нозологических формах:

- психогенные заболевания (патохарактерологические реакции и патохарактерологические формирования личности);

- психопатии;

- психопатоподобные состояния резидуально-органической природы, включая больных с задержками психического развития;

- синдромы раннего детского аутизма;

- шизофрения (непсихотического уровня).

В таблице 2 представлено распределение отобранных больных по нозологическим формам.

Таблица 2

Наименование заболевания МКБ-10 количество больных (чел.) количество больных (%)

Органическое расстройство личности, в т. ч. в связи со смешанными заболеваниями Р07.07, Б07.08 Р07.80, Р07.88 40 36,7

Задержки психического развития Р84.8 20 18,3

Шизофрения, шизоаффективное расстройство Р20., Р21.4, Р25.8 18 16,5

Специфические, смешанные расстройства личности истерическое, эмоционально -«устойчивое, шизоидное) Р61.1, Р60.303, Р60.13, Р60.43, Р60.83 13 11,9

Смешанное расстройство поведения I эмоций Р92.8,Р91.0 11 10,1

'анний детский аутизм Р84.02 7 6,4

ВСЕГО 109 100

Нозологический анализ всего материала выявил, что наибольшую долю оставляет органическое расстройство личности (Р 07.07, Р 07.80, Р 07.88, Р •7.08) - 36,7%, а наименьшую часть составляет ранний детский аутизм (Р 4.02) - 6,4%. Промежуточное положение занимают задержки психического азвития (Р 84.8) - 18,3%, шизофрения и шизоаффективное расстройство (Р 20.,

р 21.4, Р 25.8) - 16,5%, специфические, смешанные расстройства личности (I 60.*, Б 61.) — 11.9% и смешанное расстройство поведения и эмоций Р 92.8, I 91.0) - 6,4%. Органическое расстройство личности (Р 07.*) значимо отличаете} от частоты появления других заболеваний (значимо больше, р < 0.05). Прр рассмотрении преморбидных особенностей больных, включенных I исследование, выявилось преобладание частоты встречаемости повышенно! аффективной возбудимости по сравнению с другими (55%). В 25% наблюденш отмечалось сочетание повышенной аффективной возбудимости < аутистическими особенностями и у 20% больных - аутистические особенности

При изучении наследственной отягощен ности при анализе все; отобранных наблюдений отмечено, что шизофрения встречалась достоверн( чаще по сравнению с эпилепсией и олигофренией (р < 0.05).

У родителей выявлены различные акцентуации характера: возбудимы' черты - в 56% случаев, аутистические - в 45%, эпилептоидные - в 3,7% Возбудимые и аутистические черты характера встречались намного чаще ш сравнению с эпилептоидными. Агрессивные личности со склонностью : жестокости выявлены в семьях у 17,4% детей. Стойкие аффективны нарушения депрессивного характера отмечены у родителей 19,3% больных. II последним двум показателям значимых различий нет.

Анализ состава семей показал, что полные семьи отмечались в 46,8е/ наблюдений (из них в 3,7% случаев - дети усыновленные). При это.' искаженная структура семьи (наличие мачехи или отчима) встречалась в 12,8е/ наблюдений.

Неполные семьи наблюдались у 40,4% больных (из них 3,7% составляю усыновленные дети), проживает с опекунами - 8,3%, находятся на попечени государства (в детских домах и приютах) - 5,5%.

Социально-неблагополучные семьи (асоциальный образ жизн родителей, лишение их родительских прав, мать или отец в заключен иг отмечались в 12,8% наблюдений.

Злоупотребление алкоголем родителями (чаще одним из родителей) отмечалось у 33% больных, наркотизация родителей - у 1,8%. Доля алкоголизирующихся родителей значимо меньше (р < 0.05), чем непьющих.

Постоянные скандалы и ссоры в семье на почве алкоголизма выявлены в 23,8% случаев. Жестокое обращение с членами семьи (в основном, со стороны отцов) в виде систематического избиения жен и близких родственников отмечено в 12,8% наблюдений, применение сильных физических наказаний к ребенку-в 11%.

Среди факторов, формирующих неблагоприятный резидуально-органический фон, доминирующими являлись патология беременности и родов и перинатальная энцефалопатия (75,2%), а нейроинфекция встречалась всего лишь в 1,8% случаев.

Группировка клинических наблюдений проводилась с использованием синдромального принципа, наиболее полно и адекватно отражающего типы взаимоотношений психической патологии и феномена агрессии.

В дошкольной группе выделены следующие преимущественные синдромальные варианты, в структуре которых формировались агрессивные проявления (таблица 3).

Таблица 3

Синдромальные варианты дошкольной группы

Синдромальные варианты Кол-во %

Синдром повышенной аффективной возбудимости, в том числе с гипердинамическими проявлениями 10 31,3

Аутистический синдром и псевдоаутистический симптомокомплекс 13 40,6

Синдром патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений 9 28,1

ИТОГО 32 100

Из представленной таблицы видно, что в данной группе наиболее часто встречается синдромальный вариант аутистического синдрома и псевдоаутистического симптомокомплекса (40,6%).

В младшей школьной группе выделены следующие преимущественные синдромальные варианты (таблица 4).

Таблица 4

Синдромальные варианты младшей школьной группы

Синдромальные варианты Кол-во %

Синдром повышенной аффективной возбудимости, в том числе с гипердинамическими проявлениями 13 38

Патохарактерологические реакции (активного протеста, оппозиции, имитации) 8 23,6

Синдром патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений 7 20,6

Аффективные синдромы (поведенческие маски депрессии, дисфорические и дисфориоподобные состояния) 6 17,8

ИТОГО 34 100

Принципиальным отличием от дошкольной группы является выявление нового синдромального варианта - аффективных синдромов (поведенческих масок депрессии, дисфорических и дисфориоподобных состояний) - 17,8%.

Как видно из данной таблицы наибольшую часть в этой возрастной группе составил синдромальный вариант повышенной аффективной возбудимости, в том числе с гипердинамическими проявлениями (38%).

Следует отметить, что так же, как и в дошкольной группе, деление на указанные синдромальные варианты носило достаточно условный характер, так как у большинства больных этой возрастной группы наблюдалась повышенная аффективная возбудимость с гипердинамическими проявлениями.

