Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Непсихотические психические расстройства у подростков с коморбидной хронической соматической патологией

На правах рукописи

ВАВИЛОВА Татьяна Александровна

г?

«г ^

НЕПСИХОТИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У ПОДРОСТКОВ С КОМОРБИДНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Специальность 14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I - ПАП ¿014

Санкт-Петербург 2014

005549494

Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Макаров Игорь Владимирович

Официальные оппоненты: Пашковский Владимир Эдуардович

доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии и наркологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Егоров Алексей Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией нейрофизиологии и патологии поведения Института эволюционной физиологии и биохимии им. И.М. Сеченова РАН

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится 17 июня 2014 г. в 10 часов 30 минут на заседании совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан 17 мая 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских нгук, профессор

Чехлаггый Евгений Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Необходимость изучения непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, определяется как современным состоянием психиатрии подросткового возраста, так и динамикой состояния здоровья лиц пубертатного возраста в России в начале XXI века (Макаров И.В., 2007, 2013; Кочегуров В.В., 2012). Непсихотические психические расстройства у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, изучены недостаточно. В тоже время непсихотические нарушения имеют место более чем у половины больных, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов (Морозов В.М., 2012).

Данные о распространенности непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих соматическими заболеваниями, не могут быть признаны исчерпывающими. Учитывая, что подростки переживают интенсивную социализацию на фоне активной физиологической перестройки организма, есть все основания считать, что непсихотические психические расстройства развиваются у них на фоне хронических заболеваний чаще, чем у пациентов других возрастных групп (Антропов Ю.Ф., 2002; Lee М.М., 2012). В настоящее время не нуждаются в доказательстве существенные особенности клинической картины и течения непсихотических расстройств у подростков, без учета которых невозможна оптимизация лечения и реабилитации (Головина А .Г., 2011).

Проблема непсихотических психических расстройств у подростков относится к наиболее актуальной в современной подростковой психиатрии (Олейчик И .В., 2011). Согласно данным российских и зарубежных эпидемиологических исследований последних десятилетий значительная доля пациентов с непсихотическими психическими расстройствами выявляется вне психиатрической сети. Большинство из них наблюдаются в учреждениях общесоматического профиля (Андрющенко A.B., 2011; Amos J.J, 2010; Troy A.S., 2011). Психические расстройства многократно увеличивают тяжесть протекания соматической болезни, повышают угрозу для жизни, усиливают бремя заболевания, при этом вопросы соотношения непсихотических психических и соматических расстройств, наблюдающихся в общемедицинской сети, остаются наименее разработанными в психиатрии (Андрющенко A.B.,

2011; Сулайманова М.Р., 2012; Leussis М.Р., Freund N., 2012). При этом актуальная для психосоматической медицины и общемедицинской практики совокупность непсихотических расстройств, формирующихся в синергизме с соматическими заболеваниями, до сих пор изучена меньше (Семке В.Я., 2011; Evans J. et al., 2012; Murgatroyd C.A., 2012).

В современной литературе рассматривается также понятие психического диатеза как совокупность признаков, характеризующих предрасположенность к психической патологии (Коцюбинский А.П., 2012), его специфическими вариантами являются психопатологический диатез и психосоматический диатез. Ряд авторов к психопатологическому диатезу (Коцюбинский А.П. и др., 2004; Шейнина Н.С. и др., 2008; Циркин С.Ю., 2012) относят различные субклинические нервно-психические расстройства, свидетельствующие о недостаточности адаптационно-компенсаторных возможностей организма и его готовности реагировать патологическим образом на внутренние и внешние стрессорные факторы. Таким образом, психосоматический диатез может трансформироваться в функциональные психосоматические нарушения, проявляющиеся органными неврозами или другими соматоформными расстройствами (Сидоров П.И., Новикова И.А., 2010).

Сказанное делает очевидным научную актуальность и прикладное значение изучения непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих хроническими заболеваниями системы пищеварения и органов дыхания, рассматриваемых в настоящее время в качестве наиболее частых хронических заболеваний подростков (Агарков A.A., 2010; Кравченко Н.Е, 2010; Laszonovic-Miladinovic D., 2011).

Цель исследования: разработать принципы оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное изучение клинических характеристик непсихотических психических расстройств у подростков, страдающих хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, и у пациентов пубертатного возраста, не страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов.

2. Оценить эффективность дифференцированного подхода к терапии непсихотических психических расстройств у подростков, учитывающего коморбидность последних с хроническими соматическими заболеваниями путем сравнения уровней личностной, ситуационной тревожности и

выраженности депрессии.

3. Определить принципы терапевтической тактики на основании выделения психопатологической структуры непсихотических психических расстройств при различных вариантах соматической патологии.

4. Провести анализ связи результативности показателей проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий при непсихотических психических расстройствах у подростков, больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, и пациентов пубертатного возраста, не страдающих хронической патологией, с динамикой электроэнцефалограммы, состояния местного иммунитета и факторов неспецифической резистентности.

Научная новизна. Впервые установлено, что характер и симптоматика непсихотических психических расстройств у подростков зависит от коморбидной соматической патологии. Генерализованное тревожное расстройство встречалось у подростков с коморбидной бронхолегочной патологией в 58,4% случаев, без соматической патологии - в 43,9%. Легкие депрессии встречались у 49,7% пациентов с хронической гастропатологией и у 31,8% пациентов без соматической отягощенности.

Впервые показано, что эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий при непсихотических психических расстройствах у подростков зависит от коморбидной с ними хронической соматической патологии. Более подвержены влиянию транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапия), сочетанной с психотерапией, оказались клинические симптомы подростков с коморбидной бронхолегочной патологией и без соматической патологии.

Показано, что сертралин является одним из оптимальных препаратов выбора для коррекции симптомов депрессии в амбулаторных условиях у подростков с коморбидными хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или с коморбидными хроническими заболеваниями системы пищеварения.

Впервые установлено, что сочетание непсихотических психических расстройств с хронической соматической патологией у подростков сопровождается угнетением неспецифических факторов защиты, низкой резервной возможностью гуморального звена слизистой оболочки ротоглотки.

Впервые показано, что динамика электроэнцефалограмм у подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, на фоне ТЭС-терапии и терапии сертралином зависит от коморбидной хронической соматической патологии.