Агрессивные проявления в структуре аутистического синдрома и псевдоаутистического симптомокомплекса в данной возрастной группе не встречались, но оказалось возможным выделить группу больных с патохарактерологическими реакциями (активного протеста, оппозиции, имитации) - 23,6%.

В старшей школьной группе выделены следующие преимущественные синдромальные варианты (таблица 5).

Таблица 5

Снпдромальпме варианты старшей школьной группы

Синдромальные варианты Кол-во %

Синдром повышенной аффективной возбудимости 9 20,9

Патохарактерологические реакции (активного протеста, оппозиции, имитации) 15 34,9

Синдром патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений, в том числе гебоидный синдром 6 14

Аффективные синдромы (поведенческие маски депрессии, дисфорические и дисфориоподобные состояния) 13 30,2

ИТОГО 43 100

Как видно из данной таблицы наибольшую долю в этой возрастной группе составил синдромальный вариант патохарактерологических реакций (активного протеста, оппозиции, имитации) - 34,9%.

Структура синдромов старшей школьной группы статистически неразличима по сравнению с младшей школьной группой.

Таким образом, в трех возрастных группах (дошкольной, младшей и старшей школьной) выделены 5 типологических вариантов в зависимости от синдромальной структуры психической патологии (синдром повышенной аффективной возбудимости; аутистический синдром и псевдоаутистический симптомокомплекс; патохарактерологические реакции — активного протеста, оппозиции, имитации; синдром патологически измененных, агрессивно-садистических влечений; аффективные синдромы - психопатоподобные эквиваленты депрессии, дисфорические и дисфориоподобные состояния).

Типологический вариант 1.

Агрессивные проявления в структуре синдрома повышенной аффективной возбудимости встречались в дошкольной группе (31,3%), в младшей школьной группе (38%) и в старшей школьной группе (20,9%).

В дошкольном возрасте агрессивные проявления при этом синдромальном варианте представляли собой кратковременные эпизодические,

аффективные реакции по типу протестных по незначительным внешним поводам, но значимым для детей (невыполнение просьб, желаний, требований). Во время этих состояний могли бить руками родителей, детей, кусать, царапать, щипать, пинать окружающих ногами.

У больных младшего школьного возраста при этом типологическом варианте с началом школьного обучения и при выявлении их учебной несостоятельности происходило нарастание агрессивных форм реагирования как в семье, так и в школе. В ответ на малейшие замечания со стороны родителей они возбуждались, давали протестные реакции в виде криков, плача, проявляли физическую агрессию, могли ударить, бросались различными предметами. В школе в ответ на замечания также возбуждались, грубили учителям, били детей, могли укусить, поцарапать, вырвать волосы, бросали в них различные предметы.

К подростковому возрасту агрессивные проявления становились более брутальными и опасными для окружающих, протекали с использованием различных колюще-режущих предметов, нередко с нанесением выраженных телесных повреждений.

Как правило, при подборе адекватной возможностям больного учебной программы, коррекции внутрисемейных подходов к воспитанию и при проведении регулярной седативной терапии отмечен относительно благоприятный клинико-социальный прогноз и меньший риск социальной дезадаптации на отдаленных этапах.

Типологический вариант 2.

Агрессивные проявления в структуре аутистического синдрома и псевдоаутистического симптомокомплекса отмечались только в дошкольной группе (40,6%).

В младшей и старшей школьной группах данный синдромальный вариант не отмечался.

При этом типологическом варианте агрессивные проявления в большинстве случаев представляли собой элементарные протестные реакции в ответ на фрустрирующие детей ситуации. В то же время протекали с меньшим

аффективным напряжением, нем у больных первого типологического варианта, но носили более стойкий характер, отмечались порою и вне фрустрирующих ситуаций.

Большую роль в формировании и дальнейшем закреплении агрессивных проявлений у больных данной подгруппы оказывало становление так называемых аффективных стереотипов, с помощью которых ребенок с аутизмом контролирует свои страхи. При этом агрессивные действия представляли собой активные способы защиты от неприятных впечатлений и эмоций.

В некоторых наблюдениях агрессивные действия возникали у больных в данной подгруппе при нарушении симбиотических отношений с матерью (например, при рождении младшего сибса). При этом агрессия была направлена как на мать, так и на сибса. В отдельных случаях агрессивные проявления наблюдались при нарушении детьми или взрослыми устойчивого игрового стереотипа ребенка с синдромом аутизма (например, при замене одной предпочитаемой игрушки на новую). Отмечено, что качество игры и коммуникативных проявлений таких детей напрямую зависели от того, насколько безопасно они себя чувствовали.

У некоторых больных агрессивные действия, приводящие к значительным последствиям для здоровья окружающих детей и взрослых, осуществлялись из-за имеющегося в психике больных с аутизмом феномена протодиакризиса (неразличение живого и неживого).

Агрессивные формы поведения при синдромах раннего детского аутизма в дошкольном возрасте носили по существу характер приспособительных реакций в структуре продуктивных дизонтогенетических расстройств, не представляя собой какую-либо значительную социальную опасность.

Типологический вариант 3.

Агрессивные провления в структуре патохарактерологических реакций (активного протеста, оппозиции, имитации) выявлены в младшей школьной группе (23,6%) и в старшей школьной группе (34,9%).

В дошкольной группе данный синдромальный вариант не наблюдался.

Как в младшей школьной группе, так и в старшей школьной наиболее многочисленными были реакции активного протеста, которые проявлялись в провоцирующем патологическом агрессивном поведении, а также в агрессивно-насильственных действиях, направленных на реальных и мнимых обидчиков. Начальный этап их формирования относился к дошкольному возрасту. Агрессивное поведение выражалось в полиморфных реакциях активного протеста с участием механизмов имитации, которые возникали в тесной зависимости от психотравмирующей ситуации и условий неправильного воспитания.

Практически во всех наблюдениях агрессивные проявления возникали как протестные реакции в ситуациях длительного воздействия неблагоприятной семейной обстановки (алкоголизация матери или отца, постоянные ссоры или скандалы между родителями или взрослыми родственниками, неадекватные, неправильные педагогические подходы к воспитанию) или в ситуациях эмоционально значимых для детей (например, в школе при ущемлении самолюбия и собственного достоинства).