Практическая значимость. Предложены рекомендации по лечению подростков, страдающих распространенными непсихотическими психическими расстройствами с коморбидными хроническими соматическими заболеваниями, позволяющие оптимизировать лечение и реабилитацию пациентов пубертатного возраста с применением современных физиотерапевтических методов (ТЭС-терапия) и антидепрессанта из группы СИОЗС сертралина, разрешенного у подростков. Перспективным направлением оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, является дифференцированный подход, учитывающий соматическую коморбидность. Для лечения непсихотических психических расстройств у подростков, помимо психотерапии, целесообразно использовать при коморбидности с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы ТЭС-терапию. При коморбидности с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта показано сочетание этих методов с терапией сертралином. Обобщенные результаты работы позволили выявить преимущества психиатрической помощи в общесоматических стационарах, основанной на междисциплинарном подходе к диагностике широкого круга коморбидных непсихотических психических и соматических расстройств у подростков.

Положения, выносимые на защиту:

1. Аффинитет непсихотических психических расстройств и соматической патологии у подростков реализуется в виде избирательного накопления при различных заболеваниях внутренних органов психопатологических нарушений. На фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта развиваются преимущественно легкие депрессии. При хронических заболеваниях органов дыхания формируется генерализованное тревожное расстройство.

2. Клиническая картина непсихотических психических расстройств у подростков формируется в зависимости от коморбидной соматической патологии и проявляется в степени выраженности изучаемых показателей. При непсихотических психических расстройствах у подростков с коморбидными хроническими заболеваниями бронхолегочной системы имеет место: высокая личностная и ситуационная тревожность и легкое депрессивное расстройство; угнетение местного иммунитета верхних дыхательных путей; регистрируются общемозговые дисфункции. С коморбидными заболеваниями желудочно-кишечного тракта обычна умеренная личностная и ситуационная тревожность и депрессивные расстройства средней тяжести; угнетен местный иммунитет ротоглотки; характерны общемозговые дисфункции. У подростков, не страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, отмечаются умеренная личностная и ситуативная тревожность и легкое депрессивное расстройство; угнетение факторов неспецифической резистентности верхних дыхательных путей; общемозговые дисфункции.

3. На фоне ТЭС-терапии у подростков с непсихотическими психическими расстройствами уменьшается выраженность: астенических симптомов, тревожности, нарушений местного иммунитета, общемозговых дисфункций. На фоне терапии препаратом сертралин уменьшается выраженность депрессивных расстройств, общемозговых дисфункций, показателей локальных реакций неспецифической резистентности.

4. Комплексный дифференцированный подход к лечению непсихотических психических расстройств у подростков с учетом соматической коморбидности предполагает использование наряду с психотерапией средств с антидепрессивной направленностью действия. Современная физиотерапии является адекватным методом лечения пациентов пубертатного возраста с

психосоматическими расстройствами.

Апробация работы и реализация полученных результатов. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на III Международной научно-практической конференции, посвященной 75-летию научного общества молодых ученых и студентов УГМА «Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2012), Научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Пермь, 2012), XVI конгрессе

педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012), Научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии и гепатологии» (Томск, 2010), XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012). Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения, кафедре поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.

Публикации. Результаты исследования отражены в 10 научных публикациях, в том числе 3 работы опубликованы в изданиях, входящих в Перечень ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, двух глав, содержащих изложение результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 284 источника литературы (из них 188 на русском языке и 96 на иностранном). Работа содержит 25 таблиц и 4 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе муниципального учреждения здравоохранения «Детская клиническая больница № 7» г. Кемерово, областного психиатрического диспансера г. Кемерово, муниципального бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 2» г. Кемерово в период 2009-2012 гг.

Определялись следующие критерии включения в изучаемые группы: подростковый возраст (от 14 до 17 лет), подписание информированного согласия пациентом. Преобладание на всем протяжении заболевания клинической симптоматики преимущественно тревожно-депрессивного спектра, соответствующие диагностическим указаниям рубрик МКБ-10: F-3, F-4, F-5, F-6, F-9. Срок катамнестического наблюдения (от момента первой консультации психиатра) не менее 1 года. Обязательное наличие достоверной медицинской информации о предшествующей и текущей диагностике и

лечении соматических и невротических - расстройств (амбулаторная карта поликлиники, выписки из стационарных историй болезни).

Критерии исключения: пациенты, обнаруживающие признаки тяжелой непсихотической психической патологии, затрудняющей исследования: с органическими непсихотическими психическими расстройствами (по F06-09 по МКБ-10), эндогенными психозами (F20-F29), непсихическими психическими и поведенческими нарушениями, вследствие употребления психоактивных веществ (F10-F10-F19), умственной отсталостью (F70-79.).

Контингент изученных больных составил 444 подростка с непсихотическими психическими расстройствами в возрасте 14-17 лет (средний возраст 15,9±0,1 года). Обследованы подростки с наиболее распространенными хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта и коморбидными им расстройствами тревожно-депрессивного спектра, соответствующие диагностическим указаниям рубрик МКБ-10: F-3, F-4, F-5, F-6, F-9, а также непсихотических психических расстройств без хронической соматической патологии. Диагноз соматического расстройства выставлялся лечащим врачом, пульмонологом, гастроэнтерологом, согласно клиническому протоколу и результатам инструментального обследования. Использовалась Шкала Гамильтона для оценки тревоги НАМ-А (Hamilton М. 1959) и депрессии HDRS-21 (Hamilton М, 1960), шкала депрессии Цунга (Zung W., 1965) для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Подростками заполнялся самоопросник для определения реактивной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина (Шкала тревоги Спилбергера для подростков - State-Trait-Anxiety-Inventory for Children (STAIC)) (Spielberger Ch.D., 1973), русскоязычный вариант STAIC, шкала тревожности Спилбергера-

Ханина (Ханин Ю. Л., 1976).)

Шкала для определения тревоги НАМ-А и депрессии HDRS-21 заполнялась психиатром. Изучались амбулаторные и школьные карты (№№ 112у, 28). При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев включения и исключения.

В зависимости от способа лечения непсихотических психических расстройств с коморбидной хронической соматической патологией и без нее подростки были разделены на три основные группы. Лечение основного заболевания в сравниваемых группах было сопоставимо.

I группа (149 человек) составили подростки с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией. Всем больным этой группы проводилась базисная терапия бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами, антилейкотриено-выми препаратами, комбинацией р2-агонистов длительного действия и ингаляционных кортикостероидов. По методам лечения подростки разделились следующим образом: 38 человек получали лечение основного соматического заболевания в сочетании с ТЭС-терапией - в течение 10 дней; у 37 человек лечение основного соматического заболевания сочеталось с 10-дневной психотерапией и с имитацией ТЭС-терапии в течение 10 дней; у 39 человек -лечение основного соматического заболевания сочеталось с 10-дневной психотерапией и с антидепрессантом сертралином в дозе 50 мг 1 раз в день на ночь в течение в течение всего курса комбинированного лечения (не менее 1 месяца), при дальнейшем наблюдении при необходимости проводилась поддерживающая терапия указанным антидепрессантом еще от 1 до 3 месяцев и более; 35 подросткам проводилась только базовая терапия основного заболевания и 10-дневная психотерапия.

II группу (147 человек) составляли подростки с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хроническими гастроэнтерологическими расстройствами. Всем больным этой группы проводилось лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в соответствии с действующими стандартами (антациды, прокинетики (препараты домпиридона), ингибиторы протоновой помпы, препараты омерпазола). Из них 37 подросткам проводилась базисная терапия основного соматического заболевания в сочетании с ТЭС-терапией и психотерапией в течение 10 дней, у 37 подростков лечение соматического заболевания сочеталось с курсом психотерапии (10 дней) и с имитацией ТЭС-терапии в течение 10 дней, у 38 подростков лечение основного заболевания сочетали с 10-дневным курсом психотерапии и приемом антидепрессанта сертралина в дозе 50 мг 1 раз на ночь в течение 1 месяца, при дальнейшем наблюдении при необходимости проводилась поддерживающая терапия указанным антидепрессантом еще от 1 до 3 месяцев и более; 38 подросткам проводилась базовая терапия основного заболевания и 10-дневная психотерапия.

III группу (148 человек) составляли подростки с непсихотическими психическими расстройствами без соматической патологии, которые по методам лечения делись следующим образом: 38 человек получали психотерапию в сочетании с ТЭС-терапией в течение 10 дней; 37 человек получали психотерапию и имитацию ТЭС-терапии в течение 10 дней; у 36 применялась 10-дневная психотерапия и антидепрессант сертралин в дозе 50 мг 1 раз в день на ночь, при дальнейшем наблюдении при необходимости проводилась поддерживающая терапия указанным антидепрессантом еще от 1 до 3 месяцев и более; 37 подросткам проводилась только 10-дневная психотерапия.

Исследование ЭЭГ проводилось всем подросткам до и после лечения. Компоненты родительского отношения к ребенку оценивались с помощью теста Я.А. Варги и В.В. Сталина (тест ОРО) (Рогов Е.И., 1996). В качестве показателя оценки состояния местного иммунитета определяли содержание секреторного компонента (SC) иммуноглобулинов класса A (SIgA), иммуноглобулинов класса А и G в назальном секрете, слюне методом простой радиальной иммунодиффузии в геле по G. Mancinietal (1963), изучение активности лизоцима проводилось нефелометрическим способом по методу В.Г. Дорофейчук (Кондратьева Е.И., 2012). Метод ТЭС-терапии был разработан в Институте физиологии им. И.П. Павлова (Санкт-Петербург) группой учёных под руководством профессора В.П. Лебедева (1996).

Подросткам с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией и без нее назначали сертралин (антидепрессант, относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - СИОЗС) в суточной дозе 50 мг (один раз в сутки вечером) в течении 1 месяца. Больные были обследованы кагамнестическим методом спустя 1 месяц, 3 месяца, 1 год.

Статистическая обработка полученной информации проводилась с использованием пакета прикладных лицензированных программ «STATISTIKA 6.0» для Windows (лицензионное соглашение 74017-640-0000106-57177). Проверку нормального распределения количественных признаков определяли по критериям Колмогорова-Смирнова, t Пирсона. В качестве характеристики границ ожидаемых отклонений рассчитывался 95% ДИ. Данные для вариационных рядов с непараметрическим распределением описаны в виде

медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25 и 75 процетилей (Рм и Р75)- Для определения статистической значимости качественных признаков использовался анализ таблиц сопряженностей с вычислением точного значения критерия х2 Пирсона. Статистическую значимость количественных признаков внутри одной группы оценивали с помощью критерия %2- Критический уровень значимости (р) принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинико-анамнестическая характеристика подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией и без нее

Интервьюирование выявило более чем у 60% пациентов всех групп наличие непсихотических психических расстройств среди родственников первой и второй степени родства. Среди заболеваний заметно преобладали алкоголизм (III группа - 25,0%, I - 8,0%, II - 10,2%), аффективные расстройства (III группа - 25,0%, I - 8,0%, II - 7,5%), неврозоподобные состояния (III группа - 50,0%, I -11,4%, II - 7,5%) и эпилепсия (III группа - 4,7%, I - 3,4%, II - 2,7%). Доля других непсихотических психических расстройств была существенно ниже и составила: возрастные непсихотические психические расстройства (I группа - 2,0%, II - 3%, III - 1,4%), умственная отсталость (во всех группах в пределах 1%). Среди родственников обследованных встречались суициды: в III группе - 3,4%, в I - 2,7%, во II - 1,4%. 30% родственников обследованных подростков не страдали непсихотическими психическими расстройствами.

В результате проведенного психодиагностического и клинико-психопатологического исследования среди пациентов трех групп были диагностированы депрессивные расстройства, относящиеся к различным нозологическим рубрикам (таблица 1). Максимально часто среди пациентов с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хроническими гастроэнтерологическими заболеваниями и без соматической патологии был диагностирован депрессивный эпизод (F32) - у 50,3% и 48,0% пациентов соответственно, легкая депрессия (F32.8) - у 49,7% и 31,8% и смешанное тревожно-депрессивное расстройство - у 9,5% и 8,1%. В группе подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической бронхолегочной патологией депрессивный эпизод (F32)

диагностирован у 6,7%, легкая депрессия - всего лишь у 4%, тревожно-депрессивное расстройство - у 7,4%. У 50% пациентов II и III групп регистрировалась социальная фобия (F40.1), в I группе - 29,5%. Агорафобии (F40.0) была наиболее выражена в I группе в 27,5% случаев, среди пациентов II группы - в 2,7% , а в III - в 10,1%.