В 40 % наблюдений при этом типологическом варианте в подростковом возрасте агрессивные проявления отмечались у подростков с аутистическим преморбидом на фоне неблагоприятной внутрисемейной обстановки. Повышенная ранимость и сензитивность этих больных в отношении собственной личности в сочетании с эмоциональной холодностью в отношениях с окружающими обуславливали легкость возникновения отрицательных переживаний, реализующихся в агрессивных формах поведения. Наличие постоянной неблагоприятной внутрисемейной ситуации способствовало возникновению агрессивных проявлений и эмоциональных разрядов.

При этом синдромальном варианте отмечен относительно меньший риск социальной дезадаптации.

Типологический вариант 4.

Агрессивные проявления в структуре синдрома патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений встречались в дошкольной

группе (28,1%), в младшей школьной группе (20,6%) и в старшей школьной группе (14%).

По сравнению с предыдущими типологическими вариантами агрессивные проявления при этом синдромальном варианте в разных возрастных группах носили более стойкий характер, сопровождались извращенным чувством удовольствия от причинения боли н страданий близким, детям и животным. Протекали, как правило, не на фоне эмоционального возбуждения, а на более ровном аффективном фоне. Имели большую продолжительность по времени совершения агрессивного акта. Значительно реже носили характер протестных реакций. Возникали вне связи с фрустрирующими ситуациями. Чем старше были больные при этом типологическом варианте, тем большей изощренностью они отличались в использовании орудий для реализации агрессии.

Нередко на начальных этапах возникновения (в более младшем возрасте) агрессивные действия формировались как проявления повышенной аффективной возбудимости, раздражительности, конфликтности с детьми. К 7 годам нарастали жестокость, садистичность в совершении агрессивных действий. Намечалась диссоциация между эмоциональным состоянием и совершением агрессивных актов (агрессия совершалась вне состояний психоэмоционального напряжения, переставала носить протестный характер, преобладал мотив получения удовольствия на эмоционально холодном фоне, в подростковом возрасте являясь составной частью гебоидного синдрома).

При этом типологическом варианте выявлен наиболее высокий риск социальной дезадаптации и неблагоприятный клинико-социальный прогноз (включая формирование делинквентного и криминального поведения к старшему школьному возрасту).

Сочетание синдрома нарушенных влечений с расстройствами в эмоционально-волевой сфере обуславливает глубокую и стойкую дезадаптацию больных и неблагоприятный социальный прогноз.

Типологический вариант 5.

Агрессивные проявления в структуре аффективных синдромов (поведенческие маски депрессии, дисфорические и дисфориоподобные состояния) отмечались в младшей школьной группе (17,8%) и в старшей школьной группе (30,2%).

В дошкольной группе данный синдромалышй вариант не выявлен.

В младшем школьном возрасте отмечены следующие характерные особенности аффективных расстройств, которые определяли развитие агрессивных проявлений. При отсутствии тоскливых и тревожных депрессивных состояний преобладали дисфорические и дисфориоподобные нарушения настроения с повышенной раздражительностью, хмуростью, злобностью наряду с повышенной аффективной возбудимостью.

В подростковом возрасте наблюдалось учащение агрессивных действий, совершенных на фоне тоскливых и тревожных депрессивных состояний.

При данном типологическом варианте установлен наиболее благоприятный клинико-социальньш прогноз, что связано с постепенной редукцией как аффективных расстройств, так и отмечающихся в их структуре агрессивных поведенческих феноменов.

Нозологический анализ, проведенный в сравнительно-возрастном аспекте, выявил значимое преобладание заболеваний органической природы (Р 07.*), включая задержки психического развития (р 84.8), в дошкольном и младшем школьном возрастах (р < 0.05) и значимое преобладание в подростковом возрасте форм психической патологии, обусловленных социально-средовыми факторами (Р 92.8, 91.0), и личностных расстройств (Р 61., Р 60.*)-р <0.05.

По преморбидным особенностям отмечена тенденция к преобладанию аффективной возбудимости во всех возрастных группах (до 75% наблюдений в дошкольной и младшей школьной группах и до 50% в старшей школьной группе).

Отмечеио, что к подростковому возрасту значимо снижается доля детей с задержкой психо-речевого развития в преморбиде (р < 0.05).

Анализ факторов наследственной отягошеиности по

возрастным группам выявил среди родителей и близких родственников больных значимое преобладание лиц с заболеванием шизофренией в дошкольной возрастной группе (р < 0.05). Также в этой группе значима доля лиц со стойкими аффективными нарушениями депрессивного характера и с особенностями характера аутистического круга (р < 0.05). В то же время в младшей школьной группе выявлено преобладание агрессивных личностей со склонностью к жестокости среди родителей и близких родственников (р < 0.05).

При изучении мнкросоциально-средовых факторов у отобранных больных получены следующие данные.

В младшей школьной группе достоверно больше была доля родителей с неоконченным средним образованием (р < 0.05), а в дошкольной группе преобладали родители с высшим образованием (р < 0.05).

В младшей школьной и особенно в старшей школьной группе отмечена тенденция распада семей, увеличения числа разводов, неполных и искаженных семей.

К младшему школьному и подростковому возрасту также отмечена тенденция увеличения количества социально-неблагополучных семей с асоциальным образом жизни родителей (в некоторых случаях с лишением их родительских прав, в отдельных случаях родители в заключении). В семьях детей этих возрастных групп часто отмечалась беспокойная обстановка из-за алкоголизма отцов и возникающими в связи с этим скандалами и ссорами между родителями. Выявлено увеличение доли алкоголизирующихся отцов в полных семьях от дошкольного к младшему школьному и подростковому возрасту (р < 0.05).

В младшей школьной группе выявлено значимое увеличение по сравнению с дошкольной группой жестокого обращения с членами семьи (в основном, со стороны отцов) в виде систематического избиения жен и близких родственников, с применением сильных и систематических физических наказаний к ребенку (р < 0.05).

Анализ факторов, формирующих неблагоприятный

резидуально-оргаиимеский фон у обследованных нами детей, позволил обнаружить отчетливую патологию внутриутробного периода и родов во всех возрастных группах (78,1% наблюдений дошкольной группы, 76,5% младшей школьной и 72% старшей школьной групп). Достоверных различий по частоте встречаемости токсикоза и других неблагоприятных особенностей протекания беременности у дошкольников по сравнению с другими возрастными группами выявить не удалось (р = 0.33). Но родовая травма в анамнезе в дошкольной группе значимо (р < 0.05) различалась от аналогичного показателя в других возрастных группах.