Таблица 1 - Нозологическая структура непсихотических психических

расстройств у подростков

Жалобы I группа п=149 II группа п=147 III группа п=148 Достоверность различий

N(%) N(%) N(%) Р1-2 Р1-3 Р 2-3

Непсихотические психические расстройства с преимущественно депрессивным аф фектом

Легкая депрессия (Е32.8) 6 (4%), 73 (49,65%) 47(31,76%) Р=0,0000 Р=0,0000 Р=0,0417

Депрессивный эпизод (Ю2) 10 (6,71%) 74 (50,34%) 71 (47,97%) Р=0,0000 Р=0,0000 Р=0,8183

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство-(Р41.2) 11 (7,38%) 14 (9,52%) 12(8,1%) Р=0,5228 Р=0,8286 Р=0,6946

Непсихотические психические расстройства с преимущественно тревожным афф ектом

Генерализованное тревожное расстройство(Р93.80) 87 (58,38%) 19 (12,9%) 65 (43,93%) Р=0,0000 Р=0,1558 Р=0,0000

Преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам (Р68.0) 27 (18,12%) 40 (27,21%) 0 (0%) Р=0Д376 Р=0,0000 Р=0,0000

Расстройство адаптации 25 (16,77%) 48 (32,65%) 22 (14,86%) Р=0,0136 Р=0,7001 Р=0,0047

Агорафобии (Р40.0) 41 (27,51%) 4 (2,72%) 15 (10,13%) Р=0,0000 Р=0,0015 Р=0,0150

Социальная фобия (Р40.1) 44 (29,53%) 73 (49,65%) 89 (60,13%) Р=0,0195 Р=0,0010 Р=0,3291

Непсихотические психические расстройства преимущественно с тревожным аффектом в разных группах больных подростков имели определенные особенности. У 27,2% подростков II группы и 18,1% подростков I группы отмечалось преувеличение соматической симптоматики по

психологическим причинам (F68.0). В качестве ведущего психопатологического синдрома наиболее частым было генерализованное тревожное расстройство (F93.80) в I группе в 58,4% случаев и у подростков III группы - в 43,9%. В то же время генерализованное тревожное расстройство среди пациентов II группы выявлялось лишь в 12,9% случаев, расстройство адаптации - в 16,8% в I, 32,7% во II и в 14,9 % - в III группах.

Основные жалобы и клинические симптомы подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбндной

соматической патологией и без нее При сборе анамнеза основными жалобами, которые предъявляли подростки с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной хронической соматической патологией и без нее, явились головные боли при переутомлении, а во II группе - на фоне соматической патологии отмечались частые боли в области брюшной полости. У подростков всех трех групп головная боль при переутомлении доминировала как ведущая жалоба у 50% подростков. Для подростков всех трех групп было характерно сочетание повышенной физической и психической утомляемости, проявлявшихся в достаточно выраженной форме (50%, 51,4%, 52,6% случаев соответственно). Следует отметить, что нарушения со стороны аффективной сферы во всех трех группах носили характер неустойчивого настроения (23,7% - в I группе, 24,3% - во И, 26,3% — в III). Субдепрессивные проявления обнаруживали себя усилением эмоциональной лабильности с возникновением реакций угнетенного настроения в 44,3% случаев в I группе, в 56,5% - во II, в 41,9% - в III, которые характеризовались кратковременностью, приуроченностью к воздействию ситуационно или личностно значимых факторов, быстротой их формирования, склонностью к частому повторению в ответ на обыденные психологические проблемы. Во всех трех группах (в 20,9% - в I группе, 21,8% - во II, 23,7% - в III) в клинической картине выступали на первый план поведенческие расстройства, которые характеризовались неконтролируемой агрессивностью с низкой психологической мотивированностью ее вспышек. Клиническая картина непсихотических психических расстройств у подростков зависит от коморбидной соматической патологии: при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах (F41.2) у подростков П группы в 9,5% случаев имела место дисфорическая депрессия. У пациентов I группы в 7,4% случаев выявлялась

тревожно-ажитированная депрессия. У подростков III группы при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве в 8,1% случаев превалировала сенестоипохондрическая депрессия.

Тревога и депрессия у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и без нее При оценке уровня тревоги по Спилбергу-Ханину (Spielberger Ch.D., 1973, Ханин Ю.Л., 1976) у подростков I и III группы определялся высокий уровень ситуативной (58,1±8,2, 57,3±2,2 баллов соответственно) и личностной (57,3±6,1, 56,3±3,8) тревожности, который достоверно превышал уровень тревожности по сравнению со II группой (р=0,0000). У пациентов II группы уровень тревожности по сравнению с I и III был достоверно ниже (р=0,0000) и соответствовал умеренному. При оценке результатов уровня тревоги по шкале НАМ-А выявлено, что у пациентов I и III групп определялся средний показатель, соответствующий высокому уровню тревоги (29,3±1,9 и 28,3±0,8 баллов соответственно). Однако при определении уровня тревоги по шкале НАМ-А у пациентов II группы он (19,3±8,1 балла) соответствовал среднему и оказался достоверно ниже, чем у пациентов I и III групп (р=0,001). Выраженный тревожный аффект (более 20 баллов по шкале НАМ-А) наблюдался в I и III группах пациентов. Сравнительная оценка уровня тревоги по шкале Спилбергера-Ханина определила высокий уровень ситуативной и личностной тревожности у пациентов I и III групп, который достоверно превышал средние показатели пациентов II группы (р=0,0068).

По результатам шкалы Цунга средний уровень депрессии у пациентов I группы (56,3±4,1 балла) и III группы (57,3±1,6 балла) соответствовал легкой степени. При этом средний уровень депрессии у пациентов II группы (68,5±5,1 балла) достоверно превышал уровень депрессии у пациентов I и II групп и достигал уровня, приближенного к умеренной депрессии. Оценка результатов экспертной шкалы HDRS-21 отразила достоверную частоту различий уровня депрессии в каждой группе. Если средний уровень у пациентов I и III группы соответствовал легкой степени депрессии по HDRS-21 (11,3±6,4 и 12,1±0,3 баллов соответственно), то у пациентов II группы он соответствовал уровню депрессии средней тяжести (21,5±1,9) и высоко достоверно отличался от уровня депрессии I и III групп (р=0,0034).

Особенности ЭЭГ, местного иммунитета и неспецифических факторов защиты у подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией и без нее

В исходных электроэнцефалограммах всех групп подростков с непсихотическими психическими расстройствами регистрировались общемозговые изменения разной степени выраженности с признаками дисфункции срединно-стволовых структур в более чем 90% случаев (I группа -96,7%, II - 96,6%, III - 96,6%).

При стартовом обследовании у подростков I группы регистрировалось выраженное угнетение активности мурамидазы (Р=0,0216; Р=0,0014), что указывает на несостоятельность неспецифических факторов защиты, а также резкое падение в секретах SJgA (Р=0,0314; Р=0,0061), JgA (Р=0,0430; Р=0,0071) и повышение синтеза JgG (Р=0,0456). У подростков II группы отмечалось выраженное угнетение лизоцима в ротоглоточном секрете (Р=0,0009) по сравнению с подростками III группы. Во II группе отмечалось падение концентрации SJgA (Р=0,0348; Р=0,0006), JgA в слюне (Р=0,0420; Р=0,0000), что являлось особенностью гуморального звена иммунитета по сравнению с подростками III группы. У подростков III группы концентрация иммуноглобулинов (SJgA, JgA, IgG) в секретах соответствовала возрастной динамике развития местных и неспецифических факторов защиты слизистых. Таким образом, сочетание непсихотических психических расстройств с хронической соматической патологией сопровождается угнетением неспецифических факторов защиты, низкой резервной возможностью гуморального звена слизистой оболочки ротоглотки.

Методы лечения и реабилитации подростков с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией.

Транскраниальная электростимуляция. Лечение антидепрессантами Действие 10-дневного курса ТЭС-терапии в сочетании с психотерапией проявлялось с первых дней лечения во всех трех группах подростков (р=0,0004). В течение 3 месяцев после начала терапии наиболее отчетливые изменения данных в среднем по полученным результатам во всех группах пациентов регистрировались по показателям эмоционально-аффективного компонента расстройств: повышенной утомляемости, повышенной раздражительности, угнетенного настроения (р=0,0009). Также сохранялась

постепенная редукция повышенной утомляемости (базисного компонента астенических нарушений) в течение 12 месяцев от начала терапии в I и III группах (р=0,0006). Максимальная позитивная динамика наблюдалась у пациентов I и III групп с преобладающей неконтролируемой агрессивностью и неконтролируемой плаксивостью в основном в течение 3 месяцев (р=0,0147). Таким образом, более подвержены влиянию ТЭС-терапии, сочетанной с психотерапией, оказались клинические симптомы подростков I и III групп. По окончании курса ТЭС-терапии значительно снизилось число подростков I группы с высоким уровнем реактивной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина с 58,1±2,2 до 34,4±1,8 баллов (р=0,0007), у пациентов II группы - с 41,7+2,4 до 20,5+1,5 (р=0,0005), у пациентов III группы - с 57,3±2,2 до 25,1±1,9 (р=0,0004). В процессе ретроспективного наблюдения через 3 месяца сохранялся положительный результат: группа пациентов со средним уровнем тревожности оставалась ведущей. Отмечено достоверное снижение реактивной тревожности до уровня условной нормы по окончании курса ТЭС-терапии (р=0,0211) и сохранение эффекта в течение 3 месяцев во всех трех группах. Положительный пролонгированный эффект ТЭС-терапии на уровень тревожности по Гамильтону наблюдался в течение 3 месяцев в I и III группах (р=0,0114) и в течение 1 месяца - во П (р=0,0156). ТЭС-терапия была единственным методом, которая позволила снизить тревожность по шкале НАМ-А через 10 дней в 3 раза во всех группах по сравнению с лечением антидепрессантами, имитацией ТЭС-терапии и психотерапии. После 10-дневного курса ТЭС-терапии в сочетании с психотерапией во всех трех группах пациентов происходило последовательное уменьшение депрессивной симптоматики, что подтверждалось уменьшением суммарного балла шкалы Гамильтона в течение месяца (р=0,0041). ТЭС-терапия была единственным методом, которая позволила снизить тревожность по шкале НАМ-А через 10 дней в 3 раза во всех группах по сравнению с лечением антидепрессантами, имитацией ТЭС-терапии и психотерапии.

В результате клинического опроса отмечено, что позитивные изменения во всех трех группах пациентов проявлялись уже в первую неделю сеансов психотерапии, отмечалось выравнивание настроения, постепенно улучшались сон и аппетит. В дальнейшем динамика происходила достаточно медленно (р=0,0316). Действие сертралина в суточной дозе 50 мг в сочетании с

психотерапией отмечалось уже в первые дни терапии (р=0,0789). В результате клинического опроса основное влияние по средним групповым показателям препарат оказывал практически на все базисные проявления астенического синдрома: повышенную утомляемость, раздражительность.

Выявлена высокая достоверность уменьшения уровня депрессии по шкале Цунга в течение одного месяца у пациентов всех трех групп после проведенного курса терапии (р=0,0061), а уже к третьему месяцу по сравнению с моментом включения в исследования достоверной разницы не отмечалось (р=0,0638). Часть подростков I, II и III групп получали лечение 10-дневной психотерапией в сочетании с имитацией ТЭС-терапии в течение 10 дней. Отмечено, что позитивные изменения во всех трех группах пациентов проявлялись уже в первую неделю сеансов психотерапии, отмечалось выравнивание настроения, постепенно улучшались сон и аппетит. В дальнейшем динамика происходила достаточно медленно (р=0,0316). Действие сертралина в суточной дозе 50 мг в сочетании с психотерапией отмечалось уже в первые дни терапии (р=0,0789). Основное влияние по средним групповым показателям препарат оказывал практически на все базисные проявления астенического синдрома: повышенную утомляемость, раздражительность, угнетение настроения, неконтролируемую плаксивость (р=0,0216). Выраженное антиастеническое действие зафиксировано через месяц лечения во всех трех группах подростков с непсихотическими психическими расстройствами (р=0,0140). Нарушения сна редуцировались на 10 день лечения во всех трех группах пациентов (р=0,0041) и положительный эффект сохранялся в течение 3 месяцев после завершения терапии. Метод клинического интервью показал, что в комплексной терапии сертралин максимально способствовал уменьшению симптомов снижения настроения у большего числа пациентов (р=0,0074) во II и III группах. Так, во II группе количество пациентов с угнетенным настроением через месяц уменьшилось с 60,5% до 23,7%. Достоверное уменьшение неконтролируемой плаксивости прослеживалось во II и в III группах (таблицы 2 иЗ).