В младшей школьной группе значимо преобладали по сравнению с дошкольной группой различные проявления перинатальной энцефалопатии (ПЭП) (р < 0.05). Также в младшей школьной группе отмечена тенденция увеличения доли больных, перенесших асфиксию в родах, по сравнению с другими возрастными группами.

Проведенное исследование патологических агрессивных проявлений в сравнительно-возрастном аспекте позволило выявить следующие возрастные особенности агрессивных феноменов.

В дошкольном возрасте несмотря на ранний возрастной этап агрессивные проявления выступали в структуре разных синдромальных вариантов.

Внешнее однообразие агрессивных проявлений на данном возрастном этапе обьясняется как начальным этапом развития психической деятельности у детей на данном этапе онтогенеза, так и уровнем преимущественного возрастного патологического реагирования (психомоторного).

В связи с этим агрессивное поведение в дошкольном возрасте имеет ряд общих черт, связанных с возможностями патологического реагирования на данном возрастном этапе (элементарность, импульсивность, кратковременность; участие в реализации агрессии частей тела без применения колюще-режущих орудий; требуют внешнего повода; защитный механизм

возникновения во многих случаях в связи с повышением инстинкта самосохранения).

Наряду с возрастными механизмами патологического агрессивного реагирования агрессивное поведение зависело от характера психопатологического симптомокомплекса, в структуре которого оно выступало.

Таким образом, проведенный синдромальный, нозологический и факторный анализ агрессивных проявлений при психических нарушениях в дошкольном возрасте, показывает их преимущественную биологическую детерминированность. В патологических механизмах возникновения агрессивных феноменов участвуют такие факторы как психический дизонтогенез, нарушения инстинктивной жизни и структуры влечений, недифференцированные глубинные аффективные радикалы, двигательные проявления психоорганической природы (психомоторный тип

патологического возрастного реагирования).

В отличие от агрессивных проявлений, наблюдавшихся в дошкольной группе, агрессивные феномены у больных младшего школьного возраста носили более полиморфный и брутальный характер, нередко осуществлялись с применением колюще-режущих орудий, сопровождались нанесением телесных повреждений окружающим. Гомицидные тенденции имели больший риск перехода к непосредственной реализации.

В генезе агрессивных проявлений у детей младшего школьного возраста по мере созревания личностных механизмов возрастала роль психогенно-средовых факторов.

Большое значение имели такие микросоциально-средовые факторы как неполный состав семьи (отсутствие отцов), в полных семьях алкоголизм отцов и имеющаяся в связи с этим хроническая неблагоприятная семейная ситуация. Пусковым механизмом агрессии было переживание чувства собственной неполноценности, обиды, несправедливости, ущемленного самолюбия. Значительную роль в возникновении агрессивных проявлений в данной возрастной группе имел фактор неуспешности учеников в школе. В этих

случаях агрессивное поведение можно рассматривать как компенсаторные личностные реакции, носящие характер самоутверждения. Доля больных в этой возрастной группе, у которых агрессивные проявления формировались в структуре синдромального варианта патохарактерологических реакций, составила 23,6 %.

Наибольшая доля агрессивных проявлений в этой группе приходится на синдромальный вариант повышенной аффективной возбудимости (38%).

В отличие от дошкольной группы в младшей школьной группе начинают отмечаться агрессивные проявления, которые формируются в структуре аффективного (депрессивного) синдрома (17,8 %).

В младшей школьной группе в отличие от дошкольной группы агрессивные проявления могли наблюдаться у одного и того же больного в структуре разных синдромальных вариантов при преобладающей роли одного из них.

Полиморфная личностная структура (сочетание шизоидных и возбудимых черт характера, истероидных и эпилептоидных особенностей личности) являлась предрасполагающим фактором к развитию агрессивных проявлений у детей данной группы.

В подростковом возрасте, по сравнению с дошкольным и младшим школьным периодами, происходило учащение, утяжеление и усиление патологических агрессивных проявлений. Во многих случаях они протекали с нанесением выраженных телесных повреждений окружающим. Отмечалось нарастание гомицидных тенденций, в отдельных случаях наблюдались завершенные гомицидные действия у подростков с психическими нарушениями.

В старшем школьном возрасте в возникновении патологических агрессивных действий возрастает роль механизмов, в основе которых лежит чувство собственной неполноценности, стремление к самоутверждению, патологически утрированные лидерские тенденции, различные варианты состояний фрустрации. Наибольшая доля патологических агрессивных

проявлений в этом возрасте приходится на синдромальный вариант патохарактерологических реакций (34,9 %).

Все большую роль в генезе и реализации агрессивных проявлений в подростковом возрасте играли клшшко-биологические и социально-психологические особенности, определяемые патологически протекающим пубертатным периодом. Значительное влияние на осуществление агрессивных действий оказывали аффективные расстройства с витальным изменением настроения и тревожно-дистимическими, дисфорическими, реже гипоманиакальными радикалами. В подростковом возрасте значительно увеличивается удельный вес агрессивных проявлений, формирующихся в структуре аффективного (депрессивного) синдрома (30,2 %).

Происходит усложнение клинических механизмов формирования агрессивных проявлений у больных с психической патологией, возможно сочетание разных патологических механизмов в формировании агрессивных проявлений в структуре одного и того же синдромального варианта.

Так же, как и в младшем школьном возрасте, сложная, полиморфная структура личности (сочетание шизоидных, истероидных и эпилептоидных черт характера) является предрасполагающим фактором к развитию агрессивных проявлений у детей данной возрастной группы.

К старшему школьному возрасту резко возрастает доля больных, у которых отмечается сочетание патологических гегероагрессивных и аутоагрессивных проявлений, и значимо увеличивается доля девочек с патологическими агрессивными проявлениями (р < 0.05).

Коррекция патологических агрессивных проявлений у детей с учетом сложности агрессивного феномена, его направленности на окружающих и во многих случаях терапевтической резистентности носила комплексный и индивидуализированный характер и включала 3 основных направления работы: медикаментозное лечение, психотерапия и лечебная педагогика.

Терапевтическая тактика в отношении обследованного контингента больных строилась с учетом психопатологической квалификации основных психических расстройств, их синдромальной структуры и нозологической

природы психической патологии, наличия сопутствующих

психопатологических нарушений, индивидуальных особенностей личности, возраста и пола ребенка, а также анализа этапа формирования патологического агрессивного расстройства и степени его выраженности.

В процессе проведенного исследования были уточнены критерии клинико-социального прогноза с учетом сложного взаимодействия биологических, клинических, индивидуально-психологических и социально-средовых факторов. С этой целью было проанализировано 50 повторно стационированных больных разных возрастных групп (срок катамнеза составил от 1 года до 8 лет). В 27% случаев повторные поступления были связаны с усилением и углублением агрессивных проявлений и в отдельных случаях с совершением деликтов, повлекших нанесение тяжелых телесных повреждений окружающим. В связи с этим, несмотря на то, что во многих случаях к моменту выписки из стационара происходили послабление и редукция агрессивных проявлений, было целесообразным проведение комплексной поддерживающей терапии, включающей меры как медикаментозного, так и психолого-педагогического воздействия.

Сравнительный анализ показателей клинико-социапьной динамики указывает на возрастание риска социальной дезадаптации от дошкольной к старшей школьной группам. К среднему и старшему подростковому возрасту для клинико-социального прогноза все большее значение приобретал комплекс микросоциально-средовых, групповых факторов, формирующих асоциальный стереотип Поведения (групповая агрессия, культ силы, самоутверждение через насилие, имитация агрессивных форм поведения лидеров групп).

К наиболее значимым клиническим факторам риска развития социальной дезадаптации относилась принадлежность больных к определенному синдромальному варианту.

Наиболее высокие степени риска социально опасных действий и неблагоприятный клинико-социальный прогноз выявлен при формировании агрессивных проявлений в структуре патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений. Относительно более благоприятный клинико-

социальный прогноз отмечен при агрессивных действиях в рамках аффективных синдромов. Промежуточное положение занимают агрессивные феномены, отмеченные при синдромальных вариантах повышенной аффективной возбудимости и патохарактерологических реакций.

Из прогностически неблагоприятных индивидуально-психологических факторов наибольшее значение имели возбудимые или эпилептоидные особенности личности или полиморфная структура личности - сочетание аутистических черт характера с возбудимыми, истероиднымн, эпилептоидными чертами.

К неблагоприятным признакам клинико-социального прогноза следует отнести тенденцию к нарастанию полиморфизма структуры поведенческих расстройств, в частности, присоединение к симптомам аффективного уровня реагирования проявлений патологии влечений, а к реакциям протеста -разрушительных форм поведения с агрессивно-садистическими включениями.

Таким образом, изученный нами контингент больных с агрессивными и агрессивно-садистическими проявлениями нуждается в стационарном лечении и в проведении комбинированной психофармакотерапии психотропными средствами в сочетании с психологической и педагогической коррекцией. Необходимым условием успешности лечения является комплексный и индивидуализированный характер проводимых медико-психолого-педагогических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Агрессивные проявления при психических заболеваниях у детей выявляются на всех возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном, старшем школьном) в структуре различных синдромальных вариантов.

2. Выделены 5 синдромальных вариантов, в структуре которых преимущественно формируются агрессивные проявления: синдром повышенной аффективной возбудимости, аутистический синдром и псевдоаутистический симптомокомплекс, патохарактерологические реакции (активного протеста, оппозиции, имитации), синдром патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений, аффективные синдромы (поведенческие маски депрессии, дисфорические и дисфориоподобные состояния).

3. Выявлена относительная предпочтительность формирования отдельных типологических вариантов на разных возрастных этапах. В дошкольном возрасте преобладают агрессивные проявления в структуре аутистического синдрома и псевдоаутистического симптомокомплекса (40,6%), в младшем школьном - при синдроме повышенной аффективной возбудимости (38%) и в старшем школьном - при патохарактеролошческих реакциях (активного протеста, оппозиции, имитации) (34,9%).

4. В процессе онтогенеза выявляются существенные видоизменения механизмов, лежащих в основе формирования и становления агрессивного поведения. Так, в дошкольном возрасте выявлено заметное преобладание дизонтогенетически обусловленных вариантов психической патологии. С приближением к подростковому возрасту резко возрастает роль психогенно-средовых механизмов в генезе агрессивного поведения. Максимальное расширение круга синдромальных и нозологических форм относится к началу пубертатного возраста.

5. Клинико-социальный прогноз определяется преимущественной синдромальной структурой агрессивного поведения, возрастом больных, микросоциальн о-средовыми факторами.

5.1 Относительно более благоприятный клинико-социальный прогноз отмечен при агрессивных действиях в рамках аффективных синдромов и при синдромальных вариантах повышенной аффективной возбудимости и патохарактерологических реакций.

5.2 Наиболее высокие степени риска социально опасных действий и неблагоприятный клинико-социальный прогноз выявлен при формировании агрессивных проявлений в структуре патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений. К неблагоприятным признакам клинико-социального прогноза относится тенденция к нарастанию полиморфизма структуры поведенческих расстройств, в частности, присоединение к симптомам аффективного уровня реагирования проявлений патологии влечений, а к реакциям протеста - разрушительных форм поведения с агрессивно-садистическими включениями.

6. Стойкость и выраженность агрессивных проявлений у детей при психических заболеваниях диктует необходимость проведения комплексной и индивидуализированной терапии, которая включает три основных направления работы: медикаментозное лечение, психотерапия и лечебная педагогика.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Феномен агрессии в структуре психических заболеваний пограничного уровня у детей и подростков // Материалы XIII съезда психиатров России. - М., 2000. - С. 117-118. (В соавторстве с Волошиным В.М., Сосюкало О.Д., Кашниковой A.A., Татаровой И.Н., Коваленко Ю.Б.)

2. Сравнительно-возрастные особенности агрессивных проявлений у детей и подростков в структуре психической патологии пограничного уровня // Материалы Конгресса по детской психиатрии. - М., 2001. - С. 184-185. (В соавторстве с Кашниковой A.A., Татаровой И.Н., Коваленко Ю.Б.).