Таблица 2 - Динамика клинических симптомов непсихотических психических расстройств с коморбидной бронхолегочной патологией у

подростков на фоне разной терапии

Сршптомы Сроки наблюдения Повышение утомляемости Повьппение раздражительности Нарушение процесса засыпания Угнетеже настроения

% % % %

ТЭС-те рапия и психотерапия(К=38)

до лечения 50,0% 55,3% 23,7 44,7%

через 10 дней 23,7%* Р=0,0216 26,3%* Р=0,0120 10,5%* Р=0,0085 21,1%* Р=0,0291

через 1 месяц 21,1%* Р=0,0181 28,9%* Р=0,0245 11,2%* Р=0,0401 18,4%* Р=0,0134

через 3 месяца 23,7%* Р=0,0216 26,3%* Р=0,0120 10,5%* Р=0,1085 15,8%* Р=0,0076

через 12 месяцев 26,3% Р=0,0344 23,7%* Р=0,0072 18,4% Р=0,5228 26,3% Р=0,0877

Имитация ТЭС-терапии и психотерапия (N=37)

до лечения 45,9% 59,5% 21,62% 37,8%

через 10 дней 39,5% Р=0,5444 51,4% Р=0,4914 18,92% Р=0,7502 39,5% Р=0,9298

через 1 месяц 43,2% Р=0,7959 56,8% Р=0,7948 24,32% Р=0,8386 35,1% Р=0,7894

через 3 месяца 39,5% Р=0,5444 54,1% Р=0,6657 21,62% Р=0,9169 36,8% Р=0,9295

через 12 месяцев 37,8% Р=0,4879 51,4%* Р=0,0491 18,92% Р=0,6684 39,5% Р=0,9298

Лечение антидепрессантом и психотерапия (N=39)

до лечения 56,4% 38,5% 25,6% 35,9%

через 10 дней 48,7% Р=0,5378 35,9% Р=0,8553 10,3%* Р=0,0498 30,8% Р=0,6413

через 1 месяц 23,1%*** Р=0,0039 12,8%** Р=0,0134 7,7%* Р=0,0376 12,8%* Р=0,0208

через 3 месяца 20,5%*** Р=0,0016 17,9%* Р=0,0428 7,7%* Р=0,0376 10,3%*** Р=0,0079

через 12 месяцев 35, 9% Р=0,0804 20,5%* Р=0,0439 23,1% Р=0,7589 12,8%* Р=0,0208

Подростки, лечившиеся психотерапией (N=35)

до лечения 57,1% 45,7% 2,8% 45,7%

через 10 дней 54,3% Р=0,8014 48,6% Р=0,8674 20,0% Р=0,4360 42,9% Р=0,8014

через 1 месяц 51,4% Р=0,61б2 45,7% Р=0,9333 22,9% Р=0,б328 37,1% Р=0,4474

через 3 месяца 54,3% Р=0,8014 40,0% Р=0,6138 20,0% Р=0,4360 34,3% Р=0,3091

через 12 месяцев 54,3% Р=0,8014 42,9% Р=0,8014 22,9% Р=0,6328 40,0% Р=0,6138

Примечание: достоверность различия показателей до и после лечения: * - Р<0,05; ** -Р<0,02; ***-Р<0,01.

Таблица 3 - Динамика клинических симптомов непсихотических психических расстройств с коморбидной хронической гастропатологией у

подростков на фоне разной терапии

\Симптомы Повышение Повышение Нарушение Угнетение

Сроки наблюдения4^ утомляемости, % шдражительности, % процесса засыпания, % настроения, %

ТЭС-тепапия и психотерапия (N=37)

до лечения 56,8% 45,9% 24,3% 59,5%

через 10 дней 24,3%*** Р=0,0051 40,5% Р=0,6038 10,8% Р=0,0455 51,4% Р=0,4914

через 1 месяц 27,0%** Р=0,0109 37,8% Р=0,4347 8,1%* Р=0,0445 48,7% Р=0,3460

через 3 месяца 24,%3*** Р=0,0051 32,4% Р=0,2210 10,8%* Р=0,0455 51,4% Р=0,4914

через 12 месяцев 27,0%** Р=0,0Ю9 29,7% Р=0,1353 8,1% Р=0,0645 54,1% Р=0,6657

Имитация ТЭС-терапии и психотерапия (N=37)

до лечения 51,4% 40,5% 21,6% 56,8%

через 10 дней 45,9% Р=0,6686 43,2% Р=0,8621 24,3% Р=0,8386 40,5% Р=0,1478

через 1 месяц 43,2% Р=0,4928 37,8% Р=0,7926 24,3% Р=0,8386 54,1% Р=0,7959

через 3 месяца 48,7% Р=0,7971 40,5% Р=0,9304 18,9% Р=0,7502 56,8% Р=0,9311

через 12 месяцев 45,9% Р=0,6683 43,2% Р=0,8621 21,6% Р=0,9169 51,4% Р=0,6002

Лечение антидепрессантом и психотерапия (N=38)

до лечения 55,3% 42,1% 23,7% 603%

через 10 дней 50,0% Р=0,6638 39,5% Р=0,7907 7,9%* Р=0,0410 57,9% Р=0,2974

через 1 месяц 23,7%*** Р=0,0055 18,4%* Р=0,0253 10,5%* Р=0,0485 23,7%*** Р=0,0016

через 3 месяца 21,1%*** Р=0,0031 15,8%** Р=0,0147 11,2% Р=0,1401 21,1%*** Р=0,0009

через 12 месяцев 28,9%** Р=0,0195 36,8% Р=0,6770 18,4% Р=0,5228 18,4%*** Р=0,0003

Подростки, лечившиеся психотерапией (N=38)

до лечения 52,6% 42,1% 23,7% 57,9%

через 10 дней 47,4% Р=0,6025 36,8% Р=0,6570 21,1% Р=0,7550 55,3% Р=0,7927

через 1 месяц 50,0% Р=0,7943 39,5% Р=0,7907 23,7% Р=0,9183 50,0% Р=0,4863

через 3 месяца 44,7% Р=0,4876 42,1% Р=0,9300 21,1% Р=0,7550 44,7% Р=0,2261

через 12 месяцев 50,0% Р=0,7943 42,1% Р=0,9300 21,1% Р=0,7550 44,7% Р=0,2261

Примечание: достоверность различия показателей до и после лечения: * - Р<0,05;

Р<0,02; *** -Р<0,01.

Следует отметить также положительное терапевтическое воздействие сертралина в отношении тревожных и соматовегетативных расстройств. На фоне сертралина и психотерапии у подростков III группы снижались высокие показатели по шкале тревоги НАМ-А (р=0,0034) и I группы (р=0,0021). Положительный эффект антидепрессанта и психотерапии на уровень тревожности по НАМ-А наблюдался в течение 3 месяцев во всех трех группах (р=0,0006) и в течение 12 месяцев - в I и в III группах (р=0,0255). При анализе полученных данных, выраженных в виде уровня личностной тревоги по Спилбергеру-Ханину следует отметить отчетливое снижение тревоги, что соответствовало динамической оценке симптоматики в течение 12 месяцев (р=0,0143). Значение суммарного балла шкалы депрессии HDRS-21 по группам в целом уже уменьшалось на 10 день лечения (р=0,0067). В дальнейшем происходило последовательное уменьшение выраженности депрессивной симптоматики. Через месяц приема препарата суммарный балл шкалы HDRS-21 составлял 5,3±0,4 баллов в I группе, по сравнению 12,4±1,1 баллов до начала лечения, 6,2±0,6 баллов - во II, по сравнению 20,7±1,8 баллов до начала терапии антидепрессантом, 6,1±0,1 баллов - в III, по сравнению 12,5±0,3 баллов до начала терапии, что практически соответствует общепринятому показателю терапевтической ремиссии по шкале Гамильтона и свидетельствует об отчетливом антидепрессивном действии исследуемого препарата. Результаты исследования показывают высокую достоверность уменьшения уровня депрессии по шкале Цунга у пациентов всех трех групп после проведенного курса терапии в течение 3 месяцев и 12 месяцев в третьей группе по сравнению с моментом включения в исследование (р=0,0053). Анализ эффективности терапии сертралином показал, что на фоне применения препарата отмечены отличные результаты у 39,6% больных I группы, у 34,7% - И, у 59,47% - III; хорошие - у 39,6%, 48,97%, 29,73% соответственно. Удовлетворительных результатов было больше всего в I группе подростков - в 19,6% случаев. В одном случае отмечалось нежелательное явление, такое как тошнота. Таким образом, сертралин является одним из оптимальных препаратов выбора для коррекции симптомов депрессии в амбулаторных условиях у подростков.

После 10-дневного курса ТЭС-терапии констатировано стабильное нарастание активности лизоцима ротоглоточного секрета с первых дней от начала лечения. Оптимальные цифры его содержания сохранялись в течение

трех месяцев, после чего количество мурамидазы вновь достигало уровня исходно низкой активности. Содержание секреторного иммуноглобулина А отразило общую закономерность: его низкий уровень до начала ТЭС-терапии, нарастание на фоне и после реабилитации, повторное уменьшение - через 3 месяца после курса. Назначение антидепрессанта в течение месяца положительно влияло на становление иммунитета (IgA, SIgA, ^в) и неспецифических защитных механизмов (лизоцим) ротоглоточного секрета в течение 3 месяцев. У подростков, которым проводилась имитация ТЭС-терапии, а также в группе подростков с психотерапией, показатели функционального состояния верхних дыхательных путей, факторы местного иммунитета и неспецифической резистентности достоверно не различались в динамике исследования (р=0,0611). На фоне проведения вариантов терапии (ТЭС-терапия, антидепрессант) отмечаются благоприятные изменения показателей местных реакций неспецифической резистентности и показателей местного иммунитета. Эффективность всех вариантов терапии по данным обследования подростков в первые три месяца не различаются.

Таким образом, перспективное направление оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, - дифференцированный подход, учитывающий соматическую коморбидность: для лечения непсихотических психических расстройств у подростков, помимо психотерапии, целесообразно использовать при коморбидности с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы ТЭС-терапию; при коморбидности с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта - терапию сертралином; показано сочетание этих методов.

У пациентов, имеющих непсихотические психические расстройства с коморбидной гастродуоденальной патологией на фоне ТЭС-терапии отмечалась достоверная положительная динамика в виде нормализации частотно-амплитудных показателей электроэнцефалограммы. Число пациентов с признаками дисфункции срединно-стволовых структур выраженной степени уменьшилось в 2 раза, а умеренной - в 2,3. Количество пациентов, имевших на ЭЭГ признаки вегетативной лабильности, сократилось в 2 раза, а пациентов с усиленной реакцией на гипервентиляцию в - 2,4.

У пациентов, имеющих непсихотические психические расстройства с коморбидной бронхолегочной патологией, на фоне ТЭС-терапии отмечалась

достоверная положительная динамика в виде нормализации частотно-амплитудных показателей электроэнцефалограммы. На 10 день число пациентов с признаками дисфункции срединно-стволовых структур уменьшилось в 2 раза. Количество пациентов, имевших на ЭЭГ признаки вегетативной лабильности, сократилось в 2,4 раза, а пациентов с усиленной реакцией на гипервентиляцию — в 2.

У пациентов, имеющих непсихотические психические расстройства, но без сопутствующей соматической патологии, на фоне ТЭС-терапии отмечалась достоверная положительная динамика в виде нормализации частотно-амплитудных показателей электроэнцефалограммы. На 10 день число пациентов с признаками дисфункции срединно-стволовых структур уменьшилось в 2 раза. Количество пациентов, имевших на ЭЭГ признаки вегетативной лабильности, сократилось в 2,3 раза, а пациентов с усиленной реакцией на гипервентиляцию — в 2,7.

На фоне терапии антидепрессантами достоверное улучшение показателей регистрировалось через месяц от начала лечения. В 2,3 раза снижались число пациентов с общемозговыми изменениями разной степени выраженности, в 2,5 - с усиленной реакцией на гипервентиляцию, в 2,2 - частота лабильности ВНС, частотно-амплитудные показатели электроэнцефалограммы.

ВЫВОДЫ

1. Клинические проявления непсихотических психических расстройств у подростков зависит от соматической коморбидности.

1.1. На фоне хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта развиваются легкие депрессии (Р32.8) и смешанные тревожно-депрессивные расстройства (Р41.2), а также преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам (Р68.0).

1.2. Для подростков, страдающих хроническими заболеваниями системы дыхания, обычны генерализованное тревожное расстройство (Р93.80) и смешанные тревожно-депрессивные расстройства (Р41.2).

1.3. У пациентов пубертатного возраста без соматической патологии развиваются генерализованное тревожное расстройство (Р93.80) и смешанные тревожно-депрессивные расстройства (Р41.2).

2. Клиническая картина непсихотических психических расстройств у подростков с различной соматической коморбидностью существенно различается.

2.1. При генерализованном тревожном расстройстве у больных хроническими заболеваниями бронхолегочной системы преобладают неконтролируемые тревога, опасения и гиперактивность симпатического отдела нервной системы. У подростков, не страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, при названном непсихотическом психическом расстройстве, преобладает моторное напряжение и гиперреактивность парасимпатического отдела нервной системы.

2.2. При смешанных тревожно-депрессивных расстройствах на фоне патологии ЖКТ имеет место дисфорическая депрессия, для хронической патологии легких характерна тревожно-ажитированная депрессия, для подростков без соматической патологии присуща сенестоипохондрическая депрессия.