3. Медицинские аспекты развития одаренных детей (психическое здоровье, нарушенные формы поведения, агрессия) И Личностно-ориентированные технологии педагогической деятельности / Монография, коллектив авторов (научн. ред. Козырева Е.А.). - М.: Прометей, 2001. - С. 147157.

4. Медико-психологическое сопровождение учащихся со школьной дезадаптацией: личностно-ориентированный подход // Педагогические способы активизации личностного потенциала учащихся. - М.: Прометей, 2002. - С. 1323.

5. Определение критериев клинического и социального прогноза при основных формах агрессивного и разрушительного поведения у детей и подростков. Методические рекомендации для врачей под ред. Сосюкало О.Д. (в соавторстве с Кашниковой A.A., Коваленко Ю.Б., Татаровой И.Н.). - М., 2000. - 21 с. (подготовлено к печати).

Актуальность проблемы

Агрессивные проявления являются одним из наиболее распространенных поведенческих феноменов у детей, как в общей популяции, так и в психиатрической клинике (до 30 % больных психиатрического стационара). Наблюдающееся учащение, омоложение за последнее десятилетие агрессивных форм поведения делают особенно актуальными исследования по их изучению. Также имеются упоминания об углублении показателей социальной дезадаптации детей дошкольного и школьного возраста и о возрастании социальной опасности агрессивных проявлений (Вострокнутов Н.В., Василевский В.Г., 2000, Ниссен Г., 1992, Скотт С., 1998). Исходя из этого, проблема агрессивных форм поведения привлекает к себе все большее внимание у нас в стране и за рубежом как исследователей-психиатров, так и психологов, педагогов, социологов, криминалистов.

В специальных исследованиях, посвященных проблеме детской агрессии, основное внимание было уделено проблемам нарушенного (девиантного) поведения (Сухарева Г.Е., 1955, 1959, 1974, Лапидес М.И., 1971, 1973, Ковалев В.В., 1973, 1976, 1979, 1981, 1986 а, б, Личко А.Е., 1977, 1985, Попов Ю.В., 1986, Вострокнутов Н.В., 1986, Сосюкало О.Д., Ермолина Л.А., 1990, Дмитриева Т.Н., 1995, 1996, 1997). Несмотря на все возрастающее число исследований по проблеме агрессивного поведения феномен агрессии изучен недостаточно на дошкольном возрастном этапе и отсутствуют работы, освещающие возрастные особенности агрессивных проявлений на всем протяжении онтогенеза.

Учитывая, что проблема агрессивного поведения является составной частью проблемы девиантного поведения целесообразно применить научно-методические подходы, разработанные отечественными психиатрами на модели девиантного поведения к изучению агрессивных проявлений у детей.

Эти подходы основываются (Сосюкало О.Д. с соавт., 1986) на учете диалектического единства биологических и социальных факторов в генезе данных форм психической патологии в сочетании с использованием эволюционно-динамического (онтогенетического) подхода в отношении детских и подростковых контингентов больных.

Необходимость углубленного изучения особенностей агрессивных проявлений в возрастном аспекте обусловлена тем, что возрастной фактор (Сухарева Г.Е., 1970) оказывает отчетливое патогенетическое и патопластическое влияние на закономерности синдромогенеза, течение и исход болезни. Особую сложность в анализ изучаемых явлений вносит тот факт, что взаимодействие и взаимопереход биологических и социальных факторов отчетливо проявляется на ранних возрастных этапах не только в условиях психической патологии, но и в процессе формирования личности ребенка и подростка.

При этих формах девиантного поведения особое значение (Сосюкало О.Д. с соавт., 1986) приобретает вычленение ведущей причинной роли биологических и социально-средовых факторов и анализ путей и механизмов эволюции социально-психических явлений в природно-психические (Ковалев В.В., 1986 б), то есть в конечном итоге — переход социально детерминированных явлений на биологический уровень патологического реагирования.

Клинико-социальная значимость данной проблемы отражена в работах детско-подростковых психиатров, опубликованных в последние годы (Сосюкало О.Д. с соавт., 1981, 1986, Кадырова Т.М., 1987, Кашникова А.А., Кадырова Т.М., 1988, Кашникова А.А., Татарова И.Н., 1994, Стаценко А.Н., 1991, Вострокнутов Н.В., 1996 а, б, 1997, Морозова И.Г., 1995, Можгинский Ю.Б., 1995 а, б, Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000, Ниссен Г., 1992, Оудсхоорн Д.Н., 1993, Скотт С., 1998).

Однако клинические аспекты агрессивных проявлений при психических заболеваниях у детей изучены недостаточно. В частности, недостаточно изучены возрастные и патогенетические закономерности агрессивных проявлений. Остаются спорными механизмы формирования агрессивных тенденций у психически больных детей на различных возрастных этапах и при различных нозологических формах с учетом сложного взаимодействия ютинико-биологических, индивидуально-психологических и социально-средовых факторов. Недостаточно уточнены критерии клинического и социального прогноза при этой форме нарушенного поведения в онтогенетическом аспекте.

С учетом этих положений, с целью определения возрастных особенностей, эволютивной динамики и клинико-патогенетических закономерностей формирования агрессивных проявлений в структуре психических заболеваний различной нозологической природы у детей для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и уточнения критериев ютинико-социального прогноза были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выделение преимущественных синдромальных вариантов, в структуре которых выявляются агрессивные проявления при психических заболеваниях у детей.

2. Сравнительно-возрастной и нозологический анализ агрессивных проявлений в структуре выделенных типологических вариантов у детей на различных возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном и старшем школьном).

3. Уточнение механизмов формирования агрессивных проявлений у детей в онтогенетическом аспекте.

4. Уточнение критериев клинико-социального прогноза с учетом сложного взаимодействия клинических, индивидуально-психологических и социально-средовых факторов для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Научная новизна исследования

Впервые разработана типология синдромальных вариантов, в структуре которых выявляются агрессивные проявления при различных психических заболеваниях у детей.

Проведен сравнительно-возрастной анализ данного вида расстройств, уточнена возрастная эволюция агрессивных проявлений. Установлена возрастная предпочтительность формирования отдельных синдромальных вариантов агрессивных нарушений.

Уточнено влияние возрастного фактора и отдельных факторов индивидуальной реактивности (органически измененной почвы, преморбидных особенностей личности) и микросоциально-средовых (семья, школа) факторов на закономерности формирования агрессивных проявлений у детей.

Разработаны критерии терапевтической динамики и клинико-социального прогноза в целях профилактики общественно-опасных действий.

Практическая значимость результатов исследования

Практическая ценность работы заключается в расширении представления детских психиатров, психологов, педагогов о природе, механизмах возникновения, клинических проявлениях и динамике феномена агрессии у детей на всех возрастных этапах при психических расстройствах. Разработаны критерии дифференциальной диагностики агрессивных проявлений при различных синдромальных психопатологических вариантах. Обоснована необходимость и даны рекомендации по активному выявлению больных с синдромом агрессии и его ранней диагностике, освещены лечебно-медикаментозные и психолого-педагогические мероприятия как в условиях стационара, так и на уровне семьи и дошкольно-школьных учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Агрессивные проявления при психических заболеваниях у детей выявляются на всех трех изучаемых возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном, старшем школьном).

2. Частота формирования синдромальных вариантов, в структуре которых отмечены агрессивные феномены, определяется в значительной мере возрастом больных, что обусловлено возрастной эволюцией вариантов патологического реагирования.

3. В процессе онтогенеза выявляется видоизменение агрессогенной роли биологических и социально-средовых факторов. В дошкольном возрасте отмечается заметное преобладание дизонтогенетически обусловленных вариантов психической патологии. С приближением к подростковому возрасту резко возрастает роль психогенно-средовых механизмов в генезе агрессивного поведения.

4. Клинико-социальный прогноз и риск формирования агрессивного поведения определяется синдромальной структурой психического расстройства, возрастом больных, микросоциально-средовыми факторами.

Публикация результатов исследования и апробация работы

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на 13 съезде психиатров России (октябрь 2000 г.), на Конгрессе по детской психиатрии (сентябрь 2001 г.), на научных конференциях отделения психической патологии детского и подросткового возраста Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Результаты диссертации доложены на межкафедральной научной конференции, проведенной в рамках «Ковалевских чтений», 16 декабря 2002 года на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Российской медицинской академии последипломного образования, 15 мая 2003 года на Московском городском обществе детских психиатров. Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Клинические и психологические проблемы детского и подросткового возраста» МНИИП МЗ РФ 9 июня 2003 года.

выводы

1. Агрессивные проявления при психических заболеваниях у детей выявляются на всех возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном, старшем школьном) в структуре различных синдромальных вариантов.

2. Выделены 5 синдромальных вариантов, в структуре которых преимущественно формируются агрессивные проявления: синдром повышенной аффективной возбудимости, аутистический синдром и псевдоаутистический симптомокомплекс, патохарактерологические реакции (активного протеста, оппозиции, имитации), синдром патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений, аффективные синдромы (поведенческие маски депрессии, дисфорические и дисфориоподобные состояния).

3. Выявлена относительная предпочтительность формирования отдельных типологических вариантов на разных возрастных этапах. В дошкольном возрасте преобладают агрессивные проявления в структуре аутистического синдрома и псевдоаутистического симптомокомплекса (40,6%), в младшем школьном - при синдроме повышенной аффективной возбудимости (38%) и в старшем школьном - при патохарактерологических реакциях (активного протеста, оппозиции, имитации) (34,9%).

4. В процессе онтогенеза выявляются существенные видоизменения механизмов, лежащих в основе формирования и становления агрессивного поведения. Так, в дошкольном возрасте выявлено заметное преобладание дизонтогенетически обусловленных вариантов психической патологии. С приближением к подростковому возрасту резко возрастает роль психогенно-средовых механизмов в генезе агрессивного поведения. Максимальное расширение круга синдромальных и нозологических форм относится к началу пубертатного возраста.

5. Клинико-социальный прогноз определяется преимущественной синдромальной структурой агрессивного поведения, возрастом больных, микросоциально-средовыми факторами.

5.1 Относительно более благоприятный клинико-социальный прогноз отмечен при агрессивных действиях в рамках аффективных синдромов и при синдромальных вариантах повышенной аффективной возбудимости и патохарактерологических реакций.

5.2 Наиболее высокие степени риска социально опасных действий и неблагоприятный клинико-социальный прогноз выявлен при формировании агрессивных проявлений в структуре патологически измененных (агрессивно-садистических) влечений. К неблагоприятным признакам клинико-социального прогноза относится тенденция к нарастанию полиморфизма структуры поведенческих расстройств, в частности, присоединение к симптомам аффективного уровня реагирования проявлений патологии влечений, а к реакциям протеста — разрушительных форм поведения с агрессивно-садистическими включениями.

6. Стойкость и выраженность агрессивных проявлений у детей при психических заболеваниях диктует необходимость проведения комплексной и индивидуализированной терапии, которая включает три основных направления работы: медикаментозное лечение, психотерапия и лечебная педагогика.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Актуальность углубленного изучения проблемы агрессивных проявлений при психических нарушениях пограничного уровня у детей на разных возрастных этапах (от дошкольного к подростковому) очевидна. За последнее десятилетие наметилась тенденция к учащению и омоложению агрессивных форм поведения, возрастает социальная опасность агрессивных проявлений (Барденштейн Л.М., Можгинский Ю.Б., 2000, Вострокнутов Н.В., Василевский В.Г., 2000, Ниссен Г., 1992, Скотт С., 1998).

Проведенное исследование является попыткой восполнить имеющийся пробел в клинических научных исследованиях агрессии, уточняет как возрастные особенности, так и механизмы формирования агрессивного феномена при психических расстройствах непсихотического уровня на всем протяжении онтогенеза и, особенно, в дошкольном периоде.

Агрессивные формы поведения у психически больных детей имеют ряд особенностей, что позволяет рассматривать их в рамках патологической агрессии. К патологическим формам агрессии с учетом установок, разработанных сотрудниками Государственнного Научного Центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, которых мы также придерживаемся, относится поведение, которое является болезненно мотивированным либо возникает при наличии измененной эмоциональности, истинных нарушений влечений, выраженных личностных расстройств.

Целью проведенного исследования являлось определение возрастных особенностей, эволютивной динамики и клинико-патогенетических закономерностей формирования агрессивных проявлений в структуре психических заболеваний различной нозологической природы у детей для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий и уточнения критериев клинико-социального прогноза.