3. При непсихотических психических расстройствах у подростков с коморбидной бронхолегочной патологией имеет место высокая тревожность и легкое депрессивное расстройство, развивается угнетение местного иммунитета верхних дыхательных путей, регистрируются общемозговые дисфункции. С коморбидными гастроэнтерологическими заболеваниями обычна умеренная тревожность и депрессивные расстройства средней тяжести. Отмечены угнетение местного иммунитета ротоглотки и выявлены общемозговые дисфункции. Для лиц, не страдающих соматической патологией, отмечается умеренная тревожность и легкое депрессивное расстройство, также у них отмечены угнетение факторов неспецифической резистентности верхних дыхательных путей и общемозговые дисфункции.

4. Независимо от соматической коморбидности на фоне ТЭС-терапии у подростков с непсихотическими психическими расстройствами уменьшаются выраженность астенических симптомов, тревожности, нарушений местного иммунитета, общемозговых дисфункций. На фоне терапии сертралином уменьшается выраженность депрессивных расстройств, общемозговых дисфункций, показателей локальных реакций неспецифической резистентности. Фармакотерапия препаратами группы СИОЗС, ТЭС-терапия, дополненные психокоррекционными мероприятиями, являются основными методами лечения непсихотических психических расстройств у подростков с коморбидной соматической патологией в общемедицинской практике.

5. Положительная динамика клинических симптомов непсихотических психических расстройств у подростков и уменьшение частоты и выраженности общемозговых изменений ЭЭГ с признаками дисфункции срединно-стволовых структур - следствие улучшения функционального состояния центральной нервной системы в результате лечебных и реабилитационных мероприятий. Повышение показателей местного иммунитета и местных реакций неспецифической резистентности верхних дыхательных путей и ротоглотки у подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, после успешных реабилитационных мероприятий являются следствием снижение и выраженности психоэмоционального стресса.

6. Перспективным направлением оптимизации лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, является дифференцированный подход, учитывающий соматическую коморбидность. При коморбидности с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы целесообразно использовать ТЭС-терапию. При коморбидности с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта необходимо применять терапию сертралином.

Практические рекомендации

1. Подростки с непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией должны наблюдаться у психиатра и педиатра одновременно, особенно в периоды обострения состояния. Обязательно проведение наряду с симптоматическим лечением назначение антидепрессантов, ТЭС-терапии.

2. Для лечения и реабилитации подростков, страдающих непсихотическими психическими расстройствами, оправдано использование 10-дневных курсов ТЭС-терапии или 30-дневных курсов лечения сертралином в дозе 50 мг/сутки. Курсы ТЭС-терапии и терапии сертралином целесообразно повторять через 3 месяца.

3. Электроэнцефалография может использоваться для контроля над эффективностью терапии непсихотических психических расстройств у подростков, а также целесообразно исследование состояние местного иммунитета и локальных реакций неспецифической резистентности верхних дыхательных путей и ротоглотки.

4. Для лечения и реабилитации подростков, страдающими непсихотическими психическими расстройствами с коморбидной соматической патологией, целесообразно использовать антидепрессанты, перспективные в плане монотерапии (разрешенные для подросткового возраста препараты СИОЗС). Назначать их в малых (по сравнению с используемыми в специализированных психиатрических учреждениях) суточных дозах, не более половины стандартной. Выбирать необходимо в качестве стартовых доз минимально рекомендуемые производителями.

5. Установление диагноза непсихотических психических расстройств у подростков по МКБ-10 в общемедицинской сети позволяет улучшить их распознавание, обеспечивает дифференцированную диагностику и лечение на основании психиатрических подходов и тем самым повышает качество жизни контингента подростков с сочетанной патологией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи в журналах, входящих в Перечень ВАК

1. Вавилова, Т.А. Истоки формирования психосоматической патологии у подростков Кузбасса / Т. А. Вавилова // Уральский медицинский журнал. - 2012. -№ 1 (93).-С. 94-101.

2. Вавилова, Т.А. Немедикаментозные методы коррекции психосоматической патологии у подростков/ Т.А. Вавилова, В.П. Вавилова, И.А. Нечаева // Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 3 (96). - С. 59-64.

3. Вавилова, Т.А. Особенности психических и психосоматических расстройств у подростков в крупном промышленном городе Западной Сибири / Т.А. Вавилова, В.П. Вавилова // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 6 (111).-С. 96-101.

Учебные пособия и методические рекомендации

4. Вавилова, Т.А. Профилактика психосоматической патологии у детей и подростков в практике врачей первичного звена здравоохранения: учебное пособие для курсантов факультета последипломной подготовки, врачей / Т.А Вавилова, В.П. Вавилова, Н.К. Перевощикова. - Кемерово: КемГМА, 2007. -44 с.

5. Вавилова, Т.А. Образовательная программа для педиатров и врачей общей практики «Современные подходы к ведению часто болеющих детей»:

методические рекомендации для курсантов факультета последипломной подготовки врачей. - Кемерово: КемГМА, 2007. - 36 с.

Другие научные публикации

6. Вавилова, Т.А. Психический статус больных пептическими гастродуоденальными язвами / Т.А. Вавилова, Е.Б. Аникина // Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии. - 2010. -№ 24. - С. 118.

7. Вавилова, Т.А. Состояние общей и структурной тревожности у детей с хронической патологией желудочно-кишечного тракта / Т.А. Вавилова, A.M. Селедцов // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. материалов X российского конгресса и II конгресса детских врачей союзного государства. - Москва, 2011. - С. 155.

8. Вавилова, Т.А. Ситуативная тревожность подростков, страдающих хроническими заболеваниями системы пищеварения / Т.А Вавилова, В. П. Вавилова // Актуальные проблемы педиатрии: сб. материалов XVI конгресса педиатров России с международным участием. - М., 2012. - С. 117.

9. Вавилова Т.А. Влияние типа родительских отношений на формирование психосоматических патологий у подростков / Т.А. Вавилова // Достижения, инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной медицинской науки, генетики и биотехнологий: материалы III Международной науч.-практ. конф. - Екатеринбург, 2012. - С. 109-113.

10. Вавилова, Т.А. Клиническая картина психических расстройств с коморбидной хронической гастропатологией у подростков / Т.А. Вавилова, H.A. Ильина // Достижение здравоохранения Кузбасса: материалы науч.-практ. конф. -Кемерово, 2013.-С. 13-14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ТЭС-терапия - транскраниальная элекгростимуляция ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

HADS - Hospital Anxiety and Depressive Scale, Госпитальная шкала депрессии

NAM-A- Hamilton Anxiety Rating Scale, шкала тревоги Гамильтона

Для заметок

Подписано в печать 13.05.2014. Формат 60x84/16. Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева методом оперативной полиграфии. Заказ № 81. Тираж 100 экз.

Типография СПб НИПНИ им В.М. Бехтерева. 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3, тел. 670-02