Для реализации поставленной цели работы были сформулированы следующие конкретные задачи:

1. Выделение преимущественных синдромальных вариантов, в структуре которых выявляются агрессивные проявления при психических заболеваниях у детей.

2. Сравнительно-возрастной и нозологический анализ агрессивных проявлений в структуре выделенных типологических вариантов у детей на различных возрастных этапах (дошкольном, младшем школьном и старшем школьном).

3. Уточнение механизмов формирования агрессивных проявлений у детей в онтогенетическом аспекте.

4. Уточнение критериев клинико-социального прогноза с учетом сложного взаимодействия клинических, индивидуально-психологических и социально-средовых факторов для разработки дифференцированных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Исходя из поставленных задач основными методами исследования были сравнительно-возрастной и клинико-психопатологический.

Основным критерием отбора материала являлось наличие у больных детского возраста агрессивных проявлений в структуре психической патологии непсихотического уровня. При этом под «агрессивными проявлениями» мы понимали социально-психологический феномен, выражающийся в совершении детьми действий, направленных на причинение физического вреда окружающим.

В исследование не включались больные с диагнозом умственная отсталость, эпилепсия, острые психотические состояния.

Также рассматривались отдельные эпизоды агрессивных действий, приводящие к тяжелым последствиям (нанесение телесных повреждений, в отдельных случаях со смертельным исходом).

С использованием этих критериев нами была отобрана и обследована группа больных детей и подростков (всего 109 человек) с различными формами психических расстройств непсихотического уровня в возрасте от 3 до 15 лет. Больные находились на стационарном лечении в Детской психиатрической больнице № 6 г. Москвы в 1997-2003 г.

В зависимости от возраста больных к моменту обследования клинические наблюдения были сгруппированы следующим образом:

I группа - дошкольная (3-6 лет) - 32 наблюдения,

II группа - младшая школьная (7-10 лет) - 34 наблюдения,

III группа - старшая школьная или пубертатная (11-15 лет) — 43 наблюдения.

Среди обследованного контингента больных мужского пола оказалось 91 человек, женского - 18.

Анализ распределения частот отобранных больных по полу (см. таблицу 1) показал значимое преобладание мальчиков над девочками во всех возрастных группах (р < 0.05). Следует отметить, что в старшей школьной группе отмечается значимое увеличение девочек (р < 0.05).

Изучение особенностей агрессивных проявлений при различных психических расстройствах у детей и подростков проводилось при следующих основных нозологических формах:

- психогенные заболевания (патохарактерологические реакции и патохарактерологические формирования личности);

- психопатии;

- психопатоподобные состояния резидуально-органической природы, включая больных с задержками психического развития;

- синдромы раннего детского аутизма;

- шизофрения (непсихотического уровня).

Нозологический анализ всего материала (см. таблицу 2) выявил, что наибольшую долю составляет органическое расстройство личности (F 07.07, F 07.80, F 07.88, F 07.08) - 36,7%, а наименьшую часть составляет ранний детский аутизм (F 84.02) - 6,4%. Промежуточное положение занимают задержки психического развития (F 84.8) - 18,3%, шизофрения и шизоаффективное расстройство (F 20., F 21.4, F 25.8) - 16,5%, специфические, смешанные расстройства личности (F 60., F 61.) - 11.9% и смешанное расстройство поведения и эмоций F 92.8, F 91.0) — 6,4%. Органическое расстройство личности (F 07.*) значимо отличается от частоты появления других заболеваний (значимо больше, р < 0.05).

При рассмотрении преморбидных особенностей больных, включенных в исследование (см. рис.2), выявилось преобладание частоты встречаемости повышенной аффективной возбудимости по сравнению с другими. В 25% наблюдений отмечалось сочетание повышенной аффективной возбудимости с аутистическими особенностями и у 20% больных — аутистические особенности.

При изучении наследственной отягощенности при анализе всех отобранных наблюдений отмечено, что шизофрения встречалась достоверно чаще (см. рис. 3) по сравнению с эпилепсией и олигофренией (р < 0.05).

У родителей выявлены различные акцентуации характера (см. рис. 4): возбудимые черты - в 56% случаев, аутистические - в 45%, эпилептоидные — в 3,7%. Возбудимые и аутистические черты характера встречались намного чаще по сравнению с эпилептоидными (см. рис. 4). Агрессивные личности со склонностью к жестокости (см. рис. 4) выявлены в семьях у 17,4% детей. Стойкие аффективные нарушения депрессивного характера отмечены у родителей 19,3% больных. По последним двум показателям значимых различий нет.

Анализ состава семей показал (см. рис. 5), что полные семьи отмечались в 46.8% наблюдений (из них в 3,7% случаев - дети усыновленные). При этом искаженная структура семьи (наличие мачехи или отчима) встречалась в 12,8% наблюдений.

Неполные семьи наблюдались у 40,4% больных (из них 3,7% составляют усыновленные дети), проживает с опекунами - 8,3%, находятся на попечении государства (в детских домах и приютах) - 5,5%.

Социально-неблагополучные семьи (асоциальный образ жизни родителей, лишение их родительских прав, мать или отец в заключении) отмечались в 12,8% наблюдений.

Злоупотребление алкоголем родителями (чаще одним из родителей) отмечалось у 33% больных, наркотизация родителей — у 1,8%. Доля алкоголизирующихся родителей значимо меньше (р < 0.05), чем непьющих.

Постоянные скандалы и ссоры в семье на почве алкоголизма выявлены в 23,8% случаев. Жестокое обращение с членами семьи (в основном, со стороны отцов) в виде систематического избиения жен и близких родственников отмечено в 12,8% наблюдений, применение сильных физических наказаний к ребенку - в 11%.

Патология беременности и родов и перинатальная энцефалопатия являются доминирующими среди неблагоприятных факторов (75,2%), а нейроинфекция встречается всего лишь в 1,8% (см. рис. 6).

Группировка клинических наблюдений проводилась с использованием синдромального принципа, наиболее полно и адекватно отражающего типы взаимоотношения психической патологии и феномена агрессии.

В дошкольной группе выделены следующие преимущественные синдромальные варианты, в структуре которых формировались агрессивные проявления (см. таблицу 12).